Evaluatie van Gynokamp in Nepal: Analyse van factoren die invloed hebben op ernst van genitale prolaps en hun invloed op keuze en effectiviteit van de ingezette behandeling
H. Koerts
Stage wetenschap Begeleider: J.H. Dekker Afdeling Huisartsgeneeskunde UMCG 5 april – 5 september 2010
Voor papa en mama
‘t Het nog nooit, nog nooit zo donker west, of t wer altied wel weer licht...’ -Ede Staal-
2
Samenvatting: Genitale prolaps kent een hoge prevalentie in Nepal en vormt daarmee een veelvoorkomende aandoening voor de Nepalese vrouw. De factoren die mogelijk bijdragen aan het ontstaan van een genitale prolaps in Nepal zijn ten dele in kaart gebracht. Deze factoren zijn specifiek voor Nepal en mogelijk ook voor andere ontwikkelingslanden. Zo lijken onder andere zware lichamelijke arbeid gedurende en na de zwangerschap, afwezigheid van adequate, medische hulpverlening met name bij de bevalling, multipariteit en een matige voedingstoestand bij te dragen aan de hoge prevalentie. De lijst van risicofactoren is hiermee echter niet compleet. Onbekend is bijvoorbeeld welke rol genetische predispositie speelt in Nepal en of het verband houdt met het voorkomen van genitale prolaps. De Stichting Vrouwen voor Vrouwen organiseert sinds 2003 twee keer per jaar een Gynokamp in ruraal Nepal. Een aandoening die door hen wordt behandeld, is genitale prolaps. Behandeling vindt plaats met behulp van het plaatsen van een pessarium, een operatieve ingreep en of counseling. Evaluatie van de door hun toegepaste therapieën vond eerder plaats. Doel van dit onderzoek was om te achterhalen wat de invloed is van mogelijke risicofactoren voor het ontstaan van POP in Nepal, op de ernst van genitale prolaps als ook wat hun invloed is op het effect van de gekozen therapie. Specifiek werd gekeken naar de risicofactoren leeftijd, leeftijd ten tijde van de eerste zwangerschap, het aantal zwangerschappen, het aantal bevallingen, post-menopausaal zijn, het wel of niet hebben gehad van onderwijs en de aard van de hulp bij de bevalling. Voor deze studie werden in totaal 529 patiënten geïncludeerd die in november 2008 en november 2009 een bezoek brachten aan een gynokamp. Het design van de studie was deels cross – sectioneel en deels een cohortstudie. De follow-up periode bedroeg 1 jaar. Bij alle patiënten werd een vragenlijst afgenomen en vond gynaecologisch onderzoek plaats om de mate van genitale prolaps middels het POP-Q systeem vast te stellen. Uit onze studie is gebleken dat hogere POP-Q stadia geassocieerd zijn met hogere leeftijd, latere leeftijd ten tijde van de eerste zwangerschap en een groter aantal zwangerschappen en bevallingen. De keuze van behandeling voor genitale prolaps wordt beïnvloed door de ernst van genitale prolaps; het POP-Q stadium was bij patiënten die een operatieve ingreep ondergingen significant hoger dan bij patiënten waar een pessarium werd geplaatst. Er is een mogelijke trend waarneembaar dat de patiënten die een operatieve ingreep ondergingen ouder waren dan de patiënten die een pessarium kregen. Het niet onderwezen zijn leidt vaker tot een pessarium als behandeling. Het merendeel van onze patiëntenpopulatie ontwikkelt een genitale prolaps voor de menopauze (59.9%), stadium 4 werd het vooral gezien bij post-menopausale vrouwen (68.8%). De invloed van de factoren en de ernst van POP op de effectiviteit van de behandeling (zowel operatieve ingreep als het plaatsen van een pessarium) kon in dit onderzoek niet adequaat onderzocht worden door het lage follow-up percentage. Een trend is mogelijk waarneembaar dat de POP-Q stadia na behandeling (zowel pessarium als operatieve ingreep) afnemen in mate van ernst. Hoewel niet de complete lijst aan factoren die van mogelijk belang zijn voor het ontstaan van POP in Nepal zijn onderzocht en aanvullend onderzoek hierna noodzakelijk is, kunnen op basis van deze bevindingen betere interventie – en preventiemethoden worden toegepast om daarmee genitale prolaps als wijdverspreid gezondheidsprobleem in Nepal te reduceren. 3
Inhoudsopgave Hoofdstuk 1: Inleiding Genitale prolaps 1.1: Etiologie 1.2: Symptomatologie 1.3: Behandelingsmogelijkheden 1.3.1: Conservatief 1.3.2: Operatief 1.4: Genitale prolaps in Nepal 1.4.1: Gezondheidszorgsysteem in Nepal 1.4.2: Genitale prolaps 1.4.3: Behandelingsmogelijkheden in Nepal Doelstelling en onderzoeksvragen onze studie
pagina
5 5 6 7 7 7 8 8 8 9 9
Hoofdstuk 2: Materiaal en methoden 2.1: Onderzoeksdesign 2.2: Patiëntenpopulatie 2.3: Setting 2.3.1: Stichting Vrouwen voor Vrouwen 2.3.2: Voorbereidingen Gynokamp 2.3.3: Uitvoering Gynokamp 2.4: Meetinstrumenten 2.4.1: Vragenlijsten 2.4.2: Stadiëring middels POP-Q systeem 2.5: Behandelingstraject 2.6: Statistische analyse
11 11 11 11 11 12 13 14 14 14 15 16
Hoofdstuk 3: Resultaten Hoofdstuk 4: Conclusie en discussie 4.1: Aanbevelingen Bijlagen I: Intakeformulier Gynokamp 2008 – 2009 Stichting VvV II:Intakeformulier Gynokamp 2008 – 2009 Stichting VvV, follow – up Summary Dankwoord Literatuur
18 22 24 26 27 30 33 34 35
4
1. Inleiding: Genitale prolaps (Pelvic Organ Prolapse, POP) is een aandoening die ontstaat wanneer het ondersteuningsmechanisme van de organen van het kleine bekken, door beschadiging of verzwakking, onvoldoende steun kan geven om de organen in de juiste positie te houden. Dit heeft betrekking op de uterus en of de vagina, waarbij de achterliggende organen mee kunnen verzakken.1 Genitale prolaps heeft een globale prevalentie van 2-20% bij vrouwen onder de 45 jaar1, boven de 50 jaar kent het een prevalentie van 30-50%.2 In Nepal liggen deze cijfers voor de totale vrouwelijke populatie hoger (20-37%).1,3 De factoren die hier mogelijk aan bijdragen en die van invloed kunnen zijn op de ontwikkeling van genitale prolaps bij vrouwen in Nepal zijn ten dele in kaart gebracht. Deze factoren zijn bijzonder voor dit land en mogelijk ook voor andere ontwikkelingslanden.4 Ten eerste zijn de fysieke inspanningen die gedurende de zwangerschap en ook na de bevalling worden geleverd zwaar. Ten tweede is adequate medische hulpverlening, met name tijdens de bevalling onvoldoende aanwezig, en ten derde speelt een matige voedingstoestand een rol.1,4,5 De lijst van factoren die mogelijk bijdragen aan de hoge prevalentie van genitale prolaps in Nepal is hiermee echter niet compleet, het vermoeden bestaat dat bijvoorbeeld ook het op jonge leeftijd krijgen van kinderen en het snel opeenvolgen van het aantal zwangerschappen verklaringen kunnen vormen.1,4,5 Daarnaast is onbekend welke rol genetische predispositie (polymorfisme)6,7 speelt in Nepal en of het verband houdt met het voorkomen van genitale prolaps. Sinds 2003 organiseert de Stichting Vrouwen voor Vrouwen (VvV) twee keer per jaar een Gynokamp in Nepal. Een aandoening die door hen wordt behandeld is genitale prolaps (POP).8 Afhankelijk van de graad van verzakking, kan gekozen worden voor een behandeling met een pessarium, een operatieve ingreep en of counseling bestaande uit bekkenbodemspieroefeningen en leefstijladviezen. De stichting hecht waarde aan evaluatie van de door hen ingezette therapieën; over zowel de effectiviteit van een operatieve ingreep als ook over die van het pessarium in Nepal zijn reeds enige gegevens bekend. Er werd echter niet eerder een verband gelegd tussen (een selectie van) mogelijke risicofactoren voor het ontstaan van POP in Nepal en hun invloed op de ernst van de prolaps als ook hun effect op de uiteindelijk gekozen therapie. Identificatie van beïnvloedbare risicofactoren, geeft de stichting VvV als ook de Nepalese gezondheidsorganisaties de kans om betere interventie – en preventiemethoden toe te passen. Een daling van de incidentie of een in minder ernstige mate voorkomen van POP zal idealiter worden nagestreefd. Bovendien kan het achterhalen van factoren die invloed hebben op het effect van de behandeling, de kans van slagen van ingezette therapieën doen toenemen. Genitale prolaps (POP) 1.1:Etiologie Genitale prolaps is een wereldwijd voorkomende aandoening met een globale prevalentie van 2-20% bij vrouwen onder de 45 jaar.1 Boven de 50 jaar kent het een prevalentie van 30-50%.2 De aanwezigheid van een prolaps in combinatie met de actievere levensstijl van oudere vrouwen, geeft sneller aanleiding tot hinderlijke klachten. De verwachting is dat het aantal 5
vrouwen dat hierdoor eerder hulp zoekt, zal verdubbelen.9 POP is een aandoening waarbij er zwakte of beschadiging bestaat van het ondersteuningsmechanisme van de bekkenbodem. De bekkenbodem is een stelsel van spieren en hun fasciën dat zodanig gebouwd is dat urine, feces en de foetus het lichaam kunnen verlaten en tegelijkertijd voorkomen wordt dat organen als de blaas, de uterus of het rectum dat ook doen.10 Wanneer dit gehele stelsel niet langer voldoende ondersteuning kan bieden, ontstaat er een herniatie van een van de bekkenorganen (uterus, vaginale apex, blaas, rectum) met het geassocieerde vaginale segment.11 De ontwikkeling van een prolaps lijkt multi-factorieel bepaald te zijn. In de Westerse wereld worden oudere leeftijd en het aantal vaginale bevallingen als de twee belangrijkste factoren aangeduid. 12 Obstipatie, Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), verhoogde intraabdominale druk, (hoog) geboortegewicht als ook eerdere gynaecologische – chirurgische ingrepen, lijken risico’s te zijn voor POP.13-20 Een additioneel risico wordt gevormd door genetisch gemedieerde afwijkingen.6 Hereditaire predispositie (familiair voorkomen) voor POP kan verklaard worden door afwijkingen van bindweefsel en bindweefsel – herstelmechanismen. Polymorfisme van het type III collageen, belangrijk voor het herstel van bindweefsel, geeft aanleiding tot een suboptimaal herstel en lijkt een risicofactor voor het ontwikkelen van POP te zijn. Polymorfisme kan daarmee een verklaring vormen voor het verschil in prevalentie tussen genetisch verschillende populaties.6,7,21 1.2: Symptomatologie Genitale prolaps wordt middels het POP-Q stadiëringssysteem22 onderverdeeld in stadium 0 t/m 4 (zie Materiaal & Methoden) waarbij de mate van prolaberen het stadium bepaalt. De associatie tussen het stadium van POP en de mate van klachten werd in een review van Tan et al. onder 1912 vrouwen in 2004 onderzocht. Hun belangrijkste bevinding was dat melding van een ‘balgevoel’ of het gevoel dat er ‘iets uit de vagina puilt’ een voorspellende waarde van 81% heeft voor de aanwezigheid van een prolaps. Een ernstigere vorm van prolaps gaat gepaard met een toename van klachten.23 De symptomen van POP concentreren zich met name rondom het onderste gedeelte van de urinewegen (stress – en urge-incontinentie, moeilijkheden bij blaasontlediging door obstructie, verhoogde frequentie en urgency)1,24, op het darmkanaal (incomplete defaecatie, obstipatie, langdurig persen, noodzakelijkheid van digitale ondersteuning bij defaecatie, incontinentie voor faeces, incontinentie voor flatus)1,25,26,27, het sexuele functioneren (schaamte, pijnlijke gemeenschap en mechanische bezwaren door prolaberen) en tot slot op het bekken en perineum (moeilijkheden met zitten, lopen, tillen, lage rugpijn, ‘balgevoel’, in ernstige gevallen soms ulceratie of infectie van het voorliggende deel).1,26,27
Figuur 1: Vormen van Pelvic Organ Prolapse28
6
1.3: Behandelingsmogelijkheden 1.3.1: Conservatieve therapie Er zijn verschillende therapieën voor de behandeling van een genitale prolaps. Ten eerste kan men denken aan leefstijladviezen (afvallen, tiladviezen), ten tweede aan fysiotherapie (pelvic floor musle training, PFMT), ten derde aan mechanische ondersteuning van de bekkenregio (via vaginale pessaria) en tot slot aan een operatieve ingreep.29 Hoewel er aanwijzingen zijn dat PFMT leidt tot een verbetering van klachten en kwaliteit van leven bij vrouwen met graad I of II POP, is verder onderzoek noodzakelijk om de plaats van deze therapie in de praktijk vast te stellen. Er zijn geen gegevens bekend over het effect van leefstijladviezen alleen. Het geven van mechanische ondersteuning middels het plaatsen van een pessarium is een eeuwenoude techniek welke effectief is en een laag risico heeft.30,31 Een pessarium kan in principe voor alle vormen van POP als therapie gebruikt worden. De indicatie voor een pessarium wordt beïnvloed door de voorkeur van de patiënte, aanwezigheid van comorbiditeit en daarmee de mogelijkheid om wel of niet te opereren, de ernst van POP en een mogelijke kinderwens.30,32 Oudere leeftijd leidt eerder tot de keuze voor een pessarium.32,33,34 Een hysterectomie of andere vorm van prolaps - chirurgie kan aanleiding geven tot een minder goed passen van het pessarium (door veranderingen aan de vaginawand) en daarmee tot een vroegtijdig staken. Plaatsing van een pessarium kan een occulte vorm van stressincontinentie manifest maken (eerdere obstructie van de mictie vindt niet meer plaats) wat ook geassocieerd is met een vroegtijdig staken.35 De twee belangrijkste categorieën van pessaria zijn de ondersteunende en de ruimte – vullende. Het ondersteunende pessarium wordt feitelijk voor iedere vorm van POP toegepast, de ruimte – vullende wordt vrijwel alleen gebruikt als uiterst redmiddel wanneer een ondersteunende niet volstaat (bijvoorbeeld oudere, fysiek kwetsbare vrouwen met hogere stadia van POP waardoor chirurgie geen optie is en een ring niet pasbaar te krijgen is ).36,37 Van de ondersteunende pessaria wordt het ringpessarium het meest toegepast, eventueel met diafragma gevolgd door de Shaatz en de Gellhorn (zie figuur 2). Voor de individuele patiënt is het de klinische ervaring van de medicus die de geschiktheid van het pessarium bepaald.30,36 Figuur 2: Verschillende vormen van pessaria38
A: Smit B: Hodge C: Hodge with support D: Gehrung E: Risser F: Ring with diaphragm G: Ring H: Cube I:Shaatz J: Rigid Gellhorn K: Flexible Gellhorn L:Incontinence ring M:Inflatoball N: Donut
Complicaties die kunnen optreden bij het gebruik van een pessarium zijn o.a. vaginale (geurende) afscheiding, vaginale bloedingen, decubitus van de vaginawand en ongemak bij bijvoorbeeld de gemeenschap. Enkele case – reports melden het ontstaan van incarceratie van een pessarium dan wel recto-vaginale of vesico-vaginale fistels.39-42 1.3.2: Operatieve behandelingsmogelijkheden Er zijn meerdere chirurgische reconstructie technieken voor de behandeling van POP. Veelal 7
wordt een uterusextirpatie met een plastiek van voor- en of achterwand toegepast. In toenemende mate worden ook matjes (meshes) geplaatst.43,44 In gemiddeld 30% van de gevallen treedt een recidief op.45-49 1.4: Genitale prolaps in Nepal 1.4.1: Gezondheidszorgsysteem in Nepal De leefomstandigheden en de beschikbaarheid van adequate, medische hulpverlening voor een vrouw in (ruraal) Nepal zijn geheel niet te vergelijken met de Westerse wereld. Uit een rapport van de WHO uit 2007 blijkt dat er sprake is van een zeer matig ontwikkeld gezondheidszorgsysteem in Nepal. Ondanks de opzet van een uitgebreid netwerk van primaire health care centers, functioneert het met name in rurale gebieden nog onvoldoende. Er is een tekort aan geschoold personeel, medicatie, etc.50 Vrouwen werken tot aan het einde van hun zwangerschap door (voornamelijk zware arbeid op het land) en bevallen veelal zonder enige vorm van hulp. De maternal mortality ratio (MMR) is dan ook hoog (281 per 100.000 levend geborenen, Nederland kent een MMR van 16 per 100.000 levend geborenen, WHO 2006).50,51 Slechts 7,1% van de vrouwen zou worden bijgestaan door een geschoolde health care worker. Na de bevalling zien de vrouwen weinig kans om voldoende uit te rusten en op krachten te komen: 21% krijgt 7 dagen of minder rust alvorens het werk weer hervat wordt.1 1.4.2: Genitale prolaps Genitale prolaps kent een hoge prevalentie in Nepal, cijfers variëren van 20,1 tot 37%, overeenkomend met ongeveer 1 miljoen Nepalese vrouwen.1,5,52,53 Deze cijfers zijn afkomstig uit studiepopulaties onder vrouwen vanaf reproductieve leeftijd tot post – menopausaal. Vrouwen van een reproductieve leeftijd die bevallen zijn van hun eerstgeborene vormen 40% van de categorie vrouwen met een prolaps.3 De verschillen in prevalentie - cijfers zijn mogelijk te verklaren door het feit dat niet telkens gebruik is gemaakt van een en dezelfde detectiemethode voor het vaststellen van POP. Sommige onderzoekers maken gebruik van vragenlijsten waarbij op basis van zelf - rapportage de diagnose wordt gesteld, anderen gebruiken zowel een vragenlijst als een gynaecologisch onderzoek. In Nepal lijkt POP zich al op jonge leeftijd voor te doen. Uit het onderzoek van Bonetti et al.1 bleek dat de gemiddelde leeftijd voor het ontstaan van POP, 27 jaar was (mediaan van 24 jaar). Onderzoek van het Maternity Hospital in Kathmandu rapporteerde in 1997 dat van de groep patiënten met prolaps (n=110), de grote meerderheid (72,7%) POP ontwikkelde voor de menopauze, 23,7% was tussen de 15 en 25 jaar.54 In vergelijking met de Westerse wereld, staan er in Nepal andere risicofactoren op de voorgrond bij het ontstaan van POP. Factoren die een mogelijke rol spelen zijn: intensieve lichamelijke arbeid gedurende de zwangerschap en direct na de bevalling, beperkte beschikbaarheid van bekwame vroedvrouwen en matige voedingstoestand.5 Door Bodner et al. wordt daarnaast ook roken in combinatie met COPD aangeduid als een risicofactor; uit een populatie van 96 vrouwen met een genitale prolaps, rookte 43% en had 34% COPD. Uit onderzoek van Amos55 in 1996 bleek roken een prevalentie te hebben van 58% bij vrouwen in Nepal tegenover 12-45% in de Westerse wereld. Hoewel recente gegevens over het rookgedrag van vrouwen in Nepal ontbreken, is een bijdrage van roken aan de hoge prevalentie van POP in Nepal op basis van deze gegevens niet ondenkbaar. Het vermoeden bestaat dat hiernaast ook 8
factoren als het op jonge leeftijd krijgen van kinderen en het snel opeenvolgen van het aantal zwangerschappen een rol kunnen spelen. Opmerkelijk is dat er melding wordt gedaan van POP bij (jonge) vrouwen met geen of slechts een eerdere zwangerschap in de voorgeschiedenis.1 Onduidelijk is welke rol genetische predispositie (polymorfisme) speelt het voorkomen van POP bij de Nepalese bevolkingsgroep. In Nepal ligt de nadruk van klachten op moeilijkheden met zitten, lopen en tillen. Dit is ook gerelateerd aan het voorkomen van veelal meer ernstigere vormen van genitale prolaps bij Nepalese vrouwen.1 1.4.3: Behandelingsmogelijkheden in Nepal In principe gelden in Nepal dezelfde behandelingsmogelijkheden voor genitale prolaps als in de Westerse wereld. Vanwege het gebrek aan adequaat geschoolde medici, gezondheidscentra en de beperkte financiële middelen van de bevolking50, lijkt het pessarium gezien zijn lage kosten en effectiviteit een zeer geschikte behandeloptie. Chirurgisch ingrijpen wordt vooralsnog beperkt tot die gevallen die gecompliceerd zijn, indien behandeling met het pessarium niet effectief is of leidt tot complicaties. Hierbij moet echter opgemerkt worden dat chirurgisch ingrijpen vaak niet toepasbaar is door gebrek aan operatiecapaciteit en financiering. De Nederlandse stichting VvV probeert het probleem van schaarste voor de behandeling van POP in Nepal te ondervangen door twee keer per jaar een Gynokamp te organiseren in samenwerking met Nepalese medici. Alhier worden vrouwen met POP behandeld. De toegepaste therapieën werden eerder door de stichting geëvalueerd. In 2006 bleek uit onderzoek van Schaaf56 dat 85% van de vrouwen die een operatie ondergingen tevreden waren met de resultaten, hun kwaliteit van leven verbeterde. Evaluatie van het pessarium als monotherapie volgde in 2008 door Mellema.57 Geconcludeerd werd dat 75% van de vrouwen die een pessarium had gekregen deze een jaar later nog steeds gebruikte en dat 83% van hen het effect van deze conservatieve therapie als positief ervaarde. Zowel de operatieve ingreep als het pessarium werden in 2009 als therapievorm geëvalueerd door Sebille.58 Zij kwam tot de conclusie dat het gebruik van het pessarium geschikt is als therapievorm voor POP, onder de voorwaarde dat continuïteit van medische zorg is gegarandeerd. Chirurgie kan worden beperkt tot de ernstigste vormen van POP. Uit dit geheel kan men concluderen dat zowel het toepassen van een pessarium als de operatieve ingreep een positieve invloed hebben gehad op de kwaliteit van leven bij een groep van vrouwen met POP in een geselecteerd, klein gebied in Nepal. Ondanks de evaluatie van de therapievormen werd niet eerder een verband gelegd tussen (een selectie van) mogelijke risicofactoren voor het ontstaan van POP in Nepal en hun invloed op de ernst van de prolaps als ook hun effect op de uiteindelijk gekozen therapie. Identificatie van beïnvloedbare risicofactoren, geeft de stichting VvV als ook de Nepalese gezondheidsorganisaties de kans om betere interventie – en preventiemethoden toe te passen. Een daling van de incidentie of een in minder ernstige mate voorkomen van POP zal idealiter worden nagestreefd. Bovendien kan het achterhalen van factoren die invloed hebben op het effect van de behandeling de kans van slagen van ingezette therapieën doen toenemen. 9
Het doel van het huidige onderzoek is om te evalueren wat de invloed is van verschillende factoren op de ernst van POP. Daarnaast zal worden bepaald in hoeverre deze factoren en de ernst van POP hebben bijgedragen aan de keuze en effectiviteit van de behandeling. Specifiek worden daarbij de volgende vraagstellingen geformuleerd: 1. Wat is de invloed van het aantal zwangerschappen op a. De ernst van POP b. De keuze en effectiviteit van de behandeling 2. Wat is de invloed van het aantal bevallingen op a. De ernst van POP b. De keuze en effectiviteit van de behandeling 3. Wat is de invloed van leeftijd op a. De ernst van POP b. De keuze en effectiviteit van de behandeling 4. Wat is de invloed van leeftijd ten tijde van de eerste bevalling op a. De ernst van POP b. De keuze en effectiviteit van de behandeling 5. Wat is de invloed van post- menopausaal zijn op a. De ernst van POP b. De keuze en effectiviteit van de behandeling 6. Wat is de invloed van de aard van de hulp bij de bevalling op a. De ernst van POP b. De keuze en effectiviteit van de behandeling 7. Wat is de invloed van het hebben gehad van onderwijs ja / nee op a. De ernst van POP b. De keuze en effectiviteit van de behandeling 8. Wat is de invloed van de ernst van POP (gevonden bij gynaecologisch onderzoek) op a. De keuze en effectiviteit van de behandeling
10
2. Materiaal & Methoden 2.1: Onderzoeksdesign Het design van het onderzoek was tweeledig; deels een prospectief cohortonderzoek, deels een cross – sectioneel onderzoek. De follow-up periode bedroeg een jaar. Met behulp van het cohort dat 1 jaar gevolgd werd, kon gepoogd worden antwoord te krijgen op de vragen die betrekking hebben op de invloed van de afzonderlijke factoren op de effectiviteit van de behandeling. De andere (deel)vragen konden door cross-sectioneel onderzoek worden beantwoord. 2.2: Patiëntenpopulatie Voor deze studie werden patiënten geïncludeerd die in november 2008 en november 2009 een Gynokamp bezochten. De source – population werd gevormd door vrouwen met een prolaps in de districten die in deze periode zijn bezocht, de studie – populatie is die groep van vrouwen die daadwerkelijk naar een Gynokamp toeging voor een gynaecologische evaluatie. De patiënten werden opgedeeld in twee categorieën: nieuwe patiënten (bezochten niet eerder het Gynokamp) en follow – up patiënten. De patiënten uit 2008 waren allemaal nieuwe patiënten. De patiëntenpopulatie van november 2009 bevatte follow - up patiënten uit 2008 en daarnaast ook een groep nieuwe patiënten. 2.3: Setting 2.3.1: Stichting Vrouwen voor Vrouwen De stichting VvV is een organisatie die bestaat uit Nederlandse huisartsen en gynaecologen die op vrijwillige basis medische hulpverlening bieden aan vrouwen in Nepal met als doel om hun gezondheidssituatie te verbeteren. Gezien de hoge prevalentie van genitale prolaps in Nepal is gekozen voor de behandeling van deze aandoening.59 Sinds 2003 organiseert de stichting twee keer per jaar een Gynokamp in ruraal Nepal. Vrouwen kunnen behandeld worden middels het plaatsen van een pessarium dan wel via een operatieve ingreep. Aandacht wordt ook geschonken aan de scholing van Nepalese gezondheidswerkers in het diagnosticeren van POP en behandelen middels pessaria en counseling (het geven bekkenbodemspieroefeningen en leefstijladviezen). Een jaar na behandeling worden de vrouwen opgeroepen voor controle, evaluatie van de ingezette behandeling vindt dan plaats. Uiteindelijk is het de bedoeling dat het gehele project geleid gaat worden door Nepalese gezondheidswerkers. Hiertoe werkt de stichting nauw samen met Nepalese instanties, de belangrijkste hiervan is de organisatie RHEST (Rural and Health Education Service Trust), een organisatie van Nepalese vrouwelijke vrijwilligers. Tevens is er samenwerking met ziekenhuizen, zoals het onderwijsziekenhuis in Dhulikhel (aan de rand van de vallei van Kathmandu) als het Sheer Memorial Ziekenhuis in Banepa (ongeveer 25 km ten oosten van Kathmandu).8 2.3.2: Voorbereidingen Gynokamp Nepal is een klein land gelegen in centraal Himalaya gebied, begrensd door India en China. Het land is opgebouwd uit 75 districten. Door het bergachtige gebied, de verschillende 11
geografische regio’s (Terai vlaktes, de centrale bergen en de hoge Himalaya’s in het noorden) worden de rurale gebieden in afzondering geplaatst en zijn ze geïsoleerd gelegen.50
Figuur 3: Kaart van Nepal60
De kampen waaruit onze onderzoekspopulatie is geselecteerd, werden in de districten Sindhupalchowk, Sunsari en Kathmandu georganiseerd (november 2008 & november 2009). Ook de plaatsen die hier bezocht werden (waar de Gynokampen werden gehouden) waren in ruraal en moeilijk bereikbaar gebied gelegen.
Figuur 4: Referentiekaart met districten in Nepal61
Bij ieder nieuw kamp, zo ook met betrekking tot deze onderzoekspopulatie, wordt er een bezoek gebracht aan de Medical Council van Nepal die de verrichtingen in het kamp moet accorderen. Na toestemming, kan er worden gestart met de voorbereidingen. 12
Ongeveer een maand voor de aankomst van de Nederlandse delegatie heeft het team van RHEST een Community Training en Health Education programm gehouden in de dorpen waar het kamp zou worden uitgevoerd (dit heeft betrekking op beide tijdsperiodes waarin de Gynokampen van dit onderzoek werden uitgevoerd). Bij de community training werden gezondheidsmedewerkers en vrijwilligers gedurende twee dagen voorgelicht en onderwezen in de preventie, herkenning en de behandeling van genitale prolaps (POP).
Figuur 5: Community training62
Via verspreiding van pamfletten door deze lokale gezondheidsmedewerkers en ‘mond-opmond-reclame’(ook met het oog op het analfabetisme) werd gepoogd de Nepalese vrouwen te bereiken. Ook de vrouwen die al eerder een bezoek brachten aan het kamp, werden met klem weer opnieuw uitgenodigd (voor follow-up studie). In een daarop volgende bijeenkomst werden de Nepalese vrouwen, eventueel ook hun echtgenoten, door lokale gezondheidsmedewerkers voorgelicht over de anatomie van de voortplantingsorganen en de eventuele afwijkingen die daaraan kunnen ontstaan, zoals genitale prolaps. Door deze training wordt herkenning door de Nepalese vrouwen beoogd zodat er een voorselectie plaatsvindt van vrouwen met verzakkingen die het kamp zullen bezoeken. 2.3.3: Uitvoering Gynokamp Het onderzoek heeft betrekking op de patiënten afkomstig uit Gynokampen verspreid over twee tijdsperiodes. De eerste periode beslaat november 2008 waarin de plaatsen Hansposa, Melamchi en Tipani en Chanaute werden bezocht. November 2009 vormt de tweede tijdsperiode, toen werd eveneens een bezoek gebracht aan Tipeni en Melamchi maar ook aan Manekharka, Nagarkot en Kathmandu. Gedurende 3 tot 5 dagen werden in de twee opeenvolgende jaren Nepalese vrouwen in eenvoudige health posts gratis behandeld voor POP. Bij aankomst in de health posts, voorafgaand aan inclusie, werden alle patiënten door een Nepalese verpleegkundige geïnformeerd over de aard van het kamp. Hoewel klachten van 13
genitale prolaps veruit het meest voorkomend was, kwamen ook andere gynaecologische problemen voorbij, deze vrouwen werden ook behandeld maar niet geïncludeerd voor de studie. De behandelingen werden uitgevoerd door drie huisartsen uit Nederland, een verpleegkundige en een medisch student, de Nepalesen deden dit door middel van twee artsen, verpleegkundigen en enkele verpleegkundestudenten van RHEST. Wanneer er een indicatie was voor een operatie werden de patiënten doorverwezen naar het Sheer Memorial Ziekenhuis in Banepa. Aldaar werden de ingrepen uitgevoerd door een Nederlandse of Nepalese gynaecoloog. 2.4: Meetinstrumenten 2.4.1: Vragenlijsten & lichamelijk onderzoek Door een Nepalese verpleegkundige of Nepalese verpleegkunde student werd telkens de anamnese afgenomen. De metingen werden verricht door het gebruik van een tweetal Engelse vragenlijsten (zie bijlage). De verpleegkundige (verpleegkundestudent) vertaalde de gegeven (Nepalese) antwoorden terug naar het Engels. De eerste vragenlijst (intake) is van toepassing op patiënten die voor de eerste keer het Gynokamp bezoeken, de tweede is bedoeld voor de follow-up patiënten. Het voornaamste onderscheid tussen de intake – en follow – up vragenlijst is dat bij de laatste gevraagd wordt naar verandering in dagelijkse werkzaamheden, of er in het voorgaande jaar sprake is geweest van een zwangerschap en wat de ervaringen zijn met de toegepaste therapie. Na afname van de anamnese, werden de patiënten doorverwezen naar een arts en werd er in een eenvoudige onderzoeksruimte gynaecologisch onderzoek verricht, eventueel werden ook nog aanvullende anamnestische vragen gesteld. 2.4.2: Stadiëring middels POP-Q systeem Bij iedere vrouw vond gynaecologisch onderzoek plaats (inclusief speculumonderzoek) waarbij er gekeken werd naar de aanwezigheid van prolaps. Het onderzoek werd verricht in liggende positie. Stadiëring van de mate van genitale prolaps vond plaats na maximale Valsalva - manoeuvre middels het internationaal geaccepteerde Pelvic Organ Prolaps Quantification system (POP-Q). Met behulp van het POP-Q systeem kan op objectieve wijze de ernst van POP gekwantificeerd worden.22 Het hymen is het referentiepunt bij alle POP – Q metingen. Tijdens de gynokampen werd een vereenvoudigde POP-Q gebruikt waarbij van de voorwand, achterwand en het midden – segment de positie ten opzichte van het hymen werd vastgelegd in centimeters. Vervolgens werd per segment een stadiëring bepaald en een overall stadiëring. Afhankelijk van de bevindingen, kan de mate van Pelvic Organ Prolapse gekwantificeerd worden als stadium 0 t/m 4. De POP-Q punten worden gemeten in centimeters maar deze kunnen worden omgezet naar een ordinale schaal voor het voor-, midden- en achtersegment(zie tabel 1). Het overall stadium is het hoogste stadium van de 3.
14
Tabel 1: Stadia van uterovaginale prolaps volgens het ‘Pelvic Organ prolapse quantification’-systeem, op basis van bevindingen tijdens de Valsalva – manoeuvre63 Stadium Beschrijving Stadium 0
Geen descensus
Stadium 1
Het meest verzakte punt bevindt zich ˃ 1 cm vòòr de hymenale ring*
Stadium 2
Het meest verzakte punt bevindt zich tussen 1 cm vòòr en 1 cm voorbij de hymenale ring*
Stadium 3
Het meest verzakte punt bevindt zich ˃ 1 cm voorbij de hymenale ring maar er is geen complete vagina – eversie*
Stadium 4
De vagina is volledig geëverteerd
*het meest verzakte punt is een van de punten Ba, Bp, C of D in figuur 6 Figuur 6: Schematische weergave van de meetpunten en de afstanden tijdens het lichamelijk onderzoek in de ‘Pelvic organ prolapse quantification’- stadiëring van een uterogenitale prolaps64
2.5: Behandelingstraject Bij de nieuwe patiënten werd eerst altijd geprobeerd een pessarium te plaatsen, ook bij ernstige stadia. Wanneer dit niet slaagde of indien er sprake was van complicaties (grote ulceraties, ontstekingen) werd er een operatieve ingreep voorgesteld. Follow – up patiënten met een eerder geplaatst pessarium werden onderzocht om na te gaan in hoeverre er sprake was van redressie van de prolaps. Hiertoe werd er met het pessarium in situ gekeken hoe goed de genitale prolaps hiermee gecorrigeerd werd. Naast redressie van de prolaps werd er ook 15
gecontroleerd op eventuele complicaties van het pessarium (decubitus, fistel vorming)39-42, hiertoe diende het pessarium verwijderd te worden. Indien wenselijk, dan wel noodzakelijk, werd opnieuw een pessarium geplaatst. De categorie follow-up patiënten die eerder een operatie had ondergaan werden onderzocht op de resultaten van de operatie. Bij een recidief werd het beleid daarop afgestemd (plaatsing pessarium dan wel her-operatie). Aanvullend eenvoudig laboratorium en een lichamelijk onderzoek vonden plaats bij die patiënten waarbij een operatie geïndiceerd was. Alle patiënten (nieuw of follow – up) bezochten de Nepalese counsellor die voorlichting gaf over de oorzaken en preventie van prolaps. Daarnaast werden er adviezen gegeven over het gebruik van een eventueel pessarium (inbrengen van het pessarium, als ook het uithalen en schoonmaakadviezen). Tenslotte kregen vrouwen voorbeelden van bekkenbodem oefeningen. 2.6: Statische analyse Bij de statistische analyse is gebruik gemaakt van de Statistical Program for the Social Sciences 16.0. Alle patiëntengegevens die zijn verzameld met de vragenlijsten zijn beschreven met behulp van het gemiddelde en standaardeviatie resp. mediaan en IQR (bij niet normale verdeling). Binnen de volledige populatie zijn verschillende groepsindelingen gemaakt om de onderzoeksvragen te kunnen beantwoorden: 1. Op basis van de ernst van POP (zie hierboven voor een indeling) 2. Op basis van de gekozen behandeling (pessarium of operatie) 3. Op basis van effectiviteit van de behandeling: POP-Q na behandeling – POP-Q voor behandeling. De mate van genitale prolaps wordt hierbij gegradeerd van stadium 0 tot 4. Bij het berekenen van het verschil in POP – Q stadia voor en na de behandeling zijn de volgende uitkomsten mogelijk: -
POP-Q na behandeling – POP-Q voor behandeling = < 0
-
POP-Q na behandeling – POP-Q voor behandeling = 0
-
POP-Q na behandeling – POP-Q voor behandeling = ˃ 0
Een uitkomst kleiner dan 0 wordt hierbij als een positieve uitkomst van de behandeling beschouwd. De normale verdeling van de verschillende variabelen is gecheckt middels de Kolmogorov – Smirnov test en QQ-plots. De variabelen bleken niet allemaal normaal verdeeld te zijn. Bij de verdere analyse is daarom gebruik gemaakt van non – parametrische testmethodes. De hierboven beschreven groepen werden vergeleken op de verschillende factoren. Specifiek zijn de volgende associaties gemaakt:
16
1. Associaties tussen de verschillende stadia van POP a. Ordinale variabelen: Voor de associatie van de verschillende stadia van POP met de factoren leeftijd, leeftijd 1e zwangerschap, aantal zwangerschappen en aantal bevallingen werd een Kruskal-Wallis test uitgevoerd. Indien dit een significant verschil liet zien werd er getoetst met de Mann-Withney U-test om te achterhalen tussen welke 2 stadia van POP-Q er een geldend, significant verschil was in relatie tot de getoetste factor. b. Dichotome variabelen: Voor de associatie van de verschillende stadia van POP met de factoren post – menopausaal zijn, aard van de hulp bij de bevalling en het hebben gehad van onderwijs ja / nee, werden cross – tabs gemaakt waarna door middel van de χ2 (Chi- kwadraat test) werd getoetst. 2. Operatieve behandeling versus pessarium: de leeftijd, leeftijd eerste zwangerschap, aantal zwangerschappen, aantal bevallingen en POP-Q stadium voor en na behandeling van patiënten die een operatieve ingreep ondergingen werden vergeleken met patiënten die een pessarium ontvingen middels de Mann-Withney U-test. Aangezien de literatuur laat zien dat een hoger POP-Q stadium gepaard gaat met een hogere leeftijd zal, wanneer wordt gevonden dat patiënten die een operatieve ingreep ondergingen een hogere leeftijd hadden als ook een hoger POP-Q stadium dan patiënten die een pessarium ontvingen, een logistische multivariate regressie analyse worden uitgevoerd om operatie ja of nee (afhankelijke variabele) te voorspellen vanuit leeftijd en POP-Q stadium (onafhankelijke variabelen). De groepen worden ook vergeleken voor de factoren menopauze, aard van hulp tijdens de bevalling en onderwijs met behulp van een χ2. 3. Het effect van de behandeling (POP-Q na behandeling – POP-Q voor behandeling) werd gecorreleerd met de factoren leeftijd, leeftijd 1e zwangerschap, aantal zwangerschappen en aantal bevallingen binnen de patiënten uit de follow – up groep (Spearmancorrelaties). POP-Q na behandeling – POP-Q voor behandeling werd ook gecorreleerd met de factoren post-menopausaal zijn, aard van de hulp bij de bevalling en het hebben gehad van onderwijs ja / nee binnen de patiënten uit de follow – up groep middels een χ2. Het statistische significantie niveau dat is gehanteerd is p ˂ 0.05.
17
3: Resultaten In deze studie werden 529 patiënten geïncludeerd, van dit aantal kregen 299 patiënten een pessarium en ondergingen 134 patiënten een operatieve ingreep. De overige patiënten werden behandeld met behulp van counseling alleen. De gemiddelde leeftijd van de patiëntenpopulatie was 45.37 jaar (spreiding 18-84 jaar). De leeftijd ten tijde van de eerste zwangerschap was gemiddeld 20 jaar (spreiding 13-40 jaar). Deze vrouwen waren gemiddeld 5 keer zwanger (spreiding 0-16) en bevielen vier keer vaginaal (spreiding 0-15). Per vrouw was er gemiddeld sprake van 1 miskraam of premature partus. Nullipare vrouwen maakten slechts 0.4% uit van de gehele populatie, 5.7% van de vrouwen was één keer bevallen. Het aantal vrouwen dat drie keer beviel vormde de grootste groep (22.9%) van de vrouwen met een genitale prolaps. In de meerderheid van de gevallen werd, voorafgaand aan behandeling, een stadium 2 (28.7%) of 3 (22.7%) POP – Q gediagnosticeerd (zie tabel 4). Tabel 3: Overzicht patiëntenpopulatie 2008 en 2009 2008
2009
Aantal nieuwe patiënten
379
150
Aantal followup patiënten*
0
32
379
182
Tabel 4: Overzicht POP-Q stadia patiëntenpopulatie 2008 - 2009
Totaal:
*Maakten in 2008 deel uit van de categorie nieuwe patiënten
POP-Q stadium
Aantallen (nieuwe patiënten)
Percentage s (%)
0
70
13.2
1
90
17.0
2
152
28.7
3
120
22.7
4
93
17.6
Onbekend*
4
0.8
Totaal
529
100
*POP-Q stadium werd niet vastgesteld
40.1% Van de vrouwen met een genitale prolaps was post- menopausaal. Uit tabel 5 kan worden opgemaakt dat bij de stadia 0 t/m 3 van POP – Q de vrouwen vaker pre-menopausaal waren dan post-menopausaal. In stadium 4 POP – Q is dit niet het geval, het merendeel van deze categorie patiënten is post – menopausaal (68.8%). Van het totale aantal vrouwen met een genitale prolaps hebben slechts 78 (14.7%) onderwijs genoten. De gemiddelde leeftijd van de groep vrouwen die onderwijs hadden gehad was 38.32 jaar. Vrouwen die geen onderwijs hebben gehad waren gemiddeld 46.56 jaar. 18
Tabel 5: Aan – afwezigheid menopauze ten opzichte van verschillende POP-Q stadia POP-Q 0 1 2 3 4 Totaal
Postmenopausaal 18 21 52 54 64 209
Premenopausaal 51 69 98 66 29 313
Onbekend
Totaal
0 3 2 2 0 7
69 93 152 122 93 529
Van de vrouwen uit onze populatie beviel 38.8% alleen zonder enige vorm van hulp, 51.4% werd bijgestaan door familie en slechts 4.5% kreeg adequate, medische ondersteuning (dokter of vroedvrouw). Associatie tussen de verschillende stadia van POP: Een hoger stadium van genitale prolaps gaat gepaard met een hogere leeftijd, latere leeftijd eerste zwangerschap en met een groter aantal zwangerschappen als ook bevallingen (zie tabel 6). Tabel 6: Overzicht patiëntkarakteristieken op basis van POP-Q stadia (n=529) Stadium
Stadium
Stadium
Stadium
Stadium
0
1
2
3
4
m (SD)
m (SD)
m (SD)
m (SD)
m (SD)
37.83
40.04
44.88
47.70
53.85
(13.28)
(14.34)
(13.69)
(12.67)
(13.79)
Leeftijd eerste
18.77
19.37
19.63
20.37
20.14
zwangerschap
(2.76)
(3.59)
(4.17)
(4.17)
(2.80)
Totaal aantal
3.87
4.38
4.78
4.94
5.61
zwangerschappen
(2.54)
(2.55)
(2.39)
(2.42)
(3.22)
Totaal aantal
3.60
4.00
4.58
4.28
4.98
bevallingen
(2.26)
(2.41)
(2.24)
(1.99)
(2.48)
Leeftijd
p
0.00*
0.00*
0.00*
0.00*
*significant
Menopauze: Het verband tussen het post – menopausaal zijn en de POP – Q stadia werd getoetst middels een χ2, de uitkomst was niet significant. Dit verband werd nogmaals getoetst door het aantal vrouwen met onbekende menopausale status niet mee te rekenen (n=7), ook dit leverde een niet significant verband op. Tussen de aanwezigheid van de menopauze en de gekozen behandeling (χ2) werd ook geen verband gevonden. 19
Onderwijs: Het niet hebben gehad van onderwijs, leidde vaker tot een pessarium als behandelkeuze (p=0.01). Vrouwen die wel onderwijs hadden genoten, ontvingen ongeveer even vaak een pessarium (n=27) als een operatie als behandeling (n=23). Er werd geen verband aangetoond tussen het wel of niet hebben gehad van onderwijs en de ernst van de genitale prolaps. Gezien werd wel dat het percentage vrouwen dat onderwijs heeft gehad, af neemt in percentage van stadium 0 (25.97%) tot stadium 4 (10.39%). Aangezien leeftijd van invloed zou kunnen zijn op het POP-Q stadium en het wel of niet ontvangen van onderwijs, zou leeftijd een mediëerende factor kunnen zijn in de relatie tussen operatie ja of nee, POP-Q stadium en onderwijs. Wanneer een logistische multivariate regressieanalyse met operatie ja of nee als afhankelijke variabele en het wel of niet hebben gehad van onderwijs, leeftijd en POP-Q stadium als onafhankelijke variabelen werd uitgevoerd, werd dit beeld echter niet bevestigd. Zowel het wel of niet hebben gehad van onderwijs (p=0.01) als het POP-Q stadium (p=0.00) blijken significante voorspellers van behandelkeuze. Leeftijd bleek echter de behandelkeuze niet significant te voorspellen (p=0.74) Aard van hulp bij bevalling: Er is geen verband aangetoond tussen de aard van hulp bij de bevalling en de ernst van de genitale prolaps. In stadium 4 POP-Q (n=93) werd 62.37% van de vrouwen bijgestaan door familie tijdens de bevalling, 32.26% (n=30) kreeg geen hulp. Stadium 2 POP – Q vormde de grootse groep van vrouwen die geen hulp kreeg tijdens de bevalling (28.8%, n=59). Familiaire hulp kwam het meeste voor in dit stadium (n=82, 30.48%). Vrouwen met stadium 0 POP – Q werden het vaakst bijgestaan door een dokter (36.84%). Een relatie tussen de aard van de hulp bij de bevalling en de gekozen behandeling kon eveneens niet worden aangetoond. Operatieve ingreep versus pessarium: De karakteristieken van de groep patiënten behandeld met een pessarium dan wel operatie zijn weergegeven in tabel 7. Tabel 7: Patiëntkarakteristieken van de pessarium groep en de groep patiënten die een operatieve ingreep onderging
Leeftijd Leeftijd eerste zwangerschap Totaal aantal zwangerschappen Totaal aantal bevallingen POP-Q POP-Q na behandeling *: significant
Operatie (n=134) M (SD) 53.58 (13.21) 20.11 (2.89)
Pessarium (n=299) M (SD) 47.59 (14.02) 20.10 (4.03)
p-waarde
5.67 (3.29)
4.93 (2.48)
0.41
4.92 (2.25)
4.55 (2.24)
0.17
3.86 (0.59) 2.00 (2.83)
2.62 (0.76) 2.33 (0.73)
0.00* 0.20
0.05 0.09
20
Uit deze tabel valt op te maken dat er een mogelijke trend waarneembaar is dat de patiënten die een operatieve ingreep ondergingen ouder waren dan de patiënten die een pessarium kregen. Daarnaast is het POP-Q stadium bij patiënten die een operatieve ingreep ondergingen significant hoger dan bij de patiënten waar een pessarium werd geplaatst. Omdat leeftijd mogelijk een medieërende factor is in de relatie tussen POP-Q stadium en de behandelkeuze is een logistische multivariate regressieanalyse uitgevoerd waarbij operatie ja of nee werd voorspeld vanuit leeftijd en POP-Q stadium. POP-Q bleek een significante voorspeller van operatie ja of nee (p=0.00), leeftijd bleek echter geen voorspellende factor te zijn (p=0.69). Leeftijd lijkt dus geen medieërende factor te zijn in de relatie tussen POP-Q stadium en behandelkeuze. Effectiviteit van de behandeling: Van de groep die in 2008 de categorie nieuwe patiënten formeerde, gaven 32 patiënten in het daarop volgende jaar hun mening over de behandeling en werd bij hen opnieuw het stadium van POP-Q bepaald. Het follow-up percentage bedroeg daarmee slechts 7,4%. Uit de follow – up groep werden 27 patiënten behandeld met een pessarium. Voorafgaand aan behandeling was de gemiddelde POP-Q waarde in deze groep 2.70, na behandeling 2.33 (p=0.09). Van de groep patiënten die een operatie hadden ondergaan (n=5) hadden de POP-Q stadia voorafgaand aan de behandeling een gemiddelde van 2.20, na behandeling een waarde van 1.60 (p=0.70). De invloed van de factoren op het effect van de behandeling zijn we nagegaan door het creëren van een nieuwe variabele POP-Q na behandeling – POP-Q voor behandeling en deze vervolgens te correleren (Spearmans correlatie) aan de verschillende factoren. Associaties werden berekend voor leeftijd (correlatie coëfficiënt -0.22), leeftijd eerste zwangerschap (correlatie coëfficiënt -0.17), aantal zwangerschappen (correlatie coëfficiënt 0.05) en aantal bevallingen (correlatie coëfficiënt 0.00). Geen van deze factoren lieten, in relatie tot de gecreëerde variabele, een significant verband zien. Voor de overige factoren (postmenopausaal zijn, aard van hulp bij de bevalling en het hebben gehad van onderwijs ja / nee) zijn we hun afzonderlijke invloed op het effect van de behandeling nagegaan door toetsing middels een χ2. Ook hier konden geen significante verbanden uit afgeleid worden.
21
4: Discussie en conclusie In dit onderzoek zijn wij met behulp van data, verkregen door gynokampen van de Stichting VvV, nagegaan wat de invloed is van factoren als leeftijd, aantal zwangerschappen, etc. op de ernst van POP in Nepal. Daarnaast werd bepaald in hoeverre deze factoren en de ernst van POP hebben bijgedragen aan de keuze en effectiviteit van de behandeling. Naar ons weten werd dit niet eerder onderzocht. Bodner5 identificeerde in 2007 risicofactoren voor het ontstaan van genitale prolaps in Nepal maar onderzocht niet de onderlinge relatie. Door middel van follow-up werd in deze studie ook naar de effectiviteit van de behandeling (zowel pessarium als operatieve ingreep) gekeken, dit vond tot nu toe drie keer eerder plaats.56,57,58 Uit onze studie is gebleken dat hogere POP-Q stadia gepaard gaan met een hogere leeftijd, latere leeftijd ten tijde van de eerste zwangerschap en een groter aantal zwangerschappen en aantal bevallingen. De mediane leeftijd van deze populatie was 45.37 jaar (spreiding, 18-84). De leeftijd waarop vrouwen in Nepal zich met klachten van POP presenteren is daarmee jonger dan de leeftijd waarop Westerse vrouwen dat gemiddeld doen (gemiddeld 61.5 jaar).9 Dit verschil wordt nog groter wanneer men rekening houdt met het feit dat de gemiddelde Nepalese vrouw vaak al jaren klachten heeft voordat ze medische hulp zoekt en gediagnosticeerd wordt met genitale prolaps. Uit de studie van Bonetti1 volgde dat de leeftijd van ontstaan van het prolaps in Nepal gemiddeld 27 jaar was, het aantal jaren hebben van symptomen was daarbij gemiddeld 10. Onbekend is op welke leeftijd onze onderzoekspopulatie voor het eerst symptomen ontwikkelde. Het gegeven dat een genitale prolaps bij oudere vrouwen vaak meer ernstig was, is congruent met bevindingen uit eerder onderzoek.65. De gemiddelde leeftijd waarop onze patiëntenpopulatie voor het eerst zwanger was, was 20 jaar. Het op oudere leeftijd krijgen van een eerste kind gaat gepaard met een ernstigere mate van prolaps. Dit verband is niet eerder aangetoond. Een mogelijke verklaring kan gevormd worden door een ‘herinneringseffect’; vrouwen met lagere stadia van POP-Q zijn jonger (zie tabel 5) en kunnen zich mogelijk de leeftijd waarop ze voor het eerst zwanger waren beter herinneren. Oudere vrouwen geven mogelijk een oudere leeftijd op (gepaard gaande met een hoger POP-Q stadium) dan in werkelijkheid het geval was. Een andere verklaring is mogelijk dat het regenererend vermogen van het ondersteuningsmechanisme van de organen in het kleine bekken op jongere leeftijd hoger is. Dit leidt tot beter herstel na een (vaginale) bevalling of geeft minder snel aanleiding tot de ontwikkeling van een genitale prolaps dan wanneer er op oudere leeftijd voor het eerst een (vaginale) bevalling plaatsvindt. Door een mogelijk verminderd vermogen tot herstel / aanpassing kan een ernstigere vorm van prolaps het gevolg zijn. Toename in pariteit en het aantal vaginale bevallingen gaat gepaard met ernstigere vormen van genitale prolaps. Uit onderzoek van Swift66 wordt dit voor de Westerse vrouw bevestigd. Of in Nepal een toename in pariteit en het aantal vaginale bevallingen tot een ernstigere vorm van POP leidt, is onbekend; opvallend is dat vrouwen met een reproductieve leeftijd die bevallen zijn van hun eerstgeborene 40% vormen van de totale groep vrouwen met een genitale prolaps.1,3 Met de gegevens van ons onderzoek kunnen we het feit dat genitale 22
prolaps vooral wordt gezien bij vrouwen die één keer bevallen zijn, niet ontkrachten noch bevestigen; het merendeel van de patiënten is multipara en het gegeven vanaf welk moment de prolaps is ontstaan, is onbekend. Onduidelijk in dit geheel is daarnaast welke rol genetische predispositie van de Nepalese vrouwen speelt bij het verband tussen (multi)pariteit, vaginale bevallingen (beschadiging van bekkenstructuren) en het ontstaan van POP. Het merendeel van onze patiëntenpopulatie met een genitale prolaps is premenopauzaal (59.9%), het Maternity Hospital in Kathmandu liet in 1997 nog hogere cijfers zien (72.7%) onder vrouwen met prolaps klachten. Een stadium 4 werd het vooral gezien bij post-menopauzale vrouwen (68.8%).54 De bevinding dat het merendeel van de vrouwen (51.4%) beviel met hulp van familie en slechts een klein percentage (4.5%) door adequaat geschoold medisch personeel, komt overeen met eerdere bevindingen van Bonetti.1 De keuze van behandeling voor genitale prolaps wordt beïnvloedt door de ernst van genitale prolaps en mogelijk ook door de leeftijd van de patiënten. Er is een mogelijke trend waarneembaar dat de patiënten die een operatieve ingreep ondergingen ouder waren dan de patiënten die een pessarium kregen. Uit de literatuur weten we dat oudere leeftijd eerder zou leiden tot de keuze voor een behandeling met een pessarium.32,33,34 Echter, in de Westerse wereld behoort ook een operatieve ingreep tot de behandelingsmogelijkheden wanneer er op oudere leeftijd sprake is van een ernstige vorm van prolaps die moeilijk te behandelen valt met een pessarium. Voorwaarde is wel dat er geen contra-indicaties zijn voor een operatieve ingreep bij de betreffende oudere patiënt. De POP-Q stadia van de patiënten die geopereerd werden, waren significant hoger dan van de groep vrouwen waar een pessarium geplaatst werd; een ernstigere vorm van prolaps leidt dus eerder tot de keuze voor een operatieve ingreep. Deze uitkomst is ook wat we verwacht hadden te vinden en wat overeenkomt met de literatuur.67 Beperkingen van dit onderzoek: De invloed van de factoren en de ernst van POP op de effectiviteit van de behandeling (zowel operatieve ingreep als het plaatsen van een pessarium) kon in dit onderzoek niet adequaat onderzocht worden door het lage follow-up percentage (7.4%). Een trend is mogelijk waarneembaar dat de POP-Q stadia na behandeling (zowel pessarium als operatieve ingreep) afnemen in mate van ernst, door de lage opkomst bij follow – up (n=32) moet dit echter met terughoudendheid worden bekeken. Het kleine aantal vrouwen dat wederom een gynokamp bezocht voor follow – up moet bezien worden in het licht van de situatie waarin deze studie plaatsvond. Door de rurale ligging van de plaatsen die door de stichting VvV bezocht werden, moesten veel vrouwen uren lopen om het kamp te bereiken. Daarnaast konden de vrouwen niet opnieuw uitgenodigd worden voor follow-up door bijvoorbeeld gebruik te maken van brieven of internet; veel vrouwen zijn analfabeet en er is in Nepal sprake van een gebrekkig postsysteem laat staan dat mensen de beschikking hebben over stroom en internet. Hoewel in deze studie onderzocht is wat de invloed is van mogelijk belangrijke risicofactoren als leeftijd, aantal zwangerschappen e.d. op de ernst van genitale prolaps in Nepal en vervolgens wat hun rol is bij de keuze en effectiviteit van de behandeling, is de lijst 23
van mogelijke risicofactoren daarmee niet compleet. Zware fysieke inspanningen gedurende de zwangerschap en ook na de bevalling, roken en matige voedingstoestand zijn bijvoorbeeld factoren die mogelijk ook van belang zijn voor het ontstaan van genitale prolaps in Nepal.1,5 Deze, en andere factoren, vielen buiten het bereik van dit onderzoek. Het moment van ontstaan van een prolaps werd als vraag opgenomen in de vragenlijsten van dit onderzoek, het antwoord op deze vraag ontbrak echter in het merendeel van de gevallen. Het afwezig zijn van dit gegeven is een beperking van het onderzoek. Aantonen dat het moment van ontstaan van POP bij vrouwen in Nepal inderdaad, zoals verwacht wordt op basis van de bekende literatuur1,5, op jonge leeftijd (na de 1e bevalling) ontstaat, zou het belang van uitgebreider onderzoek naar risicofactoren, bijvoorbeeld genetische predispositie, verder onderstrepen. Sterke punten van dit onderzoek: In deze studie werd voor het eerst gekeken naar de invloed van risicofactoren op de ernst van genitale prolaps en op de keuze en effectiviteit van therapie bij vrouwen in Nepal. Om dit adequaat te kunnen onderzoeken, werd een grote groep patiënten geïncludeerd waardoor de uitkomsten redelijk robuust zijn. Ondanks het feit dat in dit onderzoek niet de complete lijst aan risicofactoren voor genitale prolaps in Nepal werd onderzocht, gaven de geanalyseerde risicofactoren in deze studie uitkomsten die bevindingen uit eerder onderzoek doen versterken. 4.1: Aanbevelingen -Onderzoek naar de invloed van de in deze studie niet meegenomen risicofactoren (maar van mogelijk belang in Nepal, zoals zware fysieke inspanningen gedurende de zwangerschap en ook na de bevalling, roken en matige voedingstoestand) op de ernst van POP, is gewenst. Daarbij zou toch opnieuw geprobeerd moeten worden om te achterhalen wanneer het eerste moment van het krijgen van klachten is geweest. Onderzoek naar deze overige factoren zou de invloed van het totaal aan risicofactoren compleet in kaart kunnen brengen en daarmee aanleiding kunnen geven tot breed toegepaste interventie en preventie van POP in Nepal. Deze interventie – en preventiemethoden zouden bijvoorbeeld kunnen bestaan uit het geven van onderwijs aan de Nepalese vrouwen (en hun echtgenoten) met een genitale prolaps om ze bewust te laten worden van de risicofactoren. Onderwijs kan met name ook effectief toegepast worden op lokale gezondheidsmedewerkers. Door hen te onderwijzen, kan op goedkope wijze de schaarste aan medisch geschoold personeel worden ondervangen. Deze lokale gezondheidsmedewerkers zouden kunnen zorgen voor betere hulpverlening gedurende de zwangerschap en in het kraambed, maar ook daarbuiten. Een groot onderliggend probleem bij dit alles blijft echter de schaarste die in Nepal heerst. Er is een tekort aan middelen en financiële mogelijkheden om te zorgen voor betere leefomstandigheden, beschikbaarheid van gezondheidszorg en onderwijs. Politieke interventies (nationaal en internationaal) zijn nodig om dit patroon op een kosten effectieve wijze te doorbreken. -Voor het nagaan van het effect van de factoren op de effectiviteit van de behandeling is onderzoek gewenst met een grote follow – up groep en een langere maar ook frequentere follow-up periode. Ook hiertoe is het van belang om lokale gezondheidsmedewerkers te 24
trainen (in aansluiting op eerder gedane aanbevelingen van Sebille58 en Bonetti1 ), om gynaecologische kampen te organiseren op vaste plaatsen en zo de continuïteit van de medische zorg te garanderen, ook in rurale gebieden. - Gezien de verschillen in prevalentie en leeftijd van ontstaan tussen een ontwikkelingsland als Nepal en de Westerse wereld en het vermoeden dat genetische predispositie hierin een rol speelt, zou het interessant zijn om de genetische set – up (polymorfisme) van vrouwen in Nepal (maar ook van Westerse vrouwen) te onderzoeken. Indien er sprake is van genetische predispositie zou het voor de verre toekomst ook van belang zijn te kijken naar het additionele effect van de bekende risicofactoren op het ontstaan van POP. Concluderend kan op basis van deze studie gesteld worden dat hogere POP-Q stadia geassocieerd zijn met hogere leeftijd, latere leeftijd ten tijde van de eerste zwangerschap en een groter aantal zwangerschappen en bevallingen bij vrouwen in Nepal. Patiënten die een operatieve ingreep ondergaan voor de behandeling van genitale prolaps hebben een ernstigere vorm van prolaps en zijn mogelijk ook ouder. Hoewel niet de complete lijst aan factoren die van mogelijk belang zijn voor het onstaan van POP in Nepal zijn onderzocht, kunnen op basis van deze bevindingen betere interventie – en preventiemethoden worden toegepast om daarmee genitale prolaps als wijdverspreid gezondheidsprobleem in Nepal te reduceren.
25
Bijlagen: I: Intakeformulier Gynokamp 2008 – 2009 Stichting Vrouwen voor Vrouwen II: Intakeformulier Gynokamp 2008 – 2009 Stichting Vrouwen voor Vrouwen, follow-up
26
I: Intakeformulier Gynokamp 2008 – 2009 Stichting Vrouwen voor Vrouwen Gynocamp Women for Women Nepal 2008/2009
Date
Number
Name of intaker :
Name:
Husband’s name:
Age:
Marital status:
District/VDC :
Village:
Caste/ethnic group:
Education:
Literate yes/no
Daily activities:
Main symptom:
Do you (think you) have a prolapse?
If yes, since when?
Previous treatment for prolapse None Pessary
Type:
Where inserted?
Operation
When?
Where?
Counselling Other Remarks:
Obstetric History Age at first delivery Number of pregnancies Place of deliveries: at home
deliveries / health post
/hospital
Help with deliveries: none / family /TBA / midwife /doctor
(number of deliveries per place) (number of deliveries per type of help)
27
Problems with deliveries? yes /no If yes, explain:
Do you want (more) children? yes /no
Family planning method
and your husband? yes /no
Tick if applicable
none
pills
IUD
injections
Norplant
minilaparotomy
vasectomy
other:
Remarks:
Menopause yes /no
If yes, date of last menstruation:
Menstrual disorders yes/no
If yes, explain:
Gynaecological Examination (pelvic organ prolapse quantification) Total prolapse? Yes / No
If yes, continue with Overall stage (below) Centimeters
Stage
Anterior wall Middle (cervix or vaginal vault) Posterior wall
Cm above (neg) or below (pos) hymenal ring of lowest point after maximal Valsalva
Overall stage of prolapse (highest stage of any compartment): Remarks on prolapse: Additional diagnoses:
Treatment
Tick if apllicable
Ring pessary
Size:
Falk pessary
Size
Operation Counselling
PFMT (Kegel) Instructions on pessary change and cleaning
28
Advice: Medication Other
Additional Examinations (if indicated) Physical examination (cor/pulm) Blood pressure Hb Glucose urine Pregnancy test Other:
Name of doctor:
29
II: Intakeformulier Gynokamp 2008 – 2009 Stichting Vrouwen voor Vrouwen, follow-up Gynocamp Women for Women Nepal 2008/2009 Follow Up
Date
Number
Name of intaker :
Name:
Husband’s name:
Age:
Marital status:
District/VDC :
Village:
Caste/ethnic group:
Education:
Literate yes/no
Daily activities: Burden of daily activities compared to 2005/6/7: the same / less / more If less: who does the work now? Obstetric history Pregnancy / delivery the past year?
Family planning method
Tick if applicable
none
pills
IUD
injections
Norplant
minilaparotomy
vasectomy
other:
Remarks:
Menopause yes /no
If yes, date of last menstruation:
Menstrual disorders yes/no
If yes, explain:
Diagnosis (stage of prolapse) in 2008: Treatment advice in 2008 Ring pessary, size:
Still using pessary? If yes → A. If no → B.
Falk pessary, size:
Still using pessary? If yes → A. If no → B.
Operation: performed? yes / no If yes → C.
If no why not?
Counselling:
30
Other: Remarks:
A.If pessary is still used How many times was the pessary taken out to clean in the past year? Who did this? What is your opinion on the effect of the pessary?
good / neutral / bad
B.If pessary treatment is stopped When did you stop? Why did you you stop? (Tick)
it fell out
bladder emptying problems
pain
problems during sex
urinary incontinence discharge
other:
C.If operation was performed Date
Hospital
Name of surgeon
Number of days in hospital after operation
Type of procedure
Complications When did you start your daily activities after coming home (in weeks) What is your opinion on the effect of the operation?
good / neutral / bad
Gynaecological Examination (pelvic organ prolapse quantification) In case of pessary in situ: redression of prolapse with pessary
good / moderate / bad
Examination after removal of pessary if present Total prolapse? Yes / No
If yes, continue with Overall stage (below) Centimeters
Anterior wall Middle (cervix or vaginal vault)
Stage Cm above (neg) or below (pos)
31
Posterior wall
hymenal ring of lowest point after maximal Valsalva
Overall stage of prolapse (highest stage of any compartment): Remarks on prolapse: Additional diagnoses:
Treatment after examination (tick if applicable) Ring pessary Size: Falk pessary Size: Operation: Counselling
PFMT (Kegel) Instructions on pessary change and cleaning Advice:
Medication: Other:
Additional examinations: Name of doctor:
32
Summary: Pelvic organ prolapse has a high prevalence in Nepal, because of that it is a common medical health condition of the Nepalese woman. Factors which are likely to contribute to pelvic organ prolapse have been partly investigated. These factors are known to be specific for Nepal and possibly also for other underdeveloped countries. Heavy, physical labour during pregnancy and also after delivery, inadequate medical support during delivery, multiparity and malnutrition seem to play a role in the high prevalence. However, these factors do not complete the whole list of possible risk factors. It is unknown for example in what way genetic predisposition contributes to the existence of pelvic organ prolapse in Nepal. The Dutch NGO Woman for Woman organize since 2003 biannually gynecological health camps in the rural parts of Nepal. A condition which is treated by them is pelvic organ prolaps. Women are treated by placement of a pessary, operation and or counseling. Evaluation of their former applied therapy has taken place. The aim of our study was to determine the influence of possible risk factors on the severity of pelvic organ prolapse in Nepal and also to determine their influence on the efficacy of the applied treatment. The following factors were specifically analyzed: age, age at first pregnancy, number of pregnancies, number of deliveries, post – menopausal status, being educated and the nature of help during delivery. Similar research did not take place before. A total of 529 patients with pelvic organ prolaps were included. These women were treated in gynecological health camps in november 2008 and 2009. Analyze was partly done by investigation of a cohort, partly cross – sectional. The period of follow – up was 1 year. All patients were interviewed and examined gynaecologically, by use of the POP-Q method. The results of our study show that a higher level of POP – Q is associated with older age, older age of first pregnancy and an increased number of pregnancies and deliveries. The choice of treatment for pelvic organ prolapse is influenced by the severity of the pelvic organ prolaps. Patients who were operated were diagnosed with a higher stage of POP-Q in comparison to the patients who were treated with a pessary. A possible trend is seen in the fact that patients who got an operation were older of age than the patients who were treated with a pessary. Not being educated led more often to a pessary as choice of treatment. The biggest amount of our population developed pelvic organ prolapsed before the menopause (59.9%), POP – Q stage 4 was mostly seen with woman who were post – menopause (68.8%). The influence of the factors and the severity of pelvic organ prolapse on the efficacy of the treatment (pessary placement and operation) could not be adequately investigated in this research because of the low follow – up percentage. A tendency torward a decrease in the severity of POP – Q after treatment (pessary placement and operation) is most likely. Although not the complete list of possible risk factors for pelvic organ prolapse in Nepal have been investigated, further research after that is necessary, we can use these results to make up better intervention and prevention methods to reduce pelvic organ prolaps as a widespread problem in Nepal.
33
Dankwoord: Met het schrijven van mijn onderzoeksthese komt er een einde aan mijn studie Geneeskunde. Zes jaar ben ik onderwezen in het menselijk lichaam, wat aan het begin een eindeloos lange tijd lange tijd leek, is nu in een zucht voorbij. Desalniettemin is er in deze tijd veel gebeurd en heb ik ook erg veel mogen leren. Ik vond het moeilijk om een geschikt onderwerp voor mijn onderzoeksthese te vinden, door mijn brede interesse in het vak leek zoveel interessant en het moeite van het onderzoeken waard. In dit onderzoek, onder begeleiding van dokter Dekker, kwamen echter mijn drie meest geliefde disciplines bij elkaar: huisartsgeneeskunde, gynaecologie en tropengeneeskunde. Ik heb mij verdiept in de statistiek en ben er achter gekomen dat men al doende toch echt leert. Hoewel het niet altijd gemakkelijk was heb ik deze onderzoeksthese met veel plezier en interesse geschreven, dit zou echter niet mogelijk zijn geweest zonder de hulp van derden. Dokter Dekker, ik wil u danken voor u begeleiding en ondersteuning. Ik heb onze samenwerking als zeer plezierig ervaren. Janneke, lieve zus, wat zou ik toch zonder je moeten. Je bent mijn rots in de branding en mijn grote voorbeeld, dankjewel. Papa en mama, zonder jullie was dit alles niet mogelijk geweest. Onvoorwaardelijk hebben jullie mij gesteund en in mij geloofd. Dit afgelopen jaar is door mijn ziek worden niet eenvoudig geweest, dankzij jullie heb ik het toch volgehouden. Mijn dank is groter dan ik kan zeggen. Maaike, mijn maatje, bedankt voor alles! Last but not least, I want to thank you, Lat, my boyfriend. It is you who made me feel worthy and alive. Since the moment I have you in my life, the world is a better place to live. I love you.
Henriëtte Koerts
34
Literatuur: 1.
Bonetti TR, Erpelding A, Pathak LR. Listening to ‘Felt Needs’: Investigating Genital Prolapse in Western Nepal. Reproductive Health Matters 2004; 12(23):166-175
2.
Drutz HP, Alarab M. Pelvic Organ Prolapse: demographics and future growth prospects. Int Urogynecol J 2006;17: S6–S9
3.
Subba B, Adhikari D, Bhattarai T. The neglected case of the fallen womb. Himal South Asain, Nepal, 2003
4.
Walker GJA, Gunasekere P. Pelvic organ prolapse and incontinence in developing countries: review of prevalence and risk factors. Int Urogynecol J 2010: DOI 10.1007/s00192-010-1215-0
5.
Bodner-Adler B, Shrivastava C, Bodner K. Risk factors for uterine prolapse in Nepal. Int. Urogynecol J 2007;18:1343-1346
6.
Kluivers KB, Dijkstra JR, Hendriks JCM, Lince SL, Vierhout ME. COL3A1 2209G>A is a predictor of pelvic organ prolaps. Int Urogynecol J 2009; 20:1113–1118
7.
Chen HY, Chung YW, Lin WY, Wang JC, Tsai FJ, Tsai CH. Collagen type 3 alpha 1 polymorphism and risk of pelvic organ prolapse. Int J Gynaecol Obstet 2008;103:55–58
8.
Jaarverslag Stichting Vrouwen voor Vrouwen 2008. Beschikbaar via: http://www.vrouwenvoorvrouwen.nl/archief/html/topic_5B29DD8E-7AF3-44DE-8ECCC1965FF4FFC8_3C6F801B-A09E-4CA1-8AE9-817EB97065ED_8.htm
9.
Luber KM, Boero S, Choe JY. The demographics of pelvic floor disorders: current observations and future projections. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:1496–1501
10. M.J. Heineman et al., Obstetrie en Gynaecologie. De voortplanting van de mens, Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; 2004. 11. Corton MM. Anatomy of pelvic floor dysfunction. Obstet. Gynecol. Clin North Am. 2009; 36: 401-419 12. Tegerstedt G, Miedel A,Maehle-Schmidt M, Nyren O, Hammarstrom M. Obstetric risk factors for symptomatic prolapse: a population-based approach. Am J Obstet Gynecol 2006;194:75–81 13. Samuelsson EC, Victor FTA, Tibblin G, Svardsudd KF. Signs of genital prolapse in a Swedish population of women 20 to 59 years of age and possible related factors. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:299-305 14. Swift SE. Normative data for pelvic organ support in the general population. Abstract presented at the 62nd annual meeting of the South Atlantic Association of Obstetricians and Gynecologists, 24 January 2000, St. Petersburg 15. Mant J, Painter R, Vessey M. Epidemiology of genital prolapsed: observations from the Oxford Family Planning Association study. Br J Obstet Gynecol 1997; 104:579-585 16. Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO. Colling JC, Clark AL. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapsed and urinary incontinence. Obstet Gynecol 1997;89: 501-506 17. Strohbehn K, Jakary JA, Delancey JOL. Pelvic organ prolapsed in young women. Obstet Gynecol 1997;90:33-36
35
18. Bump RC. Racial comparisons and contrasts in urinary incontinence and pelvic organ prolapsed. Obstet Gynecol 1993; 81:421-425 19. Gurel H, Gurel SA. Pelvic relaxation and associated risk factors: the results of logistic regression analysis. Acta Obstet Gynecol 1996;175:10-17 20. Swift SE, Pound T, Dias JK. Case – control study of Etiologic Factors in the Development of Severe Pelvic Organ Prolapse. Int Urogynecol J 2001; 12:187-192 21. Jackson SR, Avery NC, Tarlton JF, Eckford SD, Abrams P, Bailey AJ. Changes in metabolism of collagen in genitourinary prolapse. Lancet 1996; 347:1658–1661 22. Bump RC, Mattiasson A, Bo K, et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996;175:10 23. Tan JS, Lukacz ES, Menefee SA, Powell CR, Nager CW. Predictive value of prolapse symptoms: a large database study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2005;16:203-9 24. Lowder JL, Frankman EA, Ghetti C, et al. Lower urinary tract symptoms in women with pelvic organ prolapsed. Int Urogynecol J 2010; 21:665–67 25. Ha K, Dancz C, Nelken R, Contreras M, Ozel B. Colorectal and anal symptoms in women with urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J 2010; 21:187–191 26. Gutman RE, Ford DE, Quiroz LH, Shippey SH, Handa VL. Is there a pelvic organ prolapse threshold that predicts pelvic floor symptoms? Am J Obstet Gynecol. 2008;199:683 27. Digesu GA, Chaliha C, Salvatore S, Hutchings A, Khullar V. The relationship of vaginal prolapse severity to symptoms and quality of life. BJOG. 2005;112:971-6 28. http://drdelgadoob.com/images/Img66.jpg 29. Hagen S, Stark D, Glazener C, Sinclair L, Ramsay I. A randomized controlled trial of pelvic floor musle training for stages I and II pelvic organ prolapsed. Int Urogynecol J 2009;20:45-51 30. Atnip SD. Pessary use and management for pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol Clin North Am. 2009; 36:541-63 31. Sarma S, Ying AT, Moore BKH. Long-term vaginal ring pessary use:discontinuation rates and adverse events. BJOG 2009;116:1715–1721 32. Heit M, Rosenquist C, Culligan P, Graham C, Murphy M, Shott S. Predicting treatment choice for patients with pelvic organ prolapsed. Obstet Gynecol 2003;101:1279-1284 33. Clemons Jl, Aguilar VC, Sokol ER, Jackson ND, Myers DL. Patient characteristics that are associated with continued pessary use versus surgery after 1 year. Obstet Gynecol 2004;191:159-164 34. Powers K, Lazarou G, Wang A, LaCombe J, Bensinger G, Greston WM, Mikhail MS. Pessary use in advanced pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J 2006;17:160–164. 35. Friedman S, Sandhu KS, Wang C, Mikhail MS, Banks E. Factors influencing long-term pessary use. Int Urogynecol J Pelvic floor dysfunction 2010;21:673-8 36. Farrell SA. Pessaries in Clinical Practice. Springer- Verlag London Limited 2006 37. Cundiff GW, Weidner AC, Visco AG, Bump RC, Addison WA. A survey of pessary use by members of the American Urogynecology Society. Obstet Gynecol 2000;95:931-935
36
38. http://www.uptodate.com.proxy-ub.rug.nl/online/content/image.do?imageKey=OBGYN%2F16247 39. Goldstein I, Wise GJ, Tancer ML. A vesicovaginal fistula and intravesical foreign body. A rare case of the neglected pessary. Am J Obstet Gynecol 1990;163:589. 40. Roberge RJ, Keller C, Garfinkel M. Vaginal pessary-induced mechanical bowel obstruction. J Emerg Med 2001; 20:367. 41. Hanavadi S, Durham-Hall A, Oke T, Aston N. Forgotten vaginal pessary eroding into rectum. Ann R Coll Surg Engl 2004; 86:W18. 42. Arias BE, Ridgeway B, Barber MD. Complications of neglected vaginal pessaries: case presentation and literature review. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008; 19:1173. 43. Gagnon LO, Tu LM. Mid-term results of pelvic organ prolaps repair using a transvaginal mesh: the experience in Sherbooke, Quebec. Can Urol Assoc J 2010;4:188-91. 44. Jeon MJ, Bai SW. Use of grafts in pelvic reconstructive surgery. Yonsei Medical Journal 2007; 48:147156 45. Shull BL, Capen CV, Riggs MW, et al. Preoperative and postoperative analysis of site – specific pelvic support defects in 81 women treated with sacrospinous ligament suspension and pelvic reconstruction. Am J Obstet Gynecol 1992;166:1764-8 46. Shull BL, Benn SJ, Kuehl TJ. Surgical management of prolapsed of the anterior vaginal segment: An analysis of support defects, operative morbidity, and anatomic outcome. Am J Obstet Gynecol 1994;171:1429-36, discussion 1436-9 47. Paraiso MF, Ballard LA, Walters MD, et al. Pelvic support defects and visceral and sexual function in women treated with sacrospinous ligament suspension and pelvic reconstruction. Am J Obstet Gynecol 1996;175:1423-30 48. Kahn MA, Stanton SL. Posterior colporrhaphy: Its effects on bowel and sexual function. Br J Gynaecol 1997;104:82-6 49. Porter WE, Steele A, Walsh P, et al. The anatomic and functional outcomes of defect – specific rectocele repairs. Am J Obstet Gynecol 1999;181:1353-8, discussion 1358-9 50. World Health Organization. Health System in Nepal: Challenges and strategic options. November 2007 51. World Health Statistics 2006, beschikbaar via: http://www.who.int/whosis/mort/profiles/mort_euro_nld_netherlands.pdf 52. Dangal G. A study of reproductive morbidity of women in the Eastern Terai Region of Nepal. NJOG 2008;3: 29-34 53. Pradhan S. Unheeded agonies - A Study on uterine prolapse prevalence and it's causes in Siraha and Saptari Districts. Women's Reproductive Rights Program (WRRP), Centre for Agro-Ecology and Development (CAED), Kathmandu, Nepal, 2007 54. Ranabhat R. Study on risk factors, beliefs and care practices of women with uterovaginal prolapsed, Kathmandu, Nepal. Dissertation, Trinhuvan University, Katmandu, Nepal, 1997 (Unpublished) 55. Amos A. Women and smoking. British Medical Bulletin 1996;52:74-89 56. Schaaf JM, Dongol A, van der Leeuw L. Follow – up of prolapse surgery in rural Nepal. Int Urogynecology 2008;19:851-855
37
57. Mellema MW, Vierhout ME, Van der Leeuw-Harmsen L, Dekker JH. Follow-up of pessary treatment for pelvic organ prolapse in Nepal. Int. Urogynecol J, submitted in 2009 58. Van Sebille E. Follow – up van conservatieve en operatieve behandeling voor POP (pelvic organ prolapsed) in Nepal, augustus 2009 59. www.vrouwenvoorvrouwen.nl 60. http://www.worldatlas.com/webimage/countrys/asia/np.htm 61. http://www.un.org.np/maps/maps.php 62. Jaarverslag 2008 Stichting Vrouwen voor Vrouwen Beschikbaar via: http://www.vrouwenvoorvrouwen.nl/archief/html/topic_5B29DD8E-7AF3-44DE-8ECCC1965FF4FFC8_3C6F801B-A09E-4CA1-8AE9-817EB97065ED_8.htm 63. Tabel 1: Stadia van uterovaginale prolaps volgens het ‘Pelvic Organ prolapse quantification’-systeem, op basis van bevindingen tijdens de Valsalva – manoeuvre. Vierhout ME. Diagnostiek van uterovaginale prolaps. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:2432-2436 64. Figuur 6: ‘Schematische weergave van de meetpunten en de afstanden tijdens het lichamelijk onderzoek in de ‘Pelvic organ prolapse quantification’- stadiëring van een uterogenitale prolaps.’ Vierhout ME. Diagnostiek van uterovaginale prolaps. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:2432-2436 65. Wall LL. The muscles of the pelvic floor. Clin Obstet Gynecol 1993;36:910-925 66. Swift SE. The distribution of pelvic organ support in a population of female subjects seen for routine gynecologic health care. Am J Obstet gynecol 2000; 183:277-285 67. Maher C, Feiner B, Baessler K, Glazener CMA. Surgical management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010; 5: CD004014
38
