EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) PADA PASIEN LANSIA DENGAN DIAGNOSIS AUTOIMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA (AIHA) DI INSTALASI RAWAT INAP RSUP DR

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) PADA PASIEN LANSIA DENGAN DIAGNOSIS AUTOIMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA (AIHA) DI INSTALASI RAWAT INAP RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA PERIODE 2009-2014

SKRIPSI Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.) Program Studi Farmasi

Oleh: Maria Sri Ayu Mustikawati NIM : 128114052

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA 2016


EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) PADA PASIEN LANSIA DENGAN DIAGNOSIS AUTOIMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA (AIHA) DI INSTALASI RAWAT INAP RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA PERIODE 2009-2014

SKRIPSI Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.) Program Studi Farmasi

Oleh: Maria Sri Ayu Mustikawati NIM : 128114052

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA 2016 i


ii


iii


HALAMAN PERSEMBAHAN

“To every thing there is a season, and time for every purpose under the heaven..” Ecclesiastes 3:1

“When you want something, all the universe conspires in helping you to achieve it.” Paulo Coelho

I dedicate this, For Jesus, You’re my everything For my family, without all of you I’m just nothing For all my friends, without you I would’t keep standing until now For him, thanks for motivated me For Pharmacy USD 2012 and for my alma mater

iv


v


vi


PRAKATA Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena berkat rahmat dan penyertaanNya penulis dapat menyelesaikan penulisan skripsi ini dengan baik sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.) Program Studi Farmasi Universitas Sanata Dharma Yogyakarta. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih kepada pihak-pihak yang turut ambil bagian dalam membantu penulis untuk menyelesaikan skripsi ini, yaitu: 1. Kedua orang tua tersayang Bapak Sri Sumarwan dan Ibu Sri Suwarni, kakakkakak tersayang Mbak Ucik, Kak Roy, Mas Inus, dan Mbak Denis, keponakan tercinta Jason dan Devon yang telah mendukung, mendoakan, menguatkan dan menghibur selama hidup khususnya selama penyusunan skripsi ini. 2. Ibu Yunita Linawati, M.Sc., Apt. selaku dosen pembimbing dan penguji atas dukungan dan arahan yang diberikan kepada penulis selama proses penyusunan skripsi. 3. Dr. Rita Suhadi, M.Si., Apt. sebagai dosen penguji yang telah memberikan kritik dan saran yang membangun selama proses pembuatan skripsi. 4. Dita Maria Virginia, S.Farm., Apt., M.Sc sebagai dosen penguji yang telah memberikan kritik dan saran yang membangun selama proses pembuatan skripsi. 5. Ibu drg. Rini Sunaring Putri, M.Kes selaku Direktur SDM dan Pendidikan RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta yang telah memberikan izin agar dapat melakukan penelitian. vii


6. Bapak Sudirman, Mbak Tri, Mas Ade, dan Mas Randy atas kerjasamanya dalam membimbing dan mempersiapkan catatan medik yang dibutuhkan penulis selama pengambilan data di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. 7. Ibu Aris Widayati, M.Si., Apt., Ph.D. selaku Dekan dan segenap staff Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma Yogyakarta yang telah mendukung kelancaran jalannya penelitian. 8. Teman-teman seperjuanganku, Oope, Sylpik, Dika, Kathrin, Aris, Angga, Ella, Monik, Nova, Nonik dan temen-teman SMA tercinta Bonya, Etta, dan Ori atas dukungan, kerjasama, semangat, dan penghiburannya selama proses penyusunan skripsi ini. 9. Seluruh teman-teman Farmasi angkatan 2012, khususnya FKK A 2012, atas kebersamaan dan perjuangan yang telah dilalui bersama. Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan berkatnya kepada kita semua pihak yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan penyusunan skripsi ini dan semoga apa yang diperoleh dari penelitian ini dapat bermaanfaat bagi perkembangan ilmu pengetahuan khususnya penatalaksaan terapi AIHA pada lansia.

viii


DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL ...............................................................................

I

HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING .....................................

Ii

HALAMAN PENGESAHAN ................................................................

iii

HALAMAN PERSEMBAHAN…………..............................................

iv

PERNYATAAN KEASLIAN KARYA ................................…..............

v

LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI...................

vi

PRAKATA…………...............................................................................

vii

DAFTAR ISI ...........................................................................................

ix

DAFTAR TABEL ...................................................................................

xiii

DAFTAR GAMBAR ..............................................................................

xiv

DAFTAR LAMPIRAN ...........................................................................

xv

INTISARI ...................................................................….........................

xvi

ABSTRACT...............................................................................................

xvii

BAB I. PENDAHULUAN.........................................................................

1

A. Latar Belakang.....................................................................................

1

1. Rumusan Masalah……………………………………………….

2

2. Keaslian Penelitian……………………...………………………

3

3. Manfaat Penelitian………………………………………………

4

B. Tujuan Penelitian..................................................................................

5

1. Tujuan Umum………….......................................…………........

5

2. Tujuan Khusus………….........................................……..........…

5

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA..........................................................

ix

6


A. Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA)..............................................

6

1. Definisi......................................................................................

6

2. Klasifikasi.................................................................................

6

3. Patofisiologi...............................................................………...

6

4. Diagnosis...............................................................……………

12

5. Terapi Farmakologi………………………………………………

13

6. Terapi Suportif……………………………………………………

16

7. Monitoring…………………………………………………....

18

B. Drug Related Problems (DRPs)............................................................

19

C. Metode SOAP........................................................................................

20

D. Lansia………………………………………………………………….

21

E. Keterangan Empiris…………………………………………………

21

BAB III. METODOLOGI PENELITIAN………………………………...

23

A. Jenis dan Rancangan Penelitian……………………………………….

23

B. Variabel Penelitian dan Definisi Operasional………………………...

23

1. Variabel Penelitian..........................................................................

23

2. Definisi Operasional........................................................................

24

C. Subjek Penelitian……………………………………………………...

25

D. Bahan dan Instrumen Penelitian………………………………………

26

1. Bahan Penelitian..............................................................................

26

2. Instrumen Penelitian........................................................................

27

E. Waktu dan Lokasi Penelitian………………………………………....

27

F. Jalannya Penelitian……………………………………………………

27

x


1. Persiapan………………………………………………............

27

2. Analisis Situasi………………………………………………….

28

3. Pengumpulan Data….…………………………………………...

28

4. Analisis Data……………………………………………………

28

G. Tata Cara Analisis Hasil………………………………………………

28

1. Karakteristik Pasien……………………………………………….

28

2. Profil Pengobatan…………………………………………………

29

3. Evaluasi DRP……………………………………………………..

29

4. Penyajian Hasil Penelitian……………………………………….

29

H. Kesulitan dan Kelemahan Penelitian…………………………………

30

BAB VI. HASIL DAN PEMBAHASAN………………………………

31

A. Karakteristik Pasien………………………………………………….

31

1. Distribusi Pasien Berdasarkan Umur…......………………………

31

2. Distribusi Pasien Berdasarkan Jenis Kelamin…………………….

32

B. Profil Pengobatan……………………………………………………..

33

1. Terapi Farmakologi……………………………………………

33

2. Terapi Suportif…………………………………………

38

C. Evaluasi DRP…………………………………………………………

39

1. Kasus 1................……………..…………………………………..

40

2. Kasus 2.......................……………………………………………

42

3. Kasus 3.................……………………………………………….

43

4. Kasus 4..........….…………………………………………………

44

5. Kasus 5…..........................................…………………………….

46

xi


6. Kasus 6..............…………………………………………………..

47

7. Kasus 7............................................................................................

49

8. Kasus 8............................................................................................

50

9. Kasus 9............................................................................................

51

BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN…………………………………

53

A. Kesimpulan……………………………………………………………

53

B. Saran…………………………………………………………………..

53

DAFTAR PUSTAKA ...............................................................................

55

LAMPIRAN .................................................................….........................

59

BIOGRAFI PENULIS ………………………………….......…………...

90

xii


DAFTAR TABEL Tabel I.

Penelitian Terkait AIHA……………….....……................

3

Tabel II.

Fungsi Protein Komplemen………………………….........

7

Tabel III.

Terapi yang Disarankan untuk WAIHA dan CAIHA Primer Maupun Sekunder…………………………...........

Tabel IV.

Kategori dan Penyebab Utama Drug Related Problems (DRPs)..................................................................................

Tabel V.

19

Profil Penggunaan Obat pada Pasien Lansia dengan Diagnosis

AIHA di Instalasi

Rawat

Inap

RSUP

Dr.Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014…................... Tabel VI.

13

33

Profil Penggunaan Transfusi Darah pada Pasien Lansia dengan Diagnosis AIHA di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014……….............

Tabel VII.

38

Gambaran DRPs Pada Pasien Lansia dengan Diagnosis AIHA Di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014…………………………….

xiii

52


DAFTAR GAMBAR Gambar 1.

Mekanisme Penghancuran Sel Darah Merah pada Warm AIHA………………………………………………..............

Gambar 2.

Mekanisme Penghancuran Sel Darah Merah pada Cold AIHA…………………………………………………...........

Gambar 3.

8

Mekanisme

Penghancuran

Sel

Darah

Merah

10

pada

Paroxysmal Cold Hemoglobinuria (PCH)...............................

11

Gambar 4.

Algoritma Terapi WAIHA pada Pasien Dewasa………..........

14

Gambar 5.

Algoritma Terapi CAIHA pada Pasien Dewasa ……….........

16

Gambar 6.

Skema Pemilihan Subjek Penelitian di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta periode 2009 – 2014………………......................

Gambar 7.

Distribusi

Pasien

Lansia

dengan

Diagnosis

26

AIHA

Berdasarkan Kelompok Umur di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014............................... Gambar 8.

Distribusi

Pasien

Lansia

dengan

Diagnosis

31

AIHA

Berdasarkan Jenis Kelamin di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014…………................

xiv

32


DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1.

Surat Keterangan Ethic Committee Approval................

60

Lampiran 2.

Surat Ijin Penelitian di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

61

Lampiran 3.

Rangkuman Hasil Evaluasi Drug Related Problems (DRPs) pada Pasien Lansia dengan Diagnosis AIHA di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014..........................................................

62

Lampiran 4.

Kasus 1...........................................................................

63

Lampiran 5.

Kasus 2...........................................................................

66

Lampiran 6.

Kasus 3...........................................................................

69

Lampiran 7.

Kasus 4...........................................................................

71

Lampiran 8.

Kasus 5...........................................................................

75

Lampiran 9.

Kasus 6...........................................................................

78

Lampiran 10.

Kasus 7...........................................................................

82

Lampiran 11.

Kasus 8...........................................................................

85

Lampiran 12.

Kasus 9...........................................................................

88

Lampiran 13.

Biografi Penulis..............................................................

90

xv


INTISARI Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) adalah penyakit autoimun yang disebabkan autoantibodi memperantarai penghancuran sel darah merah pada tubuh. Penyakit ini dapat menyerang semua usia termasuk lansia. Perubahan profil farmakokinetik dan penggunaan multi drugs pada pasien lansia menyebabkan kelompok umur ini rentan mengalami Drug Related Problems (DRPs). Selain itu tingkat mortalitas penyakit AIHA meningkat pada pasien usia lebih dari 50 tahun. Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi DRPs pada pengobatan pasien lansia dengan diagnosis AIHA di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta periode 2009-2014. Jenis penelitian ini adalah deskriptif observasional dengan rancangan penelitian secara case series, dan pengambilan data secara retrospektif. Data diambil dari rekam medis pasien dengan diagnosis AIHA murni tanpa komplikasi di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta periode 2009-2014. 9 kasus yang memenuhi kriteria inklusi diperoleh, dengan kelompok umur paling banyak yaitu 60-74 tahun, dan jumlah wanita lebih banyak dari lakilaki. Penggunaan obat yang paling banyak digunakan adalah metilprednisolon. DRPs yang paling banyak ditemukan adalah interaksi dan efek samping obat, terdiri dari potensi interaksi obat pada 5 kasus dan efek samping obat terjadi pada 1 kasus. DRPs lain yang cukup banyak yaitu dosis kurang yang terjadi pada 4 kasus. Kata Kunci: Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA), Lansia, Drug related problems (DRPs)

xvi


ABSTRACT Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) is an autoimmune disease, which is caused by autoantibodies mediated red blood cells destruction in the body. This disease can affect all ages, including the elderly. Pharmacokinetic profile changes and multi drugs using in elderly patient cause this age group susceptible to have Drug Related Problems (DRPs). In addition, increased mortality of AIHA occurs in patients over 50 years old. The aim of this study is to evaluate DRPs in the treatment of elderly patients with AIHA diagnosis in the patient care instalation of Dr.Sardjito Hospital Yogyakarta 2009-2014 periode. This is observational deskriptive research with case series design, and restrospective data collection. The data were collected from the medical record of elderly patient with diagnosis of AIHA primer without complication in patient care instalation of Dr.Sardjito Hospital Yogyakarta 2009-2014 periode. 9 cases that fulfill the inclusion criteria were obtained, most of patient are aged 60-74 years old, with the number of women are more than men. The most widely used drug are methylprednisolone. Interaction and adverse drug reaction are the most found DRPs, consists of potential drug interaction in 5 cases and adverse drug reaction in 1 case. Another DRP which also quite a lot was dosage too low, occurred in 4 cases. Keyword: Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA), Elderly, Drug related problems (DRPs).

xvii


BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) merupakan penyakit yang disebabkan oleh autoantibodi secara langsung melawan sel darah merah yang ada pada tubuh (Zanella and Barcellini, 2014). Terjadinya autoantibodi dapat dipicu oleh faktor genetik, infeksi, penyakit inflamatori, obat-obatan, dan penyakit limfoproliferatif (Chaudhary and Das, 2014). Angka kejadian AIHA pada orang dewasa yaitu 0,8-3 x 105/ tahun, dengan prevalensi 17:100,000. AIHA ini dapat bersifat idiopatik (50%) atau bersifat sekunder yang berhubungan dengan beberapa penyakit lain seperti lymphoproliferative syndroms (20%), penyakit autoimun (20%), infeksi dan tumor (Zanella et al, 2014). Penyakit AIHA ini dapat terjadi pada seluruh usia, termasuk para lansia. Penyakit ini biasa terjadi pada lansia dengan median angka kejadian pada usia 70 tahun pada salah satu jenis AIHA, yaitu Primer Cold Agglutinin Syndrom (CAS) (Gehrs and Friedberg, 2002). Pasien lansia yang menderita AIHA butuh perhatian khusus karena adanya perubahan fisiologis, patofisiologis, protein binding dan profil farmakokinetik dibandingkan dengan pasien pada usia produktif. Selain itu, adverse drug reaction or events (ADEs) dan interaksi obat lebih sering terjadi pada pasien lansia, karena populasi ini yang paling sering menggunakan terapi multi drugs (Miller, 2012).

AIHA dapat menjadi penyakit yang serius dan

berpotensi membahayakan nyawa, dengan prognosis tingkat mortality yang

1

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 2

meningkat seiring bertambahnya usia khususnya untuk pasien berusia lebih dari 50 tahun dengan potensi kematian pada 2 tahun pertama sejak terdiagnosis dan biasanya berhubungan dengan penyakit penyerta atau efek samping terapi (Hoffbrand, Higgs, Keeling, Mehta, 2016). Oleh sebab itu, pengobatan bagi lansia ini harus terus dipantau agar efektif dalam pengobatan dan outcome terapi yang diharapkan dapat tercapai dengan baik. Salah satu cara untuk mengetahui apakah terapi yang diperoleh pasien sudah efektif yaitu dengan cara evaluasi drug related problems (DRPs). Menurut Pharmaceutical Care Network Europe (PCNE), DRPs merupakan permasalahan pada farmakoterapi dari individu pasien yang dapat atau berpotensi mengganggu pencapaian outcome terapi yang diinginkan (Van Mil, 2005). Penelitian evaluasi drug related problems (DRPs) dilakukan di RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta yang merupakan rumah sakit rujukan untuk daerah Yogyakarta. Jumlah pasien AIHA di RSUP Dr.Sardjito tahun 2009-2014 sebanyak 237 pasien, 34 diantaranya merupakan pasien lansia dengan AIHA sebagai diagnosis utama. Hasil dari penelitian ini diharapkan mampu memberikan evaluasi terkait terapi pasien AIHA lansia dan mampu memberikan gambaran lebih detail terkait DRPs, sehingga dapat meningkatkan rasionalitas pengobatan pada pasien AIHA lansia di RSUP Dr.Sardjito. 1. Rumusan Masalah a. Seperti apakah karakteristik pasien lansia dengan diagnosis Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta periode 2009-2014?


b. Seperti apakah profil pengobatan pasien lansia dengan diagnosis Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta periode 2009-2014? c. Bagaimana Drug Related Problems (DRPs) yang terjadipada pengobatan pasien lansia dengan diagnosis Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta periode 2009-2014, yang meliputi terapi obat yang tidak diperlukan (Unnecessary drug related), perlu terapi obat tambahan (Need for additional drug related), obat tidak efektif (Ineffective drug), dosis terlalu rendah (Dosage too low), efek samping obat (Adverse drug reaction), dan dosis terlalu tinggi (Dosage too high)? 2. Keaslian Penelitian Penelitian evaluasi Drug Related Problems (DRPs) pada pengobatan pasien lansia dengan diagnosis Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta periode 2009-2014 ini belum pernah dilakukan. Beberapa penelitian terkait dengan penyakit AIHA yang sudah dilakukan, yaitu:

No 1

Tabel I.Penelitian Terkait AIHA Pengarang Persamaan Perbedaan Kikawada, Subjek pada penelitian Rancangan penelitian ini Watanabe, ini yaitu pasien lansia yaitu deskriptif case Kimura, Hanyu, dengan diagnosis report dengan subjek 2005 AIHA penelitiannya adalah pasien AIHA dengan penyakit penyerta Primary Sjögren’s Syndrome. Selain itu tujuan, tempat, dan waktu penelitian juga berbeda.


Tabel I. Lanjutan No Pengarang Persamaan 2 Bussone et al, Penelitian ini 2009 menggunakan pengambilan data secara retrospektif dengan subjek penelitian yaitu pasien wAIHA. 3

Peñalver 2010

et

al, Penelitian ini menggunakan pengambilan data secara retrospektif dengan subjek penelitian yaitu pasien AIHA.

Perbedaan Subjek yang digunakan pada penelitian ini merupakan pasien dewasa dengan rata-rata umur 49.7 ± 21 tahun. Selain itu tujuan, tempat, dan waktu penelitian juga berbeda. Subjek yang digunakan pada penelitian ini merupakan pasien dewasa. Selain itu tujuan, tempat, dan waktu penelitian juga berbeda.

3. Manfaat Penelitian a. Manfaat Teoritis: hasil dari penelitian ini diharapkan dapat menjadi salah satu sumber informasi terkait Drug Related Problems (DRPs) pada terapi pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dan dapat menambah referensi pengetahuan mengenai Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA). b. Manfaat Praktis: bagi rumah sakit, diharapkan hasil penelitian ini dapat menjadi bahan evaluasi dan dapat meningkatkan pelayanan terapi pada pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. B. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi Drug Related Problems (DRPs) pada pengobatan pasien lansia dengan diagnosis Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta periode 2009-2014.


2. Tujuan Khusus Penelitian ini memiliki tujuan khusus, yaitu: a. Mengetahui karakteristik pasien lansia dengan diagnosis Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta periode 2009-2014. b. Mengetahui profil pengobatan pada pasien lansia dengan diagnosis Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta periode 2009-2014. c. Mengevaluasi adanya Drug Related Problems (DRPs) pada pengobatan pasien lansia dengan diagnosis Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta periode 2009-2014 yang meliputi: terapi obat yang tidak diperlukan (Unnecessary drug related), perlu terapi obat tambahan (Need for additional drug related), obat tidak efektif (Ineffective drug), dosis terlalu rendah (Dosage too low), efek samping obat (Adverse drug reaction), dan dosis terlalu tinggi (Dosage too high).


BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) 1. Definisi. Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) merupakan kondisi klinik yang disebabkan antibodi IgG dan/atau IgM berikatan dengan antigen dan memulai penghancuran red blood cell (RBC) melalui sistem komplemen dan sistem retikuloendotelia. AIHA termasuk penyakit yang cukup jarang, dengan estimasi 13 kasus per 100.000 kasus pertahun (Gehrs and Friedberg, 2002). 2. Klasifikasi AIHA AIHA diklasifikasikan menjadi warm autoimmune hemolytic anemia (wAIHA) dan cold autoimmune hemolytic anemia (cAIHA). Pengelompokan ini berdasarkan pada suhu optimal terjadinya hemolisis dan jenis imunoglobulin yang berperan. Imunoglobulin yang berperan pada wAIHA yaitu IgG, pada cAIHA imunoglobulin yang berperan adalah IgM (Permono, Sutaryo, Ugrasena, Windiastuti, Abdulsalam, 2005). Cold AIHA dibagi menjadi: Cold Agglutinin Syndrom (CAS) dan Paroxysmal Cold Hemoglobinuria (PCH). Setiap jenis AIHA dibagi menjadi subbagian, yaitu idiopatik (primer) dan sekunder. Idiopatik yaitu AIHA tanpa adanya hubungan dengan penyakit lain, sedangkan sekunder yaitu AIHA yang memiliki hubungan dengan penyakit lain (Gehrs et al, 2002). 3. Patofisiologi AIHA disebabkan autoantibodi imunoglobulin G (IgG) dan /atau imunoglobulin M (IgM) berikatan dengan sel darah merah dan memulai

6


penghancuran sel darah merah. Penyebab adanya produksi autoantibodi adalah sistem imun individu tidak dapat mengenali host atau self-antigen dan berkaitan dengan kegagalan sel T meregulasi sel B. Faktor genetik, infeksi, penyakit inflamatori, obat-obatan, dan penyakit limfoproliferatif merupakan pemicu terjadinya autoantibodi (Chaudhary et al, 2014). Proses penghancuran sel darah merah karena autoantibodi berkaitan dengan sistem komplemen. Komplemen merupakan sistem yang terdiri dari sejumlah protein yang berperan dalam sistem imun non spesifik maupun sistem imun spesifik.

Komplemen merupakan salah satu sistem enzim serum yang

berfungsi dalam inflamasi, opsonisasi, dan kerusakan (lisis) membrane pathogen. Terdapat 9 komponen dasar komplemen yaitu C1 sampai C9 yang bila diaktifkan, dipecah menjadi bagian-bagian yang besar dan kecil (C3a, C4a, dan sebagainnya).Sistem komplemen yang semula diketahui diaktifkan melalui 2 jalur, yaitu jalur klasik dan alternatif, dan sekarang diketahui juga dapat terjadi jalur lektin. Jalur klasik diaktifkan oleh kompleks imun sedang jalur alternatif dan jalur lektin tidak (Baratawidjaja dan Rengganis,2012). Tabel II. Fungsi Protein Komplemen (Baratawidjajadkk,2012). Protein Komplemen C1qrs C2 C3a dan C5a

C3b C4a C4b C5,6,7 C8,9

Fungsi Meningkatkan permeabilitas vascular Mengaktifkan kinin Kemotaksis yang mengarahkan leukosit dan juga berupa anafilotoksin yang dapat merangsang sel mast melepas histamine dan mediator lainnya Opsonin dan adherens imun Anafilotoksin lemah Opsonin Kemotaksis Melepas sitolisin yang dapat menghancurkan sel (lisis)


Kerusakan eritrosit yang dipicu oleh aktivasi komplemen dapat terjadi tergantung pada kelas imunoglobulin. Berikut penjelasan hemolisis yang disebabkan interaksi antigen dengan Ig-class antibody. a. Warm-type Autoimmune Hemolytic Anemia (wAIHA).

Gambar 1. Mekanisme Penghancuran Sel Darah Merah pada WarmAIHA (Berentsen and Sundic, 2015) Reaksi autoantibodi pada wAIHA terjadi secara optimum pada suhu 370C. Dalam wAIHA target epitope dari autoantibodi yaitu protein Rh. Antigen Rh dijadikan target diduga disebabkan oleh adanya reaksi silang dengan protein Rh dan sistem imun gagal untuk menekan respon autoreaktif yang dapat mengarah pada hemolisis (DeLoughery, 2013). Temuan terbaru menunjukan protein Rh dapat memediasi interaksi melalui protein 4,2 dan ankyrin 1 (Westhoff, 2007). Terdapat 2 mekanisme yang menyebabkan hilangnya sel darah


merah dari sirkulasi yaitu fagositosis dan lisis. Dua mekanisme tersebut terjadi karena adanya Fc receptor-mediated immune adherence dan complement mediated hemolysis. 1. Fc Receptor-Mediated Immune Adherence Sel darah merah dianggap sebagai antigen oleh antibodi sehingga terbentuk kompleks autoantibodi dan mengaktifkan sistem komplemen. Fc reseptor merupakan reseptor yang terdapat pada makrofag, reseptor ini membuat makrofag menempel pada IgG yang telah membentuk kompleks dengan sel darah merah. Protein CR1 yang terdapat pada makrofag merupakan ligan untuk protein komplemen C3b yang menyebabkan C3b berikatan dengan kompleks dan menyebabkan terjadinya fagositosis. Fagositosis oleh makrofag limpa menyisakan sferosit, yaitu eritrosit yang memiliki ukuran lebih bulat dan dengan warna yang padat dibandingkan dengan eritrosit normal, serta tidak memiliki warna pucat dibagian tengah (Berentsen et al, 2015). 2. Complement Mediated Hemolysis Sel darah merah yang dianggap antigen oleh IgG mengakibatkan IgG menempel pada sel darah merah dan membentuk kompleks. Kompleks ini mengaktifkan sistem komplemen yaitu C1 kemudian terpecah menjadi C1q, C1r, dan C1s. C1qrs ini mengaktifkan C2 dan C4 yang selanjutnya mengaktivasi C3. Kemudian C3 membentuk C3b yang menempel pada kompleks antigenautoantibodi. Menempelnya C3b menyebabkan lisisnya sel darah merah, dan proses ini terjadi di liver (Berentsen et al, 2015).


b. Cold-typeAutoimmune Hemolytic Anemia (cAIHA).

Gambar 2. Mekanisme Penghancuran Sel Darah Merah pada Cold AIHA (Berentsen et al, 2015) Cold Autoimmune Hemolytic Anemia (cAIHA) merupakan autoantibodi dengan aglutinate pada sel darah merah yang terjadi optimum pada suhu 3-40C. Cold AIHA biasanya berhubungan dengan sistem golongan darah Ii, dan kebanyakan spesifik pada antigen karbohidrat I. Antigen i banyak diekspesikan pada bayi berusia kurang dari 18 bulan, setelah lebih dari 18 bulan antigen I akan lebih banyak diekspresikan dan ekspresi antigen i menurun sehingga pada orang dewasa biasanya hanya mengekspresikan antigen I. Adanya mutasi pada gen GCNT2 menyebabkan pada orang dewasa ekspresi antigen I menurun sedangkan ekspresi antigen i meningkat. Hal ini yang menyebab antibodi mengikat antigen dan memulai proses aglutinasi (Yu and Lin, 2011). Selain itu, terjadinya pendinginan darah pada bagian akral tubuh (bagaian ujung jari tangan dan kaki)


menyebabkan CA berikatan dengan sel darah merah dan menyebabkan aglutinasi. Setelah kompleks IgM-CA berikatan dengan sel darah merah, kompleks ini mengikat C1 dan memulai aktivasi sistem komplemen jalur klasik. C1 esterase mengaktifkan C2 dan C4 kemudian mengaktifkan C3 konvertase, C3 terpecah menjadi C3a dan C3b, C3b inilah yang berikatan dengan kompleks. Ketika kompleks kembali ke bagian tubuh dengan suhu normal 370C, IgM-CA terlepas dari permukaan sel, sementara C3b tetap terikat dengan sel darah merah yang kemudian dibawa ke hati untuk difagosit (Berentsen et al, 2015). c. Paroxysmal Cold Hemoglobinuria (PCH)

Gambar3. Mekanisme Penghancuran Sel Darah Merah pada Paroxysmal Cold Hemoglobinuria (PCH) (Berentsen et al, 2015) Paroxysmalcold

hemoglobinuria

(PCH)

merupakan

antibodi

coldreacting dari sub tipe IgG yang jarang. Polyclonal cold reactive komplek IgG-antibodi pada PCH mengikat protein di permukaan sel darah merah disebut P


tetapi tidak mengaglutinasi sel darah merah (Berentsen et al, 2015). Antibodi mengikat protein P diduga dapat disebabkan oleh adanya mutasi gen pada sintesis protein P sehingga jumlah protein P meningkat pada permukaan sel darah merah (Olsson and Hellberg, 2015). Antigen dan antibodi antieritrosit membentuk kompleks pada suhu 4⁰C, kemudian mengikat C1 pada suhu 37⁰C yang menyebabkan aktivasi C2 dan C4. Selanjutnya C3 konvertase teraktivasi dan dipecah menjadi C3a dan C3b. C3b yang terikat pada kompleks antigen-antibodi anti-eritrosit akan mengaktifkan C5 yang kemudian menyebabkan teraktivasinya protein komplemen C5b,6,7,8,9 dan kemudian sel lisis (Berentsen et al, 2015). 4. Diagnosis a. Gejala dan Gambaran Klinis Gejala AIHA tergantung pada tipe antibodi dan keparahan anemia. Gejala untuk wAIHA biasanya kelelahan, penurunan aktivitas fisik dan kesulitan bernapas bagi lansia. Selain itu gejala akut lain seperti malaise, demam, jaundice, nyeri abdominal, gangguan pernapasan, dan hemoglobulinuria. Untuk pasien cAIHA biasanya sensitif terhadap dingin dan anemia akan bertambah parah jika ada paparan dingin (Hoffman, Benz, Silberstein, Heslop, Weitz, Anastasi, 2014). b. Darah Tepi dan Laboratorium Gambaran darah tepi menunjukkan adanya proses hemolitik berupa sferositosis, polikromasi, maupun poikilositosis, sel eritrosit berinti, dan retikulositopenia pada awal anemia. Kadar hemoglobin 3-9 g/dL, jumlah leukosit bervariasi disertai gambaran sel muda (metamielosit, mielosit, dan promielosit), kadang disertai trombositopeni (Permono dkk, 2005). Tes laboratorium yang lain


yaitu peningkatan laktat dehidrogenase(LDH), peningkatan bilirubin indirect, dan tes positif antiglobulin langsung (DAT) (Lechner and Jager, 2010). c. Tes Coombs Tes Coombs merupakan tes yang paling banyak digunakan dalam diagnosis AIHA. Direct Coombs test atau direct antiglobulin test

(DAT)

digunakan untuk mendeteksi antibodi pada permukaan sel darah merah, sedangkan indirect coombs test mengidentifikasi antibodi anti-eritrosit pada serum (Sills, 2003). Jika hasil tes DAT menunjukan hasil positif dan adanya IgG saja atau IgG dan C3d, kemungkinan besar termasuk dalam wAIHA. Sedangkan jika hasil DAT positif dan hanya terdapat C3d saja, maka kemungkinan besar termasuk dalam cAIHA (Hoffmanet al, 2014). 5. Terapi Farmakologi Tabel III. Terapi yang Disarankan untuk wAIHA dan cAIHA Primer Maupun Sekunder (Lechner et al, 2010)


a. Terapi wAIHA.

Gambar 4. Algoritma Terapi WAIHA pada Pasien Dewasa (Zanella et al, 2014) 1. Kortikosteroid Firstline pengobatan untuk diagnosis utama WAIHA adalah steroid. Setelah tujuan pengobatan tercapai, dosis steroid dikurangi secara bertahap, sehingga mengurangiefek samping (Lechner et al, 2010). Kortikosteroid yang sering digunakan yaitu prednison dengan dosis 1-1,5 mg/kg/hari selama 1-3 minggu, kemudian dilakukan tappering dosis sesuai keadaan pasien. Untuk pasien yang


mengalami hemolisis cepat atau severe anemia dapat diberikan metilprednisolon injeksi dengan dosis 250-1000 mg/hari 1-3 hari (Zanella et al, 2014). 2. Rituximab Rituximab merupakan pilihan secondline terapi lain bagi pasien yang tidak memenuhi syarat atau yang menolak splenectomy. Regimen standarnya 375mg/m2 pada hari1, 8, 15, 22 untuk 4 dosis. Pengobatan rituximab kontraindikasi pada pasien dengan infeksi virus hepatitis B yang tidak diobati (Lechner et al, 2010). 3. Imunosupresan Imunosupresan sering direkomendasikan juga sebagai pengobatan secondline. Imunosupresan yang biasa digunakan yaitu azathioprine (100-150 mg/hari) dan siklofosfamid (100 mg/hari)

menunjukan respon yang baik (40-60% kasus)

(Zanella et al, 2014). Selain itu imunosupresan lain yang memberikan efek baik pada pasien AIHA yaitu siklosporin dan mikofenolat mofetil (Zeerleder, 2011). 4. Last-line Dosis tinggi siklofosfamid telah digunakan sebagai pengobatan untuk pasien sangat mengalami kekambuhan. Terapi yang lain yaitu dengan menggunakan Alemtuzumab. Alemtuzumab telah efektif pada beberapa pasien, tetapi memiliki toksisitas tinggi (Zanella et al, 2014).


b. Terapi cAIHA.

Gambar 5. Algoritma Terapi CAIHA pada Pasien Dewasa (Goldman and Schafer, 2015) Pasien cold agglutinin biasanya kurang efektif jika diberikan terapi obat. Terapi suportif seperti menjauhkan dari paparan dingin khususnya bagian kepala, wajah, ujung tangan dan kaki. Selain itu transfusi darah dapat diberikan, dengan transfusi prewarmed (suhu mendekati 37oC (Goldman et al, 2015). Beberapa pasien diberikan terapi kortikosteroid tetapi hanya 15% yang menunjukan hasil yang baik. Terapi yang sejauh ini memberikan efek paling baik adalah terapi menggunakan kombinasi fludarabine-rituximab dengan hasil sekitar 76% pasien menunjukan hasil yang baik (Berentsen, 2011). 6. Terapi Suportif a. Transfusi Darah Pasien dengan AIHA kemungkinan akan sering membutuhkan transfusi sel darah merahuntuk mempertahankan kadar hemoglobin, setidaknya sampai


perawatan khusus memberikan respon.Tujuan terapi sel darah merah terutama untuk memperbaiki oksigenisasi jaringan (Permono dkk, 2005). Transfusi sel darah merah dapat dibagi menjadi 4, yaitu: 1. Sel darah merah pekat (Packed Red Cell) Berfungsi mengatasi keadaan anemia karena keganasan, anemia aplastic, thalassemia, anemia hemolitik, dan lainnya, mengatasi defisiensi yang berat dengan ancaman gagal jantung atau menderita infeksi berat, serta perdarahan akut (Permonodkk, 2005). 2. Sel darah merah miskin leukosit Untuk menghindari/mencegah reaksi transfusi non hemolitik (panas, gatal, menggigil, dan lainnya), dipergunakan pada kasus transfusi berulang, menghindari potensi sensitisasi pada kasus transplantasi jaringan, dan mempunyai masa simpan yang lebih pendek (Permono dkk, 2005). 3. Sel darah merah beku (Frozen Packed Red Cell) Bertujuan agar sel darah merah dapat disimpan lebih lama, sebagian persediaan sel darah merah yang jarang dijumpai (Permono dkk, 2005). 4. Sel darah merah yang diradiasi (Irradiation Blood) Untuk menghindari reaksi imun yang akan terjadi, radiasi bertujuan untuk menghancurkan sel limfosit yang sering menyebabkan terjadi reaksi graft versus host (GVH) (Permono dkk, 2005). 5. Washed Red Cell (WRC) Indikasi untuk pasien yang mengalami alergi parah atau reaksi demam berulang pada sel darah merah, atau pasien yang mengalami defisiensi IgA. Perbedaan


WRC dengan paket sel darah merah yang lain yaitu plasmanya telah dihilangkan (<0,5 g sisa plasma per unit) (Norfolk, 2013). b. Splenectomy Merupakan secondline terapi yang paling efektif, dan biasa digunakan untuk pasien yang mengalami intoleran pada kortikosteroid (Zanella et al, 2014). Splenectomy merupakan suatu prosedur operasi pengangkatan limpa (Cadili and de Gara, 2008). c. Jauhkan paparan dingin Bagi pasien cAIHA, menjauhkan pasien dari paparan dingin merupakan salah satu hal penting karena proses penghancuran sel darah pada pasien AIHA terjadi pada suhu dingin. Pasien dapat dilindungi dari paparan dingin dengan cara memakai sarung tangan, topi dan sepatu hangat. Jika perlu, tranfusi darah harus dilakukan dalam kondisi yang terkontrol pada 370C dengan menggunakan sistem pemanas (Zeerleder, 2011). 7. Monitoring Karena kondisi ini dapat mengancam jiwa, maka perlu dilakukan monitoring berikut: 1. Kadar hemoglobin (tiap 4 jam) 2. Jumlah reticulocyte (tiap hari) 3. Ukuran splenic (tiap hari) 4. Hemoglobinuria (tiap hari) 5. Kadar haptoglobin (tiap minggu) 6. Coombs test (tiap minggu) (Lanzkowsky, 2005)


B. Drug Related Problems (DRPs) Drug related problems (DRPs) merupakan peristiwa yang tidak diinginkan, yang melibatkan atau diduga melibatkan terapi obat, dan dapat mengganggu pencapaian tujuan terapi yang diinginkan (Cipolle, Strand, Morley, 2004). DRPs termasuk dalam domain praktisi pharmaceutical care. Tujuan mengidentifikasi DRPs adalah untuk membantu pasien mencapai tujuan terapi dan mewujudkan hasil terbaik dari terapi (Cipolle et al, 2004). Tabel IV. Kategori dan Penyebab Utama Drug related problems (DRPs) (Cipolle et al, 2004) Kategori Penyebab Umum  Terapi obat yang tidak diperlukan (Unnecessary drug related)

Perlu terapi obat tambahan (Need for additional drug related)

Obat tidak efektif (Ineffective drug)

            

Dosis terlalu rendah (Dosage too low)

 

Tidak adanya indikasi medik yang valid untuk terapi pada saat itu Berbagai obat digunakan untuk kondisi yang hanya membutuhkan satu obat Kondisi medis yang lebih tepat menggunakan terapi non-obat Terapi untuk pencegahan efek samping Penyalahgunaan obat Kondisi yang membutuhkan terapi baru Terapi obat pencegahan untuk mengurangi risiko timbulnya risiko baru membutuhkan tambahan terapi untuk mencapai efek sinergis dan aditif. Obat tidak efektif untuk kondisi pasien Kondisi medis tidak dapat disembuhkan dengan obat yang diberikan Bentuk sediaan obat tidak sesuai Obat tidak efektif untuk indikasi Dosis terlalu rendah untuk menghasilkan respon yang diinginkan Interval dosis terlalu besar untuk menghasilkan respon yang diinginkan Interaksi obat mengurangi jumlah obat aktif yang tersedia Durasi terapi obat terlalu singkat untuk menghasilkan respon yang diinginkan


Tabel IV. Lanjutan Kategori   Efek samping obat (Adverse drug reaction)

   

Dosis terlalu tinggi (Dosage too high)

Ketidakpatuhan (Noncompliance)

          

Penyebab Umum Obat menyebabkan reaksi tidak diinginkan yang tidak berhubungan dengan dosis Diperlukan obat yang aman karena faktor risiko Interaksi obat menyebabkan reaksi yang tidak diinginkan Regimen dosis diberikan atau berubah terlalu cepat Obat menyebabkan reaksi alergi Obat merupakan kontraindikasi karena adanya faktor risiko Dosis terlalu tinggi Frekuensi obat terlalu sering Durasi obat terlalu panjang Interaksi obat menyebabkan reaksi toksik Dosis obat diberikan terlalu cepat Pasien tidak memahami instruksi Pasien lebih memilih tidak meminum obat Pasien lupa meminum obat Obat terlalu mahal bagi pasien Pasien tidak dapat menelan atau mengelola obat tersebut sendiri dengan tepat Obat tidak tersedia untuk pasien

C. Metode SOAP Metode SOAP (subjective, objective, Assessment, plan) merupakan suatu strategi dalam analisis catatan medis berdasarkan masalah kesehatan pasien. Metode ini terdiri atas 4 elemen, yaitu: subjective (S): terdiri dari informasi subjektif dalam rekam medis; objective (O): berisi data yang dimasukkan ke dalam catatan kesehatan seperti beberapa hasil tes, prosedur dan evaluasi; data ini dapat berupa tanda vital, temuan pemeriksaan fisik, hasil X-ray, ECG, obat dan lainnya; Assessment (A): mengacu pada informasi subjektif dan objektif yang harus digunakan untuk mengembangkan rencana terapi; plan (P): terdiri diri semua rekomendasi selama analisis, menetapkan perubahan obat dan strategi yang


dipilih, tujuan yang akan dicapai dan parameter yang harus dipantau (Becerra, Martinez, Bohorquez, Guevara, dan Ramirez, 2012). Metode SOAP ini digunakan karena merupakan metode yang tradisional, biasa digunakan ketika tenaga medis dan kefarmasian berkomunikasi dengan pasien dan membuat catatan dokumentasi berdasarkan informasi yang didapat dari pasien (Shoolin, Ozeran, Hamann, Cand Bria, 2013). D. Lansia Usia lanjut dikatakan sebagai tahap akhir perkembangan pada daur kehidupan manusia (Maryam, Ekasari, Rosidawati, Jubaedi, Batubara, 2008). Menurut World Health Organization (2014) lansia merupakan manusia yang berusia 60 tahun lebih. Proses penuaan ditandai dengan hilangnya atau berkurangnya kapasitas

fungsional organ, penurunan dalam mekanisme

homeostasis dan perubahan respon untuk reseptor rangsangan. Perubahan ini meningkatkan kerentanan lansia terhadap terhadap penyakit karena tekanan dari lingkungan dan fisik, serta efek dari obat-obatan (Miller, 2012). Pada lansia, terjadi penurunan pada sistem ADME (absorpsi, distribusi, metabolisme dan eliminasi). Dengan bertambahnya usia, toleransi terhadap obatobatan

mengalami

penurunan

sebagai

akibat

dari

perubahan

respon

farmakodinamik pada organ target (Miller, 2012). E. Keterangan Empiris Penelitian ini diharapkan dapat memberikan data dan gambaran terkait DRPs pada pengobatan pasien lansia dengan diagnosis Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta periode


2009-2014, yang meliputi : terapi obat yang tidak diperlukan (Unnecessary drug related), perlu terapi obat tambahan (Need for additional drug related), obat tidak efektif (Ineffective drug), dosis terlalu rendah (Dosage too low), efek samping obat (Adverse drug reaction), dan dosis terlalu tinggi (Dosage too high).


BAB III METODOLOGI PENELITIAN A. Jenis dan Rancangan Penelitian Penelitian evaluasi Drug Related Problems (DRPs) pada pengobatan pasien lansia dengan diagnosis Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta periode 2009-2014 termasuk jenis penelitian desktiptif observasional dengan rancangan penelitian secara case series. Penelitian ini termasuk dalam penelitian observasional karena penggalian informasi dilakukan secara sederhana melalui sumber infomasi yang tersedia yaitu rekam medis pasien (World Health Organization, 2013). Penelitian secara deskriptif dilakukan dengan pengumpulan, analisis, dan interpretasi data serta tidak dimaksud untuk menguji hipotesis (Arikunto, 2006). Rancangan case series merupakan kumpulan dari kasus yang sama dengan suatu kondisi dalam periode waktu tertentu yang kemudian dievaluasi dan dideskripsikan hasilnya (Storm and Kimmel, 2006). Pengambilan data dilakukan secara retrospektif, yaitu penelusuran data dan dokumen terdahulu dari rekam medis pasien. B. Variabel Penelitian dan Definisi Operasional 1. Variabel Penelitian Variabel penelitian meliputi profil pengobatan Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dan Drug Related Problems (DRPs) yang terdiri dari tidak diperlukan obat (Unnecessary drug related), perlu terapi obat tambahan (Need for additional drug related), obat tidak efektif (Ineffective drug), dosis terlalu rendah

23


(Dosage too low), efek samping obat (Adverse drug reaction), dan dosis terlalu tinggi (Dosage too high). 2. Definisi Operasional a. Pola pengobatan merupakan terapi farmakologi yang diterima subjek penelitian selama dirawat di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2009-2014 meliputi jenis obat serta terapi non farmakologi. Obat-obat yang digunakan oleh subjek dalam penelitian ini disebut menggunakan nama generiknya. b. Referensi yang digunakan sebagai acuan dalam mengevaluasi DRPs yaitu Treatment of Autoimmune Hemolytic Anemias ditulis oleh Zanella and Barcellini tahun 2012,

A Practical Guide To The Monitoring And

Management of The Complications of Sistemic Corticosteroid Therapy ditulis oleh Liu et al tahun 2013, dan Drug Interaction Checker oleh Medscape. c. Evaluasi DRPs pada penelitian ini hanya terkait pada kondisi klinis dan terapi yang berhubungan dengan AIHA saja. d. DRPs yang dikelompokkan berdasarkan jenisnya yaitu aktual dan potensial. DRPs aktual merupakan masalah yang terjadi selama terapi pengobatan dan dapat dilihat melalui data yang tertera pada lembar rekam medis. DRPs potensial merupakan masalah yang berkaitan dengan terapi yang diterima pasien dimungkinkan terjadi dan dapat diketahui melalui berbagai literatur penunjang.


C. Subjek Penelitian Subjek penelitian meliputi pasien lansia dengan diagnosis kerja Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr Sardjito Yogyakarta periode 2009-2014. 1. Kriteria inklusi subjek yaitu satu atau lebih kasus dalam satu nomor rekam medis, dengan umur pasien ≥ 60 tahun yang menjalani rawat inap di RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta tahun 2009-2014 dan mendapat diagnosis AIHA primer. 2. Kriteria eksklusi subjek yaitu pasien yang terdiagnosis AIHA dengan diagnosis sekunder dan komplikasi, pasien yang didiagnosis AIHA sebelum tahun 2009, rekam medis tidak lengkap, rekam medis tidak ditemukan. Pemilihan subjek penelitian berdasarkan kriteria inklusi yang telah ditentukan. Sebanyak 34 rekam medis pasien lansia dan 66 kasus dengan diagnosis utama AIHA yang menjalani rawat inap di RSUP Dr.Sardjito periode 2009 sampai 2014. 57 kasus diantaranya tidak masuk dalam subjek penelitian karena pasien terdiagnosis memiliki penyakit penyerta. 16 kasus dari 66 kasus merupakan kasus AIHA murni (AIHA sebagai diagnosis utama dan tidak terdapat diagnosis sekunder). Dari 16 kasus terdapat 7 kasus yang tidak masuk dalam subjek penelitian karena terdapat 1 kasus yang tidak lengkap, 1 kasus dengan diagnosis AIHA sebelum tahun 2009, dan 5 kasus tidak terdapat di ruang rekam medis atau sedang dibawa oleh dokter maupun perawat. 9 kasus yang masuk dalam kriteria inklusi merupakan kasus yang diperoleh dari 8 rekam medis atau 8 pasien, dan 2 kasus dari 9 kasus berasal dari satu nomor rekam medis yang sama.


AIHA di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014 237 pasien dengan 342 kasus

Anak (≤ 18 tahun)

Dewasa (26 45 tahun)

Lansia (≥ 60 tahun)

AIHA+SLE

28 pasien dengan 38 kasus




Inklusi 12 kasus dari 9 pasien



Eksklusi 57 kasus: 50 kasus: AIHA sekunder / dengan penyakit penyerta 1 kasus: tidak lengkap 1 kasus: diagnosis sebelum 2009 5 kasus: tidak ditemukan Inklusi 9 kasus dari 8 pasien Gambar 6. Skema Pemilihan Subjek Penelitian di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta periode 2009 – 2014 D. Bahan dan Instrumen Penelitian 1. Bahan penelitian Bahan penelitian yang digunakan untuk penelitian yaitu lembar rekam medis pasien lansia yang memiliki diagnosis utama diagnosis Autoimmune Hemolytic


Anemia (AIHA) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr Sardjito Yogyakarta periode 2009-2014. 2. Instrumen penelitian Instrumen penelitian yang digunakan yaitu form yang digunakan saat proses pengambilan data dari lembar rekam medis pasien lansia dengan diagnosis AIHA yang dirawat inap di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2009-2014. Form ini memuat informasi subjektif dan objektif selama pasien menjalani rawat inap. E. Waktu dan Lokasi Penelitian Penelitian ini dilakukan pada tanggal 27 September sampai 21 Desember 2015 di bagian Rekam Medis RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Jalan Kesehatan No. 1 Sekip, Yogyakarta. F. Jalannya Penelitian 1. Persiapan Tahap ini meliputi observasi dan perijinan. Observasi dilakukan untuk mencari informasi terkait seperti jumlah pasien AIHA lansia, perijinan dan tatacara pengambilan data. Permohonan izin dimulai dengan melakukan pengajuan Ethical Clereance Kesehatan

Fakultas

ke Komisi Etik Penelitian Kedokteran dan

Kedokteran

Universitas

Gajah

Mada

Yogyakarta.

Permohonan izin selanjutnya ditujukan ke Direktur Sumber Daya Manusia dan Pendidikan RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.


2. Analisis situasi Dilakukan pemastian data yang diambil telah memadai untuk dilakukan evaluasi. Tahap ini dilakukan dengan menggunakan data yang diambil dari beberapa kasus kemudian dilakukan evaluasi atas data tersebut. 3. Pengumpulan data a. Penelusuran data; tahap ini dilakukan dengan melihat print out data dari bagian rekam medis sesuai kriteria inklusi dan eksklusi. b. Pengambilan data; menyalin data dari rekam medis yang meliputi, identitas pasien, diagnosis, keluhan utama, tanggal rawat, status keluar, riwayat penyakit dan riwayat penggunaan obat, hasil pemeriksaan, catatan keperawatan dan perkembangan pasien, terapi farmakologi pada pasien. 4. Analisis data; Analisis data dilakukan secara deskriptif dalam bentuk tabel dan diagram. G. Tata Cara Analisis Hasil 1. Karakteristik pasien Analisis

karakteristik

pasien

dilakukan

dengan

pengelompokan

berdasarkan umur dan jenis kelamin. Pengelompokan umur dibagi menjadi 3 kategori, yaitu lansia awal (60-74 tahun), lansia (75-84 tahun), dan sangat lansia (lebih dari 84 tahun). Pengelompokan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki dan perempuan. Persentase masing-masing kelompok dihitung dengan cara jumlah kasus pada setiap kelompok per jumlah kasus yang dianalisis dikali 100%.


2. Profil pengobatan Profil pengobatan dibagi menjadi 2, yaitu farmakologi dan non farmakologi. Persentase jenis terapi diperoleh dengan menghitung jumlah kasus yang mendapat jenis terapi tertentu per jumlah keseluruhan kasus yang dianalisis dikali 100%. 3. Evaluasi DRP Analisis yang digunakan yaitu metode SOAP dan dikelompokkan sesuai jenis DRPs yang meliputi tidak perlu obat (Unnecessary drug related), perlu obat tambahan (Need for additional drug related), obat tidak efektif (Ineffective drug), dosis terlalu rendah (Dosage too low), efek samping obat (Adverse drug reaction), dan dosis terlalu tinggi (Dosage too high). Bagian plan pada penelitian ini diganti dengan recommendation karena penelitian ini menggunakan pendekatan retrospektif sehingga analisis yang dilakukan bertujuan untuk memberikan rekomendasi atas masalah yang terjadi. Kemudian dihitung persentase temuan DRPs dengan menghitung jumlah kasus pada setiap kategori DRPs per jumlah keseluruhan kasus DRP dikali 100%. 4. Penyajian Hasil Penelitian Hasil dari penelitian ini berupa karakteristik pasien AIHA lansia, profil pengobatan, dan evaluasi Drug Related Problems diuraikan secara deskriptif dan kemudian disajikan dalam bentuk tabel dan persentase. Persentase kejadian DRPs dihitung berdasarkan kelompok pada parameter DRPs dengan cara jumlah kasus pada setiap jenis kelompok DRPs dibagi dengan total kasus DRPs dan dikali 100%.


H. Kesulitan dan Kelemahan Penelitian Belum terdapat guideline atau protokol resmi yang cukup untuk penyakit AIHA, sehingga peneliti kesulitan untuk mengevaluasi terapi, karena evaluasi yang dilakukan peneliti hanya berdasarkan review dan penelitian-penelitian yang sebelumnya pernah dilakukan. Penyakit AIHA adalah penyakit yang cukup jarang sehingga belum banyak penelitian terkait penyakit AIHA ini. Selain itu cukup banyak rekam medis yang tidak ada, tidak lengkap atau sulit terbaca sehingga peneliti sulit mengevaluasi terapi yang diterima pasien tersebut. Penelitian ini dilakukan pada kasus yang terjadi pada tahun 2009 sampai dengan 2014, sedangkan referensi-referensi yang kami jadikan acuan untuk evaluasi cukup terkini, sehingga ini merupakan salah satu kelemahan penelitian kami. Dalam penelitian ini, peneliti hanya mengevaluasi 9 kasus, sehingga ini belum benar-benar mewakili atau menggambarkan bagaimana penanganan penyakit AIHA secara umum, sehingga ini merupakan salah satu kelemahan penelitian ini. Selain itu peneliti hanya mengevaluasi kasus AIHA murni (idiopatik), sedangkan kasus AIHA sekunder cukup banyak terjadi dan cukup kompleks.


BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN A. Karakteristik Pasien 1. Distribusi Pasien Berdasarkan Umur Pasien lansia dikelompokkan menjadi tiga, yaitu lansia awal (60-74 tahun), lansia (75-84 tahun), dan sangat lansia (lebih dari 84 tahun) (Director Departemen of Health Information and Research, 2008). Distribusi pasien AIHA lansia dapat dilihat pada gambar.

0% 22%

78% Keterangan: Total Lansia awal (60-74 tahun) Lansia (75-84 tahun) Sangat lansia (>84 tahun)

Pasien 8 6 2 0

Kasus (n) 9 7 2 0

Persentase 10)% 78% 22% 0%

Gambar 7. Distribusi Pasien Lansia dengan Diagnosis AIHA Berdasarkan Kelompok Umur di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014 Hasil penelitian menunjukan bahwa urutan kelompok umur lansia dari yang paling banyak hingga paling sedikit yaitu kelompok umur lansia awal, dilanjutkan dengan kelompok umur lansia. Tidak terdapat pasien yang masuk kelompok umur sangat lansia dalam penelitian ini. AIHA dapat terjadi dari bayi hingga lansia tetapi mayoritas terjadi pada pasien usia lebih dari 40

31


tahun dengan puncak insiden pada usia 70 tahun (Olsson, Hagnerud, Hedelius, and Oldenborg, 2006). Lebih dari 70% kasus baru umumnya merupakan pasien yang berusia lebih dari 40 tahun dengan puncak insidensi antara umur 60-70 tahun (Chaudhary et al, 2014). Usia 60-70 tahun masuk dalam kelompok umur youngold dengan rentang umur 60-74 tahun (Director Departemen of Health Information and Research, 2008). Di RSUP Dr.Sardjito pasien lansia dengan diagnosis AIHA yang menjalani rawat inap di periode 2009-2014 didominasi oleh pasien dengan kelompok umur lansia awal. 2. Distribusi Pasien Berdasarkan Jenis Kelamin

44% 56%

Keterangan: Total Wanita Laki-laki

Pasien 8 4 4

Kasus (n) 9 4 4

Persentase 100% 56% 44%

Gambar 8. Distribusi Pasien Lansia dengan Diagnosis AIHA Berdasarkan Jenis Kelamin di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014 Distribusi pasien berdasarkan jenis kelamin menunjukan bahwa jenis kelamin laki-laki dan wanita memiliki persentase yang sama yaitu 50%. Ditemukan 9 kasus dari 8 rekam medis yang masuk dalam penelitian ini, 4 rekam medis merupakan pasien laki-laki dan 4 rekam medis sisanya wanita. Penelitian


lain yang sudah ada menunjukan pada usia lansia AIHA kebanyakan terjadi pada wanita dibandingkan laki-laki dengan perbandingan wanita dan laki-laki yaitu 60:40 (Chaudhary et al, 2014). Wanita cenderung lebih banyak mengalami AIHA karena adanya hormon seks dan/atau sex-linked gene inheritance yang mungkin menyebabkan wanita lebih rentan terhadap penyakit autoimun (Voskuhl, 2011). Penelitian ini tidak sesuai dengan penelitian yang sudah ada sebelumnya. B. Profil Pengobatan 1. Terapi Farmakologi Bagian profil pengobatan ini dilakukan pengkajian mengenai gambaran umum penggunaan obat pada pasien lansia dengan diagnosis AIHA berdasarkan sub kelas terapi menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 328 Tahun 2013 tentang formularium nasional. Tabel V. Profil Penggunaan Obat pada Pasien Lansia dengan Diagnosis AIHA di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014 Sub Kelas Jumlah Persentase No. No. Terapi Jenis Obat Kasus (n=9) (%) Kasus 1 Kortikosteroid Metilprednisolon 9 100% 1-9 Mikofenolat 2 Imunosupresan 3 33% 1,2,9 mofetil 3 Antianemi Asam Folat 1 11% 1 1-3,6 Pantoprazole 9 Lansoprazole 4 Antiulkus 8 89% 8 Omeprazole 4,7 Ranitidin 5 Diuretik Furosemid 2 22% 4,5 Antiemetik dan 6 Chlorpromazine 1 11% 3 antipsikotik Analgesik Non 7 Paracetamol 1 11% 2 Narkotik


a. Kortikosteroid. Kortikosteroid adalah analog sistesis dari hormon steroid alami yang diproduksi oleh korteks adrenal ginjal. Seperti hormon alami yang lain, senyawa sintetis ini memiliki glukokortikoid (GC) dan/atau sifat mineralokortikoid. Glukokortikoid kebanyakan terlibat dalam metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein, serta memiliki efek antiinflamasi, imunosupresan, antiproliferative dan vasokonstriksi (Zoorob and Cender, 1998). Sedangkan mineralokortikoid terlibat dalam sistem renin-angiotensin, berpengaruh dalam keseimbangan atau penyangga garam dan cairan dalam tubuh (Zoorob and Cender, 1998). Steroid bekerja dengan menurunkan produksi autoantibodi oleh sel B. Terlebih lagi, steroid menurunkan densitas reseptor Fc-gamma pada saat fagositosis di limpa (Zeerleder, 2011). Kortikosteroid merupakan firstline untuk terapi wAIHA. Pasien yang baru terdiagnosis mengalami wAIHA yang parah harus segera diterapi menggunakan steroid (Hoffman et al, 2014). Namun, pada pasien cAIHA, terapi menggunakan kortikosteroid hanya menghasilkan efek remisi parsial kurang dari 15% pasien, sehingga kortikosteroid kurang efektif untuk pasien cAIHA (Berentsen,

2013).

Dalam

penelitian

ini

semua

kasus

menggunakan

metilprednisolon termasuk pasien cAIHA di RSUP Dr.Sardjito, tetapi penggunaan metilprednisolon ini memerlukan waktu lebih lama dibandingkan dengan pasien bukan cAIHA untuk menghasilkan efek yang diinginkan. Perlu dilakukan pemantauan selama penggunaan kortikosteroid karena penggunaan kortikosteroid jangka panjang dapat menyebabkan beberapa efek samping potensial, diantaranya gangguan cairan dan elektrolit, gangguan


pencernaan, osteoporosis, gangguan penglihatan, gangguan otot dan saraf, serta gangguan kulit (Zoorob et al, 1998). b. Imunosupresan Terapi imunosupresif sering direkomendasikan sebagai pilihan secondline terapi AIHA karena tingkat responnya yaitu 40%-60% (Lechner et al, 2010). Contoh obat-obat imunosupresan yang digunakan dalam AIHA yaitu azathioprine, siklofosfamid, siklosporin A dan mikofenolat mofetil (Zanella et al, 2014). Hasil penelitian menunjukan bahwa di RSUP Dr.Sardjito obat imunosupresan yang digunakan untuk pasien AIHA adalah mikofenolat mofetil (Cellcept®). Mikofenolat mofetil merupakan pro-drug dari asam mikofenolat, hasil fermentasi spesies Penicillium. Mikofenolat mofetil bekerja poten dengan cara menghambat inosin 5’-mono-phosphate dehydrogenase, enzim yang penting dalam sistesis purin. Mekanisme utama dalam imunosupresi yaitu dengan menghambat proliferasi limfosit, selain itu menyebabkan berkurangnya guanosin trifosfat (GTP), sehingga terjadi pengurangan ekspresi molekul adhesi pada leukosit, dan terjadi penurunan perekrutan leukosit pada lokasi inflamasi (Howard, Hoffbrand, Prentice, Mehta, 2002). c. Antianemi Menurut formularium nasional obat-obat yang termasuk dalam kelas terapi antianemi yaitu asam folat, ferro sulfat, low molecule feri sucrose, low molecular weiht iron dextran, dan sianokobalamin (Vitamin B12) (Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2013).


Berdasarkan penelitian menunjukan bahwa antianemi yang digunakan di RSUP Dr.Sardjito untuk pasien AIHA yaitu asam folat. Asam folat diperlukan oleh pasien wAIHA aktif untuk meningkatkan eritropoesis sehingga mencegah defisiensi vitamin B9 (March, 2014). Asam folat merupakan senyawa yang infaktif, diubah oleh dihidrofolat reduktase menjadi asam tetrahidrofolat dan metiltetrahidrofolat. Senyawa-senyawa ini kemudian diangkut oleh receptormediated endocytosis ke sel dimana dibutuhkan untuk mempertahankan eritropoesis normal (berfungsi dalam maturasi eritrosit), interkonvert asam amino, metilasi tRNA, menghasilkan dan menggunakan format, dan sintesis purin dan asam nukleat timidilat (Mahmood, 2014). d. Antiulkus Salah satu risiko efek samping yang disebabkan oleh obat kortikosteroid adalah gangguan pencernaan. Penggunaan kotikosteroid berisiko menyebabkan gangguan pencernaan seperti pendarahan gastrointestinal bagian atas dan peptic ulcer dengan nilai OR 2,2 (95% CI: 0.9-5,4) (Gutthann, Rodriguez, and Raiford, 1996). Secara fisiologis, kortikosteroid memiliki efek terhadap mukosa lambung, yaitu menghambat sintesis mukosa lambung, peningkatan sel gastrin, hiperplasia sel parietal karena sekresi asam berlebih, gangguan fungsi fibroblast dan penekanan sintesis sintesis prostaglandin melalui penghambatan interleukin-1beta dan siklooksigenase-2 (Luo, Chang, Lin, Lu, Lu, Cheng et al, 2002). Obat antiulkus yang digunakan pada pasien AIHA lansia di RSUP Dr. Sardjito yaitu obat golongan proton pump inhibitor dan histamin H2 receptor antagonist. Obat-obat proton pump inhibitor yang digunakan yaitu pantoprazole,


lansoprazole, dan omeprazole, dengan obat yang paling banyak digunakan yaitu pantoprazole sebanyak 44%. Obat histamin H2 receptor antagonist yang digunakan yaitu ranitidin dengan persentase 22%. e. Diuretik Pasien AIHA yang mengalami severe anemia beberapa membutuhkan transfusi darah untuk mengatasi anemia yang dialami. Salah satu reaksi transfusi akut yaitu kelebihan beban sirkulasi atau yang biasa disebut transfusionassociated circulatory overload (TACO). Lansia merupakan salah satu faktor risiko dan kondisi medis predisposisi seperti gagal jantung, gangguan ginjal, gangguan pernapasan, albumin rendah dan kelebihan cairan (Norfolk, 2013). Salah satu cara mencegah overload cairan yaitu dengan penggunaan diuretik untuk menjaga keseimbangan cairan (Hillyer, Strauss, Luban, 2004). Diuretik yang digunakan pada pasien AIHA di RSUP Dr. Sardjito yaitu furosemid yang merupakan diuretic loop dengan persentase penggunaan 22%. f. Antiemetik dan antipsikotik Chlorpromazine termasuk dalam kelas terapi antiemetik dan antipsikotik pada formularium nasional. Chlorpromazine memiliki banyak kegunaan dalam mengatasi gejala simtomatik seperti mual-muntah, cegukan keras, sebagai analgesik dan anastesi. Selain itu chlorpromazine memiliki efek dalam beberapa penyakit psikologis (Dobkin, Kilduff, Wyant, 1957). Chlorpromazine digunakan pada salah satu kasus. Pasien pada kasus tersebut mengalami cegukan yang cukup lama. Chlorpromazine merupakan obat yang paling sering digunakan dan satu-


satunya obat yang diakui oleh FDA Amerika Serikat untuk pengobatan cegukan (Becker, 2010). g. Analgesik Parasetamol merupakan terapi untuk mengurangi nyeri dan demam (Sharma and Mehta, 2013). Parasetamol bekerja di hipotalamus yang meregulasi suhu tubuh dan dapat bekerja di perifer untuk memblokir impuls nyeri, serta dapat juga menghambat sintesis prostaglandin di CNS (Botting, 2000). Parasetamol digunakan sebanyak 11% pada penelitian, yaitu pada kasus 2. Pasien mengeluh agak pusing sehingga diberikan parasetamol untuk mengurangi pusing yang dialami pasien, tetapi pada rekam medis tidak dituliskan dengan jelas berapa dosis yang diberikan kepada pasien. Dosis parasetamol untuk meringankan nyeri pada orang dewasa yaitu 325-650 setiap 4-6 jam atau 1000 mg 3-4 kali perhari bila mengalami nyeri dengan dosis maksimum 4 g per hari (American Pharmacists Association, 2007). 2. Terapi Suportif Tabel VI.

Profil Penggunaan Transfusi Darah pada Pasien Lansia dengan Diagnosis AIHA di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014

Kelas Terapi Transfusi

Jenis terapi PRC

Jumlah Kasus (n=9) 7

Persentase 78%

No. Kasus 1,2,3,4,5,7,9

Salah satu terapi suportif untuk pasien AIHA adalah transfusi darah. Transfusi darah adalah rangkaian proses pemindahan darah dari seorang donor kepada resipien (Permono dkk, 2005). Pasien AIHA sering membutuhkan transfusi untuk mempertahankan kadar hemoglobin darah hingga pengobatan


yang spesifik memberikan efek (Zanella et al, 2014). Pasien dengan keadaan komorbid direkomendasikan untuk mempertahan level Hb pada 8 g/dL atau lebih (March, 2014). Indikasi untuk melakukan transfusi pada pasien AIHA tidak berbeda signifikan dengan pasien anemia pada umumnya. Keputusan untuk melakukan transfusi tidak hanya tergantung pada hasil tes kompatibilitas, tetapi juga tergantung pada evaluasi dan keadaan pasien membutuhkan transfusi atau tidak (Petz, 2004). Terdapat berbagai macam komponen sediaan darah untuk transfusi, yaitu darah lengkap (whole blood), sel darah merah, trombosit, leukosit konsentrat, dan plasma darah (Permono dkk, 2005). Pasien AIHA lansia Di RSUP Dr.sardjito menggunakan sediaan sel darah merah pekat (packed red cell/PRC), dengan persentasi penggunaan 78%. C. Evaluasi DRPs Evaluasi DRPs dilakukan untuk mengidentifikasi permasalahan yang muncul terhadap pengobatan yang diterima oleh pasien lansia dengan diagnosis AIHA di instalasi rawat inap RSUP Dr.Sardjito. Analisis kasus dilakukan berdasarkan data pengobatan pasien, catatan perawat dan catatan dokter. Kasus yang telah dievaluasi kemudian dimasukkan dalam kategori-kategori DRPs, yang meliputi tidak perlu obat (Unnecessary drug related), perlu terapi obat tambahan (Need for additional drug related), obat tidak efektif (Ineffective drug), dosis terlalu rendah (Dosage too low), efek samping obat (Adverse drug reaction). dan dosis terlalu tinggi (Dosage too high).


Dari 9 kasus yang masuk dalam kriteria inklusi dan dievaluasi, terdapat DRP pada 7 kasus. Dari masing-masing kasus, terdapat beberapa kasus yang memiliki DRP lebih dari satu. DRPs yang ditemukan dari 7 kasus diurutkan dari yang paling banyak hingga paling sedikit yaitu interaksi dan efek samping obat, dosis kurang, perlu tambahan obat, tidak perlu obat, dan obat tidak efektif. Dosis berlebih tidak ditemukan. Berikut dijabarkan DRPs yang terjadi pada setiap kasus: 1. Kasus 1 Pasien merupakan seorang wanita berusia 60 tahun dengan berat badan 53 kg, datang ke rumah sakit dengan keluhan lemas dan terdiagnosis mengalami AIHA. Hasil tes darah pasien ketika datang menunjukan hemoglobin pasien 3,4 g/dL yang termasuk dalam kategori anemia berat (World Health Organization, 2011) dan HCT 10%, selain itu hasil coombs test pasien menunjukan direct coombs test (DCT) +4 dan indirect coombc test (ICT) +3. Terapi farmolokogi yang

diterima

pasien

yaitu

asam

folat

(dosis

1,2

mg/hari),

injeksi

metilprednisolon (dosis 500 mg/ hari selama 3 hari, kemudian dosis diturunkan menjadi 250 mg/ hari hingga pasien pulang), metilprednisolon oral (diberikan hanya sekali pada hari pertama dengan dosis 16 mg), dan mikofenolat mofetil (dosis 1,5 g/ hari lalu diturunkan menjadi 1 g/hari) sebagai terapi autoimmune hemolitik anemia (AIHA). Selain menerima terapi untuk AIHA, pasien juga menerima terapi tambahan yaitu pantoprazole yang termasuk dalam golongan PPI (dosis 40mg/hari) digunakan untuk pencegahan risiko peptic ulcer yang merupakan efek samping dari (Lockrey and Lim, 2011). Pasien juga menerima terapi suportif yaitu transfusi PRC. Pasien dirawat di rumah sakit selama 8 hari.


Kasus 1 ditemukan DRP tidak perlu obat yang disebabkan oleh pemberian mikofenolat

mofetil yang bukan firstline terapi. Penggunan

mikofenolat mofetil sebaiknya dilakukan jika terapi AIHA menggunakan firstline (steroid) mengalami intoleran atau setelah pasien menerima steroid pasien mengalami kekambuhan, atau kemungkinan yang lain pasien mengalami efek samping steroid (Salama, 2015), sedangkan pasien baru pertama kali terdiagnosis AIHA dan pertama kali menggunakan metilprednisolon untuk terapi AIHA. Belum banyak data yang menunjukan kegunaan mikofenolat mofetil pada kekambuhan wAIHA. Mikofenolat mofetil menghasilkan remisi komplit dan remisi parsial yang baik untuk terapi pada pasien dewasa, sehingga mikofenolat mofetil direkomendasikan untuk masuk dalam terapi kekambuhan pada imun sitopenias sebagai pilihan steroid-sparing (Zanella et al, 2014). Dari penjabaran diatas dapat disimpulkan bahwa mikofenolat mofetil lebih efektif diberikan untuk kasus kekambuhan AIHA, sehingga belum diberikan untuk kasus baru AIHA. Selain DRP tidak perlu obat, pada kasus ini juga ditemukan terdapat risiko interaksi antara pantoprazole dan mikofenolat mofetil. Pantoprazole merupakan golongan proton pump inhibitor (PPI). Interaksi obat antara mikofenolat mofetil dan pantoprazole yaitu menyebabkan penurunan level atau efek dari mikofenolat mofetil oleh pantoprazole dan perlu dimonitoring dengan seksama (Medscape, 2014). Penggunaan obat PPI meningkatkan pH intragastrik, yang berpengaruh pada memperlambat hidrolisis mikofenolat mofetil, berakibat pada penurunan paparan dan ketersediaan asam mikofenolat, sehingga terjadi


penurunan disolusi dan absorpsi mikofenolat dan penurunan efek (Wedemeyer and Blume, 2014). Rekomendasi yang diberikan untuk pasien kasus 1 ini yaitu sebaiknya tidak perlu dahulu menggunakan mikofenolat mofetil, dilakukan monitoring Hb dan HCT secara berkala untuk memonitoring penyakit AIHA pasien dan memonitoring

kemungkinan

efek

samping

khususnya

efek

samping

metilprednisolon karena metilprednisolon harus digunakan dalam jangka waku panjang. 2. Kasus 2 Pasien merupakan seorang wanita berusia 60 tahun dengan berat badan 53 kg, pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan lemas dan terdiagnosis mengalami AIHA. Sebelumnya pasien telah terdiagnosis mengalami AIHA dan memiliki riwayat pengobatan yaitu metilprednisolon 16 mg 2-1-0, mikofenolat mofetil 3 x 500 mg. Hasil pemeriksaan darah ketika pasien datang menunjukan kadar hemoglobin 7,5 g/dL yang termasuk dalam kategori anemia tingkat moderate (World Health Organization, 2011) dan HCT 24,2%. Pasien menerima terapi farmakologi yaitu injeksi metilprednisolon (dosis 500 mg/ hari selama 6 hari) dan mikofenolat mofetil (dosis 1,5 g/ hari) dan pantoprazole dengan dosis 40mg/hari. Pasien juga menerima terapi suportif yaitu transfusi PRC. Pasien dirawat di rumah sakit selama 7 hari. Kasus 2 menunjukan DRP obat tidak efektif yaitu metilprednisolon. Hal ini dilihat dari kadar hemoglobin pasien. Hari pertama (20/01/2013) kadar hemoglobin pasien adalah 7,5 g/dL, pasien menerima terapi metilprednisolon 250


mg/hari pada hari kedua dan 500 mg/hari pada hari ketiga dan keempat. Tetapi pada hari keempat kadar hemoglobin pasien turun menjadi 6,2 g/dL. Pasien yang tidak memberikan respon atau menunjukan resistensi pada terapi firstline harus menjalani evaluasi ulang diagnosia untuk kemungkinan adanya penyakit penyerta, karena AIHA terkait dengan beberapa penyakit seperti tumor ganas, ulcerative colitis, benign ovarian teratomas, atau warm autoantibodi IgM sering menjadi penyebab resistensi steroid (Zanella et al, 2014). Selain DRP tidak perlu obat, pada kasus ini juga ditemukan terdapat risiko interaksi antara pantoprazole dan mikofenolat mofetil. Penjabaran telah dibahas di kasus 1. Rekomendasi untuk pasien kasus 2 ini yaitu sebaiknya terapi dengan metilprednisolon ditambah dengan obat secondline atau diganti dengan terapi secondline seperti rituximab (100 mg dosis pas/minggu selama 4 minggu), azathioprine (100-150 mg/hari), siklofosfamid (100 mg/hari), atau mikofenolat mofetil (Zanella et al, 2014). Selain itu penggunaan mikofenolat mofetil dan pantoprazole diberi jeda kurang lebih 1-2 jam untuk menghindari risiko interaksi obat. Kemudian dilakukan monitoring Hb dan HCT secara berkala untuk memonitoring penyakit AIHA pasien dan memonitoring kemungkinan efek samping khususnya efek samping metilprednisolon karena metilprednisolon harus digunakan dalam jangka waktu panjang. 3. Kasus 3 Pasien merupakan seorang laki-laki berusia 61 tahun dengan berat badan 49 kg, datang ke rumah sakit dengan keluhan lemas dan terdiagnosis AIHA. Hasil


pemeriksaan darah pasien menunjukan kadar hemoglobin 6,7 g/dL yang termasuk dalam kategori anemia berat (World Health Organization, 2011) dan HCT 22%. Pasien menerima terapi farmakologi yaitu injeksi metilprednisolon (dosis 500 mg/ hari selama 3 hari, kemudian dosis diturunkan menjadi 250 mg/ hari hingga hari pasien pulang) sebagai terapi AIHA, pantoprazole dengan dosis 40 mg/hari untuk pencegahan peptic ulcer, dan chlorpromazine dengan dosis 12,5 mg/hari untuk meredakan cegukan. Selain itu pasien juga menerima terapi suportif yaitu tranfusi PRC. Pasien dirawat di rumah sakit selama 5 hari. Tidak ditemukan DRP terkait terapi AIHA pada kasus ini. Terapi AIHA yang diterima pasien sudah sesuai dengan acuan. Tetapi sebaiknya tetap direkomendasikan untuk dilakukan monitoring Hb dan HCT secara berkala untuk memonitoring penyakit AIHA pasien dan memonitoring kemungkinan efek samping khususnya efek samping metilprednisolon karena metilprednisolon harus digunakan dalam jangka waku panjang. 4. Kasus 4 Pasien merupakan seorang wanita berusia 61 tahun dengan berat badan 42 kg, datang ke rumah sakit dengan keluhan lemas, pucat, badan kuning sejak 4 hari, perut sebah, mual, nyeri ulu hati, dan pasien terdiagnosis mengalami AIHA cold. Pasien memiliki riwayat suspek hepatitis akut. Hasil pemeriksaan darah ketika pasien datang menunjukan kadar hemoglobin 6 g/dL yang termasuk dalam kategori anemia berat (World Health Organization, 2011) dan HCT 14%. Pasien menerima terapi farmakologi yaitu injeksi metilprednisolon (dosis 500 mg/ hari selama 5 hari dan dilanjutkan dengan dosis 160 mg/hari selama tiga hari),


furosemid (dosis 20 mg/hari sebanyak satu kali), dan ranitidin injeksi (100 mg/hari). Pasien juga menerima terapi suportif yaitu transfusi PRC. Pasien dirawat di rumah sakit selama 9 hari. Kasus 4 menunjukan pemberian furosemid kurang dari dosis yang seharusnya. Furosemid digunakan untuk mencegah terjadinya kelebihan cairan setelah melakukan transfusi. Pasien kasus 4 menerima furosemid dengan dosis 1 ampul perhari atau 20 mg/hari. Sedangkan dosis menurut literatur yaitu adalah 4080 mg/dosis (Hillyer et al, 2004). Selain dosis kurang, pada kasus 4 ditemukan bahwa frekuensi pemberian ranitidin kurang dari frekuensi yang seharusnya. Ranitidin digunakan untuk mencegah

peptic

ulcer

yang

merupakan

risiko

efek

samping

dari

metilprednisolon. Pasien kasus 4 menerima ranitidin dengan dosis 1 ampul setiap 12 jam atau 50 mg x 2. Sedangkan menurut literatur dosis ranitidin yaitu 50 mg setiap 6-8 jam perhari atau 150-200 mg perhari (Oliva, Partemi, Arena, De Giorgio, Colecchi, Fucci et al, 2008). Kasus 4 ditemukan terdapat risiko interaksi antara metilprednisolon dan furosemid. Metilprednisolon dan furosemid berinteraksi secara sinergisme farmakodinamik dan interaksi bersifat minor dan tidak signifikan (Medscape, 2015). Metilprednisolon dapat menyebabkan peningkatan efek kaliuretik dari diuretik dan terjadi hipokalemia (Liu et al, 2013). Rekomendasi untuk pasien kasus 4 yaitu perlu dipertimbangkan untuk penyesuaian dosis furosemid agar terapi pencegahan yang diterima pasien lebih efektif, perlu dipertimbangkan untuk penyesuaian dosis ranitidin agar terapi


pencegahan yang diterima pasien lebih efektif, dan dilakukan monitoring kadar kalium untuk mencegah kemungkinan efek interaksi metilprednisolon dan furosemid. Selain itu dilakukan monitoring Hb dan HCT secara berkala untuk memonitoring penyakit AIHA pasien dan memonitoring kemungkinan efek samping khususnya efek samping metilprednisolon karena metilprednisolon harus digunakan dalam jangka waku panjang. 5. Kasus 5 Pasien merupakan seorang laki-laki berusia 67 tahun dengan berat badan 50 kg, datang ke rumah sakit dengan keluhan lemas dan pasien terdiagnosis mengalami AIHA cold. Pasien sudah memiliki riwayat AIHA cold sebelumnya dan memiliki riwayat tuberkulosis paru tahun 1986 dan 2003. Hasil pemeriksaan darah ketika pasien datang menunjukan kadar hemoglobin 3,8 g/dL yang termasuk dalam kategori anemia berat (World Health Organization, 2011), HCT 11,9% dan DCT +2. Pasien menerima terapi farmakologi yaitu injeksi metilprednisolon (dosis 500 mg/ hari selama 4 hari dan dilanjutkan dengan dosis 250 mg/hari selama 3 hari), dan furosemid (dosis 20 mg/hari sebanyak satu kali). Pasien juga menerima terapi suportif yaitu transfusi PRC. Pasien dirawat di rumah sakit selama 8 hari. Kasus 5 menunjukan pemberian furosemid kurang dari dosis yang seharusnya. Selain itu juga ditemukan terdapat risiko interaksi antara metilprednisolon dan furosemid. Penjabaran untuk kedua DRP diatas telah dibahas di kasus 4.


Rekomendasi untuk pasien kasus 5 yaitu perlu dipertimbangkan untuk penyesuaian dosis furosemid agar terapi pencegahan yang diterima pasien lebih efektif dan dilakukan monitoring kadar kalium untuk mencegah kemungkinan efek interaksi metilprednisolon dan furosemid. Selain itu dilakukan monitoring Hb dan HCT secara berkala untuk memonitoring penyakit AIHA pasien dan memonitoring

kemungkinan

efek

samping

khususnya

efek

samping

metilprednisolon karena metilprednisolon harus digunakan dalam jangka waku panjang. 6. Kasus 6 Pasien merupakan seorang wanita berusia 71 tahun dengan berat badan 37,8 kg, datang ke rumah sakit dengan keluhan lemas, pucat, batuk dan terdiagnosis AIHA. Pasien memiliki riwayat hipertensi 20 tahun yang lalu. Hasil pemeriksaan darah pasien menunjukan kadar hemoglobin 8 g/dL yang termasuk dalam kategori anemia tingkat moderate (World Health Organization, 2011) HCT 8,5%, DCT +1, dan ICT +. Pasien menerima terapi farmakologi yaitu injeksi metilprednisolon (dosis 375 mg/ hari selama 5 hari kemudian dosis diturunkan menjadi 187,5 mg/hari selama 3 hari), metilprednisolon oral 40 mg/hari, dan pantoprazole dengan dosis 40 mg/hari. Pasien dirawat di rumah sakit selama 11 hari. Kasus 6 ditemukan terjadi efek samping penggunaan metilprednisolon yaitu hipertensi. Efek samping metilprednisolon yaitu osteoporosis, hiperglikemi atau diabetes, adrenal suppresion, cushingoid appearance, peningkatan berat badan, katarak dan glaukoma, efek samping pada kulit, myopathy, kejadian


gastrointestinal, dislipidemia, dan penyakit kardiovaskular. Risiko cardiovascular disease yang terjadi pada pasien yang mengkonsumsi kortikosteroid yaitu hipertensi, hiperglikemi dan obesitas (Liu et al, 2013). Beberapa penelitian pada tikus menunjukan penggunaan glukokortikoid menyebabkan kenaikan tekanan darah karena terkadi penurunan oksida nitrit endotel (endothelial nitric oxide) yang berakibat pada penurunan vasodilatasi pada pembuluh aorta, liver maupun ginjal. Selain itu terdapat bukti bahwa glukokortokoid meningkatkan efek vasokonstriksi melalui peningkatan aktivasi promotor IA reseptor angiotensin II pada sel otot halus aorta tikus sehingga memediasi peningkatan tekanan darah (Baum and Moe, 2008). Pasien pada kasus 6 memiliki riwayat hipertensi 20 tahun lalu yang lalu tetapi dari riwayat pengobatan pasien saat ini sedang tidak mengkonsumsi obat antihipertensi. Hal ini yang menyebabkan risiko terjadi hipertensi akut pada pasien tinggi. Kejadian hipertensi akut ditunjukan dengan peningkatan tekanan darah dari awalnya berada dikisaran 120/70 mmHg meningkat hingga tekanan paling tinggi selama rawat inap yaitu 170/100 mmHg, ditambah pasien mengeluh sulit tidur dan pusing. Oleh sebab itu direkomendasikan untuk memberikan obat antihipertensi kepada pasien untuk menurunkan tekanan darah dan meringankan kondisi klinis akibat hipertensi yaitu pusing. Selain itu dilakukan monitoring khususnya monitoring tekanan darah pasien. Adanya efek samping metilprednisolon menyebabkan ditemukannya DRP yang lain yaitu perlu tambahan obat. Kasus 6 menunjukan pasien membutuhkan terapi tambahan obat hipertensi untuk menstabilkan tekanan darah


pasien. Obat golongan diuretik dan angiotensin-converting-enzyme inhibitor (ACEi) menunjukan hasil yang secara signifikan menguntungkan dan aman digunakan untuk pasien lansia, tetapi dengan dosis yang lebih kecil dan dosis awal yang biasa digunakan (Dipiro, Talbert, Yee, Matzke, Wells, Posey, 2008). Diuretik yang dapat digunakan yaitu diuretik thiazid contohnya klortalidon dengan dosis 12,5–25 mg per hari, tetapi selama penggunaannya harus dimonitoring kadar kalium pasien untuk mencegah terjadinya hipokalemia (Dipiro et al, 2008). ACEi yang dapat digunakan contohnya yaitu captopril dengan dosis 25-150 mg 2-3 kali sehari (Dipiro et al, 2008). Rekomendasi untuk pasien kasus 6 yaitu sebaiknya pasien diberikan obat untuk menurunkan tekanan darah seperti yang telah dijelaskan diatas, dilakukan monitoring Hb dan HCT secara berkala untuk memonitoring penyakit AIHA pasien dan memonitoring kemungkinan efek samping khususnya efek samping metilprednisolon karena metilprednisolon harus digunakan dalam jangka waku panjang. 7. Kasus 7 Pasien merupakan seorang laki-laki berusia 73 tahun dengan berat badan 45 kg, datang ke rumah sakit dengan keluhan lemas, pusing, dan pasien terdiagnosis mengalami AIHA. Pasien memiliki riwayat anemia 2 tahun yang lalu. Hasil pemeriksaan darah ketika pasien datang menunjukan kadar hemoglobin 3,1 g/dL yang termasuk dalam kategori anemia berat (World Health Organization, 2011), HCT 8,4%, DCT +3, dan ICT negatif. Pasien menerima terapi farmakologi yaitu injeksi metilprednisolon (dosis 375 mg/hari selama tiga hari dan 250 mg/


hari selama satu hari), dan ranitidin injeksi (100 mg/hari). Pasien juga menerima terapi suportif yaitu transfusi PRC. Pasien dirawat di rumah sakit selama 5 hari. Kasus 7 ditemukan bahwa frekuensi pemberian ranitidin kurang dari frekuensi yang seharusnya. Penjabaran telah dibahas pada kasus 4. Rekomendasi untuk pasien kasus 7 yaitu perlu dipertimbangkan untuk penyesuaian dosis ranitidin agar terapi pencegahan yang diterima pasien lebih efektif dan dilakukan monitoring kadar kalium untuk mencegah kemungkinan efek interaksi metilprednisolon dan furosemid. Selain itu dilakukan monitoring Hb dan HCT secara berkala untuk memonitoring penyakit AIHA pasien dan memonitoring

kemungkinan

efek

samping

khususnya

efek

samping

metilprednisolon karena metilprednisolon harus digunakan dalam jangka waku panjang. 8. Kasus 8 Pasien merupakan seorang laki-laki berusia 80 tahun dengan berat badan 42 kg, datang ke rumah sakit dengan keluhan lemas dan terdiagnosis AIHA. Hasil pemeriksaan darah pasien menunjukan kadar hemoglobin 7,8 g/dL yang termasuk dalam kategori anemia tingkat moderate (World Health Organization, 2011) HCT 5,3%, DCT +1, dan ICT negatif. Pasien menerima terapi farmakologi yaitu injeksi metilprednisolon (dosis 375 mg/ hari pada hari keempat, hari selanjutnya pasien diberikan 500 mg/hari selama 2 hari, kemudian dosis pasien diturunkan menjadi 187,5 mg/ hari selama 2 hari.), dan omeprazole dengan dosis 40 mg/hari. Pasien dirawat di rumah sakit selama 8 hari.


Tidak ditemukan DRP terkait terapi AIHA pada kasus ini. Terapi AIHA yang diterima pasien sudah sesuai dengan acuan. Tetapi sebaiknya tetap direkomendasikan untuk dilakukan monitoring Hb dan HCT secara berkala untuk memonitoring penyakit AIHA pasien dan memonitoring kemungkinan efek samping khususnya efek samping metilprednisolon karena metilprednisolon harus digunakan dalam jangka waku panjang. 9. Kasus 9 Pasien merupakan seorang wanita berusia 83 tahun dengan berat badan 60 kg, datang ke rumah sakit dengan keluhan lemas, mual dan terdiagnosis mengalami AIHA. Pasien sudah memiliki riwayat AIHA. Hasil tes darah pasien ketika datang menunjukan hemoglobin pasien 4,6 g/dL yang termasuk dalam kategori anemia berat (World Health Organization, 2011) dan HCT 14,2%. Terapi farmolokogi yang diterima pasien yaitu injeksi metilprednisolon (dosis 375 mg/ hari selama 3 hari, mikofenolat mofetil (dosis 1 g/ hari) dan lansoprazole yang termasuk dalam golongan PPI dengan dosis 30 mg/hari. Pasien juga menerima terapi suportif yaitu transfusi PRC. Pasien dirawat di rumah sakit selama 5 hari. Kasus 9 ditemukan terdapat risiko interaksi antara mikofenolat mofetil dengan lansoprazole. Lansoprazole merupakan obat dengan golongan PPI sama seperti pantoprazole. Penjabaran telah dibahas pada kasus 1. Rekomendasi untuk pasien kasus 9 ini yaitu sebaiknya penggunaan mikofenolat mofetil dan lansoprazole diberi jeda kurang lebih 1-2 jam untuk menghindari risiko interaksi obat. Kemudian dilakukan monitoring Hb dan HCT secara berkala untuk memonitoring penyakit AIHA pasien dan memonitoring


kemungkinan efek samping khususnya efek samping metilprednisolon karena metilprednisolon harus digunakan dalam jangka waku panjang. Tabel VII. Gambaran DRPs pada Pasien Lansia dengan Diagnosis AIHA di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014 Jumlah No. No. Jenis DRPs Jenis Obat Kasus Persentase Kasus (n=9) Tidak perlu obat: Berbagai obat digunakan Mikofenolat 1 1 1 11% untuk kondisi yang hanya mofetil membutuhkan satu obat Perlu tambahan obat: 2 Kondisi yang mem-butuhkan Antihipertensi 6 1 11% terapi baru Obat tidak efektif: 3 Obat tidak efektif untuk Metilprednisolon 2 1 11% kondisi pasien Dosis kurang:  Dosis terlalu rendah Furosemid 4,5 untuk menghasilkan respon yang diinginkan 4 3 33%  Interval dosis terlalu besar untuk menghasilkan respon yang diinginkan Interaksi dan efek samping obat:  5 

6

Ranitidin

4,7

Interaksi obat menyebabkan reaksi yang tidak diinginkan

PPI dan Mikofenolat mofetil Metilprednisolon dan Furosemid

Obat menyebabkan reaksi tidak diinginkan yang tidak berhubungan dengan dosis

Metilprednisolon

6

-

-

Dosis berlebih

1,2,9 4,5

6

67%

0

0%


BAB V KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan Penelitian mengenai “Evaluasi Drug Related Problems (DRPs) Pada Pasien Lansia dengan Diagnosis Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) Di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode 2009-2014” disimpulkan: 1. AIHA paling banyak terjadi pada lansia dengan usia 60-74 tahun (78%), dan kejadian pada wanita lebih banyak dibanding laki-laki (56:44). 2. Penggunaan obat yang paling banyak digunakan adalah metilprednisolon, obat ini digunakan pada semua kasus. 3. DRPs yang paling banyak ditemukan yaitu interaksi dan efek samping obat, seperti potensi interaksi obat PPI dan mikofenolat mofetil pada 3 kasus, potensi interaksi antara metilprednisolon dan furosemid pada 2 kasus dan efek samping metilprednisolon terjadi pada 1 kasus. DRPs yang cukup banyak selanjutnya yaitu dosis kurang, seperti dosis furosemid kurang dari seharusnya terjadi pada 2 kasus dan interval pemberian ranitidin terlalu lama terjadi pada 2 kasus B. Saran 1. Saran untuk RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta a. Untuk mempermudah penatalaksaan terapi penyakit AIHA oleh tenaga medis sebaiknya perlu ketersediaan protokol pengobatan untuk pasien AIHA khususnya pasien lansia agar pelayanan terhadap pasien AIHA lebih

53


baik dan terapi yang diterima pasien lebih optimal. Selain itu dapat dengan adanya protokol terapi dapat mempermudah proses evaluasi kesesuaian terapi pasien. b. Saat penegakan diagnosis AIHA pada pasien sebaiknya lebih spesifik termasuk jenis AIHA warm atau cold, karena terdapat perbedaan terapi untuk wAIHA dan cAIHA. 2. Saran untuk peneliti selanjutnya Perlu dilakukan penelitan terkait AIHA sekunder dan penyakit penyerta yang paling banyak dialami pasien AIHA seperti AIHA dengan penyakit autoimun lain karena kasus AIHA sekunder cukup banyak terjadi khususnya pada lansia.


DAFTAR PUSTAKA Arikunto, S., 2006, Prosedur Penelitian: Suatu Pendekatan Praktek, Rineka Cipta, Jakarta. American Pharmacists Association, 2007, Drug Information Handbook, 17th edition, Lexi-Comp’s Drug References Handbooks, United States of America. Baratawidjaja, K, G., 2012, Imunologi Dasar, Edisi 10, Fakultas kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta. Baum, M., and Moe, O, W., 2008, Glucocorticoid-MediatedHypertension: Does theVascular Smooth Muscle HoldAll the Answers?, J Am Soc Nephrol 19: 1251–1253. Becerra, J., Martinez, F., Bohorquez, M., Guevara, M. L., and Ramirez, E., 2012, Validation of Methodology for Inpatient Pharmacotherapy Follow-up, Vitae, 19 (3). Becker, D, E., 2010, Nausea, Vomiting, and Hiccups: A Review of Mechanisms and Treatment, Anesth Prog, 57, 150-157. Berentsen, S., 2011, How I Manage Cold Agglutinin Disease, Br J Haematol, 153, 309–317. Berentsen, S., 2013, Therapy For Chronic Cold Agglutinin Disease: Perspective For Further Improvements, Blood Transfus,11: 167-8. Berentsen, S., and Sundic, T., 2015, Red Blood Cell Destruction in Autoimmune Hemolytic Anemia:Role of Complement and Potential New Targets for Therapy, Biomed Res Int, 1-11. Botting, R. M., 2000, Mechanism of Action of Acetaminophen: Is There a Cyclooxygenase 3?, (31): 202. Bussone, G., Ribeiro, E., Dechartres, A., Viallard, J., Bonnotte, B., Fain, O, Godeau, B., and Michael, M., 2009, Efficacy and Safety of Rituximab in Adults’ Warm Antibody Autoimmune Haemolytic Anemia: Retrospective Analysis of 27 Cases,Am. J. Hematol, 84, 153-157. Cadili, A., and de Gara, C., 2008, Complications of Splenectomy, Am J Med, 121(5):371-5. Chaudhary, R. K., and Das, S. S., 2014, Autoimmune Hemolytic Anemia: From Lab to Bedside,Asian J Transfus Sci, 8(1):5-12. Cipolle, R.J., Strand, L., Morley, P., 2004, Pharmaceutical Care Practice: The Clinician’s Guide, 2nd Edition, McGraw-Hill Companies, New York. DeLoughery, T, G., 2013, Hospital Physician Hematology Board Review Manual, Autoimmune Hemolytic Anemia, Hematology, 8 (1), 1-12. Dhaliwal, G., Cornett, P, A., and Tierney, L, M, Jr., 2004, Hemolytic Anemia, Am Fam Physician, 69 (11), 2599-2606. Dipiro, J, T., Talbert, R, L., Yee, G, C., Matzke, G, R., Wells, B, G., and Posey, L, M., 2008, Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach, 7th edition, McGraw-Hill Companies, United States of America, pp.155-156.


Director Departemen of Health Information and Research, 2008, Health Status of the Elderly, Departemen of Health Information and Research of Malta, 10. Dobkin, A, B., Kilduff, C, J., Wyant, G., 1957, Indications for Chlorpromazine (Largactil(R); Thorazine(R)) in Clinical Anesthesia, Anesthesia & Analgesia, 36 (2), 38-47. Gehrs, B. C., and Friedberg, R. C., 2002, Autoimmune Hemolytic Anemia, Am J Hematol, 69, 258-271. Goldman, L., and Schaffer, A, I., 2015, Goldman-Cecil Medicine, 25th Edition, Elsevier, Philadelphia. Gutthann, S, P., Rodriguez, L, A, G., and Raiford, D, S., 1996, Individual Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs and Other Risk Factors for Upper Gastrointestinal Bleeding and Perforation, Epidemiology, 8 (1), 18-24. Hillyer, C, D., Strauss, R, G., and Luban, N, L, V., 2004, Handbook of Pediatric Transfusion Medicine, Elsevier, United States of America. Hoffbrand, V., Higgs, D, R., Keeling, D, M., Mehta, A, B., 2016, Postgraduate Haematology, John Willey & Sons, United Kingdom, p.144. Hoffman, R., Benz , E, J, Jr., Silberstein, L, E., Heslop, H. , Weitz, J., Anastasi, J., 2014, Hematology: Diagnosis and Treatment, Elsevier, United States. Howard, J., Hoffbrand, V., Prentice, G., and Mehta, A., 2002, Mycophenolate Mofetil For The Treatment of Refractory Auto-Immune Haemolytic Anaemia and Auto-ImmuneThrombocytopenia Purpura, Br J Haematol, 117, 712–715. Kikawada, M., Watanabe, D., Kimura, A., Hanyu, H., 2005, Auto-immune Hemolytic Anemia in an Elderly Patient with Primary Sjögren’s Syndrome, Intern Med, 44(12), 1312-1315. Lanzkowsky, P., 2005, Manual of Pediatric Hematology and Oncology, Elsevier, United States. Lechner, K., and Jager, U., 2010, How I Treat Autoimmune Hemolytic Anemias in Adults, Blood, 116(11), 1831-1837. Liu, D., Ahmet, A., Ward, L., Krishnamoorthy, P., Mandelcorn, E, D., Leigh, R., Brown, J, P., Cohen, A., and Kim, H., 2013, A Practical Guide To The Monitoring And Management of The Complications of Sistemic Corticosteroid Therapy, Allergy Asthma Clin Immunol, 9:30. Lockrey, G., and Lim, L., 2011, Peptic Ulcer Disease in Older People, J Pharm Pract Res, 41 (1), 58-61. Luo, J, C., Chang, F, Y., Lin, H, Y., Lu, R, H., Lu, C, L., Chen, C, Y., and Lee, S, D., 2002, The Potential Risk Factors Leading to Peptic Ulcer Formation in Autoimmune Disease Patients Receiving Corticosteroid Treatment, Aliment Pharmacol Ther, 16, 1241–1248. Mahmood, L., 2014, The Metabolic Processes of Folic Acid And Vitamin B12 Deficiency, J Health Res Rev,1 (1), 5-9. March, M., 2014, Warm Autoimmune Hemolytic Anemia: Advances on Pathophysiology and Treatment, La Presse Médicale, e1-e8.


Maryam, R. S., Ekasari, M. F., Rosidawati, Jubaedi, A., Batubara, I., 2008, Mengenal Usia Lanjut dan Perawatannya, Penerbit Salemba Medika, Jakarta, hal.32. Medscape, 2015, Drug Interaction Checker, http://reference.medscape.com/druginteractionchecker, diakses tanggal 3 Januari 2016. Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2013, Formularium Nasional, Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 328. Miller, S.W., 2012, Clinical Pharmacokinetics :Therapeutic Drug Monitoring in the Lansiac Patient, 5th Edition, American Society of Health-Sistem Pharmacist, United States, pp.45-71. Norfolk, D., 2013, Handbook of Transfusion Medicine, 5th Edition, TSO Information and Publishing, United Kingdom, p. 52. Oliva, A., Partemi, S., Arena, V., De Giorgio, F., Colecchi, C., Fucci, N., Pascali, V, L., 2008, Fatal Injection Of Ranitidin: A Case Report, J Med Case Reports, 2:232. Olsson, M., Hagnerud, S., Hedelius, D.U.R., and Oldenborg, P., 2006, Hematologic Diseases: Autoimmune Hemolytic Anemia and Immune Thrombocytopenic Purpura,Landes Bioscience,135-143. Olsson, M, L., and Hellberg, A., 2015, P1PK Blood Group System, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/gv/mhc/xslcgi.cgi?cmd=bgmut/systems_info& system=p, diakses tanggal: 10 April 2016. Peñalver, F,J., Alvarez-Larrán, A, Díez-Martin, J, L., Gallur, L., Jarque, I., Caballero, D., et al, 2010, Rituximab Is An Effective and Save Thera-peutic Alter-native in Adults with Refractory and Severe Auto-immune Hemolytic Anemia, Annals of Hematology, 89 (11), 1073-1080. Permono, B., Sutaryo, Ugrasena, I, D, G., Windiastuti, E., Abdulsalam, M., 2005, Buku Ajar Hematology-Onkology Anak, Ikatan Dokter Anak Indonesia, Indonesia. Petz, L, D., 2004, A Physician’s Guide To Transfusion In Autoimmune HaemolyticAnaemia, Br J Haematol, 124, 712–716. Salama, A., 2015, Treatment Options for Primary Autoimmune Hemolytic Anemia: A Short Comprehensive Review, Transfus Med Hemother, 42:294–301. Sharma, C, V., and Mehta, V., 2013, Paracetamol: Mechanism and Update, Contin Educ Anaesth Crit Care Pain, 1-6. Shoolin, J., Ozeran, L.,Hamann, C., and Bria, W., 2013, Association of Medical Directors of Information Systems Consensus on Inpatient Electronic Health Record Documentation, (2013): 293-301. Sills, R, H.,2003, Practical Algorithms in Pediatric Hematology and Oncology, Karger. Strom, B. L. and Kimmel, S. E. 2006, Texbook of Pharmacoepidemiology, John Wiley & Sons Ltd., England, pp. 18. Van Mil, F., 2005, Drug-Related Problems: A Cornerstone for Pharmaceutical Care, J Malta College of Pharmacy Practice, 10, 5-8. Voskuhl, R., 2011, Sex Differences in Autoimmune Diseases, Bio Sex Differ, 2:1.


Wedemeyer, R, S., and Blume, H., 2014, Pharmacokinetic Drug Interaction Profiles of Proton PumpInhibitors: An Update, Drug Saf, 37, 201–211. Westhoff, C, M., 2007, The Structure and Function of the Rh Antigen Complex, Semin Hematol, 44(1), 42-50 World Health Organization, 2011, Haemoglobin Concentrations For The Diagnosis Of Anaemia And Assessment of Severity, Department of Nutrition for Health and Development, 1-6. World Health Organization, 2013, Pocket Book of Hospital Care for Children: Guideline for the management of common childhood illness, 2nd ed, World Health Organization. World Health Organization, 2014, Definition of An Older or Elderly Person, http://www.who.int/healthinfo/survey/ageingdefnolder/en/, diakses tanggal 2 September 2015. Yu, L, C., and Lin, M., 2011, I Blood Group System, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/projects/gv/mhc/xslcgi.cgi?cmd=bgmut/syste ms_info&system=i, diakses tanggal: 10 April 2016. Zanella, A., and Barcellini, W., 2012, Treatment of Autoimmune Hemolytic Anemias, Haematologica, 99(10),1547-1554. Zeerleder, S., 2011, Autoimmune Haemolytic Anaemia: A Practical Guide To Cope With A DiagnosticAnd Therapeutic Challenge, Neth J Med, 69(4), 177-84. Zoorob, R, J., and Cender, D., 1998, A Different Look at Corticosteroids, Am Fam Physician, 58(2), 443-450.


LAMPIRAN


Lampiran 1. Surat keterangan Ethic Committee Approval


Lampiran 2. Surat Ijin Penelitian di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta


Lampiran 3. Rangkuman Hasil Evaluasi Drug Related Problems (DRPs)pada Pasien Lansia dengan Diagnosis AIHA di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014 No. Kasus

DRPs Tidak perlu obat

1

Interaksi dan efek samping obat Obat tidak efektif

2

3

Interaksi dan efek samping obat Dosis kurang

4

5

Dosis kurang

Jenis DRPs

Rekomendasi Pemberian mikofenolat mofetil Aktual dihentikan Pemberian pantoprazole dan mikofenolat Potensial mofetil diberi jeda atau tidak digunakan bersamaan Pertimbangan menggunakan tambahan terapi secondline atau mengganti dengan secondline Pemberian pantoprazole dan mikofenolat Potensial mofetil diberi jeda atau tidak digunakan bersamaan Aktual

Pertimbangan penyesuaian dosis furosemid Pertimbangan penyesuaian frekuensi Potensial pemberian ranitidin Potensial

Interaksi dan efek samping obat

Potensial Monitoring kadar kalium

Dosis kurang

Potensial


Potensial Monitoring kadar kalium

Pertimbangan penyesuaian dosis furosemid

Perlu obat

Aktual

Perlu diberikan obat antihipertensi untuk menurunkan tensi pasien.


Aktual

Pemberian obat antihipertensi dan monitoring penggunaan metilprednisolon

7

Dosis kurang

Potensial

8


Pemberian mikofenolat mofetil dan Potensial lansoprazole diberi jeda atau tidak digunakan bersamaan

6

9

Pertimbangan penyesuaian frekuensi pemberian ranitidin


Lampiran 4. Kasus 1 Kasus 1 No. RM 01.61.52.85 Subjektif Nama: Ny. I Jenis Kelamin / Umur: Perempuan / 60 tahun BB: 53 Kg TB: 150 cm RPD: RPO: Objektif Hasil Laboratorium: Parameter Nilai Rujukan 24/01 WBC 4,8 – 10,8 x 10^3 / L 5,6 RBC 4,2 – 5,4 x 10^6 / L 0,86 HGB 12 – 16 3,4 HCT 37 – 47 % 10 MCH 27 – 31 pg 36,5 MCV 78 – 99 124,4 MCHC 33 – 37 31,8 PLT 150 – 450 x 10^3 / L 136 NEU 1,8 – 8 x 10^3 / L LYM 0,9 – 5,2 x 10^3 / L MONO 0,16 – 1 x 10^3 / L EOS 0,044 – 0,44 x 10^3 / L BASO 0,0 – 0,2 x 10^3 / L GDS 74 – 106 mg/dL

Tanggal Suhu (0C) Tanda Vital Nadi (x/menit)

Tanggal Rawat: 27/12/2012 – 03/01/2013 Diagnosis Utama: AIHA Diagnosis Sekunder: Keluhan Utama: Lemas sejak 9 HSMRS Status Keluar: Diizinkan (membaik)

31/12 11,78 0,22 9,4 27 427,3 122,7 348,1 140 8,14 3,13 0,47 0,00

01/01 8,81 0,24 9,3 28 387,8 116.7 332,1 215 5,53 2,55 0,71 0,00

0,02

0,02 187

27/12 Af 76

Tanggal: 01/01/2013 Pemeriksaan morfologi darah tepi: Gambaran anemia suspek AIHA disertai proses inflamasi Coombs test (19/12/2012): Direct: +4 Indirect: +3

28/12 Af 60

29/12 Af 80

30/12 Af 80

Af 80

63


Nafas (x/menit) Tekanan Darah Keluhan Penatalaksanaan Obat Dosis dan Cara Nama Obat Pemberian Transfusi PRC Folavit 3 x 400 mcg

20 120/80 Lemas P

120/80 Lemas, S

S

M

P

S

120/70

S

M

P

20 130/60

20 110/70

20 130/80 -

S

S

M

P

√(12.00) 08

14 stop

Metil Prednisolon

2 x 16 mg

08

Cellcept®

2 x 500 mg

08

Medixon inj

125 mg / 6 jam

Pantozol inj

1 A / 12 jam

12

Tanggal

Tanda Vital

120/80

20 110/70 Lemas

31/12

16

20

08

20

08

24

06

20

08

16

01/01

20

08

20

08

24

06

20

08

Af

Af

Af

Af

Af

Af

Af

Af

Nadi (x/menit)

90

70

78

70

80

80

80

88

Nafas (x/menit)

20

20

20

20

20

20

20

20

Tekanan Darah

120/70

140/70

130/70

140/80

140/70

130/70

130/70

150/80

-

M

20

20 12

16

24 20

03/01

Suhu ( C)

-

14

02/01

0

Keluhan

S

√(12.00)

14

12

S

-

-

Penatalaksanaan Obat Nama Obat

Dosis dan Cara Pemberian

P

Transfusi PRC Folavit®

3 x 400 mcg

08

Cellcept®

2 x 500 mg

08

Cellcept®

3 x 500 mg

Medixon® inj

125 mg / 6 jam

S

14

S

M

P

S

20

08

14

20

08

stop 14

06

S

M

P

S

S

M

P

S

20

08

14

20

08

14

20

08

14

20

08

14

S

M

Stop

64


Medixon® inj Pantozol® inj

18

125 mg / 12 jam 1 A / 12 jam

08

06 20

08

18

06 20

08

18

06 20

08

Assesment: Pasien mendapat transfusi PRC,Folavit®, injeksi Medixon®, metilprednisolon oral dan Cellcept® sebagai terapi autoimmune hemolitik anemia (AIHA). Transfusi PRC (packed red cell) berisi sel darah merah yang berfungsi untuk mengatasi keadaan anemia, perbaikan fungsi oksigenasi, dan perbaikan volume sirkulasi akibat perdarahan (Permono, Sutaryo, Ugrasena, Windiastuti, Andulsalam, 2005).Folavit® mengandung asam folat yang digunakan sebagai terapi suportif dan suplemen untuk terapi AIHA (Gehrs, 2002). Injeksi Medixon® mengandung metilprednisolon yang termasuk dalam golongan steroid (antiinflamasi) dan merupakan first line terapi untuk AIHA (Zanella, 2012). Cellcept® merupakan obat golongan mycophenolate mofetil(immunosupresan) yang merupakan second line terapi untuk AIHA (Zanella, 2012). Selain menerima terapi untuk AIHA, pasien juga menerima terapi tambahan yaitu Pantozol® (Pantoprazole) yang termasuk dalam golongan Proton Pump Inhibitor digunakan untuk pencegahan risiko peptic ulcer yang merupakan efek samping dari (Lockrey and Lim, 2011).  Tidak perlu obat: penggunaan Cellcept® yang merupakan second line terapi AIHA tidak diperlukan. Penggunan Cellcept® jika terapi menggunakan first line (steroid) mengalami intoleransi atau setelah pasien menerima steroid pasien mengalami kekambuhan (Salama, 2015), sedangkan pasien baru pertama kali terdiagnosis AIHA dan menggunakan metilprednisolon. Sehingga berdasarkan assesment kasus ini termasuk dalam DRP kategori ini.  Perlu obat: tidak terjadi pada kasus ini karena kebutuhan terapi pasien telah terpenuhi  Obat tidak efektif: tidak terjadi pada kasus ini, tidak terjadi komplikasi selama pasien menjalankan terapi Penggunaan PRC yang digunakan untuk transfusi pada pasien sebanyak dua kali (2 kolf). Penggunaan Metilprednisolon pada kasus ini yaitu awalnya pasien diberikan metilprednisolon oral sebanyak 16 mg, kemudian diganti menggunakan injeksi Medixon® dengan dosis 500 mg/ hari selama 3, kemudian dosis diturunkan menjadi 250 mg/ hari hingga hari pasien pulang. Selain itu pasien mendapat Cellcept® dengan dosis 1,5 g/ hari kemudian diturunkan menjadi 1 g/hari, Folavit® dengan dosis 1,2 mg/hari, dan Pantozol® dengan dosis 40mg/hari.  Dosis kurang: tidak terjadi pada kasus ini. Setelah menggunakan metilprednisolon 500 mg/hari selama 3 hari dan dibantu dengan terapi suportif, HB pasien mengalami kenaikan menjadi 9,4 g/dL. Dosis obat lain juga sudah sesuai.  Dosis berlebih: tidak terjadi pada kasus ini, dosis setiap obat sudah sesuai.  Efek samping dan interaksi obat: pasien tidak menunjukan adanya reaksi efek samping. Tetapi terdapat interaksi obat antara Cellcept® dan Pantoprazole yang menyebabkan penurunan level atau efek dari Cellcept® oleh Pantoprazole dan perlu dimonitoring dengan seksama (Medscape, 2014). Berdasarkan assesment kasus ini termasuk dalam DRP kategori ini. Rekomendasi: Tidak perlu menggunakan Cellcept® Monitoring Hb dan HCT Monitoring efek samping transfusi PRC,Folavit®, injeksi Medixon, dan Pantozol®, khususnya efek samping metilprednisolon.

65


Lampiran 5. Kasus 2 Kasus 2 No. RM 01.61.52.85 Subjektif Nama: Ny. I Jenis Kelamin / Umur: Perempuan / 60 tahun BB: 53 Kg TB: 150 cm RPD: AIHA RPO: Medixon 16 mg 2-1-0, Cellcept® 3 x 500 mg Objektif Hasil Laboratorium: Parameter Nilai Rujukan 20/01 23/01 WBC 4,8 – 10,8 x 10^3 / L 18,8 RBC 4,2 – 5,4 x 10^6 / L 2,11 HGB 12 – 16 7,5 6,2 HCT 37 – 47 % 24,2 MCH 27 – 31 pg 35,5 MCV 78 – 99 119,4 PLT 150 – 450 x 10^3 / L 666 LED 2

Tanggal Suhu (0C) Nadi (x/menit) Tanda Vital Nafas (x/menit) Tekanan Darah Keluhan Penatalaksanaan Obat Dosis dan Cara Nama Obat Pemberian Transfusi PRC

Af 98 18 165/90 Lemas P

Tanggal Rawat: 20/03/2013 – 26/03/2013 Diagnosis Utama: AIHA Diagnosis Sekunder: Keluhan Utama: Lemas Status Keluar: Diizinkan (membaik)

Tanggal: 20/03 EKG: ST, HR, 115x/menit Crost test: Mayor: Minor: 3+

20/03 Af 115 20 140/80

S

S

21/03 Af Af 80 110 20 20 120/80 130/80 Lemas, agak pusing M

P

S

S

Af 80 20 140/80 Lemas M

P

22/03 Af 80 20 120/80

S

S

Af 80 20 130/80

M

23/03 Af Af Af 90 80 80 20 20 20 140/90 140/90 140/80 Agak pusing dan lemas P

S

S

M

66


Inj. Pantozol

1 A / 12 jam

Inj. Medixon

125 mg / 6 jam

Cellcept®

3 x 500 mg

Parasetamol

Estra

18

08

24

06

12

20

08

14

18

20

08

20

24

06

12

20

08

14

18

24 20

18

Tanggal

Tanda Vital

20

24/03

25/03

26/03

/

0

Suhu ( C)

Af

Af

Af

Af

Af

Af

Af

Af

Nadi (x/menit)

85

80

80

90

80

80

80

80

Nafas (x/menit)

20

20

20

20

20

20

20

20

Tekanan Darah

140/80

150/80

140/90

150/80

150/80

140/70

150/80

160/80

Agak pusing

Keluhan

-

Boleh pulang

Penatalaksanaan Obat Nama Obat

Dosis dan Cara Pemberian

P

S

Transfusi PRC Inj. Pantozol

1 A / 12 jam

01. 00 08

Inj. Medixon

125 mg / 6 jam

06

12

Cellcept®

3 x 500 mg

08

14

Parasetamol

Estra

S

M

P

S

16. 00 18

S

M

P

S

S

M

15. 00 20

08

24

06

12

20

08

14

18

20

08

24

06

20

08

Assesment: Pasien mendapat transfusi PRC, injeksi Medixon®, dan Cellcept® sebagai terapi autoimmune hemolitik anemia (AIHA). Transfusi PRC (packed red cell) berisi sel darah merah yang berfungsi untuk mengatasi keadaan anemia, perbaikan fungsi oksigenasi, dan perbaikan volume sirkulasi akibat perdarahan (Permono, Sutaryo, Ugrasena, Windiastuti, Andulsalam, 2005).Injeksi Medixon® mengandung metilprednisolon yang termasuk dalam golongan steroid (antiinflamasi) dan merupakan first line terapi untuk AIHA (Zanella, 2012). Cellcept® merupakan obat golongan mycophenolate mofetil(immunosupresan) yang merupakan second line terapi untuk AIHA (Zanella, 2012). Selain menerima terapi untuk AIHA, pasien juga menerima terapi tambahan yaitu Pantozol® (Pantoprazole) yang termasuk dalam golongan Proton Pump Inhibitor digunakan untuk pencegahan risiko peptic ulcer (Lockrey and Lim, 2011). Pasien juga menerima Pariet® berisi Rabeprazole yang juga merupakan obat peptic ulcertetapi hanya diberikan sekali dan sebagai ekstra.  Tidak perlu obat: tidak terjadi pada kasus ini, terapi yang diterima pasien telah sesuai dengan kondisi dan hasil laboratorium pasien.

67


 

Perlu obat: tidak terjadi pada kasus ini karena kebutuhan terapi pasien telah terpenuhi Obat tidak efektif: Metilprednisolon yang digunakan kurang efektif. Pada hari pertama Hb pasien 7,5 g/dL dan diberi terapi 125 mg setiap 6 jam, tetapi pada hari ke empat kadar Hb pasien mengalami penurunan yaitu 6,2 g/dL dan terapi tetap dilanjutkan hingga hari terakhir, selain itu pada hari ketujuh tidak dilakukan pemeriksaan darah kembali untuk memastikan terapi efektif atau tidak. Sehingga kasus ini masuk dalam DRP kategori ini. Penggunaan PRC yang digunakan untuk transfusi pada pasien sebanyak tiga kali (tiga kolf). Penggunaan injeksi Medixon® dengan dosis 500 mg/ hari selama 6 hari. Selain itu pasien mendapat Cellcept® dengan dosis 1,5 g/ hari, dan Pantozol® dengan dosis 40mg/hari.  Dosis kurang: tidak terjadi pada kasus ini, dosis setiap obat sudah sesuai.  Dosis berlebih: tidak terjadi pada kasus ini, dosis setiap obat sudah sesuai.  Efek samping dan interaksi obat: pasien tidak menunjukan adanya reaksi efek samping. Tetapi terdapat interaksi obat antara Cellcept® dan Pantoprazole yang menyebabkan penurunan level atau efek dari Cellcept® oleh Pantoprazole dan perlu dimonitoring dengan seksama (Medscape, 2014). Berdasarkan assesment kasus ini termasuk dalam DRP kategori ini. Rekomendasi: Terapi metilprednisolon ditambah dengan secondline terapi atau diganti dengan obat secondline Pemberian Cellcept® dan Pantozol® diberi jeda untuk menghindari risiko interaksi Monitoring Hb dan HCT Monitoring risiko efek samping transfusi PRC,injeksi Medixon, Cellcept® dan Pantozol®, khususnya efek samping metilprednisolon.

68


Lampiran 6. Kasus 3 Kasus 3 No. RM 01.62.83.32 Subjektif Nama: Tn. MS Jenis Kelamin / Umur: Laki-laki / 61 tahun BB: 49 Kg TB: 157 cm IMT: 21,78 RPD:RPO:Objektif Hasil Laboratorium: Parameter Nilai Rujukan 28/03 WBC 6,37 5,2 – 12,4 x 10^3 / µL RBC 2,84 4,7 – 6,1 x 10^6 / µL HGB 14 – 18 6,7 HCT 42 – 52 % 22 MCH 27 – 31 pg 23,6 MCHC 33 – 37 g/dL 30,5 MCV 80 – 94 77,5 NEU 4,30 1,9 – 8 x 10^3 / µL LYM 1,35 0,9 – 5,2 x 10^3 / µL MONO 0,34 0,16 – 1 x 10^3 / µL EOS 0,29 0,0 – 0,8 x 10^3 / µL BASO 0,09 0,0 – 0,2 x 10^3 / µL SGPT 8 – 35 U/L 23 SGOT 15 – 37 U/L 16 BUN 7 – 20 mg/dL 9 Kreatinin 0,6 – 1,3 mg/dL 0,89 Asam Urat Darah: 2,6 – 7,2 mg/dL 5,7 Tanggal 01/04 36,5 36,8 Suhu (0C) Tanda Vital 74 88 Nadi (x/menit)

Tanggal Rawat: 01/04/2013 – 05/04/2013 Diagnosis Utama: AIHA Diagnosis Sekunder:Keluhan Utama: Lemas Status Keluar: Diizinkan (membaik)

04/04 13,96 4,06 10,3 32,1

Pemeriksaan morfologi darah tepi (MTD) tanggal 28/03/2013: Gambaran anemia penyakit kronil disertai proses hemolitik dan infeksi bakteri Tanggal 01/04/2013 Parameter Retikulosit Tbil Dbil LDH

Nilai Rujukan 0,5 – 1,5 % ≤ 1.00 mg/dL 0,00 – 0,30 100 – 190 U/L

Hasil 0,6 0,17 0,11 200

Pemeriksaan USG Lower abdomen: tidak tampak nodul metastasis di lower abdomen Upper abdomen: Luymphadenopathy paraortici, splenomegalia dengan sentral necrotic

36,5 88

02/04 36,2 88

36,5 88

36,5 80

03/04 36,5 80

36,2 88

36,5 88

04/04 36,7 88

36,7 88

36,5 88

05/04 36,2 84

69


Nafas (x/menit) Tekanan Darah (mmHg)

20 110/70

20 20 20 120/ 130/ 120/ 70 80 80 Lemas, cegukan, perut sebah

Lemas, perut sebah

Keluhan Penatalaksanaan Obat Dosis dan Cara Nama Obat Pemberian Metil 125mg/ 6 jam Prednisolon inj Pantozol inj 1 A / 24 jam Largactyl

18 120/80

2x 6,25 mg

P

S

20 120/ 70 -

20 130/ 90

20 140/ 90

20 130/ 90 -

20 130/ 80

20 140/ 90

20 130/ 80

20 120/70

Perut sebah

S

M

P

S

S

M

P

S

S

M

P

S

S

M

P

S

18

24

06

12

18

24

06

12

18

24

06

12

18

24

06

12

18

18 18

18 06

18

S

M

18 06

18

06

√ √ √ √ Transfusi PRC Assesment: Pasien mendapat transfusi PRC dan injeksi Metilprednisolon sebagai terapi autoimmune hemolitik anemia (AIHA). Transfusi PRC (packed red cell) berisi sel darah merah yang berfungsi untuk mengatasi keadaan anemia, perbaikan fungsi oksigenasi, dan perbaikan volume sirkulasi akibat perdarahan (Permono, Sutaryo, Ugrasena, Windiastuti, Andulsalam, 2005). Metilprednisolon yang termasuk dalam golongan steroid (antiinflamasi) dan merupakan first line terapi untuk AIHA (Zanella, 2012). Selain menerima terapi untuk AIHA, pasien juga menerima terapi tambahan yaitu Pantozol® (Pantoprazole) yang termasuk dalam golongan Proton Pump Inhibitor digunakan untuk pencegahan risiko peptic ulcer yang merupakan efek samping dari Metilprednisolon (Lockrey and Lim, 2011). Selain itu pada hari ke 2 pasien mengalami cegukan dan mendapat terapi Largactyl® (Chlorpromazine).  Tidak perlu obat: tidak terjadi pada kasus ini, terapi yang diterima pasien telah sesuai dengan kondisi dan hasil laboratorium pasien.  Perlu obat: tidak terjadi pada kasus ini karena kebutuhan terapi pasien telah terpenuhi  Obat tidak efektif: tidak terjadi pada kasus ini, tidak terjadi komplikasi selama pasien menjalankan terapi Penggunaan PRC yang digunakan untuk transfusi pada pasien sebanyak empat kali (empat kolf). Penggunaan injeksi metilprednisolon dengan dosis 250 pada hari pertama, lalu dosis 500 mg/ hari selama 3 hari, selanjutnya diberi dosis 250 mg/hari pada hari terakhir. Selain itu pasien mendapat Pantozol® dengan dosis 40mg/hari dan Largactyl® dengan dosis 12,5 mg/hari.  Dosis kurang: tidak terjadi pada kasus ini, dosis obat sudah sesuai  Dosis berlebih: tidak terjadi pada kasus ini, dosis obat sudah sesuai.  Efek samping dan interaksi obat: tidak terjadi pada kasus ini. Pasien tidak menunjukan adanya reaksi efek samping dan tidak terdapat interaksi antar obat. Rekomendasi: Monitoring Hb dan HCT Monitoring risiko efek samping transfusi PRC,injeksi Medixon, Cellcept® dan Pantozol®, khususnya efek samping metilprednisolon.

70


Lampiran 7. Kasus 4 Kasus 4 No. RM 01.40.34.83 Subjektif Nama: Ny. S Jenis Kelamin / Umur: Perempuan / 61 tahun BB: 42 Kg TB:156 cm RPD: Susp. Hepatitis akut RPO: Objektif Hasil Laboratorium: Parameter Nilai Rujukan 23/01 WBC 4,8 – 10,8 x 10^3 / L 25,1 RBC 4,2 – 5,4 x 10^6 / L 1,81 HGB 12 – 16 6,0 HCT 37 – 47 % 14,0 MCH 27 – 31 pg 33,3 MCV 78 – 99 77,3 MCHC 32,0 - 36,0 g/dL 43,1 NEU 1,8 – 8 x 10^3 / L 17,3 LYM 0,9 – 5,2 x 10^3 / L 6,0 MONO 0,16 – 1 x 10^3 / L 1,1 EOS 0,044 – 0,44 x 10^3 / L 0,4 BASO 0,0 – 0,2 x 10^3 / L 0,3 Na 136,0 – 145,0 mmol/L 128,1 K 3,10 – 5,00 mmol/L 4,33 Cl 98,0 – 107,0 mmol/L 101,20 Tp 6,4 – 8,3 g/dL 5,800 Alb 3,50 – 5,00 g/dL 2,97 SGPT 10 – 42 U/L 18 SGOT 10 – 40 U/L 27 Dbill 0,00 – 0,30 mg/dL 1,32 Tbil 0,20 – 1,00 mg/dL 2,98

Tanggal Rawat: 23/01/2009 – 31/01/2009 Diagnosis Utama: AIHA cold Diagnosis Sekunder: Keluhan Utama: lemas, pucat, badan kuning sejak 4 hari, perut sebah, mual, nyeri ulu hati Status Keluar: Diizinkan (Belum sembuh)

26/01 13,0 3,28 9,6 28,8 87,8 29,2 33,2

141,4 4,32 112,30 6,780 3,69 19 25 1,00 2,77

27/01 19,81 2,33 10,3 19,9 85,4 44,2 51,8 18,42 0,79 0,53 0,00 0,07 139,0 3,70 105,0 6,300 3,4

0,730 2,71

29/01 18,5 2,94 12,9 26,9 91,7 43,9 47,9 15,2 2,5 0,8 0,0 0,0 138,0 5,0 138.0 6,850 2,61

Parameter Fe IRN TIBC IBC Calc PPT INR Kontrol APTT Kontrol

Nilai Rujukan 20 – 170 ug/dL 50 – 175 ug / dL 261 – 478 ug/dL 150 – 250 ug/dL 2,10 – 2,60 mmol 13,3 – 15,7

Parameter HbsAg Feritin

Nilai Rujukan 0,00 – 0,99 9300 – 159000

25,5 – 35,0

23/01 200 81 565 365 1,96 11,6 0,90 12,9 25,7 32,7

23/01 0,440 2.321,43

24/01 0,404 3.259

Anti HAV IgM (0,00 – 0,40 mIU/mL) 0,010 Gambaran sediaan apus darah tepi (22/09/2009); Gambaran Leukoeritromboblastik suspek AIHA type cold disertai proses infeksi bakterial dan trombosis.

71


BUN Creatinin Asam Urat GDS

7 – 18 mg/dL 0,60 - 1,30 mg/dL 2,6 – 7,2 mg/dL 74 – 106 mg/dL

Croost test: Dct +4 Coomb test: Mayor – Minor +3 Tanggal Suhu (0C) Nadi (x/menit) Tanda Vital Nafas (x/menit) Tekanan darah (mmHg) Keluhan Penatalaksanaan Obat Dosis dan Cara Nama Obat Pemberian Metil 125 mg/ 6 jam prednisolo Inj Ranitidin 1 A / 12 jam Lasik 1A Transfusi PRC Tanggal Suhu (0C) Nadi (x/menit) Tanda Vital Nafas (x/menit) Tekanan darah (mmHg) Keluhan

23 0,86 3,6 137

23,6 0,810

22,4 0,73 2

22,0 0,66 1,9 91

128

23/01

Rx Thorax: pulmo normal EKG: SR, HR 100x/menit USG abdomen: susp hepatitis sludge VF

24/01

25/01

26/01

27/01

37,2 80 20 130/80

Af 92 20 130/80

af 90 20 130/80

Af 80 20 140/80

Af 76 18 130/90

Lemas, pucat

Lemas, pucat BAB hitam

-

-

--

P

S

S

12

18

M 24

P

S

S

M

P

S

S

M

P

S

S

M

P

S

S

06

12

18

24

06

12

18

24

06

12

18

24

06

12

18

08

20

08

20

08

20

08

M 24

20

12 √

√

28/01

√

29/01

√

30/01

31/01

Af 84 18 140/90

Af 84 20 130/80

af 90 20 140/90

Af 82 20 140/90

-

-

-

-

72


Penatalaksanaan Obat Tanggal Metil prednisolo Inj Metil prednisolo (16 mg) Ranitidin

125 mg/ 6 jam

28/01 06

12

18

6-4-0

1 A / 12 jam

08

20

29/01

30/01

31/01

24

√

√

√

√

√

√

08

20

08

20

08

20

Assesment: Pasien menerima injeksi metilprednisolon dan transfusi PRC sebagai terapi autoimmune hemolitik anemia (AIHA).Pemberian Kortikosteroid merupakan salah satu protokol penanganan AIHA cold akut (Goldman and Schafer, 2015). Namun guideline terkait dosis pemberian belum tersedia secara khusus. Selain menerima terapi untuk AIHA, pasien juga menerima terapi tambahan yaitu Lasix® yang mengandung Furosemid. Furosemid termasuk golongan diuretik loop. Geriatri memiliki risiko tinggi mengalami overload cairan sirkulasi setelah melakukan transfusi darah, dan salah satu cara untuk mencegahnya yaitu dengan monitoring dan pemberian diuretik (Derek, 2013). Pasien juga menerima terapi tambahan yaitu ranitidin injeksi yang termasuk dalam golongan antagonis reseptor H2digunakan untuk pencegahan risiko peptic ulcer yang merupakan efek samping dari Metilprednisolon (Lockrey and Lim, 2011).  Tidak perlu obat: tidak terjadi pada kasus ini, terapi yang diterima pasien telah sesuai dengan kondisi dan hasil laboratorium pasien.  Perlu obat: tidak terjadi pada kasus ini karena kebutuhan terapi pasien telah terpenuhi  Obat tidak efektif: tidak terjadi pada kasus ini, tidak terjadi komplikasi selama pasien menjalankan terapi Penggunaan PRC yang digunakan untuk transfusi pada pasien sebanyak lima kali (lima kolf). Penggunaan Metilprednisolon pada kasus ini yaitu 375 mg/hari pada hari pertama, kemudian 500 mg/hari selama lima hari, dan dilanjutkan dengan dosis 160 mg/hari selama tiga hari. Selain itu pasien mendapat Lasix® (Furosemid) degan dosis 20 mg/hari sebanyak satu kali, yang dosis literaturnya 40-80 mg/dosis (Hillyer, Strauss, and Luban, 2004) dan pasien juga mendapat ranitidin injeksi (per ampul berisi 50 mg/2ml) dengan dosis 100 mg/hari yang dosis literaturnya 150 mg sampai 200 mg perhari untuk injeksi (Oliva et all, 2008).  Dosis kurang: dosis furosemid yang diberikan kepada pasien kurang dan frekuensi pemberian ranitidin kurang. Dosis menurut literatur adalah 40-80 mg/dosis (Hillyer, Strauss, and Luban, 2004), sedangkan pasien hanya menerima 20 mg/hari. Menurut literatur ranitidin diberikan 50 mg setiap 6-8 jam perhari atau 150-200 mg perhari (Oliva et all, 2008), sedangkan pasien hanya menerima 50 mg setiap 12 jam perhari atau 100 mg perhari. Sehingga kasus ini masuk dalam DRP kategori ini.  Dosis berlebih: tidak terjadi pada kasus ini. dosis setiap obat sudah sesuai.  Efek samping dan interaksi obat: pasien tidak menunjukan adanya reaksi efek samping. Tetapi terdapat interaksi obat yatitu antara metiprednisolon dan furosemid. Interaksi yang ditimbulkan secara sinergisme farmakodinamik yang kemungkinan dapat menyebabkan hipokalemia dan merupakan interaksi minor (Medscape, 2016). Berdasarkan assesment kasus ini termasuk dalam DRP kategori ini. Rekomendasi: Meningkatkan dosis furosemid menjadi 40 mg/hari

73


Meningkatkan frekuensi penggunaan ranitidin menjadi tiga kali sehari dengan dosis 50 mg Monitoring Hb dan HCT Monitoring risiko efek samping transfusi PRC,metilprednisolon, furosemid dan ranitidin khususnya efek samping metilprednisolon.

74


Lampiran 8. Kasus 5 Kasus 5 No. RM 01.40.90.20 Subjektif Nama: Tn. SD Tanggal Rawat: 01/05/2009 – 08/05/2009 Jenis Kelamin / Umur: Laki-laki / 67 tahun Diagnosis Utama: AIHA cold BB:50 Kg Diagnosis Sekunder: TB: 160 cm Keluhan Utama: lemas RPD: AIHA cold, TB paru tahun 1986 dan 2003 Status Keluar: Diizinkan (membaik) RPO: Ranitidin 2x1, curcuma 3x1, KCL 3x1, Cardase 1x2,5 g, Lasix 1-0-0 Objektif Hasil Laboratorium: Ro Thorax: Parameter Nilai Rujukan 01/05 03/05 04/05 05/05 06/05 TB paru lama aktif dengan atelektasis lobus superior pulmo WBC 5,93 9,6 11,6 10,53 7,40 5,2 – 12,4 x 10^3 / µL dextra dan pleuritis RBC 0,91 1,57 1,65 1,94 2,17 4,7 – 6,1 x 10^6 / µL HGB 14 – 18 3,8 5,6 6,0 7,0 7,8 Pemeriksaan morfologi darah tepi (MTD) tanggal 01/05/2009: HCT 42 – 52 % 11,9 19,2 19,1 22,7 24,9 Observasi bisotopenia dengan gambaran anemia makrositik et MCH 27 – 31 pg 41,8 35,3 36,6 36,1 36,2 cause susp defisiensi asam folat/ B2 MCHC 33 – 37 g/Dl 31,9 29,0 31,6 30,9 31,5 MCV 80 – 94 130,8 121,7 115,7 116,7 114,7 Coomb test : NEU 3,95 8,96 6,3 9,82 6,76 1,9 – 8 x 10^3 / µL Direct +2 LYM 1,03 0,52 1,2 0,48 0,45 0,9 – 5,2 x 10^3 / µL MONO 0,45 0,06 0,1 0,12 0,13 0,16 – 1 x 10^3 / µL Pemeriksaan urin EOS 0,45 0,03 0,0 0,06 0,02 0,0 – 0,8 x 10^3 / µL Parameter Hasil BASO 0,05 0 0,0 0,01 0 0,0 – 0,2 x 10^3 / µL Glukosa PLT 26 334 81 308 295 Protein +Tbil ≤ 1.00 mg/dL 2,58 2,490 3,13 2,790 2.590 Bilirubin Dbil 0,00 – 0,30 0,34 0,34 0,340 0,250 0,360 Urobilin Normal Tp 5,74 5,65 5,740 pH 5,5 Alb 3,45 3,31 3,450 BJ 1.015 SGPT 8 – 35 U/L 11 14 11 Blood SGOT 15 – 37 U/L 17 19 17 Keton BUN 7 – 20 mg/dL 6,80 18,70 6,8 Nitrit Kreatinin 0,6 – 1,3 mg/dL 0,95 1,080 0,950 Leukosit -

75


LDH GDS Na K Cl

100 – 190 U/L Darah: 74 – 106 mg/dL 136 – 145 mmol/mL 3,5 – 5,1 mmol/mL 98 – 107 mmol/mL

Tanggal Suhu (0C) Nadi (x/menit) Tanda Vital Nafas (x/menit) Tekanan Darah Keluhan Penatalaksanaan Obat Dosis dan Cara Nama Obat Pemberian Metil 125 mg / 6 jam Prednisolon Lasix 1 A / 24 jam

621 118 139 3,6 103,0

142 3,1 104,0

652

685

01/05 37 88 20 130/70

Lemas, sesak

Lemas

P

S

S

M 24

P 06

24

Tanggal

Warna

Kuning

139,0 3,6 103,0

37 88 28 130/80

Transfusi PRC

Tanda Vital

621 118

02/05 37 88 24 130/70

S

S

12

18

03/05 Af 84 20 130/50

M 24

Af 84 20 120/70

Af 84 20 120/70

Lemas

Lemas

P 06

S

S

12

18

M 24

P 06

S

S

12

18

M 24

12

√

√

-

-

05/05

06/05

07/06

08/05

0

Suhu ( C)

Af

Af

Af

Af

Af

Nadi (x/menit)

68

88

80

80

80

Nafas (x/menit)

20

20

20

20

20

Tekanan Darah

130/70

140/70

140/70

140/70

140/70

Lemas

Lemas

Batuk

Keluhan

04/05 Af Af 84 80 20 20 120 120/80 /70

Batuk

Penatalaksanaan Obat

76


Nama Obat Metil Prednisolon Metil Prednisolon Lasix®

Dosis dan Cara Pemberian 125 mg / 6 jam

P 06

S 12

S 18

M 24

S

S

21.2 0

M

P

S

S

M

P

S

S

M

Stop 08

125 mg / 12 jam 1 A / 24 jam

P

20 18

08

20 18

08 18

√ Transfusi PRC Assesment: Pasien menerima injeksi metilprednisolon dan transfusi PRCsebagai terapi autoimmune hemolitik anemia (AIHA).Pemberian Kortikosteroid merupakan salah satu protokol penanganan AIHA cold akut (Goldman and Schafer, 2015). Namun guideline terkait dosis pemberian belum tersedia secara khusus. Selain menerima terapi untuk AIHA, pasien juga menerima terapi tambahan yaitu Lasix® yang mengandung Furosemid. Furosemid termasuk golongan diuretik loop. Geriatri memiliki risiko tinggi mengalami overload cairan sirkulasi setelah melakukan transfusi darah, dan salah satu cara untuk mencegahnya yaitu dengan monitoring dan pemberian diuretik (Derek, 2013).  Tidak perlu obat: tidak terjadi pada kasus ini, terapi yang diterima pasien telah sesuai dengan kondisi dan hasil laboratorium pasien.  Perlu obat: tidak terjadi pada kasus ini, terapi AIHA yang diterima pasien telah sesuai.  Obat tidak efektif: tidak terjadi pada kasus ini, tidak terjadi komplikasi selama pasien menjalankan terapi Penggunaan PRC yang digunakan untuk transfusi pada pasien sebanyak tiga kali (3 kolf). Penggunaan Metilprednisolon pada kasus ini yaitu 500 mg/hari selama 4 hari, kemudian dilanjutkan dengan dosis 250 mg/hari selama 3 hari. Selain itu pasien mendapat Lasix® (Furosemid) degan dosis 20 mg/hari, yang dosis literaturnya 40-80 mg/dosis (Hillyer, Strauss, and Luban, 2004).  Dosis kurang: Furosemid yang diberikan kepada pasien dosisnya kurang dari dosis literatur. Dosis Furosemid menurut literatur adalah 40-80 mg/dosis (Hillyer, Strauss, and Luban, 2004), sedangkan pasien hanya menerima 20 mg/hari. Sehingga kasus ini masuk dalam DRP kategori ini.  Dosis berlebih: tidak terjadi pada kasus ini. dosis setiap obat sudah sesuai.  Efek samping dan interaksi obat: pasien tidak menunjukan adanya reaksi efek samping. Tetapi terdapat interaksi obat yatitu antara metiprednisolon dan furosemid. Interaksi yang ditimbulkan secara sinergisme farmakodinamik yang kemungkinan dapat menyebabkan hipokalemia dan merupakan interaksi minor (Medscape, 2016). Berdasarkan assesment kasus ini termasuk dalam DRP kategori ini. Rekomendasi: Pemeriksaan lebih lanjut untuk mengetahui risiko kekambuhan tuberkulosis paru Meningkatkan dosis Furosemid menjadi 40 mg/hari. Monitoring risiko interaksi antara metilprednisolon dan furosemid Monitoring Hb dan HCT Monitoring risiko efek samping transfusi PRC,metilprednisolon, dan furosemid khususnya efek samping metilprednisolon.

77


Lampiran 9. Kasus 6 Kasus 6 No.RM 01.44.48.09 Subjektif Nama: Ny. D Jenis Kelamin / Umur: Perempuan / 71 tahun BB: 37,8 Kg TB: RPD: Hipertensi lebih dari 20 tahun yang lalu RPO: Objektif Hasil Laboratorium: Parameter Nilai Rujukan 18/11 WBC 4,8 – 10,8 x 10^3 / L 4,97 RBC 4,2 – 5,4 x 10^6 / L 0,77 HGB 12 – 16 8,0 HCT 37 – 47 % 8,5 MCH 27 – 31 pg 103,9 MCV 78 – 99 110,4 MCHC 33 – 37 94,1 PLT 150 – 450 x 10^3 / L 209 NEU 1,8 – 8 x 10^3 / L 2,43 LYM 0,9 – 5,2 x 10^3 / L 1,77 MONO 0,16 – 1 x 10^3 / L 0,68 EOS 0,044 – 0,44 x 10^3 / 0,05 L BASO 0,0 – 0,2 x 10^3 / L 0,04 Alb 3,50 – 5,00 g/dL 3,32 BUN 7 – 18 mg/dL 18,4 Creatinin 0,60 - 1,30 mg/dL 0,69 Asam Urat 2,6 – 7,2 mg/dL 5,70 LDH 260,00 – 500,00 1.133 IU/L Tbil 0,20 – 1,00 mg/dL

Tanggal Rawat: 18/11/2009 – 28/11/2009 Diagnosis Utama: AIHA Diagnosis Sekunder: Keluhan Utama: Lemas, pucat, batuk Status Keluar: Diizinkan (membaik)

19/11 5,1 2,11 7,0 20,6 33,1 33,1 34,0 235 2,8 1,9 0,2 0,1

21/11 12,25 2,63 8,6 25,5 32,7 32,7 33,7 131 9,70 1,82 0,19 0,35

0,1

0,01 187

2,95

1,38

25/11 3,43 2,63 8,7 25,9 33,6 33,1 33,6 302 2,63 0,45 0,11 0

27/11 4,57 0,89 9,3

Tanggal: 21/11/2009 Pemeriksaan morfologi darah tepi: Gambaran anemia suspek AIHA disertai proses infeksi bakteri Coombs test (21/11/2009): Direct: +1 Indirect: +

255

Pemeriksaan HbsAg (18/11/2009): 0,537 (nonreactive) Pemeriksaan urin (18/11/2009) Parameter Hasil Glukosa Protein Bilirubin Urobilin +1 pH 6,0 BJ 1.020 Blood +Keton Nitrit -

78


Dbil TIBC IBC Feritin SGOT SGPT Na K Cl Fe

00,00 – 0,30 mg/dL 261,00 – 478,00 µg/dL 200 – 300 µg/dL 24,4 – 278 10 – 42 U/L 10 – 40 U/L 136,0 – 145,0 mmol/L 3,10 – 5,00 mmol/L 98,0 – 107,0 mmol/L

125 mg/ 8 jam

Tanggal

Keluhan

Leukosit Warna

25 leu/UL Kuning

266,00 762,96

87,2 65 28 144 4,8 105,5

Af 88 18 120/80 Lemas P

18/11 36,4 84 20 120/60

S

S

19/11 36,4 84 20 120/60 Lemas, M

P

Af 68 20 110/80

S

S

M

20/11 36 70 20 105/80 Agak pusing P

S

Af 84 20 110/70 S

M

P

21/11 Af 84 20 110/70

S

16 16

S

M

16 24

08

22/11 0

Tanda Vital

0,350 356,00

73,00

Tanggal Suhu (0C) Nadi (x/menit) Tanda Vital Nafas (x/menit) Tekanan Darah Keluhan Penatalaksanaan Obat Dosis dan Cara Nama Obat Pemberian Pantozol 1 A x 24 jam Metil Prednisolon inj

0,38

23/11

16

24

08

24/11

16

24

25/11

Suhu ( C)

36,3

36,5

Af

Af

36,4

Af

Nadi (x/menit)

76

80

78

80

68

78

Nafas (x/menit)

20

18

20

20

20

20

Tekanan Darah

150/70

170/100

160/80

130/70

150/80

140/85

Sulit tidur, pusing

Lemes, pusing

Lemes. Pusing

79


Penatalaksanaan Obat Nama Obat Pantozol Metil Prednisolon inj Metil Prednisolon inj

Dosis dan Cara Pemberian 1 A x 24 jam 125 mg/ 8 jam

P

S

M

P

S

16 08

16

S

M

P

S

S

16 24

08

16

24

08

P

S

S

M

16

Stop

16

26/11

M

16

62,5 mg/ 8 jam

Tanggal

Tanda Vital

S

27/11

24

08

16

24

28/11

0

Suhu ( C)

Af

Af

Nadi (x/menit)

78

84

Nafas (x/menit)

20

18

Tekanan Darah

170/85

140/70

Lemas, pusing

Keluhan Penatalaksanaan Obat Nama Obat Pantozol Metil Prednisolon inj Metil Prednisolon Ambroxol

Dosis dan Cara Pemberian 1 A x 24 jam 62,5 mg/ 8 jam

32 – 8 - 0

P

S

S

M

P

S

16 08

16

S

M

P

S

S

M

P

S

S

M

16 24

Stop

06

14

06

3 x C1

Assesment: Pasien mendapat transfusi metilprednisolon injeksidan oral sebagai terapi autoimmune hemolitik anemia (AIHA). Metilprednisolon yang termasuk dalam golongan steroid (antiinflamasi) dan merupakan first line terapi untuk AIHA (Zanella, 2012). Selain menerima terapi untuk AIHA, pasien juga menerima terapi tambahan yaitu Pantozol® (Pantoprazole) yang termasuk dalam golongan Proton Pump Inhibitor digunakan untuk pencegahan risiko peptic ulcer yang merupakan efek samping dari (Lockrey and Lim, 2011).

80


 

Tidak perlu obat: tidak terjadi pada kasus ini, terapi yang diterima pasien telah sesuai dengan kondisi dan hasil laboratorium pasien. Perlu obat: Pasien memerlukan obat antihipertensi.Sejak hari keenam (23/11/2009) tekanan darah pasien mengalami kenaikan hingga hari terakhir pasien beraaa di rumah sakit (28/11/2009). Selain itu pasien memiliki riwayat hipertensi sebelumnya tetapi pasien tidak mengkonsumsi obat lagi.  Obat tidak efektif: tidak terjadi pada kasus ini, tidak terjadi komplikasi selama pasien menjalankan terapi. Penggunaan injeksi metilprednisolon dengan dosis 375 mg/ hari selama 5 hari kemudian dosis diturunkan menjadi 187,5 mg/hari selama 3 hari, selanjutnya diganti dengan metilprednisolon oral dengan dosis 40 mg/hari hingga pulang dari rumah sakit. Selain itu pasien mendapat Pantozol® dengan dosis 40mg/hari.  Dosis kurang:tidak terjadi pada kasus ini, dosis yang digunakan masing-masing obat efektif.  Dosis berlebih: tidak terjadi pada kasus ini, dosis setiap obat sudah sesuai.  Efek samping dan interaksi obat: terjadi efek samping metilprednisolon yaitu peningkatan tekanan darah pasien dari 120/80 pada hari pertama menjadi 170/100 pada hari keenam, diikuti dengan pasien mengalami pusing Rekomendasi: Diberikan terapi tambahan obat antihipertensi. Monitoring Hb, HCT, dan tekanan darah. Monitoring risiko efek samping transfusi PRC,injeksi Medixon, Cellcept® dan Pantozol®, khususnya efek samping metilprednisolon.

81


Lampiran 10. Kasus 7 Kasus 7 No. RM 01.63.74.13 Subjektif Nama: Tn. DW Jenis Kelamin / Umur: Laki-laki / 73 Tahun BB: 45 Kg TB: 150 cm RPD: Anemia 2 tahun lalu RPO: Objektif Hasil Laboratorium: Tanggal: 30/05/2013 Parameter Nilai Rujukan WBC 5,2 – 12,4 x 10^3 / µL RBC 4,7 – 6,1 x 10^6 / µL HGB 14 – 18 HCT 42 – 52 % MCH 27 – 31 pg MCHC 33 – 37 g/dL MCV 80 – 94 NEU 1,9 – 8 x 10^3 / µL LYM 0,9 – 5,2 x 10^3 / µL MONO 0,16 – 1 x 10^3 / µL EOS 0,0 – 0,8 x 10^3 / µL BASO 0,0 – 0,2 x 10^3 / µL PLT Tbil ≤ 1.00 mg/dL Dbil 0,00 – 0,30 SGPT 8 – 35 U/L SGOT 15 – 37 U/L BUN 7 – 20 mg/dL Kreatinin 0,6 – 1,3 mg/dL TIBC 250 – 450 ug/dL

Tanggal Rawat: 30/05/2013 – 03/06/2013 Diagnosis Utama: AIHA Diagnosis Sekunder: Keluhan Utama: Lemas sejak 4 HSMRS, pusing Status Keluar: Diizinkan

Hasil 15,9 0,85 3,1 8,4 36,6 13,7 99,0 11,3 2,7 1,8 0,1 0,0 359 1,51 0,46 17 15 25 2,18 113

EKG: SR HR 83x/menit Ro Thorax: Pulmo tidak ada kelainan Kardiomegali Crost test : Mayor – Minor +3 Coomb test : Direct +3 Indirect – Pemeriksaan Urin Parameter Hasil Glukosa Protein Bilirubin Urobilin Normal pH 5,0 BJ 1.010 Blood Keton -

82


IBC Saturation index LDH GDS Na K Cl Fe

12 89,4 311 96 143 4,6 114 101

20 – 50 % 100 – 190 U/L Darah: 74 – 106 mg/dL 136 – 145 mmol/mL 3,5 – 5,1 mmol/mL 98 – 107 mmol/mL 50 – 175 ug/dL

Nitrit Leukosit Warna

Pemeriksaan Hemostasis Parameter PPT INR Kontrol APTT Kontrol

Pemeriksaan morfologi darah tepi (MTD) tanggal 01/06/2013: Kesan: Anemia dengan kelainan morfologi eritrosit reaktivitas netrofil dan limfosit Kesimpulan: gambaran anemia ec suspek proses hemolitik dd AIHA, MDS

Tanggal Suhu (0C) Nadi (x/menit) Tanda Vital Nafas (x/menit) Tekanan darah (mmHg) Keluhan Penatalaksanaan Obat Dosis dan Cara Nama Obat Pemberian Metil 125 mg/8 jam Prednisolon inj Ranitidin inj 1 A / 12 jam PRC

P

30/05 Af 88 20 120/60

Af 78 24 130/80

Lemes, pusing

Lemes

S

S

M

P 08

Kuning terang

31/05 Af 78 24 130/ 60

Nilai Rujukan 11,4 – 16,3 detik

22,5 – 37 detik

01/06 Af 80 20 110/ 60

Af 80 24 120/80

02/06 Af 84 20 160/80

Lemes S

S

M

P

16

24

08

20

08

08

S

Hasil 14,7 108 141 28.8 33.4

Af 66 20 160/80

Af 80 24 110/80

-

-

S

M

P

16

24

08

20

08

S

S

M

P

16

24

08

20

08

03/06 Af 80 24 110/80

S

S

M

16

√(04.00)

Assesment: Pasien mendapat transfusi PRC dan injeksi Metilprednisolon sebagai terapi autoimmune hemolitik anemia (AIHA). Transfusi PRC (packed red cell) berisi sel darah merah yang berfungsi untuk mengatasi keadaan anemia, perbaikan fungsi oksigenasi, dan perbaikan volume sirkulasi akibat perdarahan (Permono,

83


Sutaryo, Ugrasena, Windiastuti, Andulsalam, 2005). Metilprednisolon yang termasuk dalam golongan steroid (antiinflamasi) dan merupakan first line terapi untuk AIHA (Zanella, 2012). Selain menerima terapi untuk AIHA, pasien juga menerima terapi tambahan yaitu ranitidin injeksi yang termasuk dalam golongan antagonis reseptor H2digunakan untuk pencegahan risiko peptic ulcer yang merupakan efek samping dari Metilprednisolon (Lockrey and Lim, 2011).  Tidak perlu obat: tidak terjadi pada kasus ini, terapi yang diterima pasien telah sesuai dengan kondisi dan hasil laboratorium pasien.  Perlu obat: tidak terjadi pada kasus ini karena kebutuhan terapi pasien telah terpenuhi  Obat tidak efektif: tidak terjadi pada kasus ini, tidak terjadi komplikasi selama pasien menjalankan terapi Penggunaan PRC yang digunakan untuk transfusi pada pasien sebanyak satu kali (1 kolf). Penggunaan Metilprednisolon pada kasus ini yaitu 375 mg/hari selama tiga hari dan 250 mg/ hari selama satu hari. Dosis Metilprednisolon untuk pasien yang mengalami severe anemia yaitu 250-1000 mg perhari selama 3 hari (Zanella, 2012). Selain itu pasien mendapat ranitidin injeksi (per ampul berisi 50 mg/2ml) dengan dosis 100 mg/hari yang dosis literaturnya 150 mg sampai 200 mg perhari untuk injeksi (Oliva et all, 2008).  Dosis kurang: Frekuensi pemberian ranitidin kurang. Menurut literatur ranitidin diberikan 50 mg setiap 6-8 jam perhari atau 150-200 mg perhari (Oliva et all, 2008), sedangkan pasien hanya menerima 50 mg setiap 12 jam perhari atau 100 mg perhari. Sehingga kasus ini masuk dalam DRP kategori ini.  Dosis berlebih: tidak terjadi pada kasus ini, dosis setiap obat sudah sesuai.  Efek samping dan interaksi obat:tidak terjadi pada kasus ini. Pasien tidak menunjukan adanya reaksi efek samping dan tidak terdapat interaksi antar obat. Rekomendasi: Meningkatkan frekuensi pemberian ranitidin menjadi 50 mg setiap 8 jam Monitoring Hb dan HCT Monitoring risiko efek samping transfusi PRC,metilprednisolon, dan ranitidin khususnya efek samping metilprednisolon.

84


Lampiran 11. Kasus 8 Kasus 8 No. RM 01.58.64.64 Subjektif Nama: Tn. MD Jenis Kelamin / Umur: Laki-laki / 80 tahun BB:42 Kg TB: 163 cm RPD: RPO: Objektif Hasil Laboratorium: Parameter Nilai Rujukan 01/06 WBC 5,61 5,2 – 12,4 x 10^3 / µL RBC 0,46 4,7 – 6,1 x 10^6 / µL HGB 14 – 18 7,9 HCT 42 – 52 % 5,3 MCH 27 – 31 pg 171,7 MCHC 33 – 37 g/dL 149,1 MCV 80 – 94 115,2 Hmt 5,3 NEU 43,9 1,9 – 8 x 10^3 / µL LYM 36,2 0,9 – 5,2 x 10^3 / µL MONO 17,6 0,16 – 1 x 10^3 / µL EOS 1,8 0,0 – 0,8 x 10^3 / µL BASO 0,5 0,0 – 0,2 x 10^3 / µL PLT 188 Tbil ≤ 1.00 mg/dL 3,47 Dbil 0,00 – 0,30 0,26 Tp Alb 3,57 SGPT 8 – 35 U/L SGOT 15 – 37 U/L BUN 7 – 20 mg/dL 25

Tanggal Rawat: 01/06/2012 – 08/06/2012 Diagnosis Utama: AIHA Diagnosis Sekunder: Keluhan Utama: lemas sejak 3 HSMRS Status Keluar: Diizinkan (membaik)

03/06

6,20 15 56 11

07/06 4,87 3,05 9,7 28,8 32,0 33,0 94,5 28,8 77,4 14,4 4,4 0,6 0,1 154 1,43 0,5

Tanggal: 01/06/2012 EKG: SR, HR, 80x/menit Pemeriksaan morfologi darah tepi (MDT) tanggal 02/06/2012: Gambaran anemia et cause suspek hemolitik (AIHA) Coomb test : Direct + Indirect – Pemeriksaan urin Parameter Hasil Glukosa Protein Bilirubin Urobilin Normal pH 5,0 BJ 1.015 Blood +1 Keton Nitrit Leukosit Warna Kuning

85


Kreatinin TIBC IBC Saturation index LDH GDS Na K Cl Fe Asam urat

0,6 – 1,3 mg/dL 250 – 450 ug/dL 20 – 50 % 100 – 190 U/L Darah: 74 – 106 mg/dL 136 – 145 mmol/mL 3,5 – 5,1 mmol/mL 98 – 107 mmol/mL 50 – 175 ug/dL

Tanggal Suhu (0C) Nadi (x/menit) Tanda Vital Nafas (x/menit) Tekanan Darah Keluhan Penatalaksanaan Obat Dosis dan Cara Nama Obat Pemberian Metil 125 mg / 6 jam Prednisolon Ozid® 1 A / 24 jam

2,18 300 264 12,0 1339 109

125

134 4,4 100 36 6,6

01/06 37 72 20 140/60 Lemas, pusing P

S

02/06

03/06

Af 88 20 130/70 Lemas S

M

P

Af 92 20 140/80 Lemas S

S

M

P

04/06 Af 72 20 140/60

Af 88 20 130/70 Lemas S

S

M

P

S 12

S 18

M 24

18

Tanggal

Tanda Vital

0,8

05/06

06/06

07/06

08/06

Suhu (0C)

Af

Af

Af

Af

Nadi (x/menit)

96

96

92

90

Nafas (x/menit)

20

20

20

20

86


Tekanan Darah Keluhan

140/70

130/70

130/70

Lemas

Lemas

Lemas

140/70 -

Penatalaksanaan Obat Nama Obat Metil Prednisolon Metil Prednisolon Ozid®

Dosis dan Cara Pemberian 125 mg / 6 jam

P 06

S 12

S 18

M 24

P 06

S 12

S 18

24

P 06

S

S

18

18

M

P

S

S

M

Stop 17

62,5 mg / 8 jam 1 A / 24 jam

M

18

24

09

17 18

Assesment: Pasien menerima injeksi metilprednisolonsebagai terapi autoimmune hemolitik anemia (AIHA).Metilprednisolon termasuk dalam golongan steroid (antiinflamasi) dan merupakan first line terapi untuk AIHA (Zanella, 2012 Selain menerima terapi untuk AIHA, pasien juga menerima terapi tambahan yaitu Ozid® (Omeprazole) yang termasuk dalam golongan Proton Pump Inhibitor digunakan untuk pencegahan risiko peptic ulcer yang merupakan efek samping dari (Lockrey and Lim, 2011).  Tidak perlu obat: tidak terjadi pada kasus ini, terapi yang diterima pasien telah sesuai dengan kondisi dan hasil laboratorium pasien.  Perlu obat: tidak terjadi pada kasus ini, terapi yang diterima pasien telah sesuai dengan kondisi dan hasil laboratorium pasien.  Obat tidak efektif: tidak terjadi pada kasus ini, tidak terjadi komplikasi selama pasien menjalankan terapi Penggunaan PRC yang digunakan untuk transfusi pada pasien sebanyak empat kali (4 kolf). Penggunaan Metilprednisolon pada kasus ini yaitu pada hari ke 4 pasien diberikan 375 mg/ hari, hari selanjutnya pasien diberikan 500 mg/hari selama 2 hari, kemudian dosis pasien diturunkan menjadi 187,5 mg/ hari selama 2 hari. Dosis Metilprednisolon untuk pasien yang mengalami severe anemia yaitu 250-1000 mg perhari selama 3 hari (Zanella, 2012). Selain itu pasien mendapat Ozid® dengan dosis 40 mg/hari yang dosis literaturnya 40 mg perhari (Lockrey and Lim 2011).  Dosis kurang: tidak terjadi pada kasus ini. dosis setiap obat sudah sesuai.  Dosis berlebih: tidak terjadi pada kasus ini, dosis setiap obat sudah sesuai.  Efek samping dan interaksi obat:tidak terjadi pada kasus ini. Pasien tidak menunjukan adanya reaksi efek samping dan tidak terdapat interaksi antar obat. Rekomendasi: Monitoring Hb dan HCT Monitoring risiko efek samping metilprednisolon dan omeprazole khususnya efek samping metilprednisolon.

87


Lampiran 12. Kasus 9 Kasus 9 No. RM 01.30.87.24 Subjektif Nama: Ny. BA Jenis Kelamin / Umur: Perempuan / 83 tahun BB: 60 Kg TB: 155 cm RPD: Terdiagnosis AIHA pertama pada Oktober 2013 RPO: Objektif Hasil Laboratorium: Parameter Nilai Rujukan 02/01 05/01 WBC 4,8 – 10,8 x 10^3 / L 5,3 2,98 RBC 4,2 – 5,4 x 10^6 / L 1,47 3,32 HGB 12 – 16 4,6 10,4 HCT 37 – 47 % 14,2 29.4 MCH 27 – 31 pg 31,7 31,3 MCV 78 – 99 96,7 88.6 NEU 1,8 – 8 x 10^3 / L 4,1 2,78 LYM 0,9 – 5,2 x 10^3 / L 1,0 0,10 MONO 0,16 – 1 x 10^3 / L 0,2 0,08 EOS 0,044 – 0,44 x 10^3 / 0,0 0,01 L BASO 0,0 – 0,2 x 10^3 / L 0,0 0,01 PLT 150 – 450 x 10^3 / L 120 36 Retikulosit 0,4 % Tanggal 02/01 03/01 37 36,2 36 Suhu (0C) 89 88 88 Nadi (x/menit) 20 20 20 Tanda Vital Nafas (x/menit) 140/ 90/70 100/70 Tekanan 70 Darah Lemas Lemas, muntah Keluhan

Tanggal Rawat:02/01/2014 (18.00) – 06/01/2014 Diagnosis Utama: AIHA Diagnosis Sekunder: Keluhan Utama: Mual, lemas Status Keluar: Diizinkan

Tanggal: Parameter SGPT SGOT BUN Kreatinin GDS Na K Cl Dbill TBil

36 85 20 110/ 70

04/01 36,2 80 20 100/ 70 Lemas, mual 36,4 80 20 100/70

Nilai Rujukan 8 – 35 U/L 15 – 37 U/L 6 – 20 mg/dL 0,7 – 1,2 mg/dL Darah: 74 – 106 mg/dL 136 – 145 mmol/mL 3,5 – 5,1 mmol/mL 98 – 107 mmol/mL 0,00 – 0,30 mg/dL 0,20 – 1,00 mg/dL

36,4 80 20 120/ 80

36,2 90 20 110/70 -

05/01 36,4 90 20 100/ 70

02/01

03/01

11 16 99,3 2,63 149 132 4,2 105 0,24 0,65

36 90 20 120/ 70

06/01 36 85 20 140/ 70 Boleh pulang

88


Penatalaksanaan Obat Dosis dan Cara Nama Obat Pemberian Cellcept® 2x1 Lansoprazole

1 tab / 12 jam

Inj. Metil Prednisolon Transfusi PRC

125 mg / 8 jam

P

S

S

M

P

20

08

20 √ 21. 00

06

S

14 √ 14. 00

S

M

P

20

S

M

P

06

18

20

06

22

06

14 √ 13. 30

S

S

S

M

P

06

18

06

18

06

18

06

22

06

22

06

14

S

S

M

√ 15. 00

Assesment: Pasien menerima injeksi metilprednisolon, Cellcept® dan transfusi PRCsebagai terapi autoimmune hemolitik anemia (AIHA).Metilprednisolon termasuk dalam golongan steroid (antiinflamasi) dan merupakan first line terapi untuk AIHA (Zanella, 2012). Cellcept® merupakan obat golongan mycophenolate mofetil (immunosupresan) yang merupakan second line terapi untuk AIHA (Zanella, 2012). Transfusi PRC (packed red cell) berisi sel darah merah yang berfungsi untuk mengatasi keadaan anemia, perbaikan fungsi oksigenasi, dan perbaikan volume sirkulasi akibat perdarahan (Permono, Sutaryo, Ugrasena, Windiastuti, Andulsalam, 2005). Selain menerima terapi untuk AIHA, pasien juga menerima terapi tambahan yaitu Lansoprazole oral yang termasuk dalam golongan Proton Pump Inhibitor digunakan untuk pencegahan risiko peptic ulcer yang merupakan efek samping dari (Lockrey and Lim, 2011).  Tidak perlu obat: tidak terjadi pada kasus ini, terapi yang diterima pasien telah sesuai dengan kondisi dan hasil laboratorium pasien.  Perlu obat: tidak terjadi pada kasus ini karena kebutuhan terapi pasien telah terpenuhi.  Obat tidak efektif: tidak terjadi pada kasus ini, tidak terjadi komplikasi selama pasien menjalankan terapi Penggunaan PRC yang digunakan untuk transfusi pada pasien sebanyak empat kali (4 kolf). Penggunaan Metilprednisolon pada kasus ini yaitu 375 mg/hari selama 3 hari. Dosis Metilprednisolon untuk pasien yang mengalami severe anemia yaitu 250-1000 mg perhari selama 3 hari (Zanella, 2012). Selain itu pasien mendapat Cellcept® dengan dosis 1 g/hari, yang dosis literaturnya yaitu 1-2 g perhari (Salama, 2015), dan Lansoprazole dengan dosis 30 mg/hari yang dosis literaturnya 30 mg perhari (Lockrey and Lim 2011).  Dosis kurang: tidak terjadi pada kasus ini. dosis setiap obat sudah sesuai.  Dosis berlebih: tidak terjadi pada kasus ini, dosis setiap obat sudah sesuai.  Efek samping dan interaksi obat: pasien tidak menunjukan adanya reaksi efek samping. Tetapi terdapat interaksi obat antara Cellcept® dan Lansoprazole yang menyebabkan penurunan level atau efek dari Cellcept® oleh Lansoprazole dan perlu dimonitoring dengan seksama (Medscape, 2014). Berdasarkan assesment kasus ini termasuk dalam DRP kategori ini. Plan: Pemberian Cellcept® dan Lansoprazole diberi jeda untuk menghindari risiko interaksi Monitoring Hb dan HCT Monitoring risiko efek samping transfusi PRC,metilprednisolon, Cellcept® , dan Lansoprazole khususnya efek samping metilprednisolon.

89


BIOGRAFI PENULIS Penulis skripsi dengan judul “Evaluasi Drug Related Problems (Drps)Pada Pasien Lansia Dengan Diagnosis Autoimmune Hemolytic Anemia (Aiha) Di Instalasi Rawat Inap Rsup Dr. Sardjito Yogyakarta Periode 2009-2014” memiliki nama lengkap Maria Sri Ayu Mustikawati. Penulis dilahirkan di Kota Jayapura pada tanggal 17 Oktober 1994, dari pasangan Kristoforus Gregorius Sumarwan dan Sisilia Sri Suwarni, dan merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Pendidikan formal yang pernah ditempuh oleh penulis dimulai dari TK Ria Pembangunan Sentani tahun 1998-2000, SD Negeri Yabaso Sentani tahun 2000-2006, SMP Negeri 1 Sentani tahun 2006-2009, dan SMA Stella Duce 1 Yogyakarta pada tahun 2009-2012. Selanjutnya penulis menjutkan pendidikan di Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma Yogyakarta sejak tahun 2012 dan menyelesaikan masa studi pada tahun 2016. Selama menjadi mahasiswa penulis aktif dalam berbagai kegiatan kemahasiswaan dan kepanitiaan. Penulis pernah mengikuti kepanitiaan Donor darah JMKI (2013) dan Desa Mitra (2014) menjabat sebagai anggota dan koordinator seksi perlengkapan. Selain itu penulis pernah mengikuti kepanitiaan TITRASI 2013 dan INSADHA 2014 menjabat sebagai anggota pendamping kelompok. Selain kegiatan kemahasiswaan, penulis pernah menjadi asisten beberapa praktikum yaitu praktikum Bentuk Sediaan Farmasi (2013), praktikum Anatomi Fisiologi Manusia (2014), praktikum Kimia Dasar (2014), dan praktikum Farmasi Komunitas (2015).

EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) PADA PASIEN LANSIA DENGAN DIAGNOSIS AUTOIMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA (AIHA) DI INSTALASI RAWAT INAP RSUP DR

Recommend Documents