EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) PADA PASIEN AUTOIMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA (AIHA) DENGAN KOMPLIKASI

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) PADA PASIEN AUTOIMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA (AIHA) DENGAN KOMPLIKASI SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS (SLE) DI INSTALASI RAWAT INAP RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA PERIODE TAHUN 2009-2014

SKRIPSI Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S. Farm.) Program Studi Farmasi

Diajukan oleh: Okta Puspita NIM: 128114049 FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA 2016


EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) PADA PASIEN AUTOIMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA (AIHA) DENGAN KOMPLIKASI SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS (SLE) DI INSTALASI RAWAT INAP RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA PERIODE TAHUN 2009-2014

SKRIPSI Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S. Farm.) Program Studi Farmasi

Diajukan oleh: Okta Puspita NIM: 128114049 FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA 2016

i


ii


iii


HALAMAN PERSEMBAHAN

Nom sum, qualis eram (Aku bukanlah aku yang dahulu)

Kupersembahkan hasil ini untuk kedua orang tua, kakak, adik, dan teman-teman serta almamater tercinta

iv


v


vi


PRAKATA Puji syukur kehadirat Allah SWT atas berkat, rahmat dan hidayah-Nya sehingga terselesaikannya penulisan skripsi yang berjudul “Evaluasi Drug Related Problems (DRPs) pada Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan Komplikasi Systemic Lupus ERYTHEMATOSUS (SLE) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode Tahun 2009-2014” sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Farmasi (S. Farm.) Program Studi Farmasi Universitas Sanata Dharma Yogyakarta. Penulis menyadari dalam penulisan skripsi ini tidak terlepas dari bantuan dan dukungan semua pihak secara langsung maupun tidak langsung, untuk itu penulis mengucapkan terimakasih kepada: 1. Ibu Aris Widayati, M.Si., Apt., Ph. D. selaku dekan Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma atas bimbingannya selama penulis melakukan proses pembelajaran di Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma. 2. Ibu Yunita Linawati, M. Sc., Apt. selaku dosen pembimbing atas dukungan dan arahan yang diberikan kepada penulis selama proses penyusunan skripsi. 3. Ibu Dr. Rita Suhadi, M.Si., Apt. selaku dosen penguji yang telah memberikan kritik dan saran yang membangun selama proses pembuatan skripsi. 4. Bapak Christianus Heru Setiawan, M. Sc., Apt.selaku dosen penguji yang telah memberikan kritik dan saran yang membangun selama proses pembuatan skripsi.

vii


viii


DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL...................................................................................

i

HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING..........................................

ii

HALAMAN PENGESAHAN.....................................................................

iii

HALAMAN PERSEMBAHAN..................................................................

iv

PERNYATAAN KEASLIAN KARYA......................................................

v

PERSETUJUAN PUBLIKASI....................................................................

vi

PRAKATA………………………………………………………………..

vii

DAFTAR ISI...............................................................................................

xi

DAFTAR TABEL.......................................................................................

xiii

DAFTAR GAMBAR...................................................................................

xiv

DAFTAR LAMPIRAN...............................................................................

xv

INTISARI....................................................................................................

xvi

ABSTRACT..................................................................................................

xvii

BAB I PENGANTAR A. Latar Belakang....................................................................................

1

1. Rumusan Masalah................................................................

3

2. Keaslian Penelitian..............................................................

3

3. Manfaat Penelitian...............................................................

5

B. Tujuan Penelitian................................................................................

5

1. Tujuan Umum......................................................................

5

2. Tujuan Khusus.....................................................................

5

BAB II PENELAAHAN PUSTAKA A. Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA)............................................

7

1. Definisi................................................................................

7

2. Klasifikasi AIHA.................................................................

7

3. Patogenesis..........................................................................

8

4. Diagnosis.............................................................................

11

5. Terapi Farmakologi AIHA..................................................

14

ix


6. Terapi Suportif.....................................................................

16

B. Systemic Lupus Erythematotus (SLE).................................................

18

1. Definisi................................................................................

18

2. Etiologi dan Patogenesis SLE..............................................

19

3. Diagnosis SLE.....................................................................

24

4. Terapi...................................................................................

25

C. Terapi Autoimmune Hemolytic Anemia(AIHA) dengan Komplikasi Systemic Lupus Erythematotus (SLE) ..............................................

30

D.Drug Related Problems (DRPs).........................................................

31

E. Metode SOAP.....................................................................................

33

F. Keterangan Empiris.............................................................................

33

BAB III METODE PENELITIAN A. Jenis dan Rancangan Penelitian.........................................................

35

B. Variabel Penelitian dan Definisi Operasional.....................................

35

C. Subjek Penelitian................................................................................

37

D. Bahan dan Instrumen Penelitian.........................................................

39

E. Waktu dan Lokasi Penelitian...............................................................

39

F. Jalannya Penelitian..............................................................................

39

G. Tata Cara Analisis Hasil.....................................................................

40

H. Keterbatasan Penelitian.......................................................................

42

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN A. Karakteristik Pasien............................................................................

43

1.

Distribusi Pasien Berdasarkan Kelompok Umur.............

43

2.

Distribusi Pasien Berdasarkan Jenis Kelamin.................

44

B. Pola Pengobatan..................................................................................

45

1.

Rute Pemberian Obat.......................................................

45

2.

Terapi Farmakologis........................................................

46

a.

Vitamin dan Mineral.................................................

47

b.

Antiulkus..................................................................

47

x


c.

Antimalaria...............................................................

49

d.

Immunosupresan dan Antiinflamasi.........................

50

e.

Antihipertensi...........................................................

52

f.

Analgesik dan Antipiretik.........................................

53

g.

Antibiotik.................................................................

55

3. Terapi Suportif..................................................................

56

C. Evaluasi Drugs Related Problems (DRPs).......................................

57

1.

Kasus 1..................................... .......................................

58

2.

Kasus 2........................................... ................................

59

3.

Kasus 3.......................................... ..................................

60

4.

Kasus 4.............................................................................

62

5.

Kasus 5.............................................................................

63

6.

Kasus 6.............................................................................

64

D. Rangkuman Hasil Evaluasi Drugs Related Problems (DRPs..........

65

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan....................................................................................

68

B. Saran..............................................................................................

68

DAFTAR PUSTAKA..................................................................................

70

LAMPIRAN................................................................................................

74

BIOGRAFI PENULIS.................................................................................

102

xi


DAFTAR TABEL Tabel I

Prevalensi AIHA dengan SLE................................................

3

Tabel II.

7

Tabel III.

Penelitian Terkait Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan KomplikasiSystemic Lupus Erythematosus (SLE)..... Tes Klinis AIHA.....................................................................

Tabel IV.

Kriteria diagnosis klinis SLE..................................................

24

Tabel V.

Tanda atau Gejala Systemic Lupus Erythematosus (SLE).....

25

Tabel VI.

Terapi Farmakologi SLE.........................................................

26

Tabel VII.

Terapi AIHA dengan SLE.......................................................

30

Tabel VIII.

Kategori dan Penyebab Umum dari Masalah Terapi Obat.....

31

Tabel IX.

Penggunaan Obat Berdasarkan Rute Pemberian Pada Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan Komplikasi Systemic Lupus Erythematosus (SLE) di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009- 2014 .............................................

45

Profil Penggunaan Obat pada Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan komplikasi Systemic Lupus Erythematosus (SLE) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014................................

46

Penggunaan Vitamin dan Mineral pada Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan komplikasi Systemic Lupus Erythematosus (SLE) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014.......................

47

Penggunaan Antiulkus pada pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan komplikasi Systemic Lupus Erythematosus (SLE) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014................................

48

Terapi Antimalaria pada Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan komplikasi Systemic Lupus Erythematosus (SLE) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014................................

50

Terapi Immunosupresan dan Antiinflamasi pada Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan komplikasi Systemic Lupus Erythematosus (SLE) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014.......

50

Tabel X.

Tabel XI.

Tabel XII.

Tabel XIII.

Tabel XIV.

Tabel XV.

Penggunaan Antihipertensi pada Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan komplikasi Systemic Lupus Erythematosus (SLE) di Instalasi Rawat Inap RSUP xii

8


Tabel XVI.

Tabel XVII.

Tabel XVIII.

Tabel XIX.

Tabel XX.

Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014.......................

53

Penggunaan Analgesik dan Antipiretik pada Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan komplikasi Systemic Lupus Erythematosus (SLE) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. `Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014.....

54

Penggunaan Antibiotik pada Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan komplikasi Systemic Lupus Erythematosus (SLE) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014.................................

55

Terapi Suportif (Transfusi darah) pada Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan komplikasi Systemic Lupus Erythematosus (SLE) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014..........................

56

Gambaran Drugs Related Problems (DRPs) pada Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan komplikasi Systemic Lupus Erythematosus (SLE) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014.......

57

Rangkuman Hasil Evaluasi Drugs Related Problems (DRPs)pada Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan komplikasi Systemic Lupus Erythematosus (SLE) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014.............................................................................

65

xiii


DAFTAR GAMBAR Gambar 1.

Mekanisme Penghancuran Sel Darah Merah pada cAIHA.............

11

Gambar 2.

Indirect Antiglobulin Test dan Direct Antiglobulin Test.................

13

Gambar 3.

Terapi Warm-type Autoimmune Hemolytic Anemia (wAIHA).......

14

Gmabar 4.

Patofisiologi Systemic Lupus Erythematosus (SLE).......................

19

Gambar 5.

Skema Pemilihan Subjek Penelitian di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta......................................................................................

38

Gambar 6.

Distribusi Pasien AIHAdengan Komplikasi SLE di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014 Berdasarkan Kelompok Umur (n = 6).................................................................................

43

Gambar 7.

Distribusi Pasien AIHAdengan Komplikasi SLE di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014 Berdasarkan Jenis Kelamin (n=6).................................................................................

xiv

44


DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1.

Approval Committee Ethics........................................................

69

Lampiran 2.

Izin Penelitian dan Pengambilan Data di RSUP Dr. Sardjito.....

70

Lampiran 3.

Kasus 1 Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan Komplikasi Systemic Lupus Erythematosus (SLE) di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014................

71


75


80


84


88


91

Lampiran 4.

Lampiran 5.

Lampiran 6.

Lampiran 7.

Lampiran 8.

xv


INTISARI Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) merupakan penyakit autoimun akibat kerusakan sel darah merah (eritrosit) oleh autoantibodi. Penyakit ini dapat berkomplikasi dengan penyakit lain seperti Systemic Lupus Erythematosus (SLE) yang merupakan penyakit gangguan autoimun multisistem dengan tingkat kejadian mencapai 6,1%. Terapi AIHA dengan SLE harus efektif dan tepat untuk mencegah faktor resiko yang dapat memperburuk kondisi pasien. Penelitian ini bertujuan mengevaluasi Drug Related Problems (DRPs) pada pengobatan pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan komplikasi Systemic Lupus Erythematosus (SLE) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta periode tahun 2009-2014. Penelitian ini termasuk penelitian deskriptif observasional dengan rancangan case series. Pengambilan data dilakukan dengan pendekatan retrospektif pada rekam medis pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan komplikasi Systemic Lupus Erythematosus (SLE) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta periode tahun 2009-2014. Evaluasi DRPs dilakukan dengan menganalisis data menggunakan metode SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Plan/Recommendation). Penelitian ini terdapat 6 kasus yang memenuhi kriteria inklusi yang terjadi paling banyak pada perempuan dengan kelompok umur dewasa. Penggunaan obat yang paling banyak digunakan adalah metilprednisolon. Kejadian drug related problem (DRPs) paling banyak ditemukan adalah dibutuhkan obat tambahan pada 3 kasus. Kata Kunci: Drug Related Problems (DRPs), Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA), Systemic Lupus Erythematosus (SLE)

xvi


ABSTRACT Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) is an autoimmune disease, which is caused red blood cells (erythrocyte) destruction by autoantibodies. This disease can be complicated by another disease such as Systemic Lupus Erythematosus (SLE) which is multisystem autoimmune disease, with the incidence rate 6,1%. Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) with SLE complication therapy must be effective and appropriate to prevent the risk factors that can be worsen the patient’s condition. The study aimed to evaluate the Drug Related Problems (DRPs) in Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) complication with Systemic Lupus Erythematosus (SLE) patients hospitalized at RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta in the period of 2009-2014 This is observational descriptive study with case series design. Data collection was done on medical records of hospitalized Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) complication with Systemic Lupus Erythematosus (SLE) patients in RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta in the period of 2009-2014, with retrospective approach. In the DRPs evaluation, the data obtained were analysed using SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Plan/Recommendation). In this study, there were 6 cases which met the inclusion criteria, most of patient are women with adult age groups. The most widely used drugs is methylprednisolone. The most incidences of DRPs is need additional drug therapy occurred in 3 case. Keywords : Drug Related Problems(DRPs), Autoimmune Hemolytic Anemia, Systemic Lupus Erythematosus (SLE)

xvii


BAB I PENGANTAR A. Latar Belakang Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) adalah penyakit autoimun akibat kerusakan sel darah merah (eritrosit) oleh autoantibodi. AIHA yang merupakan penyakit hematologi ini jarang terjadi namun penting, dengan tingkat keparahan mulai dari gejala ringan hingga berat yang berlangsung secara cepat (DeLoughery, 2013). Angka kejadian AIHA pada dewasa mencapai 0,8-3 per 105/tahun, prevalensi 17 : 100.000 dan tingkat kematian sebesar 11%. Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA)

dapat bersifat idiopatik (50%) atau bersifat sekunder yang

berhubungan dengan beberapa penyakit seperti lymphoproliferative syndroms (20%), penyakit autoimun (20%), infeksi dan tumor. Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA)

sangat jarang terjadi pada bayi dan anak-anak (0,2 per

105/tahun), dimana 37% kasus terjadi secara primer dan 53%kasus berhubungan dengan penyakit imun. Tingkat kematian pada anak-anak sebesar 4% dan dapat mencapai 10% jika komplikasidengan Evans syndrome (Zanella and Barcellini, 2014). Prevalensi AIHA dengan penyakit Systemic Lupus Erythematosus (SLE) yaitu berkisar 6,1% pada orang dewasa (Lechner and Jager, 2010).

1

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 2

Tabel I. Prevalensi AIHA dengan SLE (Lechner and Jager, 2010)

Systemic Lupus Erythematosus (SLE) merupakan penyakit gangguan autoimun yang mempengaruhi beberapa sistemorgan termasuk kulit, ginjal, dan otak. Penyebab pastinya tidak diketahui, tetapi ada beberapa faktor yang berpengaruhyaitu genetik, asal etnis, faktor lingkungan, dan obat-obatan(Sweet, Mahdavian, Singh, Ghazivini, McKinnon, and Jones, 2013).Systemic Lupus Erythematosus (SLE) ditandai dengan adanya peradangan, vaskulitis, deposisi kompleks imun, dan vasculopathy (Mok and Lau, 2003). Pengobatan pasien AIHA dengan komplikasi SLE harus efektif dan diperhatikan untuk mencegah faktor risiko yang dapat memperparah kondisi pasien sehingga diperlukan pemantauan salah satunya dengan evaluasi DRPs. Drug Related Problems (DRPs) merupakan suatu peristiwa atau keadaan yang melibatkan terapi obat, dimana dapat menghambat ataupun berpotensi mengganggu pasien dalam mencapai hasil optimum suatu terapi (Shareef and Shastry, 2014). Evaluasi Drug Related Problems (DRPs) pada Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan KomplikasiSystemic Lupus Erythematosus


(SLE) diInstalasi Rawat Inap RSUP Sardjito Yogyakarta ini diharapkan dapat memberikan informasi dan gambaran terkait kerasionalan terapi pasien. 1. Rumusan Masalah a. Bagaimana karakteristik pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan KomplikasiSystemic Lupus Erythematosus (SLE) pada Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode Tahun 2009-2014? b. Bagaimana polapengobatan pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan KomplikasiSystemic Lupus Erythematosus (SLE) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode Tahun 2009-2014? c. Bagaimana Drug Related Problems (DRPs) yang terjadi pada pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan KomplikasiSystemic Lupus Erythematosus (SLE)di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta periode Tahun 2009-2014? 2. Keaslian Penelitian Penelitian Drug Related Problems (DRPs) pada pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan KomplikasiSystemic Lupus Erythematosus (SLE) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta belum pernah dilakukan sebelumnya. Penelitian yang berhubungan dengan evaluasi Drug Related Problems (DRPs)pada pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan KomplikasiSystemic Lupus Erythematosus (SLE) yang sudah dilakukan seperti pada Tabel II :


Tabel II.Penelitian Terkait Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan KomplikasiSystemic Lupus Erythematosus (SLE) No Pengarang Tahun Judul Persamaan Perbedaan 1 Kumar, 2009 B-Cell Penelitian ini Subjek yang Benseler, Depletion for menggunakan digunakan Allen, and Autoimmune pengambilan pada penelitian Silverman, Thrombocyto- data secara terdapat penia and retrospektif penyakit lain Autoimmune dengan subjek yaitu Hemolytic penelitian yaitu Autoimmune Anemia in pasien AIHA ThrombocytoPediatric SLE penia, tujuan, Systemic tempat, dan Lupus waktu Erythematosus penelitian juga berbeda. 2 Kokori, 2000 Autoimmune Subjek Metode yang Loannidis, hemolytic penelitian digunakan Voulgarelis, anemia in AIHA dengan yaitu Tzioufas, patients with SLE consecutive and systemic lupus selain itu Moutsopoulos, erythematosus tujuan, tempat, dan waktu penelitian juga berbeda 3 Durans, et al 2008 Features Subjek Metode yang Associated penelitian digunakan With, and the menggunakan pada penelitian Impact of, pasien AIHA yaitu cohort Hemolytic dengan SLE selain itu Anemia in tujuan, tempat, Patients With dan waktu Systemic penelitian juga Lupus berbeda Erythematosus : LX, Results From a Multirthnic Cohort


3. Manfaat Penelitian a. Manfaat Teoritis Penelitian ini diharapkan dapat menjadi sumber informasi mengenai Drug Related Problems (DRPs) pada pengobatan pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan KomplikasiSystemic Lupus Erythematosus (SLE). b. Manfaat Praktis Hasil penelitian diharapkan dapat menjadi bahan evaluasi dan dapat meningkatkan pelayanan terapi pada pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan KomplikasiSystemic Lupus Erythematosus (SLE)di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. B. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Mengevaluasi Drug Related Problems (DRPs) pada pengobatan pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan KomplikasiSystemic Lupus Erythematosus (SLE) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta periode Tahun 2009-2014. 2. Tujuan Khusus a. Mengetahui karakteristik pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan KomplikasiSystemic Lupus Erythematosus (SLE) pada Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta periode Tahun 2009-2014. b. Mendeskripsikan profil penggunaan obat pada pasien pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan KomplikasiSystemic Lupus Erythematosus


(SLE) pada Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta periode Tahun 2009-2014. c. MengevaluasiDrug Related Problems (DRPs) pada pengobatan pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan KomplikasiSystemic Lupus Erythematosus (SLE) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta periode Tahun 2009-2014.


BAB II PENELAAHAN PUSTAKA A. Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) 1. Definisi Autoimmune

hemolytic

anemia

(AIHA)

merupakan

penyakit

autoimmuneditandai lisisnya eritrosit akibat autoantibodi yang diproduksi tubuh.Eritrosit yang mengalami lisis ini dianggap sebagai antigen non-self oleh antibodi.Normalnya eritrosit (sel darah merah) memiliki masa hidup 120hari, namun pada AIHA masa hidup eritrosit kurang dari 120 hari (Dipiro et al, 2008). 2. Klasifikasi AIHA Autoimmune hemolytic anemia (AIHA) diklasifikasikan menjadi warm-type Autoimmune hemolytic anemia (wAIHA) dan cold-type Autoimmune hemolytic anemia (cAIHA) yang masing-masing dapat bersifat idiopatik ataupun yang disebabkan oleh penyakit lain (sekunder). Klasifikasi AIHA didasarkan pada deteksi DAT (Direct antiglobulin test),wAIHA akan menunjukkan adanya antigen IgG antisera dan C3 (coomb’s test positif) dengan aktivitas optimum pada suhu 37oC sedangkan cAIHAditemukan C3 serta IgM (dalam jumlah sedikit dan atau tidak terdeteksi) yang memiliki aktivitas optimum pada suhu 4oC. IgG dan C3d terdeteksi dalam sel darah merah pada 50% kasus wAIHA, IgG pada 23% kasus, C3D pada 27% kasus.

7


Tabel III. Tes Klinis AIHA (DeLoughery, 2013) Tes Hasil Direct Antiglobulin Test (DAT) Positif IgG ± C3 pada WAIHA C3 pada CAIHA Haptoglobin Bilirubin indirek Lactate dehydrogenase Jumlah Retikulosit Urine hemosiderin

Menurun Meningkat Meningkat Meningkat Ditemukan

Gejala klinis pada pasien wAIHA yaitu anemia, jaundice (penyakit kuning), dan splenomegali sedangkan cAIHA pada kondisi cuaca dingin akan terjadi anemia dan warna urin yang sangat pekat. Penyakit CAIHA akan sering ditemukan pada pasien lanjut usia dan dewasa, sedangkan wAIHA akan mudah ditemukan disemua usia (Marcus, Attias, and Tamary, 2014). 3. Patogenesis Peningkatan penghancuran sel darah merah oleh autoantibodi diperantarai dengan atau tidak adanya aktivasi komplemen. Autoantibodi diproduksi oleh limfosit sel B yang kehilangan toleransi diri dengan bantuan limfosit Th. Komplemen cukup berperan penting dalam pertahanan tubuh karena jika teraktivasi, komplemen akan menyebabkan interaksi berantai yang menghasilkan substansi biologi aktif untuk melisiskan membran sel antigen. Aktivasi komplemen dapat juga membahayakan tubuh, jika komplemen teraktivasi oleh endapan kompleks antigen-antibodi pada jaringan secara terus menurus maka akan terjadi lisisnya eritrosit (Suyoko, 2008).


a. Warm-typeAutoimmune Hemolytic Anemia (wAIHA) Warm-typeAutoimmune Hemolytic Anemialebih dari 70% terjadi pada AIHA sekunder, hal ini disebabkan adanya produktivitas autoantibodi yang melawan eritrosit. Antibodi IgG merupakan antibodi yang hampir ada pada semua kasus wAIHA, meskipun begitu antibodi IgM dan IgA juga dapat terdeteksi. Hemolisis ekstravaskulaer yang disebabkan oleh wAIHA terjadi melalui mekanisme yaitu Fc receptor-mediated immune adherence dan complement mediated hemolysis (Kelton et al, 2002). Antigen dapat bersifat nonspesifik atau ditujukan melawan antigen dalam sistem Rh (Mehta dan Hoffbrand, 2006). 1) Fc Receptor-Mediated Immune Adherence Sel darah merah yang terlapisi antibodi dapat dihilangkan dari sirkulasi darah melalui dua mekanisme yang berbeda yaitu fagositosis dan lisis. Proses fagositosis makrofag menelan dan melisiskan sel darah merah dengan pembentukan oksigen radikal pada sitoplasma, sedangkan lisis sel toksis diakibatkan hancurnya sel target oleh enzim lisosomal yang dikeluarkan sel fagosit. Fagositosis diperantarai oleh deposisi opsonin yang mengandung antibodi atau C3b pada antigen. Sel imun efektor memiliki reseptor Fc pada permukaan sel yang akan berinteraksi dengan reseptor Fc antibodi. Reseptor Fc IgG pada makrofag memiliki tiga kelas berbeda yaitu Fcγ RI, Fcγ RII danFcγ RIII. Fcγ RII dan Fcγ RIII berikatan dengan IgG oligomer sedangkan Fcγ RI berikatan dengan IgG monomerik. Hal tersebut mengakibatkan munculnya IgG pada wAIHA. Fcγ RIII mengandung fagosit, endositosis, dan antibodi yang memediasi sitotoksik sel.


Fcγ RII merupakan reseptor inhibitor dan memiliki aksi negative regulator pada aktivasi sel B dan sel mast. Proses penghancuran sel yang dimediasi oleh reseptor Fc tergantung pada sejumlah faktor antara lain kekebalan imunoglobulin spesifik, jumlah antibodi yang terikat pada sel darah merah dan aktivitas keseluruhan dari makrofag dalam sistem retikuloendotelial (Kelton et al, 2002). 2) Complement Mediated Hemolysis IgG yang menempel pada sel darah merah akan membentuk kompleks untuk mengaktifkan sistem komplemen C1 (C1q, Clr, dan Clr). C1qrs mengaktivasi C3 melalui C2 dan C4, aktivasi ini membentuk C3b yang kemudian menempel pada kompleks antigen-autoantibodi sehingga terjadi lisis sel darah merah (Berentsen et al, 2015).

b. Cold-typeAutoimmune Hemolytic Anemia (cAIHA) Antibodi yang muncul pada cAIHA 85% berupa IgM dan IgG (15%), antibodi ini bereaksi optimum pada suhu dingin (dibawah 30oC). Darah perifer pasien dengan cold hemagglutinin akan mengalami aglutinasi jika diperiksa pada suhu ruangan. Umumnya autoantibodi spesifik pada cAIHA menyerang antigen I pada permukaan sel darah merah. Autoantibodi yang mengikat antigen melakukan proses penghancuran sel darah merah melalui aktivasi komplemen (Kelton, et al 2012).


Gambar 1. Mekanisme Penghancuran Sel Darah Merah pada cAIHA Cold Antigen (CA) yang berikatan dengan sel darah merah mengalami aglutinasi jika terjadi pendinginan darah pada akral tubuh (ujung jari tangan dan kaki). Aktivasi komplemen melalui jalur klasik ditunjukan oleh kompleks IgM-CA yang berikatan dengan sel darah merah dan C1. C1 esterase mengaktifkan C2 dan C4 kemudian mengaktifkan C3 konvertase, C3 terpecah menjadi C3a dan C3b. C3b akan berikatan dengan kompleks dan pada saat kompleks kembali pada tubuh dengan suhu 370C, IgM-CA terlepas dari permukaan sel sedangkan C3b tetap terikat sel darah merah untuk difagosit dihati (Berentsen et al, 2015) 4. Diagnosis AIHA Tanda dan gejala AIHA tergantung pada tingkat keparahan penyakit, pada umumnya pasien mengalami tanda dan gejala anemia seperti pusing, pucat, mudah kelelahan, sesak napas dan jantung berdebar-debar. Pasien dengan hemolisis hebat dapat mengalami ikterik, pucat, edema, hemoglobinuria, splenomegali dan limfadenopati hingga infeksi (Zeeleder, 2011).


Penegakan diagnosis AIHA selain berdasarkan tanda dan gejala yang dialami pasien maka dilakukan juga pemeriksaan penunjang lain seperti pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan serologi (coomb’s test) dan gambaran darah tepi. a. Pemeriksaan laboratorium. Deteksi AIHA berupa hemolisis dan autoantibodi eritrosit sangat berperan penting dalam penegakan diagnosis. Peningkatan kadar Lactat Dehidrogenase (LDH), hiperbilirubin indirek, retikulositosis dan penurunan haptoglobin menunjukan terjadinya hemolisis secara internal maupun eksternal (Zeeleder, 2011). b. Pemeriksaan serologi. Pemeriksaan berupa Antiglobulin Test (DAT) atau lebih dikenal dengan Coomb’s test merupakan suatu pengukuran untuk mendeteksi imunoglobulin dan/atau komplemen yang melapisi sel darah merah. Coomb’s test dapat dilakukan secara Direct dan Indirect Coomb’s test. Direct Coomb’s test dilakukan dengan mengambil sampel darah pasien yang kemudian diinkubasi dengan antihuman antibodies (reagen coomb’s). Indirect Coomb’s test bertujuan untuk mendeteksi antibodi yang ada didalam aliran darah yang mengikat eritrosit, dilakukan dengan menambahkan darah pendonor pada serum resipien

sehingga

terbentuk

kompleks

antigen-antibodi.

Kompleks

antigen-antibodi tersebut ditambahkan reagen coomb’s (Zeeleder, 2011).


Gambar 2. Indirect Antiglobulin Test dan Direct Antiglobulin Test (Zeeleder, 2011) Coomb’s test positif jika terjadi aglutinasi sel darah merah pasien dengan anti IgG atau tanpa C3d maka termasuk wAIHA, sedangkan permukaan sel darah merah yang hanya terdapat C3d maka kemungkinan termasuk cAIHA (Hoffman et al, 2014). Deteksi DAT dapat menunjukan coomb’s negatif sekitar 2% pada kasus wAIHA dikarenakan tingkat sensitisasi antibodi sel darah merah di bawah sensitivitas DAT atau AIHA yang disebabkan oleh IgA atau immunogloblulins lainnya (DeLoughery, 2013). c.Gambaran darah tepi merupakan proses hemolitik berupa ferositosis, polikromasi, maupun poikilositosis, sel eritrosit berinti, dan retikulositopenia pada awal anemia. Kadar hemoglobin 3-9 g/dL, jumlah leukosit bervariasi disertai gambaran sel muda (metamielosit, mielosit, dan promielosit), kadang disertai trombositopeni ditunjukan pada pasien AIHA (Permono dkk, 2005).


5. Terapi Farmakologi AIHA a. Terapi Warm-type Autoimmune Hemolytic Anemia (wAIHA)

Gambar

3. Terapi Warm-type Autoimmune (wAIHA)(Zanella et al, 2014)

Hemolytic

Anemia

1) Steroid (Kortikosteroid) Steroid (Kortikosteroid) merupakan first-line pada warm-type AIHA yang diberikan selama 1-3 minggu sampai kadar hemoglobin lebih dari 10 g/dL, jika tidak terjadi respon pada minggu kedua maka perlu dilakukan peningkatan dosis. Setelah hemoglobin stabil, selanjutnya dilakukantappering dosis secara bertahap dan perlahan sesuai kondisi pasien. Pasien yang menggunakan steroid jangka panjang harus dilakukan pertimbangan pemberian suplemen asam folat, vitamin D, kalsium, bifosfonat untuk mencegah efek osteoporosis akibat berkurangnya massa tulang. Pasien dengan hemolisis sangat cepat dan severe anemia, atau kasus yang kompleks seperti sindrom Evans dan Systemic Lupus


Erythematosus (SLE), memerlukan metilprednisolon iv di100-200 mg/hari selama 10-14 hari atau 250-1000 mg /hari selama 1-3 hari (Zanella and Barcellini, 2014). 2) Splenoctomy dan Rituximab Second-linewarm-type

AIHA

yaitusplenectomy

dan

rituximab.

Splenectomy diberikan jika pasien tidak responsive atau tidak toleran terhadap steroid dan pada pasien yang membutuhkan lebih dari 10 mg prednisone serta pasien yang sering mengalami kekambuhan.Rituximab sebagai antibody monoclonal ditujukan untuk antigen CD20 yang diekspresikan oleh sel B. Rituximab dengan dosis 100 mg/minggu selama 4 minggu telah dilaporkan efektif pada pasien AIHA yang gagal merespon pengobatan konvensional serta pada pasien

autoimun.

Rituximab

dapat

dijadikan

monoterapi

maupun

kombinasi.Pemberian anti histamin, stroid dan meperidin dapat mengatasi efek samping dari rituximab (Zanella and Barcellini, 2014). 3) Imunosupresan Imunosupresan seperti azathioprine dan cyclophosphamide serta obat-obatan lain seperti danazol, mycophenolate mofetil, cyclosporine dapat digunakan jika pasian tidak toleran terhadap rituximab dan Splenoctomy (DeLoughery, 2013). Dosis imunosupresan yang diberikan yaitu azathioprine (100-150 mg/hari) dan siklofosfamid (100 mg/hari) menunjukan respon yang baik (40-60% kasus) (Zeerleder, 2011).


4) Last Option Pemberian Alemtuzumab yang memiliki toksisitas tinggi, efetif terhadap pasien yang mengalami kekambuhan setelah pemberian cyclophosphamidedosis tinggi (Zanella et al, 2014). b. Terapi Cold-type Autoimmune Hemolytic Anemia (cAIHA) Pasien cold-type AIHA, penggunaan steroid dan Splenoctomy tidak memberikan respon

sehingga diberikan

rituximab untuk

meningkatkan

hemoglobin.Namun jika respon yang didapat kurang optimal maka dapat ditambahkan fluradabine (40mg/mg/m2 pada hari ke-1 sampai 5).Bortezomib dapat pula digunakan sebagai terapi karena respon yang ditimbulkan baik dan dapat menghentikan hemolysis dapat digunakan eculizumab sebagai inhibitor komplemen. Transfusi darah dapat diberikan pada pasien cAIHA (Lechner and Jager, 2010).

6. Terapi Suportif Pasien AIHA secara umum membutuhkan transfusi darah untuk mengurangi risiko komplikasi hingga kematian (Kelton et al, 2002). Pemberian transfusi darah difungsikan untuk memperbaiki dan mempertahankan kadar hemoglobin pasien. Tujuan terapi sel darah merah terutama untuk memperbaiki oksigenisasi jaringan (Permono dkk, 2005). Sel darah merah memiliki antigen permukaan yang merupakan glikoprotein atau glikolipid. Seseorang yang tidak memiliki antigen sel darah merah dapat membuat antibodi jika terpejan sel darah merah melalui transfusi atau


melalui transfer sel darah merah janin yang melewati plasenta pada kehamilan. Antigen antibodi terhadap ABO terjadi secara alamiah, yaitu IgM dan bersifat komplit (dapat terdeteksi dengan inkubasi sel darah merah dengan antibodi dalam aliran darah pada temperatur ruangan). Antibodi terhadap antigen sel darah merah lain hanya tampak setelah sensitisasi. Antibodi ini biasanya adalah IgG dan bersifat inkomplit, dideteksi dengan teknik khusus misalnya penambahan enzim, albumin atau DAT (Hoffbrand and Metha, 2016). Darah yang akan diberikan pada pasien harus diuji untuk memeriksa keamanan darah sehingga terhindar dari agen infeksi dan penyakit yang memperparah kondisi pasien. Uji yang dilakukan yaitu pemeriksaan golongan darah dan reaksi silang. Reaksi silang bertujuan untuk memastikan di dalam serum resipien atau plasma donor tidak terdapat antibodi reaktif terhadap eritrosit dan menghindari reaksi transfusi hemolitik serta memastikan efektivitas transfusi. Transfusi sel darah merah dapat dibagi menjadi 4, yaitu: 1. Sel darah merah pekat (Packed Red Cell) Berfungsi mengatasi keadaan anemia karena keganasan, anemia aplastic, thalassemia, anemia hemolitik, dan lainnya, mengatasi defisiensi yang berat dengan ancaman gagal jantung atau menderita infeksi berat, serta perdarahan akut 2. Sel darah merah miskin leukosit Untuk menghindari/mencegah reaksi transfusi non hemolitik (panas, gatal, menggigil, dan lainnya), dipergunakan pada kasus transfusi berulang,


menghindari potensi sensitisasi pada kasus transplantasi jaringan, dan mempunyai masa simpan yang lebih pendek 3. Sel darah merah beku (Frozen Red Packed Cell) Bertujuan agar sel darah merah dapat disimpan lebih lama, sebagian persediaan sel darah merah yang jarang dijumpai 4. Sel darah merah yang diradiasi (Irradiation Blood) Untuk menghindari reaksi imun yang akan terjadi, radiasi bertujuan untuk menghancurkan sel limfosit yang sering menyebabkan terjadi reaksi graft versus host (GVH) (Permono dkk, 2005). 5. Washed Red Cell (WRC) Indikasi untuk pasien yang mengalami alergi parah atau reaksi demam berulang pada sel darah merah, atau pasien yang mengalami defisiensi IgA. Perbedaan WRC dengan paket sel darah merah yang lain yaitu plasmanya telah dihilangkan (<0,5 g sisa plasma per unit) (Norfolk, 2013).

B. Systemic Lupus Erythematosus (SLE) 1.

Definisi Systemic Lupus Erythematosus (SLE) merupakan penyakit gangguan

autoimun multisistem,akibat penumpukan kompleks imun dan ditandai beragam autoantibodi terutama antibodi antinukleus (ANA) (Kumar, Abbas, and Fausto, 2005). Angka kejadian tahunan pada orang dewasa berkisar 1,9-5,6 per 100.000 orang pertahun dengan prevalensi 124 kasus per 100.000 orang. SLE lebih sering terjadi pada wanita dengan perbandingan rasio 10:1 terhadap pria.Penyakit ini


dapat ditemukan disemua usia, ras dan gender namun lebih sering terjadi pada wanita usia 15-45 tahun (Dipiro et al, 2008). 2.

Etiologi dan Patogenesis SLE Faktor genetik, hormon, lingkungan, imunologimaupun antigen

spesifik yang berasal dari luar maupun dari dalam tubuh akan berinteraksi dengan molekul Major Histocompatibility Complex (MHC) pada permukaan Antigen Presenting Cells (APCs) seperti sel B dan sel Dendrit. Interaksi inimengakibatkan aktivasi sel T yang memproduksi Th2 berlebih dan menekan sel Ts. Produksi Th2 berlebih dan penekanan sel B menyebabkan aktivasi sel B yang menghasilkan autoantibodi. Sel B yang teraktivasi kemudian berinteraksi dengan sistem komplemen membentuk autoantibodies immune complexes dan menyebabkan inflamasi, kerusakan jaringan organ (Dipiro et al, 2008).

Gambar 4. Patofisiologi Systemic Lupus Erythematosus (SLE)(Dipiro et al, 2008)


SLE yang merupakan penyakit dengan ditandai munculnya autoantibodi ini belum diketahui kemunculan antibodi-antibodi tersebut, namun diperkirakan ada beberapa faktor yang berperan diantarannya faktor genetik, lingkungan, hormon, imunologi. a. Genetik Anti-dsDNA diduga berperan penting sebagai faktor genetik dalam penyakit SLE, dibuktikan dengan adanya peningkatan 20% risiko SLE pada anggota keluarga dekat (asimptomatik) dan saudara kembar monozigot. Beberapa studi menunjukan adanya keterkaitan Human Leukocyte Antigen (HLA) dari Major Histocompatibility Complex (MHC) II untuk mengendalikan produksi autoantibodi spesifik seperti Anti ds-DNA, Anti Sm dan antibodi antifosfolipid. Gen HLA berguna dalam pengikatan dan presentasi antigen serta aktivasi sel T, sehingga penderita yang secara genetik mempunyai predisposisi SLE akan sering mengalami gangguan pada sistem regulasi sel T dan fungsi sel B (Kumar, Abbas and Fausto, 2009). Pasien SLE ditandai dengan defisiensi herediter komplemen (C1q, C1r, C1s, C4 dan C2) dan IgA atau kecenderungan jenis fenotip HLA (-DR2 dan -DR3). Pasien SLE sekitar 6% mewarisi defisiensi komplemen C2, C4 atau C1q yang dapat mengganggu pembersihan kompleks imun dalam darah oleh sistem fagosit mononukleus sehingga kemungkinan pengendapan kompleks imun di jaringan lebih besar serta hilangnya toleransi diri sel B (Kumar, dkk 2009).


b. Hormon Penyakit SLE sering terjadi pada pubertas, waktu hamil, pasca persalinan dan penggunaan pil kontrasepsi oral yang mengandung estrogen. Estrogen bersifat imunomodulator terhadap fungsi sistem imun humoral dan menekan fungsi sel Ts (Sel T supresor) dengan cara mengikat reseptor, akibatnya terjadi peningkatan produksi antibodi yang memicu SLE. Pasien perempuan dengan SLE dapat mengalami kadar peningkatan 16 alfa hidroksiestron dan estriol (Akib, Munasir dan Kurniati, 2008).

c. Lingkungan Pengaruh sinar matahari (UV), infeksi (bakteri, virus, protozoa) dan obat-obatan dapat memicu serta memperberat penyakit autoimun melalui aktivasi sel B poliklonal maupun meningkatkan ekspresi MHC I atau II. Mekanisme sinar UV belum sepenuhnya diketahui, tetapi diperkirakan sinar UV yang berikatan dengan DNA kulit akan membentuk kompleks UV-DNA bersifat lebih imunogenik dibanding DNA kulit. UV-DNA akan masuk ke sirkulasi akan masuk ke sirkulasi darah dan merangsang pembentukan anti-DNA yang bereaksi dengan DNA epidermal membentuk kompleks imun. Kompleks imun selanjutnya terdifusi keluar pembuluh darah, masuk dan menempel ke membran basal sehingga mengakibatkan aktivasi komplemen yang memicu inflamasi. Sinar UV juga dapat menginduksi keratinosit untuk menghasilkan IL-1 serta memicu apoptosis sel (Akib, dkk 2008).


d. Imunologi 1) Limfosit B Hiperaktivitas intrinsik sel B diduga mendasari munculnya SLE, namun analisis molekuler terhadap antibodi anti-DNA untai ganda menunjukan autoantibodi patogenik tidak berasal dari sel B yang diaktifkan secara poliklonal melainkan antibodi perusak tersebut dirangsang oleh antigen diri akibat respon sel B terhadap sel Th. Aktivasi poliklonal disebabkan oleh antigen eksogen, antigen merangsang poliferasi sel B atau abnormalitas intrinsik dari sel B. Antibodi IgG anti-dsDNA dengan afinitas tinggi juga merupakan karakteristik yang disebabkan oleh hipermutasi somatik selama aktivitas sel B poliklonal yang diinduksi oleh faktor lingkungan seperti virus dan bakteri. Sel B juga dapat mempengaruhi presentasi antigen dan respon diferensiasi sel Th. Gangguan pengaturan produksi autoantibodi disebabkan adanya gangguan fungsi CD8+, nature killer cell dan inefisiensi jaringan idiotip-antiidiotip. Kadar autoantibodi pada jumlah tinggi dipengaruhi oleh persentensi antigen dan antibodi yang dalam bentuk kompleks kurang optimal dibersihkan dari sistem retikuloendotelial sehingga menyebabkan kerusakan jaringan oleh kompleks imun. Autoantibodi yang paling sering dijumpai pada penderita SLE adalah antibodi nuklear (autoantibodi terhadap DNA, RNA, nukleoprotein, kompleks protein-asam nukleat). Beberapa antibodi antinuklear mempunyai aksi patologis direk yaitu sitotoksik dengan mengaktifkan komplemen tetapi dapat juga


mempermudah destruksi sel sebagai perantara begi sel makrofag yang mempunyai reseptor Fc imunoglobulin (Akib, dkk 2008). 2) Limfosit T Pasien SLE aktif mempunyai limfositopenia T, khususnya CD4+ yang mengaktifkan CD+ (Tsupressor) untuk menekan hiperaktif sel B. Terdapat perubahan fenotip dari sel TH0 ke sel TH2 sehingga sitokin cenderung membantu aktivasi sel B melalui IL-10, IL-4, dan IL-6 (Akib, dkk 2008). 3) Kompleks Imun Keterlibatan kompleks imun dalam patogenesis SLE didasarkan pada adanya kompleks imun pada serum dan jaringan serta aktivasi komplemen oleh kompleks imun yang menyebabkan hipokomplemenemia selama fase aktif dengan adanya produk aktivasi komplemen. Kompleks imun terbentuk di sirkulasi dan terdeposit dijaringan serta beberapa terbentuk insitu. Komplemen C1q dapat terikat langsung pada dsDNA dan menyebabkan aktivasi komplemen tanpa bantuan autoantibodi. Kompleks imun melalui aktivasi kaskade komplemen, mengakibatkan muncul faktor kemotaktik (C3a, C5a), granulosit dan makrofag sehingga terjadi inflamasi (Akib, dkk 2008). 4) Apoptosis Pasien SLE mengalami peningkatan apoptosis dan limfosit, serta terjadi persistensi sel apoptosis akibat defek pembersih (clearance). Kadar C1q yang rendah mencegah pengambilan sel apoptosis oleh makrofag. Peningkatan ekspresi Bcl-2 pada sel T dan protein Fas pada CD8+ mengakibatkan peningkatan apoptosis dan limfositpenia (Akib, dkk 2008).


3.

Diagnosis SLE Kriteria diagnosis klinis SLE berdasarkan American College of

Rheumatology 1997seperti pada Tabel IV: Tabel IV. Kriteria Diagnosis Klinis SLE (American College of Rheumatology, 1999). Ruam malar Pada daerah malar terdapat eritema yang menetap, rata atau menonjol menyerupai bentuk kupu-kupu Ruam diskoid Terjadinya plak eritema yang menonjol dengan lapisan keratin terkelupas disertai penyumbatan folikel dan terjadi jaringan parut pada lesi lama Fotosensitifitas Ruam kulit akibat rekasi berlebihan terhadap sinar matahari Tukak mulut Ulkus mulut atau nasofaring biasanya tidak nyeri dan diketahui melalui hasil anamnesis dokter Artritis Arthritis mengenai dua atau lebih sendi perifer, nyeri, bengkak atau terdapat efusi Serositis  Pleuritis; adanya riwayat nyeri pleura atau terdengar bunyi gesekan pleura pada pemeriksaan atau ada efusi pleura  Perikarditis; diketahui gambaran EKG atau terdengar bunyi gesekan perikardium atau ada efusi perikardium Gangguan renal Proteinuria persisten lebih dari 0,5g/hari atau lebih dari 3+ bila tidak dilakukan pemeriksaan kuantitatif atau terdapat silinder seluler (sel darah merah, Hb, granular, tubular, atau campuran) Gangguan Kejang ataupun psikosis yang tidak disebabkan oleh neurologi obat-obatan dan gangguan metabolik Gangguan - Anemia hemolitik disertai retikulositosis hematologi - Leukopenia <4.000/mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih - Limfopenia <1.500/mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih - Trombositopenia <100.000/mm3 yang disebabkan bukan karena obat-obatan Gangguan Anti-dsDNA, Anti-Sm dan/atauantibodi antifosfolipid Imunologi Antinuclear Positif, dengan pemeriksaan imunoflouresensi antibody (ANA)


Jika 4 dari kriteria tersebut telah menunjukan gejala klinis pada seseorang maka, dapat dikatakan bahwa orang tersebut positif SLE (American College of Rheumatology, 1999). Pemeriksaan penunjang lain yang perlukan untuk dianosis dan monitoring yaitu hemoglobin, leukosit, hitung jenis sel, laju endap darah, urin rutin, urin mikroskopik, kimia darah, PT dan aPTT pada sindrom antifosfolipid, serologi ANA, Anti-dsDNA, komplemen, serta foto thorax (Akib, dkk 2008). Tanda atau gejala Systemic Lupus Erythematosus (SLE) berdasarkan tingkat kejadiannya:

Tabel V. Tanda atau Gejala Systemic Lupus Erythematosus (SLE)(American College of Rheumatology, 1999)

4. Terapi Outcome SLE yang diharapkan adalah berkurangnya tanda dan gejala penyakit serta memelihara kondisi pasien agar tidak terjadi komplikasi penyakit lanjutan.Terapi farmakologi SLE:


Tabel VI. Terapi Farmakologi SLE (Ioannouand Isenberg, 2002).

a. NSAIDs (Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs) NSAIDsmerupakan obat pilihan empiris pada pengobatan SLE, meninjau lebih lanjut tentang tanda dan gejala umum pada pasien SLE seperti demam, arthritis, skin rash,myalgia, arthralgia dan serosis maka NSAID merupakan pilihan tepat. Dosis NSAID yang diberikan harus memberikan efek antiinflamasi, antipiretik dan analgesik meskipun pada dosis rendah NSAID ini dapat juga digunakan untuk pasien dengan sindrom antifosfolipid. NSAID nonselektif siklooksigenase secara signifikan meningkatkan risiko iritasi lambung dan ulkus peptikum untuk itu pemberian NSAID pada pasien dengan SLE dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal karena efek obat dan bukan penyakit yang mendasari sehingga penggunaan NSAID ini harus berhati-hati (Dipiro et al, 2008).


b. Antimalaria Agen antimalaria seperti chloroquine dan hydroxychloroquine ini bekerja dengan menghambat T-limfosit, imunomudulator, menghambat sitokin, menurunkan sensitivitas terhadap ultraviolet,antiinflamasi, memberikan efek antiplatelet, dan memiliki aktivitas antihiperlipidemic. Dosis hydroxychloroquine pada pasien SLE yaitu 200-400mg/hari sedangkan chloroquine 250-500mg/hari. Pemberian hydroxychloroquine pada pasien SLE dapat menurunkan aktivitas penyakit dan meningkatkan kelangsungan hidup terbukti dengan meningkatkan kepadatan mineral tulang, efek proktektif terhadap trombosis dan kerusakan organ irrversibel serta mengurangi flare. Hydroxychloroquine mengurangi konsentrasi sitokin (IL-1, IL-2, IL-6, TNF-α) dan menghambat pengolahan

APCs

serta

signaling

sel

T.

Efek

samping

penggunaan

Hydroxychloroquine pada dosis rendah relatif aman, namun pemeriksaan mata perlu dipertimbangkan terkait efek samping obat (Dipiro et al, 2008).

c. Kortikosteroid Kortikosteroid sebagai monoterapi menekan dan mempertahankan penekanan terhadap penyakit SLE.Kortikosteroid memiliki onset cepat jika dibandingkan obat SLE yang lainnya. Dalam kasus pasien dengan penyakit SLE tahap ringan digunakan prednisolon dosis rendah yaitu 10-20mg/hari, sedangkan untuk pasien dengan tingkat

lebih

berat

BB/hari.Penggunaan

digunakan kortikosteroid

kortikosteroid dapat

dengan

meningkatkan

dosis

1-2mg/kg

beberapa

faktor


risikodiantaranya infeksi, hipertensi, penyakit aterosklerosis, diabetes, obesitas, osteoporosis, dan penyakit kejiwaan sehingga penggunaan kortikosteroid pada pasien SLE harus dengan dosis efektif terendah. Metilprednisolon intravena dengan dosis 500-1000mg/hari selama 3-6hari berturut-turut dapat diberikan bersamaan dengan prednisolon (1-1,5mg/kg BB/hari) sebagai standar terapi pulse steroids jangka pendek dan dapat merangsang remisi pasien SLE (Dipiro et al, 2008). d. Obat sitotoksik Cyclophosphamide (alkylating agent) dan azathioprine(antimetabolit) termasuk dalam golongan obat sitotoksik yang berfungsi menekan dan menstabilkan aktivitas penyakit ekstrarenal. Obat golongan ini sering dikombinasikan dengan kortikosteroid karena dapat menurunkan risiko gagal ginjal stadium akhir yang memerlukan dialisis dan transplantasi ginjal serta digunakan untuk meminimalkan penggunaan kortikosteroid dosis tinggi. Dosis cyclophosphamide jika dikombinasikan dengan kortikosteroid yaitu 0,5-1g/m luas permukaan tubuh dalam pemberian intravena. Efek toksik dari cyclophosphamide yaitu penekanan hematopoesis, infeksi oportunistik, komplikasi kandung kemih, kemandulan, dan teratogenesis. Jumlah sel darah putih harus dipantau selama terapi cyclophosphamide, dan jika

kurang dari 1.500 / mm dosis harus

disesuaikan untuk menjaga jumlah sel putih di atas 1.500 / mm. Mual dan muntah yang berhubungan dengan cyclophosphamide dapat dikontrol menggunakan ondansetron dan deksametason.


Azathioprine diberikan dengan dosis oral 1-3mg/kg BB/hari, efek toksik yang

dihasilkan

azathioprine

lebih

kecil

jika

dibandingkan

dengan

cyclophosphamide.Azathioprinedapat digunakan sebagai steroid sparing agent untuk mereduksi dosis kortikosteroid. Penambahan Azathioprine lebih efektif dibandingkan dengan dosis tunggal prednisolon. Mycophenolate mofetil(MMF) merupakan agen imunosupresif yang mencegah proliferasi sel B dan sel T serta mengurangi molekul adhesi. MMF secara efektif mengurangi proteinuria dan memperbaiki serum kreatinin pada penderita SLE serta nefritis yang resisten terhadap cyclophosphamide. Dosis MMF yaitu 500-100mg dua kali sehari, kemudian ditingkatkan menjadi 750mg dua kali sehari setelah dua minggu dan ditingkatkan setiap minggu sampai mencapai dosis maksimal 1000mg/hari. Methotrexate dengan dosis 15-20mg/ perminggu terbukti efektif mengatasi keluhan pada kulit dan sendi. Efek samping yang ditimbulkan yaitu peningkatan serum transaminase, gangguan gastrointestinal, infeksi oral ulcer, fungsi hati dan ginjal sehingga perlu dilakukan monitoring ketat. Cyclosporine dosis 2,5-5mg/kgBB/hari berguna untuk memperbaiki kondisi proteinuria, sitopenia, parameter imunologi, dan aktifitas penyakit (Dipiro et al, 2008). e. Terapi Adjuvan Terapi adjuvan yang perlu diperhatikan yaitu penggunaan tabir surya untuk mencegah perkembangan lesi kulit akibat fotosensitifitas dari sinar UV. Pemberian kalsium dan vitamin D dapat melindungi kehilangan masa tulang akibat penggunaan glukokortikoid jangka panjang. Pengendalian berat badan, latihan


fisik, dan merokok dapat mencegah peningkatan risiko penyakit kardiovaskular pada pasien SLE.

C. Terapi Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan KomplikasiSystemic Lupus Erythematosus (SLE) Systemic Lupus Erythematosus (SLE) ini merupakan salah satu penyakit berkomplikasi dengan AIHA,dengan prevalensi mencapai 6,1%(Lechner and Jager, 2010). Terjadinya predisposisi genetik, defek apoptosis, gangguan sel T dan sel B, serta komplemen atau komplemen reseptor menunjukan adanya abnormalitas pada pasien AIHA dengan SLE. Hal tersebut menyebabkan terbentuknya autoantibodi yang akan mengancurkan sel darah merah yang dianggap sebagai antigen. Diagnosis AIHA dengan SLE dapat ditegakan dengan coomb’s test untuk mengetahui aktivitas autoantibodi (Giannouli, et al 2006). Tabel VII. Terapi AIHA dengan SLE (Lechner and Jager, 2010)


First-line terapi dari Autoimmune hemolytic anemia (AIHA) dengan komplikasiSystemic Lupus Erythematosus (SLE)adalah steroid. Steroid yang digunakan yaitu prednisolone 1 mg/kg/hari namun jika tidak ada respon maka perlu ditambahkan pulse steroid berupa 1000 mg metilprednisolon IV selama 3hari, serta diberikan kombinasi atau cylclophosphamide. Second-line terapi dari penyakit ini adalah azathioprine, dan dapat digunakan mycophenolate mofetiljika second-line tidak bekerja.Dari semua terapi ini rituximab autologous stem cell dapat dijadikan pilihan terakhir (Lechner and Jager, 2010). D. Drug Related Problems (DRPs) Drug Related Problems (DRPs) adalah kejadian atau peristiwa yang tidak diinginkan yang dialami oleh pasien dengan melibatkan ataupun diduga melibatkan terapi obat sehingga dapat mengganggu pencapaian dari tujuan terapi yang diinginkan secara aktual maupun potensial (Cipolle, Strand, and Morley, 2004). Tabel VIII. Kategori dan penyebab umum dari masalah terapi obat(Cipolleet al, 2004). Masalah terapi Penyebab umum masalah terapi obat obat Indikasi Obat yang tidak  Tidak adanya indikasi medik yang valid dibutuhkan untuk terapi pada saat itu (Unnecessary drug  Berbagai obat digunakan untuk kondisi related) yang hanya membutuhkan satu obat  Kondisi medis yang lebih tepat menggunakan terapi non-obat  Terapi untuk pencegahan efek samping  Penyalahgunaan obat Dibutuhkan  Kondisi yang membutuhkan terapi baru tambahan obat  Terapi obat pencegahan untuk (Need for mengurangi risiko timbulnya risiko baru additional drug  membutuhkan tambahan terapi untuk related) mencapai efek sinergis dan aditif.


Tabel VIII. Lanjutan

Efektif

Efektif

Masalah terapi obat Obat tidak efektif (Ineffective drug)

Dosis terlalu rendah(Dosage too low)

Penyebab umum masalah terapi obat        

Kepatuhan

Ketidakpatuhan(N oncompliance)

    

Keamanan

Efek samping obat (Adverse drug reaction)

      

Dosis terlalu tinggi

    

Obat tidak efektif untuk kondisi pasien Kondisi medis tidak dapat disembuhkan dengan obat yang diberikan Bentuk sediaan obat tidak sesuai Obat tidak efektif untuk indikasi Dosis terlalu rendah untuk menghasilkan respon yang diinginkan Interval dosis terlalu besar untuk menghasilkan respon yang diinginkan Interaksi obat mengurangi jumlah obat aktif yang tersedia Durasi terapi obat terlalu singkat untuk menghasilkan respon yang diinginkan Pasien tidak memahami instruksi Pasien lebih memilih tidak meminum obat Pasien lupa meminum obat Obat terlalu mahal bagi pasien Pasien tidak dapat menelan atau mengelola obat tersebut sendiri dengan tepat Obat tidak tersedia untuk pasien Obat menyebabkan reaksi tidak diinginkan yang tidak berhubungan dengan dosis Diperlukan obat yang aman karena faktor risiko Interaksi obat menyebabkan reaksi yang tidak diinginkan Regimen dosis diberikan atau berubah terlalu cepat Obat menyebabkan reaksi alergi Obat merupakan kontraindikasi karena adanya faktor risiko Dosis terlalu tinggi Frekuensi obat terlalu sering Durasi obat terlalu panjang Interaksi obat menyebabkan reaksi toksik Dosis obat diberikan terlalu cepat


E. Metode SOAP SOAP (Subjective, Objective, Assesment, Plan) merupakan suatu metode yang digunakan untuk mengevaluasi DRPs yang timbul selama penggunaan obat pada pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan KomplikasiSystemic Lupus Erythematosus (SLE) pada Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta periode Tahun 2009-2014.Metode ini terdiri atas 4 elemen, yaitu: subjective (S): terdiri dari informasi subjektif dalam rekam medis; objective (O): berisi data yang dimasukkan ke dalam catatan kesehatan seperti beberapa hasil tes, prosedur dan evaluasi; data ini dapat berupa tanda vital, temuan pemeriksaan fisik, hasil X-ray, ECG, obat dan lainnya; Assessment (A): mengacu pada informasi subjektif dan objektif yang harus digunakan untuk mengembangkan rencana terapi; plan (P): terdiri diri semua rekomendasi selama analisis, menetapkan perubahan obat dan strategi yang dipilih, tujuan yang akan dicapai dan parameter yang harus dipantau (Becerra, Martinez, Bohorquez, Guevara, dan Ramirez, 2012). Elemenplan berdasarkan pendekatan retrospektif diganti dengan recommendationyang bertujuan untuk memberikan rekomendasi atas masalah yang terjadi. F. Keterangan Empiris Penelitian ini diharapkan dapat memberikan data dan gambaran mengenai DRPs pada pengobatan pasien AIHA dengan KomplikasiSLE pada Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta 2009-2014, yang meliputi :obat yang tidak dibutuhkan (Unnecessary drug related), dibutuhkan tambahan


obat (Need for additional drug related), obat tidak efektif (Ineffective drug), dosis terlalu rendah (Dosage too low), efek samping obat (Adverse drug reaction), dan dosis terlalu tinggi (Dosage too high).


BAB III METODE PENELITIAN A. Jenis dan Rancangan Penelitian Evaluasi DPRs pada Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan KomplikasiSystemic Lupus Erythematosus (SLE) di Instalasi Rawat InapRSUPDr. Sardjito Yogyakarta Periode Tahun 2009-2004 merupakan penelitian deskriptif observasional dengan rancangan case series melalui pengambilan data yang bersifat retrospektif. Penelitian ini termasuk dalam penelitian observasional karena penggalian informasi dilakukan secara sederhana melalui sumber infomasi yang tersedia yaitu rekam medis pasien (World Health Organization, 2013).Penelitian secara deskriptif dilakukan dengan pengumpulan, analisis, dan interpretasi data serta tidak dimaksud untuk menguji hipotesis (Arikunto, 2006). Rancangan case series merupakan kumpulan dari kasus yang sama dengan suatu kondisi dalam periode waktu tertentu yang kemudian dievaluasi dan dideskripsikan hasilnya (Storm and Kimmel, 2006).Pengambilan data dilakukan secara retrospektif, yaitu penelusuran data dan dokumen terdahulu dari rekam medis pasien. B. Variabel Penelitian dan Definisi Operasional 1. Variabel Penelitian Profil penggunaan obat AIHA dengan KomplikasiSLE dan DRPs yang meliputi obat yangtidak dibutuhkan (unnecessary drug therapy), dibutuhkan tambahan obat (need for additional drug therapy), obat tidak

35


effektif(ineffective drug), dosis rendah (under dose), dosis tinggi (high dose) efek obat merugikan (adverse drug reaction). 2. Definisi Operasional a. Rekam Medis menurut PERMENKES Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 yaitu berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. b. Pola pengobatan merupakan terapi farmakologis berupa jumlah, jenis dan rute yang diterima subjek penelitian di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014. c. Referensi yang digunakan sebagai acuan dalam mengevaluasi DRPs yaitu Treatment of Autoimmune Hemolytic Anemias ditulis oleh Zanella and Barcellini tahun 2012,How I treat autoimmune hemolytic anemias in adults ditulis Lechner andJa¨ger tahun 2010,A Practical Guide To The Monitoring And Management of The Complications of Sistemic Corticosteroid Therapy ditulis oleh Liu et al tahun 2013, dan Drug Interaction Checker oleh Medscape. d. DRPs yang dikaji meliputi obat yang tidak dibutuhkan (Unnecessary drug related), dibutuhkan tambahan obat (Need for additional drug related), obat tidak efektif (Ineffective drug), dosis terlalu rendah (Dosage too low), efek samping obat (Adverse drug reaction), dan dosis terlalu tinggi (Dosage too high). DRPs kepatuhan pasien (Noncompliance) tidak dikaji dikarenakan metode penelitian yang digunakan yaitu retrospektif sehingga tidak dapat


melihat kelanjutan pengobatan pasien untuk menentukan katagori kepatuhan pasien (Noncompliance). e. DRPs dikelompokan berdasarkan jenisnya yaitu potensial dan aktual. DRPs aktual merupakan masalah yang terjadi selama terapi pengobatan dan dapat dilihat melalui data yang tertera pada lembar rekam medis. DRPs potensial merupakan masalah yang berkaitan dengan terapi yang diterima pasien dimungkinkan terjadi dan dapat diketahui melalui berbagai literatur penunjang. C. Subjek Penelitian Subjek penelitian ini adalah pasien AIHA dengan Komplikasi SLE pada Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta periode Tahun 2009-2014. 1.

Kriteria inklusi subjek yaitu semua pasien AIHA dengan Komplikasi SLE

2.

Kriteria eksklusi subjek yaitu pasien yang terdiagnosis AIHA dengan komplikasi SLE sebelum Tahun 2009,pasien rekam medis tidak lengkap, rekam medis tidak ditemukan dan pasien yang menjalani rawat inap hingga Tahun 2015. Pemilihan subjek penelitian didasarkan oleh kriteria inklusi yang telah

ditentukan. Rekam medis pasien AIHA dengan SLE yang menjalani rawat inap di RSUP Dr. Sardjito periode tahun 2009-2014 sebanyak 27 rekam medis pasien dan 43 kasus diagnosis AIHA komplikasi SLE. Kasus tereksklusi sebanyak 37 kasus dari 43 kasus karena 36 kasus terdiagnosis memiliki penyakit penyerta lain selain AIHA dan SLE serta terdapat satu kasus tegak AIHA tahun 2008. Enam kasus


yang masuk dalam kriteria inklusi merupakan kasus yang diperoleh dari 5 rekam medis atau 5 pasien, dan 2 kasus dari 6 kasus berasal dari satu nomor rekam medis yang sama.Pada penelitian, subyek penyakit penyerta tereksklusi karena peneliti memfokuskan penelitian hanya pada AIHA komplikasi dengan SLE sehingga dimungkinkan penyakit penyerta seperti bronkopneumia, infeksi saluran kemih, raynold syndrom dan post herpatic syndrom akan mempengaruhi kondisi dan terapi yang diterima.


Gambar 5. Skema Pemilihan Subjek Penelitian di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta D. Bahan dan Instrumen Penelitian 1.

Bahan Penelitian Bahan penelitianmeliputi rekam medis AIHAdengan Komplikasi

SLEpada Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta periode Tahun 2009-2014. 2.

Instrumen Penelitian Instrumen penelitian menggunakanform terkait informasi subjektif dan

objektif yang digunakan saat proses pengambilan data dari rekam medis pasien AIHAdengan Komplikasi SLEpada Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta periode Tahun 2009-2014. E. Waktu dan Lokasi Penelitian Penelitian ini dilakukan pada tanggal 27 September sampai 21 Desember 2015 di bagian Rekam Medis RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Jalan Kesehatan No. 1 Sekip, Yogyakarta. F. Jalannya Penelitian Penelitian ini dilaksanakan melalui empat tahap, diantaranya: 1. Persiapan Persiapan ini meliputi observasi dan perijinan. Observasi dilakukan untuk menggali informasi mengenai jumlah pasien AIHA dengan Komplikasi SLE, perijinan dan proses pengambilan data. Perijinan yang dilakukan terkait Ethical Clereance pada Komisi Etik Penelitian Kedokteran dan Kesehatan


Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada Yogyakarta dan Direktur Sumber Daya Manusia dan Pendidikan RSUP Dr. Sardjito. 2. Analisis situasi dan penentuan masalah Tahapan ini diawali dengan melakukan survey tentang situasi dan masalah yang terjadi pada pasien AIHA dengan KomplikasiSLE yang menjalani Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta periode Tahun 2009-2014. Tujuannya untuk melihat dan memastikan bahwa data yang akan diambil telah memadai. 3.

Pengambilan data dan pengolahan data Pengambilan data diawali dengan penelusuran data yang sesuai kriteria

inklusi dan eksklusi berdasarkan lembar print out data dari bagian rekam medis, selanjutnya dilakukan penyalinan data rekam medis. Penyalinan datameliputi identitas pasien, diagnosis, keluhan utama, tanggal rawat, status keluar, riwayat penyakit, riwayat penggunaan obat, hasil pemeriksaan, terapi yang didapat pasien (dosis, frekuensi pemberian dan bentuk sediaan obat), catatan perkembangan pasien setiap terapi yang diberikan dan selanjutnya dilakukan pengolahan data. 4. Analisis data Analisis data dilakukan secara deskriptif dalam bentuk tabel dan diagram. G. Tata Cara Analisis Hasil 1. Karakteristik Pasien Data yang sudah diperoleh kemudian dianalisis untuk melihat karakter dari penyakit AIHA dengan Komplikasi SLE.Karakteristik pasien dikelompokan berdasarkan jenis kelamin dan umur. Pengelompokan berdasarkan jenis kelamin


yaitu laki-laki dan perempuan. Pengelempokan umur dibagi menjadi 3 kelompok, yaitu anak (<18 tahun), dewasa (18-64 tahun) dan lansia (65≤ tahun). Persentase masing-masing kelompok dilakukan dengan menghitung jumlah rekam medis setiap kelompok per jumlah keseluruhan rekam medis yang dianalisis dikalikan 100%

2. Profil Pengobatan Berdasarkan terapi pengobatan yang didapat pasien, dikelompokan menjadi terapi farmakologi dan terapi suportif. Persentase jenis terapi dihitung dengan menjumlahkan rekam medis yang mendapat terapi tertentu per jumlah keseluruhan rekam medis yang dianalisis dikalikan 100% 3. Evaluasi DRPs Analisis penggunaan obat pada penyakit AIHA dengan SLE dilakukan menggunakan metode SOAP (subjective, objective, assesment, planning) dan dikelompokkan sesuai DPRs yang meliputi obat yang tidak dibutuhkan (unnecessary drug therapy), dibutuhkan tambahan obat (need for additional drug therapy), obat tidak effektif (ineffective drug), dosis rendah (under dose), dosis tinggi (high dose) efek obat merugikan (adverse drug reaction). Persentase DRPs dihitung dengan menjumlahkan kasus pada tiap kategori per jumlah keseluruhan kasus DRPs dikalikan 100%. 4.

Penyajian Hasil Penelitian Penyajian hasil penelitian diuraikan secara deskriptif dan kemudian

disajikan dalam bentuk tabel dan diagram serta dihitung persentasenya.


H. Keterbatasan Penelitian Evaluasi DRPs pada penelitian memiliki keterbatasan yaitu penelitian yang hanya berdasarkan data dalam rekam medis tidak dapat dikonfirmasi terkait informasi yang kurang jelas dan legkap serta alasan pemilihan terapi kepada tim medis yang bertanggung jawab. Belum terdapat guideline atau protokol resmi, sehingga peneliti kesulitan untuk mengevaluasi terapi. Evaluasi yang dilakukan hanya berdasarkan review dan penelitian yang pernah dilakukan sebelumnya. Peneliti hanya mengevaluasi 6 kasus AIHA dengan komplikasi SLE, sehingga belum benar-benar mewakili atau menggambarkan bagaimana penanganan penyakit AIHA dengan komplikasi SLE secara umum,sehingga ini merupakan salah satu kelemahan penelitian ini. Selain itu kasus AIHA SLE dengan penyakit penyerta lain cukup banyak terjadi dan cukup kompleks.


BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN A. Karakteristik Pasien 1.

Distribusi pasien berdasarkan kelompok umur Pasien AIHA dengan Komplikasi SLE dibagi menjadi 3 kelompok yaitu

pasien anak, dewasa dan lansia.Distribusi pasien tersebut berdasarkan kelompok umur dapat dilihat pada Gambar 6.

Lansia 0.00%

Persentase Kategori Umur Anak 33.3%

Anak Dewasa 66.7%

Dewasa Lansia

Gambar 6. Distribusi Pasien AIHAdengan Komplikasi SLE di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014 Berdasarkan Kelompok Umur (n = 6) Distribusi pasien berdasarkan umur menunjukkan bahwa pasien pasien AIHA dengan Komplikasi SLE pada Instalasi Rawat Inap didominasi pasien dewasa sebanyak 66,7% kemudian diikuti pasien anak (33,3%) sedangkan pasien lansia dalam penelitian tidak ditemukan. Menurut Lechner and Jager (2010), prevalensi AIHA dengan SLE mencapai 6,1% dengan 65% Systemic Lupus Erythematosus terjadi pada usia 16-55 Tahun, 20% sebelum usia 16 Tahun dan 43


15% terjadi pada usia diatas 55 Tahun (Bertsiaset al, 2012). Penelitian ini telah sesuai dengan penelitian sebelumnya. 2.

Distribusi pasien berdasarkan jenis kelamin

Gambar 7 . Distribusi Pasien AIHAdengan Komplikasi SLE di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014 Berdasarkan Jenis Kelamin (n=6) Distribusi pasien berdasarkan jenis kelamin yang ditunjukan gambar 9 pada kasus tersebut menunjukan bahwa 100% terjadi pada perempuan sedangkan laki-laki 0%.Penelitian ini telah sesuai dengan perbandingan penelitian yang telah dilakukan sebelumnya, sebab penyakit autoimmun seperti SLE memiliki rasio perbandingan wanita 10:1 terhadap pria (Dipiro et al, 2008), hal ini didasarkan oleh perbedaan hormon dan gen khususnya kromosom X sehingga mengakibatkan wanita memiliki kecenderungan lebih tinggi terhadap penyakit autoimmun (Lockshin, 2001). Hormon estrogen pada wanita memicu sel Th2 untuk mengaktifkan sel B dalam menghasilkan antibodi, selain itu esterogen bersifat imunomodulator terhadap fungsi sistem imun humoral dan menekan fungsi sel Ts


(Sel T supresor) dengan cara mengikat reseptor sehingga terjadi peningkatan produksi antibodi (Akib, Munasir dan Kurniati, 2008). B. Pola Pengobatan 1. Rute Pemberian Obat Pemberian obat pada pasien dapat dilakukan melalui rute lokal maupun sistemik.Rute lokal digunakan untuk pemberian obat pada membran mukosal dan kulit.Rute sistemik dibedakan menjadi rute enteral (oral, sublingual, buccal, dan rectal) dan rute parenteral (intravena, intramuskular, inhalasi, intratekal dan subkutan).Perbedaan rute enteral dengan rute parenteral yaitu pada rute enteral obat diabsorbsi dari gastrointestinal menuju ke sirkulasi sistemik, sedangkan pada rute parenteral obat tidak melalui gastrointestinal melainkan langsung ke sirkulasi sistemik (Vermaet al, 2010). PasienAIHAdengan

KomplikasiSLE

selain

mendapatkan

terapi

sistemik, terapi lokal juga diperlukan pada pasien dengan manifestasi malar rash(ruam merah pada pipi mirip kupu-kupu) dan fotosensitivitas. Seluruh kasus tidak ditemukan adanya gejala malar rash maupun fotosensitivitas sehingga pasien hanya mendapatkan terapi secara sistemik baik enteral maupun parenteral (Table IX). Tabel IX. Penggunaan Obat Berdasarkan Rute Pemberian Pada Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan KomplikasiSystemic Lupus Erythematosus (SLE) di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014 Persentase (%) No Rute Pemberian Jumlah Kasus (n=6) 1

Enteral + Perenteral

6

100%


Table IX menunjukan bahwa pada setiap kasus pasien selalu mendapatkan rute enteral (peroral) dan parenteral (intravena) secara bersamaan. Pemberian obat melalui rute enteral (peroral) meliputi kortikosteroid, antibiotik, analgesik-antipiretik, vitamin-mineral, antimalaria, dan antihipertensi. Obat tersebut akan mengalami first pass effect yang beberapa dapat mengkibatkan efek samping pada gastrointestinal. Obat yang melalui rute parenteral meliputi kortikosteroid dan antiulkus, pemberian obat secara parenteral dimaksudkan untuk memberikan efek aksi yang cepat serta pemberian dosis tinggi (Vermaet al, 2010). 2. Terapi Farmakologis Gambaran umum distribusi penggunaan obat pada pasienAIHA dengan KomplikasiSLE di Instalasi Rawat Inap berdasarkan kelas terapi menurut MIMS Indonesia dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 328 Tahun 2013 tentang Formularium Nasional. Tabel X: Profil Penggunaan Obat pada Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan KomplikasiSystemic Lupus Erythematosus (SLE) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014 NO

Kelas Terapi

Jumlah (n=6)

Persentase (100%)

1.

Immunosupressan , Antiinflamasi

6

100

2.

Anitiulkus

2

33,3

3.

Antibiotik

1

16,7

4.

Antimalaria

1

16,7

5.

Antihipertensi

1

16,7

6.

Vitamin dan Mineral

2

33,3

7.

Analgesik dan Antipiretik

2

33,3


a. Vitamin dan mineral Asupan nutrisi seperti kalsium dan vitamin D pada pasien AIHA dengan Komplikasi SLE harus diperhatikan jika pasien mandapatkan terapi steroid jangka panjang. Hal ini dikarenakan efek samping steroid yang dapat menyebabkan osteoporosis dan gangguan kardiovaskular (Lenchner and Jager, 2015). Tabel XI. Penggunaan Vitamin dan Mineral pada Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan KomplikasiSystemic Lupus Erythematosus (SLE) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014 Kelas Terapi

Vitamin dan mineral

Terapi

Jumlah Kasus (n=6)

Persentase (%)

Asam folat

1

16,7

1

16,7

Calcium Lactate 500mg Ca hydrogen phosphate 500mg, Cholecalciferol 133 IU

Vitamin D yang merupakan hormon steroid selain berperan dalam metabolisme kalsium dan tulang juga dapat memberikan efek regulasi pada pertumbuhan proliferasi, apoptosis dan fungsi sel-sel dari sistem kekebalan tubuh.Vitamin D pada pasienSLEdapat difungsikan sebagai pengganti vitamin D akibat menghindari paparan sinar matahari yang berisiko memperparah keadaan malar rash dan fotosensitivitas (Mok, 2013). b. Antiulkus Antiulkus yang digunakan pada pasien AIHA dengan Komplikasi SLE di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014


yaitugolongan H2-Receptor Antagonists dan Proton Pump Inhibitors (PPIs). Gambaran penggunaan antiulkus pada penelitian dapat dilihat pada Tabel XII. Penggunaan antiulkus dimaksudkan untuk mengurangi risiko efek samping kortikosteroid. Kortikosteroid diketahui menghambat biosintesis prostaglandin sitoprotektif lambung dan menekan produksi leukotrien yang mengakibatkan melemahnya pertahanan mukosa lambung (Guslandi, 2013). Tabel XII. Penggunaan Antiulkus pada pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan KomplikasiSystemic Lupus Erythematosus (SLE) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014 Kelas Terapi

Terapi

Pantoprazole

Golongan

Jumlah Kasus (n=6)

Persentase (%)

Proton Pump Inhibitors (PPIs)

1

16,7

H2-Receptor Antagonists

1

16,7

Antiulkus Ranitidin

H2-Receptor Antagonists bekerja secara selektif dan kompetitif mengikat histamin pada reseptor H-2 kemudian menurunkan konsentrasi CAMP serta menurunkan sekresi ion hidrogen sehingga mengakibatkan volume cairan lambung berkurang (Aziz, 2002). Proton Pump Inhibitors (PPIs) bersifat irreversibel dalam mengikat enzim hidrogen / kalium ATPase (pompa proton) pada sel parietal lambung dan menghambat sekresi ion hidrogen yang jika bergabung dengan ion klorida dalam lumen lambung akan membentuk asam. PPI diketahui menunjukan penekan asam


lambung lebih tinggi dibanding dengan H2-Receptor Antagonists(Vanderhoff and Tahboub, 2002). c. Antimalaria Antimalaria yang merupakan basa lemah secara mekanisme kerja belumsepenuhnya diketahui namun antimalaria dikenal sebagai imunomodulator, antiinflamsi, antipoliferatif, antitrombotik, memperbaiki kepadatan tulang dan fotoprotektif.Efek antitrombotik pada penderita SLE terbukti dapat menurunkan agregasi sel darah merah, menghambat agregasi platelet dan mengurangi kekentalan darah (Carunchoand Marsol, 2012). Antimalaria seperti chloroquine dan hydroxychloroquine digunakan sebagai terapi lesi kulit, arthralgia, pleuritis, radang perikardial ringan, kelelahan, dan leukopenia pada pasien dengan SLE.Antimalaria juga dapat mengendalikan eksaserbasi penyakit dan steroidsparing agents.Dosis hydroxychloroquine yang digunakan yaitu 200-400 mg/hari, sedangkan chloroquine 250-500 mg/hari (Dipiroet al, 2008). Antimalaria

dapat

menurunkan

risiko

kolesterol

dengan

cara

meningkatkan HDL dan menurunkan LDL, untuk itu antimalaria efektif digunakan pada pasien dengan lipid abnormalitas. Efek samping penggunaan antimalaria diantaranya gangguan gastrointestinal, nyeri kepala, insomnia, perubahan warna kulit dan rambut, serta retinopati(Caruncho and Marsol, 2012). Profil penggunaan antimalaria pada pasien AIHA dengan Komplikasi SLE di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014 hanya mencapai 16,67%, dimana tidak semua pasien mendapatkan antimalaria.


Tabel XIII. Terapi antimalaria pada Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan KomplikasiSystemic Lupus Erythematosus (SLE) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014 Kelas Terapi

Terapi

Antimalaria

Chloroquine

Jumlah Kasus (n=6) 1

Persentase (%) 16,7

d. Immunosupresan dan antiinflamasi Penggunaan Immunosupresan dan antiinflamasi pada pasien AIHA dengan Komplikasi SLE di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014 berupa kortikosteroid dan selective immunosuppressive agent disajikan pada Tabel XV. Tabel XIV. Terapi Immunosupresan dan Antiinflamasi padaPasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan KomplikasiSystemic Lupus Erythematosus (SLE) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014 Kelas Terapi

Terapi

Golongan

Jumlah Kasus (n=6) 6 1

Persentase (100%)

Metilprednisolon 100 Prednison 16,7 Immunosupresan dan Metilprednisolon Kortikosteroid 1 16,7 Antiinflamasi Sodium succinate Dexamethasone 1 16,7 Selective Mycophenolate immuno2 33,3 mofetil suppressive agent Pasien AIHA dengan Komplikasi SLE menggunakan terapi kortikosteroid sebagai first line, hal ini bertujuan untuk menekan tingkat keparahan AIHA(Lechnerand Jager, 2010).Mekanisme kortikosteroid dalam mengendalikan inflamasi dengan menghambat vasodilatasi, meningkatkan permeabilitas vaskuler dan menurunkan perpindahan leukosit ke jaringan yang luka (Countinho


andChampman, 2011).Menurut American College of Rheumatology penggunaan kortikosteroid harus diiringi dengan terapi bisphosphonates, vitamin D, kalsium ataupun asam folat. Terapi kortikosteroid oral (1mg/kg/hari) atau metilprednisolon IV digunakan sampai Hb pasien mencapai >10g/dL maupun hematokrit>30%. Selanjutnya, dilakukan tappering off jika tujuan terapi telah tercapai dan untuk mengurangi risiko efek samping kortikosteroid(Lechnerand Jager, 2010). Pengobatan jangka panjang kortikosteroid memberikan efek metabolik merugikan seperti osteoporosis, hipertensi, dislipidemia dan resistensi insulin/ DM tipe 2 sehingga diperlukan monitoring (Countinhoand Champman, 2011). Penggunaan metilprednisolon pada semua pasien dalam kasus AIHA komplikasi SLE di Instalasi rawat inap Dr. Sardjito dimungkinkan karena pasien mengalami severe AIHA dengan melihat Hb pasien yang <7 g/dL (WHO, 2011), sehingga terapi pasien menggunakan injeksi metilprednisolon (Zanella and Barcellini, 2014). Penggunaaan metilprednisolon juga dimungkinkan dengan mempertimbangkan efek mineralkortioid dalam mengatur keseimbangan elektrolit dan

mineral

dalam

tubuh.

Penggunaan

setara

dosis

prednison

dan

metilprednisolon, efek glukokortikoid yang dihasilkan seimbang namun efek mineralkortikoid

metilprednisolon

lebih kecil

dibandingkan prednisolon.

Aldosteron merupakan hormon yang 90% bertanggung jawab terhadap aktivitas mineralkortikoid dalam mengatur konsentrasi mineral terutama natrium, kalium dicairan ekstraselular. Aldostreron meningkatkan reabsorpsi natrium, air dan meningkatkan ekskresi kalium diginjal. Peningkatan retensi natrium dan air menyebabkan terjadinya volume darah dan tekanan darah (hipertensi) meningkat


sedangkan ekskresi kalium berlebih dapat menyebabkan hipokalemia (Abram, Lammon, and Pennington, 2008). Mycophenolat mofetil (MMF) sebagai prodrug dari asam mikofenolat (MPA) berfungsi menghambat inosin monofosfat dehidrogenase (IMPDH) yang membatasi kecepatan sintesis nukleotida purin dan poliferasi pada jalur de novo.Limfosit yang bergantung pada jalur tersebut menyebabkan terhambatnya poliferasi limfosit B dan T oleh Mycophenolat mofetil (Karim et al, 2002).Mycopenolat mofetil yang merupakan antimetabolit relatif selektif secara invitro menghambat pembentukan antibodi dan generasi sel T sitotoksik dan mengurangi ekspresi molekul adhesi pada limfosit yang akan mempengaruhi kemampuan dalam mengikat sel endotel (Dooleyet al, 1999). Mycopenolat mofetil berdasarkan penelitian menunjukan lebih aman dan efektif sebagai imunosupresan pada pasien SLE dengan gangguan ginjal maupun non ginjal yang resisten terhadap terapi imunosupresan konvensional (Karimet al, 2002).Faktor risiko seperti limfoma, sepsis, neutropenia dan infeksi dapat meningkat akibat penggunaan Mycopenolat mofetil.Mycopenolat mofetil yang dikombinasi dengan terapi kortikosteroid dan cyclophospamide dapat mencegah terjadinya penolakan transplantasi ginjal allogenic, jantung dan hati (NICE, 2014). e. Antihipertensi Penyakit kardiovaskular merupakan penyebab utama morbiditas dan mortilitas pada pasien SLE dengan faktor risiko tertinggi terjadi pada wanita muda dan meningkat pada pasien menopause.Tingkat kejadian hipertensi selalu


dikaitkan dengan kejadian stroke, MI, dan gagal jantung kongesif. Faktor risiko penyebab penyakit kardiovaskular pada pasien SLE selain usia, merokok, diabetes mellitus,

riwayat

keluarga

dapat

juga

disebabkan

karena

penggunaan

kortikosteroid, proinflammatory HDLs, tingkat keparahan, antiphospholipid antibodies, gangguan ginjal (Skamraand Goldman, 2010). First line terapi hipertensi pasien SLE yaituangiotensin-converting enzyme inhibitors (Skamra and Goldman, 2010).Lokasi utama ACE Inhibitors di sel endotel, hal ini menyebabkan produksi angiotensin II oleh ACE yang terjadi dipembuluh darah dapat diblokir.Angiotensin II sebagai vasokonstriktor kuat yang merangsang sekresi aldosteron tidak terjadi, sebab ACE Inhibitors menyebabkan terjadinya vasodilatasi dan penurunan aldosteron serta menghambat degradasi bradikinin.Peningkatan bradikinin bertanggung jawab terhadap penurunan tekanan darah dan efek samping batuk kering pada pasien (Dipiroet al, 2008). Tabel XV. Penggunaan Antihipertensi pada Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan KomplikasiSystemic Lupus Erythematosus (SLE) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014 Kelas Terapi Antihipertensi

Terapi

Golongan

Jumlah kasus (n=6)

Persentase (100%)

Lisinopril

Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors

1

16,7

f. Analgesik dan Antipiretik Pasien AIHA dengan SLE secara umum memiliki gejala klinis demam dan nyeri, untuk itu pengolahan gejala perlu dilakukan.Terapi gejala tersebut dapat menggunakan Parasetamol sebagai analgesik-antipiretik (Sharma and Mehta,


2013).Pasien

AIHA

dengan

SLE

pada

kasus

mendapatkan

terapi

kombinasiParasetamol dan N-Acetylcysteine untuk memperbaiki kondisi pasien. Tabel XVI. Penggunaan Analgesik dan Antipiretik pada Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan KomplikasiSystemic Lupus Erythematosus (SLE) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014 Kelas Terapi

Terapi

Jumlah kasus (n=6)

Persentase (100%)

Analgesik dan Antipiretik

Parasetamol 500mg, N-Acetylcysteine 200mg

2

33,3

Parasetamol (cetaminophen) merupakan obat antiinflamasi nonsteroid dengan efek antipiretik dan analgesik kuat namun aktivitas anti-inflamasi cenderung sangat lemah. Parasetamol yang merupakan derivat p-aminofenol menghambat produksi prostaglandin dengan cara mengganggu kerja enzim COX-1 dan COX-2. Parasetamol dimetabolisme dengan bantuan enzim sitokrom P450 sehingga penggunaan dosis tinggi dalam jangka panjang dapat menyebabkan risiko kerusakan hati, hipertensi, infark jantung dan gagal ginjal (Bebenistaand Nowak, 2014). Parasetamol dimetabolisme menjadi N-acetyl-p-benzoquinoneimine (NAPQI) sekitar 4% melalui sistem oksidasi diberbagai isoenzim CYP dari enzim P-450. NAPQI dapat menyebabkan kerusakan hati jika terakumulasi dalam jumlah besar, untuk itu N-acetylcysteineyang dikombinasikan bersamaParasetamol bertujuan untuk

mencegah

NAPQI

berikatan

dengan

hepatosit.Mekanisme

kerja

N-Acetylcysteineyaitu mensubstitusi glutation, meningkatkan glutation dan meningkatkan konjugasi sulfat pada Parasetamol. N-acetylcysteine efektif untuk


menangani akumulasi metabolit Parasetamol jika diberikan 8-10 jam sebelumnya (Prescott, 2005). Selain sebagai antidot keracunan Parasetamol, N-Acetylcysteine berfungsi sebagai antioksidan dan penyumbang nitrat pada keadaan stres, infeksi, keracunan dan peradangan (Millea, 2009). g. Antibiotik Penggunaan antibiotik pada pasien secara umun digunakan untuk mengelolah infeksi yang merupakan salah satu faktor risiko AIHA dengan SLE. Persentase penggunaan antibiotik mencapai 16,67%

berupa Cephalosporin

generasi ketiga. Tabel XVII. Penggunaan Antibiotik pada Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan KomplikasiSystemic Lupus Erythematosus (SLE) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014 Kelas Terapi

Terapi

Golongan

Jumlah kasus (n=6)

Persentase (100%)

Antibiotik

Ceftriaxon

Cephalosporin generasi ketiga

1

16,67

Ceftriaxon yang merupakan Cephalosporin generasi ketiga ini memilikibroad spectrum luas dengan waktu paruh panjang dosis 1-2g/hari (1-2kalisehari). Aktivitas bakterisidal dari Ceftriaxon dapat menghambat sintesis dinding sel mikroorganisme bakteri gram positif, aerob gram negatif dan bakteri anaerob lainnya. Ceftriaxon biasa digunakan pada terapi infeksi saluran kemih, infeksi tulang dan sendi, infeksi saluran bawah, infeksi kulit dan jaringan, meningitis pada anak dan bakterimia (FDA, 2013).


3. Terapi Suportif Terapi suportif pada pasien AIHA dengan Komplikasi SLE berupa pemberian transfusi darah yang berperan penting dalam meminimalkan risikokomplikasi hingga kematian.Hal tersebut dilakukan untuk mempertahankan hemoglobin pada pasien dengan AIHA hingga kondisi membaik (Zanella and Barcellin, 2014). Transfusi yang didapat pasien AIHA dengan Komplikasi SLE di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014 berupa transfusi WRC (Wash Red Cell) dan PRC (Packed Red Cell) (Tabel XIX). Transfusi WRC dan PRC merupakan transfusi sel darah merah yang bertujuan meningkatkan ataupun memperbaiki pengiriman oksigen ke jaringan berdasarkan kondisi klinis pasien (Sharma, Sharma, Tyler,2011). Transfusi WRC yaitu sel darah merah yang dicuci dengan cairan 0,9% NaCl ± dextrose, dan diindikasi dapat mengurangi risiko anafilaksis pada pasien defisiensi IgA serta mengurangi risiko reaksi pada pasien dengan riwayat kekambuhan ataupun reaksi alergi terhadap produk darah (Weinstein, 2012). Transfusi PRC terbuat dari whole blood (darah lengkap) dengan menghilangkan sekitar 250ml plasmanya yang bertujuan meningkatkan kadar hemoglobin dan hematokrit (Sharma et al, 2011). Tabel XVIII. Terapi Suportif (Transfusi darah) pada Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan KomplikasiSystemic Lupus Erythematosus (SLE) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014 Terapi Suportif

Jenis Transfusi

Transfusi Darah

PRC WRC WRC+PRC

Jumlah Kasus (n=6) 3 2 1

Persentase (%) 50 33,33 16,67


C. Evaluasi Drugs Related Problems (DRPs) Proses identifikasi DRPs ini bertujuan untuk mengevaluasi permasalahan yang timbul terkait terapi yang diperoleh pasien AIHA dengan Komplikasi SLE saat rawat inap di Instalasi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. Tabel XIX. Gambaran Drugs Related Problems (DRPs) pada Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan KomplikasiSystemic Lupus Erythematosus (SLE) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014 No

Jenis DRPs

Kasus

Jumlah Kasus (n=6)

Persentase (%)

1

Obat yang tidak dibutuhkan

-

0

0

2 3

Dibutuhkan tambahan obat Obat tidak efektif

1, 2, 4 -

3 0

50 0

4

Dosis terlalu rendah (kurang)

2, 3

2

33,3

5

Dosis terlalu tinggi (berlebih)

0

0

0

6

Efek samping obat

2 dan 3

2

33,3

Catatan: Penilaian DRPs ini berdasarkan data yang tercantum dalam lembar rekam medis yang tidak dikonfirmasi dengan dokter penulis resep maupun perawat yang merawat pasien. Pembahasan lebih mendalam tiap kasus dapat dilihat pada lampiran.

Evaluasi Drug Related Problems (DRPs) pada Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan KomplikasiSystemic Lupus Erythematosus (SLE) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014 di temukan 83,3% bersifat potensial dan 66,7% bersifat aktual.


1.

Kasus 1 Pasien merupakan pasien anak usia 3 Tahun 2 bulan 20 hari berjenis

kelamin perempuan dengan berat badan 13 kg, datang ke rumah sakit dengan keluhan lemas dan pucat. Pasien terdiagnosis AIHA komplikasi SLE dengan ditunjukan hasil coombs test pasien yaitu direct coombs test (DCT) +3 dan indirect coombc test (ICT) +1, selain itu hasil tes darah pasien ketika datang menunjukan hemoglobin 4,6 g/dL yang termasuk dalam kategori anemia berat (World Health Organization, 2011). Pasien mendapatkan terapi suportif berupa transfusi WRC pada hari pertama pasien rawat inap. Transfusi WRC bertujuan untuk meningkatkan Hb pasien, terlihat setelah transfusi dan pemberian terapi farmakologi berupa metilprednisolon pasien mengalami peningkatan hb menjadi 9,6 g/dL. Pasien mendapatkan terapi injeksi metilprednisolon (dosis 120mg/hari) sebagai imunosupresan dan antiinflamasi pada ke-1 sampai hari ke-7.Hari ke-8 terapi injeksi metilprednisolon diganti menggunakan prednison peroral, namun hasil tes darah pasien menunjukan terjadinya penurunan Hb menjadi 8,5g/dL. Hari ke-10 pasien kemudian diberikan injeksi metilprednisolon (dosis 360mg) bersamaan dengan prednison peroral untuk meningkatkan efektivitas terapi dengan cara menekan antibodi antieritrosit (Zanella and Barcellini, 2014). Kasus 1 ditemukan DRPs dibutuhkan tambahan obat yaitu suplemen kalsium atau vitamin D untuk mengurangi resiko efek samping osteoporosis pada penggunaan

kortikosteroid

jangka

panjang

(Lenchner

and

Janger,

2010).Rekomendasi yang diberikan untuk pasien kasus 1 yaitu sebaiknya perlu


diberikan suplemen kalsium atau vitamin D serta memonitoring kemungkinan efek samping khususnya kortikosteroid yang digunakan dalam jangka waktu panjang. 2.

Kasus 2 Pasien merupakan pasien dewasa usia 51 Tahun 8 bulan berjenis kelamin

perempuan, datang ke rumah sakit dengan keluhan lemas dan terdiagnosis mengalami AIHA komplikasi SLE. Hasil pemeriksaa Hb pasien 5,2 g/dL yang termasuk dalam kategori anemia tingkat moderate (World Health Organization, 2011), HCT 14,4% dan Retikulosit 7,7%. Pasien menerima terapi farmakologi injeksi metilprednisolon (125mg/6jam) selama 2 hari, selanjutnya dilakukan tappering off metilprednisolon menjadi 4x125mg, 3x125mg, 1x125mg, dan metilprednisolon 16mg (2-0-1/2). Tappering off dilakukan dengan melihat kondisi pasien yang terus membaik berdasarkan tanda vital dan hasil laboratorium.Pasien mendapatkan terapi Dexametason IV sebagai imunosupresan selama dua hari bertujuan untuk meningkatkan keberhasilan terapi anemia berat meskipun belum teruji secara klinis (Marc, 2014), selain itu pasien juga mendapatkan terapi mycophenolat mofetil yang berfungsi menghambat pembentukan antibodi dan generasi sel T (Doolet et all, 1999).Terapi ranitidin sebagai antiulkus yang didapat pasien pada hari ke-1 bertujuan untuk mengatasi gejala mual dan muntah, pada hari ke-2 dimungkin mual muntah pada pasien memburuk sehingga diganti menggunakan pantoprazol yang diketahui menunjukan penekanan asam lambung lebih tinggi dibandingkan H2-Receptor Antagonist seperti ranitidin (Vanderhooff and Tahboub, 2002). Pada hari ke-3 kondisi mual dan muntah

pasien

dimungkinkan membaik sehingga pasien kembali diberikan ranitidin (1A/12jam).


Hari

ke-7

pasien

mendapatkan

terapi

kombinasi

parasetamol

500mg

N-acetylcystein 200mg, dalam kasus tanda vital tidak terdokumentasi sehingga dimungkinkan terapi tersebut berfungsi sebagai analgesik antipiretik untuk mengatasi nyeri dan demam hal ini diperkuat dengan pemberian Ceftriaxone yang merupakan antibiotik cephalosporin generasi ketiga. Pemberian antibiotik dimungkinkan pasien mengalami infeksi. Pasien juga mendapatkan terapi suportif berupa transfusi WRC yang bertujuan memperbaiki Hb pasien, terlihat setelah terapi suportif dan farmakologi yang diterima pasien pulang dengan kondisi membaik. Kasus 2 ditemukan DRPs dibutuhkan tambahan obat yaitu suplemen kalsium atau vitamin D untuk mengurangi resiko efek samping osteoporosis pada penggunaan kortikosteroid jangka panjang (Lenchner and Janger, 2010). Dosis terlalu rendah terjadi pada dosis ranitidin, pasien seharusnya mendapatkan dosis 150mg-200mg/hari (Olivia, Partemi, Arena, De Giorgio, Colecchi, Fucci et al, 2008) namun pasien hanya mendapatkan terapi 100mg/hari. DRP efek samping obat juga terjadi, dimungkinkan efek mual muntah yang dialami pasien diperburuk dengan adanya terapi kortikosteroid dosis tinggi. Rekomendasi yang diberikan untuk pasien kasus 2

yaitu perlu

tambahan terapi suplemen kalsium atau vitamin D, pertimbangan penyesuaian dosis ranitidin. 3.

Kasus 3 Pasien merupakan pasien dewasa usia 23 Tahun 1 bulan 22 hari berjenis

kelamin perempuan dengan berat badan 45 kg. Pasien datang ke rumah sakit


dengan keluhan lemas, pucat, mual, muntah dan terdiagnosis mengalami AIHA komplikasi SLE dengan Hb 4,2 g/dL yang termasuk dalamkategori anemia berat(World Health Organization, 2011) serta HCT 7%. Pasien mendapatkan terapi suportif transfusi PRC yang bertujuan untuk meningkatkan Hb dan hematokrit pasien dengan cara meningkatkan ataupun memperbaiki pengiriman oksigen ke jaringan (Sharma et al, 2011). Pasien mendapatkan terapi injeksi metilprednisolon (6x125mg) selama 4 hari, selanjutnya dilakukan tappering off dosis 62,5mg/8jam sampai pasien pulang dengan kondisi membaik. Terapi asam folat yang diterima pasien berfugsi sebagai membantu pematangan sel darah merah dalam menggantikan sel darah merah yang hancur karena antuantibodi (Jefferies, 1994).Kalsium laktat bertujuan untuk mengurangi resiko osteoporosis efek penggunaan kortiosteroid dosis tinggi (Lenchenr and Jager, 2010).Pasien juga mendapatkan terapi ranitidin untuk mengetasi gejala mual dan muntah. DRPs pada kasus 3 ditemukan dosis terlalu rendah terjadi pada pemberian ranitidine, seharusnya pasien mendapatkan dosis 50mg setiap setiap 6-8 jam perhari atau 150-200 mg perhari namun pasien hanya mendapatkan 100mg/hari (Oliva, Partemi, Arena, De Giorgio, Colecchi, Fucci et al, 2008).Pasien juga mengalami DRP efek samping obat metilprednisolon, dimungkinkan mual dan muntah

yang

dialami

pasien

metilprednisolon dosis tinggi.

diperburuk

dengan

adanya

pemberian


Rekomendasi kasus 3 yaitu pertimbangan untuk penyesuaian dosis ranitidin agar terapi yang diterima pasien lebih efektif serta melakukan monitoring kemungkinan efek samping dalam penggunaan jangka panjang. 4.

Kasus 4 Pasien merupakan pasien dewasa usia 24 Tahun 1 bulan 5 hari berjenis

kelamin perempuan dengan berat badan 50 kg. Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan lemas, demam, mual, muntah dan terdiagnosis mengalami AIHA komplikasi SLE dengan Hb 2,4 g/dL yang termasuk dalamkategori anemia berat(World Health Organization, 2011). Pasien memiliki riwayat penggunaan metiprednisolon (8-8-0) dan parasetamol dengan coombs tes negatif.

Pasien

mendapatkan terapi suportif transfusi PRC untuk meningkatkan Hb dan hematokrit pasien dengan cara meningkatkan ataupun memperbaiki pengiriman oksigen ke jaringan (Sharma et al, 2011). Pasien juga mendapatkan terapi metilprednisolon (125mg/6jam) selama 7hari dan dilakukan tappering off menjadi 62,5mg/6jam selanjutnya 62,5/12jam. Pasien pulang dengan keadaan membaik. Kasus 4 terjadi DRP butuh tambahan obat untuk mengatasi gejala mual dan muntah yang dialami pasien. Pasien dapat diberikan antasida yang berfungsi untuk menetralkan asam lambung ataupun ranitidin yang bertujuan menurunkan volume cairan lambung (Aziz, 2002) Rekomendasi kasus 4, sebaiknya pasien perlu dipertimbangkan mendapatkan dapatkan terapi untuk mengatasi gejala mual dan muntah.


5.

Kasus 5 Pasien merupakan pasien anak usia 12 Tahun 1 bulan berjenis kelamin

perempuan dengan berat badan 30 kg. Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan pucat dan terdiagnosis mengalami AIHA komplikasi SLE dengan Hb 4,6 g/dL yang termasuk dalamkategori anemia berat(World Health Organization, 2011). Pasien memiliki riwayat hipertensi stage II sehingga pasien mendapatan terapi lisinopril (2,5mg/24j) yang merupakan lini pertama untuk menjaga tekanan darah pasien SLE sebab pasien AIHA dengan SLE cenderung memiliki resiko tinggi terhadap hipertensi bahkan stroke (Skarma and Goldman, 2010). Pasien mendapatkan terapi suportif transfusi PRC untuk meningkatkan Hb pasien dikombinasi dengan metilprednisolom (2-1-1) yang kemudian ditingkatkan menjadi metilprednisolon 8mg (6-4-3), terlihat kenaikan Hb pasien menjadi 6,2 g/dL.

Kondisi

pasien

membaik,

kemudian

dilakukan

tappering

off

metilprednisolon menjadi 50mg/12j.Pasien mendapatkan terapi Ca hydrogen phospat 500 mg dan cholecalciferol 133ui (500g/24jam) bertujuan untuk mengurangi

resiko

efek

samping

kortikosteroid

berupa

osteoporosis.

Kortikosteroid merangsang aktivitas osteoklas yang kemudian diikuti penurunan pembentukan tulang dengan cara menekan akivitas osteoblastik dalam sumsum tulang serta menstimulasi terjadinya apoptosis osteoblas dan osteosit sehingga data meta-analisis menyebutkan bahwa penggunaan kortikosteroid menurunkan kepadatan mineral tulang secara signifikan (Liu et al, 2013). Pemberian klorokuin sebagai antimalaria pada pasien bertujuan untuk mengendalikan ekserbasi penyakit dan agen steroidspearing (Dipiro et al, 2008).


Kasus 5 tidak ditemukan DRP terkait terapi, tetapi memonitoring terkait kemungkinan efek samping khususnya efek samping metilprednisolon perlu dilakikan karena penggunaan jangka waku panjang. 6.

Kasus 6 Pasien merupakan pasien dewasa usia 35 Tahun 27 bulan

23 hari

berjenis kelamin perempuan dengan berat badan 44 kg. Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri, lemas, demam dan terdiagnosis mengalami AIHA komplikasi SLE dengan Hb 5,7 g/dL yang termasuk dalamkategori anemia berat(World Health Organization, 2011). Ana tes menunjukan strong positif dengan coombs tes direk +3 dan indirek+1.Pasien memiliki riwayat anemia berat selama dua bulan terakhir.Pasien mendapatkan terapi metilprednisolon 16mg (2-1-0) selama 7hari, selain itu pasien mendapatkan terapi transfusi WRC dan PRC untuk meperbaiki Hb pasien. Hasil laboratorium menunjukan Hb pasien mengalami peningkatan 12,3 g/dL sampai pasien pulang. Gejala nyeri dan demam pasien diatasi dengan pemberian analgesi-antipiretik yaitu kombinasi parasetamol 500 mg dan N-acetylcystein 200mg. Pasien juga mendapatkan terapi mycophenolat mofetil sebagai imunosupresan yang bertujuan untuk memperbaiki kondisi pasien. Kasus 6 tidak ditemukan DRP pada terapi pasien, tetapi sebaiknya tetap direkomendasikan untuk melakukan monitoring kemungkinan efek khususnya efek samping metilprednisolon karena metilprednisolon harus digunakan dalam jangka waku panjang.


D. Rangkuman Hasil Evaluasi Drugs Related Problems (DRPs) Evaluasi Drugs Related Problems (DRPs) pada kasus ditemukan 62,5% bersifat potensial 37,5% bersifat aktual. Jenis DRPs potensial merupakan DRPs yang kemungkinan dapat terjadi namun secara keluhan dan hasil laboratorium tidak terlihat tetapi berpotensi menyebabkan DRPs. Jenis DRPs aktual merupakan DRPs yang telah terjadi pada pasien dan kemungkinan dapat menimbulkan kerugian. Drugs Related Problems (DRPs) yang terjadi pada kasus sebagian besar bersifat aktual sehingga pemantauan terkait kondisi pasien perlu dipertimbangkan guna mengurangi faktor risiko yang dapat memperburuk kondisi pasien, selain itu DRPs yang bersifat potensial pun harus dimonitoring dan diatasi sesuai kondisi pasien. Tabel XX. Rangkuman Hasil Evaluasi Drugs Related Problems (DRPs)pada Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan KomplikasiSystemic Lupus Erythematosus (SLE) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014 Kasus

1

Drugs Related Problems (DRPs) Dibutuhkan Obat Tambahan (Potensial)

Jenis Obat

Rekomendasi

Outome

Suplemen kalsium, ataupun vitamin D

Diberikan tambahan Suplemen Kalsium, Vitamin D ataupun Asam Folat

RDW dan MCV mencapai nilai normal, meminimalkan resiko gejala efek samping kortikosteroid


Kasus

2

Drugs Related Problems (DRPs) Efek Samping Obat

Jenis Obat

Rekomendasi

Outcome

Metilprednisolon

Pertimbangkan monitoring gejala dan penggunaan metilprednisolon dosis tinggi serta jangka panjang Diberikan tambahan Suplemen Kalsium, Vitamin D ataupun Asam Folat

Meminimalkan resiko gejala efek samping kortikosteroid

(Aktual) Dibutuhkan Obat Tambahan

Suplemen kalsium, vitamin D ataupun asam folat

(Potensial)

3

Dosis terlalu rendah (Aktual)

Ranitidin

Perlu dipertimbangkan penyesuaian dosis Ranitidin dan monitoring gejala

Efek Samping Obat ( Aktual)

Metilprednisolon

Dosis terlalu rendah

Ranitidin

Perlu dipertimbangkan monitoring gejala dan penggunaan metilprednisolon dosis tinggi serta jangka panjang Pertimbangkan penyesuaian dosis Ranitidin serta monitoring gejala

( Aktual)

RDW dan MCV mencapai nilai normal, meminimalkan resiko gejala efek samping kortikosteroid Keluhan pasien terkait mual dan mutah teratasi


Keluhan pasien terkait mual dan mutah teratasi


Kasus

4

Drugs Related Problems (DRPs) Dibutuhkan Obat Tambahan

Jenis Obat

Rekomendasi

Outcome

Suplemen kalsium, vitamin D ataupun asam folat

Diberikan tambahan Suplemen Kalsium, Vitamin D ataupun Asam Folat Diberikan obat seperti antasida atau Ranitidin untuk mengatasi mual muntah pada pasien


Obat untuk mengatasi keluhan mual dan muntah pasien seperti antasida atau ranitidin

Keluhan pasien terkait mual dan mutah teratasi


BAB V KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan 1. Karakteristik pasien paling banyak terjadi pada perempuan 100% dengan kelompok umur dewasa sebesar 66,7%. 2. Pengobatan pasien AIHA dengan komplikasi SLE paling banyak digunakan adalah metilprednisolon, obat ini digunakan pada semua kasus. 3. Drug Related Problems (DRPs) yang paling banyak ditemukan yaitu dibutuhkan obat tambahan. DRPs dibutuhkan obat tambahan terjadi pada kasus 1,2 dan 4 yaitu pemberian suplemen kalsium atau vitamin D selain itu pemberian obat untuk mengatasi mual muntah juga dibutuhkan pada kasus 4. B. Saran 1. Untuk RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

Untuk mempermudah proses evaluasi kesesuaian terapi sebaiknya perlu diadakannya ketersediaan protokol terapi AIHA dengan komplikasi SLE.

2. Untuk peneliti selanjutnya a. Perlu dilakukan konfirmasi terhadap dokter penulis resep maupun tenaga medis lain yang menangani pasien terkait penulisan rekam medis seperti sulit terbaca dan data terapi tidak lengkap.

68


b. Dapat dilakukan penelitian yang sama pada rumah sakit berbeda untuk mengetahui perbandingan penatalaksanaan terapi yang diterapkan.


DAFTAR PUSTAKA Akib, A.AP., Munasir, Z., Kurniati, N., 2008, Buku Ajar Alergi-Imunologi Anak, Edisi ke-2, Ikatan Dokter Anak Indonesia, Jakarta, hal.345-365. American College of Rheumatology, 1999, Guidelines for Referral and Management of Systemic Lupus Erythematosus in Adult, Lippincott-Raven Publisher, USA, 42 (9) 1785-1795. Aziz, N., 2002, Peran Antagonis Reseptor H-2 dalam Pengobatan Ulkus Peptikum, Sari Pediatri, 3(4):222-226. Baratawidjaja, K, G., 2012, Imunologi Dasar, Edisi 10, Fakultas kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta. Bebenista, M.J., and Nowak, J.Z., 2014, Paracetamol: Mechanism of Action, Applications and Safety Concern, Acta Ploniane Pharmaceutica-Drug Research, Vol.71 (1), pp. 11-23.Becerra, J., Martinez, F., Bohorquez, M., Guevara, M. L., and Ramirez, E., 2012, Validation of Methodology for Inpatient Pharmacotherapy Follow-up, Vitae, 19 (3). Berentsen, S., and Sundic, T., 2015, Red Blood Cell Destruction in Autoimmune Hemolytic Anemia: Role of Complement and Potential New Targets for Therapy, Hindawi, (2015):1-4. Bertsias, G.K., 2012, Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association–European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) recommendations for the management of adult and paediatric lupus nephritis, Ann Rheum Dis, 71(11): 1771-1782. Caruncho, R.C., and Marsol, B.I., 2012, Antimalarials in Dermatology: Mechanism of Action, Indications, and Side Effects, 105(3):243-252. Cipolle, R. J., Strand, L. M., and Morley, P. C., 2004, Pharmaceutical Care Practice: The Clinician's Guide, 2nd Edition, USA, The McGraw-Hill’s. Coutinho, A.E., and Chapman, K.E., 2011, The anti-inflannatory anda immunosuppressive effects of glucocorticoids, recent developments and mechanistic insights, Mol Cell Endocrinol, 335(1):2-13. DeLoughery, T. G., 2013, Autoimmune Hemolytic Anemia, 8(1): 2-7. Dipiro, J. T., Talbert, R.L., Yee, G. C., Matzake, G.R., Wells, B.G., Posey, L.M., 2008, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, seventh edition, McGraw Hill, United States, pp. 1432-1438. Dooley, M.A., Cosio, F.G., Nachman P.H., Falkenhain, M.E., Hogan, S.L., Falk, R.J., and Hebert, L.A., 1999, Mycophenolate Mofetil Therapy in Lupus Nephritis: Clinical Observations, Journal of Americam Society of Nephrology, 10:833-839.


Hoffbrand, V., Higgs, D, R., Keeling, D, M., Mehta, A, B., 2016, Postgraduate Haematology, John Willey & Sons, United Kingdom, p.144. Ioannou, Y., and Isenberg, D.A., 2002, Current concepts for the management of systemic lupus erythematous in adults: a therapeutic challenge, Medicibe Journal, 78:599-606. Karim, M.Y., Pisoni, C.N., and Khamashta, M.A., 2009, Update on immunotherapy for systemic lupus - what’s hot and what’s not!, Rheumatology, 48:332-341. Kelton, J.G., Chan, H., Heddle, N. and Whittaker, S., 2002, Acquired hemolytic anaemia. In: Blood and Bone Marrow Pathology, Churchill Livingstone, pp.185-202. Lauterburg, B.H., Corcoran, G.B., and Mitchell, J.R., 1983, Mechanism of Action of N-Acetylcysteine in the Protection Against the Hepatotoxicity of Acetaminophen in Rats In Vivo, J Clin Investigation, Vol 71, pp.980-991. Lechner, K. and Ja¨ger, U., 2010, How I treat autoimmune hemolytic anemias in adults, 116 (11): 1831-1835. Liu, D., Ahmet, A., Krishnamoorthy, P., Mandelcorn E.D., Leigh, R., Drown, J.P., Cohen, A., and Kim, H., 2013, A practical guide to the monitoring and management of the complications of systemic corticosteroid therapy, 9 (30): 1-20. Lockshin, M.D., 2001, Sex Ratio and Rheumatic Disease, USA, IMAJ Vol (3), pp. 511-516. Marc. M., 2014, Warm autoimmune hemolityc anemia: Advances in pathophysiology and treatment, j.lpm.2014.02.009. Marcus, N., Attias, D., Tamary, H., 2014, Autoimmune Hemolytic Anemia: Current Understanding of Pathophysiology, Hematology Education: the Education Program For The Annual Congress of The European Hematology Association, 8(1), pp.331-337. Medscape, 2015, Drug Interaction Checker, http://reference.medscape.com/drug-interactionchecker, diakses tanggal 2 April 2016. Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2013, Formularium Nasional, Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 328. Millea, P.J., 2009, N-Acetylcysteine: Multiple Clinical Applications, American Family Physician, 80(3), pp. 265-269. Mok, C., C., and Lau, C., S., 2003, Pathogenesis of Systemic Lupus Erythematosus, J Clin Pathol 2003; 56: 481-490, 481.


NICE, 2014, Systemic lupus erythematosus:oral mycophenolate, National Institute for Health and Care Excellence, ESOUM36. Norfolk, D., 2013, Handbook of Transfusion Medicine, 5th Edition, TSO Information and Publishing, United Kingdom, p. 52. Oliva, A., Partemi, S., Arena, V., De Giorgio, F., Colecchi, C., Fucci, N., Pascali, V, L., 2008, Fatal Injection Of Ranitidin: A Case Report, J Med Case Reports, 2:232. Permono, B., Sutaryo, Ugrasena, I.D.G., Windiastuti, E., dan Abdulsalam, M., 2005, Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak, Badan Penerbit IDAI, Jakarta, hal. 51-57, 217-220. Richards, M.D., Hell, R.C., Brogden, R.N., Speight, T.M., and Avery, G.S., 1984, Ceftriaxone a review of its antibacterial activity, pharmacological properties and therapeutic use, 27(6):469-527. Shareef, J., B, S., and Shastry, C., S., 2014, Assesment of Drud Related Problems in Patients with Cardiovascular Diseases in Tertiary Care Teaching Hospital, Journal of Pharmaceutical Care, Agustus 2014; 2(2), 71. Sharma, S., Sharma, P., and Tyler, L.N., 2011, Transfusion of Blood and Blood Product: Indications and Complications, American Family Physician,83(6):719-724. Sinha, A. and Bagga A., 2008, Pulse Steroid Therapy, (75): 1057-1063. Skarmra, C., and Goldman, R.R., 2010, Management of cardiovascular complications in systemic lupuis erythematosus, Int J Clin Rheumtol, 5(1): 75-100. Vanderhoff, B.T., and Tahboub, R.M., 2002, Proton Pump Inhibitors: An Update, American Family Physician, 66(2):273-281. Verma, P., Thakur, A.S., Deshmukh, K., Jha, A.K., dan Verma, S., Routes of Drug Administration, (1): 1-5. Wedemeyer, R, S., and Blume, H., 2014, Pharmacokinetic Drug Interaction Profiles of Proton PumpInhibitors: An Update, Drug Saf, 37, 201–211. Weinstein, R., 2012, Clinical Practice Guide On Red Blood Cell Transfusion, American Society of Hematology, 157:49-58. World Health Organization, 2011, Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity, World Health Organization.


Zanella, A. and Barcellini, W., 2014, Treatment of autoimmune hemolytic anemias, 99 (10): 1547. Zeerleder, S., 2011, Autoimmune hemolytic anemia-a pratical guide to cope with a diagnostic and therapeutic challege, The Netherlands Journal of Medicine, 69(4): 177-184.


LAMPIRAN


Lampiran 1. Approval Committee Ethics


Lampiran 2. Izin Penelitian dan Pengambilan Data di RSUP Dr. Sardjito


Lampiran 3. Kasus 1 Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan Komplikasi Systemic Lupus Erythematotus (SLE) di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014 Kasus 1 No. RM 01.55.96.04 Subjektif Nama Pasien : Nn. LSN Tanggal Rawat: 05/09/2013 - 20/09/2013 Jenis Kelamin/ Umur : Perempuan/ 3 Tahun 2 Bulan 20 Hari Diagnosis Utama : Systemic Lupus Erithematotus (SLE) Berat Badan : 13 kg Diagnosis Sekunder: AIHA TB : 94 cm Keluhan Utama: Lemas, pucat, CM Gol Darah : AB RPD: ±10 HSMRS pasien mulai batuk pilek, demam namun belum pucat. 7 HSMRS nyeri pada tungkai dan menolak untuk berjalan, belum pucat, nafsu makan menurun, demam, batuk/pilek. 4 HSMRS demam menaik, tidak mau berjalam, Status Keluar: Diizinkan (membaik) bercak merah dipucat dan tungkai, pucat. HSMRS pucat, demam, B/P +, hasil SpAK AL 33500, HB 4,6, MCV 76,8, MCH 28, AT 2556, Limfosit 28%, netrofil 54%, monosit 13% RPO :Objektif Hasil Laboratorium Coomb’s Test : ICT = 1+ (19/09/2013) DCT = 3+ Parameter Nilai Rujukan 09/10/2013 09/11/2013 ANA Test Normal < 23 IU/ml 44,85 IU/ml 5 Mikroalbumin 5-20 mg/L mg/L Parameter Nilai Rujukan 14/09 Satuan SGOT/AST M≤40 ; F≤32 39 U/L SGPT/ALT M<41 ; F<33 33 U/L BUN Serum 6 -20 ; Urine 800-1666 7,8 mg/dL Creatinin 0,60 - 1,30 0,3 mg/dL 77


Parameter WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW PLT MPV PCT PDW NEUT% LYMP% MONO% EOS% BASO% Tanda Vital Tekanan Darah Nadi RR Suhu Tubuh HB Keluhan

Nilai Rujukan 3,6 - 11,0 3,6 -5,2 11,7 - 15,5 32-47 80 - 100 26 -34 32 -36 11,5 - 14,5 150 - 440 7,2 - 11,1 0,158 - 0,425 12 - 16,5 50 -70 20 -40 2-8 1 -3 0 -1 06/09

07/09

08/09 42,4 2,59 9,6 24,9 96 37 38,5 14,7 48 9,1 0,044 15,2 60,4 25,1 13,5 0,6 0,4 08/09

14/09 17,37 2,9 8,5 28 96,7 29,4 30,4 23,1 290 10

64 20 5,5 4,6 0,6 09/09

16/09 10,7 6,54 12,5 38,3 58,5 19 32,5 15,2 367 8,6 0,314 15,8 63,8 29,9 5,6 0,7 0

19/06 21,64 3,13 10 31,2 99,9 31,9 31 21,6 346 8,4

71 17,9 5,7 0,2 0,3

Unit x 10.e3/uL x 10.e6/uL g/dL % fL pg g/dL fL x 10.e3/uL fL % ratio % % % % %

10/09

11/09

12/09

13/09

90/60

90/60

90/60

14/09

15/09

16/09

17/09

18/09

19/09

20/09

90/60

100/50

100/60 100/60 100/60 100/60

158 40

100 24

105 22

140 30

120 20

100 20

96 22

90 20

100 22

98 22

100 24

100 24

98 20

37

36,8

37

37

37

36,8

36,8

37

38,6

37

36,8

36,8

36,8

9,6

8,5

12,5

10

Lemas 78


Terapi Rawat Inap MP 1x120 mg (IV) Prednison (Peroral) MP 360mg (IV) Transfusi WRC

06/09 07/09 √ √

08/09 √

09/09 √

10/09 11/09 12/09 13/09 14/09 15/09 16/09 17/09 18/09 19/09 20/09 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√

Assesment: Pasien anak masuk RSUP Dr. Sardjito dengan keluhan lemas, pucat dengan pengukuran HB 4,6 g/dL. Menurut WHO tahun 2011 pasien mengalami anemia berat sebab Hb normal usia 6-59 bulan adalah 110 g/l atau 11 g/dL. Rendahnya kadar HB menyebabkan pasien mendapatkan terapi suportif berupa transfusi WRC pada hari pertama rawat inap (6/09/2013). Transfusi WRC yang merupakan transfusi sel darah merah yang dicuci dengan cairan 0,9% NaCl ± dextrose bertujuan untuk meningkatkan Hb pasien, terlihat setelah pemberian transfusi WRC terjadi kenaikan Hb menjadi 9,6 g/dL. Pemberian transfusi WRC dimungkinkan untuk mengurangi risiko anafilaksis pada pasien defisiensi IgA serta mengurangi risiko reaksi pada pasien dengan riwayat kekambuhan ataupun reaksi alergi terhadap produk darah (Weinstein, 2012). Pasien mendapatkan terapi Metilprednisolon dosis 10mg/kgBB/hari pada tanggal 6/09/2013 hingga 12/09/2013 sebagai anti inflamasi (Sinha and Bagga, 2008). Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan komplikasi Systemic Lupus Erythematotus (SLE) menggunakan steroid prednison 1-1,5 mg/kgBB/hari merupakan lini pertama (Zanella and Barcellini, 2014). Pasien dinyatakan mengalami SLE pada tanggal 13/09/2013 untuk itu pasien mendapatkan terapi prednisone dosis 10-20mg/hari hingga pasien pulang yaitu pada 20/09/2013. Tanggal 15/09/2013 pasien kembali diberikan Metilprednisolon dengan dosis 28mg/kgBB/hari karena ketika pasien hanya diberi Prednison, Hb pasien mengalami penurunan menjadi 8,5g/dL. Sesuai dengan guideline dijelaskan bahwa pada pasien AIHA dengan komplikasi SLE, pemberian prednisone oral harus disertai dengan pemberian IV metilprednisolone untuk meningkatkan efektivitas terapi dengan cara menekan antibodi antieritrosit (Zanella and Barcellini, 2014). Target terapi menggunakan Metilprednisolon IV yaitu Hb pasien mencapai >10g/dL maupun hematokrit>30% (Lechner and Jager, 2010). Pasien mengalami kenaikan Hb hingga pulang menjadi 10g/dL dengan kadar hematokrit 31,2% setelah penambahan Metilprednisolon IV. Pasien mendapatkan terapi lanjutan setelah keluar dari rumah sakit berupa prednison peroral (1-1-0). Prednison yang diberikan pada pasien merupakan tappering off untuk menjaga kondisi pasien serta meminimalisir efek samping kortikosteroid dalam penggunaan jangka panjang (Lechner and Jager, 2010).

79


Evaluasi DRPs Obat yang tidak dibutuhkan Dibutuhkan tambahan obat Obat tidak efektif Dosis rendah (kurang) Dosis tinggi (berlebih) Efek samping Obat

: Pasien mendapatkan obat sesuai dengan indikasi, oleh karena itu terapi yang didapat sudah tepat. : Dimungkinkan pasien mendapatkan tambahan terapi berupa suplemen vitamin D untuk mengurangi risiko efek samping osteoporosis pada penggunaan kortikosteroid jangka panjang. : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan

Rekomendasi Monitoring terkait efek samping penggunaan jangka panjang kortikosteroid, faktor risiko yang dapat memperburuk kondisi pasien seperti hipertensi, infeksi maupun kenaikan kadar gula darah. Monitoring terhadap kondisi pasien secara umum juga sangat diperlukan seperti keluhan, gejala dan tanda vital.

80


Lampiran 4. Kasus 2 Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan Komplikasi Systemic Lupus Erythematotus (SLE) di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014 Kasus 2 No. RM 01.57.96.35 Subjektif Nama Pasien : Nn. SS Jenis Kelamin/ Umur : Perempuan/ 51 Tahun 8 Bulan Berat Badan :Tinggi Badan Gol Darah RPD

::O

Tanggal Rawat: 14/04/2012 - 25/04/2012 Diagnosis Utama: Systemic Lupus Erithematotus (SLE) Diagnosis Sekunder: AIHA Keluhan Utama: Lemas (±1BSMRS), CM (Sedang), Mual, Muntah

: ± 1BSMRS Pasien lemas (Positive AIHA), ± 7HSMRS Hb 5,2 g/dL rawat inap namun Status Keluar: Diizinkan (Membaik) tidak mendapatkan tranfusi darah karena tidak cocok yang kemudian dirujuk ke RSS :-

RPO Objektif Gambaran sediaan apus darah tepi Eritrosit : Anisositosis, mikrosit, makrosit, stomatosit, mikrosferosit, sedikit tear srops, normokromik, polikromasi, basophilic, slippling, NRBC (+) Leukosit: Jumlah cukup, granulosit immatur (stab +), morfologi dalam batas normal Trombosit : Jumlah cukup, penyebaran tidak merata, trombosit besar (+), sedikit clumps Kesan : Anemia dengan kelainan morfologi eritrosit dan peningkatan respon eritropietik Kesimpulan: Gambaran anemia e.c suspek proses hemolitik DD/pendarahan Saran: Monitoring DT

81


Parameter Hematologi

Retikulosit

Parameter Imunologi Parameter Protein Total Albumin SGOT SGPT BUN Creatinin Asam Urat GDS LDH Natrium Kalium Chloride

HBSAg

Nilai Rujukan

15/04/201 2

Parameter

Nilai Rujukan

15/04/2012

0,50-1,50%

7,7%

Kontrol APPT

30,1 detik

34,2

Nilai Rujukan Nonreaktif <1 Reaktif >1

Nilai Rujukan 6,4 - 8,2 3,1 - 5 15 -37 8 - 35 7- 20 0,6 - 1,3 Darah 2,6 - 7,2 ; Urine 150-990 mg/24hr Darah 74-106 ; urine <0,5 g/24hr 100 -190 137 - 145 3,4 -5,4 95 - 108

15/04/2012 Parameter

0,879 UI

15/04/2012 6,3 3,47 51 30 12 0,98

Satuan g/dL g/dL u/L u/L mg/dL mg/dL

8,0

mg/dL

90

mg/dL

759 142 4,2 111

u/L mmol/L mmol/L mmol/L

WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT RDW-SD PDW MPV P-LCR PCT NEUT% LYMP% MONO% EOS% BASO%

Nilai Rujukan 3,6 - 11,0 3,6 -5,2 11,7 15,5 32-47 80 - 100 26 -34 32 -36 150 -450 35 -47 12 - 16,5 7,2 - 11,1 15 - 25 0,158 0,425 50 -70 20 -40 2-8 1-3 0 -1

15/04

16/04

18/04

17/04 20/04

9,1 1,32

15,84 1,25

16,4 2,28

20,20 1,5

5,2

4,8

7,7

6,1

14,4 109,3 39,5 36,1 440

15,3 122,4 38,4 31,4 479 80,5 11,7 9,8 23,4

24,2 106,1 33,8 31,8 370 81,6 11,0 9,4 20,4

18,1 114,6 38,6 33,7 403 85,3 11,6 9,8 23,5

0,292

0,47

0,35

0,39

26,7 % 103,1 fL 34,4 pg 33,3 g/dL 340 10.e3/uL 79 fL 11,7 fL 9,9 fL 24,3 % fL 0,34

72,8 21,4 4,4 0,7 O,7

89,3 8,8 1,8 0,0 0,1

91,6 5,9 2,4 0 0,1

91,1 6,1 2,8 0 0

91,1 4,4 4,4 0 0,1

16,2 6,6

Satuan

15,38 10.e3/uL 2,59 10.e6/uL 8,9

g/dL

% % % % %

82


VITAL Tekanan Darah Nadi RR Suhu Tubuh Hb

15/04

16/05

110/70

110/70 110/70

80 20 AF 5,2

84 20 AF

Terapi Rawat Inap Transfusi WRC Inj.Metilprednisolon125mg/6jam Inj. MP 4x125mg Inj. MP 3x125mg Inj. MP 1x125mg Inj. MP 1X62,5mg MP 16mg 2-0-1 1/2 (Peroral) Dexa 1A prf Mycopenolat mofetil 2x500mg Inj. Ranitidine 1A/8jam Inj. Pantozol 1A/12jam Inj. Ranitidine 1A/12jam Inj. Ceftriaxon 1g/12jam Parcetamol 500 mg N-acetylcysteine 200 mg (k/p 1tab)

17/05

15/04 √

18/05

19/05

20/05

21/05

22/05

23/05

24/05

25/05

110/70

110/70

110/70

110/80

110/70

110/70

110/70

110/70

16/04 √ √

17/04 √

18/04

√

√

19/04

20/04

21/04

√

√

√

22/04

23/04

24/04

25/04

√

√

√ √ √ √ √

√ √

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√

√

83


Assesment: Terapi Metilprednisolon sebagai antiinflamasi yang didapat pasien bertujuan untuk memperbaiki kondisi pasien dengan cara mengendalikan inflamasi dengan menghambat vasodilatasi, meningkatkan permeabilitas vaskuler dan menurunkan perpindahan leukosit ke jaringan yang luka (Countinho and Champman, 2011). Tanggal 15/04/2012 - 16/04/2012 pasien mendapatkan terapi Metilprednisolon IV dengan dosis literatur 200-100mg/hari (Leff, 2015) dan tanggal 17/04/2012-25/04/2012 dilakukan pergantian Metilprednisolon dengan Metilprednisolon yang ditappering off pada dosis 4x125mg, 3x125mg, 1x62,5, Metilprednisolon peroral 16mg ( 2-0-1 1/2). Tappering off dilakukan dengan melihat kondisi pasien yang terus membaik berdasarkan tanda vital dan hasil lab, selain itu juga untuk meminimalisir efek samping kortikosteroid dalam penggunaan jangka panjang. Target terapi menggunakan Metilprednisolon IV yaitu Hb pasien mencapai >10g/dL maupun hematokrit>30% (Lechner and Jager, 2010), pada kasus pemberian Metilprednisolon IV pasien tidak mencapai target namun telah terjadi perbaikan kondisi pasien dengan penaikan Hb hingga pulang menjadi 8,9g/dL dengan kadar hematokrit 26,2%. Penambahan Dexamethasone IV secara berulang sebagai immunosupresan ini dapat meningkatkan keberhasilan terapi anemia berat meskipun belum diketahui secara uji klinis (Marc, 2014). Pemberian Mycopenolat mofetilyang berfungsi sebagai immunosupresan dengan menghambat pembentukan antibodi dan generasi sel T sitotoksik dan mengurangi ekspresi molekul adhesi pada limfosit yang akan mempengaruhi kemampuan dalam mengikat sel endotel (Dooley et al, 1999). Pemberian ranitidin secara IV (15/04/2012) sebagai antiulkus pada pasien bertujuan untuk mengatasi gejala mual, dan muntah yang dialami pasien. Penggunaan IV menguntungkan pasien karena obat akan lebih cepat berefek dibandingkan dengan peroral, selain itu memudahkan pasien mendapatkan terapi (Verma et al, 2010). Selain itu pemberian ranitidin dapat meminimalkan risiko peptic ulcer penggunaan kortikosteroid jangka panjang. Tanggal (16/04/2012) pasien mendapatkan Pantozol (Proton Pump Inhibitors) yang diketahui menekan asam lambung lebih tinggi dibanding dengan H2-Receptor Antagonists (Vanderhoff et al, 2002). Tanggal 17/04/2012 Pantozol dihentikan dan diganti kembali menggunakan Ranitidin. Tanggal 21/05/2012 pasien mandapatkan terapi Parcetamol 500 mg N-acetylcysteine 200 mg, namun dalam kasus ini tanda vital pasien tidak terdokumentasi sehingga dimungkinkan Parcetamol 500 mg N-acetylcysteine 200 mg berperan sebagai analgesik-antipiretik yang diberikan pada saat pasien mengalami nyeri maupun demam. Pasien mendapatkan transfusi WRC dimungkinkan untuk mengurangi risiko anafilaksis pada pasien defisiensi IgA serta mengurangi risiko reaksi pada pasien dengan riwayat kekambuhan ataupun reaksi alergi terhadap produk darah (Weinstein, 2012). Transfusi ini dilakukan untuk meningkatkan Hb pasien, terlihat setelah pemberian transfusi Hb pasien mengalami peningkatan 7,7g/dL dan Hb terakhir pasien sebelum pulang 8,9g/dL. Ceftriaxone yang merupakan antibiotik cephalosporin generasi tiga ini diberikan tanggal 84


21/05/2012 bersamaan dengan pemberian Parcetamol 500 mg N-acetylcysteine 200 mg, karena tidak ada tanda vital yang mendukung dimungkinkan pasien mengalami infeksi sehingga perlu diberikan antibiotik Evaluasi DRPs Obat yang tidak dibutuhkan : Pasien mendapatkan obat sesuai dengan indikasi, oleh karena itu terapi yang didapat sudah tepat. Dibutuhkan tambahan obat : Suplemen kalsium ataupun asam folat untuk meminimalisir efek samping kortikosteroid. Obat tidak efektif : Tidak ditemukan Dosis rendah : Berdasarkan dosis literatur yang dipakai, penggunaan Ranitidin pada pasien mengalami dosis kurang. Pasien seharusnya mendapatkan terapi Ranitidin sebesar 150-200mg/hari namun pasien hanya mendapatkan 100mg/hari Dosis tinggi (berlebih) : Tidak ditemukan obat dengan dosis berlebih Efek samping Obat : Dimungkinkan efek mual muntah pada pasien diperparah dengan adanya terapi kortikosteroid dosis tinggi. Rekomendasi Monitoring terhadap kondisi pasien secara umum sangat diperlukan seperti keluhan, gejala dan tanda vital serta perlu dilakukan penyesuaian dosis Ranitidine dan Ranitidin agar efek terapi yang didapat pasien lebih efektif. Selain itu monitoring terkait efek samping obat dan lebih memperhatikan serta mengelolah faktor risiko yang dapat memperparah kondisi pasien seperti halnya mual muntah pada pasien dan kepadatan tulang akibat penggunaan kortikosteroid jangka panjang

85


Lampiran 5. Kasus 3 Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan Komplikasi Systemic Lupus Erythematotus (SLE) di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014 Kasus 3 No. RM 01.58.78.90 Subjektif Nama Pasien : Ny. ES Tanggal Rawat : 12/06/2012 - 20/06/2012 Jenis Kelamin/ Umur : Perempuan/ 23 Tahun 1 Bulan 22 Hari Diagnosis Utama : Systemic Lupus Erithematotus (SLE) Berat Badan : 45 kg Diagnosis Sekunder : AIHA Tinggi Badan : 154 cm Keluhan Utama : Lemas, pucat, mual, muntah RPD :Status Keluar : Diizinkan (membaik) RPO :Objektif Hasil Laboratorium Parameter

Nilai Rujukan

06/06

14/06

17/04

Satuan

Hasil Laboratorium

WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCH PLT NEUT% LYMP% MONO% EOS% BASO%

3,6 - 11,0 3,6 -5,2 11,7 - 15,5 32-47 80 - 100 26 -34 32 -36 150 -450 50 -70 20 -40 2-8 1-3 0 -1

11,48 0,56 4,2 7 125 75 60 275 61,9 31,1 5,5 1,3 0,2

7,1 1,51 5,7 16,4 108,8 38 34,9 318 81,3 15,1 1,7 1 0,2

4,98 1,65 9,5 18,7 113,3 57,6 50,8 204 81 10,6 8,2 0 0,2

x 10.e3/uL x 10.e6/uL g/dL % fL pg g/dL x 10.e3/uL % % % % %

Tanggal 24/06/2012 Anti Ds DNA) = 628,1 (Mod Positif) Feritin = 685,11 (tinggi)

86


Gambaran sediaan apus darah tepi (13/06/2012) Eritrosit : Clumping eritrosit (pada asupan darah tepi tanpa inkubasi), pada apusan yang diinkubasi: anisositosis, dominasi normosit, sferosit, ovalosit, mikrosferosit, normokromik, polikromasi, NRBC (+), clumping eritrosit Leukosit: Jumlah sedikit meningkat, granulasi immatur (mielosit +, metamielosit +, stab +) limfosit atipik) Trombosit: jumlah cukup, penyebaran tidak merata, morfologi dalam batas normal, clumps + Kesan : Anemia dengan kelainan morfologi eritrosit dan peningkatan respon eritropietik disertai clumping eritrosit. Reaktifitas netrofil dan limfosit, leukositosis, pergeseran ke kiri kesimpulan: Gambaran anemia e.c suspek proses hemolitik suspek AIHA cold disertai proses infeksi bakterial saran: Monitoring DT/MDT. Retikulosit, LDH HB - AE - AL - AT: 4,2 -0,56 - 11,48 (AL terkoreksi 10,34) -275 Gambaran sediaan apus darah tepi (14/06/2012) Eritrosit : Anisositosis, normosit, mikrosit, makrosit, sferosit, mikrosferosit, nirmohipokromik, polikromasi, NRBC (+) Leukosit: Jumlah sedikit, netrofilia relatif, granulosit immatur (stab),sedikit granulasi toksik netrofil Trombosit: jumlah cukup, penyebaran merata, morfologi dalam batas normal, Kesan : Anemia dengan kelainan morfologi eritrosit dan peningkatan respon eritropietik. Reaktifitas ringan netrofil Kesimpulan: Gambaran anemia hemolitik disertai proses infeksi bakterial Saran: Monitoring DT/MDT. Retikulosit, LDH, bilirubin direk/indirek HB - AE - AL - AT: 5,7 -1,51 - 7,1 - 318 VITAL Tekanan Darah

12/6 120/80

Nadi

120

Respiratori Rate

25

13/06 130/80 120/70 72 60 16 20

14/06 130/70 72 16

15/06 130/80 130/70 72 72 16 16

16/06 120/80

17/06 120/80

18/06 130/80

19/06 140/80

20/06 140/80

80

80

80

80

80

20

20

16

16

16

87


Terapi Rawat Inap MP 125 mg/6 jam (IV) Ranitidine 1amp/12jam Asam Folat Kalsium Laktat MP 62,5mg/8jam (IV) Ranitidine 50mg/12jam Transfusi PRC

13/06 √ √

√

14/06 √ √ √ √ √

15/06 √ √ √ √

16/06 √ √ √ √

17/06

18/06

√ √ √ √

√ √ √ √

19/06

20/06

√ √ √ √

√ √ √

√

Assesment: Pasien dengan keluhan lemas dan pucat masuk RSUP Dr. Sardjito pada tanggal 12/06/2012. Pasien tergolong anemia berat dengan pengukuran Hb sebesar 4,2 g/dL berdasarkan WHO. Hari pertama pasien langsung mendapatkan terapi suportif berupa transfusi PRC yang bertujuan meningkatkan hemoglobin dan hematokrit pasien dengan cara meningkatkan ataupun memperbaiki pengiriman oksigen ke jaringan berdasarkan kondisi klinis pasien (Sharma et al, 2011), terlihat setelah transfusi PRC pasien mengalami peningkatan Hb menjadi 9,5 g/dL pada pemeriksaan lab terakhir tanggal (17/06/2012). Terapi Metilprednisolon sebagai antiinflamasi bertujuan untuk memperbaiki kondisi pasien dengan cara mengendalikan inflamasi dengan menghambat vasodilatasi, meningkatkan permeabilitas vaskuler dan menurunkan perpindahan leukosit ke jaringan yang luka (Countinho and Champman, 2011). Setelah pemberian Metilprednisolon dosis 125mg/6jam pada tanggal 13/06/2012 - 16/06/2012 pasien mendapatkan tappering off dengan dosis 62,5mg/8jam. Tappering off dilakukan dengan melihat kondisi pasien yang terus membaik berdasarkan tanda vital dan hasil lab, selain itu juga untuk meminimalisir efek samping Kortikosteroid dalam penggunaan jangka panjang (Lechner and Jager, 2010). Pasien mendapatkan terapi Kalsium Laktat sebagai suplemen kalsium dan terapi Asam Folat sangat berguna pada pasien AIHA-SLE yang memiliki masalah pada sel darah merah, dimana asam folat berfunsi sebagai suplemen vitamin B yang membantu pematangan sel darah merah menggantikan sel darah merah yang hancur (Jefferies, 1994). Berdasarkan American College of Rheumatology penggunaan kortikosteroid harus diiringi dengan terapi bisphosphonates, vitamin D, kalsium ataupun asam folat untuk meminimalkan efek samping osteoporosis (Lechner and Jager, 2010). Pemberian Ranitidin secara IV sebagai antiulkus pada pasien bertujuan untuk mengatasi gejala mual, dan muntah yang dialami pasien. Penggunaan IV menguntungkan pasien karena obat akan lebih cepat berefek dibandingkan dengan peroral, selain 88


itu memudahkan pasien mendapatkan terapi (Verma et al, 2010). Evaluasi DRPs Obat yang tidak dibutuhkan : Pasien mendapatkan obat sesuai dengan indikasi, oleh karena itu terapi yang didapat sudah tepat. Dibutuhkan tambahan obat : Tidak dibutuhkan tambahan obat Obat tidak efektif : Tidak ditemukan Dosis rendah : Berdasarkan berat badan pasien dan dosis literatur yang dipakai, penggunaan Ranitidine (1amp/12jam) dan Ranitidine (50mg/12jam) pada pasien mengalami dosis kurang. Pasien seharusnya mendapatkan terapi ranitidine sebesar 150-200mg/hari namun pasien hanya mendapatkan 100mg/hari Dosis tinggi : Tidak ditemukan obat dengan dosis berlebih Efek samping Obat : Dimungkinkan efek mual muntah pada pasien diperparah dengan adanya terapi kortikosteroid dosis tinggi. Rekomendasi Monitoring terhadap kondisi pasien secara umum sangat diperlukan seperti keluhan, gejala dan tanda vital serta perlu dilakukan penyesuaian dosis Ranitidine (1amp/12jam) dan Ranitidin (50mg/12jam) agar efek terapi yang didapat pasien lebih efektif. Selain itu monitoring terkait efek samping obat dan lebih memperhatikan serta mengelolah faktor risiko yang dapat memperparah kondisi pasien sepertihalnya mual muntah pada pasien dan kepadatan tulang akibat penggunaan kortikosteroid jangka panjang.

89


Lampiran 6. Kasus 4 Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan Komplikasi Systemic Lupus Erythematotus (SLE) di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014 Kasus 4 Subjektif Nama Pasien : Ny. ES Jenis Kelamin/ Umur : Perempuan/ 24 Tahun 1 Bulan 5 Hari Berat Badan : 50 kg Gol Darah B Tinggi Badan : 154 cm RPD : 2MSMRS mual, BAK teh, BAB tidak lancar, mual, nafsu makan menurun. 1MSMRS mual, muntah (± 5 kali/hari), nafsu makan menurun, lemas --> Parasetamol. HMRS lemas, mual, muntah, demam. SLE RPO : MP 8-8-0

Tanggal Rawat : 25/05/2013 - 03/06/2013 Diagnosis Utama : Systemic Lupus Erithematotus (SLE) Diagnosis Sekunder : AIHA Keluhan Utama : Demam, Lemas 2MSMRS, mual, muntah, pucat

Status Keluar: Diizinkan (membaik)

Objektif Hasil Laboratorium Gambaran sediaan apus darah tepi (26/05/2013) Eritrosit : Anisositosis, dominasi normosit, mikrosit, sferosit, mikrosferosit, fragmentosit, ekinosit, stomatosit, sedikit tear drops, normokromik, polikromasi, NRBC (+) Leukosit : Jumlah cukup, vakuolisasi netrofil, monositosis relatif, vakuolosasi monosit Trombosit : Jumlah cukup, penyebaran tidak merata, trombosit besar (+), clumps (+) Kesan : Anemia dengan kelainan morfologi eritrosit dan peningkatan respon eritropietik. Reaktifitas netrofil dan monosit Kesimpulan : Gambaran anemia e.c suspek proses hemolitik disertai gambaran proses infeksi/inflamasi Saran : Monitoring DT, Coomb's test, Billirubin direk/indirek, LDH, Retikulosit, Liver function test HB - AE- AL - AT : 2,4 - 0,28 - 7,99 – 200

90


Parameter Ibil Dbil BUN Creatinin Natrium Kalium Chloride GDS

VITAL Tekanan Darah Nadi RR Suhu

Nilai Rujukan ≤2 0 -0,3 Serum 6-20 ; urine 800-1666 ; 0,6 -1,30 136-145 3,5-5,1 98-107

29/05 2,66 1,24

03/06

8 0,36 137 3,34 102,1

7,4 0,38 137 3,1 100 108

Satuan mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mmol/L mmol/L mmol/L mg/dL

Parameter Cholesterol Total HDL LDL TG

Nilai Rujukan <200 40 -60 <100 <150

27/05

Satuan

127 12 87 215

mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL

Coombs’ test (25/05) = Direk dan Indirek  negatif

25/05

26/05

27/05

28/05

29/05

30/05

31/05

1/6

100/60

110/70

120/70

120/70

120/70

120/70

110/70

120/80

120 22 37

100 20 AF

120 24 36,5

80 20 AF

72 20 AF

72 20 AF

72 20 AF

60 20 AF

Terapi Rawat Inap Inj. MP 125mg/6jam Inj MP 62,5mg/6jam Inj. MP 62,5mg/12jam Transfusi PRC Terapi Lanjutan

25/05 √

26/05 √

27/05 √

28/05 √

29/05 √

30/05 √

31/05 √

1/6

2/6

3/6 120/60

100 36,5

2/6

3/6

√

√

120 20 36,5

√ √ √ √ Metilprednisolon 16mg (2-0-1)

√

91


Assesment: Terapi Metilprednisolon sebagai antiinflamasi yang didapat pasien bertujuan untuk memperbaiki kondisi pasien dengan cara mengendalikan inflamasi dengan menghambat vasodilatasi, meningkatkan permeabilitas vaskuler dan menurunkan perpindahan leukosit ke jaringan yang luka (Countinho and Champman, 2011). Pasien mendapatkan terapi Metilprednisolon IV pada tanggal 25/05/2013 - 31/05/2013 dengan disertai pemberian terapi suportif berupa transfusi PRC. Transfusi PRC bertujuan meningkatkan hemoglobin dan hematokrit pasien dengan cara meningkatkan ataupun memperbaiki pengiriman oksigen ke jaringan berdasarkan kondisi klinis pasien (Sharma et al, 2011), terlihat setelah transfusi PRC pasien mengalami peningkatan Hb menjadi 9,54g/dL pada pemeriksaan lab terakhir tanggal (31/05/2013) karena pada saat masuk RSUP Dr. Sardjito Hb pasien hanya 2,4 g/dL yang menunjukan pasien mengalami anemia berat berdasarkan WHO tahun 2011. Tanggal 1/06/2013 dilakukan tappering off metilprednisolon menjadi IV dengan dosis 62,5/6jam dan hari selanjutnya menjadi 62,5/12jam. Tappering off dilakukan dengan melihat kondisi pasien yang terus membaik berdasarkan tanda vital dan hasil lab, selain itu juga untuk meminimalisir efek samping kortikosteroid dalam penggunaan jangka panjang. Target terapi menggunakan Metilprednisolon IV yaitu Hb pasien mencapai >10g/dL maupun hematokrit>30% (Lechner and Jager, 2010), pada kasus target terapi telah tercapai setelah penambahan metilprednisolone IV pasien mengalami penaikan Hb hingga pulang menjadi 10g/dL dengan kadar hematokrit 31,2%.

Evaluasi DRPs Obat yang tidak dibutuhkan : Pasien mendapatkan obat sesuai dengan indikasi, oleh karena itu terapi yang didapat sudah tepat. Dibutuhkan tambahan obat : Dibutuhkan obat tambahan berupa Ranitidine untuk mengatasi gejala mual dan muntah yang dialami pasien. Dan dibutuhkan juga suplemen kalsium ataupun asam folat untuk meminimalisir faktor risiko terapi kortikosteroid jangka panjang. Obat tidak efektif : Tidak ditemukan Dosis rendah : Tidak ditemukan Dosis tinggi : Tidak ditemukan obat dengan dosis berlebih Efek samping Obat : Tidak ditemukan Rekomendasi Monitoring terhadap kondisi pasien secara umum sangat diperlukan seperti tanda vital, keluhan, dan gejala pasien serta memperbaiki kondisi tersebut. Dilakukan penyesuaian dosis Mertilprednisolon IV agar efek terapi yang didapat pasien lebih efektif. Selain itu monitoring terkait efek samping obat dan lebih memperhatikan serta mengelolah faktor risiko yang dapat memperparah kondisi pasien sepertihalnya mual muntah pada pasien dan kepadatan tulang akibat penggunaan kortikosteroid jangka panjang 92


Lampiran 7. Kasus 5 Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dengan Komplikasi Systemic Lupus Erythematotus (SLE) di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009 – 2014 Kasus 5 No. RM 01.66.26.41 Subjektif Nama Pasien Jenis Kelamin/ Umur

: Ny. AUP : Perempuan/ 12 Tahun 1 Bulan

Tanggal Rawat 20/08/2014 Diagnosis Utama

: 22/08/2014 : AIHA

Berat Badan

: 30 kg

Diagnosis Sekunder : SLE

Tinggi Badan

: 129 cm

Keluhan Utama

Gol Darah :A RPD : 6 Bulan yang lalu pasien terdiagnosis SLE dengan pengobatan protokol SLE berat bulan 6. Dua minggu yang lalau pasien opnam untuk protokol terapi bulan ke-6, sudah tampak Status Keluar pucat, Hb terakhir 6 g/dL. 1MSMRS pasien pucat, kontrol dengan pemeriksaan Hb 4,6 (Membaik) g/dL, AL 4260, AT 261000, ANC 3360, riwayat hipertensi stage II RPO : Metil Prednisolon

: Pucat

: Diizinkan

Objektif Hasil Laboratorium Gambaran sediaan apus darah tepi (21/08/2014) Eritrosit : Anisositosis, makrosit. normosit, sferosit, mikrosferosit, fragmentosit, sel sigar, sel tear drops, sedikit selmtarget, normokromik, polikromasi, NRBC Leukosit :Jumlah cukup, granulasi immatur (stab+), netrofilia relatif, sedikit graulasi toksik netrofil , lmfosit atipik Trombosit :Jumlah cukup, penyebaran merata, trombosit besar Kesan : Anemia dengan kelainan morfologi eritrosit dengan peningkatan respon eritrooetik dan reaktifitas netrofil serta limfosit. Kesimpulan : Gambaran anemia disertai proses inflamasi (proses hemolitik belum dapat disingkirkan) Saran : Monitor DT, Retikulosit, LDH, Billirubin direct/indirect HB - AE - AL -AT: 4,6 - 1,42 - 4,26 -261 93


Parameter

Nilai Rujukan

21/08

25/08

Satuan

WBC

3,6 - 11,0

4,26

7,25

x 10.e3/uL

RBC HGB HCT

3,6 -5,2 11,7 - 15,5 32-47

1,42 4,6 15,8

2,02 6,2 22,6

x 10.e6/uL g/dL %

MCV

80 - 100

111,3

111,9

fL

MCH

26 -34

32,4

30

pg

MCHC

32 -36

27,4

g/dL

PLT

150 -450

261

336

x 10.e3/uL

NEUT%

50 -70

78,8

82

%

LYMP%

20 -40

10,6

7,6

%

MONO%

2-8

9,9

10,2

%

EOS%

1-3

0,7

0,1

%

BASO%

0 -1

0

0,1

%

0

4,7

IG%

%

Vital/ Tanggal Tekanan Darah (mmHg) Nadi (x/menit) RR (x/menit) Suhu Tubuh (°C)

22/8

23/8

24/8

25/8

26/8

27/8

28/8

29/8

110/70 120/60 100/70 120/60 120/70 100/70 120/80 110/60 100/60 110/65 98 105 24 23 36 36

108 20 36,4

Terapi Rawat Inap Metil Prednisolon (2-1-1) Klorokuin 2,5g/24j Lisinopril 2,5g/24j Metil Prednisolon 8mg (6-4-3) Metil Prednisolon 50mg/12j Ca hydrogen phosphate 500 mg, cholecalciferol 133 iu500g/24j Tranfusi PRC

90 110 20 25 36 36,4

Rute Peroral Peroral Peroral

109

73

20

20

110/55

77 98 20 24 36 36

104

114 100 23 24 36 36

24 37

23/8 24/8 25/8 26/8 27/8 28/8 29/8 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Peroral

√ √

Peroral Peroral √

√

√

√

√

√ √

√

Assesment Pasien masuk ke RSUP Dr. Sadjito dengan keluhan utama lemas dan pucat, hal ini terlihat dari hasil lab yang menunjukan Hb pasien hanya 4,6 g/dL. Berdasarkan WHO tahun 2011 pasien usia 12-14 tahun Hb normalnya 120g/l atau 12 g/dL, maka pasien tergolong dalam amenia berat. Terapi suportif yang didapat pasien untuk meningkatkan Hb adalah transfusi PRC. Terapi PRC merupakan terapi transfusi sel darah merah yang bertujuan untuk meningkatkan hemoglobin dan hematokrit pasien dengan cara meningkatkan ataupun memperbaiki pengiriman oksigen ke jaringan berdasarkan kondisi klinis pasien (Sharma et al, 2011). Kadar hemoglobin dan hematokrit pasien setelah mendapatkan 94 transfusi PRC mengalami kenaikan seperti yang ditunjukan hasil laboratorium pasien.


Metilprednisolon sebagai antiinflamasi autoimun yang didapat pasien pada tanggal 22/08/2014 bertujuan untuk menekan tingkat keparahan kondisi pasien (Lechner and Jager 2010).Pada tanggal 23/08/2014 dosis Metilprednisolon ditingkatkan menjadi (6-4-3) dengan kekuatan 8 mg untuk terus memperbaiki kondisi pasien.Setelah kondisi pasien cukup membaik pada tanggal 26/08/2014 dilakukan tappering off Metilprednisolon menjadi 50g/12jam.Tappering off dilakukan jika kondisi pasien cukup membaik dan bertujuan untuk meminimalkan risiko efek samping yang disebabkkan kortikosteroid jangka panjang (Lechner and Jager, 2010). Pasien mendapatkan terapi Ca hydrogen phosphate 500 mg, cholecalciferol 133 iu (500g/24jam) dengan tujuan untuk meminimalisir risiko efek samping kortikosteroid berupa osteoporosis, karena berdasarkan American College of Rheumatology penggunaan kortikosteroid harus diiringi dengan terapi bisphosphonates, vitamin D, kalsium ataupun asam folat (Lechner and Jager, 2010). Kortikosteroid merangsang aktivitas osteoklas yang kemudian diikuti penurunan pembentukan tulang dengan cara menekan aktivitas osteoblastik dalam sumsum tulang serta menstimulasi terjadinya apoptosis osteoblas dan osteosit. Data meta-analisi menyebutkan bahwa penggunaan kortikosteroid dapat menurunkan kepadatan mineral tulang secara signifikan (Liu et al, 2013). Lisinopril yang merupakan angiotensin-converting enzyme inhibitors merupaka lini pertama antihipertensi pada pasien dengan riwayat SLE. Antihipertensi ini bertujuan untuk menjaga tekanan darah pasien, meskipun jika dilihat dari hasil pemeriksaan tanda vital tekanan darah pasien cukup normal namun pasien yang sebelumnya memiliki riwayat hipertensi stage II akan lebih baik untuk tetap menjaga tekanan darah. risiko tertinggi pasien AIHA dengan SLE adalah hipertensi yang nantinya dapat memicu terjadinya stroke (Skamra and Goldman 2010). Sebagai antimalaria, klorokuin dengan mekanisme aksi sebagai antitrombotik ini berguna untuk mencegah terjadinya agregasi sel darah marah, agregasi platelet dan mengurangi kekentalan darah pada pasien dengan AIHA-SLE (Caruncho, R.C., and Marsol, B.I., 2012). Selain itu pemberian klorokuin bertujuan untuk mengendalikan ekserbasi penyakit dan agen steroidspearing pada pasien (Dipiro et al, 2008) Evaluasi DRPs Obat yang tidak dibutuhkan : Pasien mendapatkan obat sesuai dengan indikasi, oleh karena itu terapi yang didapat sudah tepat. Dibutuhkan tambahan obat : Tidak dibutuhkan tambahan obat Obat tidak efektif : Tidak ditemukan Dosis kurang (Underdoses) : Tidak ditemukan. Dosis tinggi (Overdoses) : Tidak ditemukan Efek samping dan Interaksi Obat : Tidak ditemukan 95


Plan/Rekomendasi Monitoring terhadap kondisi pasien secara umum sangat diperlukan seperti keluhan, gejala dan tanda vital serta perlu dilakukan penyesuaian dosis metilprednisolon agar efek terapi yang didapat pasien lebih efektif dan menghindarkan terjadinya efek tidak diinginkan pada pasien.Selain itu monitoring terkait efek samping obat dan lebih memperhatikan serta mengelolah faktor risiko yang dapat memperparah kondisi pasien sepertihalnya hipertensi.

96


BIOGRAFI PENULIS Okta Puspita merupakan anak kedua dari tiga bersaudara pasangan Ngadi dan Sukarminingsih yang lahir di Palembang pada 27 Oktober 1994. Pernah menempuh pendidikan di SD Karya Usaha (2000-2006), SMP Negeri 6 Kayuagung (2006-2009), dan SMA Negeri 3 Kayuagung (2009-2012) selanjutnya penulis menempuh pendidikan di Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma Yogyakarta (2012-2016). Penulis dengan hobi fotografi ini aktif dalam UKM Lens Club dan pernah menjabat sebagai ketua periode tahun 2015. Penulis juga aktif dalam kegiatan kepanitian tingkat Fakultas maupun Universitas diantaranya sebagai Anggota Pubdekdok Desa Mitra III tahun 2012, Koordinator dekdok Desa Mitra II, III dan IV tahun 2015, Anggota Dekorasi INSADHA 2013, Koordinator dekorasi INSADHA 2014, Dokumentasi SALT (Student Actions for Life and Trust) 2013, Dokumentasi Komunitas Sadar Sehat 2013, dan Bendahara I Donor Darah Fistara 2014.

EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) PADA PASIEN AUTOIMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA (AIHA) DENGAN KOMPLIKASI

Recommend Documents