EVALUASI DAN PENGAJUAN SARAN BAGI RUMAH TANGGA SUSETI LANJUTAN NO WILCAH ID RUMAH TANGGA
Form E COV1. RESPONDEN TARGET COV2.
1. LAKI-LAKI
3.PEREMPUAN
COV1a. NAMA RESPONDEN TARGET : __________________________________
NAMA RESPONDEN : ________________________________________
COV2a. JENIS KELAMIN RESPONDEN COV4 Responden Adalah :
1. LAKI-LAKI
No urut ART:
COV3. Responden adalah 1. Responden Target 3. Bukan Target, alasan _______________________________________
No urut ART:
3.PEREMPUAN
1. Kepala Rumah Tangga 2. Pasangan Kepala Rumah Tangga 3. Anggota Rumah Tangga Lain yang berumur 18 tahun atau lebih
COV5. Kategori Rumah Tangga 1. Rumah Tangga Asli
2. Rumah Tangga Pengganti dari IDRT
ENUMERATOR DAN SUPERVISOR Nama dan Kode Petugas
Enumerator
Supervisor
_____________________________________
_________________________________
JUMLAH KUNJUNGAN Kunjungan Pertama Tanggal
/ Tanggal / Bulan
Kunjungan Kedua
/ 2009
/ Tanggal / Bulan
/ 2009
Kunjungan Ketiga / Tanggal / Bulan
/ 2009
Jam Mulai
/ Jam / Menit
/ Jam / Menit
/ Jam / Menit
Jam Berakhir
/ Jam / Menit
/ Jam / Menit
/ Jam / Menit
COV8. PEMERIKSAAN OLEH EDITOR
COV9. PEMANTAUAN OLEH SUPERVISOR
HASIL PEMERIKSAAN COV6. HASIL KUNJUNGAN 1. Selesai COV8 2. Selesai Sebagian 3. Tidak Selesai
5/2/2013
COV7. KODE ALASAN UNTUK JAWABAN “2” ATAU “3” PADA COV6 1. Responden Sakit Parah 2. Responden Menolak 3. Responden tidak dirumah/Tidak ditemukan 5. Lainnya___________________
1. Data dientry tanpa Kesalahan Ya 2. Data dientry dan dikoreksi a. Diobservasi.............................1 3. Edit Manual tanpa CAFE b. Diperiksa.................................1 4. Data dientry tanpa Dikoreksi___________ ............................... c. Diverifikasi...............................1
halaman 1 dari 7
Tidak 3 3 3
Persetujuan Untuk Berpartisipasi Dalam Penelitian Non-Biomedical SUSETI LANJUTAN Formulir persetujuan oral untuk orang dewasa yang terlibat dalam survey rumah tangga Nama saya [NAMA PEWAWANCARA]__________________________________, dan saya adalah tenaga Pewawancara dari Survey Meter. Saya ingin mengajukan beberapa pertanyaan mengenai Kegiatan P2K08 yang dilaksanakan beberapa waktu yang lalu di RT/Dusun/Lingkungan ini. Kegiatan ini dilaksanakan oleh Survey Meter bekerja sama dengan Badan Pusat Statistik Republik Indonesia dan Mitra Samya. Terkait dengan penelitian tersebut, kami ingin melakukan wawancara dengan I/B/S. Ibu/Bapak/Saudara(i) terpilih untuk diwawancarai berdasarkan hasil undian. Wawancara ini tidak wajib, dan kalau kita melanjutkan wawancara, I/B/S tidak diwajibkan/diharuskan untuk menjawab setiap pertanyaan yang kami berikan. Semua jawaban I/B/S akan digunakan untuk tujuan penelitian saja, dan akan dijaga kerahasiaannya. Nama dan jawaban I/B/S tidak akan kami berikan ke siapapun. Wawancara ini akan memakan waktu selama kurang lebih 40 menit. Setahu kami, tidak ada resiko untuk I/B/S berpartisipasi dalam penelitian ini. Tidak ada keuntungan untuk I/B/S dengan berpartisipasi dalam penelitian ini, tetapi hasil dari studi ini akan dimanfaatkan untuk meningkatan penelitian di seluruh Indonesia. Apakah I/B/S memahami penjelasan ini? Jika ya, apakah kami boleh melanjutkan wawancara ini? Jika I/B/S merasa diperlakukan tidak adil, atau I/B/S ingin menyampaikan pertanyaan atau permasalahan, I/B/S dapat menghubungi Survey Meter: Jln. Babadan gg. Kartika VII no 99 Yogyakarta PERSETUJUAN ORAL DARI SUBJEK PENELITIAN ATAU WAKIL RESMI Saya mengerti prosedur yang dijelaskan diatas. Pertanyaan saya telah dijawab dengan memuaskan, dan saya setuju untuk terlibat dalam penelitian ini. Saya telah menerima duplikat formulir ini. ________________________________________ Persetujuan Oral 1. Ya 2. Tidak (lingkari jawaban yang sesuai) Nama Responden TANDA TANGAN PETUGAS Berdasarkan penilaian saya, responden secara sukarela dan dengan sadar memberikan persetujuan dan memiliki kapasitas legal untuk memberikan persetujuan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. ________________________________________ Tanda tangan Petugas
5/2/2013
_______________________ Tanggal
halaman 2 dari 7
SEKSI A.
Formulir ini digunakan untuk mengumpulkan informasi dari rumah tangga yang dipilih secara acak di setiap RT mengenai pengetahuan tentang kegiatan P2K08 (PENENTUAN PERINGKAT KESEJAHTERAAN) dan pendapat terhadap hasil rumah tangga sasaran dan distribusi pemberian. PETUNJUK PEWAWANCARA: SEMUA PERTANYAAN DI BAWAH INI DIPERUNTUKKAN BAGI SEMUA METODE Q1.
Apa I/B/S atau anggota rumah tangga yang lain pernah didatangi petugas pewawancara dari lembaga Survey Meter dari Yogyakarta pada bulan November 2008 – Desember 2008?
1. Ya
3.
Tidak
Q2.
a. Setelah Survey Meter dari Yogyakarta datang apakah I/B/S pernah diwawancarai oleh petugas dari BPS pada akhir bulan Desember 2008 – Januari 2009?
1. Ya
3.
Tidak
b. Setelah Survey Meter dari Yogyakarta datang apakah anggota rumah tangga yang lain pernah diwawancarai oleh petugas dari BPS pada akhir bulan Desember 2008 – Januari 2009?
1. Ya
3.
Tidak
Q3.
Apakah I/B/S pernah mendengar tentang kegiatan PENENTUAN PERINGKAT KESEJAHTERAAN (P2K08)? Kegiatan ini dilakukan pada 2 bulan terakhir ini dan bertujuan untuk mengidentifikasi rumah tangga kurang sejahtera yang telah menerima pemberian sebesar Rp.30.000 beberapa hari yang lalu.
1. Ya
3.
Tidak
Q4.
Dari mana I/B/S mendapatkan informasi mengenai program ini?
A. B. C. D.
JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU Q5.
a. Apakah I/B/S menghadiri pertemuan di mana pemeringkatan kesejahteraan warga dilakukan pada bulan Desember 2008 – Januari 2009 ? (Pada pertemuan tersebut nama-nama kepala rumah tangga ditulis pada kartu dan peserta pertemuan menentukan ranking setiap rumah tangga dari yang kurang sejahtera hingga yang paling sejahtera)
Menurut I/B/S, apakah cara yang digunakan pada kegiatan ini untuk menentukan Rumah Tangga Sasaran sudah tepat? PETUNJUK PEWAWANCARA : PERHATIKAN JAWABAN Q 2 DAN Q 5 UNTUK MENJELASKAN TENTANG CARA YANG KITA MAKSUD . JANGAN MEMBACAKAN PILIHAN 6 DAN 8
Q7.
Menurut I/B/S, bagaimana metode ini dibandingkan metode lain (seperti BLT) dalam menentukan Rumah Tangga Sasaran?
Q8.
Apakah I/B/S merasa puas dengan Penentuan Peringkat Kesejahteraan Rumah Tangga (P2K08) di RT ini secara keseluruhan?
E. Fasilitator Mitra Samya V. Lainnya___________________________________
1. Ya
1. Ya
b. Apakah ada anggota rumah tangga lain yang menghadiri pertemuan tersebut pada bulan Desember 2008 – Januari 2009 ? Q6.
Ketua RT/RW/Dusun Kepala Desa/Lurah Tetangga di RT ini BPS
1. Tepat Sekali 3. Agak Kurang Tepat 6. TIDAK MEMILIKI PENDAPAT 1. Lebih Tepat 1. Sangat Puas 3. Agak Kurang Puas
Halaman 4 dari 7
langsung ke Q5
2.
3.
Tidak
3.
Tidak
2. Lumayan Tepat 4. Sangat Tidak Tepat 8. TIDAK MENGETAHUI CARA YANG DIGUNAKAN Sama Saja 2. Lumayan Puas 4. Sangat Tidak Puas
3.
Kurang Tepat
PETUNJUK PEWAWANCARA: UNTUK MENJAWAB PERTANYAAN Q9 - Q17 , PERLIHATKAN DAFTAR RUMAH TANGGA SASARAN DAN DAFTAR SELURUH RUMAH TANGGA KEPADA RESPONDEN. Q9.
Ini adalah daftar rumah tangga sasaran (kurang sejahtera) yang menerima pemberian Rp.30.000 dari program P2K08 di RT/Dusun/Lingkungan I/B/S. Apakah I/B/S pernah melihat daftar nama ini sebelumnya?
1. Ya
3.
Tidak
Q10.
Apakah I/B/S mengetahui di mana daftar rumah tangga sasaran ini ditempel?
1. Ya
3.
Tidak
Q11.
Di mana daftar rumah tangga sasaran ini ditempel sepengetahuan I/B/S? PETUNJUK PEWAWANCARA : PADA SAAT AWAL MASUK WILCAH, TANYAKAN KEPADA KETUA RT DIMANA DAFTAR RUMAH TANGGA SASARAN DITEMPEL DAN TULIS DISINI : a. ______________________________________________ b. ______________________________________________ PADA SAAT WAWANCARA JANGAN BACAKAN TEMPAT PENEMPELAN DAFTAR TERSEBUT.
PETUNJUK PEWAWANCARA : TULIS JAWABAN RESPONDEN DISINI a. _______________________________ b _______________________________ 1. Ya 6. TIDAK MEMILIKI PENDAPAT
Q12.
Apakah I/B/S setuju dengan rumah tangga dalam Daftar Rumah Tangga Sasaran yang dihasilkan? PETUNJUK PEWAWANCARA : BACAKAN DAFTAR TERSEBUT JIKA RESPONDEN TIDAK BISA MEMBACA. JANGAN MEMBACAKAN PILIHAN 6
Q13.
Menurut I/B/S apakah jumlah Rumah Tangga di Daftar Rumah Tangga Sasaran terlalu sedikit, sudah tepat atau terlalu banyak?
1. Terlalu sedikit 3. Terlalu Banyak
Q14.
Menurut I/B/S, apakah ada rumah tangga miskin yang tidak termasuk dalam daftar Rumah Tangga Sasaran?
1. Ya
Q15.
Sebutkan nama kepala rumah tangga nya PETUNJUK PEWAWANCARA: PEWAWANCARA LANGSUNG MELIHAT DAFTAR RUMAH TANGGA NON SASARAN ( DAFTAR RUMAH TANGGA DI WILCAH INI ) DAN LANGSUNG MENULISKAN IDRT DAN NAMA KEPALA RUMAH TANGGA YANG DIMAKSUD. JIKA NAMA YANG DISEBUTKAN BUKAN KEPALA RUMAH TANGGA MAKA TANYAKAN DAN CATAT NAMA KEPALA RUMAH TANGGA DAN IDRT NYA
a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.
Q16.
Menurut I/B/S, apakah ada rumah tangga di daftar Rumah Tangga Sasaran yang seharusnya tidak
1. Ya
Q12
PETUNJUK PEWAWANCARA : PERIKSA JAWABAN RESPONDEN. JIKA JAWABAN SAMA BERARTI RESPONDEN BENAR LINGKARI 1 DAN JIKA JAWABAN BERBEDA MAKA RESPONDEN SALAH LINGKARI 3. a. BETUL 3. SALAH b. BETUL.
3. SALAH
3. Tidak
2. Sudah Tepat 3.
Tidak
Q16
_________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________
Halaman 5 dari 7
3.
Tidak
Q18
IDRT: IDRT: IDRT: IDRT: IDRT: IDRT: IDRT: IDRT: IDRT: IDRT:
termasuk dalam daftar? Q17.
Sebutkan nama kepala rumah tangga nya PETUNJUK PEWAWANCARA : PEWAWANCARA LANGSUNG MELIHAT DAFTAR RUMAH TANGGA SASARAN DAN CATAT IDRT
a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.
Q18.
Apakah I/B/S atau anggota rumah tangga yang lain pernah mengisi dan memasukkan kartu saran di kotak saran yang pernah tersedia di RT/Dusun/Lingkungan ini?
1. Ya
Q19.
Jika Ya, berapa banyak kartu saran yang dimasukkan?
Q20.
Apakah rumah tangga I/B/S menerima Rp.30.000 baru-baru ini dari kegiatan P2K08?
1. Ya
Q21.
Apakah menurut I/B/S rumah tangga I/B/S memang pantas mendapatkan pemberian tersebut? PETUNJUK PEWAWANCARA: JANGAN MEMBACAKAN PILIHAN 8
1. Ya
Q22.
Jika tidak, apakah menurut I/B/S seharusnya rumah tangga I/B/S menerima pemberian tersebut? PETUNJUK PEWAWANCARA: JANGAN MEMBACAKAN PILIHAN 8
1. Ya
Q23.
Apakah I/B/S ingin Penentuan Peringkat Kesejahteraan Rumah Tangga (P2K) dilakukan lagi di RT/Dusun/Lingkungan ini?
1. Ya
Q24.
Apakah I/B/S mempunyai saran/masukan untuk Program Penentuan Peringkat Kesejahteraan Rumah Tangga?
_________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ 3. Tidak
Q20
8. TIDAK MAU MENJAWAB
3. Q23
3. Tidak
IDRT: IDRT: IDRT: IDRT: IDRT: IDRT: IDRT: IDRT: IDRT: IDRT:
Tidak
Q23
Q22 8. TIDAK TAHU
3. Tidak
Q20
Q23
8. TIDAK TAHU 3.
Tidak
1. YA, ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 3. TIDAK
Halaman 6 dari 7
SEKSI CP. CATATAN PEWAWANCARA
Halaman 7 dari 7
