Eva Lapčíková Martina Koutná Jana Vavrošová
Tonutí je těžký, specifický úraz - znamená ponoření hlavy a dýchacích cest pod vodu a posléze aspiraci vody do dýchacích cest a plic. V jeho popředí je hypoxie, působící především na mozek a na krevní oběh znamená děj, který postižený alespoň na čas přežívá proces tonutí je sled událostí vedoucích k utonutí
Utonutí je definováno jako smrt udušením z nedostatku vzduchu jedná se o nezvratný stav často je tonutí či utonutí kombinováno s dalším postižením, např. s podchlazením, úrazem hlavy nebo krční páteře…
Vlhké tonutí spontánní apnoe následující po ponoření u kojenců a batolat se vyskytuje tzv. potápěcí reflex : po ponoření obličeje do studené vody následuje apnoe, bradykardie, periferní vazokonstrikce. Počáteční apnoe je ukončena nedobrovolným nádechem vyvolaným hyperkapnií a hypoxií, při kterém se dostává voda do plic Suché tonutí u 10% pac. přetrvává laryngospasmus s následnou sekrecí hustého hlenu a bronchospazmem obvykle nedojde k aspiraci vody ani při uvolnění spazmu krátce před smrtí častěji u dospělých a alkohol tento stav umocňuje
Sladká voda rychlé vstřebávání vody do oběhu (N! hemolýzy) množství aspirované tekutiny se odhaduje na 10ml/kg z důvodu poškození surfaktantu vznikají rozsáhlé atelektázy při hemolýze obvykle nedochází hemoglobinurii nebo poškození ledvin
Slaná voda při tonutí v mořské vodě dochází k přechodu vody a plazmatických bílkovin do alveolů a tím dochází ke vzniku plícního edému dále dochází k vymývání surfaktantu a k poškození alveolokapilární membrány každá vdechnutá tekutina vyvolává zánětlivou reakci A-K membrány s exsudací tekutiny bohaté na bílkoviny do plícních sklípků
Plícní projevy Kardiovaskulární projevy Hypotermie
Pac. při vědomí: sledovat a pravidelně hodnotit respirační funkce a krevní plyny, podávat tekutiny, ATB profylaxe v případě aspirace. Pac. v bezvědomí: KPR, hemodynamická podpora a monitorování systémového tlaku a srdečního výdeje, optimalizace objemové a inotropní léčby, respirační podpora na zabezpečení normalizace krevních plynů, neurologická podpora k zabezpečení dobré mozkové perfúze a ke zvládnutí případného edému mozku.
Stav pac. a jeho prognóza závisí na: 1. Době, kterou postižený strávil pod vodou 2. Zda se jednalo o tonutí ve sladké či slané vodě (hyponatrémie a hemolýza erytrocytů je výraznější ve sladkovodním prostředí) 3. Na teplotě vody (hypotermie má ochranný účinek) 4. Zda-li došlo k aspiraci vody či zvratků 5. Na závažnosti anoxie
Zdroj Intenzivní medicína (Ševčík, 2003, str.230)
OPRIP A
OPRIP B
TONUTÍ
3
8
UTONUTÍ
0
4
Celkem
3
12
2 ze 4 utonulých zemřeli již na hale UP FNO, 3. a 4. krátce po přijetí na oddělení 1 z 10-ti tonoucích se zemřel po 5-ti dnech hospitalizace, zbylí pacienti přežili Celkem z 15-ti pacientů bylo tedy zachráněno 10 dětí
Chlapec 18 let vytažen z vody na koupališti (doba topení není známa) Po vytažení: bezvědomí laická resuscitace cca 10 min poté KPR lékařem RLP dalších cca 6 min (včetně defibrilace, intubace, zajištění PŽK, podání adrenalinu a atropinu).
Na UP: CT mozku s negativním nálezem zjištěn edém plic neurologické konzilium s kvadrureflektorické koma s mydriázou zpočátku bez tlumení, ale během pobytu na UP gaspy, proto nasazen Propofol a Dormicum.
při přijetí na OPRIP B již zaintubovaný, vyžaduje UPV s vysokým přetlakem a vysokou frakcí kyslíku kontinuálně analgosedován podávána antiedematósní terapie ATB katecholaminy k podpoře oběhu pro hypokoagulační stav substituce krevní plazmy zorničky se postupně stahují do miózy sonograficky byly zjištěny hypoxické změny na ledvinách, později i elevace urey a kreatininu v biochemii s následným selháním ledvin, kdy byl pac. napojen na kontinuální venovenózní hemofiltraci s ultrafiltrací ke stažení tekutin
po dvou dnech byly vysazeny katecholaminy na kontrolním CT mozku zhoršení nálezu (intracelulární edém a posthypoxické poškození) dochází k opětovnému rozvoji mydriázy neurologie: jen sporně výbavný okulokardiální reflex, jinak areflexie vzhledem k rozvíjející se hypertenzi ordinován Isoket i po vysazení tlumení následující den přetrvává areflexie a trvá fixní mydriáza
v odstupu 10 hod od vysazení tlumení bylo provedeno neurologické vyšetření s nálezem mozkové i míšní areflexie vyšetření bylo opakováno i 25 hod po vysazení tlumení se stejným nálezem proto byla indikována angiografie mozku, na které angiografický obraz odpovídá mozkové smrti po 5 dnech intenzivní a resuscitační péče pacient zemřel
chlapec, 15 let, skočil oblečený do vodní nádrže u lázní Darkov pod vodou HZS hledán 50 min poté RLP resuscitován 35 min během transportu mu bylo podáno celkem 9mg Adrenalinu a 2mg Atropinu, poté měl sinusový rytmus Při příjmu na UP: areflexní koma fixní mydriáza oboustranně GCS 3 bez analgosedace. vzhledem k hypotenzi na masivní podpoře Noradrenalinem Na UP provedeno CT a CT AG mozku s nálezem hypoxicko - ischemický edém mozku se zachovalou perfuzí mozkem
od přijetí na OPRIP B progredovala oběhová instabilita i přes objemovou resuscitaci a vazopresorickou podporu, která byla neustále navyšována pacient byl napojen na UPV s agresivním ventilačním režimem s vysokým PEEP a frakcí kyslíku z dýchacích cest byla masivně odsávána nažloutlá tekutina a zkrvavělé sputum na EKG od přijetí nepravidelný rytmus s dysrytmiemi na vstupním ABR s laktátem 15 a s těžkou metabolickou acidosou stav nezvratně progredoval do asystolie exitus letalis konstatován po necelých 6 hodinách od nešťastné události
Po vytažení: bezvědomí laická resuscitace cca 10 min poté KPR lékařem RZP+RLP pokračuje v resuscitaci (celková doba KPR 30-35 min) (včetně defibrilace, intubace, zajištění PŽK, podání adrenalinu a atropinu)
Během transportu RLP opakovaně bradykardie s nutností nepřímé srdeční masáže Při předání na UP areflexie bez sedace Dle CT na mozku edém supratentoriálně, v obou plicních křídlech změny odpovídající aspiraci při tonutí Provedena urgentní dekompresní kraniektomie Zahájena komplexní resuscitační a antiedematózní terapie včetně řízené hypotermie
I přes intenzivní terapii trvá fixní mydriáza V ABR vstupně pH 6,99 Přes excesivní dávky vazopresorů a ionotropik je hypotenzní Opětovně dochází k bradykardii a zástavě srdeční s následnou KPR, která vzhledem k neúčinnosti a infaustní prognóze po 10 min. ukončena Chlapec zemřel po 12 hodinách od tonutí
