Očkování alergiků Eva Daňková Imunologické centrum -Imumed Mlynářská 4,Praha 1
Počet osob s alergickým onemocněním stoupá
epidemie alergie prevalence alergického astmatu u dětí 1980 4%......... 2005 8-10%
změna hygienické hypotézy v hygienickou teorii
Astma, polinóza, atopický ekzém
nejsou všeobecně kontraindikací aktivní imunizace probíhající minimální alergický zánět trvalé ovlivnění terénu antihistaminiky výjimka variola kontraind. u at. ekzému v anamnéze
před aktivní imunizací antihistaminika l-3 dni před /3-10 po očkování
recidiva, manifestace alergických onemocnění po očkování aktivní imunizace imunostimulační podnět aktivace chronického al.zánětu nespecificky přes cytokinovou síť dodržovat preventivní opatření neočkovat v aktivní fázi onemocnění např. polinotiky není vhodné očkovat v pylové sezóně
Terapie alergiků a očkování 1.Imunosupresiva + inhalační kortikoidy
2.Specifická alergenová imunoterapie SAIT, AIT 3..Baktriální imunomodulátory
Živé vakcíny
příbalové informace o.l. závazné pro očkující lékaře (Vyhláška o očkování…) Kontraindikce: sekundární imunodeficience, současná terapie kortikosteroidy a imunosupresivy
Dle doporučení WHO kontraindikace živých vakcín není lokální terapie kortikosteroidy - IKS, kůže, oči terapie nízkými či /středními/ dávkami kortikoster. substituční terapie k.s. kontraindikací je
Prednison/>1mg kg/den dět,>20 mg/den dos./těžké ast. Cyklosporin těžký ekzém
Specifická alergenová imunoterapie SAIT doporučení ČSAKI- interavaly mezi SAIT a očkováním nesmí být kratší než l týden
očkování SPC alerg. vakcín Stallergenes ALK- Abelló Phostal inj. Staloral p.o.
1 týden
1 týden
Alutard SQ. inj Pangramin p.o.
Allergy Therapeutics LTD. Sevapharma 2 týdny 2 týdny H-AL Pollens H-AL Mites
Pollinex rye inj. Pollinex tree inj.
Bakteriální imunomodulátory Ribomunyl, Luivac, Broncho-Vaxom, Biostim,Imudon Imunostim [polysacharidy] očkování v SPC není uvedeno jako kontraindikace doporučení ČSAKI- vakcinace možná bez omezení firemní informace pro lékaře interval 1-2 týdny před a po očkování
cave neindikovaná aplikace, bez imunologického vyšetření- u autoimunitního ladění organismu
Očkovací látky jsou komplexní roztoky nebo suspenze, které obsahují mnoho látek s potencionální biologickou aktivitou zvířecí proteiny, antibiotika, konnservační látky, stabilizátory
příprava sterilita účinnost
nežádoucí reakce po očkování imunopatologické, toxické, metabolické fyziologická postvakcinační reakce lokální reakce, teplota dostupnost pohotovostní terapie (adrenalin,antihistaminika,infuzní r.,kyslík) je nutnost při aktivní imunizaci
typy imunopatologických reakcí po očkování I.,II.,III. IV. (dle Gella a Coombse)
I.IgE – alergici- časná reakce vteřiny-minuty erytémy,urtika,rash, edémy,anafylaxe
III.imunokomplexová reakce 7-12 hod
erytémy, makulopapulósní exantémy, teploty
IV.opožděná buněčná přecitlivělost 24-48hod erytémy,indurace,sterilní absces,makulopapulósní e. jednotlivé typy se během jedné reakce mohou vzájemně kombinovat
Těžká alergická reakce po očkování je velice vzácná
větší studie z posledních let nezaznamenaly úmrtí pro anafylaktickou reakci po očkování Nokleby H. Curr Allergy Astma Rep. 2006; 6(1):9-13
V ČR recnetně + anafylaktická reakce po meningokokové vakcíně kontrola 30 min. po očkování
obstrukce horních a dolních dýchacích cest, kožní příznaky, GIT potíže,palpitace, parestezie, kardiogenní šok
1 případ na 500 000 až 3 milióny očkování
Alergici jsou ohroženi vznikem anafylaktické reakce IgE mediované (po předchozí senzibilizaci) klinicky neodlišitelná anafylaktoidní reakce anafylaxe non IgE (i neatopici)
nejčastější vasovagální synkopa 87% vznikne do 15 min
některé alergeny schopné vyvolat IgE mediovanou anafylaxi želatina, vaječný nebo kuřecí protein,antibiotika,alergeny kvasinek, tetanický anatoxin, anatoxin... latex z uzávěru očk.látky
želatina hovězí, prasečí riziko: riziko OAS,otoky, erytémy po výrobcích z želatiny v anamnéze Trivivac hovězí
lze použít Priorix
Movivac,Mopavac,Pavivac Rabipur i non IgE reakce na želatinu (sIgG) – exantémy za několik hod po očkování
vaječné a kuřecí proteiny ovalbumin-ovomucoid kuřecí embryonální buňky
chřipka, žlutá zimnice kuřecí fibroblasty Encepur, FSME – IMMUN Rabipur zahraniční vakcíny MMR
-
Trivivac - buňky psích ledvin
SPC kontraindikace - přecitlivělost na vaječné a kuřecí proteiny (u některých uvedena těžká r.) chřipka, žlutá zimnice, klíšťová encefalitida,zahraniční vakcíny MMR
prevalence alergie na vejce 0,13% převažující názor dle lit.- lehká či lokální reakce není
kontraindikace
orální či gastrointestinální příznaky kožní reakce po kontaktu s vaječným proteinem prach z kuřecího či slepičího peří vyvolává respirační potíže a současně nemají perzistující astma AAP (American Academy of Pediatrics)– chřipková v. při alergii na vaj.či kuř.pr. provést SPT nebo i.d. test s v. při pozitivitě aplikovat metodou rychlé desenzibiliace
anafylaxe na vaječný či kuřecí protein – kontraindikace riziko - jakýkoli typ alergie + koexistující astma
alergie na vaječné proteiny bývá prokazována u 2 až 3,6% astmatiků
Bylo dokumentováno, že závažné nežádoucí alergické reakce po aktivní imunizaci kombinovanou vakcínou proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám (MMR) se vyskytly u dětí s perzistující formou astmatu, které současně trpěly jakoukoliv formou alergie na vejce Khakoo GA. Lack G. Guidelines for measles vaccination in egg-allergic children. Clin Exp Allergy 2000;l30:288-293
očkovat – na specializovaném pracovišti infekční odd.-lůžka či ambulance pro očkování rizikových osob dětské oddělení nemocnice
alergie na ATB
neomycin, kanamycin, streptomycin, gentamycin, polymyxin B
spalničky příušnice zarděnky chřipka varicella OPV a IPV žloutenky
kontaktní alergie na neomycin není dle literatury kontraindikace neuvedeno v SPC
alergie na alergeny kvasinek a tet.+ dift. anatoxin alergeny kvasinek Saccharomyces cerevisiae
Tetanický anatoxin očk.látky proti tetanu
konjugované polysacharidové o.l. tetanický anatoxin Neisvac – C Act-HIB
difterický anatoxin ? rekombinantní očk.l. proti hepatitidě B
Prevenar
thiomersal
obsahuje rtuť
kontaktní přecitlivělost
kontaktní alergie na oční,ušní, ústní kapky, gely
1 případ celkové makulopapulósní reakce po chřipkové vakcíně 3 případy celkové urtikarielní reakce tetanus, klíšťová encefalitida
Lee-Wong M., Resnick D., CHong K. A generalized reaction to thiomersal from an influenza vaccine Ann.Allery Ashma Immunol.2005;94:90-94 Reactions to vaccination against tetanus and tick-borne encephalitis caused b merthiolate (thimersal) Hautarzt. 1984;35:192-6
aluminium hydroxid + aluminium fosfát adjuvans svědící indurace (noduly)-kontaktní alergie Al
(i mnoho let)
indukce odpovědi typu Th 2 (lymf.CD4) zvyšují – též tvorbu IL- 4, 5 protilátková odpověď IgG1, IgE např. aktivní imunizace proti tetanu vzestup spec IgE i u neatopiků
konzervancia + antiseptika zatím nebyly popsány nežádoucí reakce po aplikaci lidských vakcín polysorbát 80(Tween 80) -celková anafylaktoidní-non IgE reakce po i.v. multivitaminósních olejových prep. + veterinárních vakcínách, můžou obsahovat masti protamin sulfát – anafylaktické reakce po inzulínu formaldehyd- lok. reakce, opožděná buněčná přec cetrimonium-bromid
– lok.
reakce, opožděná buněčná přec.
deoxycholát sodný –lok. reakce, opožděná buněčná přec. dietyléter (aceton) –lok. reakce, opožděná buněčná přec.
diagnostika anamnéza
alergolog - kožní testy prick, i.d., s vak. či alerg.
sIgE
nejednotný názor na význam K.T. hovězí a vepřová želatina, před očkováním nejvyšší vaječné a kuřecí proteiny, prediktivní hodnota pro ATB, ±reakci i.d. k.t. 1:100 saccharomyces cerevisiae, dermatolog - epikutánní t. formaldehyd, aluminium, thiomersal tetanický toxoid formaldehyd samotná pozitivita sIgE bez aluminium (al.hyd+fos.) klinických projevů alergie a.získané od výrobce není kontraindikace očkování
DISKUZE
Léčba anafylaktické reakce 1. adrenalin 1:1000 s.c.,i.m.,i.v. 0,3-0,5ml děti 0,01 ml/kg - lze opakovat po 20 min. 2.antihistaminika p.o. či i.v. 3.zajistit přívod do žíly-léčba hypovolémie 4. kyslík
Multivalentní vakcíny
↓konservačních látek, adjuvancií komponenty místo celého organismu, peptidy místo proteinu
Hypotetická rizika 1.genetická restrikce
(ovlivnění polymorfismu imunoregulačních genů HLA, TAP, TNFα, prokázáno u hepat. B.)
2.zúžení specifické odpovědi ( křížově reagující protilátky)
3.ztráta nahodilosti imunitní odpovědi Vaccine adverse events in the new millenium: is there reason for concern? B.J.Ward. Bull World Helath Org.,2000,78,2
Použitá literatura dokumenty WHO - Position papers doporučení poradních sborů /komisí/ pro očkování (USA,Kanada,V.Britanie,Francie) odborné časopisy: PuBMed učebnice Klinické imunologie a alergologie Clinical Imunology.Rich R.R. Mosby ,2001
Vyhlášky o očkování proti infekčním nemocem 439/2002 ve znění....30/2004 materialy SZÚ www.SZU.cz
nutnosti aktivní imunizace i přes přítomnost vážné alerg. reakce očkování proti tetanu u vojáků nutno provést aktivní imunizaci na specializovaném pracovišti s možností resuscitace metodou rychlé desenzibilizace lůžka pro osoby s rizikem anafylaktické reakce po očkování nabízí oddělení alergologie a imunologie v Plzni
