E TYEKI P OLGÁRMESTERI H IVATAL P ÉNZÜGYI CSOPORTJA H-2091 Etyek, Körpince köz 4. Telefon: 06-22/353-633; 06-22/353-698 Fax: 06-22/353-655 E-mail:
[email protected]
MAGÁNSZEMÉLY (EGYÉNI VÁLLALKOZÓ) MÉRSÉKLÉSRE IRÁNYULÓ KÉRELMÉNEK ELBÍRÁLÁSÁHOZ
1. Adózó azonosító adatai: a) neve: .........................................................................……..................................................…....... b) adóazonosító szám: ......................................................................……...............................…...... c) lakcíme: ............................................................................................……..........................…....... d) telefonszáma: ............................................mobil telefonszáma: ...............….....................…....... e) foglalkozása: ..............................................................................................….....................…...... f) munkahely megnevezése és címe: ................................................................................……......... g) két éven belüli munkahely változás esetében az előző munkahely megnevezése és címe:..........…………………………………………........................................................................…… 2. A kérelemmel érintett összeg(ek) adónemenkénti (építményadó, telekadó, gépjárműadó, idegenfor-
galmi adó, talajterhelési díj, késedelmi pótlék, mulasztási bírság) részletezése: Mérsékelni kért összeg(ek): adónem (jogcím)
Összeg
Mindösszesen: 2.1 A mérséklési kérelem elutasítása esetén kéri-e részletfizetés engedélyezését? igen nem Ha igen, a kérelmezett részletek száma ................ hó 3. Jövedelmi adatok - Munkaviszonyból származó rendszeres havi nettó jövedelem: .......................................... .Ft - Mellékfoglalkozásból származó rendszeres havi nettó jövedelem: ..................................... Ft - Egyéni vállalkozásból származó rendszeres havi nettó jövedelem: ..................................... Ft - Mezőgazdasági tevékenységből származó rendszeres havi nettó jövedelem: ..................... Ft - Nyugdíj: ................................................................................................................................Ft 1
- Egyéb jövedelmek, rendszeres juttatások felsorolása (pl.: családi pótlék, rendszeres segély, tartásdíj stb.): .................................................................. ........................................... Ft .................................................................. ........................................... Ft .................................................................. ........................................... Ft .................................................................. ........................................... Ft .................................................................. ........................................... Ft - A kérelmezővel közös háztartásban élő személyekre és jövedelmeikre vonatkozó adatok (eltartottak is) Adóazonosító jel
Név
Rokonsági fok
Foglalkozás
Havi nettó jövedelem
[FIGYELEM! A jövedelmi adatok alátámasztásához két hónapnál nem régebbi jövedelemigazolás, nyugdíj, GYED, GYES, munkanélküli segély vagy egyéb járadékfizetést igazoló szelvény, illetve az azt megállapító határozat stb. csatolása szükséges!]
4. A 3. pontban felsorolt jövedelmeket havonta terhelő, lakásfenntartással kapcsolatos, egyéni vállalkozásban el nem számolt kiadások: (pl.: albérleti díj, közös költség, villany, víz, gáz, fűtés, biztosítás stb. Valamennyi kiadást számlával szükséges igazolni) Kiadás jogcíme:
Összege:
Kiadás jogcíme:
Összege:
5. Egyéb, rendszeres havi, egyéni vállalkozásban el nem számolt többletkiadás: (pl.: tartós betegségből fakadó ápolási költségek, orvos-, gyógyszerköltség, hitel-törlesztő részletek esetén a lejárat dátuma stb.) Igazoló dokumentumok csatolása szükséges. Kiadás megnevezése:
Összege:
Lejárat dátuma (év, hó):
(FIGYELEM: kölcsönök esetén az ezek fennállását és törlesztő részletét igazoló okirat csatolása is szükséges!)
2
6. Vagyoni viszonyokra vonatkozó adatok: 6.1. A kérelmező és a vele közös háztartásban élők tulajdonában lévő értékpapír, vagyoni értéket megtestesítő tagsági, részesedési jog értéke: (ideértve a gazdasági társaságban fennálló érdekeltséget is (pl.: korlátolt felelősségű társaság üzletrésze), a társaság neve és adószáma feltüntetésével) ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. 6.2. A kérelmező és a vele közös háztartásban élők tulajdonában lévő ingatlanok: Ingatlan jellege1:
Cím és helyrajzi szám:
Tulajdonos(ok) neve:
TulajA szerzés A tulajdoni hádoni há- éve és jog- nyad becsült fornyad: címe2: galmi értéke3:
(1családi ház, lakás, üdülő, zártkert, termőföld, szántó, erdő, tanya, garázs, műhely egyéb2 vétel, öröklés, ajándékozás, csere.3 A forgalmi értékbe beleszámítandó a megadott helyrajzi számon fennálló építmények értéke is.) 6.3. A kérelmező és a vele közös háztartásban élők használatában (birtokában) lévő gépjárművek, ipari, mezőgazdasági gépek adatai: Gyártmány
Típus
Rendszám
Forgalmi érték
Gyártási év
Szerzési év
Hasznosítás
Használat Jogcíme
(Használat jellege: személygépjármű, tehergépjármű, haszongépjármű stb. Pénzintézeti hitel esetén a pénzintézet neve, és a hitel lejárati dátuma (év, hó): ..............................…………………………………………………………………………............ Hasznosítás: vállalkozásban vagy magáncélra Használat jogcíme: tulajdonos, lízing, bérlet, egyéb) 6.4. A kérelmező és a vele közös háztartásban élők tulajdonában lévő, 100 E Ft egyedi értéket meghaladó ingóságok (lakberendezés, háztartási gép, képzőművészeti alkotás, ékszer, műszaki cikk stb.): Szerzési éve: Forgalmi értéke: Ingóság megnevezése:
3
6.5. A kérelmező és a vele közös háztartásban élők megtakarításai (készpénz, betétek, állampapír, kötvény, valuta, megtakarítással kombinált életbiztosítás stb.) ............................................................................................................................................ 7. A vállalkozáson kívül fennálló követelések adósonkénti összege a jogcím megjelölésével: (Csak vállalkozások esetében kell kitölteni!) Esedékesség Kötelezettség beszedésére Jogcíme: Követelés összege: időpontja: tett intézkedések:
7.1 A vállalkozáson kívül fennálló tartozások összege a jogcím megjelölésével: (Csak vállalkozások esetében kell kitölteni!) Esedékesség Jogcíme: Jogosult: Tartozás összege: időpontja:
8. A kérelem benyújtásával kapcsolatos egyéb megjegyzések (fizetési nehézség keletkezésének oka, rendkívüli kiadások stb.) Illetéktartozás mérséklése esetén a megszerzett vagyon jellegével és a szerzés körülményeivel kapcsolatos méltánylást érdemlő körülmények részletes ismertetése: ...........................................................................………..................................................................... .........................................................................................................................……........................... ....................................................................................................................……................................ ....................................................................................................................……................................ ........................................................................................................................................……............ ......................................................................................................................................…….............. .......................................................................................................................................……............. ..............................................................................................................................…….................….
Tájékoztatás Az adatlapban szereplő adatokat az adóhatóság a fizetési kedvezményi kérelem elbírálásához használja fel. Az adatlap kitöltése és az adatok szolgáltatására önkéntes, ennek megtagadása vagy elmulasztása esetén az adóhatóság a rendelkezésére álló adatok alapján bírálja el a kérelmet. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam szolgáltatott adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok ahhoz, hogy személyes adataimat az adóhatóság a kérelmem elbírálásához szükséges mértékben kezelje. Kelt, Etyek, 201…. (év) .............................. (hónap) ......... (nap) .......................................... adózó 4
Nyilatkozat A fenti tájékoztatás alapján kijelentem, hogy az adatlap személyes adataimra vonatkozó rovatainak kitöltéséhez, a kért adatok közléséhez és az adatok adóhatóság általi kezeléséhez hozzájárulok. .......................................... (közeli hozzátartozó)
.......................................... (közeli hozzátartozó)
.......................................... (közeli hozzátartozó)
5
Az egyéni vállalkozó fizetési könnyítésre vagy mérséklésre irányuló kérelmének elbírálásához 1. Megnevezés:
Tárgyévet megelőző ……. év
Aktuális időszak adatai ………………..-tól …………………-ig
Értékesítés árbevétele: Anyag, árubeszerzés: Munkabér és közterhei: Értékcsökkentési leírás: Egyéb termelési és kezelési költség: Jövedelem: Veszteség: 2. Átlagos állományi létszám: Tárgyi eszközök (ingatlan, gép, jármű, stb.): Készletek (anyag, áru, stb.): Befektetett pénzügyi eszközök: Pénzeszközök (bankszámla, pénztár): Értékpapírok: Követelések: Határidőn túli követelések: Kötelezettségek: Adó-és járuléktartozások: Egyéb köztartozások: Szállítói tartozások: Határidőn túli szállítók: Rövid lejáratú kötelezettségek: Rövid lejáratú hitelek: Hosszú lejáratú hitelek: Hosszú lejáratú hitelek tárgyévi törlesztése: Hosszú lejáratú hitelek tárgyévi kamatai: (Az „aktuális időszak adatai” oszlopban (időpont megjelöléssel) a kérelem benyújtását megelőző három hónapnál nem régebbi, míg a „tárgyévet megelőző időszak adatai” oszlopban az aktuális időszak évét megelőző év gazdálkodására vonatkozó adatait kérjük feltüntetni.) Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Kelt, Etyek, 201... (év) .................... (hónap) ..... (nap) ....................................................... kérelmező aláírása
6
ADÓHATÓSÁG TÖLTI KI! A kérelem elbírálásához szükséges és a kérelem benyújtásakor benyújtott dokumentumok felsorolása Dokumentum megnevezése:
átvétel igazolása „x” jelzéssel
adózó kérelem benyújtását megelőző 3 havi jövedelem igazolása (munkaviszonyból származó, mellékfoglalkozásból származó, egyéni vállalkozásból származó, mezőgazdasági tevékenységből származó, nyugdíj, egyéb: családi pótlék, rendszeres segély, tartásdíj)
____ db
adózóval közös háztartásban élők 2 hónapnál nem régebbi havi jövedelem igazolása (munkaviszonyból származó, mellékfoglalkozásból származó, egyéni vállalkozásból származó, mezőgazdasági tevékenységből származó, nyugdíj, egyéb: családi pótlék, rendszeres segély, tartásdíj)
____ db
lakásfenntartással kapcsolatos kiadások (közös költség, villany, víz, gáz, fűtés, biztosítás, lakás részlet). Nyári hónapokból (VIVII-VIII), téli hónapokból (XI-XII-I-II) egy-egy számla.
____ db
adózóval közös háztartásban élő 14 éven felüli gyermek esetében iskolalátogatási igazolás(ok)
____ db
kérelem benyújtásának hónapjában kiadott orvosi igazolás (Pl: gyógyszerkiadások igazolása)
____ db
adóztatott, nem lakás célú helyiség, illetve a nem lakás céljára használt lakás fenntartással kapcsolatos kiadások igazolása (közös költség, villany, víz, gáz, fűtés, biztosítás, részlet) Nyári hónapokból (VI-VII-VIII), téli hónapokból (XI-XII-I-II) egy-egy számla.
____ db
Ha az ügyfél hiányosan nyújtja be kérelmét, és a hiánypótlási felhívásnak nem tesz eleget, és az erre megállapított határidő meghosszabbítását sem kéri, illetve nyilatkozattételének elmaradása megakadályozza a tényállás tisztázását az önkormányzati adóhatóság a rendelkezésre álló adatok alapján dönt, vagy a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 31.§ (1) bekezdés h) pontja és 31.§ (2) bekezdése értelmében az eljárást végzéssel megszűnteti. (A hiánypótlásra, illetve tényállás tisztázásához szükséges adatok közlésére irányuló felhívástól az annak teljesítéséig terjedő idő az ügyintézési határidőbe nem számít be.) hiánypótlási felhívás történt
hiánypótlási felhívás nem történt
7
