Ethiek: denken tegen het vooroordeel Over verborgen moralismen en rationaliteit Rede uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van bijzonder hoogleraar in de ethische aspecten van de gezondheidszorg, in relatie met de humanistische levens- en wereldbeschouwing, bij de Faculteit Geneeskunde en de Faculteit Wijsbegeerte van de Universiteit van Amsterdam, op 5 november 1996, door dr. T. van Willigenburg 1. Ethiek als zoektocht naar morele waarheid Mijnheer de Rector, waarde collega's, geachte toehoorders, Wie als ethicus ergens binnenkomt, bijvoorbeeld als bijzonder hoogleraar medische ethiek binnen een faculteit geneeskunde, heeft heel wat uit te leggen. Sommigen zullen de ethicus verwelkomen als een soort moraalridder, de nieuwe hoeder over goed en kwaad: "Ah, u bent de nieuwe hoogleraar ethiek. Ja, dat lijkt me heel belangrijk... dat eens duidelijk wordt gemaakt waar de grenzen liggen!". Veel medici zullen echter de wenkbrauwen fronsen: "Ethiek? Is dat een vak? Kun je daarin promoveren? Heb je daar leerstoelen voor?" Op zo'n moment is het niet erg zinvol om uit te leggen dat ethiek een filosofische discipline is, behorende tot de kern van de wijsbegeerte. Want dat ook filosofie een vak is dat je aan de universiteit kunt studeren, en waarin je zelfs onderzoek kunt doen is voor velen een nog groter raadsel. Beter is het om bij het begin te beginnen en kort samen te vatten waar ethiek zich mee bezig houdt: ethiek is een discipline van systematische reflectie op morele normen en waarden; zij onderzoekt de status, de betekenis en de implicaties van morele normen en waarden voor bijvoorbeeld de praktijk van de gezondheidszorg. Ethiek is met andere woorden een vorm van geordend nadenken over wat ons moreel beweegt, opdat wij meer te weten komen over de aard van morele normen en waarden (wat is een norm?, wat maakt een norm tot een morele norm?) en over hun betekenis voor ons oordelen en handelen.
1.1 Ethiek, een subjectieve zaak?
Het mag daarmee duidelijk zijn waar ethiek zich mee bezig houdt, maar de volgende vraag is onmiddellijk of ethiek hiermee een wetenschappelijke discipline is. Wie vraagtekens heeft bij ethiek als een vak, heeft vooral vraagtekens bij ethiek als 1
wetenschappelijk vak dat aan universiteiten beoefend wordt. Immers, in de wetenschap streven wij naar resultaten die een zekere aanspraak kunnen maken op objectieve geldigheid. Zijn normen en waarden daarentegen niet heel persoonlijk? Hangt wat wij moreel juist of moreel waardevol vinden niet sterk af van onze persoonlijke opvattingen over wat het leven goed en ons handelen juist maakt? Is ethiek, met andere woorden, niet een erg subjectieve zaak? Zijn er over normatieve vraagstukken wel uitspraken te doen die enige aanspraak kunnen maken op objectieve geldigheid en dus wetenschappelijke validiteit? Op de achtergrond van deze vragen fungeert een vermoeden dat wijd verbreid is, een vermoeden over de aard van onze morele normen en waarden, namelijk dat deze uiteindelijk zeer subjectief zijn, sommigen zeggen: "een zaak van ieders persoonlijke geweten", anderen noemen het "uiteindelijk een kwestie van smaak". Belangrijke aanleiding voor dit vermoeden is de constatering, dat mensen heel verschillend kunnen denken over de betekenis en het belang van bepaalde normen en waarden. Over de vraag of artsen opzettelijk een einde mogen maken aan het leven van een pasgeboren kind met ernstige aandoeningen omdat het anders een ondraaglijk bestaan van lijden tegemoet gaat, wordt niet alleen door kinderartsen, maar door ons allemaal zeer verschillend gedacht. Mag je als mens een ander mens doden, ook al lijkt dat de enige humane uitweg te zijn? Ook over minder tragische morele vraagstukken wordt door ons verschillend gedacht, al naar gelang onze persoonlijke levensgeschiedenis, onze levensbeschouwelijke visie en onze sociale en culturele achtergrond. Opvattingen over normen en waarden verschillen van Staphorst tot Amsterdam, van Nederland tot België, van Europa tot Azië. Hoe zou het dan mogelijk zijn om als ethicus uitspraken te doen over de betekenis en praktische implicatie van morele normen en waarden, op zo'n manier dat deze uitspraken een persoonlijk of cultuurgebonden perspectief overstijgen? Mijn antwoord is dat noch de ethicus noch ieder ander die nadenkt over de betekenis en implicatie van morele normen en waarden er aan ontkomt om op zoek te gaan naar antwoorden die een persoonlijk of sterk cultuurgebonden gezichtspunt overstijgen. Wie nadenkt over wat moreel verantwoord is om te doen of wat moreel waardevol en daarmee nastrevenswaardig is, is onontkoombaar op zoek naar morele waarheid. Het lijkt - in het licht van de zojuist geconstateerde pluriformiteit van morele opvattingen - misschien grotesk om te veronderstellen dat er zoiets is als een morele waarheid, maar het is onontkoombaar.
1.2 De aard van onze morele overtuigingen
Ethiek is op zoek naar morele waarheid, juist daar waar het zicht op die waarheid ontnomen wordt, doordat morele normen met elkaar strijden, of mensen met elkaar van mening verschillen over welke normen en waarden relevant zijn en waar die relevantie dan in bestaat. Om het belang van het zoeken naar morele waarheid in te zien, hoeven we maar even na te denken over de aard van onze morele overtuigingen. Een voorbeeld: we zijn ervan overtuigd dat artsen de morele plicht hebben om geheim te houden datgene wat zij in het kader van hun 2
beroepsuitoefening over hun patiënt te weten komen. Patiënten zouden elk vertrouwen in artsen verliezen wanneer ze er niet van op aan kunnen dat discreet wordt omgegaan met persoonlijke gegevens, en dat hetgeen zij in de spreekkamer aan hun dokter toevertrouwen geheim blijft. Wij zijn er niet alleen van overtuigd dat artsen een geheimhoudingsplicht hebben, maar we zijn er ook van overtuigd dat dit niet zomaar een particuliere opvatting is van ons, of van sommige artsen, maar dat alle artsen ècht gehouden zijn aan die geheimhoudingsplicht, of die arts nu uit Staphorst of uit Amsterdam komt, opgevoed is in een milieu waar niets geheim bleef of misschien wel - op grond van een persoonlijke geschiedenis - lak heeft aan de vertrouwensrelatie die artsen dienen te hebben met hun patiënten. Niemand zal zeggen: "die geheimhoudingsplicht is een kwestie van morele smaak". Of: "dat hangt af van ieders persoonlijke morele overtuiging". De geheimhoudingsplicht van artsen heeft weliswaar ook een verankering in ons gezondheidsrecht, ik denk met name aan de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst, maar artsen hebben die morele plicht tot geheimhouding niet omdat het in de wet staat. Het staat in de wet omdat we er van overtuigd zijn dat het een morele plicht is, en dat willen wij graag bekrachtigen met behulp van een rechtsregel. Zelfs al zou het recht helemaal niet reppen over de geheimhoudingsplicht, dan nog zouden we er van overtuigd zijn dat deze morele plicht geldt voor de beroepsgroep. Niemand zou van mening zijn dat de morele plicht tot geheimhouding een subjectieve zaak was. Wanneer wij overtuigd zijn dat iets moreel geboden is of juist verboden, dan menen wij ook dat dat ècht zo is, dat dat niet afhangt van mijn overtuiging of van het aantal mensen (of artsen) dat die overtuiging deelt. Wie dus beweert dat iets moreel nastrevenswaardig of juist verwerpelijk is, beweert tegelijk dat dat niet komt omdat hij of zij of iemand anders dat vindt. Iets is niet een norm omdat ik er van overtuigd ben dat het een norm is. Zelfs al zou ik menen dat artsen geen geheimhoudingsplicht hebben, dan zou dat geen afbreuk doen aan de geldigheid van die norm. Ik heb ongelijk, of ik vergis me, niet de norm boet aan zeggingskracht in vanwege mijn overtuiging. Ook conflicten tussen verschillende normen doen niets af aan de objectieve zeggingskracht van elk van deze normen. Er zijn bekende casussen waarin de arts in hevige tweestrijd is over de geheimhoudingsplicht. Stel dat de patiënt van een psychiater zijn arts in vertrouwen meedeelt dat hij van plan is zijn echtgenote om het leven te brengen. De psychiater kent de patiënt inmiddels zeer goed en is er van overtuigd dat de echtgenote van deze patiënt inderdaad gevaar loopt. Mag de arts dan zijn geheimhoudingsplicht schenden omdat hij tevens, net als ieder van ons, de plicht heeft anderen te waarschuwen voor groot gevaar wanneer men de enige is die op deze wijze een geplande moord kan voorkomen? Velen zullen menen dat in zulke extreme gevallen, en misschien ook wel in minder extreme gevallen, de geheimhoudingsplicht moet wijken voor een andere plicht: het trachten te vermijden van een levensbedreigend kwaad. Maar niemand zal vinden dat daarmee de norm van geheimhouding aan objectieve geldigheid inboet. Het is daarmee niet plotseling een subjectieve regel geworden. 3
Evenzo trekken onze overtuigingen over morele normen en waarden zich weinig aan van de vaststelling dat er in verschillende culturen zeer verschillend wordt gedacht over wat er moreel van ons gevraagd wordt. Wij menen dat vrouwen volstrekt gelijkwaardig zijn aan mannen en dus gelijk behandeld dienen te worden, en die overtuiging wordt op geen enkele manier afgezwakt door de vaststelling dat er vele plaatsen op de wereld zijn waar deze overtuiging absoluut niet gedeeld wordt, waar men zelfs vindt dat de gelijke behandeling van vrouwen moreel verwerpelijk en 'vrouw-onwaardig' is. Wanneer wij werkelijk de overtuiging hebben dat vrouwen volstrekt gelijkwaardig zijn aan mannen dan menen wij ook dat deze norm objectieve geldigheid bezit: we geloven dat het waar is, zelfs al zou niemand het er mee eens zijn. Wie het er niet mee eens is, houdt er niet gewoon een andere norm op na, of heeft een ander zicht op wat moraal van ons vraagt: wij menen dat die persoon gewoonweg ongelijk heeft. Wie op grond van een andere culturele achtergrond meent dat vrouwen minderwaardig zijn, vergist zich: het is onwaar. Net zo goed als onze voorouders zich in dit opzicht deerlijk hebben vergist, toen zij meenden dat vrouwen niet op voet van gelijkwaardigheid behandeld moeten worden als mannen. Zelfs al zouden alle mensen (inclusief alle vrouwen) menen dat vrouwen minder waard zijn, dan nog zouden ze allemaal ongelijk hebben. Dat lijkt een boude stelling, maar zij is inherent aan het aanhangen van de morele overtuiging dat vrouwen gelijkwaardig zijn. Wie meent dat moraal iets vraagt, meent dat dat objectief zo is, niet omdat hij of zij dat toevallig zo vindt.
1.3 Morele opvattingen als kennisclaims
Morele opvattingen zijn daarom altijd waarheidsclaims en dan heb ik het over waarheid in kennistheoretische zin. Morele overtuigingen zijn kennisclaims, beweringen over wat moraal van mensen vraagt, aanspraken inzake de betekenis (1), reikwijdte (2) en geldingskracht (3) van morele normen en waarden. Eén van de interessantste problemen in de moraalfilosofie betreft de vraag wat de ontologische status is van morele normen en waarden, gegeven de bewering dat wij blijkbaar kennis kunnen hebben van hun waarheid en onwaarheid. Ik meen dat een kennistheoretisch objectivisme niet bij voorbaat hoeft te leiden tot een ontologisch realisme, althans dat het moreel realisme niet een bijzonder soort werkelijkheid hoeft te veronderstellen waarin normen en waarden bestaan. Coherentisme als epistemologische theorie zou bijvoorbeeld goed samen kunnen gaan met een bepaald soort ontologisch constructivisme. Kort en goed: morele reflectie, datgene waar ethiek zich mee bezig houdt is een zoektocht naar waarheid, en dat is maar goed ook. De waarheid is op dit punt bijzonder belangrijk. Het zoeken van de waarheid inzake morele normen en waarden is namelijk zelf een morele noodzaak. Immers, datgene wat in termen van morele normen en waarden naar voren wordt gebracht raakt direct aan ons zelfrespect, onze identiteit als volwaardig en verantwoordelijk persoon. Het is voor vrouwen van groot belang dat het ècht zo is dat zij volstrekt gelijkwaardig dienen te worden behandeld, en dat dat niet afhankelijk is van een of ander subjectief gezichtspunt. Het morele oordeel over een ander mag op zijn waarheid bevraagd worden, omdat 4
wat wij beweren over het morele gehalte van eigen en andermans handelingen en karakter een hele andere betekenis heeft voor ons zelfbegrip en voor onze relatie met andere mensen, dan ons oordeel over de smaakvolheid van iemands kleding, de geur van mijn aftershave, of de gepastheid van uw eetgewoonten. Maar hoe zit het dan met morele opvattingen die minder vanzelfsprekend (dan de gelijkwaardigheid van man en vrouw) door ieder van ons worden aanvaard? Over levensbeëindigend handelen door de arts, hulp bij zelfdoding, het bepalen van het geslacht van een verwacht kind in een genderkliniek of de aanvaardbaarheid van bepaalde seksuele levensstijlen wordt door verschillende mensen zeer verschillend gedacht. Als er morele waarheid bestaat, wie heeft hier dan gelijk? Wat moet onze conclusie zijn wanneer verschillende gezichtspunten claimen de waarheid in pacht te hebben? Het enige wat wij kunnen concluderen is, dat er talloze vraagstukken zijn waarbij het onzeker is wat er moreel gesproken van ons gevraagd wordt. Het zou bovendien wel eens zo kunnen zijn, dat wat moreel juist en goed is sterk afhangt van de omstandigheden van een geval, zodat het niet mogelijk is om hele klassen van handelingen netjes in te delen in de categorieën moreel juist of moreel onjuist. Dat wij op veel terreinen geen duidelijk zicht hebben op wat moraal van ons vraagt, betekent echter niet dat onze morele overtuigingen hun aanspraak op objectieve geldigheid zouden verliezen. Morele opvattingen zijn kennisclaims: wij claimen kennis te hebben over wat moraal van ons vraagt. Daarover kunnen wij twisten, dat wil zeggen wij kunnen van mening verschillen over wat het moreel juiste en goede is, maar dit meningsverschil laat zich niet reduceren tot een smaakverschil. Ook niet wanneer mensen zelf hun kennisclaim relativeren door deze te presenteren als een persoonlijke visie, of zelfs een kwestie van persoonlijke smaak: "Ik vind het moreel verwerpelijk wanneer aanstaande ouders door sekseselectie het geslacht van hun kind willen bepalen!" "Hoezo?" "Ja dat is mijn persoonlijke mening, hoor.." "Hoe kom je daar nou bij?" "Ja, dat voel ik nu eenmaal zo.." Dat morele overtuigingen kennisclaims zijn waarover wij met recht en reden kunnen twisten, en dat deze redelijke twist als doel heeft het vinden van morele waarheid, betekent overigens niet dat het vinden van die waarheid altijd even belangrijk is. Soms is onzekerheid over wat moreel juist of goed is niet zo erg, omdat de zaak waar het om gaat minder belangrijk is, in die zin dat het ons samenleven met anderen en onze persoonlijke integriteit nauwelijks raakt. Maar ook bij belangrijke zaken kunnen we vaak goed leven met onenigheid. Iemand kan een bepaalde wijze van leven moreel verwerpelijk vinden, en zal dus zelf zijn leven nooit op die manier inrichten, maar dat betekent niet dat niet heel goed te leven valt met de zeer afwijkende opvattingen en levensstijl van die ander. Zolang andere morele overtuigingen ons doen en laten niet direct raken kunnen wij deze wel zeker tolereren, al zullen wij vinden dat het gaat om onjuiste, in de zin van onware overtuigingen. Vaak is het echter wel van belang om het debat aan te gaan over wat moreel juist of goed is, bijvoorbeeld als het gaat om de inrichting van en ons handelen binnen de publieke ruimte. Dat betekent, nogmaals, niet dat er inzake een in dit verband te onderscheiden privé-sfeer geen objectieve normen en waarden 5
zouden bestaan, maar de pluraliteit aan opvattingen is hier minder een probleem dan bij botsende opvattingen van burgers van verschillende culturele achtergrond over bijvoorbeeld de gelijkwaardigheid van vrouwen of de gelijkberechtiging van homoseksuelen. Zulke opvattingen betreffen onze omgang met elkaar in de publieke ruimte en raken aan het wederzijds respect dat wij elkaar als burgers betonen, en daarom is een redelijke twist over morele overtuigingen op dit punt juist geboden. Overigens laat het voorbeeld van de sekseselectie in een genderkliniek zien hoe lastig het onderscheid is tussen de publieke en de private ruimte, of op zijn minst tussen datgene waarover verschillen in opvattingen getolereerd kunnen worden en datgene waarover het zoeken van morele waarheid urgent is. 2. Morele intuïties en goede redenen Hoe vinden we dan morele waarheid? Met die vraag houdt ethiek zich bezig. Ethiek is een zoektocht naar wat er moreel gesproken van ons gevraagd wordt, en daarbij hanteert zij bepaalde methoden van onderzoek. De ethische zoektocht vertrekt bij datgene wat wij al weten (4) over het moreel juiste en goede. Niet dat wij ons altijd van die kennis bewust zijn. De kennis die wij hebben gaat vaak verscholen achter alledaagse morele overtuigingen die een sterk intuïtief karakter hebben. Dat wil zeggen: het zijn overtuigingen waarover wij meestal niet diepgaand hebben nagedacht, maar die zich wel onmiddellijk aan ons opdringen wanneer wij geconfronteerd worden met een situatie waarin wij gevraagd worden te reageren als moreel persoon. Wij ontkomen er niet aan om inzake bepaalde kwesties een morele houding aan te nemen, en daarbij laten we ons leiden door intuïtieve morele overtuigingen die een vanzelfsprekend onderdeel uitmaken van de wijze waarop wij tegen de wereld en elkaar aankijken; overtuigingen die verankerd zijn in het geheel van waarden en normen waaraan wij in ons leven richting en integriteit ontlenen. Dat verklaart ook waarom dit soort intuïtieve morele overtuigingen gepaard kunnen gaan met sterke morele gevoelens, zoals verontwaardiging, wroeging of schuldgevoel. Ethiek is een denkdiscipline die dit soort intuïtieve overtuigingen tracht te toetsen op houdbaarheid, en dat doet het door voortdurend een eenvoudige vraag te stellen: waarom? Waarom menen wij dat dit of dat moreel verwerpelijk is of juist nastrevenswaardig? Welke redenen hebben wij om sekseselectie in een genderkliniek af te wijzen of juist aan te moedigen? Op welke wijze kunnen de keuzen die wij maken in moreel 'heikele' situaties, gerechtvaardigd worden? Ethiek is op zoek naar achterliggende redenen en tracht ook deze weer te toetsen op houdbaarheid, door zich af te vragen of deze redenen zich laten rijmen met andere meer algemene redenen (bijvoorbeeld morele principes), of met ons oordeel over andere moreel 'heikele' vraagstukken.
2.1 Rationaliteit
Ethiek is dus op zoek naar goede redenen voor ons morele oordeel, en daarbij tracht zij te beantwoorden aan een aantal cruciale criteria van rationaliteit. 6
Rationaliteitscriteria weerspiegelen onze overtuiging aangaande maatstaven waaraan kennisverwerving dient te voldoen willen wij uitkomen bij betrouwbare kennis, dat wil zeggen kennis waarvan wij de gerede overtuiging kunnen hebben dat ze ons inzicht geeft in waarheid, in 'hoe het echt zit'. Coherentie tussen de verschillende opvattingen die wij hebben is zo'n belangrijk rationaliteitscriterium, maar ook bijvoorbeeld de eis dat men alternatieven voor een positie nauwkeurig onderzoekt, bereid is concurrerende perspectieven in te nemen en geen genoegen neemt met argumenten van het type 'dat is nu eenmaal zo'. Wie rationeel te werk gaat in het proces van ethische reflectie zoekt met andere woorden, naar de houdbaarheid van een overtuiging in het licht van de andere morele intuïties, principes en theorieën die bepalen welke morele houding wij aannemen inzake allerlei normatieve vraagstukken. Aan wie zich moreel uitspreekt mag gevraagd worden zijn uitspraken met goede redenen te onderbouwen en daarbij niet met een snel antwoord genoegen te nemen. Ethische reflectie dient te voldoen aan een bepaalde norm van coherentie en consistentie in het denken. Hoe ver moeten we gaan met dit zoeken naar goede redenen? Waar liggen de grenzen van dit proces van rationele reflectie? Die vraag is vooral actueel wanneer wij een sterke overtuiging hebben over wat moreel geboden is, terwijl wij - ook na diep nadenken - voor deze overtuiging onvoldoende steun kunnen vinden bij andere morele intuïties en bij meer abstracte ethische principes en de daarachter liggende morele redenen en theoretische inzichten. Wij hebben allen bijvoorbeeld de sterke morele overtuiging dat ouders de morele plicht hebben om vooral goed voor hun eigen kinderen te zorgen, ook al zouden zij met een fractie van de zorg en energie die ze aan hun eigen kinderen besteden elders waarschijnlijk veel meer goed kunnen doen; zij zouden bijvoorbeeld levensreddende hulp kunnen bieden aan tientallen andere kinderen. Toch is het juist dat ouders al die zorg in hun eigen kinderen investeren. Het is moreel goed dat het hemd in dit opzicht nader is dan de rok. Wie een brandend huis binnen rent om zijn geliefde levensgezel te redden, maar halt houdt om zich af te vragen of het moreel gesproken niet beter is om in plaats van die levensgezel de toevallig in dat huis aanwezige minister-president te redden, heeft - in de woorden van de Engelse filosoof Bernard Williams - minstens één gedachte te veel gehad. Al zou nadere reflectie uitwijzen dat het redden van de premier het grootste goed zou opleveren, dan nog zal niemand vinden dat de redder moreel verplicht is de premier voor te laten gaan ten koste van zijn geliefde levensgezel. Dat zou hoogstens als een bovenmenselijke heldendaad beschouwd kunnen worden, maar zelfs die kwalificatie is omstreden. Teveel nadenken, verdergaande reflectie kan morele kennis ook vernietigen, zegt Bernard Williams, en daarbij mag hij graag (vol afschuw) verwijzen naar de Amerikaanse filosoof Shelly Kagan, die heeft laten zien dat bij verder nadenken onvoldoende argumentatieve steun is te vinden voor de overtuiging dat ouders vooral goed voor hun eigen kinderen moeten zorgen of dat ik tegenover mijn partner - alleen omdat het mijn partner is - meer verplicht ben dan tegenover een vreemde. Het klinkt u wellicht onwaarschijnlijk in de oren, maar de argumenten van 7
Shelly Kagan tegen dit soort zogenaamde speciale verplichtingen (5) zijn schier onweerlegbaar; er is althans geen filosoof die een werkelijk gat heeft gevonden in het argumentatieve pantser dat Kagan rondom zijn boude stellingname heeft opgebouwd. Wat geeft dan de doorslag: die persistente sterke intuïtie die wij hebben over wat moreel geboden is, of de sterke argumenten die kunnen worden aangevoerd om aan te tonen dat we ons vergissen? Wat moet zwaarder wegen: onze sterke intuïtieve overtuiging over een concrete kwestie, of de meer algemene principes en theorieën waarin talloze waardevolle morele inzichten tot uitdrukking worden gebracht maar die ons een heel ander zich geven op wat moreel gesproken van ons gevraagd wordt? Ik denk dat dit een van de interessantste vragen is bij de door mij bepleite methode van ethische reflectie, die soms de methode van het reflectieve evenwicht wordt genoemd. Shelly Kagan neemt in deze misschien een extreme positie in, maar het probleem is daarom niet minder relevant voor heel veel argumentaties in de ethiek. Ethiek houdt zich bezig met het zoeken naar morele waarheid door morele overtuigingen - die immers kennisclaims zijn - serieus en kritisch te onderzoeken op hun houdbaarheid. Maar stel nu dat dat kritisch onderzoek ertoe leidt dat een bepaalde sterke morele intuïtie onhoudbaar blijkt te zijn, moeten wij deze dan als een moreel vooroordeel terzijde schuiven? Ik denk dat we morele vooroordelen inderdaad moeten trachten te ontmaskeren en bestrijden, en ethiek is een denkdiscipline die daarvoor bedoeld is, maar ik denk ook dat we niet te snel moeten zijn in het benoemen van een bepaalde morele intuïtie als een vooroordeel.
2.2 Verborgen moralismen
In dit verband wil ik het begrip 'verborgen moralisme' introduceren. Verborgen moralismen zijn sterke morele intuïties, dat wil zeggen niet nader bereflecteerde morele oordelen die een belangrijke rol kunnen spelen in onze morele reactie op een bepaald probleem, terwijl deze oordelen niet of nauwelijks nader bereflecteerd zijn. Ja, het belang dat aan dit soort oordelen gehecht wordt lijkt eerder gepaard te gaan met een sterke veronachtzaming van de argumentatieve ondersteuning voor dat oordeel. De kans is dus groot dat het hier gaat om morele vooroordelen, dat wil zeggen waardeoordelen of plichtsoordelen die niet gerechtvaardigd kunnen worden. Ik ben geïnteresseerd in dit soort moralismen, niet alleen om ze te ontmaskeren als morele vooroordelen, maar ook om te bezien of zulke moralismen of bepaalde aspecten daarvan in verband gebracht zouden kunnen worden met houdbare morele overtuigingen, dat wil zeggen morele overtuigingen waarvan wij met recht en reden kunnen aannemen dat ze ons dichter bij de morele waarheid brengen. Dat kan er soms toe leiden dat we een heel andere interpretatie moeten zoeken van het morele ideaal of het morele onbehagen dat in zo'n moralisme naar voren komt.
8
3. Voorbeeld: postmenopauzaal moederschap Ik wil dit illustreren door een voorbeeld uit te werken dat in het afgelopen jaar ruimschoots in discussie is geweest, namelijk postmenopauzaal moederschap, dus het krijgen van een kind na de menopauze met behulp van eiceldonatie. In mei 1996 publiceerde de Commissie Medische Ethiek van de KNMG haar advies over de toepassing van In Vitro Fertilisatie op latere leeftijd. In dat advies wordt vooral stilgestaan bij de morele vragen ten aanzien van postmenopauzale IVF. De Commissie constateert dat velen een onbehagen bekruipt bij de mogelijkheid van IVF na de menopauze, maar concludeert tegelijkertijd dat er geen doorslaggevende argumenten zijn om een afwijzing van postmenopauzale IVF te onderbouwen. Wel is het zo dat de obstetrische en perinatale risico's voor de moeder toenemen met de leeftijd, en ook is nog onvoldoende zicht op de effectiviteit van IVF met eiceldonatie op latere leeftijd (al weten we wel dat de slagingskans voor een IVF-behandeling in belangrijke mate afhangt van de leeftijd van de eiceldonor en niet zozeer van de leeftijd van vrouw die de behandeling ondergaat). Het belangrijkste is echter dat de oudere moeder nog een gemiddelde gezonde levensverwachting moet hebben die gelijk is aan de periode om een kind tot zelfstandigheid op te voeden. De Commissie pleit er daarom voor om postmenopauzale IVF mogelijk te maken tot een leeftijd van 55 jaar, wanneer althans uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat de medische risico's aanvaardbaar zijn. De onmiddellijke en soms felle reacties op dit advies van de KNMG Commissie Medische Ethiek laten zien dat het vraagstuk van postmenopauzale IVF appelleert aan sterke bij ons levende morele intuïties inzake kinderen krijgen, moederschap, en vooral inzake het grensoverschrijdend karakter van nieuwe geneeskundige mogelijkheden op het terrein van de voortplantingstechnologie. Natuurlijk waren er verschillende kamerleden die, nog voordat zij het rapport hadden gelezen, wisten te melden dat dit echt niet kon: "de grens van de menopauze is er niet voor niets en wij dienen die grens te respecteren". En al snel stonden de kranten vol met stukken over bejaarde moeders die hun kinderen niet meer aan zouden kunnen en over de ontaarde wens van vrouwen om koste wat kost, zelfs na de menopauze, het kindergeluk te vinden. De vergelijking met de praktijken van de Italiaanse gynaecoloog Antinori was snel getrokken.
3.1 Bezwaren tegen postmenopauzale IVF
Laten we eens kijken naar de bezwaren tegen postmenopauzale IVF. Een minder gehoord maar belangrijk argument tegen deze nieuwe mogelijkheid is gelegen in de beperkte capaciteit van onze gezondheidszorg. Wanneer er al te weinig geld is om een einde te maken aan de lange wachtlijsten in de gehandicaptenzorg, is het dan nog wel verantwoord om geld uit te geven aan zo'n nieuw technologisch hoogstandje? Op de keper beschouwd is dit echter geen argument tegen postmenopauzale IVF op zich, maar tegen de collectieve financiering van deze techniek. Ook het argument dat er al voldoende kinderen op de wereld geboren worden snijdt hier weinig hout omdat, zoals de KNMG commissie al constateert, dit 9
argument net zo goed tegen elke mogelijke vruchtbaarheidsbehandeling kan worden ingebracht en het daar nooit doorslaggevend is gebleken. Dit geldt mutatis mutandis ook voor het argument dat het hier niet gaat om de behandeling van een ziekte en dat hier daarom geen sprake kan zijn van geneeskunst in de eigenlijke zin van het woord. Wel vaker zijn problemen om kinderen te krijgen niet of moeilijk te herleiden tot een aanwijsbare aandoening, maar dat verhindert artsen gelukkig niet om kinderloze paren medisch terzijde te staan. Nee, de belangrijkste argumenten hebben enerzijds te maken met onze zorg over de nadelige psychosociale neveneffecten bij kinderen van oudere moeders, en anderzijds met onze overtuiging dat bij postmenopauzale IVF bepaalde grenzen worden overschreden die de natuur niet voor niets heeft gesteld. Achter sommige bezwaren tegen de mogelijkheid van moederschap op latere leeftijd lijken ook gewoonweg allerlei vooroordelen tegen ouderen en zeker tegen oudere moeders schuil te gaan. Zoals Ileen Montijn in NRC-Handelsblad schreef (op 18 mei 1996): "Het is alsof een schrikbeeld het collectieve bewustzijn overvalt. Grijsharige toverkollen die baby's vastpakken. Stokoude wijven van 50 die een kind willen? Dat nooit, brult het Nederlandse volk!" Afgezien van dit soort onderhuidse weerstanden, kan men zich echter terecht zorgen maken over de toekomst van de kinderen die uit oudere moeders geboren worden. Zullen die oude moeders de opvoeding wel aankunnen en is het niet treurig voor het kind dat zijn 55-jarige moeder nog maar een gemiddelde levensverwachting heeft van 26 jaar? Sterker nog, gezien de veel kortere gemiddelde levensverwachting van mannen, is de kans aanwezig dat het kind al op jonge leeftijd vaderloos zal zijn en een één-ouder opvoeding zal moeten genieten. Zijn dit echter doorslaggevende argumenten tegen IVF op latere leeftijd? Ik betwijfel het. Wanneer het argument dat die moeders de opvoeding misschien niet aankunnen werkelijk zo zwaarwegend is, dan moeten we het ook bij jongere moeders die om allerlei redenen de opvoeding niet aankunnen een rol laten spelen. Tot nu toe is de opvoedkundige draagkracht van de ouders echter nooit een doorslaggevend argument geweest om aan jonge paren een fertiliteitsbehandeling te weigeren. Bovendien, en dat is het belangrijkste bezwaar, is de belasting voor de ouders als zodanig geen argument voor het aanhouden van een bepaalde leeftijdsgrens. Vijftigers hebben misschien wel veel meer tijd en energie voor de opvoeding van hun kind dan dertigers. Een 60-jarige kan veel vitaler en misschien ook zelfs wel een beter opvoeder zijn dan een 25-jarige! Wie de belasting van ouders belangrijk vindt moet niet naar leeftijd kijken maar onderzoek doen naar de mate van daadwerkelijk aanwezige vitaliteit en draagkracht. Dan kan leeftijd wel een rol spelen, maar het is geen argument om alle vijftigplusser uit te sluiten van IVF. Wat betreft het argument van de kortere levensverwachting van oudere moeders en vaders: hier speelt kalenderleeftijd wel een bepalende rol, maar men kan zich afvragen in hoeverre deze verkorte levensverwachting het psychosociale welzijn van kinderen schaadt, uitgaande van de verwachting dat de moeder ruim voldoende gezonde jaren voor zich heeft om het kind tot volwassenheid op te voeden. Nergens
10
is gebleken dat op zich de opvoeding door oudere ouders, of door één ouder schadelijk zou zijn voor kinderen. Wie echter meent dat je - als het om de belangen van kinderen gaat - geen enkel risico kunt nemen, kan beter pleiten voor geschiktheidsonderzoek bij alle aanstaande ouders, of althans bij hen dit zich voornemen ouder te worden. Zoiets zou echter door de meesten van ons worden beschouwd als een onaanvaardbare inbreuk in de persoonlijke levenssfeer en op de keuzevrijheid en eigen verantwoordelijkheid van mensen inzake voortplanting. Kort en goed: als het gaat om het psychosociale welzijn van kinderen geboren uit oudere moeders na IVF, is er geen eenduidig en doorslaggevend argument om te menen dat het moreel onverantwoord is om vrouwen tot 55 jaar de mogelijkheid te geven van IVF. Het mogelijke schadeargument moet wel tot het uiterste opgerekt worden om het hier tot een doorslaggevend argument te maken. Misschien bedoelen we trouwens wel niet zozeer dat het kind van de oudere moeder psychosociale schade zal oplopen, maar eerder dat het bepaalde goede dingen in het leven zal missen, zoals nog levende ouders als je zelf 40 bent, of het genoegen van zorgzame grootouders. Je kunt niet zeggen dat een kind geschaad wordt door het ontbreken van grootouders, maar je zou het wel een gemis van iets goeds kunnen noemen. Wie echter vervolgens meent dat dit zou moeten leiden tot een verbod op IVF na de menopauze, haalt zich heel wat problemen op de hals: waarom zijn de goede dingen des levens die het kind van een ouder moeder moet missen zo doorslaggevend in vergelijking met de goede dingen die een kind van werkende en overbezette jonge ouders moet missen? En is het dan erger wanneer je moeder overlijdt op je 26ste in plaats van op je 40ste? Nee, aan het psychosociale welzijn van het toekomstige kind kunnen moeilijk doorslaggevende argumenten worden ontleend voor een verbod op postmenopauzale IVF, als we tenminste eerlijk zijn en bereid zijn die argumenten ook te hanteren bij kinderen van jonge ouders. (6) 4. Respect voor natuurlijke grenzen
4.1 Het natuurlijkheidsargument
Wat voor argumenten blijven dan over? De interessantste. Wat overblijft is een complex van overwegingen betreffende het respect dat wij zouden dienen op te brengen voor de grenzen die met onze biologische natuur gegeven zijn. De menopauze stelt een natuurlijke grens aan het moederschap en het is niet zo moeilijk om aan deze biologische grens normatieve betekenis te geven: "postmenopauzaal moederschap druist op ingrijpende wijze in tegen de grenzen van de biologische natuur, het is onnatuurlijk en daarom moreel onaanvaardbaar, of op zijn minst twijfelachtig." Net als de KNMG commissie Medische Ethiek meen ik dat ons onbehagen bij de gedachte aan postmenopauzale IVF vooral met deze gedachte van onnatuurlijkheid samenhangt. "De natuur stelt niet voor niets bepaalde grenzen, die dienen wij niet te overschrijden!" Dit natuurlijkheidsargument, dat zegt dat wij respect dienen te tonen voor de grenzen die met onze biologische natuur gegeven zijn en dat het dus moreel onjuist is om te proberen deze grenzen te overschrijden, 11
beschouw ik als een belangrijk verborgen moralisme dat onze reactie op de berichten over postmenopauzale IVF stuurt. Daarmee wil ik dus niet bij voorbaat zeggen dat het gaat om een onhoudbare morele stellingname. Dat zal kritisch onderzoek van dit moralisme moeten aantonen. Kan de gedachte dat de natuur morele grenzen stelt in verband gebracht worden met morele overtuigingen waarvan wij met recht en reden mogen vermoeden dat ze ons dichter bij de morele waarheid brengen, of moeten we vaststellen dat het gaat om een weliswaar aantrekkelijk maar onhoudbaar moreel uitgangspunt, een niet te rechtvaardigen waardeoordeel dat daarom een vooroordeel blijkt te zijn? Oppervlakkig gezien is de stelling dat onze biologische natuur door ons gerespecteerd moet worden inderdaad een onhoudbaar uitgangspunt, en dat blijkt bij uitstek in de gezondheidszorg. Het is maar goed dat artsen niet altijd respect tonen voor onze biologische natuur en dat zij de mogelijkheid hebben om in te grijpen in allerlei natuurlijk processen. Immers, in het ziekenhuis blijkt dat de gang der natuur voor veel mensen weinig goeds te betekenen heeft. In het ziekenhuis wordt dagelijks ervaren dat de natuur zich evengoed kan scharen aan de kant van het kwade, het verschrikkelijke, als aan de kant van het goede, het heilzame. De natuur kan zowel bron zijn van het goede als bron van het kwade. Elk medisch ingrijpen is in zekere zin onnatuurlijk. En dat is maar goed ook. Hoe absurd een natuurberoep kan zijn bleek uit de woorden van de Britse mevrouw Allwood die dankzij een (zeer onnatuurlijke) vruchtbaarheidsbehandeling zwanger was van een achtling. (Parool 12 en 17 augustus) Artsen adviseerden haar met klem om een aantal foetussen te laten aborteren omdat de kans groot was dat zonder zo'n selectieve abortus geen van de foetussen zou overleven. Mevrouw Allwood weigerde dit met als argument dat zij "de natuur haar gang wilde laten gaan" en het gevolg was dat zij alle foetussen verloor.
4.2 Natuurberoep in aristotelische zin
Wil het natuurlijkheidsargument niet onmiddellijk in absurditeit verkeren, dan zullen we het daarom op een bepaalde, meer specifieke manier moeten interpreteren. Je zou bijvoorbeeld kunnen zeggen, zoals de Nijmeegse ethicus Hub Zwart doet, dat het ons gaat om een natuurberoep in aristotelische zin. Bedoeld is, dat zich in onze biologische natuur bepaalde gerichtheden aftekenen die zin en richting geven aan het medisch handelen. Het geneeskundig handelen wordt genormeerd door de "gerichtheid" die in het lichaam zelf aanwezig is, dat wil zeggen door het natuurlijke verloop van levensprocessen. Het aanbrengen van een stalen pin door het bot van een gebroken been is daarom niet tegennatuurlijk. "De techniek voegt zich immers naar de natuur, komt de natuur tegemoet daar waar de natuurlijke gerichtheid op gezondheid op zichzelf ontoereikend is." (Zwart 1994, p. 41) Bij postmenopauzaal moederschap is het technische en kunstmatige echter zo sterk overheersend, dat het natuurlijke uit het zicht verdwijnt. "De kunst" zegt Hub Zwart "voegt zich niet langer naar de natuur, de begrensdheid van natuurlijke levensprocessen wordt niet in acht
12
genomen. De natuur heeft blijkbaar aan oriënterende betekenis voor het medisch handelen ingeboet." (idem, p.29) Geneeskunst dient, volgens deze gedachtegang, respect op te brengen voor het natuurlijk verloop van levensprocessen en dient de door die processen gegeven grenzen in acht te nemen. Daar waar de geneeskunst pathologie terugdringt, de natuurlijke situatie herstelt, is zij 'natuurlijk' - hoe technisch de betreffende handeling ook is. (Zwart 1995, p.27) Bij postmenopauzale IVF is er, in deze gedachtegang, echter geen sprake van het herstellen van de natuurlijke situatie, in tegendeel: het gaat juist om een poging de natuurlijke gang van zaken ongedaan te maken.
4.3 Wat is de 'natuurlijke' en wat is de 'onnatuurlijke' situatie?
Maakt dit aristotelische of teleologische natuurbegrip het natuurberoep ("we dienen de grenzen die de natuur stelt te respecteren") nu meer plausibel? Op het eerste gezicht misschien wel, maar bij even nadenken wordt duidelijk dat we weinig zijn opgeschoten. Geneeskunst dient de 'natuurlijke situatie' te herstellen, maar wat moeten wij beschouwen als een 'natuurlijke' situatie en wat is een 'onnatuurlijke' situatie? Welke biologische processen zijn nu wèl en welke zijn níet een uitdrukking van de natuurlijke gerichtheid van het lichaam? Is het bereiken van de menopauze op zeer jonge leeftijd, bijvoorbeeld op je 36ste of je 38ste, een uitdrukking van de natuurlijke gerichtheid van het lichaam of is het een afwijking van het natuurlijke verloop van levensprocessen? Het is in ieder geval statistisch gesproken een duidelijke afwijking, maar dat is het hebben van sterk krullend blond haar ook. Stel dat men in staat zou zijn de leeftijd waarop vrouwen in de menopauze komen geleidelijk op te schuiven, zijn we dan bezig met het opschuiven van een natuurlijke grens die we nog steeds dienen te respecteren, al is dan wel moederschap op latere leeftijd (maar vóór de menopauze) mogelijk, of is dit ook manipulatie van het natuurlijke? Wanneer is er precies sprake van een 'onnatuurlijke' situatie? In een eerder kritische reactie op Hub Zwart's pogingen het natuurberoep in de ethiek te rehabiliteren, gaf ik het voorbeeld van de transseksualiteit. Bij transseksualiteit verzet iemands psyche zich tegen, wat Zwart zou noemen, de "grenzen en doeleinden" die in het eigen lichaam zijn "voorgetekend". (Zwart 1994, p.42) De psyche wil deze biologische natuur helemaal niet. Is een sekseveranderende operatie dan onnatuurlijk, of moeten we juist zeggen dat dergelijke medische ingrepen de doeleinden van de eigenlijke natuur van de transseksueel respecteren? Voordat we ons kunnen uitlaten over waar de natuurlijke grenzen liggen die de geneeskunst dient te respecteren, zullen we dus moeten vaststellen waarin (in dit geval) de 'natuurlijke gerichtheid' van het organisme bestaat. Het voorbeeld van transseksualiteit laat echter zien dat zoiets niet af te lezen valt aan de natuur. Immers welk natuur bedoelen we? De ‘natuur’ die af te lezen valt aan de uiterlijke geslachtskenmerken van het lichaam, of de 'natuur' die zich uitdrukt in de door de transseksueel als onontkoombaar ervaren genderidentiteit die maakt dat hij of zij het lichaam ervaart als vreemd, als in tegenspraak met deze identiteit?
13
Hub Zwart betoogt dat de geneeskunst de gerichtheid van de lichamelijke natuur dient te respecteren, omdat de medische techniek immers ingrijpt in het lichamelijke. Moet de psychiater bij wie de transseksueel in therapie is dan uitgaan van de gerichtheid van de psychische natuur van zijn cliënt, omdat zijn therapie de psyche tot object heeft? En wie toont dan het meeste respect voor wat 'natuurlijk' is, de chirurg of de psychiater, of stelt de natuur verschillende, haaks op elkaar staande grenzen?
4.4 Wat wij als natuurlijk of onnatuurlijk beschouwen hangt af van wat wij moreel juist of onjuist vinden Mijn antwoord is eenvoudig: de natuur stelt helemaal geen grenzen. Wij stellen grenzen, of beter gezegd: wij stellen vast wat moreel aanvaardbaar is of onaanvaardbaar, en vervolgens noemen we het één 'natuurlijk' en het ander 'onnatuurlijk' of 'tegennatuurlijk'. Wie vindt dat een sekseveranderende operatie moreel veel te ver gaat, zal zeggen dat zoiets tegennatuurlijk is, zoals eeuwenlang en nog steeds mensen vonden en vinden dat homoseksualiteit moreel verwerpelijk is en dáárom achtten zij het tegennatuurlijk. Dus: het is niet moreel verwerpelijk omdat het tegennatuurlijk is; men vindt het verwerpelijk en daarom acht men het tegennatuurlijk. Dit is de zwakte van elk natuurberoep in de ethiek: niet wat natuurlijk is bepaalt wat moreel kan en niet kan, maar onze morele overtuigingen over wat mag en niet mag, en over wat goed is en slecht, bepalen wat wij natuurlijk en niet-natuurlijk achten. Omdat onduidelijk is welke processen nu wel en welke niet de uitdrukking zijn van een moreel relevante 'natuurlijke gerichtheid', valt aan de 'natuur' op zichzelf niet af te lezen waar de morele grenzen liggen. Morele grenzen zijn altijd onze grenzen, die samenhangen met onze overtuigingen in deze samenleving, in deze tijd. Het morele beroep op wat natuurlijk is, is daarmee niet meer dan een verhullende vorm waarin wij onze morele overtuigingen tot uitdrukking brengen. Het is bovendien een gevaarlijke vorm. De geschiedenis laat zien dat het spreken in termen van 'natuurlijk en 'tegennatuurlijk' vele vooroordelen kan verhullen en discriminatoire praktijken in stand kan houden (denk aan de 'natuurlijke' plaats en rol van de vrouw, of aan 'tegennatuurlijke' vormen van erotiek en seksualiteit etc.). De geschiedenis van ons morele spreken laat zien dat het natuurberoep een huls is die men naar believen kan vullen met zijn eigen oordelen en vooroordelen. 5. Deelnemers- en toeschouwersperspectief
5.1 Natuurberoep als vehikel van morele vooroordelen
Betekent dat, dat wij het beroep op het respect voor natuurlijke grenzen als basis voor het verzet tegen postmenopauzaal moederschap dienen te verwerpen als een moralisme dat de toets der kritiek niet kan doorstaan en dat zelfs een vehikel kan worden van morele vooroordelen? Ik denk niet dat dat de goede manier is om om te gaan met de sterke morele intuïties die tot uitdrukking worden gebracht wanneer men spreekt over 'natuurlijk' en 'onnatuurlijk'. In de gezondheidszorg, waar men bij 14
uitstek het gevecht aangaat tegen wat de natuur mensen aandoet, wordt nog steeds vaak een beroep gedaan op het 'natuurlijke beloop' of vindt men soms dat men 'de natuur zijn gang moet laten gaan'. En al betoogde ik zojuist dat het spreken over de natuurlijk plaats van de vrouw of het tegennatuurlijke karakter van bepaalde vormen van seksualiteit meestal een gecamoufleerde uitdrukking is van morele vooroordelen, toch lijkt het minder verwerpelijk om inzake onze voortplanting te spreken van een bepaalde natuurlijke gang van zaken die ook morele betekenis heeft. Ik denk dat er een interpretatie mogelijk is van ons morele spreken in termen van natuurlijk en onnatuurlijk die recht doet aan de daarachter liggende intuïties zonder dat er van uitgegaan wordt dat de natuur ons morele grenzen aanreikt. Het spreken over natuurlijk en onnatuurlijk geeft uitdrukking aan onze precaire positie als morele actoren. Het wil laten zien dat de menselijke keuzevrijheid en handelingsverantwoordelijkheid een complex fenomeen is dat voortdurend vraagt om een constructie in termen van (natuurlijke) gebeurtenissen tegenover menselijke handelingen. Uiteindelijk is hier ons handelingsbegrip en ons begrip van morele verantwoordelijkheid in het geding.
5.2 Determinisme en voluntarisme
Bij het nadenken over ons handelen en onze morele verantwoordelijkheid zijn er altijd twee onverdraaglijke extremen die we trachten te vermijden: een volledig determinisme, dat zegt dat onze handelingen uiteindelijk geheel gedetermineerd zijn door factoren die ons niet zijn aan te rekenen, en een volledig voluntarisme dat zegt dat alles wat gebeurt uiteindelijk samenhangt met menselijke keuzen. In de filosofie is vooral aandacht voor het probleem van het determinisme, maar ik denk dat een extreem voluntarisme minstens zo'n grote bedreiging vormt voor ons zelfbegrip als menselijke actoren. Met het determinisme kunnen wij niet leven, omdat het niets overlaat van het actorschap en de eigen verantwoordelijkheid van mensen. Volgens het determinisme is al ons handelen, bij nadere beschouwing, het gevolg van een combinatie van lotsfactoren (binnen en buiten de actor) die een doorslaggevende rol spelen zonder dat wij daarop invloed kunnen uitoefenen. (7) Met zo'n zienswijze is niet te leven, omdat het elke mogelijkheid om controle uit te oefenen over je eigen daden tot een illusie verklaart, terwijl dit actorschap wezenlijk is voor het zelfbegrip van de mens. Wij beschouwen onszelf en anderen als verantwoordelijke actoren en dat betekent dat wij, temidden van alle toevalligheid en noodlot, onszelf een zekere mate van keuzevrijheid en handelingsvrijheid toeschrijven. Wij zouden, zoals Strawson heeft betoogd, bijvoorbeeld geen volwassen relaties met anderen kunnen aangaan wanneer wij die anderen niet zouden kunnen beschouwen als actoren die morele verantwoordelijkheid kunnen dragen. (8) Omgekeerd is het ons ook onmogelijk om alles om ons heen te beschouwen als een resultaat van keuzen die wij maken. Net zo goed als wij in ons zelfbegrip bedreigd worden door een alles bepalend determinisme, kunnen wij niet leven met een alles bepalend voluntarisme, waarbij alles wat gebeurt uiteindelijk samenhangt met menselijke keuzen, of het nu gaat om klimaatveranderingen, het ontstaan van 15
nieuwe ziekten, de gezinsgrootte, gezondheid van de kinderen of de wijze waarop wij sterven. Bij de beschrijving van ons handelen kunnen wij altijd twee kanten op: "Wij hebben een kind gekregen" of "Wij hebben een kind genomen", "Ons kind werd geboren met een afwijking, je zou het kunnen beschouwen als een trieste speling van de natuur", of "Nadat we dat gehoord hadden bij de vlokkentest hebben we toch besloten de zwangerschap uit te dragen", "De dood heeft hem van ons weggenomen" of "Hij heeft het moment zelf gekozen". Dezelfde handeling/gebeurtenis kunnen we zowel beschouwen vanuit een extern toeschouwersperspectief als vanuit een intern deelnemersperspectief. Waar we de grens trekken tussen beide perspectieven is echter geen vast gegeven, maar afhankelijk van onze levensbeschouwelijke insteek, de traditie of de cultuur waarin wij leven. In de moderne tijd lijkt het deelnemersperspectief (de menselijke macht) zich steeds verder uit te breiden. Het krijgen van kinderen is niet meer iets wat je overkomt, maar iets waarvoor je kiest. Ook het krijgen van een gehandicapt kind wordt meer en meer beschouwd als een bewuste keuze. Iemands afwijkende seksuele oriëntatie is niet iets waar hij of zij maar mee te leven heeft, maar iets waarvoor hij of zij kiest. Steeds meer mensen nemen de regie over hun sterven in eigen handen. De menselijke verantwoordelijkheid breidt zich uit. Ook de verantwoordelijkheid die mensen nemen voor gezondheid en ziekte, leven en dood.
5.3 Grenzen aan het deelnemersperspectief
Desondanks heeft het deelnemersperspectief zijn grenzen. Elke keuze heeft naast de te kiezen alternatieven een achtergrond nodig van gegevenheden die niet ter discussie staan en die geen onderwerp zijn van keuze. Menselijke keuzen krijgen pas zin en betekenis wanneer niet alles mogelijk is. Onze handelingen en onze levensprojecten krijgen pas zin tegen de achtergrond van de beperkingen die gesteld worden door de structuur van ons leven (zijn eindigheid, zijn beperkingen per levensfase, de beperkingen die bij mij horen etc.). Een mens heeft niet alleen uitdagingen nodig, iets om voor te leven, maar hij kan ook niet zonder het contrast: wanneer we kans zouden zien alle geluk in ons leven zelf te organiseren zou dat geluk al snel hol en betekenisloos worden. (9) Als niet alleen het krijgen van kinderen, maar ook de gezondheid, het uiterlijk, de intelligentie en het karakter van kinderen onderwerp zou worden van menselijke beheersing en menselijke keuze dan zou wel eens de betekenis die wij nu toekennen aan het krijgen van kinderen kunnen vervagen. Elke positieve en negatieve verrassing lijkt dan uitgesloten, en daarmee elke kans iets bijzonders te ervaren. Tegen deze achtergrond kunnen we het beroep op de natuur in de geneeskunst begrijpen. Juist op medisch terrein is de menselijke macht en keuzevrijheid naar de ervaring van velen sterk gegroeid en dat valt ons vooral op tijdens die momenten in het leven waarin wij het sterkst beseffen dat 'het ons wordt gegeven' (de geboorte van een kind), of ons 'overkomt' (ziekte) of 'treft' (een voortijdige dood). Sommigen maken zich zorgen over de verdergaande medicalisering van geboorte en dood en 16
daarmee wordt bedoeld dat de medische macht en het medische beheersen zich steeds nadrukkelijker uitstrekt over de kernmomenten in ons bestaan. Medische macht is alleen dragelijk, zowel voor artsen als patiënten, indien zij gepaard gaat met een besef van medische onmacht, dat wil zeggen met het besef dat de arts niet voor alles verantwoordelijk is, dat niet alles het gevolg is van medische keuzen en de inzet van de juiste techniek. Hoewel de natuur temidden van de hoogwaardige medische technologie nauwelijks nog aanwezig lijkt, spreken artsen toch vaak over "natuurlijk grenzen", "een natuurlijk verloop" of "de natuur z'n gang laten gaan". Zij doen daarmee een uitspraak over hun eigen handelen en handelingsbereik. Ze geven daarmee aan wat zij tot hun verantwoordelijkheid kunnen rekenen en wat niet. Wij hebben een zeker begrip van het 'natuurlijke' nodig om aan onze eigen morele verantwoordelijkheid zin en inhoud te kunnen geven. Daarmee is echter niet gezegd dat het 'natuurlijke' een duidelijk aanwijsbare en sacrale betekenis heeft. Wat wij beschouwen als 'natuurlijk', dat wil zeggen als datgene wat gegeven is - niet onderhevig aan menselijke keuzen -, verschuift voortdurend. Er is wel een grens, maar die ligt niet vast, die verschuift al naar gelang de sociale omstandigheden en de wetenschappelijk en technologische ontwikkelingen.
5.4 Schuivende grenzen
Daarmee komen we tot een sterke relativering van het natuurlijkheidsargument, ook in het debat over postmenopauzaal moederschap. Er is sprake van schuivende grenzen, maar dat hoeft niet te leiden tot een idee van een grenzeloze menselijke beheersing van de voortplanting. Sinds enkele decennia is kinderen krijgen meestal niet iets wat je overkomt, maar een gevolg van bewuste keuze en planning, waarbij medische technologie soms een belangrijke rol speelt. Dat doet echter weinig af aan onze ervaring van natuurlijkheid en 'gegevenheid' wanneer een kind wordt geboren. Het natuurlijkheidsargument vraagt weliswaar om een zekere matiging van onze drang tot maakbaarheid, maar dat betekent vooral dat de grens tussen wat 'gegeven' is en wat 'maakbaar' is niet te snel moet verschuiven. Er is meer sprake van een variabele drempel die niet overschreden moet worden, maar over datgene wat wij tien jaar geleden beschouwden als drempel stappen we nu gemakkelijk heen, zonder dat ons dat de onaangename ervaring geeft dat alles onderwerp is geworden van menselijke manipulatie en beheersing. 6. Conclusie Ik komt tot een besluit. Ethische reflectie laat zien dat het natuurlijkheidsargument een vehikel is van verborgen moralismen die in veel gevallen morele vooroordelen blijken te zijn. Ik pleit daarom voor een andere interpretatie van ons morele onbehagen dat met behulp van dit argument wordt gearticuleerd, bijvoorbeeld in het debat over postmenopauzale IVF. Wanneer wij in de ethiek spreken over 'natuurlijk' dan hebben wij het niet over een gegeven, sacrale natuur, maar dan hebben wij het over onszelf. Dan zeggen wij iets over de grenzen van het deelnemersperspectief: 17
wij kunnen niet alles beschouwen als onderwerp van menselijke beheersing, er moet ruimte zijn voor de ervaring dat we toeschouwer zijn van wat ons overkomt in goede en soms ook in kwade zin. Dat sluit echter postmenopauzale IVF niet uit. Hebben we daarmee de sterke morele intuïtie 'dat de natuur toch bepaalde grenzen stelt' recht gedaan? Ja, want we hebben deze intuïtie niet alleen kritisch onderzocht en laten zien dat zij drager kan zijn van vooroordelen, maar hebben ook een meer houdbare interpretatie geboden van deze intuïtie, dat wil zeggen een interpretatie die ondersteund wordt door overtuigingen die cruciaal zijn voor ons zelfbegrip. Daarmee hebben we geprobeerd beter zicht te krijgen op wat er moreel van ons gevraagd wordt. In zoverre we ons hebben laten leiden door fundamentele criteria van rationaliteit hebben we aldus reden om te vertrouwen dat we in ieder geval niet verder weg zijn geraakt van wat ethiek zoekt: morele waarheid. 7. Dankwoord Ik eindig met enkele woorden van dank. Allereerst dank ik het bestuur van de Stichting Socrates voor het in mij gestelde vertrouwen door mij te benoemen tot bijzonder hoogleraar in de ethische aspecten van de gezondheidszorg in relatie tot de humanistische levens- en wereldbeschouwing. Na over zijn hoogtepunt in de filosofie heen te zijn, grijpt een vulgaire vorm van postmodernisme nu ook buiten de filosofie om zich heen. Sommigen stellen met genoegen vast dat het 'project van de Verlichting' is mislukt (wat dat ook moge betekenen), maar het gedachtegoed dat daarvoor in de plaats wordt gesteld is vaak opvallend conservatief, zo niet reactionair, of het leidt tot een ridiculisering van elk waarheidsbegrip ("Hitler had zijn waarheid, ik heb de mijne"). Ik hoop dat de humanistische beweging een zeker vertrouwen in de menselijke rede en de menselijke vermogens tot emancipatie zal hooghouden. Waar mogelijk hoop ik daar ook zelf als hoogleraar aan bij te dragen. Ik dank de medewerkers van het Instituut voor Sociale Geneeskunde van de Medische Faculteit, en in het bijzonder Louise Gunning, voor de meer dan collegiale ontvangst binnen het AMC, hetgeen ook geldt voor de collega's van de Vakgroep Praktische Filosofie binnen de Faculteit Wijsbegeerte. Ik dank mijn promotor Robert Heeger, die altijd zoveel tijd, energie en wijsgerige aandacht heeft geïnvesteerd in zijn studenten en promovendi en daarmee nu een aanzienlijk aantal van zijn leerlingen posten aan Nederlandse universiteiten ziet bekleden. Mijn voorganger op deze Socrates-leerstoel is Govert den Hartogh. Ik ben er trots op iemand te mogen opvolgen die ik, binnen de analytische traditie, beschouw als de meest scherpzinnige ethicus in Nederland. Goede ethiek-beoefening vraagt om een voortdurend streven naar argumentatieve strengheid. Waar het in mijn mogelijkheden ligt hoop ik aan de kwaliteit van de ethiek-beoefening in Nederland bij te dragen. Ik dank mijn ouders, die - waar zij zelf vroeger niet de kans kregen - hun kinderen stimuleerden tot denken, leren en studeren. En ik dank Piet Oussoren, mijn levensgezel. Voor denkfouten kan hij mij niet altijd behoeden, maar er zijn ook hele andere valkuilen in het leven. Daarlangs je weg zoeken en goede keuzen maken is iets wat wij samen doen. Ik heb gezegd. 18
Noten (1) (2) (3) (4) (5)
(6)
(7)
(8)
Wat vraagt moraal bij monde van deze norm of waarde van ons? Wat betekent deze norm voor mijn handelen? Wat is het bereik van een norm? De geheimhoudingsplicht geldt bijvoorbeeld alleen voor hulpverleners, dat wil zeggen zij is verbonden met het vervullen van een bepaalde functionele rol. In welke mate en in welk opzicht is een norm of waarde 'overriding' ten opzichte van andere normen of waarden? Of menen te weten... Kagan argumenteert niet alleen overtuigend tegen zogenaamde actorrelatieve opties, zoals de morele vrijheid die ik heb om te investeren in relaties en projecten die in belangrijke mate vorm geven aan mijn leven, zonder mij voortdurend af te vragen of ik met die energie niet veel betere dingen zou kunnen doen ter leniging van nood elders. Hij bestrijdt ook de houdbaarheid van actor-relatieve constraints, zoals het verbod om iemand te vermoorden wanneer men daar twee andere moorden mee zou kunnen voorkomen. Ik ga hier niet in op de morele vragen die men zou kunnen stellen bij de voor postmenopauzale IVF noodzakelijke eiceldonatie, bijvoorbeeld de vraag over de wenselijkheid van anonimiteit van de donor en over welk belang wij moeten hechten aan een bepaalde genetische band tussen ouders en kinderen. Dat betekent dat wanneer wij zouden trachten een uitputtende opsomming te maken van alle factoren die ons handelen bepalen, het hele begrip 'handeling' langzaam maar zeker uit het zicht zou verdwijnen. Een handeling veronderstelt een handelaar die een zekere mate van controle kan uitoefenen over zijn daden. Maar elke vorm van controle blijkt uitlegbaar te zijn in termen van omstandigheden die zich aan onze beïnvloeding onttrekken. Handelingen blijken zich niet te onderscheiden van gebeurtenissen waarover wij geen controle hebben. Van het actorschap van mensen blijft dan, bij nadere beschouwing, weinig over. Volgens Strawson behoort een 'participerende reactieve houding' tot de essentiële menselijke attitudes: we stellen onszelf en anderen aansprakelijk voor hun daden. Je kunt zo'n houding bijvoorbeeld onderscheiden van de meer objectiverende houding die we aannemen tegenover wilsonbekwamen, zoals psychotische patiënten. Zo'n patiënt achten wij niet verantwoordelijk voor zijn of haar uitspraken en handelingen. We trachten deze hoogstens te verklaren, maar nemen het de persoon niet kwalijk. Dat betekent tegelijk ook dat we geen serieuze, dat wil zeggen wederkerige, relatie hebben met deze patiënt. In een belangrijk opzicht is hij niet één van ons: wij beschouwen hem niet als moreel subject, maar veeleer als object van onze morele zorg. 19
(9)
Er is hier, in de woorden van de Maastrichtse rechtspsycholoog Hans Crombag, sprake van een 'utopische paradox'.
Literatuur Bransen, J.A.M. & M. Slors (eds.), The Problematic Reality of Values, Assen, Van Gorcum, 1996. Dancy, J. Moral Reasons, Oxford, Blackwell, 1993. Depaul, M., Balance and Refinement. Beyond Coherence Methods of Moral Inquiry, London, Routledge, 1993. Honderich, T. (ed.), Morality and Objectivity, London, Methuen, 1985. Kagan, S., The Limits of Morality, Oxford, Clarendon Press, 1989 (1990). KNMG Commissie Medische Ethiek, 'IVF op later leeftijd', in: Medisch Contact 51/18, 1996, pp.620-627. Korsgaard, C.M., The Sources of Normativity, Cambridge, Cambridge University Press, 1996. Louden, R.B., Morality and Moral Theory. A Reappraisal and Reaffirmation, Oxford, Oxford University Press, 1995. Nagel, Th., The View from Nowhere, Oxford, Oxford University Press, 1986. Norman, R., 'Interfering with Nature' , in: ]ournal of Applied Philosophy, 13/1, 1996, pp.1-11. Stocker, M., Plural and Conflicting Values, Oxford, Clarendon Press, 1990. Strawson, P., 'Freedom and Resentment', in: Freedom and Resentment and Other Essays, London, Methuen, 1974, pp.1-25. Wiggins, D., Needs, Values and Truth, Oxford: Blackwell, 1987 (1991). Williams, B., Ethics and the Limits of Philosophy, London, Fontana Press, 1985. Willigenburg, T. van, 'Hermeneutiek kan niet zonder kritiek. Over de grenzen van het morele beroep op de biologische natuur', in: Tijdschrift voor geneeskunde en ethiek, 5/1, 1995, pp.13-17. Zwart, H., 'De morele betekenis van onze biologische natuur: ethische aspecten van postmenopauzaal moederschap', in: Tijdschrift voor geneeskunde en ethiek, 4/2, 1994, pp.39-42. Zwart, H., De natuur als argument in de ethiek. Preadvies uitgebracht ten behoeve van de jaarvergadering van de Nederlandse Vereniging voor Bioethiek op 9 juni 1995, Utrecht, Ned. Ver. voor Bio-ethiek, 1995.
20
