EST BRAWIJAYA 2016 INFORMASI UMUM DESKRIPSI KEGIATAN Economic Sport and Talents (EST) Brawijaya 2016 adalah kompetisi yang diselenggarakan oleh BEM FEB UB yang bekerja sama dengan Lembaga Semi Otonom di Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya yang menaungi bidang futsal (Saweri Gading), basket (EBBRau) dan Homeband FEB UB. Kompetisi ini mempertandingkan tim futsal dan basket putra dan putri se Jawa dan Bali serta festival band dengan lingkup se Jawa Timur.
TANGGAL DAN TEMPAT PELAKSANAAN
Technical Meeting: a. Basket Tanggal : 18 November 2016 Tempat : Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya b. Futsal Tanggal : 19 November 2016 Tempat : Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya c. Festival Band Tanggal : 27 November 2016 Tempat : Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya
Pertandingan: a. Basket Tanggal : 21 November – 3 Desember 2016 Tempat : GOR Pertamina Universitas Brawijaya b. Futsal Tanggal : 21 November – 3 Desember 2016 Tempat : GOR Pertamina Universitas Brawijaya c. Festival Band Tanggal : 4 Desember 2016 Tempat : Gazebo Utama Universitas Brawijaya
JUMLAH PESERTA a. Futsal
: 24 tim putra dan 12 tim putri
b. Basket
: 24 tim putra dan 12 tim putri
c. Band
: 30 band
INFORMASI PENDAFTARAN a. Biaya pendaftaran untuk masing-masing cabang (belum termasuk akomodasi selama acara berlangsung) adalah sebagai berikut: a. Futsal o
Putra
: Rp 650.000
o
Putri
: Rp 450.000
b. Bakset o
Putra
: Rp 550.000
o
Putri
: Rp 550.000
c. Festival Band: Rp 150.000 b. Pendaftaran akan dimulai pada tanggal 25 September – 30 Oktober 2016 untuk semua cabang lomba c. Biaya pendaftaran dapat langsung diberikan kepada panitia atau dikirim ke rekening berikut: Bank
: BRI
Nomor Rekening
: 005101156059504
Atas Nama
: Fithriyya Azizah
Jika sudah melakukan pengiriman biaya pendaftaran, peserta diharapkan langsung melakukan konfirmasi ke 0878 8008 3920 (Fithriyya) d. Peserta WAJIB melengkapi dan mengirimkan berkas administrasi dalam bentuk hardfile (list berkas dapat dilihat pada halaman persyaratan peserta) ke Sekretariat BEM Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya (Gedung UKM 2 FEB UB, Jl. MT. Haryono No. 163 Lowokwaru, Malang 65145). Apabila sudah mengirimkan berkas, peserta harap melakukan konfirmasi ke: o
Futsal
: 0811 3002 626 (Rucira) / Line: rucirakaton
o
Basket
: 0878 0824 5753 (Nabila) / Line: nabilabilce
o
Festival Band : 0812 8324 7273 (Latifah) / Line: lathifahagustina
e. Batas akhir penyerahan berkas dalam bentuk hardfile untuk semua cabang lomba adalah tanggal 30 Oktober 2016 f.
Hal-hal yang kurang jelas mengenai informasi pendaftaran, dapat ditanyakan langsung kepada contact person EST Brawijaya 2016: o
Futsal
: 0811 3002 626 (Rucira) / Line: rucirakaton
o
Basket
: 0878 0824 5753 (Nabila) / Line: nabilabilce
o
Festival Band : 0812 8324 7273 (Latifah) / Line: lathifahagustina
g. Apabila terdapat perubahan persyaratan, peraturan, ataupun jadwal akan diinformasikan lebih lanjut oleh panitia. h. Peserta diwajibkan memfollow akun-akun media sosial resmi milik EST Brawijaya 2016 untuk update informasi terbaru. Berikut ini adalah daftar akun-akun media sosial resmi milik EST Brawijaya 2016: o
Line@
: @pas5881t
o
Snapchat : estbrawijaya
o
Instagram
: estbrawijaya
o
Youtube
: EST Brawijaya
o
Twitter
: @ESTBrawijaya
o
Website
: estbrawijaya.feb.ub.ac.id
o
Ask.fm
: EST_Brawijaya
o
Facebook :
[email protected]
PERSYARATAN UMUM PESERTA PERTANDINGAN EST BRAWIJAYA 2016
1. Peserta merupakan MAHASISWA AKTIF S1 dari satu fakultas dalam universitas yang sama dengan kelahiran maksimal 1994. 2. Untuk kompetisi futsal dan basket EST Brawijaya 2016, tiap fakultas hanya boleh mengirimkan 1 (satu) tim putra dan 1 (satu) tim putri. Kecuali untuk tim tuan rumah (FEB UB) diperkenankan mengirimkan maksimal 2 (dua) tim putra dan maksimal 2 (dua) tim putri 3. Setiap pemain dan tim wajib melampirkan berkas administrasi sebagai berikut: a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) sebanyak 2 (dua) lembar b. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sebanyak 2 (dua) lembar c. Fotokopi atau print out Kartu Rencana Studi semester ganjil tahun akademik 2016/2017 sebanyak 1 (satu) lembar d. Surat keterangan mahasiswa aktif dari fakultas yang bersangkutan dan berlegalisir (asli) e. Pas foto ukuran 3x4 berwarna terbaru sebanyak 3 (tiga) lembar (sudah termasuk pas foto yang ditempel pada formulir pendaftaran) f.
Formulir pendaftaran yang telah diisi lengkap
g. Surat Pernyataan Tim yang telah diisi lengkap dan ditandatangani di atas materai h. Surat Pernyataan Supporter i.
Bukti transfer pendaftaran
4. Setiap official wajib melampirkan berkas administrasi sebagai berikut: a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) sebanyak 2 (dua) lembar b. Pas foto ukuran 3x4 berwarna terbaru sebanyak 3 (tiga) lembar (sudah termasuk pas foto yang ditempel pada formulir pendaftaran) c. Fotokopi lisensi pelatih 5. Setiap pemain wajib membawa KTM dan KTP asli pada saat Technical Meeting 6. Setiap official wajib membawa KTP dan lisesnsi asli pelatih pada saat Technical Meeting 7. Persyaratan lebih lengkap dapat dilihat pada halaman peraturan masing-masing cabang lomba
PERATURAN PERTANDINGAN BASKET EST BRAWIJAYA 2016 PERATURAN UMUM 1. Keputusan panitia tidak dapat diganggu gugat. 2. Semua peserta EST Brawijaya 2016 WAJIB mengikuti semua proses acara, jadwal, dan aturan sesuai ketetapan panitia. 3. Panitia berhak menginterpretasikan peraturan sesuai persepsi panitia. 4. Peraturan selama pertandingan basket EST Brawijaya 2016 adalah peraturan yang sesuai dengan peraturan PERBASI. 5. Panitia berwenang penuh menerima dan menolak peserta dan official yang mengikuti EST Brawijaya 2016. 6. Peraturan permainan yang digunakan dalam EST Brawijaya 2016 adalah peraturan FIBA 2012. 7. Peserta EST Brawijaya 2016 WAJIB hadir ketika Technical Meeting. Setiap tim dihadiri perwakilan (satu pemain, satu official, dan coordinator supporter) dengan memakai pakaian bebas rapi. 8. Peserta EST Brawijaya 2016 adalah official dan pemain. Pemain tidak boleh merangkap sebagai Official, pelatih dan pemain Tim lain. 9. Peserta EST Brawijaya 2016 wajib memakai ID Card EST Brawijaya2016. 10. Selain peserta yang bertanding, panitia, dan petugas pertandingan EST Brawijaya 2016 yang sedang bertugas, tidak boleh memasuki lapangan pertandingan. 11. Seluruh peserta EST Brawijaya 2016 dilarang membawa barang yang bertentangan dengan peraturan panitia EST Brawijaya 2016 kedalam lapangan pertandingan. 12. Peserta EST Brawijaya 2016 wajib mengontrol suporternya sendiri. 13. Apabila pemain mengalami cedera ketika bertanding, panitia hanya bertanggung jawab pada pertolongan pertama hingga mengantar ke rumah sakit.
PERATURAN PERMAINAN A. Sistem Pertandingan dan Waktu Pertandingan 1. Sistem pertandingan yang digunakan pada babak penyisihan grup EST Brawijaya 2016 adalah sistem setengah kompetisi. Untuk playoff, semifinal, dan final menggunakan sistem gugur. 2. Waktu pertandingan babak penyisihan dan playoff EST Brawijaya 2016 menggunakan 4 x 10 menit kotor dimana quarter ke empat, 2 menit terakhir bersih. 3. Waktu pertandingan untuk semifinal dan final menggunakan 4 x 10 menit bersih. 4. Shot clock yang digunakan adalah 24 detik selama pertandingan EST Brawijaya 2016. 5. Jatah time out untuk masing-masing tim adalah 5 kali dalam 1 pertandingan dan dapat digunakan kapan saja. Jika time out tersisa lebih dari 1 sampai 2 menit terakhir di quarter 4, maka jatah time out akan digugurkan menjadi 1 saja. Peraturan ini berlaku untuk penyisihan dan playoff seluruh pertandingan. Waktu untuk 1 kali time out adalah 30 detik. 6. Ketika time out, waktu pertandingan akanberhenti. Peraturan ini berlaku untuk semua pertandingan. 7. Jika pertandingan berakhir seri, akandiberikan overtime selama 5 menit kotor untuk penyisihan dan playoff. Untuk pertandingan semi final dan final, diberikan overtime 5 menit bersih. Overtime akan dilakukan sampai ada pemenang. 8. Untuk setiap overtime, masing-masing timmendapat jatah 1 kali time out selama 30 detik. Ketika time out, waktu pertandingan akan berhenti. 9. Toleransi keterlambatan pertandingan adalah 10 menit dari jadwal yang ditetapkan panitia EST Brawijaya 2016. Untuk pertandingan pertama, 10 menit dari jadwal tertulis. Jika pemain terlambat 10 menit, maka pemain tidak dapat melakukan pemanasan di lapangan (waktu pemanasan hilang) dan akan langsung bermain. Jika lebih dari 10 menit, maka pemain yang terlambat tidak dapat memasuki lapangan. Aturan ini berlaku bagi pemain dan official tim. 10. Saat bertanding setiap tim harus disertai pelatih dan official yang hadir di lapangan minimal 1 orang. Pelatih dan official yang dimaksud harus sesuai dengan yang telah didaftarkan. 11. Pelatih harus berlisensi, yaitu minimal lisensi C. Bukti lisensi pelatih disertakan berupa fotokopi lisensi dalam dokumen persyaratan peserta tim.
12. Pemain harus menggunakan atribute (kaos kaki, kaos dalam, kerudung) warna PUTIH saat menggunakan kostum TERANG dan harus menggunakan warna HITAM saat menggunakan kostum GELAP. 13. Pemain yang sudah yudisium dan sarjana tidak diperbolehkan mengikuti EST Brawijaya 2016.
B. Ketentuan Tim Peserta 1. Setiap tim MAKSIMAL terdiri dari 15 orang. Dengan perincian, 3 official (manajer, pelatih, medis) dan maksimal 12 pemain. 2. Pada saat pelaksanaan Technical Meeting semua persyaratan peserta sudah HARUS LENGKAP, daftar pemain dan official yang sudah diserahkan dianggap sudah fix dan tidak bisa diubah. 3. Setiap tim WAJIB memiliki minimal dua set kostum basket (Terang berwarna PUTIH dan Gelap berwarna SELAIN PUTIH) 4. Nomor punggung pemain pada kostum HARUS TETAP selama mengikuti EST Brawijaya 2016. Nomor punggung pada kostum gelap dan terang diperbolehkan berbeda, tetapi tidak boleh berganti pada setiap pertandingannya. Nomor punggung harus permanen, tidak boleh hanya direkatkan oleh lakban ataupun perekat lainnya. Jika terdapat pemain yang berubah nomor punggungnya, maka pemain yang bersangkutan tidak dapat mengikuti pertandingan yang akan berlangsung. 5. Setiap tim HARUS datang ke venue pertandingan dan melakukan daftar ulang paling lambat satu jam sebelum jadwal yang telah ditentukan oleh panitia. 6. Peserta EST Brawijaya 2016 akan mendapatkan daftar pemain dan official dari seluruh tim peserta yang akan dipublikasikan melalui media social dari EST Brawijaya 2016 dan melalui email kepada peserta pada waktu yang telah ditetapkan oleh panitia 7. Keberatan terhadap daftar nama pemain dan official dapat disampaikan paling lambat 5 (hari) hari sebelum Technical Meeting dengan menyertakan bukti-bukti terkait. Panitia akan melakukan verifikasi atas terjadinya keberatan, sampai pada 3 (hari) hari sebelum Technical Meeting. Pemain atau official yang terbukti tidak lolos verifikasi dapat diganti segera oleh tim yang bersangkutan paling lambat 1 (satu) hari sebelum Technical Meeting. Panitia akan melakukan verifikasi terhadap pemain atau official pengganti.
8. Batas waktu keabsahan daftar nama pemain dan official akan ditetapkan panitia pada saat Technical Meeting. Daftar pemain dan official yang telah ditetapkan adalah sah dan tidak dapat diganggu gugat.
C. Peraturan Pemain 1. Pemain EST Brawijaya 2016 adalah mahasiswa asli dari fakultas yang bersangkutan. Tidak boleh merangkap sebagai official atau peserta dari tim fakultas lain. 2. Yang diperbolehkan bermain adalah seluruh mahasiswa aktif fakultas tersebut. 3. Pemain EST Brawijaya 2016 BUKAN merupakan pemain profesional. Definisi pemain professional menurut EST Brawijaya 2016 adalah: a. Pemain yang menerima segala macam pembayaran atau janji pembayaran untuk bertanding dalam bentuk apapun dan dari siapapun (baik fakultas, klub profesional, agen olahraga, ataupun dari perorangan atau instansi yang terkait dengan klub, fakultas ataupun agen olahraga). b. Pemain yang menyepakati kontrak atau kerjasama baik secara verbal atau tertulis dari siapapun pihak-pihak yang mengikat (baik fakultas, klub profesional, agen olahraga, atau lainnya). c. Pemain yang menerima
fasilitas penunjang
seperti
misalnya transportasi,
akomodasi, ataupun fasilitas dalam bentuk apapun, dari pihak-pihak yang mengikat (baik fakultas, klub profesional, agen olahraga, atau yang lainnya). 4. EST Brawijaya 2016 TIDAK untuk pemain Kobatama, PBL, Kobanita, IBL, NBL Indonesia, WNBL Indonesia, PELATNAS dan Timnas Indonesia (baik yang sedang terdaftar atau pernah terdaftar di tahun-tahun sebelumnya). 5. Pemain yang terdaftar sebagai pemain
adalah pemain LIMA di tahun 2015 dan
maksimal dalam satu tim hanya boleh mengikutsertakan sebanyak 4 pemain LIMA. Sedangkan untuk pemain PON (baik yang sedang terdaftar atau pernah terdaftar di tahun-tahun sebelumnya) tidak diperbolehkan ikut serta dalam turnamen EST Brawijaya. Setiap tim hanya diperbolehkan memainkan 3 pemain dari 4 pemain yang terdaftar sebagai pemain LIMA di waktu yang bersamaan. 6. Peserta kompetisi basket EST Brawijaya 2016 adalah mahasiswa aktif maksimal kelahirhan tahun 1994 dan yang diikutsertakan hanya sebanyak 2 pemain dalam 1 tim.
D. Peraturan Official 1.
Yang dimaksud sebagai official adalah: a.
Manajer: Orang yang bertugas sebagai penghubung antara timdan panitia (dalam artian segala sesuatu yang berhubungan dengan tim dan panitia). Penunjukan manajer sepenuhnya diserahkan kepada tim yang bersangkutan.
b.
Pelatih : Orang yang bertugas untuk melatih tim. Penunjukan pelatih sepenuhnya diserahkan kepada tim yang bersangkutan. Seorang pelatih hanya diizinkan menjadi pelatih pada 1 (satu) fakultas saja.
c.
Medis: Bertanggung jawab pada kesehatan anggota tim. Penunjukan medis sepenuhnya diserahkan kepada timyang bersangkutan.
2.
Official wajib mengenakan pakaian rapi dan memakai celana panjang (kaos berkerah dan celana jins diperbolehkan) dan wajib bersepatu ketika mendampingi timnya yang bertanding
3.
Official yang wajib hadir pada waktu pertandingan minimal berjumlah 1 orang.
E. Pelanggaran dan Sanksi 1. Tim yang terlambat lebih dari watu yang ditentukan, tidak boleh bermain di pertandingan yang bersangkutan. Untuk peserta yang terlambat lebih dari toleransi waktu yang diberikan (selain pemain yang siap bertanding) tidak diperkenankan memasuki lapangan. 2. Tim yang terlambat melebihi toleransi waktu, dianggap kalah 0–20. 3. Jika terjadi perkelahian baik di dalam
maupun di luar lapangan pertandingan, akan
dikenakan sanksi sebagai berikut: a.
Perkelahian perorangan (melibatkan 2 orang), maka kedua pemain tersebut dikeluarkan dari turnamen.
b.
Perkelahian massal (melibatkan lebih dari 2 orang), maka kedua tim akan dikeluarkan dari turnamen.
4. Jika terjadi tindakan pemukulan dalam pertandingan, maka pemain yang melakukan pemukulan akan dikeluarkan dari turnamen. 5. Jika supporter berbuat keonaran dan dianggap tidak bisa ditertibkan menurut panitia, maka tim yang didukung akan dikenakan denda sebesar Rp 2.000.000,-atau dikeluarkan dari turnamen saat itu juga dan tidak dapat mengikuti EST Brawijaya selama 1 tahun kedepan.
6. Tim yang didiskualifikasi dari turnamen EST Brawijaya 2016 akan dijatuhi sanksi berupa denda sebesar Rp. 2.000.000,- dan dijatuhkan sanksi skorsing tidak boleh mengikuti EST Brawijaya dalam jangka waktu yang ditentukan kemudian. 7. Jika ditemukan pemain yang tidak lolos verifikasi saat pertandingan, maka: a. Pada babak penyisihan, peman yang bersangkutan tidak diizinkan ikut bertanding b. Pada babak knocked out, semi final, dan final, tim pemain yang bersangkutan didiskualifikasi
F. Protes 1.
Kapten tim yang mengajukan protes wajib menandatangani score sheet terlebih dahulu.
2.
Protes harus dilakukan secara formal dan tertulis, serta diketahui dan ditandatangani oleh official dan kapten tim yang melakukan protes. Batas waktu pengajuan protes maksimal 1x 24 jam setelah pertandingan.
3.
Tim yang melakukan protes harus menyertakan uang protes sebesar Rp.1.000.000,-
G. Gangguan-gangguan 1.
Apabila terjadi gangguan yang mengakibatkan pertandingan terpaksa dihentikan, maka penyelesaian gangguan tersebut ditunggu sampai 30 menit. Jika setelah 30 menit gangguan belum teratasi, maka berlaku ketentuan sebagai berikut: a.
Apabila gangguan terjadi pada kuarter pertama (menit ke-10 atau sebelumnya pada babak pertama), maka pertandingan akan diulang seluruhnya.
b.
Terjadi pada kuarter kedua dan kuarter ketiga (sesudah menit ke-10 babak pertama sampai dengan menitke-10 babak kedua), maka pertandingan akanditeruskan dengan sisa waktu yang tersedia.
c.
Apabila gangguan terjadi pada kuarter keempat (sesudah menit ke-10 babak kedua), maka pertandingan dianggap selesai dan skor dianggap sah. Jika pada saat gangguan terjadi skor sama, maka pertandingan dianggap selesai dan dilanjutkan dengan overtime.
d.
Apabila gangguan terjadi pada overtime, maka pertandingan dianggap selesai dan skor dianggap sah. Bila terjadi skor sama, maka pertandingan overtime akan diulang seluruhnya dan skor diteruskan.
2.
Apabila gangguan terjadi akibat keonaran suporter, maka tim yang tidak bisa mengendalikan suporternya akan dikenakan sanksi sesuai peraturan yang tertera.
H. Pemogokan 1.
Kompetisi bola basket EST Brawijaya 2016 ini pada dasarnya tidak boleh dihentikan karena suatu pemogokan.
2.
Apabila menurut pengamatan serta pertimbangan panitia EST Brawijaya 2016 ada tim yang melakukan pemogokan, maka tim yang bersangkutan dikenai sanksi disqualification
3.
Apabila karena suatu sebab pertandingan harus berhenti, wasit memberikan waktu paling lama 5 menit kepada kapten tim yang sedang bertanding untuk kembali meneruskan pertandingan. Jika waktu 5 menit tersebut sudah dilalui dan tim yang dimaksud masih tetap tidak bersedia melanjutkan pertandingan, maka tim tersebut dinyatakan telah melakukan pembangkangan terhadap keputusan wasit dan akan dikenakan sanksi yang sesuai.
I.
Tambahan 1.
Peraturan
bisa berubah dan bertambah sesuai kebutuhan panitia. Apabila terdapat
perubahan, akan ada pemberitahuan lebih lanjut. Peserta diwajibkan mematuhi perubahan peraturan tersebut. 2.
Semua peserta EST Brawijaya 2016 WAJIB bersedia jika panitia meminta untuk menjadi peserta supporting event EST Brawijaya 2016.
3.
Setiap tim wajib memberikan UANG JAMINAN sebesar Rp 250.000,-pada saat Technical Meeting. Uang jaminan tersebut akan hangus jika tim didiskualifikasi dari turnamen atau jika tim tidak hadir pada jadwal yang telah ditetapkan.
4.
Setiap tim yang bertanding WAJIB membawa seluruh ID Card Peserta dan Kartu Identitas Asli pemain dalam tim, lalu menyerahkannya ke meja panitia paling lambat 30 menit sebelum tim bertanding. Jika tidak membawa ID peserta dan kartu identitas maka pemain yang bersangkutan tidak diizinkan untuk mengikuti pertandingan.
FORMULIR PENDAFTARAN TIM BASKET EST BRAWIJAYA 2016
Tim
: Putra / Putri *
Nama Universitas
: __________________________________________________
Fakultas/Jurusan
: __________________________________________________
Alamat Universitas
: ___________________________________________________ ___________________________________________________
Jumlah Pemain
: ___________________________________________________
Jumlah Official
: ___________________________________________________
Nama Koordinator Supporter
: ___________________________________________________
Warna Kostum
: 1) Kostum Terang: __________________________________ 2) Kostum Gelap : __________________________________
Contact Person
: 1) Manajer 2) Official 3) Koordinator Supporter
*) Coret yang tidak perlu
: __________________________ : __________________________ : __________________________
DATA PEMAIN
Foto Berwarna 3x4
Foto Berwarna 3x4
Foto Berwarna 3x4
Nama Lengkap
: ___________________________
TTL
: ___________________________
Angkatan
: ___________________________
No. Punggung dan No. HP
: ___________________________
Alamat
: ___________________________
Nama Lengkap
: ___________________________
TTL
: ___________________________
Angkatan
: ___________________________
No. Punggung dan No. HP
: ___________________________
Alamat
: ___________________________
Nama Lengkap
: ___________________________
TTL
: ___________________________
Angkatan
: ___________________________
No. Punggung dan No. HP
: ___________________________
Alamat
: ___________________________
Nama Lengkap
: ___________________________
TTL
: ___________________________
Angkatan
: ___________________________
No. Punggung dan No. HP
: ___________________________
Alamat
: ___________________________
Foto Berwarna 3x4
Catatan: Beri tanda *) pada nama pemain yang merupakan pemain LIMA tahun 2015 untuk 4 pemain pertama, jika tidak ada, tidak usah diberi tanda
Foto Berwarna 3x4
Foto Berwarna 3x4
Foto Berwarna 3x4
Foto Berwarna 3x4
Nama Lengkap
: ___________________________
TTL
: ___________________________
Angkatan
: ___________________________
No. Punggung dan No. HP
: ___________________________
Alamat
: ___________________________
Nama Lengkap
: ___________________________
TTL
: ___________________________
Angkatan
: ___________________________
No. Punggung dan No. HP
: ___________________________
Alamat
: ___________________________
Nama Lengkap
: ___________________________
TTL
: ___________________________
Angkatan
: ___________________________
No. Punggung dan No. HP
: ___________________________
Alamat
: ___________________________
Nama Lengkap
: ___________________________
TTL
: ___________________________
Angkatan
: ___________________________
No. Punggung dan No. HP
: ___________________________
Alamat
: ___________________________
Foto Berwarna 3x4
Foto Berwarna 3x4
Foto Berwarna 3x4
Nama Lengkap
: ___________________________
TTL
: ___________________________
Angkatan
: ___________________________
No. Punggung dan No. HP
: ___________________________
Alamat
: ___________________________
Nama Lengkap
: ___________________________
TTL
: ___________________________
Angkatan
: ___________________________
No. Punggung dan No. HP
: ___________________________
Alamat
: ___________________________
Nama Lengkap
: ___________________________
TTL
: ___________________________
Angkatan
: ___________________________
No. Punggung dan No. HP
: ___________________________
Alamat
: ___________________________
Nama Lengkap
: ___________________________
TTL
: ___________________________
Angkatan
: ___________________________
No. Punggung dan No. HP
: ___________________________
Alamat
: ___________________________
Foto Berwarna 3x4
DATA OFFICIAL PELATIH
Foto Berwarna 3x4
Nama Lengkap
: ___________________________
TTL
: ___________________________
E-Mail
: ___________________________
No. HP
: ___________________________
Alamat
: ___________________________
Nama Lengkap
: ___________________________
TTL
: ___________________________
E-Mail
: ___________________________
No. HP
: ___________________________
Alamat
: ___________________________
Nama Lengkap
: ___________________________
TTL
: ___________________________
E-Mail
: ___________________________
No. HP
: ___________________________
Alamat
: ___________________________
MANAJER
Foto Berwarna 3x4
OFFICIAL
Foto Berwarna 3x4
SURAT PERNYATAAN PESERTA EST BRAWIJAYA 2016
Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
:
Jabatan
:
No. HP
: Dengan ini mendaftarkan tim basket yang berada di bawah tanggung jawab saya untuk
menjadi perserta dalam EST Brawijaya 2016 dan bersedia mematuhi segala peraturan yang berlaku di dalam kompetisi ini Nama Universitas
:
Jurusan/Fakultas
:
Jumlah Peserta
: a) Pemain
:
orang, (maksimal 12 orang)
b) Pelatih
:
orang, (maksimal 1 orang)
c) Manajer
:
orang, (maksimal 1 orang)
d) Official
:
orang, (maksimal 1 orang)
Tempat tinggal selama di Malang (beri tanda √) a) Penginapan dari paket akomodasi panitia b) Hotel/penginapan di luar paket akomodasi panitia c) Rumah kerabat d) Pulang-pergi
__________, _______________2016 Penanggung Jawab,
_____________________
*) tanda tangan surat pernyataan di atas materai 6000