ČESKÉ VYSOKÉ UČENÍ TECHNICKÉ V PRAZE FAKULTA BIOMEDICÍNSKÉHO INŽENÝRSTVÍ Katedra biomedicínské techniky TÝMOVÝ PROJEKT 2011
Lukáš Ježek
ČESKÉ VYSOKÉ UČENÍ TECHNICKÉ V PRAZE Fakulta biomedicínského inženýrství Katedra biomedicínské techniky Inteligentní byt pro handicapované lidi upoutané na invalidní vozík
Týmový projekt
Vedoucí projektu: Ing. Vít Janovský Student: Lukáš Ježek
II
leden 2012
III
ABSTRAKT Můj týmový projekt se zabývá technickou bezbariérovostí bytu. Konkrétně je zaměřen na osoby na invalidním vozíku žijící v bytě se zdravým člověkem. Proto je byt uzpůsoben pro komfortnost všech lidí. Úvodní část pojednává o problematice handicapovaných a jejich postupném začleňování do společnosti. Jsou zde také uvedené nadace, které se zabývají problematikou zdravotně postižených. Teoretická část je zaměřena na kompletní technický návrh bytu pro vozíčkáře žijícího se zdravou osobou. Návrh bude obsahovat rozvržení nábytku a přístrojů pro vozíčkáře podle norem k tomu určených. Dále následuje podrobné rozepsání jednotlivých místností s popisem přístrojů pro možnost jejich koupě do dané laboratoře.
Na základě podrobného popisu
zdravotního stavu vozíčkáře mu bude navrhnut adekvátní cvičební plán. Fyzioterapeut navrhne plán rehabilitace pacienta a kompenzační pomůcky, které budou zakomponovány do bytu. Klíčová slova: handicapovaný, vozíčkář, kompenzační pomůcka, bezbariérový byt, rehabilitace
Summary My team project deals with the technical barrier-free apartment. Specifically, it focuses on people in wheelchairs living in an apartment with a healthy man. Therefore, be designed for convenient of all people. The introductory part deals with the problems of the handicapped and their gradual integration into society. They also mentioned a foundation, dealing with the issue of disabled people. The theoretical part focuses on the complete technical design of the apartment for the disabled living a healthy person. The proposal will include the layout of furniture and appliances for the disabled according to standards for this purpose. Then will follow a detailed breakdown of the individual rooms with a description of equipment for the possibility of buying into the laboratory. On the basis of a detailed description of the health status of people in wheelchairs he designed the appropriate exercise plan. Physiotherapist proposes a plan of rehabilitation and patient aids, which will be incorporated into the apartment. Keywords: handicapped, wheelchair, mobility aids, barrier-free apartment, rehabilitation
IV
PODĚKOVÁNÍ Děkuji svému vedoucímu Ing. Víťu Janovskému a konzultantovi Ing. Karlu Hánovi za odborné vedení při psaní tohoto týmového projektu. Také bych chtěl poděkovat Lukáši Dřízalovi, Markétě Hanouskové a Tereze Polákové za pomoc se sepsáním fyzioterapeutického plánu pro mou handicapovanou osobu. Dále bych chtěl poděkovat také svým přátelům a rodině za podporu během celé doby studia a tvorby této práce. Bez všech těchto zmíněných by daná práce nevznikla.
V
Prohlášení Prohlašuji, že jsem týmový projekt s názvem Inteligentní byt pro handicapované lidi upoutané na invalidní vozík vypracoval samostatně a použil k tomu úplný výčet citací použitých pramenů, které uvádím v seznamu přiloženém k závěrečné zprávě.
Nemám závažný důvod proti užití tohoto školního díla ve smyslu §60 Zákona č.121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon).
V ……………. dne ……………… ……………………. podpis
VI
OBSAH Úvod ......................................................................................................................................... 8 Inteligentní budovy ................................................................................................................ 9 Smart House.......................................................................................................................... 10 Popis nejčastějšího diskomfortu ......................................................................................... 11 Problémy spojené s bydlením handicapovaných lidí ........................................................ 12 Popis navrhovaného bytu .................................................................................................... 14 Zdravotní stav vozíčkáře ..................................................................................................... 20 Diagnostický souhrn: ....................................................................................................................... 20
Doplnění zdravotního stavu pacienta na vozíčku .............................................................. 21 Pomůcky pro rozcvičování ................................................................................................. 21 Rehabilitační program: .................................................................................................................... 21 Rehabilitační plán ............................................................................................................................ 22
Diskomfort způsobený daným postižením ......................................................................... 22 Bolest dolních končetin ................................................................................................................... 25
Závěr ...................................................................................................................................... 26 Použitá literatura: ................................................................................................................ 27
VII
Úvod Základní problém, k němuž má přispět tato bakalářská práce, je odstranění bariér spojených s bydlením handicapovaného vozíčkáře v bytě se zdravou osobou. K dosažení tohoto cíle je potřeba navrhnout takový byt, v němž by se tělesně postižený cítil dobře a neměl žádné problémy s pohybem po celém bytě a to jak samostatně, tak s pomocí další osoby. Je třeba si uvědomit, že osob s omezenou schopností pohybu či orientace žije v Evropě asi 10%, v České republice přibližně 1,2 milionu. Do této skupiny je nutno započítat nejen občany s různými typy zdravotního postižení, ale i značnou část seniorů, jejichž počet se díky pokroku v medicíně stále zvětšuje. Naučili jsme se, že je potřeba pomáhat slabším, pochopili jsme, že ten, kdo je jiný, nemusí být hned divný. Přestali jsme osoby s handicapem považovat za méněcenné či bezprávné a odstraňovat je z veřejného prostoru, aby nenarušovaly obraz zdravé společnosti. Pochopili jsme slovo charita, podporujeme různé nadace a obecně prospěšné společnosti. A konečně začínáme chápat, že v životě každého člověka může nastat situace, kdy potřebuje pomoc jiných. Tento pohled se promítá do všech oblastí života společnosti a nemůže tedy vynechat ani projektanty a stavitele.[1] Kdo je vlastně osoba s omezenou schopností pohybu nebo orientace? Jsou to osoby s pohybovým, zrakovým, sluchovým nebo s mentálním postižením. Dále ještě osoby pokročilého věku, těhotné ženy a osoby doprovázející dítě v kočárku nebo dítě do tří let. Handicapovaný člověk nechce zůstat na vozíku mezi čtyřmi stěnami v běžně stavěném bytě a odmítá žít v pasivitě. Chce se naopak vzdělávat, pracovat, cestovat, sportovat, navštěvovat kulturní představení, chce se veřejně angažovat, touží po lásce a vlastní rodině, hodlá se věnovat svým zálibám a má na to všechno přirozené lidské právo, které mu nemají omezovat žádné bariéry vytvářené člověkem. Za dob totalitních režimů byly stavěny byty a bytové komplexy, které nedostatečně vyhovovaly potřebám tělesně postižených lidí. Velké nedostatky bych shledal ve velikosti a uspořádání hygienického zázemí bytů. Tyto prostory byly tak malé, že nešlo s vozíkem zajet do koupelny, natož se v ní otáčet a manipulovat s pomocí invalidního vozíku. A většina vyráběného nábytku nebyla navrhována tak, aby ji vozíčkář mohl plně využít. První změny se handicapovaní lidé dočkali v roce 1989, kdy se v humanitárně technologické oblasti mnohé
8
změnilo ve prospěch integrace zdravotně postižených do společnosti. Jde o vstřícnější přístup pomoci osobám s omezenou schopností pohybu a orientace, jak v působnosti orgánů státní správy, tak i u ostatních účastníků procesu výstavby a v dobrovolných občanských iniciativách. Ovšem v rámci objektivity hodnocení celého procesu tvorby bezbariérového prostředí, který byl po celá desetiletí v našem státě opomíjen, je třeba zdůraznit skutečnost, že první legislativní předpis platný v této republice byl vypracován a uveden v platnost již v roce 1985, kdy tehdejší Státní komise pro vědecko-investiční rozvoj vydala vyhlášku č. 53/1985 Sb. o obecných technických požadavcích, zabezpečující užívání staveb osobami s omezenou schopností pohybu. Získáním dalších zkušeností a poznatků v dané problematice došlo k změně této vyhlášky na č. 174/199 Sb. a dále k tvorbě dalších vyhlášek např. č. 369/2001 Sb. nebo č. 398/2009 Sb. a dalších norem, které řeší osoby s omezenou schopností pohybu a orientace. Snahu o pozitivní změny projevují občanská sdružení zdravotně postižených osob, především Sdružení pro životní prostředí zdravotně postižených osob v ČR, jehož stěžejní činností je hájit zájmy osob s omezenou schopností pohybu a orientace v předmětné oblasti a které má též ve všech krajích konzultační střediska. Mezi další organizace patří Svaz paraplegiků – Centrum paraple, Liga pro práva vozíčkářů, o. s., Národní rada osob se zdravotním postižením ČR a FIMITIC – Mezinárodní federace osob s tělesným postižením.
Inteligentní budovy Inteligentní budovy nebo též digitální budovy jsou podle jedné z definic: „Budovy plně vybavené automatizační, informační a komunikační technikou, která slouží jednak přímo svým obyvatelům, ale také pro ně dotváří příjemné prostředí.“ Tento nejdynamičtěji se rozvíjející obor ve stavebnictví si bere za cíl technologicky propojit a co nejefektivněji řídit chod domácnosti. V západní Evropě je okolo 40% domů připraveno na digitální domácnost. V České republice je to kolem 2%. Hlavním důvodem k budování inteligentních budov bývá optimalizace spotřeby energií. Vzrůstající ceny klasických energetických vstupů paradoxně akcelerují vývoj v oblasti tzv. úsporných nízkoenergetických či pasivních domů. Poměr investičních a provozních nákladů na stavbu takového domku je důvodem, který umožňuje vynakládat vyšší investiční náklady na izolace, návrh a zateplení budovy s tím, že o cca 8 až 10% vyšší investiční náklady zaplatí úspora 50 - 80% spotřeby energií v období do 10 let. Z našeho pohledu budování „inteligentních domů“ je podstatnou věcí i časové hledisko nákladů a možnosti jak – během celého investičního procesu - ovlivnit výši provozních 9
nákladů. Následující obrázek – bohužel – potvrzuje intuitivní tušení, že o výši provozních nákladů a optimalizaci spotřeby energií se rozhoduje již v oblasti navrhování a projektování. A to i přesto, že je v čase nejvíce vzdálená od vlastního používání a že je v dané periodě úroveň znalostí o budoucím vývoji cen stavebních materiálů a cen energií jsou nejnižší, či jejich odhady jsou zatíženy nejvyšším rizikem.[2] Inteligentní budovy vybavené bezpečnostním systémem, vytápěním, osvětlením, žaluziemi, domácí zábavou a domácími spotřebiči, předpovědí počasí ze své vlastní meteostanice až k automatickému zalévání zahrady je možné ovládat jednoduše a odkudkoli pomocí internetu v mobilu či počítačem. Dotykové panely ovládání mají za úkol vytvořit intuitivní ovládání bez složitého čtení manuálů a zmenšit počet potřebných ovladačů. Představme si například, že jedním stisknutím tlačítka před odchodem z inteligentní domácnosti zhasneme světla, aktivujeme bezpečnostní systém, vypneme televizi a veškeré rizikové spotřebiče (varná konvice, žehlička, kulma apod.) a spustíme žaluzie. Navíc, díky spojení inteligentní domácnosti s dalšími podsystémy, jako je např. topení, chlazení a vzduchotechnika, dochází ke značné úspoře energie automaticky tím, že se ztlumí vytápění a vypnou světla a ostatní vybavení v místnostech, které nemusí být v provozu. V současné době existují dva druhy firem zabývající se inteligentními budovami. První firmy kladou důraz na výrobu vypínačů, zásuvek, jističů a dalších silných produktů. Postupně k těmto produktům přidávají elektronické prvky, které se dají centrálně ovládat. Druhou skupinou jsou firmy zaměřené na výrobu inteligentních systémů. Řešení od těchto firem jsou robustní, spolehlivé, škálovatelné. Nezahrnují pouze řízení silových zařízení, jako jsou osvětlení, žaluzie, zásuvky atd., ale umožňují integrovat řízení audiovizuální techniky, distribuci audio a videosignálů. Tímto trendem je už dnes ovlivněna většina výrobců „bílé a černé elektroniky“. Jejich výrobky se ovládají nejen pomocí dálkových ovladačů, ale i pomocí počítačové sítě – tzv. IP read zařízení. V současné době již není problém mít doma spuštěný prací program při odchodu z práce, či ráno doma po probuzení mít čerstvě umletou a uvařenou kávu a upečený chléb.[3] Do budoucna budeme mít možnost aktuálních informací o stavu potravin v lednici a možnost jejich objednání pomocí donáškové služby. Automatické šatny nám nabídnou oblečení, které se nejvíce hodí pro naši danou činnost poznamenanou v diáři.
Smart House Další alternativou je Smart House, tento termín zahrnuje různé možnosti, zabývající se bydlením a prací v současnosti až do budoucnosti. Cílem je zvýšení pohodlí a soběstačnosti 10
seniorů a tělesně postižených v každodenním životě. Tento dům má technologie stejné jako inteligentní budova, ale navíc zde velkou úlohu hrají i různé typy senzorů a jejich následné zpracování informací. To vede k podpoře uživatelova života téměř v každé části tím, že rozšiřuje jeho poznání a snaží se kompenzovat některé jeho znevýhodnění. [4] Myslím si, že největší využití do budoucnosti pro Smart house a inteligentní budovy je zejména v co největším využití získaných informací a technologiích a jejich využití pro seniory a zdravotně postižené. To by mělo vést k jisté kompenzaci jejich postižení a vytvoření podmínek pro samostatnost daného jednotlivce tak dlouho a tak dostatečně, jak jen to bude možné. Ve své práci se snažím tyto technologie zmapovat a navrhnout jejich následné použití pro mého handicapovaného člověka.
Popis nejčastějšího diskomfortu Největší problém handicapovaných s jejich blízkými, kteří žijí ve společné domácnosti při užívání neupraveného bytu, jsou výškové rozdíly úrovní podlah a dostatečný prostor. Výškové rozdíly znamenají různé schody, stupínky a prahy, prostě veškeré vertikální převýšení nad 20 mm. Překonávání jakéhokoliv výškového stupně i minimálního sklonu komunikace vyžaduje pro osobu s omezenou schopností pohybu značnou tělesnou námahu, někdy dokonce nepřekonatelnou překážku. Dostatečný prostor v obytné místnosti, předsíni a chodbě bytu musí při předpokládaném rozmístění nábytku umožňovat otáčení vozíku o 360°, tomu odpovídá kruhová plocha o průměru 1 500 mm. Také šíře průjezdu na invalidním vozíčku pod 800 mm je omezující až neřešitelná. Různých přídavných stolečků, stojanů na květiny nebo stojanových světel a dalších vybavení bytu, které by vyplňovaly místnosti uprostřed, je nutno se vyvarovat, protože co běžně zdravý člověk obejde, dělá vozíčkáři každodenní problém s objížděním či vyhýbáním se v takto úzkém místě. Pro osoby s omezenou schopností pohybu, které jsou často odkázány k dlouhodobému pobytu, případně pracovní činnosti provozované v prostorách bytu, je zajištění optického kontaktu s okolním prostředím významnou psychickou pomocí. Proto by okna měla být výškově upravena.
11
Koupelna a WC musí splňovat kromě dostatečného prostoru i různá madla v přesně daných výškách. To samé se vztahuje i na správné výškové umístění WC, umyvadla, sprchového sedátka atd. Další neméně důležitou nutností pro vozíčkáře je správná dosahová vzdálenost na různé ovladače po bytě. Například ovládání různých vypínačů, dveřních klik, okenních otvírání, splachovacích zařízení, termostatů apod. Toto je pouze část problémů, které limitují každodenní život člověka odkázaného na invalidní vozík. Neřešení těchto věcí v běžném bytě zcela znemožňuje nebo zásadně omezuje život handicapovaného. Bohužel v současné uspěchané době narůstá hrozivě počet lidí, kteří se po autonehodách, lyžování, skocích do vody, cyklistice a jiných adrenalinových sportech vrací domů do bytů, které dříve naprosto vyhovovaly a nyní musí řešit jejich úpravu. V mojí práci se snažím tento problém popsat a na jednou konkrétním případu i technicky řešit.
Problémy spojené s bydlením handicapovaných lidí V této části práce se zaměřím na porovnání bytu se zvláštním určením a klasickým bytem. Přístup do obytného domu musí být zajištěn bezbariérovým přístupem s vodorovnými komunikacemi, schodišti, výtahy a zvedacími plošinami řešený způsobem stanoveným vyhláškou č.369/2001 Sb. Již první rozdíl bytu pro handicapovaného vozíčkáře najdeme před vstupními dveřmi, které musí mít minimální rozměr 900 mm kvůli projetí vozíku a dále musí obsahovat madla pro možnost zavření dveří. Na obou stranách dveří musí být prostor pro dostatečnou manipulaci s vozíkem. Ostatní dveře v bytě splňují minimální šíři 800 mm a bezprahovou úpravu. Práh může být pouze u vstupních dveří s maximální výškou 20 mm. Jednotlivé uspořádání nábytku v jednotlivých místech bytu je řešeno s ohledem na otáčení vozíku o 360°, tomu odpovídá kruhová plocha o průměru 1500 mm. Umístění všech ovladačů (vypínače, dveřní kliky, držadla, splachovací zařízení) musí být v dosahové vzdálenosti pro osoby na vozíku v rozmezí 600 – 1 200 mm. Výhodou je vybavení bytu automatickým ovládacím zařízením reagujícím pohybové a optické senzory, včetně dálkového ovládání. Byt zvláštního určení stejně jako ostatní byty musí splňovat podmínky na proslunění. Součet podlahových ploch jeho prosluněných obytných místností musí být roven
12
nejméně jedné třetině součtu podlahových ploch všech jeho obytných místností. Byt musí mít zajištěno přímé větrání montáží okenního kování v dosahové vzdálenosti osob na vozíku a musí být dostatečně vytápěn s možností regulace tepla. Vyhláška č.369/2001 Sb. předepisuje pro obytné a pobytové místnosti bytu zvláštního určení pro těžce pohybově postižené osoby teplotu o 2 stupně vyšší, než stanoví předpisy pro ostatní byty. Minimální dispozice koupelny s vanou a WC musí být 3100x2000 mm. V obecné části vyhlášky č. 369/2001 Sb. je předepsaná výška horní hrany klozetové mísy na 500 mm nad podlahou. U bytů se zvláštním určením se tato výška pohybuje v rozmezí 460 – 480 mm. Další nepostradatelnou součástí je vybavení klozetu, vany, sprchového koutu a umyvadla pevně ukotvenými madly. Vana musí umožnit podjezd mobilního zvedáku. Nad umyvadlem je umístěno zrcadlo se sklopným mechanismem, aby vozíčkář mohl zrcadlo plně využít ze svého sedu. Veškeré vodovodní baterie jsou ovládány prodlouženou pákou. Kuchyň musí být navržena tak, aby splňovala podmínky pro samoobslužnou činnost samotným vozíčkářem, tak také další zdravou osobou. Dispoziční řešení kuchyně řeší potřebu vzdálenosti minimálně 1500 mm mezi pracovními plochami pro plné otočení osoby na vozíku o 360°. Nepředstavitelnou výhodou kuchyně pro vozíčkáře je možnost zajetí přední části vozíčku pod kuchyňskou linku a tím lepší manipulace s věcmi na desce. Vzhledem k předsazení stupaček na invalidním vozíčku jsou dolní skříňky usazeny na zvýšeném soklu ve výšce 300 mm nad podlahou, aby vozíčkář mohl přijet těsněji k lince. Dolní skříňky musí být navrženy jako plně výsuvné kontejnery s velkoobjemovými zásuvkami pro lepší obsluhu a přehled sedící osoby. Největší problém je s dosahem do horních skříněk kuchyně pro vozíčkáře. Buď se do horních skříněk dávají nejdůležitější věci pouze do výšky 1300 mm a vyšší police slouží k ukládání pouze sezonních věcí, nebo v poslední době je v nabídce i možnost sjíždění celé horní části skříněk pomocí elektropohonu na úroveň pracovní desky spodní části kuchyně. Problém je, že v tomto případě nesmí být na pracovní ploše žádné volně stojící spotřebiče (kávovar, kuchyňský robot, apod.) či rozpracované jídlo. Veškeré elektrospotřebiče jako myčka na nádobí, pečící trouba či mikrovlnná trouba musí být pro lepší obsluhu vozíčkáře ve vyvýšené poloze. Jídelní stůl musí být v těsné blízkosti kuchyně, protože pro osoby na vozíku je nebezpečná manipulace s horkými jídly na větší vzdálenosti. Též výška jídelního stolu musí být kompromisem pro obě strany strávníků. Obývací pokoj je mnohoúčelovou částí bytu se společenskou funkcí. Zpravidla je největším prostorem bytu. Může být členěn na další části plnící funkci jídelny, pracovny a podobně. Šířka obývacího pokoje nemá být menší než 3 300 mm. Hlavní požadavek na tuto 13
místnost je, aby umožňoval co největší prostor pro pohyb vozíku. Musí být zbaven veškerých přídavných stolečků, stojanů na květiny nebo stojanových světel, které by vyplňovaly místnost uprostřed, protože co běžně zdravý člověk obejde, dělá vozíčkáři každodenní problém s objížděním či vyhýbáním v takto úzkém místě. Postižený musí mít volný a pokud možno přímý přístup k sedací soupravě a konferenčnímu stolu, dále k elektropřístrojům či jejich ovládačům a dalšímu vybavení místnosti. Obývací pokoj je tvořen sedací soupravou s konferenčním stolkem. Ložnice je obytná místnost určená ke spaní, provozní vztahy se odvíjejí od umístění postele. Plocha musí být dimenzovaná dostatečně pro pohyb zdravé osoby, ale hlavně pro vozíčkáře. Vedle lůžka musí být z obou stran místo pro odkládací stolek a možnost připojení k místnímu osvětlení. Ze strany, kde leží handicapovaný, je nutno počítat s větším prostorem pro různé zdravotní pomůcky, zdravotnické přístroje či rehabilitační pomůcky. Je nutné, aby mohl z lůžka ovládat osvětlení v místnosti a měl na dosah komunikační prostředek při potřebě zavolání pomoci. Jeho lůžko je také umístěno blíže ke dveřím z důvodu případné manipulace s hydraulickým zvedákem a snazšímu výjezdu vozíčku z místnosti. Součástí ložnice může být prostor pro oblékání, úložné prostory, malá pracovna. Balkony nebo lodžie bezbariérových bytů nebo bytů zvláštního určení musí být hluboké minimálně 1 500 mm pro plné otočení osoby na vozíku, musí být vyspárovány směrem ven s maximálním sklonem 2%. Dveře se navrhují otevíratelné ven s bezprahovou úpravou.
Popis navrhovaného bytu Po celém bytě je ukotven do stropu fixní kolejnicový systém pro zvedání a posun handicapovaného člověka. Konstrukce je navržena tak, že dráha pro kontinuální přesuny je bez nutnosti prořezu příčkou. Všechny dveře v bytě budou opatřeny automatickým otvíráním vedoucím k požadavku na bezbariérový přístup. Jsou bezdotykové, s tichým a spolehlivým pohonem, vhodné pro vnější i vnitřní prostředí.
Dále v bytě bude bezpečnostní systém
s požárním hlásičem a možností přepnutí bytu do úsporného režimu při odjezdu. Osvětlení v celém bytě bude dálkově ovládáno s pomalým zhasínáním a možností rozsvícení jednotlivých segmentů zvlášť.
14
15
Chodba - je opatřena PVC podlahovou krytinou - pravá strana je osazena vestavěnou skříní s posuvnými dveřmi Koupelna - vstup je osazen automatickými pravými dveřmi o šíři 900 mm otevíratelnými dovnitř, protože šíře vstupní chodby by neumožňovalo bezpečné vyhnutí vozíčkáře při opačném otevírání. - místnost má podlahu z protiskluzné keramické dlažby - v koupelně je instalovaná komínkově automatická pračka se sušičkou - police na prádlo a hygienické potřeby Sprchový kout - kout nemá žádnou spodní konstrukci, ale pouze ohraničený prostor oddělený závěsem a vyspádovaný v poměru 1:50 do odtokového kanálku podél stěny zakrytého roštem - na podlaze je gumová rohož, která zjednoduší přesun z vozíku a zároveň zabrání rozstřikování vody odražené od dna sprchového koutu - sprchová židle s otvorem, s možností horizontálního a výškového nastavení. Područky se zádovou oporou lze nezávisle na výšce sedu nastavovat. Měkčený sedák eliminuje riziko poranění kůže při přesunech a je velice komfortní - na stěně kolmé k sedátku a v dosahové vzdálenosti od rohu sprchového koutu je ruční sprcha s pákovým ovládáním - v dosahu ze sedátka ve výšce 1000 mm a také v dosahu z podlahy tzn. 150 mm nad podlahou je ovladač signalizačního systému nouzového volání - v místě ruční sprchy je vodorovné a svislé madlo - vodorovné madlo 900 mm dlouhé je osazeno ve výši 800 mm nad podlahou a 300 mm od rohu sprchového koutu - svislé madlo je 750 mm dlouhé a je umístěno 900 mm od sprchového koutu - dále je osazeno sklopné madlo v prostoru mezi sedákem a volným prostorem pro vozík ve vzdálenosti 300 mm od osy sedátka a ve výši 800 mm nad podlahou Vana - použití pouze s asistencí - spodní hrana je 50 mm nad podlahou, protože musí umožnit podjezd mobilního zvedáku - vana je odsazena o 100 mm od přilehlé stěny - v záhlaví vany je přizděná plocha o šířce 400 mm
16
- vanová páková baterie je osazena na podélné straně vany v dosahu osoby sedící ve vaně - na podélné straně vany na zdi je osazeno vodorovné madlo o délce 1400 mm ve výšce 100 mm nad límcem vany a svislé madlo o délce 500 mm umístěné 200 mm od vanové baterie WC - mísa je osazena tak, aby byl přístup z obou stran - horní hrana sedátka záchodové mísy je ve výši 460 mm nad podlahou - po obou stranách záchodové mísy jsou madla ve vzájemné vzdálenosti 600 mm a ve výši 800 mm nad podlahou - madla jsou obě sklopná a přesahují záchodovou mísu o 100 mm Umyvadlo - tvar a hloubka umyvadla umožňuje podjezd vozíku - vzhledem k tomu, že jej používá zdravá stojící osoba, ale i vozíčkář, je umyvadlo vybaveno mechanismem s elektrickým ovládáním pro nastavení optimální výšky vyhovující každému uživateli - je osazeno stojánkovou výtokovou baterií s pákovým ovládáním - páková baterie se dvěma režimy průtoku pro snadnou obsluhu - zrcadlo nad umyvadlem je sklopné opatřeno ovládací pákou, aby bylo použitelné pro osobu stojící i pro osobu na vozíku Kuchyňský kout - je vybaven kuchyňskou bezbariérovou linkou, kterou využívá jak zdravý stojící člověk, tak i vozíčkář - dispoziční řešení kuchyně do tvaru U řeší minimálně 1500 mm mezi pracovními plochami pro plné otočení osoby na vozíku o 360 ° - u pracovních ploch je zajištěn podjezd vozíku (výška 820 mm)i pod varnou deskou a dřezem (výška 700 mm) - vzhledem k předsazení stupaček na elektrickém invalidním vozíku jsou dolní skříňky usazeny na zvýšené sokly do výšky 300 mm, aby vozíčkář mohl přijet těsněji k lince - dolní skříňky jsou navrženy jako plně výsuvné kontejnery s velkoobjemovými zásuvkami pro lepší obsluhu a přehled sedící osoby - horní skříňky kuchyňské linky jsou navrženy do výšky 1300 mm, což je maximální dosahová vzdálenost z vozíčku. Ve větší výšce jsou umístěny pouze sklopné nebo vyklápěcí kontejnery. Vnitřní vybavení kuchyňských skříní je vybaveno plnými výsuvy s dojezdovými brzdami, například u kontejneru s potravinami
17
- kuchyně je vybavena automatizovanými domácími spotřebiči, které usnadní přípravu jídel, tzn. varnou deskou, elektrickou troubou, mikrovlnnou troubou, lednicí, myčkou nádobí a kuchyňskými roboty - myčka nádobí, elektrická a mikrovlnná trouba jsou pro snadnější manipulaci umístěny ve zvýšené poloze - vedle pečící trouby je navržen prostor pro odkládání horkých jídel a případně přistavení pojízdného stolku pro přesun hotových jídel k jídelnímu stolu - navržený pojízdný manipulační stolek, který je opatřen velkým madlem a kolečky pro snadné přemísťování po místnosti a možnosti rychlé změny výšky desky pomocí plynového pístu - jídelní stůl je v těsné návaznosti na kuchyň, protože pro osoby na vozíku je nebezpečná manipulace s horkými jídly na větší vzdálenosti. Výška jídelního stolu a nutnost většího prostoru je též upravena pro individuální potřebu osoby s omezenou schopností pohybu - podlahová krytina je PVC pro snadnou údržbu Spotřebiče - varná deska indukční GKST 90 FI4 PROFI TEKA, zabroušené sklo - trouba EOB65300X Elektrolux nerez - elektrický odsavač par 5718 MORA nerez - lednice ERN23510 Elektrolux vestavěná - myčka nádobí ESL67040 Elektrolux vestavěná - mikrovlnná trouba EMS26415X Elektrolux nerez - granitový rohový dřez s přepadem Arco c-150, Schock granit onyx - baterie Pila 541.120 granit onyx Obývací pokoj - podlahová krytina je vzhledem k provozu elektrického vozíku z PVC - o údržbu podlahové krytiny se bude starat automatický robot, který sám bude zajíždět na dobíjení na dobíjecí stanoviště - je členěn na prostor se sedací soupravou, která plní po rozložení pohovky i funkci lůžka pro matku - u sedačky je konferenční stolek a na zdi pověšena plazmová televize -
druhá polovina místnosti je navržena pro potřeby vozíčkáře
- u okna je elektrické polohovací lůžko s nočním stolkem, který je vybaven výsuvnou jídelní deskou
18
- po pravé straně od lůžka je regálová police pro zdravotnické přístroje, zdravotní a rehabilitační pomůcky - za kuchyňskou linkou je pracovní kout s PC technikou - okna budou opatřena dálkovým ovládáním rolet Zdravotnické přístroje a pomůcky - BIPAP DeVILBISS 9055SE - komplet vč. příslušenství a masky (hrazeno zdravotní pojišťovnou) - ultrazvukový inhalátor - Projet New (hrazeno zdravotní pojišťovnou) - glukometr - MediSense Optium Xceed (hrazeno zdravotní pojišťovnou) - prstový oxymetr - Nonin Onyx II Bluetoth - odsávačka Miniaspir-t (hrazeno zdravotní pojišťovnou) - elektrický invalidní vozík - Pride R4000 (hrazeno zdravotní pojišťovnou) - elektrické polohovací lůžko Linet – TERNO PLUS (hrazeno zdravotní pojišťovnou) - antidekubitní matrace (hrazeno zdravotní pojišťovnou) - noční stolek k lůžku s jídelní deskou - stropní zvedák s dvojitým závěsem ROOMER - pomůcky pro sebeobsluhu
19
Zdravotní stav vozíčkáře Klient je mužského pohlaví narozen roku 1979. Měří 168 cm a váží 95 kg, BMI 33,6. V současné době je nekuřák, ještě před dvěma lety kouřil 20 cigaret denně. Není závislý na návykových látkách. Je v invalidním důchodu a stará se o něho matka. Matka má hypertensi a diabetes. Otec zemřel na plicní rozedmu před několika lety. Kromě diabetu, zjištěného v 10 letech, vážněji nestonal, operován byl až po úrazu (pád z výšky 16. 10. 1998) tetraplegie. Neurologická léze C6 AIS A. Stav po fraktuře C5 s operačním řešením, somektomie C5. Neurogenní dysfunkce močových cest, epicystomie. Neurogenní dysfunkce střeva. Stav po tracheostomii, stav po stafylokok sepsi. Stav po těžké bronchopneumonii. Od úrazu přibral 14 kg a je zvýšeně únavný. Pro diabetes mellitus I. typu je v péči diabetologa, používá insulinové pero - píchá si 4x denně a protože je glykemie rozkolísaná, byl mu předepsán glukometr k monitoringu a má pravidelně předepisovány diagnostické proužky. Pro dušnost a dlouhodobý kašel vyšetřen před 2 roky na plicní ambulanci, diagnostikována chronická obstrukční choroba bronchopulmonální II st, předepsány léky a pro obtížnou expektoraci ultrazvukový inhalátor. Byl upozorněn na nutnost zanechání kouření a redukci hmotnosti. I když přestal kouřit, stav se mnoho nezlepšil, přidala se denní spavost. Zakoupil si pulzní oxymetr a při poradě s lékařem stran saturace krve kyslíkem (norma 95-100%) indikováno vyšetření spánkové apnoe. Tato diagnóza ověřena celonoční polysomnografií a protože splňoval kriteria, byl mu předepsán přístroj k celonoční neinvazivní ventilační podpoře BiPAP. Je ohrožen chronickou respirační insuficiencí s potřebou dlouhodobé domácí oxygenoterapie.
Diagnostický souhrn: E 10.8 – diabetes mellitus I. typu, s neurčenými komplikacemi J 44.8 - chronická obstruktivní plicní nemoc ( CHOPN) G 47.3 – zástava dýchání ve spánku E 66.O – obezita způsobená nadměrným příjmem kalorií T 93.6 – následky drtivého poranění N 31 – neurogenní dysfunkce močových cest K 592 – neurogenní dysfunkce střev
20
Pacient trvale upoután na vozík pro invalidy. V sebeobslužných činnostech denní potřeby není soběstačný, potřebuje výraznou dopomoc při přesunech i dalších činnostech. Dále trpí na otékání dolních končetin. Nutná každodenní rehabilitace nohou.
Doplnění zdravotního stavu pacienta na vozíčku Doplnění informací potřebných pro možnost spolupráce fyzioterapeuta s dotyčným člověkem. Jak již bylo zmíněno, pacient je od roku 1998 po pádu z výšky upoután na vozík. Po tomto úrazu mu zůstala činnost bránice zachována, tudíž netrpí dýchacími potížemi. Po fraktuře C5 s operačním řešením je omezena pohyblivost krku. Hypotonus břišních svalů způsobuje, že se pacient neudrží vsedě, je proto odkázán na pomoc druhých osob. Oslabení pánevního dna má za následek neurogenní dysfunkci močových cest a střev. Snížená motilita střev vede k časté obstipaci. Horní končetiny jsou zasaženy lehkou paraparézou a spasticitou obou rukou. Pravá ruka je schopna ovládat joystick elektrického vozíku. Dolní končetiny postiženy těžkou paraparézou a zkrácenými hamstringy. Spasticita m. triceps surae a m. iliopsas. Časté otoky nohou způsobené nedostatkem pohybu. Čití zachováno pouze hluboké. Cítí pouze bolestivost, hrubý dotyk od dermatomů nižších C6.
Pomůcky pro rozcvičování Polohovací polštáře, gymbalon na polohování DKK, válec, čočky, úseč, dlahy fixující zápěstí. Když je ochablé trupové svalstvo, možno použít i vanový zvedák, v případě, že není ochablé trupové svalstvo, postačí sedačka buď do sprchy, nebo do vany, popřípadě toaletní křeslo, lymfodrenáž proti otokům DKK.
Rehabilitační program: -
Správná mechanika dýchání: zde použít pomůcky na zlepšení kapacity plic Mobilizace drobných kloubů končetin Protahování zkráceného svalstva trupu, DKK, HKK Posilování svalstva se zachovalou funkcí trupu, posilování svalstva DKK, HKK Mobilita na lůžku, nácvik přesunů sebeobsluhy Jízda na vozíku – dle stavu klienta Správné polohování Nácvik jemné motoriky / dle stavu klienta / Vertikalizace z lehu, na bok a do sedu Cvičení ve vodě pro zlepšení motoriky svalstva + lokomat
21
Rehabilitační plán Cvičební plán bude uzpůsoben na každodenní rehabilitaci z důvodu bolestí nohou a tvorbu otoků DKK. V první části rehabilitace se zaměříme na co nejrychlejší vertikalizaci a motoriku rukou. A zlepšíme mechaniky dýchání a zpevnění svalstva podílejícího se na dýchání. Zde se používá nácvik dechové vlny, odporová cvičení, PIR (postizometrická relaxace). Dále bude pacient polohován proti spasticitě, dekubitum, zlepšení funkce bránice. Pro aktivaci hlubokého stabilizačního systému bude cvičeno – reflexní otáčení II až IV (Vojtova metoda), cvičení přes opory (o ruku, na čtyřech, šikmý sed, využití senzomotoriky), trénování sedu – nejprve na rovné ploše a poté na čočce, stabilita v podporu a ve sporu klečmo, lezení s oporou na předloktí a plazení, protažení pánevního kruhu. Cvičení horních končetin bude probíhat pomocí centrace, cvičení dle Kabata – proprioceptivní neuromuskulární facilitace, nácvik hrubé motoriky, nácvik jemné motoriky, stabilita v podporu a ve sporu klečmo, stretching levatoru scapulae a trapezu, m. pectorales. Cvičení dolních končetin stretchingem. Protahováním a uvolňováním nohou, ischiokrurální svaly, m. quadriceps femoris, PNF diagonály dolních končetin, snaha o aktivaci gluteálních svalů, mobilizace plosky nohy. Nácvik samostatnosti vedoucí k samotnému oblékání, jedení a používání toalety.
Diskomfort způsobený daným postižením Dlouhodobý sed v nesprávné poloze, nejčastěji v kyfotickém držení či navíc v asymetrickém sedu se skoliotickým držením, vede k bolestem zad, kterými trpí snad všichni vozíčkáři. Z dalších zdravotních problémů vyvolaných nevhodným ergonomickým řešením sedu lze uvést výskyt dekubitů (hýždě, záda, kostrč), svalových kontraktur (zádové svaly, ohybače kyčelních kloubů, ohybače kolen, prsní svaly aj.), kompresi vnitřních orgánů (včetně omezení dýchacích a srdečních funkcí), ale i parézy některých nervů (peroneální, ulnární, radiální). Samotná kvalita sezení je u vozíčkářů s míšní lézí ovlivněna charakterem postižení, především podle výšky postiženého segmentu, jež určuje míru zachovaných funkčních schopností. K udržení vzpřímeného sedu je zapotřebí svalové aktivity zádových svalů a předních svalů kyčelního kloubu. Vozíčkáři, kteří mají poškozené nižší segmenty tj. bederní a dolní hrudní páteř, jsou schopni relativně vzpřímeného držení, ovládání činností horní poloviny trupu a ovlivnění stability vlastní polohy. Naproti tomu při poškození segmentů horní hrudní páteře a krční
22
páteře se schopnost samostatného sedu snižuje (čím výše je poškozený segment, tím závažnější je postižení). Sed je možný jen se zádovou opěrkou, přičemž stabilita sedu závisí především na velikosti opěrné plochy. Dlouhodobý sed v kyfotickém držení a překlopení pánve dozadu postupně vede k fixaci této polohy s následným snížením polohy trupu vzad (do extenze). Kompenzačně se zvyšuje prohnutí páteře a tím i přetížení šíjových svalů. U některých vozíčkářů nacházíme též skoliotické držení, a to jednak v závislosti na klinickém stavu (např. u osob po náhlé mozkové příhodě, kdy pánev onemocněného klesá na postiženou stranu), v důsledku nesprávného ergonomického řešení, uplatnit se dokonce může i asymptotický sed na nevhodné antidekubitální podložce. Správné ergonomické řešení konstrukce vozíčků musí zajistit správné držení těla a dostatečnou stabilitu sedícího, aby se vyloučily též případné pády, nejčastěji dopředu či do strany. Moderní typy vozíků jsou konstruovány tak, že umožňují nastavení řady parametrů (např. sklonu opěry, výšky, opěry, pozice koleček, výšky sedu apod.). Sedadlo vozíku by mohlo být dále přizpůsobeno charakteru postižení a funkčním schopnostem jeho uživatele (kloubní pohyblivost, svalové funkce, tvar páteře apod.). Níže jsou uvedena některá z doporučení (Gilbertová a Matoušek, 2002).
Sedací plocha vozíku by neměla být plochá (zvýšený tlak na hrboly sedacích kostí) a měla by být správně čalouněná (příliš měkká snižuje stabilitu a podporuje klopení pánve dozadu, příliš tuhá vede k lokalizovaným tlakům). Sklon sedadla dozadu odlehčuje tlaku ze sedací plochy (přesun na opěradlo). Platí, že pro méně mobilní jedince je vyšší sklon sedadla kombinován s vyšší opěrou zad. Častým nedostatkem je též přílišná délka sedací plochy; zejména u aktivních uživatelů vozíku by měla být délka sedadla menší. Totéž platí i pro šířku sedací plochy – příliš široké sedadlo poskytuje horší podmínky pro boční stabilitu sedícího.
Zádová opěra by měla být dostatečně pevná a anatomicky profilovaná. Požadavek pevnosti je do jisté míry obtížně splnitelný při současném požadavku použití lehkých materiálů. U aktivních jedinců s dobrou kontrolou zad může být zádová opěra kratší (přibližně k dolnímu okraji lopatky), eventuálně i s regulovatelným sklonem dopředu. Avšak příliš nízká opěra neumožňuje správnou oporu zad a podporuje sklouzávání trupu a hýždí směrem dopředu (podpora kyfotického držení). Pro účely relaxace se pak doporučuje opěra delší a pokud možno doplněná též o opěrku hlavy. Podle výšky postiženého segmentu se doporučuje při poškození krční páteře opěrka hlavy. Podle výšky postiženého segmentu se doporučuje při poškození krční páteře opěra nad oblast
23
lopatek včetně doplnění o opěrku hlavy, při poškození hrudní páteře by opěra měla sahat cca 50 mm až 10 mm pod dolní úhel lopatek a při poškození bederní páteře by měla být přibližně v dolní části hrudní páteře. Výška zádové opěry by měla být nastavitelná v rozsahu cca 40 mm. Sklon zádové opěry je doporučován v úhlu 10 – 15° do vertikály, pokud možno nastavitelný. Tvar zádové opěry by měl podpořit extenzi k ulehčení řady pohybů horními končetinami či hlavou. I zde však záleží na stupni postižení; je nutno zvážit a ověřit, zda podpora držení v extenzi (tvarem opěry či případnou oporou) nezpůsobí snížení stability a přepadávání dopředu, zejména u fixovaných deformit. Vhodným řešením by mohly být dostupné, variabilně řešené přídatné opěrky připevněné pomocí suchých zipů.
Opěrky dolních končetin zvyšují stabilitu sedícího; totéž platí i o opěrkách loketních (Gilbertová a Matoušek, 2002). Základním prvkem každého vozíku, samozřejmě kromě funkčních prvků, by mělo být
zajištění pohodlného sezení. Uživatel vozíku se na něm totiž může pohybovat jen pár hodin denně nebo i celý den. Zde se dostáváme k palčivému problému, který je spojen se sezením na vozíku. V praxi se tak často setkáváme s tím, že vozíky nesplňují ergonomické požadavky na „zdravé sezení“ uživatele, což je ale často i důsledkem toho, že je daný vozík špatně předepsán a nastaven. Z toho plynou i výše zmíněné zdravotní potíže vozíčkářů, spojené s nevhodným sedadlem a zádovou opěrou. Ty svým tvarem a zakřivením způsobují spíše tvorbu dekubitů, nežli pocit příjemného sezení. Je jasné, že tato problematika je velmi náročná na technické řešení v poměru s přijatelnou cenou vozíku. Je však nutné mít na paměti fakt, že osoba již tak postižená, si z důvodu nevhodného sezení může přivodit ještě další zdravotní potíže, což je samozřejmě nežádoucí. Převažující část vozíků vykazuje z hlediska ergonomie několik nedostatků (v rámci ergonomie při sezení bude hodnoceno pouze sedadlo a zádová opěra). Sedadlo i zádová opěra u vozíku, pokud je tvořeno z prošívané tkaniny, může způsobit otlaky a pocení uživatele. Jakmile uživatel usedne na vozík, tkanina se ihned, pod tíhou těla, prohne do poloh. Zejména u zad je tato skutečnost nevyhovující, protože po čase se uživatel začne hrbit a hlava se tak dostane do předsunu. Následkem toho mohou být bolesti zad apod. Součástí zádové opěry není obvykle týlová opěra, což může způsobovat bolest krční páteře. Také stavitelnost područek neumožňuje průběžnou změnu podle aktuálních potřeb uživatele. [5]
24
Bolest dolních končetin Dlouhá nečinnost při sezení je spojena se změnami v makro- i mikrocirkulaci. Srdeční frekvence před koncem směny se při neaktivním sezení (žádné pohyby nohou) oproti aktivnímu sezení (časté pohyby dolních končetin) urychluje průměrně o 8 tepů/min – srdeční sval tak vykonává více práce. Průměrný arteriální tlak klesá asi o 7mmHg po 5 hodinách sezení v důsledku zvýšeného diastolického TK. Tyto změny jsou malé a nemusí pro zdravé lidi znamenat žádné riziko. Problémy však mohou mít těhotné ženy, osoby s varikózními žílami a klidovým diastolickým TK nad 90 – 95mmHg. Nečinné sezení vede k změnám mikrocirkulace v dolních končetinách. Žilní tlak se zvyšuje na úroveň hydrostatického tlaku odpovídajícího výšce sloupce krve srdce. Po 8 hodinách neaktivního sezení se zvyšuje obsah intersticiální tekutiny a dochází k otokům nohou u 4-5% zdravých žen. Diskomfort dolních končetin je ve vztahu k těmto změnám, zejména k hromadění tekutin. Tvorba otoků je krátkodobá, otoky mizí po nočním spánku. Každodenní sezení však může vést u predisponovaných osob k patologickým reakcím (varikózní žily, trombóza, embolie plic). Změna polohy a pohyb je nejlepší obranou proti nepříznivým účinkům dlouhodobého sezení u obrazovky (Hladký, 2003). [5]
25
Závěr Obecní úřady s rozšířenou působností poskytují občanům s těžkými vadami nosného nebo pohybového ústrojí omezující ve značném rozsahu jejich pohyblivost, občanům úplně nebo prakticky nevidomým, neslyšícím občanům a rodičům takto postižených nezaopatřených dětí jednorázový finanční příspěvek na úpravu bytu (nároková dávka sociální péče) do výše 70% nákladů (nejvýše 50 000 Kč) individuálně posuzované do výše 100% pro výtahy (nejvýše 100 tis. Kč). Tento příspěvek musí být vyúčtován do tří let od zahájení řízení a vrací se v případě výměny nebo prodeje bytu do 10 let od jeho poskytnutí. Příspěvek se neposkytuje například na úpravu přístupu do domu, do garáže, k výtahu, a to včetně schodů, k oknům, a na balkon, úpravu povrchu podlahy, ovládacích prvků domovní a bytové elektroinstalace, kuchyňské linky, popřípadě dalšího nábytku, rozšíření a úpravu dveří, odstranění prahů, přizpůsobení koupelny a záchodu, včetně vybavení vhodným sanitárním zařízením a pákovými bateriemi, instalací potřebné zvukové nebo světelné signalizace, zavedení vhodného vytápění, vybudování telefonního vedení, stavební úpravy spojené s instalací výtahu. Rozsah úprav se posuzuje s ohledem na druh zdravotního postižení občana. Uživatelům bezbariérových bytů s těžkými vadami nosného nebo pohybového ústrojí a úplně nebo prakticky nevidomým poskytují obecní úřady obcí s rozšířenou působností také měsíční příspěvek na úhradu za užívání bezbariérového bytu. A právě v tom vidím další vývoj a prostor v rozvíjení sociálních programů pro takto postižené občany, protože komfort bydlení je závislý hlavně na výši finanční podpory při upravování nebo výstavbě nového bytu. V následující bakalářské práci se zaměřím na návrh technického vybavení ve dvou rovinách – v ekonomické verzi a high-end verzi, který popíše nejmodernější trend v této problematice.
26
Použitá literatura: [1] Doc. Ing. arch. Irena Šestáková, Ing. arch. Pavel Lupač. Budovy bez bariér návrh a realizace. Praha: Grada Publishing, a. s., 2010, ISBN 978-80-247-3225-1 [2] www. inteligentni-budovy. cz [3] časopis Sdělovací technika 9/2011 [4] Sensor/Actuator Networks in Smart Homes for Supporting Elderly and Handicapped People [5] Petr Skřehot, Šárka Vlková, Jakub Marek, Marcela Rupová, Irena Maclová, Stanislav Malý, Sylva Gilbertová, Petr Havlena, Ergonomie pracovních míst a pracovní podmínky zaměstnanců se zdravotním postižením, Výzkumný ústav bezpečnosti práce, v.v.i., 2009, ISBN 978-80-86973-91-3 Zákony č.183/2006 Sb.(stavební zákon), č.184/2006 Sb., č.186/2006 Sb. Vyhlášky č.137/1998 Sb., č.491/2006 Sb., č.498/2006 Sb., č.499/2006 Sb., č.501/2006 Sb., 502/2006 Sb., 503/2006 Sb., 526/2006 Sb., Platné ČSN www.mmr.cz www.mzcr.cz www.vzp.cz www.svaztp.cz www.nrzp.cz www.helpnet.cz www.spastic.cz firemní letáky firem Meyra, Pride, Linet, Cheiron, Haidy, Foxtrot, Erilens, Chironax, DMA Praha, Sivak, Ikea, Sapho, Ravak a další
27
