ČESKÁ LÉKARNICKÁ KOMORA Doporučený postup Cestování do nejrůznějších evropských i mimoevropských destinací je v současné době stále se rozvíjejícím trendem. Uvádí se, ţe kaţdoročně překročí hranice mateřské země více neţ tři čtvrtě miliardy lidí a nejméně 50 miliónů lidí cestuje z vyspělé do rozvojové země. Cestovatel se tak dostává do prostředí, které je značně odlišné po stránce klimatické, hygienické, výţivové i kulturní, a kde na něho působí řada nejrůznějších faktorů. Během cesty do cílového místa a po celou dobu pobytu můţe být cestovatel vystaven nejrůznějším rizikům, na která by měl být ještě před výjezdem upozorněn (1.úrazy, 2.zhoršení stavu chronických onemocnění 3. infekční a koţní onemocnění aj.). Předmětem tohoto doporučeného postupu jsou rizika spojená s dopravou, tedy kinetóza, pásmová nemoc a ţilní trombóza. Podrobněji jsou rozebrána další rizika při cestováním letadlem. KINETÓZA Terminologie: Kinetóza je soubor příznaků postihující určité jedince při přepravě dopravními prostředky (loď, letadlo, autobus či auto) – mořská či letadlová nemoc. Kinetózu vyvolávají pravděpodobně horizontální i vertikální nízkofrekvenční vibrace, tedy kývání tělem (délka kyvu 1-10s). Organismus má mnoho čidel (rovnováţné a zrakové ústrojí, proprioreceptory v různých částech končetin a v ţaludku), která neustále vysílají do mozkové kůry informace o pohybech a poloze jednotlivých částí těla. Vysílají-li tyto receptory do mozkové kůry rozporné podněty, které nejsou ve vzájemné shodě, dochází k podráţdění CNS a rozvíjí se kinetóza. Charakter tohoto podráţdění je ovlivňován mnoha faktory (např. věk, duševní stav, bolest, stres apod.). Projevy: Pocit na zvracení (nauzea), nucení na zvracení, vomitus – nepřinášející úlevu; bledost, studený pot (opocení); nadměrná tvorba slin; pocit závrati; naprostá vyčerpanost; zrychlení srdeční a dechové frekvence. Kinetóza vzniká nejčastěji u dětí ve věku 2-12 let; u ţen při menstruaci a během gravidity; u osob trpících migrénou. V průměru trpí kinetózou asi 5% cestovatelů (v určitých situacích však postihuje většinu cestujících - dlouhotrvající turbulence v letadle, plavba na rozbouřeném moři). Prevence a léčba: Základní preventivní nefarmakologická opatření vyhnout se vlivům, které kinetózu vyvolávají (daným dopravním prostředkem necestovat – jedná se o nejúčinnější způsob prevence!) necestovat nevyspalý, unavený odpoutat pozornost od narůstajících ţaludečních obtíţí jakoukoliv jinou AKTIVITOU (ideální jsou slovní hry, vyprávění pohádky) vyvarovat se otázkám typu: „není Ti špatně?“ „nebolí Tě bříško?“ zajistit LEHKOU NÁPLŇ ţaludku, necestovat nalačno ani s přeplněným ţaludkem sedět s mírně zakloněnou hlavou se ZAVŘENÝMA očima, nebo fixovat pohled na vzdálený NEPOHYBLIVÝ podnět (dívat se nejlépe před sebe) během cesty nečíst, nedívat se na televizi ani na video snaţit se splynout s pohyby dopravního prostředku snaţit se otočit hlavu tak, aby se její kývání dělo ve směru do stran, nikoliv vpřed a vzad během cesty zaujmout polohu blízko TĚŢIŠTĚ dopravního prostředku (uprostřed lodi, na předním sedadle autobusu/automobilu, v přední části kabiny letadla)
Mezi farmakologické postupy řadíme premedikaci léčivy, která potlačují nevolnost, zvracení a závrať. Podávají se 15-60 minut před cestou. Nejčastěji se jedná o antihistaminika, antiemetika, antivertiginóza s častým sedativním a antimuskarinovým účinkem. Obecně platí: čím dříve je lék podán, tím rychlejší efekt přináší bez nutnosti navyšování jeho dávky. Jednotliví zástupci: Přípravek Medrin por. tbl. Prothazin por. tbl.
Kinedryl por. tbl.
Sloţení
Dávkování Poznámka Receptově vázaná léčiva (Rx) Embramin teoclas NEVYRÁBÍ SE 25mg Promethazin hchl. 1tbl. preventivně, dále dle potřeby 1tbl. Lze podat u dětí v intervalu 4-6 hodin 25mg 10+ G,L - KI Volně prodejná léčiva (OTC) Moxastin teoclas 1tbl. 60 min. před začátkem cesty, Lze podat u dětí 2+ 25mg, kofein dlouhotrvající cesty ½ - 1tbl. v intervalu G,L - KI 2-3 hodiny, max. 4tbl. na den. Děti 2-6 let 30mg ¼tbl., 6-15 ¼- ½tbl.
Travel-Gum 10 por. gum
Dimenhydrinat 10mg
Travel-Gum 20 por. gum
Dimenhydrinat 20mg
Ginger cps. Megafyt Avioplant cps. Autíčka pro pohodlné cestování tbl.
Rhizoma zingiberis 250mg Práškový oddenek zázvoru
V případě potřeby ţvýkat 1 gumu asi 10 min, poté vyplivnout. Preventivně 1530min před cestou 1gumu, při výskytu prvních obtíţí další. Následující nejdříve za 6 hod. Max. 6-7 gum denně Viz
Lze podat u dětí 4+ G,L - KI
Lze podat u dětí 15+ G,L - KI
Potravní doplňky (OTC)
Cocculine
30 min před cestou 2cps., delší cesty – kaţdé 4 hodiny další 2cps.
Lze podat u dětí 6+
2cps. Před cestou, v případě potřeby aţ 4cps/den, u dětí 1cps. Před cestou, v případě potřeby aţ 2cps/den
Lze podat u dětí 6+
Mannitol 200mg, 1tbl. Ţvýkat asi hodinu před cestou, Lze podat u dětí 3+ xantinová guma v případě potřeby zopakovat 36mg, zázvorová silice 2mg Homeopatika (OTC) 4CH (Cocculus Preventivně 3x denně 2 tablety den před Vhodné pro děti, incidus, Nicotiana odjezdem a v den cesty. Léčebně 2tbl. dospělé i v G,L Kaţdou hodinu, interval se prodluţuje tabacum, Strychnos v závislosti na zlepšení. Rozpustit nux-vomica, v ústech, nebo malém mnoţství vody. Petroleum rectificatum)
Pozn. V zahraničí jsou k dispozici transdermální náplasti s obsahem skopolaminu.
PÁSMOVÁ NEMOC n. JET-LAG SYNDROM Terminologie: Jedná se o klinicky významné poruchy spánku a bdění (narušení spánkového cyklu), které vznikají tehdy, pokud cestovatel během dlouhého letu NÁHLE překoná více neţ tři časová pásma. Obtíţe vznikají zejména při letech směrem na VÝCHOD (cestovatel špatně usíná a ráno nemůţe vstát) a nejvýraznější jsou u osob vyššího věku. Při cestě na západ má naopak jiţ odpoledne potřebu spánku a časně ráno se probouzí. Cestovatel se musí přizpůsobit novému cirkadiánnímu rytmu v cílové destinaci, aby došlo k odeznění obtíţí, coţ obvykle trvá několik dnů (jeden den na jedno časové pásmo). Projevy: Malátnost, únava aţ ospalost ve dne, nespavost v noci, sníţená schopnost rozhodování a koncentrace, pocit hladu v neobvyklou denní dobu nebo ztráta chuti k jídlu, bolest hlavy. Prevence a léčba: Nefarmakologická opatření vedoucí ke sníţení výskytu a zmírnění intenzity obtíţí jsou: několik dnů před cestou zajistit dostatečný odpočinek, chodit spát o dříve (při cestě na VÝCHOD) o později (při cestě na ZÁPAD) v letadle se převléknout do volného, pohodlného oděvu během letu se nepřejídat, nepít alkoholické nápoje, časové rozloţení jídla přizpůsobit cílové destinaci, zajistit potřebný příjem tekutin (málo sladké, bohaté na minerály, vitamíny) sníţit hladinu hluku v letadle ucpávkami do uší (ticho usnadní usnutí) vybírat let tak, aby se minimalizovala ztráta spánku o noční let (při cestě na VÝCHOD) o denní let (při cestě na ZÁPAD) v prvých dnech pobytu omezit fyzickou i duševní aktivitu co nejdříve dodrţovat denní rytmus obvyklý v místě pobytu, bez ohledu na časový posun (nařídit hodinky na místní čas, nemyslet na čas v místě trvalého pobytu) – tedy jít spát v době, kdy v místě nového pobytu nastává noc; být bdělý přes den co nejvíce pobývat na světle/slunci, nezdrţovat se v tmavým místnostech, nepospávat přes den! (i kdyţ v místě trvalého pobytu je noc) Farmakologické postupy zahrnují krátkodobé uţití nebenzodiazepinových hypnotik (zolpidem – Stilnox®, zopiklon - Zopitin®, zaleplon) či agonistů melatoninových receptorů (melatonin - Circadin®). Tato léčiva by měla urychlit usínání v prvních dnech pobytu, zabránit probouzení během spánku a předčasnému rannímu probuzení. POZOR! Některá léčiva jsou vázána na přesný časový rozvrh (inzulin, PAD, imunosupresiva aj.) – jejich uţívání v destinaci s výrazným časovým posunem by měl vţdy cestovatel konzultovat s ošetřujícím lékařem.
ŽILNÍ TROMBÓZA CESTOVATELŮ Terminologie: Malý prostor k sezení, dlouhodobé sezení, stagnace krve v DK, imobilizace končetiny při nehybném sezení, stlačení podkolenních ţil okrajem sedadla či těsným oděvem, dehydratace a sníţený tlak kyslíku ve vdechovaném vzduchu patří mezi hlavní patogenetické faktory rizika vzniku HLUBOKÉ ŢILNÍ TROMBÓZY (= FLEBOTROMBÓZY) a u některých cestovatelů aţ PLICNÍ EMBÓLIE. Původně se hovořilo o tzv. syndromu turistické třídy, nyní se od tohoto označení ustupuje, protoţe i pasaţéři první letové třídy, či osoby v autobuse/automobilu jsou tímto rizikem ohroţeni. Ţilní trombóza vzniká v závislosti na trvání cesty (déle neţ 5 hodin) a vzdálenosti (více neţ 5000 km). Predisponováni jsou jedinci vyššího věku, obézní, trpící chronickými kardiovaskulárními a pulmonálními chorobami, CHŢI, maligním onemocněním, vrozenou trombofílií, mající imobilní DK (sádra) a ţeny gravidní nebo uţívající HAK či HRT! I podání hypnotik můţe být rizikové – pohyby končetinami se ve spánku minimalizují! Projevy: bolest či pocit napětí DK - nejčastěji je postiţena oblast hlubokých ţil stehna a podkolenní jamky (femoropopliteální úsek), otok, změna barvy (zarudnutí), rozšíření podkoţních vén – tzv. kolaterál a zvýšená teplota kůţe. POZOR! Příznaky se mohou projevit jiţ během cesty nebo aţ do 14 dnů po jejím ukončení! Prevence a léčba: Prevence ţilní trombózy (FbT) cestovatelů Stupeň rizika vzniku FbT Doporučená opatření Nízké (zdravé osoby mladší 40let) *Pohyby DK – 5 min trvající střídavá flexe a extenze chodidla kaţdou hodinu, procházka v uličce 1x za hodinu, příp. poloţení či občasné postavení se *volný prostor pro nohy pod sedadlem, nesedět ve skrčené poloze *dostatečný příjem tekutin (vyjma kávy a alkoholu!) *volné, neškrtící oblečení Střední (40+, obezita, oběhová Viz výše + nedostatečnost, varixy, gravidita, Kompresivní punčochy HAK, HRT) Pozn. Premedikace ASA je neúčinná! Vysoké (trombofilie, TEN Viz výše + v anamnéze, malignita, nedávná LMWH aplikovaný 1-2 hodin s.c. před letem (Clexane, operace, sádrový obvaz, plegie Fraxiparine, Fragmin, Zibor) končetiny = úplná neschopnost aktivního volního pohybu, ochrnutí) Léčebná strategie FbT 1. LMWH s.c. 1-2x denně 2. kompresivní léčba - efekt analgetický a antiedematózní, urychlení průtoku hlubokým ţilním systémem, tím i rekanalizaci (punčochy II. a III. třídy, v prvních dnech se nosí trvale, i v noci) 3. chůze – v prvních dnech 2km denně, postupně navyšovat 4. warfarin p.o. (uţívá se od začátku pouţívání LMWH, ten vysadit aţ po stabilizaci INR 2-3) Pozn. Antikoagulační léčba zahrnuje i nefrakcionizovaný heparin i.v, trombolytická léčba celková/lokální (urokináza, rt-PA, streptokináza)
CESTOVÁNÍ LETADLEM Kromě výše uvedených rizik s sebou můţe létání přinášet další úskalí. Cestovatel je během letu vystaven poklesu atmosférického tlaku, vdechovaný vzduch má niţší koncentraci kyslíku a sníţenou vlhkost, predisponovaní jedinci podléhají psychickému stresu, všichni cestující turbulencím (pokud se objeví). pokles atmosférického tlaku a) Pokles parciálního tlaku kyslíku → sníţení saturace hemoglobinu kyslíkem. U osob s kardiopulmonálním onemocněním či anémií proto hrozí rozvoj hypoxie, BĚHEM LETU MUSÍ BÝT VŢDY ZAJIŠTĚNI KYSLÍKOVOU MASKOU – upozornit letovou obsluhu, pouţití vlastní kyslíkové masky je nepřípustné! Udává se, ţe kdo bez obtíží ujde 100m nebo vyjde po schodech do 1. patra – měl by cestu letadlem tolerovat bez kyslíkové podpory. Zdraví lidé by neměli pociťovat téměř ţádné obtíţe. Pozn. Dálkové lety se uskutečňují ve výšce nad 10 000 m a atmosférický tlak v kabině odpovídá pobytu ve výšce 1800-2400 m.n.m. b) Dochází ke zvětšení objemu vzduchu v uzavřených tělesných dutinách
hrozí rozpínání plynů v trávící trubici a zvýšená plynatost - PŘED LETEM proto NEKONZUMUJTE NADÝMAVOU STRAVU (zelí, luštěniny, kmín apod.) ani NÁPOJE SYCENÉ CO2. Při přistávání se můţe objevovat bolest v uchu či vedlejších dutinách a pocit ucpaného nosu (vyrovnání tlaku usnadní ŢVÝKÁNÍ BONBONU či ŢVÝKAČKY, POLYKÁNÍ SLIN, USILOVNÝ VÝDECH při zavřených ústech a sevřeném nosu; při rýmě pouţití DEKONGESTANTu – gtt./spray)
c) Dochází ke zrychlení střevní pasáţe stomických sáčků)
(osoby s kolostomií by měly mít s sebou více
d) Riziko rozvoje příznaků dekompresivní nemoci u potápěčů (nastoupit do letadla mohou nejdříve za 12h po skončení jednorázového a 24h od ukončení opakovaných ponorů) Sníţená vlhkost vzduchu můţe způsobovat osychání sliznic. Osoby nosící kontaktní čočky by během letu měly raději pouţít BRÝLE, nebo si alespoň aplikovat umělé slzy. Bez vyjmutí kontaktních čoček lze pouţít např. oční kapky Tears Naturale II, Refresh, Systane, Hylo-Comod, nebo oční sprej Tears Again,. Zvýšená hladina hluku, tzv. maskovací šum Osoby s naslouchacím přístrojem by měly jeho hlasitost nastavit na MINIMUM
Kontraindikace cesty letadlem: Kardiovaskulární choroby
Nestabilní AP, klidová stenokardie Stav po IM (nekomplikovaný před 2 týdny, komplikovaný před 6t.) Dekompenzované SS Neléčená HT a komorová arytmie Koronární by-pass či PTCA před 2t. Respirační choroby Těţká CHOPN Neresorbovaný plicní/pleurální výpotek Stavy s klidovou dušností a cyanózou, klidová hypoxémie Aktivní bronchospasmus Choroby NS Stav po CMP (před < 2t.) Neléčená epilepsie Nitrolební hypertenze Psychotické stavy (let moţný pouze s doprovodem, řádná sedace) Infekční choroby Všechny nakaţlivé choroby, vč. aktivní TBC Chirurgické zákroky Stav po chirurgickém zákroku v hrudní či břišní dutině (před< 10dny) Stav po krvácení v GIT (před< 21dny) Pneumotorax, přítomnost vzduchu v břišní peritoneální dutině (před< 7dny) Sádrový obvaz (nutno uvolnit, aby se předešlo otoku) Choroby ucha, nosu, Akutní zánět středouší či vedlejších dutin hrtanu Stav po operaci středního či vnitřního ucha (posoudí lékař ORL) Stavy s blokádou Eustachovy trubice Krevní choroby Těţká anémie Oční choroby Diabetická retinopatie a krvácení do sítnice Nitrooční chirurgický zákrok (odstranění šedého zákalu před < 4t.) Těhotenství od 36. týdne a 1. týden šestinedělí, letecká společnost můţe vyţadovat po těhotné ţeně speciální lékařské potvrzení (MEDIF). Osoby s kardiostimulátorem (ICD - implantable cardioverter defibrillator) nebo s kovovou protézou by měly na své implantáty upozornit pracovníky bezpečnostní sluţby na letištích a s sebou mít vţdy osvědčení o jejich zavedení. Osoby se sníţenou pohyblivostí, nevidomí a neslyšící mají zpravidla od leteckých společností zajištěnou pomoc/asistenční sluţbu zdarma. POZOR! Je třeba si ji vyţádat předem, jiţ při rezervaci letenky! NEJRŮZNĚJŠÍ ZDRAVOTNÍ RIZIKA, CHRONICKÉ CHOROBY KONTRAINDIKACE LÉTÁNÍ je vhodné předem konzultovat s lékaři: Úřadu pro civilní letectví Letiště 160 08 Praha 6 - Ruzyně 225 421 111 Ústavu leteckého zdravotnictví Generála Píky 229/1 16000 Praha 6 - Dejvice 220 212 450
a
moţné
