ESETI TÁMOGATÁs IRÁNTI KÉRELEM Alulírott ………………………………………….. kérem, hogy az alábbi indokaim alapján részemre eseti támogatást szíveskedjenek megállapítani. Indoklás1:……..……………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………… ……….………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………......................………... A segély megállapításához családi és szociális körülményeimről, családom és a velem közös háztartásban lakók jövedelmi és vagyoni helyzetéről az alábbiakban szolgáltatok adatot és nyilatkozatot: Kérelmező neve: ……………………………………………………………………………….. Leánykori neve: ………………………………………………………………………………… Születési hely: ……………………………év: ……………hó………………………..nap……. Anyja neve: …………………………………………………………………………………….. Állandó lakcím: (……………ir.sz.) …………………………………………………………… Bejelentkezés ideje: …………………………………………………………………………….. Tartózkodási hely: ……………………………………………………………………………… Postacím: ……………………………………………………………………………………….. Családi állapot: ………………………………. Telefonszám2: ………………………………. Foglalkozása, munkahelye: …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………... TAJ szám: ……………………. A lakásban milyen jogcímen lakik: főbérlő, tulajdonos, családtag, albérlő, haszonélvező A lakás szobáinak száma: …………. Havi (átlagos) fenntartási költsége: …………………...
A lakásban bejelentett, de máshol tartózkodó személy (ek) neve, pontos tartózkodási címe: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………
1
Kitöltése kötelező
-2A lakásban lakó eltartottak (kiskorúak, tanulók): Név:
Anyja neve: Szül.idő: Rokoni kapcsolat: Oktatási-nevelési intézmény:
………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. A lakásban lakó egyéb személyek: Név:
Anyja neve: Szül.idő: Rokoni kapcsolat: Oktatási-nevelési intézmény:
………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………..
JÖVEDELEMNYILATKOZAT A kérelmező és a vele közös háztartásban élők jövedelme: Kérelmező Házas/élettársa Rendszeres havi jövedelem munkaviszonyból származó (munkabér, táppénz vállalkozásból származó nyugdíj, nyugdíjszerű ellátás (járadék, árvaellátás) családi pótlék gyermektartásdíj
Egyéb személyek
rendszeres szociális támogatás bármely forrásból származó egyéb jövedelem Nyilatkozat: Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Pozitív döntés esetén fellebbezési jogomról lemondok1.
Budapest, 20…………………… …………………………….. kérelmező aláírása __________________________ 1 Amennyiben pozitív döntés esetén fellebbezési jogáról nem mond le, úgy kérjük ezt a mondatot áthúzni. - 3–
Tisztelt Ügyfelünk! Kérelmének mielőbbi elintézése érdekében kérjük, figyelmesen olvassa el az alábbi Tájékoztatót és csatolja az Ön helyzetére vonatkozóan a szükséges iratokat.
TÁJÉKOZTATÓ A támogatás iránti kérelemhez az alábbi iratokat kell mellékelni: 1) A háztartásban élők jövedelmi viszonyait tanúsító igazolásokat • A kereső családtagoknak a kérelem beadását megelőző utolsó 1 havi nettó jövedelméről hivatalos munkáltatói igazolás (táppénz, GYES, GYED is), • Nem rendszeres jövedelem (vállalkozó), vagy alkalmi munkából élők esetén az előző 12 hónap jövedelméről igazolás, illetve nyilatkozat, • Nyugdíjasok esetében a legutolsó nyugdíjszelvény, vagy bankszámlakivonat. • Álláskeresők esetében az álláskereső juttatást megállapító határozat fénymásolata, és az utolsó csekkszelvény. Álláskereső juttatás megszűnése esetén a megszüntető határozat másolata, • Munkanélküli, de álláskereső juttatásban nem részesülők esetében a Munkaügyi Központ igazolása, hogy munkát tudnak-e felajánlani, illetve igazolás a nyilvántartásba vételről, • Rendszeres szociális segélyben, ápolási díjban részesülőknél az utolsó postai csekkszelvény. (csak amennyiben nem az V. kerületi Önkormányzat folyósítja a támogatást) 2) Ha a háztartásban kiskorú gyermek van, igazolás a családi pótlék összegéről, esetlegesen igazolás az árvaellátásról (özvegyi nyugdíjról is!).
3) 16 éven felüli gyermek(ek) az oktatási intézmény igazolása a tanulói, hallgatói jogviszony fennállásáról, egyetemi, főiskolai hallgatónál az ösztöndíj összegéről is. 4) Ha a kérelmező elvált, a válásról, gyermek elhelyezéséről és gyermektartásdíjról szóló bírósági végzés fénymásolata, illetőleg igazolás a bírósági eljárás megindításáról, illetve végrehajtásról szóló jegyzőkönyv fénymásolata. Igazolás a tartásdíj összegéről (postai szelvény fénymásolata, vagy nyilatkozat). 5) Folyószámlával rendelkezők esetén igazolás a számlaszámról, vagy folyószámla kivonat másolata (amennyiben arra kéri az utalást) 6) Albérletben élőknél Albérleti szerződés fénymásolata.
-
4–
1993. évi III. tv. 4. §. (1) bekezdés értelmében:
a) Jövedelem: a személyi jövedelemadóról szóló törvényben jövedelemként meghatározott, belföldről vagy külföldről származó vagyoni érték (bevétel) munkavállalói járulékkal, személyi jövedelemadóval, egészségbiztosítási és nyugdíjjárulékkal, magán-nyugdíjpénztári tagdíjjal, valamint a jövedelemadóról szóló törvényben elismert költségekkel csökkentett része, függetlenül attól, hogy adómentesnek vagy adókötelesnek minősül, ideértve a bármely ország jogszabálya alapján folyósított nyugdíjat. b) Vagyon: ba) külön-külön számított forgalmi értéke, illetőleg összege az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a harmincszorosát, vagy bb) együttes forgalmi értéke az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a nyolcvanszorosát meghaladja, azzal, hogy a szociális rászorultságtól függő pénzbeli ellátások jogosultsági feltételeinek vizsgálatánál nem minősül vagyonnak az az ingatlan, amelyben az érintett személy életvitelszerűen lakik, az a vagyoni értékű jog, amely az általa lakott ingatlanon áll fenn, továbbá a mozgáskorlátozottságra tekintettel fenntartott gépjármű
c) Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt élő, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége; d) Közeli hozzátartozónak tekinti a törvény a házas- vagy élettársat; a vér szerinti, örökbefogadott, illetve nevelt gyermeket, aki 20. életévét nem töltötte be és önálló keresettel nem rendelkezik, aki 23 évesnél fiatalabb, és nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytat, illetve aki 25 évesnél fiatalabb és felsőoktatási intézmény nappali tagozatán folytat tanulmányokat, valamint a tartósan beteg illetve a testi, érzékszervi, értelmi, beszéd- vagy más fogyatékos gyermeket (korhatár nélkül). e) Egyedülélő: az a személy, aki egyszemélyes háztartásban lakik f) Háztartás: az egy lakásban együtt élő személyek közössége.
Vagyonnyilatkozat I. A kérelmező személyi adatai Neve: ............................................................................................................................................ Születési neve: .............................................................................................................................. Anyja neve: ................................................................................................................................. Születési hely, év, hó, nap: ........................................................................................................... Lakóhely: ..................................................................................................................................... Tartózkodási hely: ....................................................................................................................... Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ......................................................................................... II. A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának vagyona
A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ................. város/község ................... út/utca.................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ....................... város/község .................................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ............................ címe: ...................................... város/község........................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: .......................... címe: ........................................ város/község .............................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
II. Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: ' a) személygépkocsi: ......................................... típus .................. rendszám a szerzés ideje: ............................................................. Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft b) tehergépjármű, autóbusz: .............................. típus .................. rendszám a szerzés ideje: ............................................................. Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap ................................................ aláírás Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni. Minden esetben csatolni kell az iskolai végzettséget, szakképzettséget igazoló okirat másolatát, illetve az alapfokú vagy annál alacsonyabb végzettség esetében okirat hiányában az erről szóló nyilatkozatot. Amennyiben az igénylő 14. életévét be nem töltött, iskolában tanuló gyermekének a napközbeni ellátása nem biztosított, csatolni kell az intézmény erre vonatkozó igazolását. A kérelmet a kérelmezőn túlmenően a házastársának (élettársának) és a nagykorú gyermekeknek is alá kell írniuk. Ha az ellátást kérő vagy annak közeli hozzátartozója nem cselekvőképes, helyette a törvényes képviselője jogosult az aláírásra.
