Černý kašel na vzestupu
MUDr. Kateřina Fabiánová
[email protected]
Oddělení epidemiologie infekčních nemocí, CEM Státní zdravotní ústav, Praha tisková konference, 20.11.2014, SZÚ 1
Černý kašel (pertuse) aneb Co se změnilo za poslední čtyři roky?
2
2010 Státní zdravotní ústav si Vás dovoluje pozvat na
černočernou snídani na téma
„Černý kašel není vymýcen“ Setkání se uskuteční ve čtvrtek 2. září 2010, v 9:00 hod. ve Státním zdravotním ústavu, Šrobárova 48, Praha 10. 3
2013 epidemický rok?!
4
2014 epidemický rok
5
„To všechno je pertuse?!“ Černý kašel Dávivý kašel Kašel zádušní Zajíkavý kašel Stodenní kašel Whooping cough Oslovski kašelj … 6 musee-afrappier.qc.ca
Co je to černý kašel (pertuse)? Akutní infekční bakteriální onemocnění dýchacích cest (původce Bordetella pertussis) Snadno přenosné z člověka na člověka
7
Jak se černý kašel šíří? Šíří se kapénkami vzdušnou cestou (mluvení, kašlání, kýchání…) Dolet kapének 90 – 150 cm… Osoby v blízkém okolí vdechnou kapénky obsahující B. pertussis Vzácně přenos čerstvě potřísněnými předměty (školky, jesle)
8
Za jak dlouho po vstupu původce černého kašle do organismu mohu onemocnět? Inkubační doba
nejčastěji 7-10 dní rozmezí 1-3 týdny prodloužení až na 28 dní u 22% domácích kontaktů
9 Matoo, Cherry 2005, CDC
Jak dlouho je nemocný, neléčený člověk nakažlivý pro své okolí? koncem inkubační doby po celé stadium kašle často i v rekonvalescenci tedy 6 – 8 týdnů může vylučovat původce a být nakažlivý pro své okolí!
10
Kdo se může černým kašlem/pertusí nakazit? Onemocnění je vysoce nakažlivé Ve vnímavých kolektivech onemocní 80 až 100 % blízkých kontaktů nemocného Vnímavý jedinec, tzn. ten, kdo nemá ochranné protilátky Ochranné protilátky lze získat po očkování nebo po onemocnění 11 Rodman 1946, Edwards KM, 2004 - in Plotkin SA., Orenstein WA
Mohu onemocnět i po očkování proti pertusi? ANO: Po očkování proti černému kašli klesá hladina ochranných protiulátek až na hraniční hodnoty („waning“ - vyvanutí imunity) po 3 – 5 resp. 12 letech, v závislosti na použité vakcíně (wP/aP), jedinec se stává opět vnímavý
po očkování lze onemocnět ! Dospělý člověk obvykle prodělá mírnou formu pertuse průměrně 2,6x za život!!!
12 Rodman 1946, Edwards KM, 2004 - in Plotkin SA., Orenstein WA
Mohu onemocnět po prožitém onemocnění? ANO:
Po onemocnění není celoživotní imunita; titr ochranných protilátek klesá na hraniční hodnoty po 4 20 letech, jedinec se stává opět vnímavý k onemocnění lze opakovaně onemocnět !
Dospělý člověk obvykle prodělá mírnou formu pertuse průměrně 2,6x za život!!!
13 Rodman 1946, Edwards KM, 2004 - in Plotkin SA., Orenstein WA
Přežívá bakterie B. pertussis v prostředí ?
Bakterie B. pertussis je velmi citlivá na zevní prostředí Ničí ji: sluneční záření teplo vyschnutí běžné dezinfekční prostředky
BĚŽNÝ ÚKLID, DOSTATEČNĚ VĚTRÁNÍ MÍSTNOSTI 14
Typický obraz pertuse Katarální stádium (1 - 2 týdny) – nespecifický katar HCD, slzení, konjunktivitida, rýma, po několika dnech neproduktivní kašel – mírně zvýšená teplota, horečka obvykle chybí
Paroxysmální stádium (1 - 2 měsíce) – četné záchvaty dráždivého, „kokrhavého“ kašle, stupňující se do zajíknutí, apnoe – zástava dechu, nedostatek kyslíku až promodrávání (hypoxie až cyanóza), nauzea či zvracení - po záchvatu značná vyčerpanost, mezi záchvaty bez obtíží
Stádium rekonvalescence (týdny – měsíce) – snížení intenzity kašle a počtu záchvatů – „návrat“ záchvatů kašle u následných virových infekcí a při fyzické zátěži
15
Pertuse adolescentů a dospělých rozdíly v závislosti na věku a předchozím očkování katarální stádium může chybět nebo je zkráceno může mít charakter faryngitidy kašel trvající průměrně 7- 8 týdnů typické záchvaty kašle ≥ 3 týdny, s následným zvracením poruchy spánku (více než 2 týdny) méně časté klinické příznaky úbytek na váze chřipkovité příznaky, kýchání, chrapot, bolesti hlavy
De Serres et al. J Infect Dis. 2000;182:174–9, Rothstein Pediatr Infect Dis J 2005: 24:S 44-7.
16
Komplikace pertuse v dospělém věku Komplikace až u 23 % nemocných ve věku 19 - 83 let Močová inkontinence Ruptury mezižeberních svalů Fraktury žeber Herniace disku Cévní komplikace Jednostranná porucha sluchu Křeče, encefalopatie – vzácné Závažný prolongovaný průběh 5 - 7 týdnů Postels-Multani S, Infection. 1995, Skowronski DM, Clin Infect dis 2003
17
Pro koho je černý kašel nejzávažnější?
Velmi závažný pro nejmenší, dosud neočkované nebo neúplně očkované děti 50 – 75 % dětí do jednoho roku s černým kašlem je hospitalizováno
18
Proč je černý kašel nejzávažnější právě pro nejmenší děti? Hospitalizované děti do 12 měsíců věku
1 ze 4 dětí (23 %) - zápal plic 1-2 ze 100 dětí (1,6 %) – křeče 2/3 dětí (67 %) - zástava dechu (apnoe) 1 ze 300 dětí (0,4 %) – encefalopatie 1-2 ze 100 dětí (1,6 %) - úmrtí
Nejvyšší podíl komplikací je právě v kojeneckém věku
19
Kdo je nejčastějším zdrojem nákazy kojenců?
Prarodiče
Ostatní 25 % (např. příbuzní, zdravotničtí pracovníci...) Matka
8%
15 %
32 %
Otec
67 % 20 % Sourozenci
264 případů - kojenci 20 Bisgard et al. 2004;
Kdy pomýšlet na černý kašel? Pokud kašel trvá déle než jeden či dva týdny a nereaguje na běžné léky proti kašli Zhoršuje se obvykle v noci…
21
Terapie Efektivní pouze časná ATB léčba v katarálním stádiu V paroxysmálním stádiu bez vlivu na průběh infekce, fixace toxinů v dýchacích cestách Indikace ATB i v paroxysmálním stádiu z epidemiologických důvodů k zamezení šíření infekce Vhodné přeléčení úzkých kontaktů v rodině a kolektivu Hospitalizace těžších případů a kojenců vzhledem k riziku komplikací Izolace pacienta!!! B. pertussis z výtěru i 5. den ATB léčby
22
Aktuální situace v České republice
23
Epidemiologická situace v ČR Incidence hlášených onemocnění stoupá Incidence stoupá ve všech věkových kategoriích Incidence hlášených případů se posunuje do vyšších věkových skupin Značná podhlášenost onemocnění - studie prof. Chlíbka: skutečný počet případů černého kašle v dospělé populaci je min. 130x vyšší 24
nemocnost na 100 000 obyvatel
19 65 19 67 19 69 19 71 19 73 19 75 19 77 19 79 19 81 rok
19 83 19 85 19 87 19 89 19 91 19 93 19 95 19 97 19 99 20 01 20 03 20 05 20 07 20 09
25
20 11 20 13
Pertuse, 1953 - 2014*, ČR, hlášená nemocnost (semilogar.)
19 63
1000,0
19 61
100,0
19 59
10,0
19 57
1,0
19 55
0,1
0,0 19 53
Pertuse, 1953 - 2014*, 38. KT, ČR, hlášená nemocnost (semilogar.) 1000,0
1.- 46. kalendářní týden 2014: • 2260 hlášených případů • Incidence 21,5/100 000 obyvatel • 2,5x vyšší incidence než v roce 2013
10,0
1,0
0,1
rok
20 13
20 11
20 09
20 07
20 05
20 03
20 01
19 99
19 97
19 95
19 93
19 91
19 89
19 87
19 85
19 83
19 81
19 79
19 77
19 75
19 73
19 71
19 69
19 67
19 65
19 63
19 61
19 59
19 57
19 55
0,0 19 53
nemocnost na 100 000 obyvatel
100,0
26
Pertuse, ČR, 2013 nemocnost na 100 000 obyvatel podle věkových skupin 100
90
80
60
50
40
30
20
10
85 +
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
1-4
0 0
nemocnost
70
věková skupina
27
Pertuse, ČR, 2013, děti do jednoho roku, dovršený věk v měsících v době onemocnění 12
10
počet případů
8
6
4
2
0 0
1
2
3
4
5
6 měsíc
7
8
9
10
11
28
Pertuse, ČR, děti do jednoho roku života, 1982 – 2014, incidence 100do 000 obyvatel Pertuse, ČR,naděti 1 roku života 50,0 45,0
35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0
rok
2014*
2012
2010
2008
2006
2004
2002
2000
1998
1996
1994
1992
1990
1988
1986
1984
0,0
1982
incidence na 100 000 obyvatel
40,0
29
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0 1890 1894
2005: chlapec novorozenec 2007: dívka 4 m. 2008: dívka 1 m. 2009: dívka 2 m.
1898 1902 1906 1910 1914 1918 1922 1926 1930 1934 1938 1942 1946
počet úmrtí 25
20
15
10
5
0
rok
1950 1958 1954
1961
1958
1964
1962
1967 1970
1966
1976
1974
1979
1978
1982 rok
1982
1985 1988
1986
1991
1990
1994
1994
1997 2000
1998
2003
2002
2006
2006
2009 2012
30
2010
Pertuse, ČR, 1958-2012
1973 1970
Pertuse, úmrtí, historické země a ČR, 1890-2012
počet úmrtí
Pertuse, ČR, 2014 do 46. týdne, počet onemocnění a nemocnost na 100 000 obyvatel Věk 0 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 - 79 80 - 84 85 + celkem
případy incidence 65 59,8 85 17,97 62 11,86 101 22,16 904 177,16 96 14,54 77 10,82 75 9,22 157 16,76 152 20,38 100 14,08 81 12,77 83 11,36 86 11,7 68 10,69 36 8,5 15 4,97 11 4,62 6 3,57 2260 21,49
31
Pertuse, počet případů, věkové skupiny, 2013 - 2014
32
Možnosti prevence
33
Jak se chránit před onemocněním? Nejlepší prevencí onemocnění je nechat se očkovat Coloradská studie: rodiče, kteří odmítnou očkování proti pertusi u svého dítěte, tak dítě vystavují až 23x většímu riziku, že pertusí onemocní
Očkování dětí – součástí plošných nebo doporučených očkovacích kalendářů (wP/aP) Očkování dospívajících – v některých zemích součást očkovacího kalendáře (tdaP) Očkování dospělých – kombinace pertuse, tetanus, záškrt přeočkování po 10 letech (možnost spojit s přeočkováním proti tetanu) „cocoon“ strategie očkování těhotných zdravotníci… Zdroj: Glanz JM. et al., Pediatrics, 2009
34
Koho očkováním chráníme především? Malé neočkované nebo neúplně očkované děti Podle WHO až 90 % úmrtí na černý kašel jsou děti do 2 let věku – hl. rozvojové země V rozvinutých zemí umírají na černý kašel děti do 4-6 měsíců života
Chronicky nemocné 35
Pravidelné očkování proti pertusi v ČR 1958 zahájení pravidelného plošného očkování - čs. očk. látka – Alditepera, DTwP, (Pekárek, Stejskal, ÚSOL), povinně naoočk. první tři ročníky, schéma: 5 dávek !!! 1963-64 ADTP+PP vakcína s parapert. složkou, vybr. kolektivy 1994 úprava schématu podle výsledků sérol. přehl. 2001 (do r. 2006) Pasteur, wP, TETRAct-HIB, nahradil Alditeperu 2002-2005 Hexavac (Aventis Pasteur, aP) - indikace pediatra nebo za úhradu 2003-2005 Infanrix (GSK, aP) - pouze indikace pediatra nebo za úhradu 2005 revakcinace Infanrixem (5.d. v pravid. očkování) 2007 Infanrix HEXA pravid. očk. (4 x), 5. d. Infanrix 2009 booster - přeočkování DTaP+IPV (Boostrix Polio, GSK), od 10. do 11. r. 2010 na trhu Adacel, AdacelPolio (SanofiPasteur) 2010 říjen posun očkování od 9. t. života
Celkem 6 dávek od 9.týdne života 2., 3., 4., 18. měsíc, 5.- 6. rok, 10.-11. rok
Doporučení NIKO 7/2011 Minimálně jednou v dospělosti aplikace posilující dávky proti pertusi jako součást kombinované vakcíny proti diftérii, tetanu a pertusi obsahující nízkou dávku antigenu (dTap) všem obyvatelům ve věku do 65 let. Možnost nahradit přeočkování proti tetanu aplikací jedné posilující dávky vakcíny proti diftérii, tetanu a pertusi (dTap vakcíny). Očkování je dostatečně účinné také u osob starších 65 let a je jim doporučeno pokud jsou v úzkém kontaktu s dětmi mladšími 12 měsíců věku. www.mzcr.cz/Verejne/dokumenty/narodni-strategie-ockovani-proti-pertusi_5195_1985_5.html
37
Co je „cocoon“ strategie? „Cocoon“ strategie vychází ze studií, které prokázaly, že většina dětí se nakazí pertusí v domácím prostředí
BUDOUCÍ RODIČE
„COCOON STRATEGY“ hlavní cílové skupiny
RODIČE
Očkování proti pertusi je určeno pro rodiče, budoucí rodiče, starší sourozence a další členy domácnosti... a nejbližšího okolí
SOUROZENCI
PEDIATŘI
PRARODIČE ZDRAVOTNICKÝ PERSONÁL
CHŮVY
37
Austrálie, Francie, Německo, USA, Kanada…
38
Očkování zdravotníků Zdravotníci jsou potencionálním zdrojem pro pacienty jsou ve zvýšeném riziku kontaktu s pertusí cílem očkování proti pertusi v této skupině je zabránit onemocnění zdravotníků zabránit přenosu pertuse na děti a osoby se sníženou obranyschopností
39
Doporučení ACIP, USA Advisory Committee on Immunization Practices
Říjen 2011 – očkování gravidních žen, které nebyly dosud očkovány proti pertusi jednou dávkou Tdap po 20. gestačním týdnu Únor 2013 – očkování gravidních mezi 27. až 36. týdnem těhotenství v rámci prevence onemocnění u nejmenších dětí vzhledem k tvorbě protilátek, doporučení nechat se očkovat opakovaně při každém těhotenství
40
Jak dlouho je malé dítě chráněno mateřskými protilátkami? Transplacentárně přenesené protilátky mizí v průběhu 4. až 8. týdne života 4. týden – 21 % 8. týden – 4,7 %
95 % dětí ve věku 2. měsíců nemá protilátky! Doporučení WHO: očkovat proti černému kašli od 6. týdne života Většina očkovacích kalendářů je od
41 Zdroj: Buriánová – Vysoká 1961, Van Savage 1990, Healy 2004, Gonik 2005
Očkování těhotných proti pertusi Oficiální doporučení: USA, Kanada, Izrael, Nový Zéland a UK Schéma: 1 dávka Tdap podaná ve 3. trimestru, opakovat při každém těhotenství
UK, doporučení očkovat v těhotenství od září 2012, 70% proočkovanost těhotných Vakcinace je bezpečná, není evidováno zvýšení závažných vedlejších reakcí u novorozenců ani u matek
Amirthalingam 2014, McIntyre 2014, ACIP 2013, Terranella 2013
Závěr I. Návrat pertuse má největší vliv na kojeneckou populaci - vysoké riziko morbidity a mortality nejmenších dětí pertusová vakcína pro děti ≤ 2 m. věku není dostupná protekce nastupuje až po 2. dávce – nejdříve tedy ve 4. měsíci života kojenci jsou závislí na pasivně přenesených mateřských protilátkách
Cocoon strategie snižuje pertusi u kojenců, ale má svá omezení Očkování v těhotenství je účinnější než postpartum vakcinace Doporučení WHO pro státy s aP vakcinací, July 2014: Pokračovat v očkování Zvážit booster dávku Zavést strategie k prevenci úmrtí nejmenších dětí na pertusi
WHO WER 2014, Healy 2014, Swamy 2014
Strategie do budoucna?
Redukce život ohrožující pertuse u kojenců: očkování v těhotentsví kombinované s cocoon strategií
Healy 2014, Swamy 2014
Nejste dosud očkovaní proti pertusi?
Tak žádné pusinky!!!
45
