Ernstige pneumonie door papegaaienziekte bij een vogelhouder

klinische lessen

Ernstige pneumonie door papegaaienziekte bij een vogelhouder L.E.M.Haas, D.H.T.Tjan, M.A.Schouten en A.R.H.van Zanten

Dames en Heren, Uit een recente meting bleek dat in Nederland jaarlijks ruim 26.000 patiënten in het ziekenhuis worden opgenomen wegens aanwijzingen voor een pneumonie.1 In Nederland wordt ongeveer 11% van de in het ziekenhuis gepresenteerde, thuis opgelopen pneumonieën veroorzaakt door atypische verwekkers, zoals Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydophila psittaci (voorheen Chlamydia psittaci), Legionnella pneumophila en Coxiella burnetii (bron: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Centrum voor Infectieziekten Epidemiologie, Bilthoven).2 Een infectie met C. psittaci is zeldzaam en slechts in 1-5% van de gevallen de oorzaak. In Nederland werden in 2003 in totaal 27 en in 2004 33 gevallen gemeld in het kader van de Landelijke Registratie Infectieziekten.3 In deze les laten wij u de ziektegeschiedenis van een man zien die een ernstige C. psittaci-pneumonie kreeg na contact met vogels en bij wie de diagnostiek met behulp van een PCR snel kon worden afgerond. Patiënt A, een 67-jarige man, werd opgenomen met sinds anderhalve week bestaande hoge koorts (> 39°C). Aanvankelijk had hij griepachtige verschijnselen, maar later kreeg hij hevige hoofdpijn, frequente, waterdunne ontlasting en hoestte hij. Patiënt had een zeer grote verzameling kippen, parkieten, papegaaien en kroonkraanvogels. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een matig zieke man met een lichaamstemperatuur van 39,3°C, een bloeddruk van 120/88 mmHg en een hartfrequentie van 100/min. Bij auscultatie waren alle longvelden niet-afwijkend; de ademhalingsfrequentie bedroeg 24/min. Bloedonderzoek (referentiewaarden tussen haakjes) toonde een bezinking van 89 mm/1e uur (< 15), een concentratie van C-reactieve proteïne (CRP) van 159 mg/l (< 5), een Hb-niveau van 7,7 mmol/l (8,5-11,0), een hematocriet van 0,36 (0,40-0,52), een ‘mean corpuscular volume’ (MCV) van 89 fl (80-100) en een leukocytenaantal van 5,8 × 109/l (4-11) zonder linksverschuiving. De waarde van natrium was 120 mmol/l (135-145) en van creatinine 113 μmol/l (60-110). De activiteit van γ-glutamyltransferase (γGT) was: 60 U/l Ziekenhuis Gelderse Vallei, Willy Brandtlaan 10, 6716 RP Ede. Afd. Intensive Care: mw.L.E.M.Haas, assistent-geneeskundige; hr.D.H.T. Tjan, anesthesioloog-intensivist; hr.A.R.H.van Zanten, internist-intensivist. Medisch Microbiologisch Laboratorium: hr.dr.M.A.Schouten, arts-microbioloog. Correspondentieadres: hr.A.R.H.van Zanten ([email protected]).

(< 50), van alkalische fosfatase: 212 U/l (< 120), van aspartaataminotransferase (ASAT): 122 U/l (< 40), van alanineaminotransferase (ALAT): 122 U/l (< 50), van lactaatdehydrogenase (LDH): 726 U/l (< 450) en van creatinekinase (CK): 276 U/l (< 200). Een thoraxröntgenfoto toonde infiltratieve afwijkingen rechts, gelokaliseerd in de onderkwab (figuur a). Kweken van bloed, sputum, urine en feces, de Legionella-antigeentest in urine en serologisch onderzoek op Legionella en Mycoplasma hadden negatieve uitslagen. Ook influenzakeelkweken waren negatief. Vanwege de pneumonie, waarbij een atypische verwekker niet kon worden uitgesloten, werd gestart met de combinatie cefotaxim en ciprofloxacine. Echter, 3 dagen na opname verslechterde de respiratoire toestand zodanig dat overplaatsing naar onze intensivecareafdeling nodig was. De patiënt maakte op dat moment een uitgeputte indruk, met een ademhalingsfrequentie van 26/min. Bij auscultatie van de longen werd verscherpt ademgeruis over de rechter long gehoord. Arteriële bloedgasanalyse tijdens toediening van 5 l O2/min had als uitslagen: pH: 7,52 (7,35-7,45); Pco2: 3,6 kPa (4,5-6,0); Po2: 8,7 kPa (9,5-13,0); HCO3–: 22,4 mmol/l (22-26); basenoverschot: 0,9 mmol/l (–2-+2); saturatie: 95% (92-99). Op de thoraxfoto na spoedintubatie was een toename van de infiltratieve afwijkingen in beide longen te zien (zie figuur b). Via de endotracheale tube werd een bronchoalveolaire lavage (BAL) verricht. Vanwege de anamnestische aanwijzingen voor een atypische pneumonie en onvoldoende effect van de initiële antibiotische therapie werd daarna gestart met doxycycline 200 mg 1 dd i.v. Gedurende 7 dagen werd vanwege de pneumonie en het daarop ontwikkelde ‘acute respiratory distress syndrome’ (ARDS) beademing in buikligging toegepast. Er ontstonden ECG-veranderingen met ST-elevaties in vrijwel alle afleidingen. Echografisch werd pericardeffusie geobjectiveerd als uiting van pericarditis. De serumwaarden van de hartenzymen waren niet-afwijkend. Er werd geen punctie verricht vanwege het ontbreken van hemodynamische consequenties van de pericarditis. De serologische uitslagen voor C. psittaci in bloed dat was afgenomen bij opname luidden: titer in de complementbindingsreactie (CBR): 1:20; immunofluorescentietest: zwak positief voor IgM. De C.-psittaci-PCR op BAL-materiaal was eveneens positief. De PCR-diagnostiek voor C. pneumoniae, M. pneumoniae en L. pneumophila had negatieve uitslagen. Het

Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 21 januari;150(3)

117

trachea

infiltraten

a

beademingsbuis

infiltraat

verdichtingen

b Thoraxröntgenfoto (posterieur-anterieur) van patiënt A (a) bij opname, met infiltratieve afwijkingen in de onderkwab van de rechter long; (b) na opname op de afdeling Intensive Care 3 dagen later, met toename van de infiltratieve afwijkingen in de onderkwab en nu ook in de middenkwab van de rechter long; beiderzijds alveolaire verdichtingen; er is een endotracheale beademingsbuis geplaatst.

serologisch onderzoek op C. psittaci werd na ruim 2 weken herhaald: CBR-titer: 1:40; immunofluorescentietest: positief voor IgM. De Rijksdienst voor keuring van Vee en Vlees nam meerdere cloaca-‘swabs’ en mestmonsters van verschillende vogels bij de patiënt thuis, echter, bij geen van deze werd een positieve PCR-uitslag gerapporteerd (Instituut voor Dierhouderij en Diergezondheid, Lelystad; tegenwoordig Animal Sciences Group, Universiteit Wageningen). Vogels van vrienden die patiënt frequent bezocht, werden niet onderzocht. Patiënt herstelde volledig; na 10 dagen kon hij succesvol worden gedetubeerd en van de intensivecareafdeling worden ontslagen. Na 26 dagen werd hij uit het ziekenhuis ontslagen.

118

Psittacose of papegaaienziekte is een aviaire zoönose. Het is een systemische infectie, waarbij de longen meestal zijn aangedaan. De naam is afgeleid van het Griekse woord voor papegaai: ψιτταϰoϚ. Psittacose komt vooral voor bij de ‘psittacine’ vogels of papegaaiachtigen (papegaaien, parkieten, kaketoes). De naam ‘ornitose’ wordt gebruikt wanneer de infectie wordt overgebracht door andere vogels. Ook contact met zoogdieren, onder andere geiten, schapen en katten, kan leiden tot deze infectie.4 Verwekker. De verwekker C. psittaci is een obligaat intracellulaire bacterie, die behoort tot de familie van de Chlamydiaceae en het genus Chlamydophila, hetwelk bestaat uit 6 species: Chlamydophila abortus, Chlamydophila caviae, Chlamydophila felis, Chlamydophila pecorum, Chlamydophila pneumoniae en C. psittaci. Alleen de 2 laatste zijn bekend als humane


pathogenen. Als extracellulaire infectieuze elementaire deeltjes kunnen ze lang buiten het lichaam overleven. Epidemiologie. Psittacose komt wereldwijd frequent voor bij vogels, maar zelden bij de mens. In Amerika worden jaarlijks circa 100 gevallen gerapporteerd aan de Centers for Disease Control (CDC).5 In Nederland gaat het om 25-35 meldingen per jaar.3 Er zijn waarschijnlijk onderdiagnose en -rapportage, doordat een deel van de infecties licht verloopt en diverse antibiotica infecties met deze bacterie adequaat kunnen behandelen.6 In het eerste kwartaal van 2005 zijn er al 20 gevallen gemeld (www.rivm.nl/isis/ggd; achtereenvolgens doorklikken op ‘GGD openbaar’, ‘Diagnose-index’ en ‘Ornitose/psittacose’). In Nederland worden naar schatting 2,6 miljoen zang- en siervogels en 1 miljoen postduiven gehouden door 55.000 particuliere vogelhouders.7 Van de parkieten van dierenwinkels en kwekers is 27-40% besmet en 9-28% hiervan scheidt de C. psitacii ook uit.8 Om de kans om besmette vogels te detecteren te vergroten dient 3 maal een cloacaswab te worden genomen.9 Bij patiënten is er in 85% van de gevallen anamnestisch contact met vogels geweest.10 De ziekte wordt vooral op jonge en middelbare leeftijd gezien en vaker bij mannen, in zowel de hobby- als de beroepssfeer. Zelden ziet men geclusterde gevallen. Transmissie. Overdracht vindt plaats door inhalatie van met C. psittaci besmette luchtpartikels: sputum, nasale of conjunctivale secreties, stof van veren en feces. Uitzonderlijk kan direct contact met de vogels een infectie veroorzaken.8 De excretie van C. psittaci bij vogels neemt toe bij stress. Overdracht van mens op mens is extreem zeldzaam.11 Incubatietijd. De incubatietijd is variabel, maar gemiddeld 10 dagen. Deze lange incubatietijd wordt verklaard doordat er eerst vermenigvuldiging plaatsvindt in lever en milt, waarna hematogene verspreiding volgt en zich de atypische pneumonie ontwikkelt.9 Kliniek. De presentatie kan lijken op een klassieke bacteriële pneumonie. Symptomen wijzend op atypische pneumonie zijn: niet-productieve hoest, intensief contact met vogels, kippen, schapen of rundvee, verblijf in een hotel, overheersen van bijkomende verschijnselen (hoofdpijn, myalgie, diarree), relatieve bradycardie, matig ziek-zijn, matige leukocytose en het feit dat zich een pneumonie bij adolescenten voordoet. Bij vermoeden van een atypische pneumonie dient men serologisch onderzoek en eventueel immunofluorescentie- of PCR-onderzoek te verrichten. Psittacose kan acuut of sluimerend beginnen en de verschijnselen kunnen in ernst variëren van een vrijwel asymptomatische infectie tot een fulminant verlopende pneumonie. Er kunnen complicaties optreden, zoals ARDS, multiorgaanfalen, een myo-, endo- of pericarditis, icterus en een encefalitis.12 13 Diagnose. De anamnese is erg belangrijk. Griepachtige verschijnselen na contact met vogels zijn suggestief. Ook

falen van β-lactamantibiotica bij een pneumonie kan indicatief zijn. Meestal wordt een normaal aantal witte bloedcellen, soms een leukocytose met in de differentiatie toxische korreling en een linksverschuiving gevonden. De bezinking en de concentratie van CRP zijn meestal verhoogd. De serumwaarden van de leverenzymen zijn bij bijna de helft van de patiënten verhoogd met een lage serumalbumineconcentratie. Hyponatriëmie, ureum- en creatininestijging en een gestegen CK-activiteit worden wisselend gezien. De thoraxfoto toont meestal opvallende lobaire afwijkingen, met name in de onderkwabben. Kweken is mogelijk, maar moeilijk en niet ongevaarlijk vanwege de kans op besmetting van medewerkers: C. psittaci is een zogenaamd klasse-III-pathogeen. Serologisch onderzoek was lang de methode om de diagnose te bevestigen: de CBR, de micro-immunofluorescentieantilichaamtest (MIF) en de monoklonaal-antilichaamtest.14 Bij de CBR wordt serum met een interval van 2 weken afgenomen; een 4-voudige titerstijging wordt als doorslaggevend beschouwd. Nadelen van de test zijn een lage sensitiviteit, de lange duur voordat resultaten bekend zijn, kruisreactiviteit en het feit dat de test niet geheel specifiek is voor C. psittaci. Met een MIF kunnen wel diverse Chlamydophilastammen onderscheiden worden.15 Een 4-voudige stijging of een IgM-titer > 1:16 geldt als bewijs. Een eenmalige MIFtiter > 1:32 met een compatibel klinisch beeld is voldoende voor de waarschijnlijkheidsdiagnose ‘psittacose’. Het Chlamydophila-antigeen kan opgespoord worden door middel van monoklonale antistoffen en door PCR. Bij de PCR-tests worden specifieke delen van het bacterieel DNA of RNA vermenigvuldigd, waarna ze kunnen worden gedetecteerd om te bepalen of besmetting met C. psittaci aanwezig is. Vanwege de kleine onderzochte patiëntengroepen zijn nog geen optimale gegevens over de sensitiviteit en specificiteit van deze techniek bekend. Er zijn tests voor de gehele groep van de Chlamydophila en specifieke tests voor C. psittaci. De meeste tests lijken een lagere sensitiviteit voor C. psittaci dan voor C. pneumoniae te hebben.16 Een positieve PCR-uitslag bewijst de aanwezigheid van psittacose met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid. Behandeling. Tetracyclinen zijn eerste keus. In het geval van contra-indicaties, zoals bij kinderen en tijdens de zwangerschap (teratogeniteit), is erytromycine een alternatief met 0,5 mg/l als minimaal inhiberende concentratie van 90% van de bacteriën (MIC90). De antibiotische therapie dient 10-14 dagen te worden gecontinueerd nadat de koorts verminderd is. Bij aanwijzingen voor ernstige atypische pneumonie worden ook frequent fluorochinolonen zoals ciprofloxacine of levofloxacine toegepast, omdat deze met name bij Legionella effectief zijn. De MIC90 voor ciprofloxacine is 2 mg/l en voor levofloxacine 0,5 mg/l.17 Hoewel van ciprofloxacine de werkzaamheid bij C. psittaci is beschreven,


119

zagen wij de klinische parameters koorts, leukocytose, CRP en infiltratieve afwijkingen pas verbeteren na toepassing van doxycycline; dat heeft een MIC90 van 0,06 mg/l. Uit recent onderzoek in onze intensivecarepopulatie weten wij dat bij een ciprofloxacinedosering van 400 mg 2 dd slechts 10% van de patiënten een MIC van 1 mg/l kan halen.18 Wellicht dat in onze populatie derhalve te laag doseren een rol heeft gespeeld en de verhouding tussen serum- en weefselspiegels voor doxycycline bij een dosering van 200 mg 1 dd gunstiger was. Prognose. De prognose is afhankelijk van (het vroegtijdig starten van) de behandeling, de comorbiditeit en de virulentie. Met optimale antibiotische behandeling is de sterfte ongeveer 1%.19 Na een infectie treedt een tijdelijke en onvolledige immuniteit op. Recidieven komen voor, maar zijn meestal licht en korter van duur. Patiënten kunnen in zeldzame gevallen drager blijven.9 Meldingsplicht. Psittacose is een aandoening waarvoor meldingsplicht bestaat en die is opgenomen in de Infectieziektenwet onder groep C. Een positieve uitslag dient door het laboratorium binnen 48 h aan de GGD gemeld te worden. De GGD, de Keuringsdienst van Waren en de Rijksdienst voor keuring van Vee en Vlees trachten gezamenlijk de bron te vinden om verdere verspreiding te voorkomen.

Literatuur 1

2

3 4

5

6

7 8 9 10

11

Dames en Heren, humane psittacose is een zeldzame infectie, die gepaard kan gaan met ernstige ziekteverschijnselen, zoals respiratoire insufficiëntie, ARDS en pericarditis, en zelfs kan leiden tot het overlijden van de patiënt. Het is belangrijk dat men bij elke (atypische) pneumonie ook aan psittacose denkt, in het bijzonder bij uit de anamnese gebleken contact met vogels. Het toevoegen van ciprofloxacine als tweede antibioticum bij atypische pneumonie in plaats van erytromycine of doxycycline kan leiden tot behandelingsfalen, doordat de gevoeligheid voor ciprofloxacine lager is dan voor erytromycine en doxycycline. Dr.B.M.de Jongh, arts-microbioloog te Nieuwegein, verrichtte de PCRdiagnostiek, en A.van Die en F.A.Timmer, radiologen te Ede, adviseerden bij het totstandkomen van het manuscript.

12 13

14 15

16

17

18 Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 30 mei 2005

19

Oosterheert JJ, Bonten MJM, Hak E, Lammers JWJ, Schneider MME, Hoepelman IM. Toename van pneumoniegerelateerde ziekte en sterfte onder volwassenen in Nederland en mogelijke verklaringen daarvoor. Ned Tijdschr Geneesk. 2004;148:1765-9. Idu SR, Zimmerman C, Mulder L, Meis JFGM. Een zeer ernstig beloop van psittacose in de zwangerschap. Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142: 2586-9. Meldingen Infectieziektenwet. Aangegeven gevallen van infectieziekten in Nederland 05-08, 2005. Infectieziekten Bulletin. 2005;16(3). Kampinga GA, Schröder FP, Visser IJR, Anderson JME, Buxton D, Möller AVM. Lammerende schapen als bron van ernstige psittacose bij een zwangere. Ned Tijdschr Geneesk. 2000;144:2500-4. Smith KA, Bradley KK, Stobierski MG, Tengelsen LA. Compendium of measures to control Chlamydophila psittaci (formerly Chlamydia psittaci) infection among humans (psittacosis) and pet birds, 2005. National Association of State Public Health Veterinarians Psittacosis Compendium Committee. J Am Vet Med Assoc. 2005;226:532-9. Moroney JF, Guevara R, Iverson C, Chen FM, Skelton SK, Messmer TO, et al. Detection of chlamydiosis in a shipment of pet birds, leading to recognition of an outbreak of clinically mild psittacosis in humans. Clin Infect Dis. 1998;26:1425-9. Algemene Inspectiedienst (AID). Jaarverslag Algemene Inspectiedienst. Vol 29. Kerkrade: AID; 2000. Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektenbestrijding (LCI). Protocol papegaaienziekte (A70). Utrecht: LCI; 1994. Keuringsdienst van Waren (KvW). Protocol chlamydiose (psittacose/ ornithose), protocollen zoönosen. Den Haag: KvW; 2000. Verweij PE, Meis JF, Eijk R, Melchers WJ, Galama JM. Severe human psittacosis requiring artificial ventilation: case report and review. Clin Infect Dis. 1995;20:440-2. Hughes C, Maharg P, Rosario P, Herrell M, Bratt D, Salgado J, et al. Possible nosocomial transmission of psittacosis. Infect Control Hosp Epidemiol. 1997;18:165-8. Mason AB, Jenkins P. Acute renal failure in fulminant psittacosis. Respir Med. 1994;88:239-40. Falces Salvador C, Moleiro Oliva A, Barcons Verges M, Ausio Rusinol I, Alcantarilla Roura D, Sadurni Serrasolsas J. Pericarditis aguda con derrame como forma de presentación de psitacosis. Rev Esp Cardiol. 1999;52:727-9. Wreghitt T. Chlamydial infection of the respiratory tract. Commun Dis Rep CDR Rev. 1993;3:R119-24. Wong KH, Skelton SK, Daugharty H. Utility of complement fixation and microimmunofluorescence assays for detecting serologic responses in patients with clinically diagnosed psittacosis. J Clin Microbiol. 1994;32:2417-21. Messmer TO, Skelton SK, Moroney JF, Daugharty H, Fields BS. Application of a nested, multiplex PCR to psittacosis outbreaks. J Clin Microbiol. 1997;35:2043-6. Donati M, Pollini GM, Sparacino M, Fortugno MT, Laghi E, Cevenini R. Comparative in vitro activity of garenoxacin against Chlamydia spp. J Antimicrob Chemother. 2002;50:407-10. Zanten ARH van, Polderman KH, Geijlswijk IM van, Meer YG van der, Schouten MA, Girbes ARJ. Ciprofloxacin pharmacokinetics in critically ill patients. Neth J Crit Care. 2005;9:43. Gregory DW, Schaffner W. Psittacosis. Semin Respir Infect. 1997;12: 7-11.

Abstract Severe pneumonia from psittacosis in a bird-keeper. – A 67-year-old man was admitted due to severe pneumonia. Initially he was treated with β-lactam antibiotics and oxygen. However, he developed respiratory failure and was transferred to the intensive-care unit for mechanical ventilation. He was a bird-keeper who collected many species of exotic birds,

120


including parrots. The diagnosis psittacosis (parrot fever) was confirmed serologically and by PCR on bronchoalveolar lavage fluid. PCR techniques lead to rapid diagnosis which allows for early treatment. The initial treatment of atypical pneumonia with ciprofloxacin failed. After the patient was treated with doxycycline 200 mg i.v. his clinical condition improved and he was cured. The patient was discharged from intensive

care after 10 days when acute respiratory-distress syndrome and pericarditis had resolved. Psittacosis is seen sporadically in the Netherlands. It may be encountered more frequently among patients who have had contact with birds and should be considered in the differential diagnosis of atypical pneumonia. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:117-21

allegorie van het medisch beroep (ii). de arts als engel

De 2e voorstelling uit de serie van 4 schilderijen waarop de arts in verschillende hoedanigheden wordt uitgebeeld (zie ook 2006:11) toont de arts als reddende engel. De patiënt is nog steeds ziek, maar de arts doet zijn genezende werk. De situatie van de koortsige patiënt links lijkt veel verbeterd dankzij de medicijnen van de arts en het bereide voedsel. Ook de getrepaneer-

de patiënt achteraan op het schilderij vergaat het beter. En ondanks het uitgestalde chirurgische instrumentarium lijkt ook de patiënt met het gebroken been, die rechts vooraan zonder spalk is afgebeeld, herstellende. De nauwkeurigheid waarmee de onbekende schilder de verschillende instrumenten heeft afgebeeld, doet een nauwe

relatie tussen artiest en medicus vermoeden. De 4 schilderijen van de anonieme NoordNederlandse kunstenaar uit de 16e/17e eeuw bevinden zich thans in het Museum Boerhaave te Leiden.


121

J.N.Keeman

Ernstige pneumonie door papegaaienziekte bij een vogelhouder

Recommend Documents