1
EGYETEMI DOKTORI (Ph.D.) ÉRTEKEZÉS TÉZISEI
EPILEPSZIÁS CSECSEMŐK ÉS KISGYERMEKEK ROHAMSZEMIOLÓGIAI KUTATÁSAI
Dr. Fogarasi András Magyarországi Református Egyház Bethesda Gyermekkórháza Neurológiai osztály Budapest, 2002
2
ÖSSZEFOGLALÁS
Az
epilepsziát
visszatérő
paroxizmális
klinikai
jelenségek
(rohamok)
formájában
manifesztálódó kóros agyi működések jellemzik. A szemiológiai tudománya ezen rohamok alatt észlelt klinikai jelenségekkel foglalkozik, segítve az egyes rohamok pontos klasszifikálását. Az életkor- és lokalizáció-függő rohamszemiológia pontos ismerete és használata nagyban hozzájárul a rohamok kategorizálásához, és a roham által bevont agyi régiók lokalizálásához. Az orvosi irodalmat tanulmányozva számtalan felnőttkori szemiológiai vizsgálattal találkozunk, átfogó csecsemő- és kisgyermekkori lebenyfüggő szemiológiai leírások azonban eddig nem születtek. Munkámmal ezt a hiányt szeretném pótolni. Negyvenhét, hét év alatti, terápiarezisztens, léziós epilepsziás gyermek 304, videószalagon rögzített rohamát elemezve és a kapott eredményeket a felnőttkori leírásokkal összevetve számos
hasonlóságot
és
különbséget
észleltem
a
kisgyermekek
illetve
felnőttek
rohamszemiológiája között. A napi rohamgyakoriság, a rövid rosszullétek, a magatartásbeli változás, az epilepsziás spazmus, illetve a roham késői szakaszában jelentkező orális automatizmus gyakori, míg a komplex automatizmusok és a szekunder generalizáció ritka jelenségek csecsemő- és kisgyermekkorban. A fiatal életkor és a gyakran társuló mentális akadályozottság miatt aura illetve más szenzoros tünetek rögzítése nehézségekbe ütközhet, ezért a videószalagon rögzített rohamok alapos elemzését egy nélkülözhetetlen szemiológiai módszernek tartom ebben a korcsoportban. Lebenyfüggő klinikai jelenségeket tanulmányozva azt találtam, hogy a temporális lebeny eredetű rohamok szemiológiája -leggyakrabban a negyedik életév során- egy folyamatos transzformáción megy keresztül. Néhány -a felnőttkorban már leírt- lateralizációs jelről sikerült igazolnom, hogy már ebben az életkorban is lateralizációs értékkel bír. A hátsó területi epilepsziás rohamokat vizsgálva leírtam három, a csecsemőkre és kisgyermekekre jellemző és eddig még nem publikált iktális jelenséget, mint a mosoly, a kipirulás, illetve a fejbiccentés. Utóbbiak közül az iktális mosoly jelentkezését egy új, a non-domináns féltekére jellemző lateralizációs jelnek találtam.
3
Reményeim
szerint
a
csecsemők
és
kisgyermekek
életkor-
és
lokalizáció-függő
rohamszemiológiájának pontosabb ismerete hozzájárulhat a terápiarezisztens epilepsziás gyermekek korai és megbízható kivizsgálásához, ezen keresztül az időben végzett és adekvát konzervatív vagy sebészi terápiák alkalmazásához, életminőségük javulásához.
1. BEVEZETÉS
Az
epilepsziát
visszatérő
paroxizmális
klinikai
jelenségek
(rohamok)
formájában
manifesztálódó kóros agyi működések jellemzik. A szemiológia tudománya ezen rohamok alatt észlelt klinikai jelenségekkel foglalkozik, segítve az egyes rohamok pontos klasszifikálását. A életkor- és lokalizáció-függő rohamszemiológia pontos ismerete és rendszeres használata sokat segíthet abban, hogy egy epilepsziás rosszullét alatt észlelt jelenségekből következtessünk arra, hogy a roham melyik agyi területről indult, illetve hol zajlott. Az epilepszia sebészeti kivizsgálás és ezen belül a tartós videó-EEG monitorizálás elterjedése óta a rohamszemiológiai ismereteink sokkal pontosabbá váltak, hiszen a videófelvételek többszöri visszanézésével olyan apró jelenségeket is megfigyelhetünk, melyek akár egy laikus akár egy szakember figyelmét könnyen elkerülhetik. Másrészről egy roham hosszáról vagy a rosszullét alatt jelentkező tudatzavar mértékéről, posztiktális látens hemiparézisről vagy szenzoros afáziáról objektív információkat csak videón rögzített és az ictus alatt és után tesztelt rohamfelvételek alapján nyerhetünk. Az orvosi irodalmat tanulmányozva számtalan felnőttkori szemiológiai vizsgálattal találkozunk, átfogó csecsemő- és kisgyermekkori lebenyfüggő szemiológiai leírások azonban eddig nem születtek. Munkámmal ezt a hiányt szeretném pótolni.
2. CÉLKITŰZÉSEK
Kutatómunkám során célul tűztem ki, hogy 1. elkészítsem az első olyan szisztematikus, lokalizáció-függő csecsemő- és kisgyermekkori rohamszemiológiai elemzést, mely külön-külön foglalkozik a
4
- frontális - temporális - és posterior cortex eredetű rohamokkal; - elegendő számú, valóban fiatal gyermek adatain alapszik, - kizárólag videószalagon archivált rohamokat elemez, - több, egymástól független vizsgáló vesz részt a vizsgálatban - és a gold standard szabály alapján lokalizál. 2. a szemiológiai leírás mellett a kapott eredményeket összehasonlítsam a szakirodalomban talált felnőttkori leírásokkal, rögzítsem a legfontosabb hasonlóságokat és különbségeket és megvizsgálja, hogy a kisgyermekkori rohamok mutatnak-e lokalizáció-függő tulajdonságokat. 3. megvizsgáljam, hogy ezen az életkoron belül változik-e a szemiológia, különös figyelmet szentelve a temporális lebeny (TL) eredetű rohamokra. 4. ellenőrizzem, hogy a felnőttkorban leírt lateralizációs jelek közül melyek alkalmazhatóak kisgyermekkorban is.
3. BETEG ÉS MÓDSZER
3.1 Betegek Kevés olyan epilepszia sebészeti centrum létezik, ahol elegendő csecsemő- és kisgyermekkori eset gyűlt össze egy –a gold standard szabályon alapuló- rohamszemiológiai munka elkészítéséhez. A Bethel Epilepszia Centrum (Bielefeld, Németország) és a Magyarországi Református Egyház Bethesda Gyermekkórháza között fennálló klinikai és tudományos együttműködés keretében lehetőségem nyílt arra, hogy különböző léziójú epilepsziás csecsemők és kisgyermekek videószalagon tárolt rohamfelvételeit tanulmányozzam. 1990. és 2001. között mintegy 2,300 epilepsziás beteg tartós videó-EEG monitorizálását végezték el a Bethel Epilepszia Centrumban (Bielefeld, Németország). A jelen kutatás során azon 7 év alatti gyermekek rohamait vizsgáltam, akiknél a koponya mágneses rezonancia felvétel
5
frontális, temporális vagy hátsó területi léziót mutatott, és az epileptogén fókusz eltávolítása után rohammentessé váltak vagy jelentős javulást mutattak. Negyvenhét (24 fiú és 23 lány) 7 év alatti, farmakorezisztens epilepsziás gyermek került be a vizsgálatba, posztoperatív követésük 3 és 92 (átlag, 36) hónap között mozgott. A műtét utáni állapot felmérése az Engel-féle klasszifikációs rendszer alapján történt. A betegség indulásának ideje 2 nap és 56 hónap (átlag 10 hónap) közé esett, a videó-monitorizáláskor a gyermekek 3-81 (átlag 36) hónaposak voltak. A műtéti rezekátumok hisztológiai feldolgozása alapján az epilepsziáért fokális kortikális diszplázia (34), benignus tumor (10) és egy-egy esetben hippocampalis sclerosis, poszttraumás lézió, illetve sclerosis tuberosa volt felelős. Huszonöt gyermeknél jobb, huszonkettőnél bal oldali eltérést láttunk.
3.2 Rohamelemzés Negyvenhét beteg 304 db, videószalagra rögzített epilepsziás rohamát (átlagosan 6 roham/beteg) elemezte három egymástól független vizsgáló a külön erre a célra készített rohamelemző ív segítségével. Az íven értékeltük a beteg magatartásbeli, tudatállapotbeli, szenzoros, autonóm és motoros jeleit mind a roham alatt, mind posztiktálisan. Minden egyes esemény időbeli megjelenését is rögzítettük aszerint, hogy a klinikai roham indulása után hány másodperccel jelentkeztek. Az időskálán négy csoportot különítettünk el: azonnali, igen korai (<10 mp), korai (10-20 mp) és késői (>20 másodperccel a roham indulása után jelentkező) esemény. A rohamok egymással szinkronizált, de a videó és elektro-encefalogram (EEG) jeleket egymástól függetlenül rögzítő monitorizáló egységen lettek felvéve (VANGARD digitális EEG szoftver és SONY analóg videókamera). A rosszullétek alatt és után a betegeket szakképzett EEG-asszisztensek tesztelték: kérdések feltevésével és feladatok adásával vizsgálták a gyermekek tudatállapotát és az esetleges lateralizációs jeleket. A rohamok klasszifikálásához egy, a nagy epilepszia sebészeti centrumokban elterjedt, a rohamszemiológia megfigyelésén alapuló klasszifikációs módszer módosított változatát alkalmaztam. A videófelvételek elemzése mellett átnéztem a betegek orvosi dokumentációját és rögzítettem a legfontosabb klinikai, képalkotó, elektrofiziológiai és szövettani adatot.
6
3.3 Statisztikai analízis Spearman
rank
korrelációt
alkalmaztam
annak
igazolására,
hogy
a
motoros
rohamkomponensek aránya mutat-e életkorfüggő változást a vizsgált temporális csoportban. A p<0,05 értéket tekintettem szignifikánsnak.
4. EREDMÉNYEK ÉS MEGBESZÉLÉS
4.1 Életkorfüggő sajátosságok Rohamfrekvencia A vizsgált csoportokban minden gyermeknek napi sűrűséggel jelentkező görcsei voltak (1-100 roham/nap), harmaduknál clusterjelenség is megfigyelhető volt. Felnőttkori frontális lebeny (FL) epilepsziában a betegek 43-100%-ának vannak napi rohamai és 50%-uk mutat cluster tendenciát. Temporális lebeny epilepsziás felnőttek ezzel szemben csak havi-heti gyakorisággal rohamoznak, a hátsó területi (posterior cortex: PC) epilepsziában szenvedő felnőtteknél pedig átlagosan havi 10 (1-60/hó) rosszullét jelentkezik. Úgy tűnik, hogy egyrészt a rohamfrekvencia korspecifikus: a gyógyszerekkel alig befolyásolható, rendkívül agresszív kisgyermekkori epilepsziák az évek során veszítenek aktivitásukból; másrészt viszont kisgyermekkori lebenyspecifikus csoportokat összehasonlítva, a TL epilepsziás rohamok már ekkor is ritkábban jelentkeznek az agy többi régiójához képest. A magas kisgyermekkori rohamaktivitás a kognitív fejlődést akadályozhatja, ezért a helyes farmako- vagy sebészi terápia alkalmazása ebben az életkorban nagy jelentőséggel bír. Rohamhossz Az általam vizsgált csoportokban az egyes epilepsziás rohamok hossza 1-180 másodperc között mozgott. Bár a frontális csoportban jelentkeztek a legrövidebb rosszullétek (1-89, átlag 29 mp), szemben a temporális és a hátsó területi epilepsziák egy perc körüli (62, illetve 67 mp) átlagos hosszával, a kisgyermekeknél megfigyelt rohamhossz mindhárom csoportban rövidebb volt, mint a hasonló lokalizációjú felnőttkori epilepsziákban. Statisztikai módszerekkel ellenőriztem ezért, de az egyes kisgyermekkori csoportokon belül nem találtam szignifikáns összefüggést az életkor és a rohamok hossza között. Aura A felnőttkorban gyakran észlelt aurával szemben az általam vizsgált 47 gyermekből mindössze hét (15%) számolt be preiktális előérzetről, négy beteg nem-specifikus (fejfájás, hányinger), három pedig szomatoszenzoros aura formájában. Bár a gyermekek további 47%-
7
ánál észleltem megébredést, furcsa mozgásokat vagy magatartásbeli változást a rohamokat megelőzően, tartózkodtam attól, hogy ezeket a jelenségeket auraként értékeljem. Korábbi kutatások eredményeivel összhangban azt gondolom, hogy fiatal életkoruk és speciális kognitív fejlődésük miatt ez a betegcsoport nehezen tud beszámolni a preiktális és iktális tüneteiről, érzéseiről. Magatartásbeli változások ("Behavioral change") A három csoportban összesen 28 betegnél (60%) figyeltem meg, hogy rohamaik egy része magatartásbeli változással, a korábban megkezdett tevékenység (játék, evés, cumizás, stb.) hirtelen leállásával járt. Leggyakrabban (73%) a temporális csoportban észleltem ezt a jelenséget. A rohamok végeztével a gyermekek gyakran visszatértek korábbi tevékenységükhöz. Ezt a fajta rohamot egy típusos, erre a korra jellemző non-konvulzív jelenségnek találtam, ezért felismerését fontosnak tartom a kisgyermekkori differenciál-diagnosztikai problémák megoldása során. Késői orális automatizmusok A három csoportban vizsgált összesen 47 betegből 24-nél (51%) észleltem automatizmust, zömmel (20 gyermeknél) ennek orális formáját. Bár a lokalizációtól függően az automatizmusok aránya jelentősen eltért egy mástól (a temporális csoportban a betegek 87, míg FL epilepsziában csak 21 százalékának volt automatizmusa), megállapítható, hogy ebben az életkorban a rohamok késői szakaszában jelentkező orális automatizmus a leggyakoribb forma; az összes, automatizmust produkáló gyermekek 80%-ánál észleltem ezt a típust. Epilepsziás spazmus A fokális lézió ellenére a 47 gyermek közül nyolc (17%) generalizált epilepsziás spazmusokat is produkált a rosszullétek során, többségük (öt beteg) a frontális csoportba tartozott. Korábbi irodalmi adatokhoz hasonlóan az általam megfigyelt aszimmetrikus ES-ok is következetesen a kontralaterális oldalon voltak kifejezettebbek. Vokalizáció Felnőttkori szemiológiai vizsgálatok eredményéhez hasonlóan a vizsgált gyermekek körében is gyakran (49%) jelentkezett legalább egy alkalommal iktális vokalizáció,
leggyakrabban
a
temporális,
legritkábban
a
frontális
csoportban.
A
kisgyermekeknél észlelt vokalizáció sírás, nyögés vagy morgás formájában jelent meg. Szekunder generalizált tónusos-klónusos rohamok hiánya Nagy epilepszia centrumok betegeit feldolgozó kutatások alapján a szekunder generalizált tónusos-klónusos roham (SGTCS) egy típusos felnőttkori jelenség, a betegek 61-91%-át érintheti a különböző lebenycsoportokban. Negyvenhét csecsemő és kisgyermek 304 rohamát megvizsgálva csak egyetlen betegnél észleltem SGTCS rohamot, és orvosi dokumentációját áttanulmányozva is csak további négy
8
gyermek anamnézise utalt erre a jelenségre. Ennek hátterében az agy fokozatos érési folyamatai, az alacsonyabb fokú myelinizáció, a két hemiszférium közti még kezdetleges szinkronizáció és az a tény állhat, hogy még csak rövid idő telt el (2-66, átlagosan 34 hónap) az epilepszia megjelenése és a monitorizálás időpontja között. Etiológia Vizsgálati csoportomban leggyakrabban fokális kortikális diszplázia (73%), illetve tumor (21%) állt az epileptogén léziók hátterében, így az etiológia nagy mértékben különbözött a felnőttkoritól, ahol hippocampalis sclerosis, tumor, illetve vaszkuláris eltérés dominál.
4.2 Lokalizáció-függő sajátosságok 4.2.1 Frontális csoport Éjszakai tendencia A felnőtt FL epilepsziásokhoz hasonlóan betegcsoportomban is a rohamok jelentős része (36%) zajlott éjszaka, de a kisgyermekek felnőttekétől eltérő alvás-ébrenlét ciklusa miatt még nagyobb hányaduk (47%) jelentkezett alvás közben. Motoros jelenségek Ahogyan az a felnőttkori eredmények alapján várható volt, vizsgálati csoportomban valamennyi gyermeknek volt motoros rohama és a 111 roham közül csupán hat esetben nem jelentkezett motoros komponens. A tónusos rohamok mellett a klónusos komponens és ES volt a két vezető rohamtípus. Pszichomotoros rohamok A FL epilepsziában szenvedő 14 kisgyermek és csecsemő között csak két betegnél (14%) figyeltem meg típusos pszichomotoros rohamot arrest jelenséggel és orális automatizmussal kísérve. Felnőttkori tanulmányok szerint pszichomotoros rohamok inkább a frontális lebeny elülső kétharmadából indulnak, míg a motoros jelenségekért a hátulsó (sulcus centralishoz közelebb eső) lebenyterület léziói felelősek. Az általam vizsgált betegcsoport túl kisszámú volt ahhoz, hogy ezt az összefüggést kisgyermekeknél is igazoljam. Automatizmusok Bár a felnőttkori FL epilepsziás rohamokban viszonylag gyakori, egyetlen hét év alatti gyermeknél sem figyeltem meg bimanuális-bipedális vagy más komplex motor automatizmust. Azt gondolom, hogy a komplex motor automatizmusok és hipermotoros rohamok hiánya vizsgálati csoportomban a FL alacsonyabb fokú myelinizációjával, illetve a kortikális összeköttetések éretlenségével magyarázható. Posztiktális tudatzavar Bár az életkori sajátosságok miatt nehéz volt objektíven értékelni a tudatállapot szintjét a vizsgálati csoportban, az tisztán megfigyelhető volt, hogy a teszteléskor
9
jól kooperáló verbális gyermekek igen rövid, gyakran 10 másodpercen belüli posztiktális feltisztulást mutattak.
4.2.2 Temporális csoport Szemiológiai transzformáció A kisgyermekkori TL epilepszia rohamszemiológiája típusos, életkorra jellemző tulajdonságokat mutat. Biztosan TL epilepsziában szenvedő csecsemőket és kisgyermekeket vizsgálva azt találtam, hogy ez a szemiológiai transzformáció az iskoláskor előtt fokozatosan alakul ki, és a felnőttekre jellemző pszichomotoros roham a 4. életév során lesz először domináns megjelenési forma. Negyvenkét hónapos kor alatt a motoros komponensek magas arányát találtam tónusos, klónusos, mioklónusos roham és ES formájában. Ezen életkor felett a komplex parciális rohamszemiológia vált mind gyakoribbá, illetve a gyermekek felében dominánssá. Spearman rank korrelációt alkalmazva lineáris fordított arányosságot találtam a motoros rohamkomponensek aránya és az életkor között ebben a korcsoportban (r = - 0,64; p < 0,01). Megvizsgáltam, és a motoros rohamkomponensek arányát az epilepszia megjelenésekor észlelt életkortól függetlennek találtam. Ezt nem csak a 15 gyermek keresztmetszeti vizsgálata igazolta, hanem egy betegem hosszú távú nyomon követése is, aki definitív szemiológiai változásokat mutatott 1 és 4 éves kora között. Ugyancsak nem találtam statisztikai összefüggést a motoros rohamkomponensek aránya és az epileptogén lézió lokalizációja (mediális vagy laterális) illetve lateralizációja (jobb vagy bal) között sem. Feltételezhető, hogy az első 3 életév során az éretlen limbikus rendszer kevéssé aktiválható és klinikailag néma marad a rohamok során. Lateralizációs jelek Kétféle, a felnőttkori TL epilepsziákban leírt lateralizációs jelet a kisgyermekkori csoportban is észleltem. Hat betegnél jelentkezett disztóniás kéztartás, öt esetben az epilepsziás fókusszal ellentétes, egyszer pedig mindkét oldalon. Posztiktális orrtörlést –a TL epilepszia közismert ipszilaterális jelenségét- szintén hat gyermeknél rögzítettem: négynél az ipszilaterális, kettőjüknél mindkét kézzel. Bár ezek az eredmények ígéretesek, hiszen a felnőttkorra jellemző lateralizációs jeleket kisgyermekeknél még senki sem vizsgálta módszeresen, azt gondolom, hogy a lateralizációs jelek vizsgálatát el kellene végezni nagyobb betegcsoporton is.
10
4.2.3 Posterior cortex csoport Motoros vizuális tünetek Okulomotoros jelenségeket a felnőttekhez hasonlóan gyakran (72%) észleltem nystagmus (39%), szemdeviáció (33%), szemhéj mioklónus (28%) és gyors, repetitív pislogás (17%) formájában. Két beteg rohama opsoclonust -a szemgolyók akarattól független, multidirekcionális, szabálytalan diszkinéziája- is tartalmazott. Iktális mosoly Öt betegnél (28%) figyelhettem meg a rohamok alatt jelentkező, feltehetően nem akaratlagos mosolyt. Ezt a jelenséget korábban parietális és temporális lebeny epilepsziás betegek esetismertetései során írták le, a nagyobb PC sebészeti adatbázisok pedig egyáltalán nem említik. Tudomásom szerint ez az első gyermekkori ismertetés erről –az egyébként nem ritkán jelentkező- jelenségről. Az a tény, hogy mind az öt, iktális mosolyt produkáló betegem jobb oldali epilepsziás fókusszal rendelkezett, alátámasztja azt a korábbi megfigyelést, hogy az emocionális arckifejezések reprezentációjáért a szubdomináns félteke felelős. Iktális kipirulás Bár öt gyermeknél is észleltem az arc kipirulását a rohamok során, ezt a jelenséget a felnőttkori PC epilepsziák során egyáltalán nem írják le. Azt gondolom, hogy a különbség oka –a vokalizáció esetéhez hasonlóan- ismét az egymástól eltérő megfigyelési és feldolgozási módszerekben keresendő. Iktális bólintás A mioklónusos rohamok leggyakrabban fejbólintással, a nyak- és esetenként a vállizmok hirtelen, rövid megrándulásával jelentkeztek. Ez a jelenség is típusosnak mondható csoportomban: hét vizsgált gyermeknél (39%) volt felismerhető, hármuknál sorozatokban jelentkezett. Mivel a felnőttkori tanulmányok nem említenek hasonló motoros komponenst, feltételezem, hogy ez a bólintó mozgás –hasonlóan az epilepsziás spazmushoz- egy generalizált rohamforma, melynek életkorfüggő kialakulásában az agy érési folyamatai játszhatnak szerepet. Automatizmusok A PC epilepsziás kisgyermekek 44%-ában figyelhettem meg automatizmust. Nagy számú felnőtt betegen végzett kutatások eredményei azt mutatták, hogy az okcipitális lebeny epilepsziában szenvedő betegek 50-75%-ánál jelentkeznek iktális automatizmusok, míg a parietális lebeny epilepsziás betegeknél ez az arány jóval alacsonyabb: 12%. Ez a különbség kismértékben, de ebben a betegcsoportban is megjelent: 15, az okcipitális régiót is érintő epileptogén fókuszú gyermek közül nyolc produkált automatizmust, míg az izolált parietális lebeny epilepsziában szenvedő három beteg közül egy sem. Hosszmetszeti követés Két vizsgált betegemnél két különböző időpontban történt monitorizálás: először skalp elektródákkal, második alkalommal szubdurális gridekkel. Bár a
11
két vizsgálat között 31, illetve 49 hónap telt el, egymáshoz nagyon hasonló, ugyanolyan okulomotoros tüneteket produkáló rosszulléteik voltak a két különböző időpontban. E két beteg adata azt sugallja, hogy a PC epilepszia lokalizáció-specifikus ezen az életkoron belül.
5. ÖSSZEFOGLALÁS
A gold standard szabály alapján kiválogatott betegek videószalagon rögzített rohamait elemezve és a felnőttkori szemiológiai leírásokkal összehasonlítva elmondhatjuk, hogy a kisgyermekkori és felnőttkori léziós epilepszia számos hasonló klinikai tulajdonsággal bír, ugyanakkor fontos korfüggő sajátosságot is mutat. A napi rohamgyakoriság, a rövid rosszullétek, a magatartás megváltozása, az epilepsziás spazmus, illetve a roham késői szakaszában jelentkező orális automatizmus gyakori, míg a komplex
motoros
automatizmusok
és
a SGTCS
ritka jelenségek
csecsemő- és
kisgyermekkorban. A fiatal életkor és a gyakran társuló mentális akadályozottság miatt aura illetve más szenzoros tünetek rögzítése nehézségekbe ütközhet, ezért a videószalagon rögzített rohamok alapos elemzését egy nélkülözhetetlen szemiológiai módszernek tartom eben a korcsoportban. Lebenyfüggő klinikai jelenségeket tanulmányozva azt találtam, hogy a TL eredetű rohamok szemiológiája -leggyakrabban a negyedik életév során- egy folyamatos transzformáción megy keresztül. Néhány -a felnőttkorban már leírt- lateralizációs jelről sikerült igazolnom, hogy már ebben az életkorban is lateralizációs életkorral bír. A hátsó területi epilepsziás rohamokat vizsgálva leírtam három, a csecsemőkre és kisgyermekekre jellemző és eddig még nem publikált iktális jelenséget, mint a mosoly, a kipirulás és a fejbiccentés. Utóbbiak közül az iktális mosoly jelentkezését egy új, a non-domináns féltekére jellemző lateralizációs jelnek találtam. Az epilepszia műtéten étesett csecsemők és kisgyermekek alacsony száma miatt kutatási eredményeim egy viszonylag kis számú populáció vizsgálatán alapultak. Időközben hazánkban is beindult a korszerű tartós videó-EEG monitorizálás, ezért tervezem a fenti eredményeket a hazai betegekkel kiegészített nagyobb gyermekpopuláción is megvizsgálni. Reményeim szerint a csecsemők és kisgyermekek életkor- és lokalizáció-függő rohamszemiológiájának pontosabb ismerete hozzájárulhat a terápiarezisztens epilepsziás gyermekek
12
korai és megbízható kivizsgálásához, ezen keresztül az időben végzett és adekvát konzervatív vagy sebészi terápiák alkalmazásához, életminőségük javulásához.
13
6. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS
Ezúton szeretném megköszönni Peter Wolf professzor úrnak (Bethel Epilepszia Centrum) és Dr. Dizseri Tamás főigazgató úrnak (MRE Bethesda Gyermekkórháza, Budapest), akik bizalma és segítsége nélkül betheli tanulmányutam nem jöhetett volna létre. Úgyszintén hálával tartozom mentoraimnak –Dr. Ingrid Tuxhorn főorvosnőnek (Bethel) és Dr. Halász Péter professzor úrnak (Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet, Budapest) számtalan hasznos tanácsukért és szeretetteli kritikájukért munkám elkészítése során. Hálás vagyok munkahelyi főnökeimnek: Dr. Neuwirth Magdolnának, Dr. Herczegfalvi Ágnesnek és Dr. Velkey Györgynek, akik nap mint nap megmutatják, hogyan kell a betegágy mellett tiszta fejjel és tiszta szívvel gondolkodni. Köszönöm szerzőtársaimnak és barátaimnak, elsősorban Dr. Janszky Józsefnek (Budapest), illetve Dr. Bognár Lászlónak (Budapest), Dr. Barsi Péternek (Budapest), Dr. Hegyi Mártának (Budapest), Dr. Sólyom Andrásnak (Budapest), Dr. Vajda Jánosnak (Budapest), Dr. Hennric Jokeitnak (Zürich), Dr. Tom Piepernek (Vogtareuth) és Dr. Eduardo Faveretnek (Rio de Janeiro) a közösen végzett munka örömét. Kollégáimnak és munkatársaimnak (mind a Bethesda Gyermekkórházban, mind a Bethel Epilepszia Centrumban) nagy szerepük volt abban, hogy a klinikum mellett tudományos munkával is foglalkozhassam. Köszönöm feleségem, lányaim és fiam türelmét, illetve szüleim és testvéreim segítségét, hasznos tanácsait, bíztatásukat.
***
Munkámat Dr. Kovács István (Budapest) és Dr. Hans-Erich Boenigk (Bethel) emlékének ajánlom: mindketten a beteg és fogyatékos gyermek szeretetére tanítottak.
14
7. BIBLIOGRÁFIA 7.1 Tudományos közlemények 1. Tuxhorn I, Faveret E, Fogarasi A. Localizing and lateralizing ictal semiology in children with early onset temporal lobe epilepsy (abstract). Epilepsia 1999;40 (Suppl 7):112. 2. Fogarasi A, Janszky J. A csecsemő- és kisgyermekkori frontális lebeny eredetű epilepsziás rohamok szemiológiája. Pediáter 2000;9(4):253-61. 3. Janszky J, Fogarasi A, Jokeit H, Ebner A. Are ictal vocalisations related to the lateralisation in frontal lobe epilepsy? J Neurol Neurosurgery Psychiatry 2000;69(2):244-247. 4. Fogarasi A, Janszky J, Faveret E, Pieper T, Tuxhorn I. A detailed analysis of frontal lobe seizure semiology in children under 7 years of age. Epilepsia 2001;42: 80-85. 5. Janszky J, Fogarasi A, Jokeit H, Ebner A. Lateralizing value of unilateral motor and somatosensory manifestations in frontal lobe seizures. Epilepsy Research 2001;43: 125-33. 6. Janszky J, Fogarasi A, Jokeit H, Schulz R, Hoppe M, Ebner A. Spatiotemporal relationship between seizure activity and interictal spikes in temporal lobe epilepsy. Epilepsy Research 2001;47:179-88. 7. Janszky J, Rásonyi G, Fogarasi A, et al. Mûtéttel gyógyítható epilepszia - összefoglaló tanulmány. Orv Hetil 2001;142:1597-1604.
15
8. Fogarasi A, Neuwirth M, Halász P. et al. Epilepsziás gyermekek sebészeti kivizsgálása és kezelése. Gyermekgyógyászat 2001;52(5):450-7. 9. Fogarasi A, Neuwirth M, Békési A, Bocskai E. Anyai vegan diéta talaján kialakult csecsemőkori B12 vitamin hiányos megaloblastos anaemia idegrendszeri tünetekkel. Orv Hetil 2001;46:2581-4. 10. Halász P, Balogh A, Neuwirth M,…, Fogarasi A, et al. A műtéti kezelés helye az epilepszia gyógyításában. Clin Neurosci/Ideggy Szle 2001;54:89-104. 11. Fogarasi A, Janszky J. A csecsemő- és kisgyermekkori temporális lebeny eredetű epilepsziás rohamok néhány életkorfüggő sajátossága. Pediáter 2002;11:5-12. 12. Fogarasi A, Janszky J. A csecsemő- és kisgyermekkori hátsó területi epilepsziás rohamok szemiológiája. Pediáter 2002 (in press) 7.2 A témához szorosan kapcsolódó előadások 1. Fogarasi A, Neuwirth M. Presurgical evaluation of epileptic children in the Epilepsy Center of Bethesda Children’s Hospital. Nemzetközi Gyermekgyógyász Társaság XXII. világkongresszusa, Amszterdam, 1997. 2. Fogarasi A. Epilepsziás gyermekek epilepszia sebészeti kivizsgálása Bethelben. Budapest-Bethel Epilepszia Centrum továbbképző program, 2000. 3. Janszky J, Fogarasi A, Halász P. Az interiktális tüske-hullám minta értékelése az epilepszia sebészeti kivizsgálás során. Központi Fizikai Kutató Intézet, Budapest, 2000. 4. Fogarasi A, Janszky J, Tuxhorn I. A kisgyermekkori frontális rohamok szemiológiája.
16
Magyar Ideg és Elmegyógyászati Társaság Kongresszusa, Budapest, 2000. 5. Fogarasi A, Janszky J.: A kisgyermekkori epilepsziás rohamok néhány szemiológiai sajátossága. Magyar
Gyermekorvosok
Társasága
Közép-magyarországi
Területi
Szervezetének
tudományos ülése, Budapest, 2001. 6. Fogarasi A. A PET szerepe a Rasmussen encephalitis korai diagnosztikájában. Budapest-Bethel Epilepszia Centrum továbbképző program, 2001. 7. Fogarasi A, Janszky J, Faveret E, Tuxhorn I. A kisgyermekkori temporális lebeny eredetű epilepsziás rohamok életkorfüggő szemiológiája. Magyar Gyermekneurológiai Kongresszus, Esztergom, 2001. 8. Fogarasi A, Janszky J, Faveret E, Tuxhorn I. A kisgyermekkori temporális lebeny eredetű epilepsziás rohamok szemiológiai sajátosságai. Nemzetközi Epilepsziaellenes Liga Magyar Tagozata 5. Kongresszusa, Nyíregyháza, 2001. 9. Fogarasi A, Neuwirth M. Gyermekkori differenciáldiagnosztikai problémák megoldása tartós videó-EEG monitorizálás segítségével (poszter). Nemzetközi Epilepsziaellenes Liga Magyar Tagozata 6. Kongresszusa, Budapest, 2002. 10. Fogarasi A, Siegler Zs, Neuwirth M. Videó-EEG monitorizálás gyermekkorban (poszter). Magyar
Gyermekorvosok
Társasága
tudományos ülése, Budapest, 2002.
Közép-magyarországi
Területi
Szervezetének
