Epilepsie. Periodiek voor professionals. Actueel. Casuïstiek. Wetenschappelijk onderzoek. Verantwoorde epilepsiezorg. Proefschriftbesprekingen

Jaargang nummer

Epilepsie

2112 7

juni maart 2009 2014

Periodiek voor professionals Actueel Sudden unexpected death in epilepsy Rob Lamberts, Marije van der Lende en Roland Thijs

|3

Casuïstiek Casus myoclone epilepsie: een middelbare scholier met ADHD en eyelid myoclonia Boudewijn Gunning

|6

Wetenschappelijk onderzoek Post-stroke epilepsie krijgt de aandacht die het verdient! Robert van Oostenbrugge

|8

Epilepsie na een beroerte Rob Rouhl

|9

Epileptische aanvallen na een herseninfarct Jeannette Hofmeijer, Marleen Tjepkema-Cloostermans en Michel van Putten

| 11

Post-stroke epilepsie na een beroerte op jonge leeftijd Renate Arntz en Frank-Erik de Leeuw

| 13

Verantwoorde epilepsiezorg Psychomotorische therapie als behandeling bij spanningsgevoelige epilepsie Edith Kind

| 16

Proefschriftbesprekingen Glucuronidering van anti-epileptica bij vrouwen met epilepsie Peter Edelbroek

| 18

Agenda |20

Casuïstiek Door: Geert Thoonen, Nederlandse LigaGZ-psycholoog, tegen Epilepsie Onderwijscentrum De Berkenschutse en De vereniging John vanvan deprofessionals Corput, landelijk werkzaam coördinator in de Steunpunten, epilepsiezorg Landelijk en op Werkverband aanverwante Onderwijs terreinen & Epilepsie.

Epilepsie en Leerling Gebonden Financiering: de rol Inspiratie

Netwerk

De inbreng van de overheid en de medische en maatschappelijke veranderingen in de epilepsiezorg vragen aandacht. U wilt op de hoogte blijven en uw vak goed uitoefenen. Verpleegkundigen, maatschappelijk werkers, medewerkers uit het onderwijs, (kinder)neurologen, kinderartsen, psychologen, neurochirurgen en andere professionals binnen de epilepsiezorg hebben de weg naar de Liga inmiddels gevonden. Eén van de speerpunten van de Liga is het stimuleren van en informeren over wetenschappelijk onderzoek naar epilepsie. De Liga slaat daarbij een brug tussen wetenschap en praktijk. Speciaal voor dit doel is de Sectie Wetenschappelijk Onderzoek (SWO) opgericht. Als Ligalid kunt u zich aansluiten bij de SWO. De SWO levert een vaste bijdrage aan dit blad. De werkgroep

Colofon

‘Epilepsie’ is een uitgave van de Nederlandse Liga tegen Epilepsie, de Nederlandse afdeling van de International League Against Epilepsy. Redactie: Pauly Ossenblok, hoofdredacteur Gerrit-Jan de Haan Loretta van Iterson Govert Hoogland Ben Vledder Marian Majoie Odile van Iersel, bladmanager Redactieraad: Eleonora Aronica, Eva Brilstra, Renée Dabekaussen-Spiering, Paul Eling, Anita Geertsema, Vivianne van KranenMastenbroek, Richard Lazeron, Olaf Schijns, Hans Stroink, Ton Tempels, Roland Thijs, Mariëlle Vlooswijk, Rob Voskuyl en Al de Weerd.

Kennis

Multidisciplinaire Psychosociale Hulpverlening inventariseert en evalueert het psychosociale hulpverleningsaanbod. De commissie Epilepsieverpleegkundigen is een platform dat zich richt op de professionalisering van een relatief nieuwe beroepsgroep. Maar het lidmaatschap biedt meer: - Het vakblad ‘Epilepsie’ - Korting op toegang Nationaal Epilepsie Symposium - Korting op diverse internationale vakbladen

Bent u beroepsmatig werkzaam in de epilepsiezorg? Dan zult u de Liga als een inspiratiebron ervaren. Als student of assistent in opleiding (AIO) bent u ook welkom. Bel 030 63 440 63 of mail naar [email protected].

‘Epilepsie’ verschijnt vier maal per jaar en wordt toegezonden aan iedereen die lid is van de Nederlandse Liga tegen Epilepsie. Jaarlijks komt er een speciaal nummer uit, dat tevens wordt toegezonden aan neurologen in Nederland en Vlaanderen. Het lidmaatschap kost € 25,– per jaar. Voor studenten en AIO’s is dit € 12,50. Wilt u reageren op de inhoud van dit blad? Laat dit dan binnen één maand ná verschijning weten aan het redactiesecretariaat. Ingezonden kopij wordt beoordeeld door de kernredactie, die zich het recht voorbehoudt om deze te weigeren of in te korten. De redactie is niet verantwoordelijk voor de inhoud van bijdragen die onder auteursnaam zijn opgenomen.

Secretariaat: Nederlandse Liga tegen Epilepsie Odile van Iersel Postbus 270, 3990 GB Houten Aan dit nummer werkten verder mee: Telefoon 030 634 40 63 Renate Arntz, Peter Edelbroek, Boudewijn Gunning, Jeannette Hofmeijer, E-mail [email protected] www.epilepsieliga.nl Edith Kind, Rob Lamberts, Frank-Erik de Leeuw, Marije van der Lende, Robert U kunt indien u meer informatie wenst van Oostenbrugge, Michel van Putten, rechtstreeks contact opnemen met de Marleen Tjepkema-Cloostermans en auteur of met het secretariaat. Rob Rouhl. Niets uit deze uitgave mag zonder vooraf­gaande, Projectredactie: schriftelijke toestemming van de uitgever Epilepsiefonds, Houten ­worden overgenomen of vermenigvuldigd. Lay-out: Duotone grafisch ontwerp, De Bilt Drukwerk: ZuidamUithof Drukkerijen, Utrecht

ISSN 1571 - 0408

2 Periodiek voor professionals 12 | nr 2 | 2014

Van de redactie In dit nummer van ‘Epilepsie’ weer een uitgebreide rubriek ‘Wetenschappelijk onderzoek’. De bedoeling van deze rubriek is dat er aandacht wordt besteed aan de in Nederland bestaande onderzoekslijnen die betrekking hebben op epilepsie. In dit nummer aandacht voor onderzoek naar epilepsie als gevolg van een beroerte of een herseninfarct. In eerste instantie was de redactie geneigd om de bijdragen over dit onderwerp te presenteren in een rubriek over ‘epilepsie bij ouderen’. Uit de bijdragen die in dit nummer van ‘Epilepsie’ worden gepresenteerd blijkt echter dat dit onderwerp een eigen onderzoekslijn rechtvaardigt. Een onderzoekslijn waarin epileptologische en neurovasculaire expertise van verschillende onderzoeksgroepen samenkomt. Wij zijn benieuwd naar uw reactie en naar uw voorstel voor de presentatie van nieuwe onderzoekslijnen. Laat het de redactie weten. Pauly Ossenblok [email protected]

Titel

Actueel Door: Rob Lamberts ([email protected]), Marije van der Lende en Roland Thijs, afdeling research, Stichting Epilepsie Instellingen Nederland, Heemstede.

Sudden unexpected death in epilepsy Wereldwijd staat plotselinge dood bij epilepsie meer en meer in de belangstelling. In tegenstelling tot andere oorzaken van plotselinge dood, zoals wiegendood, is er bij ‘Sudden Unexpected Death in Epilepsy’ nog weinig bekend over de pathofysiologie en zijn er nog geen preventieve maatregelen voorhanden. Mensen met epilepsie kunnen plotseling en onverwachts overlijden zonder een duidelijke doodsoorzaak. Dit fenomeen wordt Sudden Unexpected Death in Epilepsy ofwel SUDEP genoemd. Er is niet bekend hoeveel mensen er jaarlijks in Nederland aan SUDEP overlijden, omdat een obductie nodig is om dit vast te stellen en dit onderzoek in ons land relatief zelden wordt ingezet. In het Verenigd Koninkrijk overlijden naar schatting jaarlijks 500-1000 mensen aan SUDEP. In deze bijdrage zullen wij kort de definitie, epidemiologie, risicofactoren, en de pathofysiologie van SUDEP beschrijven. Voor meer details wordt verwezen naar enkele overzichtsartikelen (Lamberts et al., 2014; Surges et al., 2009; Tomson et al., 2008). Ook worden de resultaten van de eerste Nederlandse SUDEPbijeenkomst toegelicht.

Definitie SUDEP is een diagnose die pas mag worden gesteld wanneer andere oorzaken zijn uitgesloten. Er mag geen sprake zijn van een trauma, verdrinking of een status epilepticus van meer dan 30 minuten en er mag geen toxicologische of anatomische oorzaak bij obductie gevonden worden die de dood kan verklaren. Als aan deze criteria voldaan wordt, is er sprake van definite SUDEP. In minder ideale omstandigheden, als geen autopsie heeft plaatsgevonden en er geen aanwijzingen zijn voor een andere doodsoorzaak, kan het overlijden geclassificeerd worden als probable SUDEP.

drie maal hoger risico op overlijden hebben dan de algemene bevolking. Als alleen gekeken wordt naar plots overlijden, dan is dit risico zelfs tot wel 24 maal hoger. SUDEP is daarbij de belangrijkste doodsoorzaak die direct verband houdt met epilepsie.

Epidemiologie Het aantal gevallen van SUDEP (incidentie) hangt sterk af van de ernst van de epilepsie. De SUDEP-incidentie is laag in de algemene bevolking (0.09-0.35 per 1.000 persoonsjaren), hoger bij groepen die anti-epileptica gebruiken (0,5-1,3 per 1.000 persoonsjaren), en het hoogst bij patiënten met therapieresistente epilepsie: 6,3-9,3 per 1.000 persoonsjaren (Lamberts et al., 2014). SUDEP komt vooral voor op relatief jonge leeftijd (15-30 jaar), maar zelden op de kinderleeftijd. Een hoge frequentie van tonisch-clonische aanvallen verhoogt de kans op SUDEP het meest, zo is uit meerdere onderzoeken gebleken (Hessdorfer et al., 2011). In mindere mate zijn ook nachtelijke insulten, het ontstaan van epilepsie op jonge leeftijd, een lange epilepsieduur, het mannelijk geslacht, en een symptomatische vorm van epilepsie geassocieerd met SUDEP (Surges et al., 2009; Lamberts et al., 2012). Uit onderzoek blijkt dat nachtelijk toezicht (bedpartner of gebruik van babyfoon) het SUDEP-risico zou kunnen verlagen (Langan et al., 2005).

Omstandigheden Mortaliteit bij epilepsie SUDEP is niet de enige oorzaak van overlijden bij epilepsie. Zo kunnen zowel de directe (bijvoorbeeld status epilepticus) als de indirecte gevolgen van een aanval (bijvoorbeeld auto-ongeluk) dodelijk zijn. Andere oorzaken van overlijden hebben niet met de epilepsie zelf, maar juist met de onderliggende oorzaak te maken (bijvoorbeeld met een hersentumor). Al deze factoren bij elkaar zorgen ervoor dat epilepsiepatiënten een twee tot Actueel

SUDEP treedt voornamelijk op tijdens slaap en wanneer er geen getuigen aanwezig zijn (Lamberts et al., 2012). De meeste slachtoffers worden ’s ochtends in of naast hun bed aangetroffen. Meestal zijn er aanwijzingen voor een pas doorgemaakte aanval (incontinentie, tongbeet). Als het overlijden plaatsvindt in bijzijn van een getuige, duidt het verslag hiervan op een tonisch-clonisch insult. Bovendien zijn er aanwijzingen dat SUDEP meestal optreedt vlak na een tonisch-clonische aanval. Periodiek voor professionals 12 | nr 2 | 2014 3

Casuïstiek Actueel

Figuur 1 Pathofysiologie van SUDEP.

Pathofysiologie Er zijn slechts enkele aanvalsregistraties beschikbaar van patiënten die in het ziekenhuis aan SUDEP zijn overleden. Dit lijkt in eerste instantie in tegenspraak met de hoge incidentiecijfers, maar onderstreept nogmaals dat SUDEP vooral voorkomt in situaties met geen of nauwelijks toezicht. Dankzij een recent prospectief onderzoek zijn er meer registraties verzameld (Ryvlin et al., 2013). Bij alle registraties was er sprake van een epileptische aanval vlak voor het overlijden; meestal een tonisch-clonische aanval (figuur 1). Bij de meeste patiënten treedt er na de aanval een postictaal coma op met een wegvallen van EEG-activiteit en een haperende ademhaling en hartslag met uiteindelijk een complete ademstilstand en tot slot hartstilstand tot gevolg. De vraag waarom een aanval eindigt in zo’n neurovegetative breakdown is nog niet beantwoord. Mogelijk speelt een overmaat aan inhibitie een rol die leidt tot onderdrukking van het arousal-systeem en de autonome aansturing in de hersenstam. Het ontbreekt echter vooralsnog aan goede parameters om dit te bewijzen. Het wegvallen van EEG-activiteit alleen is daarvoor niet geschikt: dit wordt ook bij niet-fatale tonischclonische aanvallen gezien en is niet geassocieerd met hartritmeveranderingen (Lamberts et al., 2013). Bij een minderheid van de gevallen is er sprake van een ander mechanisme zoals het optreden van ventrikelfibrilleren 4 Periodiek voor professionals 12 | nr 2 | 2014

of het wegvallen van de ademhaling tijdens een aanval. Bij SUDEP spelen dus niet één maar meerdere mechanismen een rol (Surges et al., 2009).

Preventie Helaas zijn er nog geen gerichte preventieve maatregelen voorhanden. Het zoveel mogelijk beperken van aanvallen is de beste manier om SUDEP te voorkomen. Een actieve houding is daarom vereist bij patiënten die, ondanks behandeling, aanvallen blijven houden. Een meta-analyse van verschillende medicatietrials onderschrijft dit: patiënten met therapieresistente epilepsie die naast hun gebruikelijke medicatie een placebo kregen, hadden een zeven maal hoger risico op SUDEP dan degenen die een nieuw anti-epilepticum ontvingen (Ryvlin et al., 2011). Verder lijkt nachtelijk toezicht de kans op SUDEP te verkleinen maar dit vergt vervolgonderzoek.

Aanvalsalarmering SUDEP treedt meestal op als er geen getuigen zijn (Lamberts et al. 2013). Dit suggereert dat SUDEP voorkomen kan worden als er iemand ter plaatse is. Hoe een naaste dit precies kan bereiken is onzeker: vaak zal deze de patiënt aanspreken en op de zij leggen. Het belang van een snelle interventie bleek ook in het eerder genoemde onderzoek van de aanvalsregistraties: niemand overleed Actueel

Casuïstiek Actueel die binnen drie minuten na de eerste apneu gereanimeerd werd (Ryvlin et al., 2013). Daarom is er momenteel veel interesse in het ontwikkelen van nieuwe aanvals-alarmeringssystemen. Aanvallen kunnen gedetecteerd worden op basis van veranderingen in hartslag, adem-haling, geluid, bewegingspatronen of een combinatie van deze factoren (Van de Vel et al., 2013). Vooralsnog zijn geen van de verschillende systemen geschikt om patiënten met een hoog risico op SUDEP langdurig te monitoren in de thuissituatie: er wordt nog te vaak een vals alarm afgegeven en patiënten ervaren detectiesystemen nog als te omslachtig voor dagelijks gebruik (Van de Vel et al., 2013).

zijn de eerste stappen voor een nationaal SUDEP-register gezet. In SEIN en Kempenhaeghe zal een start gemaakt worden met het registeren van overlijden vermoedelijk als gevolg van SUDEP. Het streven is dat dit register gaandeweg landelijke draagkracht krijgt.

Voorlichting

Referenties

Het is onderwerp van discussie of het risico op SUDEP besproken moet worden met de patiënt. Neurologen zijn hier van oudsher niet toe geneigd. Het onderwerp zou te veel ongerustheid wekken, terwijl er geen directe praktische implicaties zijn. Dit komt niet altijd overeen met het perspectief van patiënten en ouders. SUDEP-voorlichting zou therapietrouw kunnen bevorderen en ook beslissingen zoals medicatieafbouw of op kamers wonen etcetera kunnen beïnvloeden. In de recente richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie wordt SUDEPvoorlichting daarom aanbevolen bij patiënten met een hoog risico hierop (therapieresistente epilepsie en onregelmatige medicatie-inname). Er wordt dus een actievere rol van neurologen vereist bij de SUDEP-voorlichting.

Hesdorffer DC, Tomson T, Benn E et al. (2011) Combined analysis of risk factors for SUDEP. Epilepsia 52:1150-1159 Langan Y, Nashef L, Sander JW (2005) Case-control study of SUDEP. Neurology 64:1131-1133. Lamberts RJ, Tan HL, Leijten QH et al. (2014) Plotse onverwachte dood bij epilepsie ofwel ‘SUDEP’. Ned Tijdschr Geneeskd 158:A6193. Lamberts RJ, Laranjo S, Kalitzin SN et al. (2013) Postictal generalized EEG suppression is not associated with periictal cardiac autonomic instability in people with convulsive seizures. Epilepsia 54:523-529. Lamberts RJ, Thijs RD, Laffan A et al. (2012) Sudden unexpected death in epilepsy: people with nocturnal seizures may be at highest risk. Epilepsia 53:253-257. Ryvlin P, Nashef L, Lhatoo SD et al. (2013) Incidence and mechanisms of cardiorespiratory arrests in epilepsy monitoring units (MORTEMUS): a retrospective study. Lancet Neurol. 12:966-977. Ryvlin P, Cucherat M, Rheims S (2011) Risk of sudden unexpected death in epilepsy in patients given adjunctive antiepileptic treatment for refractory seizures: a meta-analysis of placebo-controlled randomised trials. Lancet Neurol. 10:961-968 Surges R, Thijs RD, Tan HL et al. (2009) Sudden unexpected death in epilepsy: risk factors and potential pathomechanisms. Nat Rev Neurol. 5:492-504. Tomson T, Nashef L, Ryvlin P (2008) Sudden unexpected death in epilepsy: current knowledge and future directions. Lancet Neurol. 7:1021-1031. Van de Vel A, Cuppens K, Bonroy B et al. (2013) Non-EEG seizure detection systems and potential SUDEP prevention: state of the art. Seizure 22: 345-355

Nederlandse initiatieven De toegenomen belangstelling voor SUDEP en de aanbevelingen op het gebied van voorlichting waren aanleiding voor een eerste landelijke SUDEP-bijeenkomst op 18 november 2013. Het doel van de bijeenkomst was het realiseren van een landelijk gedragen initiatief voor voorlichtingsmateriaal en een register van alle mogelijke SUDEP-gevallen. Verschillende disciplines en instellingen waren aanwezig, waaronder het Epilepsiefonds, de Epilepsie Vereniging Nederland, de Nederlandse Liga tegen Epilepsie, de epilepsiecentra (Stichting Epilepsie Instellingen Nederland (SEIN) en Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe), vertegenwoordigers van beroepsverenigingen, de farmaceutische industrie en cliëntenraden. De betrokken partijen zullen gezamenlijk werken aan voorlichtingsmateriaal. De verwachting is dat dit materiaal medio 2014 gelanceerd zal worden. Verder

Actueel

Conclusie SUDEP is de belangrijkste doodsoorzaak die direct verband houdt met epilepsie en treft veelal jonge mensen met therapieresistente epilepsie. Er zijn momenteel nog geen gerichte preventieve maatregelen. Streven naar aanvalsvrijheid is de beste methode om SUDEP te voorkomen

Periodiek voor professionals 12 | nr 2 | 2014 5

Casuïstiek Door: Boudewijn Gunning ([email protected]), neurologie, Stichting Epilepsie Instellingen Nederland, Zwolle.

Casus myoclone epilepsie: een middelbare scholier met ADHD en eyelid myoclonia Eyelid myoclonia is een goed herkenbaar fotosensitief aanvalstype dat op de kinderleeftijd begint en bij volwassenheid klachten blijft geven. Het leren leven met leefregels kan grote aanvallen vaak helpen voorkomen. Een verstandelijke beperking, zelfinductie van aanvallen en gedragsproblemen maken het moeilijker kinderen die leefregels te leren volgen.

Ziektegeschiedenis Dagmar is een normaal intelligent meisje met een blanco voorgeschiedenis en een voor epilepsie negatieve familieanamnese. Ze is veertien jaar oud als haar ogen voor het eerst telkens naar boven gaan ‘zonder dat ze dat wil’. Ze heeft er snelle ooglidknippers bij en werpt het hoofd even achterover. Dit gebeurt steeds in de ochtend en Dagmar heeft ontdekt dat zij het met fel licht kan opwekken. Dat geeft een prettig gevoel. In het donker krijgt ze geen aanvallen. Als een EEG bij herhaling zonder afwijkingen is, wordt door de kinderarts de diagnose epilepsie niet gesteld. Wel wordt de diagnose aandachtstekorthyperactiviteitstoornis (ADHD) gesteld. Ze vindt baat bij methylfenidaat. Als ze zestien jaar oud is krijgt ze een aanval die bestaat uit minuten lang een soort tics van de oogleden, gevolgd door het verstijven van beide armen en blauw kleuren van de lippen. Dit stopt spontaan. Ze blijkt een intoxicatie met cannabis en morfine te hebben en het voorval wordt geduid als een gelegenheidsinsult. Enkele maanden later heeft ze voor het eerst ’s ochtends last van knipperende ogen en wordt een routine EEG gemaakt. Intermitterende fotostimulatie wekt daarbij een fotoparoxismale reactie Waltz graad 4 op1. Zonder provocatie zijn er geen epileptiforme afwijkingen. Er wordt een EEG na slaapdeprivatie gemaakt: vanaf het moment dat ze wakker wordt gemaakt heeft ze enkele kortdurende 4-4.5 Hz piekgolfontladingen met een duur tot twee seconden. Sluiten van de ogen geeft polypiekgolfontladingen. Terwijl ze knippert, de ogen omhoog draait en het hoofd naar links, reageert ze niet op vragen, maar kan achteraf wel vertellen wat er gezegd werd. Na de aanval is ze even de weg kwijt.

De diagnose eyelid myoclonia with absences (EMA, Jeavons syndroom) werd gesteld en er wordt gestart met valproaat, waarna zich geen aanvallen meer hebben voorgedaan. De leeftijd waarop Dagmar epilepsie kreeg (veertien jaar, bij EMA is dat twee tot veertien jaar, meestal zes tot acht jaar oud) is atypisch voor eyelid myoclonia en doet de vraag rijzen of ze een juveniele myoclonus epilepsie (JME) heeft. Het ontbreken van andere myoclonieën dan die van de oogleden pleit daar echter tegen. In de literatuur staat dat myoclonieën van de ledematen bij eyelid myoclonia soms voorkomen, maar nooit op de voorgrond staan zoals bij JME.

‘Eyelid myoclonia’ Op een tic gelijkende series schokken van de oogleden, opgewekt door het sluiten van de ogen en door intermitterende fotostimulatie, heet eyelid myoclonia. Ze kunnen met absences gepaard gaan, maar dit hoeft niet (EMA, respectievelijk EM). EM(A) komt voor bij zowel gegeneraliseerde als bij lokalisatiegebonden epilepsie en bij zowel idiopathische als bij symptomatische en cryptogene epilepsiesyndromen. EM(A) laat zoveel overlap zien met uiteenlopende epilepsiesyndromen dat de ILAE aan EM(A) niet de status heeft toegekend van epilepsiesyndroom. Voor de ILAE is het een aanvalstype (Striano et al., 2009). Voor de patiënten met uitsluitend EM(A) die gepaard gaan met gegeneraliseerde piekgolf- en polypiekgolfontladingen in het EEG geldt dat 83 procent een positieve familieanamnese (EM, GEFS+ spectrum of genetische gegeneraliseerde epilepsie) heeft (Sadleier et al., 2012).

1 Waltz 4 is de hoogste graad fotoparoxiymale respons: fotostimulatie wekt in dat geval gegeneraliseerde piekgolf- en polypiekgolfontladingen op. 6 Periodiek voor professionals 12 | nr 2 | 2014

Casuïstiek

Casuïstiek Ook tweelingonderzoek pleit voor het genetische karakter van EM. Er is echter in termen van genmutaties nog niets gevonden. Bij deze groep kan door sluiten van de ogen of door fotostimulatie EM worden gevolgd door een absence (met een duur van 3-6 seconden), maar kunnen absences ook ontbreken. Jonge kinderen met EM(A) hebben meestal een amnesie voor hun aanvallen. De bewustzijnsdaling is niet zo diep als bij childhood absence epilepsy. Bij de EM kan het hoofd een knikje achterover maken, maar ook (met de ogen) naar opzij draaien. Na ontwaken hebben patiënten met EM(A) de meeste aanvallen en de kans om EEG afwijkingen te vinden is dan ook het grootst. Onder anti-epileptica die fotosensitiviteit onderdrukken, komt het voor dat patiënten met EM(A) met het sluiten van de ogen (in een verlichte omgeving) aanvallen krijgen. Ze blijven dus visueel gevoelig. Patiënten met EM(A) krijgen op den duur bijna altijd gegeneraliseerde tonisch clonische aanvallen (GTCS), soms vanuit een absencestatus. Doorgaans is daar een trigger voor nodig (licht, slaapgebrek, alcohol, vergeten van medicatie).

Zelfinductie en verstandelijke beperking Bij Dagmar waren er geen aanwijzingen dat haar EMA samenhing met ADHD. Er is slechts één artikel dat EM(A) in verband brengt met ADHD. Harsono (2003) beschrijft 72 kinderen met EM, die aldus deze auteur allemaal hyperactief gedrag lieten zien of aandachtsproblemen hadden. Gelet op hoeveel van zijn kinderen armmyoclonieën hadden of automatismen, en hoe weinig kinderen een fotoconvulsieve respons lieten zien, lijkt de groep die hij beschrijft breder dan de tot EM(A) beperkte groep. ADHD geeft een verhoogd risico op middelengebruik, en middelengebruik vindt meestal plaats in een context die een verhoogd risico op absencestatus en GTCS met zich meebrengt (slaapgebrek en dergelijke). Kinderen met ADHD en epilepsie doen het in werkgeheugenbelasting even slecht als kinderen met ADHD zonder epilepsie, en methylfenidaat is bij beide groepen even effectief (Bechtel et al., 2012). Kinderen met EM(A) komen zelden tot zelfinductie van aanvallen. Is dit wel het geval dan helpt methylfenidaat wellicht de zelfinductie terug te dringen. In een case report beschrijven Fernández-Mayoralas et al. (2011)

een achtjarig verstandelijk beperkt meisje met ADHD en visueel gevoelige absences, dat in hoofdzaak absences had door ze op te wekken met het snel de vingers voor de ogen heen en weer bewegen zodra ze buiten kwam. Met methylfenidaat nam het aantal absences af van 10-20 per dag naar één in de week. Bij EM(A) heb ik zelfinductie alleen gezien bij verstandelijk beperkte kinderen. Twee keer ging het daarbij om jongens die met hun ogen graag dicht op een (50 Hz) monitor zaten. De zelfinductie was over zodra de beeldbuis op minimaal 2.5 meter afstand werd gezet.

Advies Met maatregelen die een fotoparoxysmale respons minder kans geven en met medicatie is bij EM(A) doorgaans een acceptabele aanvalscontrole te bereiken. Bij maatregelen gaat het om het vermijden van triggers, zoals het dragen van een zonnebril en het bij plotselinge blootstelling aan een visuele trigger afdekken van één oog. Bij medicatie hebben de anti-epileptica die effect hebben op visuele gevoeligheid en op myoclonieën bij EM(A) hun nut bewezen: valproaat, benzodiazepines, levetiracetam en ethosuximide. Ook als de EM(A) jarenlang voor onterecht als tics werden gezien hoeft er geen stagnatie in de cognitieve ontwikkeling op te treden en heeft behandeling met de juiste anti-epileptica goede kans van slagen.

Referenties Bechtel N et al. (2012) Attention-deficit/hyperactivity disorder in childhood epilepsy: a neuropsychological and functional imaging study. Epilepsia 53: 325-33. Fernández-Mayoralas DM et al. (2011) Clinical response to methylphenidate in a patient with self-induced photosensitive epilepsy. J Child Neurol. 26: 770-2. Harsono MD (2003) A study of 72 children with eyelid myoclonia precipitated by eye closure in Yogyakarta. Neurol J Southeast Asia 8: 15-23. Sadleier LG et al. (2012) Family studies of individuals with eyelid myoclonia with absences. Epilepsia 53: 2141-2148. Striano S et al. (2009) Eyelid myoclonia with absences (Jeavons syndrome): A well-defined idiopathic generalized epilepsy syndrome or a spectrum of photosensitive conditions? Epilepsia 50 (Suppl 5): 15-19.

Lees het actuele overzicht van congressen over epilepsie. Kijk voor meer informatie op www.epilepsieliga.nl. Casuïstiek

Periodiek voor professionals 12 | nr 2 | 2014 7

Casuïstiek Wetenschappelijk onderzoek Door: Robert van Oostenbrugge ([email protected]), neurologie, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe & Maastricht UMC+.

Post-stroke epilepsie krijgt de aandacht die het verdient! In deze rubriek (Wetenschappelijk onderzoek) zijn drie artikelen gewijd aan het onderwerp post-stroke epilepsie, oftewel het ontstaan van epileptische aanvallen na een doorgemaakte beroerte. Het is terecht dat dit onderwerp zoveel aandacht krijgt. Immers, post-stroke epilepsie is niet alleen een relatief frequent voorkomende aandoening, het draagt ook ongunstig bij aan de klinische afloop na een doorgemaakte beroerte. Er wordt daarom vanuit diverse gremia gepleit voor wetenschappelijk onderzoek naar het voorkomen van post-stroke epilepsie. Daarenboven biedt deze complicatie de mogelijkheid tot het verwerven van nieuwe inzichten in epileptogenese. Uit oogpunt van wetenschappelijk onderzoek mag dit onderwerp zich in een toenemende belangstelling verheugen. Echter, het probleem hierin is dat hiertoe een meer gedifferentieerde kijk op het begrip post-stroke epilepsie nodig is hetgeen in de bijdrage van Rob Rouhl verwoord wordt. Zijn pleidooi om tot een gedifferentieerde omschrijving van het container begrip ‘post-stroke epilepsie’ te komen, dient dan ook navolging te krijgen, zodat resultaten van studies beter met elkaar vergeleken kunnen worden. De bijdrage van collega Hofmeijer, waarin een klinisch overzicht gegeven wordt over epilepsie na een eerder herseninfarct, is hier een goed voorbeeld van. Het voorstel van de auteurs om onderzoek te verrichten naar de mogelijkheden tot selectie van patiënten met een grote kans op epileptische aanvallen na een herseninfarct

en het onderzoeken van (vroege) interventies bij insulten na een herseninfarct, is een van de prangende openstaande wetenschappelijke vraagstellingen. Deze zouden in een gezamenlijke inspanning van epileptologen en vasculair neurologen in Nederland beantwoord kunnen worden. Dat wij in Nederland sterk kunnen zijn in dit type klinisch onderzoek toont de bijdrage van collegae Arntz en De Leeuw aan. In een fraaie prospectieve cohortstudie bij mensen die op jongere leeftijd een beroerte doormaakten, werd aangetoond dat epilepsie een frequent voorkomend probleem is en dat het risico hierop hoog is bij patiënten die een ernstige beroerte hebben doorgemaakt. Klinisch van minstens even groot belang is dat de onderzoekers aantonen dat het ontwikkelen van epilepsie na een herseninfarct, maar niet na een hersenbloeding, het functioneren op lange termijn negatief beïnvloedt. Of dit betekent dat vroege insulten na een doorgemaakt herseninfarct eerder behandeld zou moeten worden vragen zij zich dan ook terecht af. Samenvattend, de bijdrages in deze rubriek over post-stroke epilepsie geven niet alleen goed de huidige stand van zaken betreffende dit onderwerp weer, maar vormen ook de basis voor vragen die door middel van wetenschappelijk onderzoek beantwoord kunnen worden. Indien epileptologen en vasculair neurologen hun krachten zouden bundelen zou de situatie in Nederland zich zeer goed lenen voor dergelijk onderzoek.

In actie voor mensen met epilepsie: ‘De Tegenaanval’ De Tegenaanval is een initiatief waarbinnen iedereen, op zijn eigen manier acties kan starten om geld in te zamelen voor het Epilepsiefonds. Mensen kunnen hun eigen talenten inzetten op creatief, sportief en organisatorisch gebied. Wilt u een actie organiseren voor De Tegenaanval? Of wilt u een actie steunen met uw hulp of geld? Kijk op www.detegenaanval.nl en doe mee! Met vragen over De Tegenaanval kunt u bellen met 030 634 40 63 of mailen naar [email protected].

8 Periodiek voor professionals 12 | nr 2 | 2014

Wetenschappelijk onderzoek

Wetenschappelijk Casuïstiek onderzoek Door: Rob Rouhl ([email protected]), neurologie, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe & Maastricht UMC+.

Epilepsie na een beroerte Epilepsie is een veel voorkomende complicatie na een beroerte. Factoren die geassocieerd zijn met het optreden van epilepsie zijn de grootte van de bloeding of het infarct (en dus ook de ernst) en of er corticale betrokkenheid is. Deze factoren bepalen echter slechts een deel van de variatie in de complicaties die optreden. In dit korte overzicht wordt getracht enkele hiaten in de kennis over epilepsie na een beroerte te benoemen. Beroerte (ook wel CVA, CerebroVasculair Accident, genoemd) is een veel voorkomende oorzaak van epilepsie bij ouderen. Bij 65-plussers is bij nieuwe epilepsie in meer dan 40 procent van de gevallen een beroerte de oorzaak. Anderzijds, wanneer een beroerte als uitgangspunt wordt genomen, krijgt ongeveer 4-8 procent van de patiënten met een beroerte epilepsie, gezien de hoge incidentie van beroerte in Nederland (rond de 40.000 personen per jaar) betreft het hier dus 1.600 tot 3.200 nieuwe patiënten met epilepsie per jaar. Daarnaast zijn er nog patiënten die epilepsie krijgen na een zogenaamd ‘stille beroerte’, dat wil zeggen een beroerte zonder klinische symptomen. Van deze oorzaak zijn echter geen betrouwbare cijfers over prevalentie bekend. Ondanks deze (relatief ) hoge incidentie en prevalentie van epilepsie na een beroerte is er nog veel onbekend over het pathofysiologische mechanisme en is er nog wat fine-tuning mogelijk in de klinische praktijk.

Bestaat de post-CVA epilepsie? Dé post-CVA epilepsie bestaat niet omdat hét CVA niet bestaat. Net als epilepsie is CVA een bijzonder heterogene aandoening (Kappelle et al., 1991). Onder de term CVA vallen zowel hersenbloedingen als herseninfarcten en ook (aneurysmatische) subarachnoïdale bloedingen. De risico’s op het ontwikkelen van epilepsie na een van deze aandoeningen verschilt al enigszins (het risico is hoger na bloedingen). Daarnaast zijn er ook nog verschillende oorzaken aan te geven van bloedingen en infarcten die ook verschillende risico’s op epilepsie met zich meebrengen. Een hersenbloeding kan veroorzaakt worden door een cerebral small vessel disease, wat meestal leidt tot een diepe bloeding met een lage kans op epilepsie, maar ook door een amyloid angiopathie, die vaker optreedt op hogere leeftijd en meestal een grote oppervlakkige bloeding tot gevolg heeft met een grotere kans op epilepsie. Herseninfarcten kunnen veroorzaakt worden door een embolus vanuit het hart (cardiale emboliebron), uit de grote vaten (bijvoorbeeld de arteria carotis interna), of stenosen in de lokale cerebrale vaten. In figuur 1 is een voorbeeld van Wetenschappelijk onderzoek

Figuur 1 De figuur toont een infarct in de linker hemisfeer in het stroomgebied van de arteria cerebri media. Nagenoeg de gehele linker hemisfeer op deze afbeelding is in geringe mate hypodens en toont een verstreken patroon van gyri en sulci wijzend op een recent ontstaan infarct, daarnaast zijn er nog aspecifieke witte stof afwijkingen (leukoaraiose; op CT min of meer symmetrische subcorticale hypodense vlekken) in beide hemisferen. het resultaat hiervan te zien. Patiënten die niet overlijden aan een dergelijk infarct hebben een verhoogde kans op het ontwikkelen van epilepsie vanwege de grootte van het infarct en de corticale betrokkenheid. Cerebral small vessel disease daarentegen leidt tot kleine subcorticale infarcten en daarom niet tot epilepsie. Men zou daarom bij een individuele patiënt ook niet meer moeten spreken van post-CVA epilepsie, maar benoemen wat de etiologie is van het vasculaire accident (infarct of bloeding en de daarbij behorende oorzaak), aangezien dit ook betekenis heeft voor de epilepsie die als gevolg hiervan is ontstaan. Aangezien in eerdere studies geen onderscheid is gemaakt tussen deze oorzaken, is het op dit moment niet mogelijk om verdere voorspellingen te doen naar het Periodiek voor professionals 12 | nr 2 | 2014 9

Wetenschappelijk onderzoek verloop van de epilepsie. Of er daadwerkelijk verschillen zijn zal toekomstig onderzoek moeten uitwijzen.

Het verloop van epilepsie na een beroerte? Epileptogenese is het ontstaan van (chronische) epilepsie. Het betreft een proces met ingrijpende veranderingen in het hersenweefsel, waarbij er vele verschillende processen en factoren een rol spelen, zoals oedeem, elektrolytstoornissen, excitotoxiciteit, hypoxie, ischemie, microtrombose, inflammatie, vertraagd afsterven van maar ook het ontstaan van neuronen en gliacellen en axonale beschadiging (Pitkanen et al., 2007). Hier valt echter meteen op dat initieel verstorende gebeurtenissen en ook de betrokkenheid van corticale gebieden bij een beroerte heel divers kan zijn (bloeding, oftewel direct contact van bloedbestanddelen met het hersenparenchym; of afwezigheid van doorbloeding met ischemie tot gevolg). Wellicht is de final common pathway die tot epilepsie leidt wel identiek, maar de oorzaak hiervan verschilt. Het is nog onvoldoende bekend welke betekenis dit verschil heeft. Het bestuderen van het ontstaansmechanisme van epilepsie na een hersenbloeding of herseninfarct is bij patiënten niet op weefselniveau mogelijk. Ook bij proefdieren zijn er belangrijke beperkingen. De diermodellen waarbij bijvoorbeeld cerebrale ischemie geïnduceerd wordt, kennen een zeer wisselende expressie van epilepsie. De meest natuurgetrouwe modellen (afsluiting van een bloedvat) leiden tot een relatief hoge sterfte en een lage frequentie van epilepsie (lager dan in de humane situatie) en de meer artificiële infarctinductie (zoals bijvoorbeeld bij het corticale fototrombose-model) kan wel leiden tot epilepsie, echter de wijze van ontstaan van het infarct is anders dan in de humane situatie (niet door bloedvatafsluiting, maar door een massale plaatselijke activatie van de binnenbekleding van het bloedvat). Wat het daarnaast niet gemakkelijk maakt is dat de ratten die wel insulten krijgen na een dergelijk (klein corticaal) infarct slechts kortdurende, kleine aanvallen hebben, waardoor langdurige video-EEG observaties noodzakelijk zijn om de frequentie van ongeprovoceerde insulten te bepalen (Karhunen et al., 2005). De huidige diermodellen kunnen derhalve slechts gedeeltelijk bijdragen aan het oplossen van de vragen omtrent het ontstaan van epilepsie na een beroerte bij mensen. In de klinische praktijk zijn er daarom ook nog geen goede handvaten ten aanzien van het voorspellen welke patiënt at risk is.

Risico op herhaling! Maakt het tijdstip van insulten na een beroerte nog verschil in het risico op herhaling? In de richtlijnen van de International League Against Epilepsy en van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie wordt er onderscheid ge10 Periodiek voor professionals 12 | nr 2 | 2014

maakt tussen vroege (early symptomatic) en late insulten na een beroerte. De achterliggende gedachte is dat vroege insulten een gevolg zijn van de acute en tijdelijke verstoring van de plaatselijke homeostase door de bloeding of het infarct, terwijl late insulten het gevolg zijn van blijvende verandering in het weefsel. Verder is het herhalingsrisico op een spontaan insult ook verschillend: 33 procent na een vroeg insult en 72 procent na een laat insult (zie ook epilepsie.neurologie.nl). Dit leidt tot verschillende adviezen voor behandeling met anti-epileptica voor de vroege en late insulten. Vroege insulten worden in de regel niet behandeld, echter wanneer deze snel recidiveren of voortduren (status epilepticus) wordt gestart met anti-epileptica, die binnen een arbitraire termijn van drie maanden ook weer gestopt kunnen worden. Patiënten met late insulten worden, na afweging van voor- en nadelen van de behandeling, vaak langdurig behandeld. Vroege insulten zijn echter wel geassocieerd met een hogere mortaliteit en morbiditeit, een associatie die stand houdt wanneer er gecorrigeerd wordt voor grootte of ernst van de beroerte (Arntz et al., 2013). Opvallend is dat in een studie waarin natriumvalproaat werd gegeven na een beroerte als preventief middel tegen epileptische aanvallen, zowel de vroege insulten wegbleven alsook dat het functieherstel (in beperkte mate) beter was (Gilad et al., 2011). Het is daarom niet duidelijk of vroege insulten echt zo onschuldig zijn als het behandelbeleid (dat op andere gegevens is gebaseerd) suggereert. Het is dan ook mogelijk dat een vroeg insult meer is dan alleen een reactie op de tijdelijke verstoring: het zou ook een signaal kunnen zijn van een ernstiger letsel (niet in grootte, maar op weefselniveau). Natuurlijk is meer onderzoek nodig om vast te stellen of het voorkómen van vroege insulten ook leidt tot een betere klinische uitkomst na een beroerte op langere termijn.

Conclusie De meerwaarde van toekomstig onderzoek naar epilepsie na een beroerte zal met name volgen uit de combinatie en samenbrengen van epileptologische met neurovasculaire expertise. Zo kan het nauwkeurig benoemen en scheiden van oorzaken en neurobiologische processen leiden tot een gedifferentieerd beeld van oorzaak, behandeling en prognose van epilepsie na een beroerte.

Referenties Arntz R, Rutten-Jacobs L, Maaijwee N et al. (2013) Post-stroke epilepsy in young adults: a long-term follow-up study. Neurology 8:1907-1913. Gilad R, Boaz M, Dabby R et al. (2011) Are post intracerebral hemorrhage seizures prevented by antiepileptic treatment? Epilepsy Res. 95:227-31. Wetenschappelijk onderzoek

Wetenschappelijk onderzoek Kappelle LJ, Hijdra A, Van Gijn J (1991) Hét CVA bestaat niet. Ned Tijdschr Geneeskd. 135: 2414-2418. Karhunen H, Jolkkonen J, Sivenius J et al. (2005) Epileptogenesis after experimental focal cerebral

ischemia. Neurochem Res. 30:1529-42. Pitkanen A, Kharatishvili I, Karhunen H et al. (2007) Epileptogenesis in experimental models. Epilepsia 48(2):13-20.

Door: Jeannette Hofmeijer ([email protected]), neurologie, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem, Marleen TjepkemaCloostermans en Michel van Putten, MIRA instituut voor biomedische technologie en technische geneeskunde, Universiteit Twente en klinische Neurofysiologie, Medisch Spectrum Twente, Enschede.

Epileptische aanvallen na een herseninfarct Epileptische aanvallen na een herseninfarct worden verdeeld in ‘vroege’ en ‘late’ aanvallen, met verschillende veronderstelde pathofysiologische mechanismen. De kans op recidiverende aanvallen is het grootst na een late aanval. De meeste experts adviseren (tijdelijke) behandeling met anti-epileptica na recidiverende aanvallen. Epileptische aanvallen worden beschreven bij 5 tot 10 procent van alle patiënten na een herseninfarct, recidiverende aanvallen (epilepsie) bij 2 tot 4 procent en status epilepticus bij minder dan 1 procent (Camilo & Goldstein, 2004). Epileptische aanvallen na een herseninfarct worden verdeeld in ‘vroege’ en ‘late’ aanvallen. Definities van vroeg en laat variëren sterk in deze context en, hoewel veronderstelde pathofysiologische mechanismen tussen vroege en late aanvallen verschillen, is iedere grens hiertussen arbitrair gekozen. In de Nederlandse Richtlijn Epilepsie ligt deze grens bij een week, maar in de literatuur varieert die van 24 uur tot een maand (Huang et al., 2014). Mede hierdoor lopen incidentiecijfers van vroege aanvallen uiteen van 1.2 tot 4.2 procent. De helft tot drie kwart hiervan treedt op in de eerste 24 uur. De aanvallen beginnen altijd focaal. Meer dan de helft van de vroege aanvallen is aanhoudend (complex) partieel, terwijl late aanvallen in de regel snel generaliseren (Camilo & Goldstein, 2004).

vallen zijn geassocieerd met een veranderde corticale netwerkarchitectuur, bijvoorbeeld door selectieve synaptische beschadiging, deafferentiatie en de vorming van nieuwe, niet-fysiologische verbindingen (Camilo & Goldstein, 2004). Naast corticale reorganisatie zijn veranderingen van thalamocorticale neuronen beschreven, met toegenomen exciteerbaarheid door afname van inhibitoire, corticale input.

Pathofysiologie

De belangrijkste determinant is een corticale lokalisatie, waarbij de kans toeneemt met de grootte van het infarct of de ernst van de neurologische uitval. Epileptische aanvallen komen echter ook voor bij patiënten met kleine infarcten en een louter subcorticale lokalisatie: incidentiecijfers voor lacunaire infarcten lopen op tot 3.5 procent. Oorzakelijke mechanismen zijn hierbij niet bekend. Mogelijk speelt corticale glutamaat excretie door beschadigde thalamocorticale neuronen een rol. Reperfusie na desobstructie van een ernstig gestenoseerde arteria carotis

Veronderstelde pathofysiologische mechanismen van vroege en late aanvallen verschillen. Bij vroege aanvallen speelt extracellulaire stapeling van exciterende stoffen, zoals glutamaat, een rol. Tevens leidt het falen van energieafhankelijke ionenpompen tot een afname van de transmembraanpotentiaal met een toegenomen neuronale exciteerbaarheid, wat de drempel voor het ontstaan van epileptische aanvallen verlaagt. Deze processen spelen zich waarschijnlijk vooral in de penumbra af. Late aanWetenschappelijk onderzoek

Voorspellers Een betrouwbare voorspelling van epileptische aanvallen na een herseninfarct is niet mogelijk. Epileptiforme afwijkingen op het EEG, zoals periodieke unilaterale ontladingen en geïsoleerde piekactiviteit, komen vaker voor (~70 procent) bij patiënten met dan zonder epileptische aanvallen (5 tot 20 procent), maar de voorspellende waarde van deze EEG afwijkingen op het krijgen van een epileptische aanval is voor de individuele patiënt laag.

Periodiek voor professionals 12 | nr 2 | 2014 11

Wetenschappelijk onderzoek

A

B

Figuur 1 FLAIR MRI beeld (A) en EEG fragment (B) van een 82-jarige patiënte met een herseninfarct in de rechter occipitale cortex en thalamus in 2012. Het MRI beeld werd verkregen in 2012 en toont hyperintensiteit passend bij een herseninfarct rechts corticaal. Het EEG werd gemaakt in 2013, vlak na het klinische beeld van een status epilepticus. De patiënte had tijdens de registratie een toegenomen hemiparese. Het EEG toont een diffuus traag, onvoldoende gedifferentieerd, grondpatroon met over de rechter hemisfeer periodieke ontladingen met een frequentie van 1Hz. De ontladingen kunnen worden beschouwd als peri-ictaal fenomeen. Filter 0.5-25Hz. interna vergroot de kans op een epileptische aanval. Wellicht geldt dat ook voor reperfusie na behandeling met intraveneuze trombolyse, maar die associatie is minder duidelijk. In sommige, oudere literatuur wordt beschreven dat herseninfarcten op basis van cardiale embolieën een relatief grote kans op epileptische aanvallen geven. Deze associatie is echter niet bevestigd in latere prospectieve onderzoeken (Bladin et al., 2000; Camilo & Goldstein, 2004).

Prognose De kans op epilepsie is groter bij late dan bij vroege aanvallen. Bij een follow-up duur van vijf jaar is de gerapporteerde kans op recidieven na een late aanval 66 tot 90 procent, na een vroege aanval ongeveer 7.5 procent (Bladin et al., 2000). Recidiverende aanvallen zijn doorgaans van hetzelfde type als de eerste aanval en treden meestal binnen een jaar op (Silverman et al., 2002). Bij jong volwassen patiënten met een herseninfarct (18-50 jaar) is epilepsie een onafhankelijke risicofactor voor een slechte functionele uitkomst. In experimenteel onderzoek met proefdieren is aangetoond dat herhaalde, vroege epileptische aanvallen kunnen leiden tot toegenomen infarctgrootte. Het is echter onduidelijk of sporadische (vroege) epileptische aanvallen bij patiënten met een herseninfarct leiden tot relevante secundaire beschadiging van gezond hersenweefsel met toename van neurologische uitval. In sommige cohort onderzoeken is een associatie gevonden met een hogere mortaliteit en andere complicaties in het ziekenhuis, zoals pneumonie of depressie, terwijl een associatie met 12 Periodiek voor professionals 12 | nr 2 | 2014

mortaliteit of klinische uitkomst in andere klinische onderzoeken niet kon worden aangetoond (Bladin et al., 2000; Camilo & Goldstein, 2004; Huang et al., 2014). Er zijn zelfs observationele onderzoeken waarin patiënten met vroege epileptische aanvallen een betere uitkomst hadden dan patiënten zonder aanvallen. Een speculatieve verklaring is dat de kans op vroege aanvallen groter is bij een grotere penumbra, maar dat is niet eenduidig aangetoond (Camilo & Goldstein, 2004; Silverman et al., 2002).

Behandeling Na een enkele aanval is de kans op epilepsie relatief klein. Daarom is het belang van langdurige behandeling na één aanval omstreden, waarbij sommige experts (tijdelijke) behandeling met anti-epileptica adviseren, terwijl anderen pas behandeling aanraden bij recidiverende aanvallen. Als wordt gekozen voor behandeling met anti-epileptica na één of meer vroege aanvallen, wordt meestal tijdelijke behandeling geadviseerd, bijvoorbeeld zes weken tot drie maanden (Richtlijn Epilepsie; Camilo & Goldstein, 2004; Huang et al., 2014; Silverman et al., 2002). Er zijn geen gerandomiseerde klinische trials verricht waarin superioriteit van specifieke anti-epileptica is aangetoond voor patiënten met een herseninfarct. Daarom worden standaard middelen voor de behandeling van lokalisatiegebonden epilepsie aanbevolen (Richtlijn Epilepsie). Bij ongeveer 90 procent van de patiënten volstaat een enkel middel ter voorkoming van recidiverende epileptische aanvallen (Silverman et al., 2002). Bij patiënten die vitamine K antagonisten gebruiken is terughoudendheid geboden Wetenschappelijk onderzoek

Wetenschappelijk onderzoek met carbamazepine en fenytoine, omdat die het anti-coagulerende effect beïnvloeden.

patiënten met verdenking op een acuut herseninfarct, ongeacht het optreden van een epileptische aanval.

In onderzoek met proefdieren is aangetoond dat fenytoine, fenobarbital en benzodiazepines het herstel in de acute fase na een herseninfarct remmen. Gelijke resultaten werden gevonden in klinisch, observationeel, retrospectief onderzoek. Ondanks de beperkte bewijslast, zijn deze middelen geen eerste keuze voor de behandeling van epilepsie bij patiënten met vroege insulten na een herseninfarct. Resultaten van proefdieronderzoek dat juist een beter functioneel herstel liet zien na een herseninfarct bij behandeling met diverse andere anti-epileptica zijn niet bij patiënten bevestigd (Camilo & Goldstein, 2004).

Tot slot Selectie van patiënten met een grote kans op epileptische aanvallen na een herseninfarct is niet goed mogelijk en verdient nader onderzoek. Naast identificatie van klinische determinanten kan een betere kennis van de pathofysiologie hieraan bijdragen, inclusief de rol van selectieve neuronale beschadiging en het verschil in aanvalsgenese tussen vroege en late aanvallen. Betere kennis van het effect van anti-epileptica op herstel van patiënten na een herseninfarct kan bijdragen aan een gefundeerde keuze voor behandeling van patiënten met vroege of late epileptische aanvallen.

Intraveneuze trombolyse Bij een klein percentage van patiënten met een herseninfarct is een epileptische aanval het eerste symptoom. Het exacte risico van behandeling met intraveneuze trombolyse is daarbij onduidelijk en een epileptische aanval geldt als relatieve contra-indicatie tegen deze behandeling. Bij patiënten met een herseninfarct is echter eenzelfde kans op bloedingen als complicatie vastgesteld voor patiënten met en zonder epileptische aanvallen in de acute fase. Bij patiënten die werden behandeld met intraveneuze trombolyse en een epileptische aanval of andere stroke mimi’, die uiteindelijk géén herseninfarct bleken te hebben, was de kans op een bloeding klein (1 procent; Zinkstok et al., 2013). Hierom verdient snelle behandeling met intraveneuze trombolyse aanbeveling bij

Referenties Bladin CF, Alexandrov AV, Bellavance A et al. (2000) Seizures after stroke: a prospective multicenter study. Arch. Neurol. 57: 1617-1622. Camilo O, Goldstein LB (2004) Seizures and epilepsy after ischemic stroke. Stroke 35: 1769–1775. Huang CW, Saposnik G, Fang J et al. (2014) Influence of seizures on stroke outcomes: A large multicenter study. Neurol. 4;82(9):768-76. Silverman IE, Restrepo L, Mathews GC (2002) Poststroke seizures. Arch. Neurol. 59: 195-201. Zinkstok SM, Engelter ST, Gensicke H et al. (2013) Safety of thrombolysis in stroke mimics: results from a multicenter cohort study. Stroke 44:1080–1084.

Door: Renate Arntz ([email protected]) en Frank-Erik de Leeuw, neurologie, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen.

Post-stroke epilepsie na een beroerte op jonge leeftijd Er is weinig bekend over het voorkomen van epilepsie na een beroerte op jongere leeftijd of de invloed daarvan op het dagelijks functioneren. Ons onderzoek toont dat bij deze groep ‘post-stroke epilepsie’ een veel voorkomend probleem is. Daarnaast werd aangetoond dat patiënten met een herseninfarct die ‘post-stroke epilepsie’ doormaken ruim drie keer zo vaak slecht functioneren dan patiënten zonder ‘post-stroke epilepsie’. Een herseninfarct of bloeding is een veel voorkomende oorzaak van symptomatische epilepsie op latere leeftijd (Annegers et al., 1995). Er is echter veel minder bekend Wetenschappelijk onderzoek

over het voorkomen van epilepsie bij patiënten die op jongere leeftijd een beroerte doormaken. Dit terwijl de onvoorspelbaarheid van epilepsie of het medicijngebruik Periodiek voor professionals 12 | nr 2 | 2014 13

Wetenschappelijk onderzoek dat hiermee gepaard gaat op deze jongere leeftijd een veel grotere impact zou kunnen hebben. Met name omdat deze jongeren deel uitmaken van de werkende populatie nog midden in het leven staan is het belangrijk om hier meer informatie over te krijgen. Het doel van ons onderzoek was het bepalen van het risico op het ontwikkelen van epilepsie na een beroerte op jongere leeftijd (18-50 jaar). Daarnaast is de relatie tussen het voorkomen van deze post-stroke epilepsie en het functioneren na een beroerte bekeken.

Het onderzoek In het Radboud Universitair Medisch Centrum werd een prospectieve observationele studie gedaan. In deze studie werden alle 1005 opeenvolgende patiënten met een herseninfarct, TIA (voorbijgaande beroerte) of hersenbloeding in de leeftijd van 18 tot 50 jaar opgenomen die tussen 1980 en 2010 het ziekenhuis hebben bezocht. Patiënten met een voorgeschiedenis van een beroerte of epilepsie (n= 73) zijn niet meegenomen in de studie. 82 patiënten waren lost to follow-up en 153 weigerden deel te nemen. Dit resulteerde uiteindelijk in de inclusie van 697 patiënten. Tussen november 2009 en januari 2012 zijn alle patiënten teruggezien op de polikliniek. Bij dit vervolgonderzoek werden door de patiënten vragenlijsten ingevuld, waarbij gevraagd werd naar het voorkomen van epileptische insulten. Indien patiënten epileptische insulten meldden, zijn de gegevens bij de behandelaar opgevraagd. In het geval patiënten overleden waren, werd deze informatie opgevraagd bij de huisarts. Alle gegevens werden beoordeeld door een ervaren neuroloog.

gemeten met de EQ5D (EuroQol,1990). Vervolgens is de relatie tussen goed functioneren en het voorkomen van post-stroke epilepsie bepaald. Hetzelfde is gedaan voor kwaliteit van leven.

Resultaten Er zijn 697 patiënten geïncludeerd waarvan 206 patiënten met een TIA, 425 patiënten met een herseninfarct en 66 patiënten met een intracerebrale bloeding. Na een gemiddelde follow-up duur van 9.7 jaar hadden 79 patiënten (11.3 procent) epilepsie ontwikkeld. Het cumulatieve risico op epilepsie was het hoogst bij patiënten met een intracerebrale bloeding (31 procent) vergeleken met patiënten met een herseninfarct (16 procent) of patiënten met een TIA (5 procent) (p<0.001). Naast het soort beroerte, was de ernst van de beroerte een belangrijke significante voorspeller voor het ontwikkelen van post-stroke epilepsie (p<0.001). Voor alle subtypes van beroerte gold dat de kans op het ontwikkelen van epilepsie het grootst was in het eerste jaar na de beroerte. Bij 25 patiënten trad het insult binnen een week na de beroerte op, terwijl bij 54 patiënten het insult later optrad. Patiënten met een laat insult hadden significant meer kans op het ontwikkelen van recidiverende insulten (32.0 procent versus 57.4 procent ontwikkelden recidiverende insulten, p=0.04). In totaal 60 patiënten werden behandeld met anti-epileptica gedurende follow-up. Patiënten met een laat insult kregen vaker anti-epileptica dan patiënten met een vroeg insult (87 procent versus 52 procent, p<0.001).

Invloed op functioneren Volgens de op dat moment geldende criteria van de International League Against Epilepsy (Fisher et al., 2005) werd de diagnose epilepsie gesteld wanneer een patiënt tenminste één insult heeft doormaakt dat geassocieerd is met een onderliggende, voortdurende oorzaak (zoals de beroerte). Omdat de prognose mogelijk afhankelijk is van het tijdstip waarop insulten ontstaan, werd er onderscheid gemaakt tussen vroeg optredende insulten (binnen een week na de beroerte) en laat optredende insulten (meer dan een week na de beroerte). Dit onderzoek bestaat uit twee delen: 1. In het eerste deel van het onderzoek werd het risico op het ontwikkelen van post-stroke epilepsie bepaald (Arntz et al., 2013). 2. In het tweede deel van het onderzoek is gekeken naar de relatie tussen functioneren en het voorkomen van epilepsie (Arntz et al., 2013). Hiervoor zijn alle patiënten die nog in leven waren ten tijde van het follow-up bezoek (n=537), beoordeeld op functioneren. Dit is gedaan met behulp van een gestandaardiseerde vragenlijst (modified Ranking Scale) (Van Swieten et al., 1988). Daarnaast is gekeken naar kwaliteit van leven, welke is 14 Periodiek voor professionals 12 | nr 2 | 2014

Naast het voorkomen van epilepsie is er ook gekeken naar de invloed van post-stroke epilepsie op het functioneren bij de patiënten die nog in leven waren. Ten tijde van het follow-up bezoek waren 315 patiënten met een herseninfarct, 183 met een TIA en 59 met een hersenbloeding nog in leven. Hiervan hadden 54 patiënten (10.1 procent) epilepsie ontwikkeld tijdens follow-up. Patiënten met een herseninfarct en post-stroke epilepsie hadden drie tot vier (95 procent CI 1.3-8.6, p=0.01) keer zoveel kans op slecht functioneren in vergelijking met patiënten zonder post-stroke epilepsie. Dit was gecorrigeerd voor de ernst van de beroerte, geslacht, leeftijd, follow-up duur en recidief beroertes. Er was echter geen verschil in kwaliteit van leven tussen patiënten met en zonder epilepsie. Bij patiënten met een hersenbloeding of een TIA was er geen verschil in functioneren tussen patiënten die wel post-stroke epilepsie hadden ontwikkeld en patiënten die dit niet hadden ontwikkeld.

Conclusie en discussie Dit onderzoek toont aan dat epilepsie na een beroerte op jongere leeftijd een frequent voorkomend probleem is. Wetenschappelijk onderzoek

Wetenschappelijk onderzoek Vooral voor patiënten met een intracerebrale bloeding of een herseninfarct en patiënten die een ernstige beroerte hebben doorgemaakt is het risico groot. Dit risico lijkt zelfs hoger te zijn dan bij ouderen (So et al., 1996). Daarnaast werd aangetoond dat post-stroke epilepsie na een herseninfarct het functioneren negatief beïnvloed. Dit verschil werd niet gezien na een hersenbloeding of TIA. Deze patiëntgroepen waren echter te klein om hier statistisch onderbouwde conclusies uit te kunnen trekken. Een belangrijke vraag is wat dit alles voor consequenties heeft voor de behandeling van patiënten die een herseninfarct hebben doorgemaakt. Op dit moment worden patiënten niet profylactisch behandeld met anti-epileptica. Ook patiënten met vroege insulten worden minder vaak behandeld. Echter, gezien de relatie tussen post-stroke epilepsie en het slechtere functioneren, zou overwogen kunnen worden om patiënten met veel risico op het ontwikkelen van epilepsie laagdrempelig te behandelen.

Referenties Annegers JF, Hauser WA et al. (1995). Incidence of acute

symptomatic seizures in Rochester, Minnesota, 19351984. Epilepsia 36:327-333. Arntz R, Rutten-Jacobs L et al. (2013) Post-stroke epilepsy in young adults: a long-term follow-up study. PLoS One 8:e55498. Arntz RM, Maaijwee NA et al. (2013) Epilepsy after TIA or stroke in young patients impairs long-term functional outcome: the FUTURE Study. Neurology 81:1907-1913. EuroQol (1990) EuroQol--a new facility for the measurement of health-related quality of life. The EuroQol Group. Health Policy 16:199-208. Fisher RS, Van Emde Boas W et al. (2005) Epileptic seizures and epilepsy: definitions proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE). Epilepsia 46:470-472. So EL, Annegers JF et al. (1996) Population-based study of seizure disorders after cerebral infarction. Neurology 46:350-355. Van Swieten JC, Koudstaal PJ et al. (1988) Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients. Stroke 19:604-607.

Epilepsie Magazine Hebt u al kennisgemaakt met het voorlichtingsmagazine van het Epilepsiefonds: Epilepsie Magazine? Epilepsie Magazine bevat artikelen over wetenschappelijk onderzoek, ervaringsverhalen over mensen met epilepsie en hun omgeving, medische achtergrond-informatie en epilepsienieuws.

Neem nu een abonnement! Abonnees ontvangen het kwartaalblad voor € 20,– per jaar. Nieuwe abonnees ontvangen het eerste nummer gratis! Als u vragen of opmerkingen hebt, kunt u uiteraard bellen of mailen met Annelies Bakker, hoofdredacteur van Epilepsie Magazine: 030 634 40 63 of [email protected].

Wetenschappelijk onderzoek

Periodiek voor professionals 12 | nr 2 | 2014 15

Verantwoorde epilepsiezorg Door: Edith Kind ([email protected]), psychologie, Stichting Epilepsie Instellingen Nederland, Heemstede.

Psychomotorische therapie als aanvullende behandeling bij spanningsgevoelige epilepsie1 Welke middelen heeft de psychomotorisch therapeut tot zijn beschikking om een bijdrage te leveren aan de behandeling van spanningsgevoelige epilepsie. Na algemene informatie over epilepsie en de rol van angst bij het uitlokken van een aanval, wordt ingegaan op de praktijk en volgt een introductie van de casus. Met de gegevens uit de observatie als uitgangspunt wordt toegelicht welke behandeling is ingezet en hoe dit proces is verlopen. In deze bijdrage wordt een cliënt met spanningsgevoelige epilepsie besproken, die na het instellen van de medicatie en een chirurgische ingreep toch opnieuw aanvallen kreeg. De cliënt wordt voor behandeling aangemeld op de afdeling Psychologie van Stichting Epilepsie Instellingen Nederland (SEIN). Om de cliënt meer zicht te laten krijgen op hoe angst en spanning kunnen inwerken op epileptische aanvallen, wordt onder andere psychomotorische therapie (PMT) ingezet. Bij spanningsgevoelige epilepsie denken we voornamelijk aan de enkelvoudige en partieel complexe aanvalstypen, waarbij cliënten altijd bij bewustzijn zijn, omdat het voor PMT van belang is dat en cliënt weet wat er gebeurt voorafgaand aan een aanval.

wording een rol. Om het spanningsniveau te verlagen leert cliënt de ontspanningsoefening volgens Jacobsen (Bernstein et al., 1977). Epilepsie vormt een belemmering voor het snel leren van ontspanning. Cliënten met spanningsgevoelige epilepsie zijn angstig in hun hoofd en moeten leren hun aandacht op hun lichaam te richten om te voelen wat er echt is, in plaats van te denken dat er een gevoel is.

Casus

In deze casus gaat het om een man. Geboren in 1962, bij aanmelding bij Psychologie 43 jaar oud. Twee jaar na het afsluiten van zijn middelbare school krijgt hij epileptische aanvallen. Een MRI toonde twee beschadigingen in de hersenen: één in de rechter temporaalkwab en één in het diepere Angst bij epilepsie slaapgedeelte van de hersenen. Medicatie blijkt geen effect Maat et al. (2006) noemen angst en paniek de meest te hebben op de lokalisatiegebonden partiële aanvallen voorkomende psychologische symptomen die samenmet symptomen die wijzen op een frontaalkwabepilepsie. hangen met een epileptische aanval. Daarbij onderscheiOp zijn veertigste wordt hij geopereerd waarna hij zeven den zij angst voor, tijdens of na de aanval. Cliënten met maanden aanvalsvrij is, maar dan krijgt hij in de trein een epilepsie hebben een specifieke èn een realistische angst. aanval. Hierna heeft hij nog twee aanvallen gehad waaronCliënten die een status epilepticus hebben gehad, hebben der één in de sporthal. Bij de laatste aanval was er sprake een levensbedreigende situatie ervaren. Ze hebben er welvan een status epilepticus. Voorafgaand aan de aanval in de iswaar geen herinnering aan, maar realiseren zich later wel sporthal(zaalvoetbal) hoorde cliënt een galm in zijn hoofd hoe ernstig het is als het opnieuw op zou treden en dit ver- en werd alles hol. Hij hoorde de anderen in de verte praten, oorzaakt angst. Angst geeft een verhoging van de fysieke alsof ze in een andere wereld waren. Hij vertelde dat dit voor spanningen en kan de ademhaling zo veranderen dat er hy- hem een beangstigende ervaring was. Sinds die aanval konperventilatie optreedt. Deze ontregeling van de ademhaling digen de aanvallen (eenmaal per twee maanden) zich aan met kan een aanval uitlokken (Spatt et al., 1998). Bij PMT kijkt geluid. Cliënt kan hier angstig op reageren en raakt soms in men bij angst en spanningsklachten naar het lichaamspaniek. Cliënt is ook angstig in de thuissituatie en in grote bewustzijn (Van Dixhoorn, 2001). Bij lichaamsbewustzijn gezelschappen waaronder tijdens het sporten (voetbal). spelen het spanningsniveau, de ademhaling en bewustVooral het laatste voelt hij als een gemis. 1 Dit artikel is gebaseerd op het artikel ‘De spanning de baas’, gepubliceerd in het tijdschrift voor Vak therapie, editie (10,2014,1, pg 24 t/m 30), uitgegeven door de Federatie voor Vak therapeutische Beroepen. 16 Periodiek voor professionals 12 | nr 2 | 2014

Verantwoorde epilepsiezorg

Verantwoorde epilepsiezorg De psychomotorisch therapeut onderzoekt bij de observatie zes op de klinische praktijk gebaseerde aandachtsgebieden. De oefeningen die hiervoor nodig zijn, zijn te observeren in een beperkte ruimte en zijn kort, eenvoudig en relevant voor de volgende aandachtsgebieden. 1. Het spanningsniveau. Hierbij spelen zaken als verschil kunnen voelen tussen spanning en ontspanning, verwoorden gevoelens en het lokaliseren van de spanningsplekken een rol. Uitkomst: een hoog spanningsniveau en spanningsplekken in schouders en armen. 2. De ademhaling. Is de cliënt in staat om in rust zijn ademhaling te volgen? is er sprake van borst en buikademhaling? Uitkomst: cliënt voelt zowel borst- als buikademhaling goed. 3. De lichaamssignalen. Herkent de cliënt lichaamssignalen als bijvoorbeeld vermoeidheid en handelt hij daarnaar? Uitkomst: cliënt herkent geen lichaamssignalen. 4. Het aura. Is er sprake van een aura (visueel, auditief of kinesthetisch). Uitkomst: het is niet helemaal duidelijk of er sprake is van een aura. 5. De motoriek. Zijn er spanningsplekken die de motoriek beïnvloeden. Uitkomst: cliënt heeft moeite met het doseren van kracht bij een werpspel en heeft last van bijbewegingen zichtbaar bij ontspanning. 6. De grenzen. Is cliënt zelfstandig of afhankelijk. Uitkomst: cliënt reist zelfstandig.

De behandeling De cliënt is zich ervan bewust dat spanning een rol speelt bij zijn aanvallen, maar hij weet niet hoe hij dit probleem moet aanpakken. Ontspanning leer je voelen, door het richten van de aandacht op de ontspanning en vervolgens het gevoel van ontspanning vast te houden door er op te blijven focussen. Het heeft een tijd geduurd voor cliënt ontspanning kon voelen. Na ongeveer zeven sessies (veertien weken) vermindert de spanning. Hij merkt dit vooral aan zijn schouders. Cliënt heeft hiervoor allerlei fasen doorlopen: loskoppelen van bijbewegingen, minder strenge gedachten hebben als hij spanning bemerkt, aandacht op het lichaam richten etcetera. Hij blijft denken in plaats van voelen. Ademhaling en hartslag beïnvloeden elkaar. Bij het werken met cliënten met spanningsgevoelige epilepsie wordt hier gebruik van gemaakt door de cliënten te leren de ademhaling bewust te beïnvloeden. Van het begin af aan was cliënt goed in staat om zijn ademhaling in rust te volgen hetgeen de spanning kon verlagen. Cliënt leerde de uitademing te verlengen en hiermee de ademhaling rustiger te krijgen. Cliënt heeft nog moeite met herkennen van lichaamssignalen als vermoeidheid, het bemerken van gevoelens voor een aanval, benoemen van gevoelens van somberheid en bezorgdheid. Zolang de spanning nog niet voldoende is verminderd, is hij nog Verantwoorde epilepsiezorg

niet in staat om gevoelens en lichaamssignalen goed te verwoorden. Cliënt is inmiddels gaan hardlopen om sombere gevoelens wat kwijt te raken. Bij de ademhalingsoefeningen die hij na afloop doet merkt hij voor het eerst dat hij een aanval voelt aankomen en deze kan pareren door de ademhalingsoefening te doen. Ook leert hij zijn grenzen kennen. De prestaties bij het werpspel zijn minder dan hij zou willen, maar cliënt moet leren accepteren dat hij niet meer alles op topniveau kan doen. In sessie 22 vertelt cliënt dat hij in een gesprek met vrienden over werk het gevoel krijgt dat er een aanval aankomt. Hij is naar huis gegaan en heeft dankzij de ademhalingsoefeningen geen aanval gekregen. Wel merkte hij dat ‘het gevoel voor de aanval’ spannings verhogend werkt. Het gaf een soort druk die niet wegging. De therapeut adviseert weer dagelijks ontspanningsoefeningen te doen. Twee weken later is het angstige gevoel weer afgenomen. Het gevoel dat er een aanval aankomt wordt opgeroepen als erover gepraat wordt (onder andere tijdens PMT) of als hij erover gaat nadenken. Verder merkt cliënt dat lichamelijke fitheid een tegenhanger vormt voor angst. In de loop van de tijd gaat het werpen beter en heeft hij meer controle over zijn armen. Ook trapt hij op zaterdag een balletje met zijn vrienden in het park. Als de spanning verhoogt, neemt hij even een time-out. De behandeling wordt minder frequent omdat cliënt zijn doel heeft bereikt, hij is namelijk aanvalsvrij.

Conclusie Spanning kan een cruciale factor zijn bij het uitlokken van een epileptische aanval. Door middel van PMT kan cliënt leren meer zicht op de verhoogde spanning te krijgen en leren om deze spanning te verlagen op stressvolle momenten.

Dankwoord Ik dank de cliënt voor het mogen gebruiken van zijn gegevens.

Referenties Bernstein DA, Berkovec TD (1977) Leren ontspannen. Assen van Gorkum. Maat A, Van Vliet HJ, Henselman JML et al. (2006) Angstklachten en epilepsie: niet onbekend maar soms onverwacht. Tijdschrift voor Psychiatrie 48(9):745-748. Spatt J, Langbauer G, Mamoli B (1998) Subjective perception of seizure precipitans: Result of a questionaire study. Seizure 7(5):391-5. Van Dixhoorn JJ (2001) Ontspanningsinstructie, principes en oefeningen, Amsterdam: Elsevier gezondheidszorg. Periodiek voor professionals 12 | nr 2 | 2014 17

Proefschriftbesprekingen Casuïstiek Door: Peter Edelbroek ([email protected]), klinisch chemisch en klinisch farmacologisch laboratorium, Stichting Epilepsie Instellingen Nederland, Heemstede.

Glucuronidering van anti-epileptica bij vrouwen met epilepsie Over de rol van leeftijd, steroïdhormonen en orale anticonceptiva Ilse Wegner promoveerde op 19 december 2013 aan de Universiteit Utrecht op haar proefschrift1 over vrouwen met epilepsie en de relatie tussen de geslachtshormonen oestrogeen en progestageen en anti-epileptica2. De uitgevoerde studies beperkten zich tot de invloed van orale anticonceptiva en endogene hormonale veranderingen op de farmacokinetiek van lamotrigine en oxcarbazepine, die primair via glucuronidering worden gemetaboliseerd. Deze invloed werd bij zowel vrouwen met een normale menstruele cyclus als bij postmenopauzale en zwangere vrouwen onderzocht. Twee specifieke methoden speelden een belangrijke rol bij dit onderzoek. Allereerst werd de bloedspotmethode (Dried Blood Spot, DBS) gebruikt, waardoor frequente bloedafnames voor het bepalen van anti-epileptica (AED) spiegels in de thuissituatie mogelijk waren. Daarnaast werd populatie-analyse en modelering voor interpretatie en evaluatie van de farmacokinetische data toegepast. De gebruikte methode NONMEM-een acroniem voor Nonlinear Mixed-Effects Modeling- heeft vooral de voorkeur als de klassieke bepaling van farmacokinetische parameters niet goed mogelijk is.

Prospectief onderzoek In een open, prospectieve studie bij vrouwen (n=7) met monotherapie lamotrigine (LTG) en een regelmatige cyclus kon geen significante fluctuatie van de LTG klaring aangetoond worden, maar wel een significante stijging in LTG klaring bij vrouwen (n=7) tijdens gebruik van orale anticonceptiva (OAC). Na gemiddeld acht dagen bereikten serumspiegels van LTG hun minimumwaarden en deze bleven constant tot aan de stopweek van de pil. Gedurende deze pilvrije periode nemen de LTG-spiegels weer toe met een maximumniveau 54 procent (spreiding 29 -129 procent) hoger dan hun minimale spiegels. Bij een post-menopauzale groep (n=7) werd in tegenstelling tot de verwachting, gezien de lage endogene waarden van zowel oestrogeen als

progestageen, een gemiddeld hogere LTG klaring gevonden dan bij de groep jongere vrouwen met een normale cyclus. Daarnaast werd de invloed van cyclisch gebruik van OACs bij de combinaties LTG en valproaat (VPA), LTG en carbamazepine (CBZ) en LTG en oxcarbazepine (OXC) op LTG-spiegels onderzocht. Bij combinatie met VPA (n=7) verdwijnt de significante invloed van OACs op de LTG-spiegel. Bij combinatie met CBZ bleef de fluctuatie van LTG-spiegels in relatie met cyclisch gebruik van OACs wel aanwezig. Tevens werd een additioneel, niet-significant effect op CBZ-spiegels gevonden. Bij de combinatie LTG en OXC (n=1) werd geen invloed van OACs op zowel LTG als MHD, de actieve metaboliet van OXC, gevonden.

Retrospectief onderzoek In een retrospectieve studie bij 507 vrouwen en 302 mannen op monotherapie LTG en bij 464 vrouwen en 319 mannen op monotherapie OXC werd met behulp van NONMEM software op basis van een Therapeutic Drug Monitoring database de relatie onderzocht tussen leeftijd, inclusief de perimenopauzale leeftijd, en de farmacokinetiek van LTG en OXC (als MHD). De leeftijd blijkt een significante invloed te hebben op de farmacokinetiek van zowel LTG als MHD. De kinetiek van LTG en OXC tijdens de (peri)menopauzale leeftijd wordt echter onvoldoende beïnvloed om een wijziging in de individuele dosering

1 Wegner I (2013) Glucuronidation of antiepileptic drugs in women with epilepsy, Thesis, ISBN 978-94-90791-22-3. 2 Prof. dr. D. Lindhout en prof. dr. J.W. Sander waren promotoren van dit onderzoek. Dr. S. Bulk en dr. P.M. Edelbroek waren co-promotoren van dit onderzoek. 18 Periodiek voor professionals 12 | nr 2 | 2014

Proefschriftbesprekingen

Proefschriftbesprekingen

Figuur 1 De schijnbare klaringen van lamotrigine en 10-hydroxycarbazepine (MHD) bij een patiënt tijdens de zwangerschap en het kraambed. noodzakelijk te maken. Verder bestudeerde Ilse Wegner de klaringen van LTG en OXC (als MHD) aan de hand van regelmatig gemeten spiegels in DBS tijdens de zwangerschap en het kraambed bij twee vrouwen die deze medicatie in combinatie gebruikten. Er werd bij beide vrouwen tijdens de zwangerschap een sterke toename in de klaring van zowel LTG als MHD gevonden evenals een toename in aanvalsfrequentie. De resultaten uit het proefschrift maken duidelijk dat behandelaars bij het voorschrijven van LTG aan vrouwen rekening moeten houden met sterk fluctuerende LTGspiegels bij gebruik van OAC met een pilvrije week. Deze veranderingen in LTG-spiegels kunnen tijdens de lagere spiegels mogelijk leiden tot een toename in aanvalsfrequentie. Hogere spiegels geven een toegenomen kans op bijwerkingen. De interactie tussen LTG en OACs was al in twee kleine retrospectieve studies aangetoond voordat de onderzoeken werden uitgevoerd zoals deze beschreven zijn in dit proefschrift. Echter in het onderzoek van Ilse Wegner zijn deze interacties prospectief bestudeerd en meer specifiek zowel voor LTG monothrapie als voor LTG in combinatie met andere AEDs. Hierdoor werd bijvoorbeeld duidelijk, dat bij comedicatie met VPA de invloed Proefschriftbesprekingen

van OACs op LTG-spiegels verdwijnt. Door toepassing van de DBS kon bovendien het interactiepatroon gedetailleerder in kaart gebracht worden zonder dat de patiënt daarvoor steeds naar het laboratorium moest om geprikt te worden. De resultaten van het onderzoek met de LTG-OXC combinatie tijdens zwangerschap leren ons, dat de klaringen van beide middelen in de periode van week 10 tot week 33 gestaag toenemen tot maximaal een factor 2 tot 2,5 maal ten opzichte van de waarden van voor de zwangerschap en daarna weer dalen tot die oorspronkelijke waarden. Adequate verhoging van de doseringen in die periode van week 10 tot week 33 en afbouw daarna op geleide van bloedspiegels is daarom aan te bevelen. Hierbij is ook van groot belang dat bij een zwangerschapswens niet alleen de minimale effectieve doseringen voor aanvalsregulatie worden vastgesteld, maar ook de bijbehorende dalspiegels.

Tot slot Voor clinici is het goed te weten, dat DBS bepalingen van AEDs zeer bruikbaar zijn voor patiënten bij wie frequent bloedspiegels bepaald moeten worden. Bloedspotbepalingen zijn aan te vragen bij het Laboratorium Klinische Farmacologie van VU medisch centrum. Periodiek voor professionals 12 | nr 2 | 2014 19

Agenda 11 - 13 juni 2014

30 augustus - 3 september 2014

East-European Course of Epilepsy Locatie: Cheile Gradistei, Romania Informatie: [email protected]

2nd International Neuropathology Summer School for Epilepsy Surgery (INES 2014) Locatie: Erlangen, Duitsland Informatie: www.intsocneuropathol.com/2012/12/ international-summer-school-for-neuropathology-andepilepsy-surgery/

27 - 29 juni 2014 Cleveland Clinic Epilepsy Review Course Locatie: Cleveland, Ohio, USA Informatie: www.clevelandclinicmeded.com/live/courses/ epilepsyreview

29 juni - 3 juli 2014 11th European Congress on Epileptology Locatie: Stockholm, Zweden Informatie: www.epilepsystockholm2014.org

4 - 5 juli 2014 PES Pediatric Epilepsy Surgery meeting 2014 Locatie: Gothenburg, Zweden Informatie: www.ped-epi-surg-gothenburg2014.com/

31 augustus - 3 september 2014 12th Eilat Conference on New Antiepileptic Drugs (EILAT XII) Locatie: Madrid, Spanje Informatie: www.eilatxii.com

6 - 7 september 2014 PCDH19 Alliance Conference on PCDH19 Female Epilepsy Locatie: San Francisco, Californië Informatie: www.pcdh19info.org/call-for-abstracts2014-and-2015.html

12 - 13 september 2014 3 - 6 juli 2014 2014 World Tuberous Sclerosis Complex (TSC) Conference Locatie: Washington, DC, USA Informatie: www.tsalliance.org/worldTSCconference

13 - 19 juli 2014 Dianalund Summer School on EEG in Epilepsy (DSSEE), 2nd edition Locatie: Dianalund, Denemarken Informatie: www.asner.org/wp-content/uploads/2012/01/ Announcement-DSSEE.pdf

3 - 8 augustus 2014 Baltic Sea Summer School on Epilepsy (BSSSE), 8th edition Locatie: Trakai, Litouwen Informatie: [email protected]

7 - 10 augustus 2014 10th Asian & Oceanian Epilepsy Congress Locatie: Singapore, Singapore Informatie: www.epilepsysingapore2014.org

Forum on Epilepsy at the EPNS Research Meeting Locatie: Boekarest, Roemenië Informatie: [email protected], [email protected]

17 - 20 september 2014 8th Latin American Congress on Epilepsy Locatie: Buenos Aires, Argentinië Informatie:: www.epilepsycongress.org/8o-congresolatinoamericano-de-epilepsia-8th-latin-american-epilepsycongress/

5 - 10 oktober 2014 8th Migrating Course on Epilepsy Locatie: Dubrovnik, Kroatië Informatie: [email protected]

5 - 10 oktober 2014 23rd Annual International Epilepsy Symposia Locatie: Cleveland, Ohio USA Informatie: www.ccfcme.org/epilepsy14

17 - 19 oktober 2014 Canadian League Against Epilepsy (CLAE) Biennial Meeting Locatie: London, Ontario, Canada Informatie: http://claegroup.org

De productie van dit blad is mogelijk gemaakt door financiële ondersteuning van: