Emlő és terhességi pathologia Sápi Zoltán 1sz. Patológiai és Kisérleti Rákkutató Intézet
Normál structura és functio •Klinikai jellemzők •Diagnosztikai methodusok •Gyulladás •Proliferativ elváltozások •Benignus tumorok •Emlő carcinoma •Egyéb tumorok
TDU - Lobulus Az emlő secretoros egységei
Az emlőszövet fejlődése, a különböző hormonok koordinált működésén alapszik.A pontos működés nem ismert, de egyes hormonok kitüntetett szereppel bírnak.
Klinikai jallemzők A klinikai jellemzők elsősorban a életkor, nagyság és az elmozdíthatóság alapján ítélhetők meg.
Diagnosztikai módszerek •Vékonytű aspirációs citológia •Vastagtű biopsia •Fagyasztásos vizsgálat •Mammographia
Mammographia •diagnosztikus •szűrés •specimen
Vastagtű biopszia Hátránya a fájdalmas volta, és az esetleges tumor inoculatio.
Fagyasztás •Egy centi alatt nem •Kérdéses esetben
•Sentinel nyirokcsomó
Gyulladás -Ritka, többnyire szoptatáskor fellépő komplikáció. -Ductectasia vérző emlő képében jelentkezhet
-Zsírnekrózis, lipogranuloma trauma után alakul ki, gyakrabban kövérekben.
Proliferativ mastopathia -Gyakorisága menopausáig növekszik, majd gyorsan csökken -Diffúz, rosszul határolt terimeként tapintható (köteges)
-Változatos szövettan -Adenosis gyakoribb fiatal korban, idősebb korban pedig a cysta képződés -Az atypusos hyperplasia megnövekedett rizikót jelent az emlőrák tekintetében -Gynaecomastia
Egyik leggyakoribb elváltozás a fibrocystás betegség (mastopathia). Habár nem neoplasztikus, mégis fontos mert: •Sok esetben súlyos diszkomfort érzést, fájdalmat okozhat •Epitheliosis, fokozott rizikóval •Tapintásra emlőrákot utánozhat
Az etiológia nem teljesen tisztázott Ovarialis hormon effektusosk Cystaképződés: oestrogén-progeszteron imbalansz a mennstruációs cyclusok során Kiegyensúlyozatlan ductalis és lobularis hyperplasia dilatációval, nem a ductusok elzáródása!
Histologia •Sclerotizáló adenosis •Epithelialis hyperplasia •Papillomatosis •Cysták •Apocrin metaplasia •Adenosis
•Fibrosis
Adenosis Lobulusok megnagyobbodása és felszaporodása
Sclerosing adenosis Scleroticus stromában a ductusok összenyomódnak, torzulak.
Epithelial hyperplasia Szimpla, florid, complex
Papillomatosis Papillaris formáció a lumenen belül Carcinomát utánozhatnak!!
Atypusos hyperplasia A lument caknem kitöltő, változatos sejtproliferatio, néha osztódással. 5x-ös rizikó a rák tekintetében!
Tovább nő a rizikó, ha pozitív családi anamnézis van!
Gynaecomastia a férfi emlő benignus megnagyobbodása. Gyakran emlőbimbó alatti tömött csomóként jelentkezik.
75%-ban egyoldali, ha kétoldali gondolni kell iatrogen gyógyszerártalomra, vagy hormontermelő tumorokra (testis) illetve májlaesiora.
Benignus tumorok •Fibroadenoma •Ductus papilloma •Adenomák
•Kötőszöveti tumorok
Fibroadenoma -Leggyakoribb jóindulatú daganat -Bifázisos (hám és kötőszövet) -Mobilis, körülírt csomó, metszlapon lobulált megjelenésű, 1-4 cm-es
Leggyakoribb a 2-3 évtizedben, de bármikor előfordulhat, többnyire szoliter de lehet multiplex is.
Pericanalicularis és intercanaliculás typus, nincs klinikai különbség.
Ductus papilloma -Kevésbé gyakori, középkorú nők -Tünete: vérző emlő
-Többnyire soliter, nagy ductusokban van -Papillaris structurák, fibrovascularis nyéllel, melyet benignus hám borít
Intraluminaris
benignus papillaris hámproliferatio
Adenomák -Ritka, tisztán epithelialis tumorok -Tubularis és lactatiós adenoma, főleg fiatal nőkben
-Bimbó adenoma (az emlőbimbó florid epitheliosisa)
Emlő carcinoma -A női tumorok 20%-a
-35-55 év között a leggyakoribb halálok (nőknél)
Rizikó faktorok •Női nem; korral növekvő arányban
•Hosszú aktív hormonális kor •Elhízás, zsíros táplálkozás •Pozitív családi anamnézis (emlőrák) •Geographiai faktorok •Atypusos hyperplasia korábbi biopsia során
Aetiologiai mechanismusok -Oestrogen túlsúly, és progesteron hiány -Fogamzásgátlókkal nincs bizonyított összefüggés -Oestrogen-progesteron receptor érzékenység -Nincs bizonyíték vírus eredetre
Az emlőrákok közel 70%-a oestrogen receptor pozitív, míg közel 35%-a progesteron receptor pozitív. Mindez a hormonok kitüntetett szerepére utal.
In situ carcinoma, DCIS, LCIS -A tumour a ductusok lumenében (intraductális)(DCIS) vagy a lobulusban van (intralobularis)(LCIS) -A DCIS egyoldali és számos szöveti típusa van -A LCIS-nek nincs klinikai tünete és gyakran kétoldali. LCIS
Intraductális carcinoma Comedo typus DCIS
Invasiv carcinoma -Prae és postmenopausalisan -Leggyakoribb az invasiv ductalis -Invasiv lobularis lehet multifocalis -Ritkább typusok: mucinosus, medullaris, tubularis és a papillaris
Invasiv: áttöri a basal membrant és nincs myoepithel!
Histologiai typusok: •Ductalis invasiv (85%) •Lobularis invasiv (10%)
•Mucinosus (2%) •Tubularis (2%) •Medullaris (< 1%)
•Papillaris (< 1%) •Egyéb (< 1%)
Nagyság: 1-10 cm (tapintható) kisebb mint 1 cm(szűrés!). Tömött kemény tapintatú, összekapaszkodhat a bőrrel, vagy izommal. „Narancshéj” bőr tünet.
Az emlőbimbó behúzott lehet.
Makroszkópos megjelenés: stroma – hám arány! Scirrosus (desmoplasticus-spiculált); medullaris („puha”); mucinosus (nyákos)
Invasiv ductalis carcinoma Histologia: változatos formájú kötegek, fészkek, szabálytalan ductusok infiltrációja, néha egy tumoron belül is.
radial scar fibrosis
elastosis
A tumor graedelése aszerint történik, hogy mennyi a tubulusképzés, van-e necrosis, milyen a mitoticus aktivitás és milyen a cytologiai atypia.
Minél differenciáltabb a tumor, annál jobb a prognózis (más factorokat is figyelembe véve.
Invasiv lobularis carcinoma Szinte mindig desmoplasticus, gyakran multifokalis Monomorph sejtek jellegzetes „indian files”, vagy kukoricaszem szerű infiltraciója Nincs ductusképződés, de lehet pecsétgyűrű jelleg
Mucinosus carcinoma Mucinosus carcinoma (colloid, mucoid vagy gelatinosus carcinoma) rendszerint post-menopausalisan jelentkezik és 2-3%-ot tesz ki. Makroszkóposan, jól körülírt és lágy gelatinosus metszlapja van.Jó prognózisú!
Tubularis carcinoma Jól differentialt emlőrák, mely tubulus formákban infiltrál. Általában kis, 1 cmes elváltozás, gyakran radial scar talaján. Igen jó prognózisú.
Medullaris carcinoma Körülírt nagy daganatok, gyorsan nőnek. Szövettanilag igen polimorph atypusos sejtekből épül fel, sok necrosissal, nincs tubulus képződés.Az ilyesztő hisztológia ellenére a tisztán medulláris rák relative jó prognózisú, ritkán ad áttétet. Jellemző még az igen erős lymphoid beszűrődés (feltehetően a szervezet védekezése jeleként).
Prognosztikai faktorok -Hisztologia, grade, nagyság -Áttétek megléte vagy hiánya
-hormon receptor status, Her-2 overexpressio, Ki67, E-cadherin
immuno
FISH
Herceptin és anti-oestrogen kezelés!
Luminális A típus
oestrogen +
progesteron +
Her-2 –
Luminális B típus
oestrogen +
progesteron +
Her-2 +
Her-2 típus
oestrogen -
progesteron -
Her-2 +
Bazális típus (tripla negatív)
oestrogen -
progesteron -
Her-2 –
Luminalis A típus: A gén expressziós mintázat a ductus normál belső sejtjeinek mintázatához hasonlít. A luminális A tumorok alacsony grade-űek, lassan nőnek és a legjobb prognózisúak. Luminalis B típus: A luminális B tumorok gyorsabban nőnek és rosszabb a prógnózisuk mint a luminális A típusúak. HER2 típus: HER2 amplifikáció jellemző, magas grade-űek. Gyorsan nőnek rossz prognózisúak, de gyakran jól kezelhetők. Basalis típus: A gén expresszós profil a bazális sejtekre emlékeztet, relatíve gyakori a BRCA1 gén mutáció. Rossz prognózis. Li-Fraumeni: autoszómális domináns; csírasejtes P53 mutáció; lágyrész és csont sarcomák; emlőrák, agy tumorok
Cowden’s disease: autoszómális domináns; csírasejtes PTEN mutáció; emlő és endometrium carcinoma Ataxia teleangiectasia: autoszómális recesszív; ATM gén mutáció; 2-3x-os rizikó emlőrákra
BRCA1 (17q21) és BRCA2 (13q12) szindróma Autoszómális domináns; Incidencia: 0.12% - 0.14%; Emlőrák rizikó 70 éves korra: 65% (BRCA1), 45% (BRCA2) Más tumorok: ovárium, colon, máj (BRCA1), ovárium, prosztata, pancreas (BRCA2) Fiatal kor, > 80% basalis fenotípus (BRCA1), luminális fenitípus (BRCA2)
Az emlőrák terjedése Direkt: Bőr és izom Lymphogen: axillaris és más nyirokcsomók Haematogen: Tüdő, csont, máj agy
Néha igen későn ad áttétet 10 éves túlélés számít gyógyulásnak
Az emlő bimbó Paget kórja. -Ekzema szerű bimbó erosio -A bimbó alatti invasiv ductalis carcinoma metastasisáról van szó -Az emlőrákok mintegy 2%-ban észlelhető
TNM T1 Tumour 20 mm or less; no fixation or nipple retraction. Includes Paget’s disease
T2 Tumour 20-50 mm, or less than 20 mm but with tethering T3 Tumour greater than 50 mm but less than 100 mm; or less than 50 mm but with infiltration, ulceration or fixation T4 Any tumour with ulceration or infiltration wide of it, or chest wall fixation, or greater than 100 mm in diameter N0 Node-negative N1 Axillary nodes mobile N2 Axillary nodes fixed
N3 Supraventricular nodes or oedema of arm M0 No distant metastases M1 Distant metastases
Férfi emlőrák 1%-os előfordulás
Ritka fiatalokban Gyakoribb Klinefelter syndromában
Phylloid tumor Később jelentkezik mint a fibroadenoma, általában 45 éves kor körül. Ritkább mint a fibroadenoma, de szintén bifázisos tumor. Igen nagy lehet, akár 15-25 cm-es is). Fő gond a recidiva és a malignizálódás.
Terhességi trophoblastos betegségek Különböző trophoblasos proliferációk Tumorok (hydatidiform mola, choriocarcinoma,) és nem tumoros elváltozások Ritkák (1/1000 terhesség) extrem reproductiv korbani terhesség nagyobb rizikót jelent a complete molára; az életkor nem érinti a parciális molát; az apa kora gyakorlatilag irrelevans Kezelés: methotrexat; akkor is hatékony ha metastasisok vannak (gyógyulás közel 100%-os), hCG követés NIH classificatio Benignus (komplett, parciális mola) Malignanus, nem-metastatikus Malignanus, metastatikus Jó prognózisú, alacsony rizikójú Rossz prognózisú, magas rizikó: fennálás > 4 hó, hCG > 40,000, agyi vagy máj metastasis, nem reagál a kezelésre Hydatidiform mola Abnormális placenta jelentősen megnagyobbodott bolyhokkal (centrális oedema) abnormalis erek, magas serum hCG mely gyorsan növekszik változó trophoblastos hyperplasia Lehet komplett vagy parciális Kezelés: curettage, hysterectomia
Komplett mola Abnormális gametogenesis és megtermékenyülés; minden magi DNS apai, rendszerint nincs foetus Makro: a placenta szőlőfürt-szerű, a bolyhok kitöltik az uterust, hydropicus degeneratio, nincs embryo
Micro: trophoblastos proliferatio és oedema minden boholyban, avascularis bolyhok, atypia lehet, Molecularis: diploid, Ploiddtás meghatározása hasznos lehet Diploid mola - 85%-ban 46 XX és mindkét X androgén ( üres ovum termékenyül meg, a spermium duplikálódik cytokinézis nélkül, nincs anyai nuclearis DNS, csupán anyai mitochondrialis DNS)
Részleges mola 20%-a a moláknak; triploid extra apai chromosoma garnitúrát tartalmaz, vagy egy második spermium miatt vagy egy diploid spermium (diandric) miatt Az embryo többnyire meg van, de gyakran abnormális Micro: ödémás és normál bolyhok keverednek, enyhe trophoblastos hyperplasia atypia nélkül Molecular: 58% XXY; 40% XXX; 2% XYY; ploiditás meghatározása hasznos
Choriocarcinoma A legagresszívabb trophoblastos daganat Olyan carcinoma mely trophoblastos eredetű (korábbi normális vagy abnormális terhesség) Incidencia: 1/40 mola (rendszerint komplett), 1/150,000 normális terhesség Klinikum: véres-barnás rossz szagú váladékozás Kifejezetten invasiv és könnyen ad áttétet; már a diagnóziskor áttét lehet bár a primer Tumor kicsi és necrotikus Gyakran ad tüdő áttétet; Serum hCG ~ 18,000, Makro: puha, hússzerű, sárgás-szürkés, necroticus, vérzéses; Mikro: cytotrophoblastok és syncytiotrophoblastok keveréke plexiform mintázattal jelentős magi pleomorphizmus, hyperchromasia, prominens nucleolusok, kiterjedt necrosis, kifejezett vascularis invasio
