EMBOLI CAIRAN KETUBAN dr.POM Harry Satria,SpOG
PENDAHULUAN • Definisi emboli cairan ketuban: Sindroma akut, ditandai dyspnea dan hipotensi, diikuti renjatan, edema paru-paru dan henti jantung secara cepat pada wanita yang sedang dalam proses persalinan atau segera setelah melahirkan, sebagai akibat masuknya sejumlah besar cairan amnion ke dalam sirkulasi ibu
• Emboli cairan ketuban: – Komplikasi gawat darurat kehamilan dan persalinan – Kondisi paling berbahaya dan paling tidak tertangani di bidang obstetri – Kejadiannya tidak dapat diduga atau dicegah – Tidak ada metode pemeriksaan standar yang dapat memastikan diagnosisnya
EPIDEMIOLOGI • Insidens 1 dalam 8.000 – 1 dalam 80.000 kehamilan
• Angka Kematian: – Morgan 86% – Clark 61% – Seluruh pasien meninggal 5 jam setelah kolaps kardiovaskuler – 50% pasien meninggal dalam satu jam pertama setelah gejala timbul
• Faktor Risiko: – Usia ibu yang lanjut – Multiparitas – Persalinan yang amat sulit – Stimulasi dan manipulasi uterus – Janin yang besar – Kematian intrauterin – Solutio plasenta
ETIOLOGI • Cairan amnion dapat memasuki sirkulasi maternal karena: – Membran ruptur – Perbedaan tekanan sehingga cairan amnion dari uterus sirkulasi vena maternal
• Lokasi tempat masuknya cairan ketuban: – Perlekatan plasenta – Luka kecil di uterus bawah dan endoserviks
• Bahan-bahan yang memasuki sirkulasi maternal: – Sel-sel gepeng – Musin – Verniks – Lanugo
PATOFISIOLOGI • Perubahan Hemodinamika • Teori lama: Perubahan hemodinamika hipertensi pulmoner akut berat pada emboli cairan ketuban disebabkan penyumbatan kritis pembuluh-pembuluh darah paru-paru oleh bahan-bahan fetus asfiksia akut, cor pulmonale dan kematian mendadak atau kerusakan neurologis berat
• Teori baru: – Model dua fase (Clark): • Fase I: – Vasospasme arteri pulmonalis + hipertensi pulmoner + peningkatan tekanan ventrikel kanan hipoksia – Hipoksia kerusakan miokardium, kapiler paru-paru, gagal jantung kiri gagal pernapasan akut
• Fase II: – Perdarahan masif + atonia uteri + DIC
• Hipotesis baru: – Cairan amnion mengandung Endothelin depresan miokard menurunkan kemampuan kontraksi miokardium – Faktor humoral lain enzim proteolitik, histamin, serotonin, prostaglandin, dan leukotrien mungkin mempunyai andil – Clark emboli cairan ketuban diganti “sindroma anafilaktoid kehamilan”
Ringkasan Patofisiologi hemodinamika emboli cairan ketuban Embolus cairan ketuban Obstruksi mekanis
Obstruksi Humoral
Obstruksi kritis pembuluh-pembuluh darah pulmonal
Vasospasme pembuluhpembuluh darah pulmonal
Obstruksi kritis pembuluh-pembuluh darah pulmonal
Vasospasme pembuluhpembuluh darah pulmonal
Hipertensi pulmoner akut Hipoksemia • Kematian • Gangguan neurologis berat
Resolusi spontan
Gagal jantung kiri
Koagulopati • Etiologi koagulopati belum jelas • Cairan amnion mengandung faktor-faktor koagulasi aktif II, VII dan X • Cairan amnion aktivasi langsung faktor X dan efek yang mirip dengan tromboplastin • Faktor jaringan kulit dan sel-sel epitel fetus aktivasi jalur ekstrinsik koagulasi pembentukkan trombin lokal vasokontriksi, trombosis mikrovaskuler, sekresi endothelin
Patofisiologi emboli cairan ketuban
MANIFESTASI KLINIS • Kriteria klinis sindroma emboli cairan ketuban: – Hipotensi akut atau henti jantung – Hipoksia akut (Dyspnea, sianosis, henti napas) – Koagulopati (koagulasi intravaskuler, fibrinolisis, perdarahan hebat) – Gejala timbul saat dilatasi serviks, persalinan, persalinan SS, atau 30 menit post partum – Tidak ada kondisi klinis atau penjelasan lain terhadap gejala dan tanda tersebut
DIAGNOSIS • Tidak ada pemeriksaan lab atau klinis yang dapat memastikan/menyingkirkan diagnosis • Diagnosis dibuat atas dasar ciri-ciri klinis
• Pemeriksaan lab yang mungkin berguna: – Hitung darah lengkap – Pemeriksaan koagulasi – Analisa gas darah arterial – Kadar triptase serum – Foto polos thoraks _ EKG – Echocardiogram
• Pemeriksaan lain (dalam penelitian) – Kadar antigen sialyl Tn – Kadar zinc copropophyrin
DIAGNOSIS BANDING • Gawat pernapasan – – – –
Embolisme paru-paru (trombus, udara, cairan, lemak) Edema pulmoner Komplikasi-komplikasi anestesi Aspirasi
• Gejala-gejala hipotensi dan renjatan – – – – –
Renjatan septik Renjatan hemoragis Reaksi anafilaktik Infark miokard Aritmia kordis
• Kelainan-kelainan perdarahan – Koagulasi intravaskuler diseminata – Solutio plasenta – Ruptura uteri – Atonia uteri • Kondisi-kondisi yang berhubungan dengan kelainan neurologis dan epilepsi – Eklampsia – Epilepsi – Stroke serebrovaskuler – Hipoglikemia
PENATALAKSANAAN
Ringkasan penatalaksanaan emboli cairan ketuban Terapi Simtomatik Suportif
Tujuan
Tindakan
Tergantung kegawatan Pengendalian oksigenasi
•Pemberian Oksigen •Intubasi •Ventilasi •Diuretik
Terapi
Tujuan
Suportif
Support Sirkulasi
Tindakan •Protokol resusitasi kardiopulmoner •Persalinan •Pengendalian volume cairan •Pemberian terapi inotropik •Penurunan afterload
Terapi
Tujuan
Suportif
Koreksi Koagulopati
Tindakan Pemberian: •Fresh frozen plasma •Packed red blood cell •Trombosit •Cryoprecipitate
Terapi Terapi Tambahan
Tindakan •Kortikosteroid dosis tinggi •Epinefrin •Bypass kardiopulmoner •Pemberian nitrit oksida •Pemberian prostasiklin per inhalasi
Obat-obatan yang direkomendasikan pada emboli cairan ketuban
Obat-obatan
Dosis
Aksi Farmakologis
Pertimbangan
Obat-obat inotropik untuk menjaga curah jantung dan tekanan darah Dopamin
Dobutamin
Infus awal 2–5 g/kg/menit. Ditingkatkan 5–10 g/kg/menit sesuai kebutuhan Infus 2 – 40 g/kg/menit. Kecepatan pemberian tergantung pada respons pasien
Norepinefrin Infus 2 – 4 g/menit.
Stimulasi reseptor adrenergik 1
Obat kuat, harus diencerkan, tidak boleh sebagai bolus
Stimulasi reseptor adrenergik 1
Larutkan obat sesuai dengan petunjuk pabrik pembuatnya
Stimulasi reseptor Efek terhadap tekanan adrenergik darah ditentukan dosis
Teruskan pemberian hingga tekanan darah terkendali
Obat-obatan
Dosis
Aksi Farmakologis
Pertimbangan
Obat oksitoksis untuk atonia dan perdarahan uterus Oxytocin (Pitocin)
0 – 40 U dlm 1000 mL lar. Stimulasi uterus Na klorida isotonis/dekstrosa Titrasi 0,02 – 0,1 U/menit
Efek antidiuretik
Metilergonovin (Metergin)
0,2 mg IV atau IM setiap 2 Stimulasi uterus – 4 jam
IV pelan-pelan >1 menit
Prostaglandin 250 g IM, diulang tiap 15 – 90 menit tergantung F2 (PGF2)
Stimulasi uterus
Kontraindikasi asma
Stimulasi uterus
Manfaat klinis belum pasti
perdarahan
Misoprostol
1000 g per rectal
Obat-obatan
Dosis
Aksi Farmakologis
Pertimbangan
Steroid untuk mengendalikan respons inflamasi Hidrokortison 500 mg IV sodium tiap 6 jam suksinat
Dosis harus dalam batasan efek antiinflamasi, menghambat sintesis prostaglandin
Dalam larutan IV langsung, 100 mg/30 detik, dosis >500 mg per infus >10 menit
KESIMPULAN • Emboli cairan ketuban: – Tetap menjadi salah satu komplikasi kehamilan yang paling ditakuti – Tidak dapat diperkirakan atau dicegah – Penatalaksanaan pada dasarnya suportif dan tergantung kelainan fisiologis yang dominan
