MUNKABALESETEK ÉS FOGLALKOZÁSI MEGBETEGEDÉSEK 4.2
Ellenállás-hegesztéssel foglalkozó svéd munkások körében a rákgyakoriság és a mágneses tér expozíciójának összefüggése Tárgyszavak: rák; foglalkozási betegség; mágneses tér; expozíció; relatív kockázat; hegesztés.
Az epidemiológiai felmérések szerint összefüggés van extrém kis frekvenciás (ELF; <300 Hz) mágneses tér (MF) foglalkozási expozíciója és bizonyos ráktípusok (leukémia, agytumorok) között. A megfigyelések ellentmondásosak, és az exponált egyének között csak kis kockázatnövekedésre utalnak. Ha az ELF-MF és a rák között oki összefüggés lenne, akkor a rák kialakulásának kockázata valószínűleg követné az expozíció–válasz mintát, és nyilvánvaló lenne fokozott expozícióval járó foglalkozásokkal kapcsolatban. A hegesztők általában rendkívül erős ELF-MF-nek vannak kitéve, és az egy munkanapra vonatkozó átlagértékek 1,12 µT-re becsülhetők. Azonban az expozíció jelentősen változhat a munkafeladattól, különböző villamos berendezésektől stb. függően. A hegesztők vizsgálata nem hozott ellentmondásmentes eredményeket az ELF-MF-fel kapcsolatban leggyakrabban vitatott ráktípusok tekintetében. Egyesek vizsgálták az akut nyiroksejtes leukémia előfordulását hegesztők között, de nem találtak fokozott kockázatot. Mások 50 exponált eset vizsgálata során az agytumorok kissé fokozott kockázatát észlelték svéd hegesztők körében, de ezt az USA-ban végzett felmérés nem erősítette meg. Két másik svéd vizsgálat szerint összefüggés van a hegesztés és a glioma (agydaganat), valamint a glioblasztoma (központi idegrendszeri, rosszindulatú daganat) között. A tüdőrák esetében fokozott kockázatot mutattak ki hegesztőknél, akik rozsdamentes acéllal foglalkoztak. Egy korábbi populáció vizsgálatakor gyenge összefüggést észleltek különböző ráktípusok esetén. Férfiaknál kapcsolatot találtak a vastagbél, epeutak, máj, gége és tüdő, here, vese, húgyhólyag rákjára, rosszindulatú melanoma (festékes daganat), nem melanomás bőrrák és glioblasztoma esetére. Nőknél összefüggést figyeltek meg a tüdő, emlő, méhtest rákjára, rosszindulatú melanoma és krónikus nyiroksejtes leukémia esetére.
A jelenlegi vizsgálat célja a helyspecifikus rákelőfordulás vizsgálata az ELF-MF-expozícióval kapcsolatban, a rendkívül nagy ELF-MF-expozíciójú munkásokra korlátozva. Ellenőrizni akarták azt is, hogy a korábbi megfigyelések milyen mértékben igazolhatók, és hogyan változik az expozíció–válasz összefüggés az expozíciótól függően. Olyan csoportot alakítottak, amely zömében ellenállás-hegeszőkből (sajtoló hegesztés) állt, akik rendkívül nagy mértékű ELF-MF-nek vannak kitéve. Az eljáráshoz 1000–100 000 A-es áram szükséges, amely a mTtartományban eredményez maximális expozíciót. Az ellenállás-hegesztésnek öt fő típusa van: pont-, leolvasztó, tompa-, dudor- és varrathegesztés. Az eljárást különböző iparágakban alkalmazzák (autógyártás, rádió- és tv-adók előállítása, fém felszerelések, pl. konyhai mosogatók és hőpalackok gyártása).
Anyagok és módszerek A vizsgálati csoport kialakításának első lépése azoknak az iparágaknak a kiválasztása, ahol az ellenállás-hegesztés előfordulhat. Erre a célra a svéd standard ágazati kódok alapján 40 ágazattípust választottak ki. A második lépésben ezeken az ágazatokon belül azonosítottak minden vállalatot és munkahelyet a vizsgálat folyamán a svéd statisztikai nyilvántartás (BASUN) alapján, az 1985–94-es évekre vonatkozólag. Harmadszor az évi jövedelemadóbevallás alapján azonosították a csoportot, amely végül is 537 692 férfiből és 180 529 nőből állt. A foglalkozási információk a népszámlálási (1980, 1985 és 1990) adatokból származtak. A foglalkozási kódszámok megfelelnek a nemzetközi szabványnak (ISCO). Ezenkívül felhasználták a résztvevők adóbevallásban szereplő munkaköri leírásokat is. A foglalkozással járó expozíció specifikus szintjét egy korábban kidolgozott munkaköri expozíciós mátrix (JEM) alapján határozták meg, amely tartalmazza a 100 leggyakoribb foglalkozást (férfiaknál) Svédországban. Az elemzésben résztvevő személyek és foglalkozások számának növelése céljából néhány ritka foglalkozás esetében további adatokat is felhasználtak. Az analízishez alkalmazott expozíciómérték egy átlagos munkanap középértékének a geometriai átlaga volt. Végül négy expozíciós csoportot alakítottak: alacsony (<0,1636 µT), közepes (0,1637–0,2500 µT), magas (0,2501–0,5300 µT) és igen magas (>0,5301) expozíció. Az utóbbi csoport kb. 75%-a hegesztő volt. A résztvevő nők számának növelésére három további – a JEM-ben nem szereplő – és a nők körében gyakori foglalkozásra is kiterjesztették a felmérést (háztartási munka, számítógép-kezelő, egyéb). A résztvevők 10%-ára vonatkozólag nem állt rendelkezésre foglalkozási információ (pl. akik az 1990-es népszámlálást követően kezdtek dolgozni, ill. az expozíciót nem lehetett pontosan meghatározni), így ezeket kizárták az elemzésből (1. táblázat).
1. táblázat A gépipari munkások csoportjának leírása Expozíció
Kis Közepes Nagy Igen nagy Összesen Expozíciós adatok nélküli személyek Végösszeg
Személyek száma*
Férfiak Személy- Első rákos Haláloévek folyamatok zások száma száma
Személyek száma*
Nők Személy- Első rákos Haláloévek folyamatok zások száma száma
94 706 257 171 72 437 60 329 484 643 53 049
734 541 2 116 042 550 055 485 560 3 886 198 273 965
1947 4542 1194 912 8595 213
2 840 6 252 1 715 1 513 12 320 707
56 801 71 765 28 184 5 301 162 051 18 478
436 388 577 498 214 486 42 142 1 270 514 100 489
1127 1490 670 115 3402 123
672 960 411 70 2113 159
357 692
4 160 163
8808
13 027 180 529
1 371 003
3525
2272
* A vizsgálati időszak alatt változhat az expozíció, a megadott számok a legmagasabb expozíciós értékeket mutatják.
Ha a vizsgált személyt érő expozíció a felmérés folyamán csökkent, továbbra is a nagyobb expozíciót vették figyelembe. A mortalitási adatokat 1994-ig a halálokok nyilvántartásából vették. Öszszesen 11 997 személynél fordult elő egy vagy több rákos folyamat és 14 433 egyén halt meg a vizsgálati periódusban. A Cox-regresszió alapján kiszámították a relatív kockázat (RR) értékeit, a számítógépes feldolgozáshoz SAS szoftvert alkalmaztak. Alapvető idődimenzióként a naptári évet használták. Az életkort 10 éves csoportonként vitték be a modellbe (a követés kezdetére vonatkozó kort vették figyelembe). A társadalmi-gazdasági változó szempontjából két csoportot alakítottak: fizikai munkások és egyéb.
Eredmények Mindenféle rák, az idegrendszer rákja és leukémia A rák gyakorisága (minden típus) ekvivalens volt minden expozíciós csoportban a férfiaknál (2. táblázat). Hasonló eredmény mutatkozott nőknél, de növekvő expozícióval az enyhe kockázatemelkedés p = 0,017-et eredményezett a trendvizsgálat során. Nem észleltek növekvő kockázatot nagymértékben exponált férfiak között idegrendszeri tumorokkal vagy glioblasztomával (III. és IV. típus) kapcsolatban. Azonban I. és II. típusú gliobalsztoma esetében összefüggés (p = 0,076) tapasztalható, főleg 30 év alatti férfiaknál. Nőknél fokozott agytumorkockázat jelentkezett az expozíció növekedésével (p = 0,004).
A nyiroksejtes és leukocitás leukémiák tekintetében nem fordult elő kockázatnövekedés férfiaknál a nagy expozíciós csoportokban. Nőknél fokozott relatív kockázat észlelhető a két legnagyobb expozíciós csoportban (p = 0,120). Egyéb ráktípusok (előzetesen feltételezett összefüggés) Férfiaknál összefüggést találtak az ELF-MF és a vesedaganatok között az igen exponált csoportban (3. táblázat), és az RR-érték expozíció–válasz mintát mutatott (p = 0,044). Hasonlóképpen kapcsolat mutatkozott az epeutak, a máj és a hipofízis daganatai esetében. Nők körében a kórlefolyás némileg alátámasztotta a máj- és hipofízisdaganatokkal való összefüggést, míg veserák esetében nem. Összesen 12 férfinál fordult elő mellkasi rák, amely a kontrollcsoporthoz viszonyítva háromszoros kockázatnövekedést jelent. Nők között a mellrák kockázata alig növekedett az erősen exponált csoportokban. Nem észlelték a hererák kockázatának fokozódását, míg a méhrák kockázata enyhén növekedett az igen exponált csoportban (p = 0,150). A tüdőrák gyakorisága kissé fokozódott az erősen exponált férfiaknál, valamint a közepesen és erősen exponált nők csoportjában. A gégerák lefolyása eltérő volt, és fokozott kockázat csak az erősen exponált férfiaknál fordult elő. Ráktípusok (előzetesen nem feltételezett összefüggés) Néhány esetben az eredmények összefüggésre utaltak előzetes várakozás nélkül (4. táblázat). A középső garat és a hímivarszervek daganatai esetében a trend p = 0,142, ill. 0,135 értéket mutatott. Nőknél kapcsolat észlelhető a Hodgkin-kór (p = 0,136) és a mieloma multiplex – csontvelődaganat – esetében (p = 0,208).
Értékelés Férfiak között a vese, epeutak és máj, agyalapi mirigy daganatai mutattak összefüggést az ELF-MF-expozícióval, amikor egyúttal kimutatható az expozíció–válasz összefüggés. Nőknél – nagyfokú és igen nagy fokú expozíció esetében – fokozódott az agy- és méhtumorok, valamint a mieloma multiplex gyakorisága. Férfiak vastagbél- és kötőszöveti rákja esetében negatív összefüggést is találtak. Az eredmények részben egybevágtak egy – 1999-ben végzett – svéd felmérés adataival, férfiak vese- és epeúti rákja, valamint nők méhrákja tekintetében.
4. táblázat Rák RR-értékek a foglalkozási ELF-MF-expozíció függvényében, előzetesen nem feltételezett összefüggés esetében Ráktípus (ICD7)*
Expozíció, µT Kis <0,164
Közepes (0,164–0,250)
Nagy (0,250–0,530)
Igen nagy (>0,530)
n
n
RR** (95% CI)
n
RR** (95% CI)
n
RR** (95% CI)
Férfiak Garat középső része, 145 Nyelőcső, 150 Nemi szervek, 179
6 21 8
17 49 26
1,1 (0,4– 2,7) 1,0 (0,6– 1,6) 1,2 (0,6– 2,7)
6 22 6
1,4 (0,4– 4,2) 1,7 (0,9– 0,3) 1,2 (0,4– 3,6)
8 12 8
2,0 (0,7– 6,1) 1,1 (0,5– 2,2) 2,3 (0,8– 6,4)
Vékonybél, 152 Hasnyálmirigy, 157 Kötőszövet, izom, 197
20 66 30
13 110 45
0,3 (0,1– 0,5) 0,7 (0,5– 0,9) 0,6 (0,4– 0,9)
8 27 11
0,6 (0,3– 1,4) 0,7 (0,4– 1,1) 0,5 (0,3– 1,0)
5 38 7
0,5 (0,2– 1,4) 1,2 (0,8– 1,9) 0,4 (0,2– 0,9)
Nők Szem, 192 Mellékvese, 195,0 Hodgkin-kór, 201 Mieloma multiplex, 203
1 2 4 3
3 9 15 12
0,5 (0,2–25,4) 2,6 (0,5–12,8) 2,7 (0,9– 8,4) 2,9 (0,8–10,7)
3 2 6 7
5,9 (0,6–61,0) 1,4 (0,2–10,5) 3,0 (0,8–10,9) 3,8 (0,9–15,6)
0 1 1 0
3,3 (0,3–39,3) 2,5 (0,3–23,1)
* besorolási kritériumok: RR > 2,0 a nagy vagy igen nagy expozíciós csoportban; vagy CI > 0,9, ill. RR < 0,5 alsó határérték a nagy vagy igen nagy expozíciós csoportban; vagy CI < 1,1 felső érték, ** életkor és társadalmi–gazdasági státus figyelembevételével
Az epeutak és a máj rákjával kapcsolatban kevés foglalkozási rizikófaktor ismeretes. Összefüggést állapítottak meg a máj érdaganata és vinil-kloridexpozíció között. Szórványos közlemények jelentek meg különböző foglalkozásokra és iparágakra vonatkozólag (pl. fokozódott az epeúti rák gyakorisága festők és textilmunkások körében). A svéd népességi adatok alapján fokozott gyakoriságot észleltek különböző iparokban (szénnemesítés, kőolaj-finomítás, papírgyártás, vegyi feldolgozás, arany- és ezüstbevonás), amelyeket a jelenlegi felmérés során nem vizsgáltak. A veserák leggyakoribb típusa – a vesesejtek rákja – nem tekinthető foglalkozással kapcsolatos tumornak. Különböző foglalkozási csoportokban kimutatták a veserákkockázat sporadikus fokozódását eltérő, potenciális rizikófaktor esetében (azbeszt-, kadmium-, ólom- és benzinexpozíció). Nem valószínű, hogy ezek a tényezők szignifikánsan befolyásolták volna a mostani eredményeket. Több, korábbi felmérés szerint összefüggés van az ELF-MF-expozíció és az idegrendszeri tumorok vagy a leukémia (különösen a nyiroksejtes típus) között. A jelenlegi felmérés ezeknek a ráktípusoknak heterogén lefolyását mutatta. Nem észleltek fokozott leukémiakockázatot férfiaknál, míg az exponált nőknél kockázatnövekedés mutatkozott.
A felmérésben viszonylag fiatal személyek vettek részt, induláskor 50%uk 35 évnél fiatalabb volt. A maximálisan 10 évi követési idő alapján ez a megfigyelt esetek korfüggő szelekcióját jelenti, így a leginkább idős korban előforduló rákbetegségek kisebb mértékben fordultak elő. Feltételezhető, hogy ha az ELF-MF és a rák között észlelt összefüggések oksági kapcsolatot tükröznek, akkor e faktor nem kiváltóként, hanem aktivátorként működik. Ezért az expozíciós helyzetre való összpontosítás kevésbé jelentős, mint a betegség kezdetének és diagnosztizálásának idejében közelebb álló periódus. A mostani felmérés során rövidebb lappangási periódust vettek figyelembe, mint a korábbi vizsgálatok folyamán. Ezek a jellegzetességek hozzájárulhatnak az eredmények ellentmondásos jellegéhez. A vizsgálati csoportot úgy állították össze, hogy nagyobb legyen az erősen exponált személyek részaránya az általános populációhoz viszonyítva annak érdekében, hogy javítsák az expozíció–válasz minták elemzésének lehetőségét, ami hozzájárulhat az okság értékeléséhez. Az igen nagymértékben exponált csoport nagy arányban tartalmazott hegesztőket és ellenálláshegesztőket. Azonban csak kb. 1700 személyt tudtak azonosítani mint ellenállás-hegesztőt, a munkaköri leírás alapján. Az aktuális szám ennél nagyobb, mivel sok hegesztő nem határozza meg önmagát egyértelműen mint ellenállás-hegesztőt. Mégis ezeknek a munkásoknak a zöme a két legmagasabb expozíciós csoportban jelenik meg. Figyelembe kell venni az expozíció általános téves besorolásának kérdését. Az expozíciót egy munkaexpozíciós mátrix alapján, és nem egyedi expozíció alapján végezték, ami ideális, de irreális megközelítés. Az alkalmazott módszer főleg nem differenciáló, téves osztályozáshoz és az egységhez közelebbi kockázatbecsléshez vezetett, különösen az igen exponált csoportban. Az ellenállás-hegesztésre való összpontosítás másik oka egyéb foglalkozási expozíciók esetleges zavaró hatásának csökkentése volt. A vizsgálatban szereplő munkakörnyezetnek vagy olyan anyagoktól és fémportól mentesnek kellett lenni, amelyek előfordulnak a hagyományos hegesztési környezetben. Mégis néhány eredmény valószínűleg ilyen zavaró tényezőktől származik. Feltehetően a zavaró hatások lehetősége nagyobb az igen exponált csoportban, mint az erősen exponált személyeknél, mivel az utóbbiakhoz igen eltérő szakmák és munkafeladatok tartoztak, míg az előző csoport főleg hegesztőkből állt. Nem lehet kizárni olyan, nem foglalkozási tényezők zavaró hatását, amelyek magatartási vagy életmódbeli rizikófaktorokkal kapcsolatosak. Azonban nincs bizonyíték arra, hogy összefüggés van pl. a dohányzás és az ELFMF expozíció között. Gyakran foglalkoznak azzal, hogy hormonális tényezők kapcsolatot képezhetnek az ELF-MF-expozíció és a rák kialakulása között. Egyesek szerint az ELF-MF befolyást gyakorolhat a tobozmirigy működésére, és így csökken a melantoninelválasztás, ami kihat az ösztrogénkoncentrációra. A vizsgált nők emlőrákkockázata alig fokozódott, de a méhrák esetében – amely világosan hormonális eredetű – az expozícióval való összefüggés észlelhető. A hormo
nok szerepét alátámasztotta, hogy nagymértékben exponált férfiaknál több hipofízistumor fordult elő. Ezt igazolják más foglalkozási csoportok – mozdonyvezetők, kalauzok – vizsgálati eredményei, amely szerint az ilyen tumorok fokozott gyakorisága is az igen nagyfokú ELF-MF-expozíciónak tulajdonítható. Az endokrin rendszerrel való kölcsönhatásra utal ezenkívül a mellékvesetumorok szaporodása nőknél (4. táblázat). A hipotalamusz-hipofízismellékvese tengely az endokrin rendszer igen fontos része, amelyeknek hormontermelése daganat esetében megváltozhat. A különböző ráktípusokra kiterjedő vizsgálat eredménye eltérő biológiai folyamatokkal magyarázható. Azonban a vese- és májrákkal kapcsolatos megfigyelések beilleszthetők egy – a hormonokat is magában foglaló – biológiai mechanizmusba. A legújabb kutatások szerint nemcsak a nemi szervek (méh, petefészek, here) vagy a hipofízis, hanem egyes szövetek is (mellékvese, vese, máj, epevezeték hámsejtjei, tüdő, agy, nyiroksejtek) rendelkeznek ösztrogén receptorokkal. Ezeket a megfigyeléseket is figyelembe kell venni a jelenlegi vizsgálat eredményeinek értelmezésekor. (Dr. Pálfi Ágnes) Hakansson, N.; Floderus, B. stb.: Cancer incidence and magnetic field exposure in industries using resistance welding in Sweden. = Occupational and Environmental Medicine, 59. k. 7. sz. 2002. p. 481–486. Kheifets, L. I.; Afifi, A. A. stb.: Occupational electric and magnetic field exposure and leukemia. A meta-analysis. = Occupational and Environmental Medicine, 39. k. 11. sz. 1997. p. 1074–1091.
