ÉLETVÉGI GONDOZÁS - A VÉGSŐ ÓRÁK
A terminális időszak gondozásának céljai
A beteget a lehetőség szerint legkényelmesebb állapotban tartani. Megtartani a beteg emberi méltóságát. Sem rövidíteni, sem meghosszabbítani nem szabad a halál folyamatát. Felkészíteni a beteg családját az eljövendőkre és az utolsó órákban végig támogatni őket.
A közeledő halál tünetei és jelei
Az utolsó 48 óra jellemző tünetei és gyakoriságuk Tünet: vagy jel Gyakoriság % Hangos vagy szörtyögő légzés
56
Vizelet diszfunkció - inkontinencia - retenció
53 32 21
Fájdalom
51
Nyugtalanság, agitáció
42
Dyspnoea
22
Hányinger, hányás
14
Izzadás
14
Rángatózás, megrándulás, remegés
12
Zavartság
9 Lichter&Hunt , 1990
A család felkészítése
A tudatállapottal kapcsolatos információk:
Habár a tudat beszűkül a halál előtti órákban, de a beteg tudatában van a család jelenlétének még akkor is, ha komatózus állapotban van. A beszéd megritkul, zavarossá válik, majd teljesen megszakad. Az érzékek progresszív módon eltompulnak:
A hallás marad meg legtovább, még komatózus állapotban is, ezért a beteget (talán meg)nyugtathatja, ha csendesen beszélnek hozzá.
A nyugtalanság vagy agitáltság jellemző lehet (lerángatja a takarót magáról). Myoclonusuos rángások (- nagydózisú opioidok esetén jellemző tünet)
A család felkészítése ...
Bőr:
A szem besüpped és üvegessé válik, aláárkolt A légzési zavar viszonylag gyakori tünet:
Kezdetben az átlagosnál gyorsabbá válik (Cheyne-Stokes v. centrális neurogén hiperventilláció), majd szabálytalanná válik, majd fokozatosan lelassul, majd terminális „légkapkodás” jelenik meg; Hangokkal társulva: horkolás, „röfögés” vagy „death rattle” – Család felé: ez nem a szenvedés jele!
Emésztő traktus:
A kezek és a lábak hidegek és foltosak, gyakran cyanotikusak; Az arc szürkésen merevvé válik, az ajak (esetleg) cynotikus; A bőr hideg és nyirkos.
Leállnak a funkciók, a nyelés egyre nehezebbé válik
Vizelet:
Inkontinencia vagy vizelési képtelenség
A gyógyszerek és egyéb már szükségtelen ténykedések leállítása
A legtöbb beteg az élet utolsó napjaiban, óráiban nem képes gyógyszereket bevenni:
Szükségtelenek (pl. laxatívumok, antidiabetikumok) A szükséges gyógyszereket (fájdalom, hányinger, rohamok stb.) rectalisan, vagy parenterálisan kell adni – általában folyamatos SQ infúzióban Ha a szükséges gyógyszerek nem érhetőek el parenterális formában, akkor helyettesítő, parenterális szerre kell átállni; A halál közeledtével a beteg gyógyszerei az alábbi négyre korlátozható:
Morfin (folyamatos sq inf) Midazolam (5 mg -) vagy methotrimeprazin (5 mg-) (folyamatos sq inf) Furosemid (im/iv sz.sz.) Atropin (im/iv sz.sz.)
Methotrimeprazin (tiazid neurolepticumok): anxiolitikum, alacsony antipszichotikus hatás, erős analgetikus és antiemetikus hatás; Nozinan, Ne
Táplálás és hidrálás
Az élet utolsó napjain a beteg általában egyre kevesebb és kevesebb folyadékot és ételt vesz magához.
Ezt természetes, „fiziológiás” folyamatnak kell tekinteni. Dönthet úgy, hogy többet nem eszik.
Az enterális táplálást le kell állítani amikor a beteg nem képes többé nyelni. A parenterális vagy enterális táplálás nem javítja a tüneteket, sem nem hosszabbítja meg az életet. Az éhség és a szomjúság ritka – az ajkak és a száj nedvesen tartása. Az anorexia ketózishoz vezet, mely nyugtatóan hat és a fájdalmat is csökkenti. Csökkenteni kell a parenterális folyadékbevitelt –
Megszüntetni ??? - !!! (család beteg érdeke, mert:) Az enyhe dehidráltság csökkent/megelőz néhány, egyébként megterhelő tünetet: ...
A hidrálás okozta következmények Az iv folyadékbevitel következményei
Tünetek
A légúti szekréciók fokozódása
Köhögés Tüdőpangás Fojtogató érzés, fuldoklás
Vizelet mennyisége nő
Nedves ágynemű, pelenka, katéter
A gasztrointesztinális szeréció fokozódik
Hányás
A test víztartalma nő
Ödéma, ascites, pleuralis folyadék nő
Csökken a urea/CN szint
Éberség nő – szenvedés nő, fájdalomküszöb csökken
A terminális dehidráció kezelése:
A család megnyugtatása, hogy a beteg nem igényel jelentős mennyiségű folyadékot, nem éhes és szomjas és az iv. folyadékkal elégségesen lehet pótolni az igényt.
Ha mindez nem lenne megfelelő/elfogadható, akkor max.1-1,5 L/nap mennyiséget adjunk i.v./s.c. És adjunk mellé furosemidet.
Ha nem adunk parenterális folyadékot, akkor a szomjuság megelőzése érdekében
Figyeljünk a szájhigiene-re (a család is végezheti) óránként
Egy-egy korty
Fájdalomcsillapítás az élet utolsó napjaiban és óráiban
A megfelelelő fájdalomcsillapítást mindaddig biztosítani kell, ameddig az élet tart! A beteg még öntudatlan állapotban is érez fájdalmat! Az a beteg, aki szabályos időközönként alkalmazott opioid kezelésre szorult a preterminális szakaszban, továbbra is igényli az opioid kezelést még akkor is, ha viszonylag fájdalommentes.
A betegek 40% az utolsó 48 órában igényli az analgetikumok dózisának emelését és csak 12% igényli a csökkentését.
Ha a beteg nem képes nyelni – s.q. folyamatos inf. Dózis: az p.o. dózis/24 ó 1/3-1/2-e s.c. (pl. 150 mg MST bid p.o. = 100-150 mg s.c. c.i.) Újonnan megjelent fájdalom esetén 30 mg/24ó morfin s.q. c.i. A mozgás indukálta fájdalmak enyhíthetők azzal, ha a beteget lassan, megfontoltan mozgatjuk és kerüljük a szükségtelen mozgatást.
Terminális nyugtalanság
A haldokló betegek 40%-nál jelentkezik nyugtalanság és agitáció. Tünetek: Agitáció; Hánykolódás, vergődés Nyöszörgés, nyögés Tudati beszűkültség Myoclonusos rángások vagy spazmusok A klinikai kép átfedő lehet:
Deliriummal (organikus agyi szindróma) „Terminális gyötrődés” – mentális kínlódás a „befejezetlen ügyek” miatt
A teminális nyugtalanság kezelése
Mindenki számára nagyon megterhelő! A reverzibilis okok keresése és kezelése:
Telt hólyag Széklet impactatio Fájdalom Dyspnoe (hypoxia, szekréció, tüdőödéma) Hányinger Pruritus Gyógyszerek (kortikoszteroidok, neuroleptikumok)
Verbális és tactilis nyugtatás Családot instruálni:
Fizikai kontaktus (beteg kezét fogják meg); Halkan beszélni a beteghez
A terminális nyugtalanság kezelése...
Gyógyszerek:
Midazolam [Dormicum]: (rövid hatástartamú benzodiazepin)
erős anxiolítikus, amnézia-kiváltó, hipnotikus, antikonvulzív, vázizomrelaxáns és nyugtató tulajdonságai vannak töltődózis: 5 mg s.c. c.i. – majd c.i. 30 mg/24ó-ig pumpában Nem kellő hatásosság: bolus 3 mg s.c. , inf. ráta 0,5 mg/ó 1 mg/ó Nagyobb dózisok szükségesek multifokális myoclonusok esetén (medián 35 mg/24ó; range=10-240 mg/24ó) Más gyógyszerekkel is kombinálható ugyanabban a pumpában (morfin, metoclopramid)
Chlorpromazin [Hibernal] – midazolam alternativája
Dopamin receptorhoz kötődése mellett kifejezett antiadrenerg, gyengébb perifériás anticholinerg aktivitás mellett gyenge ganglionblokkoló, antihystamin, antiserotonin aktivitása van. Ebből adódóan – más fenotiazinokhoz hasonlóan – sokféle gyógyszertani aktivitással: sympatolyticus, parasympatolyticus, tranquilláns, centrális hatású (narkotikus, analgetikus, görcsgátló), izomrelaxációt potenciáló, hőcsökkentő, antihystamin, antiserotonin, hányáscsillapító, nikotinolytikus, dopaminatagonista, helyi érzéstelenítő, vérnyomáscsökkentő, görcsoldó hatással is rendelkezik. A terminalis dyspnoet is csillapítja A midazolam sokkal drágább!
„Death rattle”
A légutakban elhelyezkedő váladék miatt kialakuló hangos terminális légzés, melyet a beteg az általános gyengeség miatt nem képes felköhögni. Kezelés: A beteget általában nem a zaj zavarja, hanem a váladék. A család a zajt tartja nagyon zavarónak (felkészíteni őket, megmagyarázni, megnyugtatni, hogy ez nem a fokozott szenvedés jele) A fekvőhelyzet megváltoztatása (hanyattfekvésből oldalfekvésbe)
„Death rattle” kezelése...
A légúti szekréció csökkentése (már a tünetek első jelentkezésekor): Furosemid 20-40 mg i.v. + Atropin 1(-2 mg) i.m./s.c. vagy scopolamin 0,3-0,6 mg i.m./s.c. Q4ó Porlasztón keresztül inhaláció céljából: atropin 2 mg + morfin 2,5 mg + dexamethason 2 mg Otthonápolás: scopolamin tapasz a fül mögé Az egyidejüleg megjelenő szájszárazság miatt a szájnyálkahártyát rendszeresen nedvesíteni kell. A perzisztens váladék enyhe szívással leszívható.
Mucosa és conjunctiva kezelés
Oralis hygienes kezelés naponta több alkalommal (család is végezheti) Jégkocka szopogatás a szájszárazság kivédésre, mindaddig, amíg a nyelési reflex működik Nyugtató kenőcsök, vazelin használható az ajkak védelmére A fogazat hiánya megnehezíti a beszédet és a nyelést
Mucosa és conjunctiva kezelés
A betegség előrehaladásával halitosis (szájbűz) és szájpenész kialakulására kell számítani Műkönny alkalmazása: lubrikáns a szájszárazság és az irritáció kezelésére, mivel a könnytermelés csökken szemcsepp A nyitott szem könnyen irritálódik
Bőrápolás
A változások monitorozása ödéma Felszíni
sérülések kiszáradások Vénás pangás
A nyíróerőket kerljük (= ne húzzuk-vonjuk a beteget) Gyakori repozíció Gyengéd masszázs vagy testápolóval kenés – család is végezheti
Inkontinenecia kezelés
Mind a széklet, mind a vizelet inkontinenecia gyakori a terminális időszakban Pelenka biztosítása Barrier krémek alkalmazása a kontakt dermatitis ellen (dimethicone + cink oxid, Desitin, Penaten) katéter
A család támogatása az agónia idején
A szeretett hozzátartozó haláltusáját kísérni nagyon jelentős stresszet jelent. A családtagok nem mindig viselkednek racionálisan vagy illedelmesen. A stresszituációban az ember segítséget igényel:
Vezetés: „Foglaljon helyet itt mellete és fogja meg így a karját, hogy megtudja, itt van vele.” Információ:
A beteg hallja önöket, még ha öntudatlannak tűnik is. A hangos legzés nem jelenti, hogy a szenvedése fokozódott. A beteg nem éhes és nem szomjas.
Támogatás:
Beszélni a konfliktusos érzelmekről (a csalad gyorsítaná a haláltusa lazajlását, de ugyanakkor bűntudatot is érez emiatt) Bátorítani, hogy maradjon a beteg mellett, de megengedni („felszabadítani”) , hogy ne legyenek jelen, ha a virrasztás kimeríti vagy túlzottan megterheli őket.
A család támogatása az agónia idején
A halál bekövetkeztekor a hirtelen gyászreakció nagyon eltérő lehet és erre a teamnek fel kell készülnie: Sírás, szomorúság Harag (néha a team ellen) Bűntudat Apátia Fizikai tünetek: ájulás, hiperventillációs szindróma, mellkasi fájdalom) Engedni kell, hogy a test mellett maradjanak Segíteni, hogy a család kapcsolatba kerülhessen a számukra fontos személyekkel és segíteni őket a szükséges teendők megszervezésében.
Az élet utolsó óráiban leállítandó gyógyszerek Gyógyszercsalád
Gyógyszer
Leállítani vagy folytatni?
Alternatív út/szer?
Analgetikumok
Acetaminophen NSAID Gyenge opioidok Erős opioidok
Stop Stop p.o. Stop Folytatni
A beteg forgatása előtt fél órával indomethacin, naproxen v. diclofenac. Alacsony dózisú s.c. morfin Oralis M dózis 1/3-a s.c.
Antiemetikumok
Metoclopramid Haloperidol Methotrimeprazi n Domperidon ondansetron
Folytatni s.c. inf. Folytatni s.c. inf. Folytatni s.c. inf. Stop Stop
Laxativumok
Összes kategória
Stop
Szedatohipnotikumok
Benzodiazepine k
Stop p.o.
Midazolam v. phenobarbital s.c. inf.
Antikonvulzív szerek
Phenytoin
Stop
Midazolam v. phenobarbital s.c. inf.
Kortikoszteroidok
Dexamethazon
Stop p.o.
Ha az oralis dózis > 4mg/24ó, akkor s.c. inf-ban folyamatosan csökkentve.
Diuretikumok
Spironolaktonok Furosemid
Stop Stop p.o.
Ha pleuralis folyadék, ascites, súlyos ödéma, szívelégtelenség
Metoclopramid s.c. inf. Metoclopramid v. Haloperidol s.c. inf.
Az élet utolsó óráiban leállítandó gyógyszerek Gyógyszercsalá d
Gyógyszer
Leállítani vagy folytatni?
Alternatív út/szer?
Peptikus fekély kezelés/prevenci ó
Antacidumok Sucralfat H2 blokkolók
Stop Stop Stop p.o.
Ha peptikus fekély, reflux esophagitis, felső g.i. vérzés miatt adjuk, úgy a ranitidint folytassuk 50 mg i.v. vagy c.i. s.c. inf.
Bronchodilatators
Teophyllin stb
Stop
Albuterol + dexamethason, morfin, atropin inhalációban sz.sz.
Urinalis szerek, spazmodikumok
Phenazopyridin Oxybutin
Stop stop
Ha katéteres betegnél dysuriás panaszok jelentkeznek, akkor lidocainos sóoldattal való átöblítés javasolt.
Antidepresszív szerek
Amitryptilin
Stop
-
Antikoagulánsok
Warfarin Aspirin
Stop
-
Antihipertenzivu mok, cardiacumok
Összes
Stop
-
Antidiabetikumok
Összes
Stop
-
Hormonok
Összes
Stop
-
Antibiotikumok
Összes
Stop
-
Egy kicsit saját magunkról...
A hatékony életvégi ellátás akadályai
Az orvosi technológia mindenhatóságába vetett hit, illetve a hiányosságok beismerése A döntéshozók közötti kommunikáció hiánya A gondozás/ellátás céljaiban való egyet nem értés A magasabb szintű, életvégi döntések (living will) időbeli alkalmazásának hiánya
A minőségi életvégi ellátás akadályai
A megfelelő töneti terápiás képzettség hiánya A prognózis őszinte beismerésétől való vonakodás A rossz hír közlésétől való félelem A hospice és palliatív szolgálatok értékének fel nem ismerése
„Hogy bírja ezt a nehéz munkát?” Mit tekintünk sikernek?
Table 11-1 Questions and Critical Thinking in Preparation to Care for Dying Patients
Caring for the Caregiver
Mit tettem saját magamért ma? Nevettem már ma? Megfelelően táplálkoztam, pihentem eleget,végeztem megfelelő testmozgást, és játszottam-e? Hogy érzetem ma magamat? Örültem-e már ma valaminek?
Köszönöm a figyelmet!
