Elementary, my dear Röntgen!
Elementary, my dear Röntgen! Rede uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van bijzonder hoogleraar Forensische radiologie, in het bijzonder de Forensische kinderradiologie, aan de Faculteit der Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam op vrijdag 22 mei 2015 door
Rick R. van Rijn
Dit is oratie 535, verschenen in de oratiereeks van de Universiteit van Amsterdam.
Opmaak: JAPES, Amsterdam Foto auteur: Jeroen Oerlemans © Universiteit van Amsterdam, 2015 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 jº het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden.
Mevrouw de Rector Magnificus, Mijnheer de Decaan, Leden van het Curatorium van de bijzondere Leerstoel ‘Forensische radiologie in het bijzonder de Forensische kinderradiologie’, Leden van de Raad van Bestuur van het Academisch Medisch Centrum, Bestuur van de stichting leerstoel Criminalistiek, Hoogleraren van de Universiteit van Amsterdam en Zusterfaculteiten, Beste collega’s van het Academisch Medisch Centrum en het Nederlands Forensisch Instituut, Lieve vrienden en familie,
Inleiding Ik ben net met de muziek ‘Who are you?’ van The Who, de titelsong van Crime Scene Investigations, het pad naar het katheder op gelopen. Dit leek mij wel toepasselijk, immers de meeste van de aanwezigen denken bij forensisch meteen aan programma’s als Crime Scene Investigations. Helaas, ik moet u uit de droom helpen. Crime Scene Investigations heeft niets, helemaal niets, nou ja bijna helemaal niets met het werkelijke forensische werk te maken. In het echt wordt een misdaad niet door een klein team van vaak beeldschone alleskunners in 45 minuten, reclamepauzes inbegrepen, opgelost. Het is vaak een lange speurtocht waarbij vele disciplines uit diverse vakgebieden met elkaar samenwerken om de ware toedracht uit te zoeken. Want daar draait het om in het forensische onderzoek: de ware toedracht. Eigenlijk is dit niet zo heel verschillend met de dagelijkse medische praktijk. De medische differentiaal diagnose is forensisch gezien het opstellen van scenario’s en het stellen van de diagnose is in ultimo te vergelijken met het aanhouden van de dader. Echter: als je in de geneeskunde een verkeerd pad op gaat, dan heb je een goede biomarker voor je beleid, namelijk de patiënt. Je zal over het algemeen merken dat deze beter wordt of niet of nog erger overlijdt. Om in de analogie van de televisie series te blijven; in Dr. House, MD wordt de patiënt meestal pas genezen na aanvankelijk een aantal onjuiste behandelingen te hebben ondergaan. Deze behandelingen, opnieuw door een team van alleskunners uitgevoerd, hebben voordat de juiste behandeling wordt ingezet eerst bijna altijd 4
tot het bijna overlijden van de patiënt geleid. Overigens ter geruststelling van de niet-medici in de zaal, Dr. House, MD is een briljante serie maar heeft net als Crime Scene Investigations niets of tenminste niet veel met de werkelijkheid te maken. In het forensische veld daarentegen kan een verkeerd pad, of een verkeerd scenario, leiden tot tunnelvisie waarbij in het meest ernstige geval iemand ten onrechte veroordeeld wordt. Ik kom hier later nog op terug. Aan de hand van twee casus, deels uit de werkelijke praktijk en deels bestaand uit een combinatie van zaken, wil ik u meenemen in de wereld van de forensische radiologie en dan in het bijzonder de forensische kinderradiologie. Bij de eerste casus gaat het om het perspectief, de wijze waarop er naar een scenario gekeken wordt. Ziet men de tekst ‘I wouldn’t mind living in a fundamentalist Islamic state’ dan kan je daar, zeker gezien de ontwikkelingen van IS in het Midden Oosten, Boko Haram in Nigeria en de aanslag op het vrije woord bij Charlie Hebdo, je bedenkingen over hebben. Een fundamentalistische staat, gebaseerd op welk principe of geloof dan ook, is in mijn ogen geen samenleving waar ik graag in zou willen leven. Eén van de zaken die mij van mijn geschiedenislessen van Karst Bouman zijn bijgebleven, en waar ik ook stellig in geloof, is de spreuk van de koning van Pruissen Friedrich II: ‘Jeder soll nach seiner Façon selig werden’. Leven in een land waar mensen vanuit verschillende sociale en culturele achtergronden respectvol met elkaar omgaan en elkaar in ieders waarde laten is een groot goed. Dit is ook één van de dingen die werken in het Academisch Medisch Centrum zo leuk en uitdagend maakt; de multiculturele diversiteit van het personeel en de patiënten. Maar goed, terug naar de tekst op de dia, het ging hier om het perspectief dus als men weet wie dit zegt dan is het scenario ineens wel begrijpelijk. Zo is het ook in de forensische radiologie. Het is essentieel om de bevindingen in het juiste perspectief te plaatsen omdat beoordeling zonder context leidt tot een waardeloos oordeel. Ik gebruik hier opzettelijk de term ‘waardeloos’. In de Dikke van Dale staan twee omschrijvingen voor ‘waardeloos’. In de eerste plaats ‘zonder waarde’ en in de tweede plaats ‘heel slecht’. In dit geval bedoel ik met waardeloos ‘zonder waarde’. Vanuit een forensisch oogpunt is dit echter bijna synoniem voor ‘heel slecht’, immers als iets geen waarde heeft is er ook geen bewijswaarde. Naast het perspectief gaat het in de forensische radiologie om herkenning en deductie, ik zal van beiden een voorbeeld geven.
ELEMENTARY, MY DEAR RÖNTGEN!
5
Voor die aanwezigen die niets van geneeskunde weten, zal deze afbeelding u niets zeggen. Voor hen die wel geneeskunde gestudeerd hebben zal ik niets nieuws vertellen dat dit een CT coupe van de thorax is. In de rechter long is een witte ronde afwijking zichtbaar, wat overeenkomt met een long tumor dan wel een metastase. Maar was er meer dan alleen dat te zien? De geoefende kijker, en daarmee doel ik natuurlijk op de radiologen onder ons, heeft hopelijk nog iets extra’s gezien. Namelijk een gorilla boven in de linker long [Dia Thorax-CT Gorilla]. Nu u weet waar de gorilla zich bevind is het moeilijk te geloven dat een groep ervaren radiologen die gevraagd werden om een serie CT thoraxen te beoordelen op de aanwezigheid van longmetastasen de gorilla misten[1]. Een kleine onverwachte bevinding, iets waar je eigenlijk niet naar zoekt kan een belangrijke aanwijzing zijn in de forensische radiologie. Dit missen van iets wat achteraf heel duidelijk zichtbaar is een fenomeen wat bekend staat als inattentional blindness. Hierbij is de beoordelaar zo sterk gefocust op een bepaalde taak dat hij een duidelijke afwijking of verandering mist. Zo dom waren die radiologen dus nu ook weer niet. Ze zagen namelijk, en daar werd bij deze studie specifiek naar gevraagd, wel allemaal de veel kleinere metastasen. Dat dit fenomeen niet alleen voor radiologen geldt wil ik u met de volgende forensische video duidelijk maken. Ik vertel niet wat er gebeurt en wat de vraag is, dat komt na het zien van de video. Ok, we weten nu dat Lady Smythe de moord heeft gepleegd, maar wie is er tijdens het kijken naar deze video nog iets anders opgevallen. Daarbij geldt dat een gewaarschuwd mens voor twee telt, ik had het immers over inattentional blindness. Wie zag er meer dan 5, meer dan 10 of zelfs meer dan 20 dingen in deze korte film veranderden. Ik kan u verklappen dat als u zo meteen de oplossing ziet dat u schrikt. Tenminste ik had dat wel toen ik de eerste, de tweede en zelfs de derde keer naar de video keek. In de forensische radiologie kan inattentional blindness, omdat er bijvoorbeeld gezocht wordt naar een lastige lijnpositie op de thoraxfoto van een jong kind, leiden tot het missen van een ribfractuur die past bij kindermishandeling. Naast herkenning is deductie, zoals ik al eerder stelde, belangrijk in de forensische radiologie. Immers men ziet slechts het eindresultaat van een handeling of een gebeurtenis en hieruit moet samen met andere forensische experts afgeleid worden wat er gebeurd kan zijn. Een beroemd expert op het gebied van deductie is natuurlijk de beroemdste, zij het fictieve, detective ter wereld: Sherlock Holmes. Niets voor niets is de titel van mijn oratie ‘Elementary, my dear Röntgen’ een parafrase op zijn beroemde uitspraak. Overigens, de aanwezigen met een literaire inslag weten natuurlijk dat ‘Elementary, my dear Watson’ één van de vele bekende citaten in de literatuur is die incorrect in ons collectieve geheugen is opgeslagen. Sir Arthur Conan Doyle heeft zijn 6
RICK R. VAN RIJN
personage nooit deze beroemde woorden op deze wijze laten uitspreken’. Hoewel Sherlock Holmes regelmatig ‘my dear Watson’ gebruikt, komt ‘Elementary’ daarentegen maar enkele keren in al zijn boeken voor. In werkelijkheid was het de totaal onbekende zoon van Sir Arthur Conan Doyle; Adrian, die Sherlock Holmes in zijn obscure verhaal The Adventure of the Red Widow voor het eerst deze beroemde zin liet uitspreken[2]. Dat deze woorden nooit door Sir Arthur Conan Doyle’s Sherlock Holmes zijn uitgesproken in de samenhang die wij ons allemaal menen te herinneren is forensisch gezien een interessant gegeven. Ten eerste illustreert dit het feit dat je altijd uit moet gaan van de bron documenten en niet van de documenten (in dit geval films en tv-series) die naar deze brondocumenten verwijzen of die hiervan zijn afgeleid. Maar al te vaak worden documenten, en daar vallen helaas ook wetenschappelijk publicaties onder, incompleet of zelfs totaal verkeerd geciteerd. Als gevolg hiervan komen bijvoorbeeld diagnosen ten onrechte in het lijstje van de forensische differentiaal diagnosen terecht. Dit kan tot verwarring en zeker meer werk, en dus ook meer kosten, leiden. Ten tweede illustreert dit de onbetrouwbaarheid van ons geheugen, stof waar boeken vol over geschreven zijn. Echter ik wijd teveel uit en daarom nu terug naar het onderwerp van mijn oratie. We waren aangekomen bij deductie en wie kan dit beter illustreren dan Sherlock Holmes zelf. Op deze dia zien u en ik een man in een zwart pak op een straat in Londen. Een vluchtige blik leert niets meer dan dat hij bij een straatverkoper staat. Echter een expert, hier gespeeld door in mijn ogen de beste vertolker van Sherlock Holmes Jeremy Brett, ziet samen met zijn al even briljante broer Mycroft veel meer …[3]. U ziet, door middel van observatie en deductie kan een beeld veel meer vertellen dan duizend woorden. Dit maakt de forensische radiologie dan ook zo een oneindig boeiend vakgebied. Na deze introductie wil ik u meenemen naar twee forensische casus. Dit werk brengt met zich mee dat het om veelal trieste en soms ook schokkende verhalen gaat. U kunt gerust zijn, er zijn kinderen aanwezig en daarnaast wil ik geen flauwvallende gasten. In mijn oratie zitten daarom dan ook geen vieze of enge plaatjes.
Casus 1 De eerste casus betreft een 10 maanden oud jongetje die op de spoedeisende hulp wordt gepresenteerd. Eén dag voor presentatie zou hij volgens de informatie van zijn moeder, tijdens zijn ontbijt achterover zijn gevallen. Het jonELEMENTARY, MY DEAR RÖNTGEN!
7
getje zat op dat moment in een Stokke® stoel en zou zich met zijn voetjes tegen de tafelrand hebben afgezet en zo achterover zijn gevallen. Hierbij was hij met zijn achterhoofd op de betonnen gietvloer terecht gekomen en was meteen heel hard gaan huilen. Volgens moeder was hij wel alert gebleven. Na dit incident zijn ouders direct naar hun huisarts gegaan die bij lichamelijk onderzoek geen afwijkingen vond. Hij stelde ouders gerust en gaf hen een wekadvies mee. ’s Avonds heeft moeder opnieuw contact opgenomen met de huisartsenpost en werd weer gerustgesteld. Toen haar zoontje de volgende morgen naar haar gevoel toch niet reageerde zoals ze van hem gewend was zijn ze naar de spoedeisende hulp gekomen. Daar is nader onderzoek gedaan, waaronder een CT schedel. Hierop was een klein subduraal hematoom zichtbaar, dit is een bloeding tussen de schedel en de hersenen. De ingeschakelde oogarts zag bij oogspiegelen multipele retinabloedingen, dit zijn bloedingen van het netvlies. Op deze dia ziet u rechts het oog van het patiëntje waarbij de donkerrode vlekjes retinabloedingen zijn en links een foto van een normaal oog, het verschil is ook voor de leek duidelijk te zien. De combinatie van retinabloedingen en subdurale hematomen wordt vaak gezien bij toegebracht schedelhersenletsel, en ook in dit geval werd hier door artsen aan gedacht. Aanvullende onderzoek bestond onder andere uit een skeletstatus, waarop geen fracturen zichtbaar waren, en een MRI van de hersenen. Op de MRI werd het al eerder beschreven subdurale hematoom gezien. De pijl wijst naar de grijze laag tussen de schedel en de hersenen, dit is het subdurale hematoom. Door de beoordelend radioloog werd gerapporteerd dat dit subdurale hematoom, op basis van de signaalintensiteit op de MRI, tenminste twee weken oud was. Nu is er een probleem ontstaan. De tijdlijn in het verhaal wat door de moeder aan de artsen wordt verteld komt niet overeen met de rapportage van de radioloog. Eén van de zogeheten red flags in de anamnese die doen denken aan kindermishandeling is een discrepantie tussen het gerapporteerde trauma mechanisme en het tijdstip van het trauma en de beschrijving en interpretatie van het letsel door een arts, in dit geval de radioloog. Omdat de timing van het subdurale hematoom in dit geval cruciaal is voor het opstellen van de differentiaal diagnose is het van belang om te kijken naar de waarde van de uitspraak van de radioloog. Hoe zeker is zijn uitspraak? En is deze te onderbouwen met wetenschappelijk bewijs ? Deze vraag is één van de onderwerpen van het promotie onderzoek van Tessa Sieswerda-Hoogendoorn geweest. We hebben in haar promotie onderzoek gekeken naar twee zaken met betrekking tot het dateren van subdurale hematomen. Ten eerste hebben we ons de vraag gesteld in hoeverre radiologen eensluidend een subduraal hematoom zouden dateren. Daartoe hebben we samen met Floor Pos8
RICK R. VAN RIJN
tema, een studente geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam, een on line enquête onder kinderradiologen en neuroradiologen verspreid[4]. Aan de hand van 8 casus waarbij slechts heel summiere klinische informatie beschikbaar werd gesteld, werd radiologen gevraagd het subdurale hematoom te dateren. Hierbij werd ook de mogelijkheid geboden om aan te geven dat het niet mogelijk is om te dateren. Uit de reacties kwam naar voren dat 60 tot 80% van de responderende radiologen in onze studie overging tot het dateren van het subdurale hematoom. Het was interessant om te zien dat er een brede spreiding in de mediane leeftijd van de subdurale hematomen werd beschreven. De grootste spreiding op CT werd gezien bij een, op basis van de anamnese enkele uren oud subduraal hematoom waarbij een spreiding van 1 uur tot 5 weken werd beschreven. Bij MRI werd de grootste spreiding gezien bij een, op basis van de anamnese circa 3 dagen oud subduraal hematoom waarbij door de radiologen de mediane leeftijd werd geschat tussen 1 uur en 24 weken. Vanuit een forensisch oogpunt is dit op zijn minst zorgelijk te noemen. Een tweede vraag die wij ons gesteld hebben is ‘where is the evidence?’ Herinnert u zich nog het citaat ‘elementary, my dear Watson’? Daarbij besprak ik het belang van het speuren naar de bron. In de praktijk wordt het subdurale hematoom, indien op leeftijd geschat, beoordeeld aan het verloop van de densiteit op CT of de signaal intensiteit op MRI. Deze in onze leerboeken beschreven veranderingen berusten echter op literatuur gebaseerd op parenchym bloedingen, dat zijn bloedingen in de hersenen zelf, en dan ook nog eens bij ouderen. Dat roept twee vragen op, ten eerste gedraagt een subduraal hematoom zich als een parenchym bloeding en ten tweede zijn ouderen te vergelijken met jonge kinderen? Om dit te onderzoeken hebben we een gestructureerde literatuur analyse uitgevoerd, in deze analyse zijn publicaties gezocht waarin niet alleen het aspect van het subdurale hematoom maar ook de tijd tussen het trauma en de CT of MRI scan werd beschreven. Uit dit onderzoek van de radiologische literatuur kwam naar voren dat er geen onderbouwing voor het dateren van subdurale hematomen op CT of MRI te vinden is[5]. In deze casus is de beoordeling van de radioloog dan ook als ‘waardeloos’ te classificeren. In deze casus speelt de radiologische beoordeling een grote rol. Kan ik er als forensisch radioloog nu zeker van zijn dat er inderdaad sprake is van een ongelukje en niet van toegebracht letsel. Nee! Dat kan ik niet, immers we zien de uitkomst van een actie waar, buiten moeder, niemand getuige van is geweest. Het is dus belangrijk dat we een inschatting maken van de kans dat er sprake is van een ongeluk of niet. Dit is voor de forensische radiologie in de komende jaren een belangrijke uitdaging. Hoe moet je de uitkomst van je bevindingen rapporteren en op welke wijze kan statistiek hierbij een rol speELEMENTARY, MY DEAR RÖNTGEN!
9
len. Daar waar dit mogelijk is, is een goede statistische onderbouwing van de conclusie van het forensisch radiologische rapportage van groot belang. Een goed voorbeeld van hoe het mis kan gaan is de zaak van de Engelse kinderarts Sir Roy Meadow, een vooraanstaand expert op het gebied van kindermishandeling. In een rechtszaak tegen Sally Clark, een moeder bij wie twee kinderen op respectievelijk de leeftijd van 11 en 8 weken, waren overleden stelde hij op basis van Engelse literatuur gegevens dat het risico op wiegendood bij een kind van een niet-rokende ouder 1 op 8543 is. Bij twee kinderen, waarbij hij poneerde dat ‘There is no evidence that cot deaths runs in families’, zou dit dus volgens hem het kwadraat van de kansen zijn, wat neerkomt op een kans van bij benadering 1 op 73.000.000. Mijn vader, die van kansverdeling en risico analyse zijn werk heeft gemaakt, wordt nu vast en zeker wakker. Waarschijnlijk is hij erg verbaasd dat zijn zoon het over statistiek heeft, wat is er toch gebeurd met die puber die niet wilde deugen op het Gymnasium Felisenum? Maar goed, op grond van deze redenatie stelde Meadow: ‘One sudden infant death is a tragedy, two is suspicious and three is murder until proved otherwise’. Dit is bekend geworden als Meadow’s law. Even weer een zijspoortje, Meadow’s law is eigenlijk niet zijn wet, maar is naar alle waarschijnlijkheid voor het eerst door Di Maio en Di Maio, twee Amerikaanse pathologen in hun boek Forensic Pathology als stelling naar voren gebracht en Maedow heeft dit van hen overgenomen[6]. Opnieuw een voorbeeld van foute bron verwijzing. Terug naar de casus van Sally Clark, hierbij zijn twee statistische fouten gemaakt. De eerste statistische fout die Meadow maakte is het feit dat hij de kansen op overlijden als onafhankelijke kansen beschouwde, net als het gooien met een dobbelsteen. Echter dit hoeft zeker niet het geval te zijn. Sterker nog, in het geval van meerdere gevallen van overlijden van een jong kind in één gezin kan er mogelijk wel een onderliggende oorzaak zijn. In de casus van Sally Clark zijn er dan ook berekeningen gemaakt dat de kans op een tweede wiegendood in dit specifieke gezin 1 op 100 zou zijn. Ik wil hier niet ingaan op de exacte getallen, maar het is wel van belang dat in dit soort zaken statistiek goed wordt toegepast. De tweede fout die gemaakt werd staat bekend als de Prosecutor’s fallacy en is een verkeerde ‘als – dan’ redenering. In dit geval accepteerde de jury dat er een 1 op 73.000.000 kans was dat bij 2 opeenvolgende kinderen in 1 gezin er sprake zou zijn van wiegendood. Het is daarna maar een kleine, overigens incorrecte stap, om te concluderen dat Sally Clark een 1 op 73.000.000 miljoen kans had dat ze niet schuldig was aan moord. Dit klinkt logisch maar hier wordt een denkfout gemaakt je mag namelijk niet stellen dat 2 uit 1 volgt. Eenvoudig gesteld komt deze fout ook voor bij het omdraaien van de zin ‘als een dier een panda is, dan is de kans dat het een 10
RICK R. VAN RIJN
zwart-witte vacht heeft 100%’ tot ‘als een dier een zwart-witte vacht heeft, dan is de kans dat het een panda is 100%’. Dit klopt natuurlijk niet, immers ook Fries stamboekvee heeft een zwart-witte vacht. In Nederland kennen we ook zeer bekende casus waarbij incorrect gebruik van statistiek tot een onterechte veroordeling heeft geleid. Zonder verder op de details in te gaan speelde in de zaak Lucia de B. in de initiële veroordeling statistiek een cruciale rol. Na veel discussies en bemoeienis van statistici is er een herziening van het vonnis geweest waarbij zij is vrijgesproken. Om dit soort problematiek te voorkomen wordt er in Nederland gestreefd naar het rapporteren aan de hand van Bayesiaanse statistiek. Volgens het theorema van Bayes kan de waarde van het bewijs niet worden gezien als een gegeven dat onafhankelijk van de andere beschikbare informatie is. Bij het verkrijgen van nieuwe informatie kunnen de waarschijnlijkheden veranderen, dit veranderen vormt de kern van het theorema van Bayes. Dit mag misschien moeilijk klinken, en de theorie achter Bayes is dat helaas ook, maar ongemerkt gebruiken wij artsen Bayes eigenlijk dagelijks[7]. Aan de hand van het volgende voorbeeld zal ik proberen dit uit te leggen (zie appendix). Stel een HIV test, met een sensitiviteit van 98% en een specificiteit van 99%, wordt afgenomen bij twee personen. De eerste is een Nederlandse vrouw en de tweede is een Zuid-Afrikaanse vrouw uit Kwazulu Natal. In Nederland is de incidentie van HIV 1,4 promille en in Kwazulu Natal 40 procent. Ervan uitgaande dat de prevalentie in de gehele populatie ook geldt voor deze twee vrouwen, levert een positieve test bij de eerste vrouw een kans van 14% op dat ze inderdaad HIV heeft en bij de vrouw uit Kwazulu Natal een kans van 98%. Gevoelsmatig zouden wij artsen dit zo al ingeschat hebben. In de casus van het door mij beschreven jongetje zou de forensischradiologische conclusie dan eigenlijk ook moeten luiden dat de aangetroffen radiologische afwijking (een subduraal hematoom) gegeven de klinische en forensische omstandigheden even waarschijnlijk is bij een trauma met een accidentele toedracht als bij een trauma met een niet-accidentele toedracht. Overigens nog even terug naar de zaak van Sally Clark; hier moet gezegd worden dat het overlijden van het eerste kind, volgens de patholoog die de obductie uitvoerde, een natuurlijke dood was als gevolg van een luchtweginfectie. Er was dus helemaal geen sprake van wiegendood, wederom speelt ook hier het teruggaan naar brondocumenten een belangrijke rol. Een ander belangrijk risico dat in deze casus schuilt is de overtuiging van de onderzoeker, in dit geval de behandelend arts. Als deze zich een beeld heeft gevormd dan kan het uitermate moeilijk zijn om dat beeld te veranderen. Ondanks het feit dat de moeder in deze casus bij herhaling een consistent ELEMENTARY, MY DEAR RÖNTGEN!
11
verhaal vertelde aan meerdere artsen bleef er een sterk vermoeden op kindermishandeling bestaan. Soms kan dit ertoe leiden dat bewijs wat in een andere richting wijst onbewust wordt genegeerd. Dit fenomeen staat bekend onder de noemer ‘tunnelvisie’, en helaas zijn hiervoor ook in de Nederlandse rechtsgeschiedenis voorbeelden te vinden. Het meest beroemde voorbeeld in Nederland is waarschijnlijk de Schiedammer parkmoord, maar ook in de Appelschase babymoord speelde tunnelvisie een grote rol. De bekende rechtspsycholoog Peter van Koppen schreef over deze zaak een indrukwekkend boek waarin naast tunnelvisie ook de beperking van het menselijk geheugen, wat al eerder in mijn oratie aan bod kwam, een belangrijke rol speelt[8]. Binnen de forensische radiologie is het daarom essentieel elke keer weer objectief te kijken naar de gegevens en een onbevooroordeelde en onafhankelijke beoordeling te verrichten. De lijfspreuk van het Nederlands Forensisch Instituut dan ook niet voor niets ‘in feiten de beste’.
Casus 2 Ik ga nu verder met een tweede, en met het oog op de tijd, kortere casus. Hierbij neem ik u, gezien het feit dat mijn leerstoel niet alleen over forensische kinderradiologie gaat, mee naar de volwassen forensische radiologie. Het betreft hier een man, hij is dood op straat aangetroffen. En zoals de kranten dit dan zo mooi vermelden sluit de politie een misdrijf niet uit. Mannen in witte pakken doen op de plaats delict onderzoek en op last van de Officier van Justitie wordt in het Nederlands Forensisch Instituut een gerechtelijke sectie verricht. De forensisch pathologe besluit voorafgaande aan de gerechtelijke sectie een postmortale CT te laten verrichten. Het gebruik van postmortale CT, en in mindere mate postmortale MRI, is iets dat in de afgelopen jaren sterk in opkomst is. De eerste ontwikkelingen komen uit Zwitserland, waar de groep van Michael Thali en Richard Dirnhofer als eerste de term virtopsy® gebruikten. Deze term is ontstaan uit een samenvoeging van virtueel en autopsie. In Nederland heeft het Nederlands Forensisch Instituut een reeds lang bestaande samenwerking met het Groene Hart ziekenhuis in Gouda. In Nederland kan deze afdeling radiologie dan ook worden gezien als de bakermat van de forensische radiologie met daarbij Henri de Bakker als de Godfather van de Nederlandse forensische radiologie. In de afgelopen jaren zijn er meer afdelingen radiologie, waaronder in het bijzonder de afdeling radiologie van het Maastricht Universitair Medisch Centrum en mijn eigen afdeling in het Academisch Medisch Centrum, bij gekomen die zich met forensische radiologie bezighouden. Deze interesse heeft 12
RICK R. VAN RIJN
geleid tot de oprichting van de sectie postmortale en forensische radiologie, waarmee naar mijn weten de Nederlandse Vereniging voor Radiologie de eerste beroepsvereniging ter wereld is die speciale aandacht aan deze nieuwe loot aan de radiologische boom besteed. U kunt zich voorstellen dat ik nu geen echte CT scan kan laten zien van een forensische casus. En hoewel ik u al in het begin van deze oratie had verteld dat Crime Scene Investigation eigenlijk niets met de werkelijkheid te maken heeft, wil ik u de volgende scene niet onthouden. Het verhaal in de aflevering, waaruit deze scene afkomstig is, betreft een American Football speler die onder verdachte omstandigheden thuis dood is aangetroffen[9]. Hij wil zijn lichaam laten invriezen om in de toekomst weer tot leven te worden gewekt, daardoor behoort een autopsie door forensisch pathologe Alexx Woods niet tot de mogelijkheden. Maar gelukkig is daar de virtopsy®. Hoewel het niet geheel overeenkomt met de werkelijkheid geeft deze scene wel een inkijkje in wat theoretisch mogelijk is met postmortale CT. Terug naar onze casus, de postmortale CT wordt verricht en aan de hand van de CT beelden kon duidelijk een schotbaan afgebeeld worden. De forensisch patholoog heeft vervolgens, met kennis van deze CT scan, de gerechtelijke sectie uitgevoerd en geconcludeerd dat de schotverwonding heeft geleid tot het overlijden van het slachtoffer. De baan van het dodelijke schot, zoals bepaald op de postmortale CT, is belangrijke informatie voor de forensische opsporing. Immers als men weet hoe de baan van het schot was, dan kan dit gebruikt worden in de forensische reconstructie. Dit kan momenteel zelfs drie dimensionaal in een virtuele ‘crime scene’ worden gedaan. Veelbelovend onderzoek naar de exacte waarde van postmortale CT en het reconstrueren van schotbanen vind momenteel door Rob van Kan van politie Nederland in samenwerking met het Nederlands Forensisch Instituut en de groep van Paul Hofman van de unit forensische radiologie van het Maastricht Universitair Medisch Centrum plaats. De eerste resultaten wijzen erop dat voor deze specifieke vraagstelling postmortale CT een betrouwbaardere techniek is dan de conventionele gerechtelijke sectie. Een bijzonder voorbeeld van het gebruik van postmortale CT, wat in deze oratie toch niet geheel onvermeld kan blijven, is de inzet van een mobiele CT scanner op de Korporaal Van Oudheusdenkazerne in Hilversum na de ramp met vlucht MH-17 in juli 2014. Een ramp waarbij 298 onschuldige mensen het leven lieten en velen vrienden, geliefden en familieleden verloren. Samen met forensisch consulenten, laboranten en radiologen van de unit forensische radiologie van het Maastricht Universitair Medisch Centrum heb ik een bijdrage mogen leveren aan zowel de disaster victim identification als aan de forensische opsporing. Deze inzet is tot op heden het grootste postmortale ELEMENTARY, MY DEAR RÖNTGEN!
13
CT onderzoek in de wereld en ik, en met mij vele betrokkenen, ben ervan overtuigd dat het zeker niet de laatste inzet van deze techniek bij dit soort rampen zal zijn. Een volgende belangrijke stap in het gebruik van de postmortale CT is de verdere validatie van deze techniek. Omdat na het overlijden er processen optreden die het radiologisch beeld significant kunnen veranderen kan de dagelijkse medische kennis niet zomaar toepasbaar worden toegepast. Het is daarnaast belangrijk om de vraag te beantwoorden op welke gebieden in het forensische veld de toepassing van postmortale CT goed bruikbaar is maar vooral ook op welke gebieden dit niet het geval is. Samen met Marloes Vester hoop ik de komende jaren door haar promotie onderzoek hier meer inzicht in te krijgen.
Conclusie In deze oratie heb ik u aan de hand van een tweetal casus getracht aan te tonen wat de waarde van de forensische radiologie kan zijn bij de waarheidsvinding. Ook heb ik geprobeerd duidelijk te maken dat het vakgebied nog volop in beweging is en dat er nog veel evidence nodig is. Maar wat ga ik daar aan doen? In de komende jaren hoop ik mij volop bezig te houden met onderwijs, onderzoek en diagnostiek. Onderwijs aan studenten, waarbij ik van mening ben dat de forensische geneeskunde een vaste en volwaardige plaats in het medisch curriculum verdient. Immers elke arts kan geconfronteerd worden met de gevolgen van een misdrijf. Het is vreemd om te weten dat de gemiddelde Nederlandse arts eigenlijk niets weet over dit deel van de geneeskunde. Dit punt van kritiek komt ook duidelijk naar voren in het Gezondheidsraad rapport ‘Forensische geneeskunde ontleed; naar een volwaardige plaats voor een bijzondere discipline’. Hoewel in het raamplan van de artsenopleiding opgesteld door de medische faculteiten de termen ‘geweld’, ‘mishandeling’ en ‘kindermishandeling’ zijn opgenomen komt de term ‘forensisch geneeskunde’ nergens voor. Daarnaast is de implementatie van het raamplan op lokaal niveau vrijgelaten. Het lijkt mij dat naar aanleiding van dit rapport het Academisch Medisch Centrum forensische geneeskunde een volwaardige plek dient te geven in de nieuwe bachelor geneeskunde waar momenteel aan gewerkt wordt. Ook zal ik mij inzetten voor forensisch onderwijs, en dan natuurlijk met name de forensische kinderradiologische aspecten hiervan, binnen de beroepsopleidingen en in het post academisch onderwijs. De ontwikkelingen hierin, mede ondersteund door de Stichting Spoedeisende Hulp bij Kinderen, 14
RICK R. VAN RIJN
zijn al volop in gang en steeds meer professionals vinden de weg naar bij en nascholing op dit gebied. In het zojuist genoemde rapport van de gezondheidsraad werd ook gesteld dat het in Nederland ontbreekt aan een onderzoekstraditie op dit vakgebied. Dit is niet een puur Nederlands probleem, ook in bijvoorbeeld de Verenigde Staten van Amerika speelt dit. Reeds in 2009 stelde de Committee on Identifying the Needs of the Forensic Sciences Community van de National Research Council dat het een speerpunt zou moeten zijn om wetenschappelijk onderzoek en technische ontwikkelingen in de forensische wetenschappen te promoten[10]. In Amsterdam zijn er echter wel degelijk ontwikkelingen in de juiste richting. Ten eerste is de Universiteit van Amsterdam is in samenspraak met de GGD Amsterdam voornemens om een leerstoel forensische geneeskunde in te richten. Ten tweede is er met de oprichting van het Co van Ledden Hulsebosch Centrum een begin van een wetenschappelijke traditie gemaakt. Dit centrum is een samenwerkingsverband tussen het Nederlands Forensisch Instituut, de faculteit Natuurkunde, Wiskunde en Informatica van de Universiteit van Amsterdam en het Academisch Medisch Centrum. Het centrum is vernoemd naar de eerste Nederlandse forensische wetenschapper, die in 1923 werd benoemd tot privaatdocent in ‘de leer der opsporing van strafbare feiten’ aan de faculteit der Rechtswetenschap van de Gemeente Universiteit van Amsterdam[11]. Onder de vlag van dit centrum wordt er in Amsterdam interdisciplinair wetenschappelijk en medisch onderzoek verricht. Naast onderzoek naar fundamentele aspecten van de forensische radiologie is onderzoek naar de bewijswaarde en het statistisch interpreteren van de radiologische bevindingen in een juridisch kader een belangrijk onderwerp voor de komende jaren. Het gebruik van Bayesiaanse statistiek in de forensisch radiologische rapportage zal dan ook een punt van aandacht zijn. Op internationaal gebied zal ik, samen met een brede wetenschappelijke commissie, volgend jaar mei het jaarlijkse congres van de International Society of Forensic Radiology and Imaging in Amsterdam organiseren. Ik denk dat dit voor het Nederlandse forensisch medische veld een unieke kans biedt om samenwerking zowel nationaal als internationaal te bevorderen. Maar bovenal zal ik mij bezig blijven houden met de forensische radiologie op de kinderleeftijd in de dagelijkse medische en forensische praktijk. De betrokken kinderen en hun ouders dan wel verzorgers verdienen een goede en objectieve en kwalitatief hoogstaande beoordeling van het radiologisch onderzoek. Meer nog dan in de ‘gewone’ radiologie kunnen fout-positieve en foutnegatieve beoordelingen verstrekkende persoonlijke en maatschappelijke gevolgen hebben. Ik ben en blijf allereerst kinderradioloog, ook nu, of misschien wel juist nu, ik deze bijzondere leerstoel bekleed. ELEMENTARY, MY DEAR RÖNTGEN!
15
Dankwoord Hierbij kom ik tot het laatste deel van mijn oratie, het danken van diegene die mij op weg naar dit moment op enigerlei wijze gesteund hebben. Professor worden doe je tenslotte niet alleen maar met heel veel hulp van collega’s en dierbaren. Voor hen die ik ben vergeten heb ik nu eindelijk een goed excuus, verstrooidheid is namelijk een professorabele eigenschap. Allereerst dank ik het College van Bestuur van de Universiteit van Amsterdam voor mijn benoeming tot bijzonder hoogleraar en de leden van de Raad van Bestuur van het Academisch Medisch Centrum, in het bijzonder de voorzitter Marcel Levi, voor het in mij gestelde vertrouwen. Het bestuur van de stichting bevordering leerstoel criminalistiek dank ik voor het in het leven roepen van mijn bijzondere leerstoel. Het is bij mijn weten een unicum in de wereld. De directie van het Nederlands Forensisch Instituut Reinout Woittiez en Kees Möhring, en ook de voormalig directeur Tjark Tjin-a-Tsoi, dank ik voor hun steun bij de verdere ontwikkeling van de forensische radiologie. Hooggeleerde Stoker, beste Jaap, als hoofd van de afdeling radiologie heb jij, nog voor je deze rol op je nam, mij gesteund op mijn wetenschappelijke pad. Het is prettig te weten dat ik de steun van het hoofd van de afdeling heb bij het, soms verre van doorsnee, radiologische werk dat ik doe. Hooggeleerde Laméris, beste Han, dankzij jou werk ik nu al ruim 12 jaar in het Academisch Medisch Centrum. Ik ben je nog altijd dankbaar voor de mogelijkheid die jij mij hebt geboden om nog tijdens mijn opleiding de overstap van het Dijkzigt naar Academisch Medisch Centrum te maken. We hebben allebei dezelfde Rotterdamse achtergrond en wat weinigen zullen weten, is het feit dat het ook voor een deel aan jou lag dat ik voor de radiologie heb gekozen. Tijdens mijn coschap interne in het Dijkzigt kon ik menigmaal mee kijken op de interventiekamer. Jouw klinische betrokkenheid bij de patiënt, gepaard aan het feit dat radiologie een dynamisch vakgebied is, heeft mij al snel doen inzien dat daar mijn toekomst moest liggen. Hooggeleerde van Kuijk, beste Kees, jij was het die vanuit San Francisco mijn eerste stappen op het pad van de wetenschap begeleidde. Ik weet nog goed dat we op weg naar Palo Alto uit gekkigheid spraken over het idee om de academie maar te laten voor wat het was en om gewoon lekker in streekziekenhuis het groene lijntje te gaan werken. Jouw Elly was het daar niet mee eens. Ze had gelijk: kijk ons nu eens, allebei een toga. Hooggeleerde Robben, beste Simon, ach iedereen weet dat ik met jou dweep en dat jij de reden bent geweest waarom ik zo enorm verliefd ben geworden op de kinderradiologie. Jouw enorme kinderradiologische kennis en 16
RICK R. VAN RIJN
je echografische techniek is zowel inspirerend als ook frustrerend om mee te mogen maken. Ik kan alleen maar hopen ooit een beetje in jouw kinderradiologische schaduw te kunnen staan. Bijzonder is dat na jouw vertrek uit het Sophia Kinderziekenhuis naar het Maastricht Universitair Medisch Centrum en niet veel later mijn vertrek naar het Academisch Medisch Centrum, wij nu samenwerken in dit uitdagende deel van de kinderradiologie. Wie had dat destijds kunnen bedenken? Medewerkers van de afdeling radiologie: secretariaat, administratie, laboranten, fysici, ICT, TD, onderzoekers, assistenten, fellows en collega stafleden. Jullie maken het werken in het Academisch Medisch Centrum tot iets wat ik al jaren met veel plezier doe en hopelijk nog heel lang met veel plezier ga doen. In het bijzonder dank ik de laboranten van de kinderradiologie. Het is een genot om met jullie te kunnen werken. Het is goed om te zien hoe professioneel en betrokken jullie meewerken aan het radiologisch onderzoek bij mogelijk mishandelde kinderen en ook bij overleden kinderen. Nooit hoor ik klachten en altijd wordt er meegedacht over hoe zaken beter geregeld kunnen worden. Ik kan daar alleen maar diep respect voor hebben. Mede TASK-Amsterdam leden, wat nu ruim tien jaar geleden begon als een klein groepje enthousiastelingen met een missie, is uitgegroeid tot een team kindermishandeling met landelijke naam en faam. Niet alleen wordt er goed werk verricht op het gebied van patiëntenzorg maar ook op wetenschappelijk gebied timmeren we hard aan de weg. Met Tessa haar promotie is een start gemaakt met een hopelijk lange reeks van TASK-Amsterdam proefschriften. Het is voor een radioloog bijzonder om mee te doen aan onderzoek naar de waarde van het top-teen onderzoek of patiënt tevredenheid onderzoek op de afdeling spoed eisende hulp. Het toont duidelijk aan dat het bij TASK-Amsterdam om een multidisciplinaire aanpak gaat, waarbij uit wordt gegaan van de kracht van de individuele leden maar waarbij bovenal het kind centraal staat. Met de samenwerking binnen het Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling is er een spannende periode ingegaan waarbij we hopelijk door bundeling van krachten nog meer voor kinderen en hun ouders kunnen betekenen. Medewerkers van de afdeling medisch forensisch onderzoek van het NFI; hoe prettig is het om op een nieuwe werkplaats geaccepteerd te worden. Het werken in het NFI is zo anders dan mijn Academisch Medisch Centrum werkomgeving dat het een uitdaging is en blijft en er zeker voor zorgt dat mijn leven niet doorsnee genoemd kan worden. Beste Maurice en Arian, als bestuur van het Co van Ledden Hulsebosch Centrum wil ik via jullie iedereen betrokken bij het centrum bedanken voor de prettige samenwerking tot nu toe. Ik ben er zeker van dat we er met zijn ELEMENTARY, MY DEAR RÖNTGEN!
17
allen een heel mooi en internationaal vooraanstaand interdisciplinair forensisch wetenschappelijk centrum van kunnen maken. Mijn vrienden en familie, bij jullie even geen zieke kinderen of ernstige gevallen van kindermishandeling maar gewoon lekker lachen, heerlijk eten en drinken met goede muziek, of diepzinnige gesprekken over allerlei zaken variërend van het bouwen van tunnels in Korea tot voetbal. Bij dat laatste doe ik dan net of ik er iets van weet en ben zelfs in het stadion van die club, waarvan ik in deze stad de naam niet mag noemen, geweest. Kortom over van alles zolang het maar geen geneeskunde is. Dit is wat een mens nodig heeft om gezond te blijven en te kunnen functioneren. En ja Pim, ook vanavond zullen de famous last words zijn ‘Nog eentje dan? Nou vooruit dan maar!’ Martijn bedankt voor onze bijna levenslange vriendschap. Bij mijn promotie kon je er als paranimf niet bij zijn. Tijdens het schrijven van mijn oratie kon ik alleen maar hopen dat het nu wel lukt. Met jou weet je dat namelijk nooit, een ongeluk zit immers in een klein hoekje. Mijn ouders, jullie hoef ik eigenlijk niet te bedanken. Jullie deden wat goede ouders doen opvoeden (als ik er was), steunen en veel, heel veel, grijze haren krijgen. En dan op een bepaald moment loslaten en hopen dat alles goed komt. Volgens mij is dat laatste wel gelukt, ik weet niet wie er vandaag trotser zijn in deze zaal dan jullie beiden. En dan nu de belangrijkste mensen in mijn leven, mijn gezin. Het lijkt wel vaak zo dat het Academisch Medisch Centrum mijn vaste woon- en verblijfplaats is, maar dat is toch echt niet zo. Matthijs en Bastiaan, dit is voor mij en jullie een historisch moment. Niet alleen hebben jullie voor het eerst in je leven echt naar mij geluisterd, jullie hebben niet eens de kans gekregen om tegen te spreken. Niets van ‘ja maar’, ‘What the f…’ of andere woorden die ik hier als professor niet mag herhalen. Dit hebben jullie ook nog eens 45 minuten weten vol te houden. Ook vind ik het wel sportief dat jullie mij niet hebben uitgelachen toen jullie mij in deze, toch wat suffige, toga zagen binnenlopen. Tot slot wil ik de liefde van mijn leven, Melanie, bedanken voor al haar liefde en steun. Onze relatie heeft altijd deels in het teken van mijn werk gestaan, je stond en staat er vaak alleen voor en je hebt zelfs voor mij je geliefde Rotterdam verlaten. Ik zou je nu natuurlijk kunnen beloven dat, nu ik dan eindelijk professor ben, het allemaal rustiger wordt, maar helaas mag ik van mijn moeder niet liegen. Sorry schat, het is nu eigenlijk pas echt begonnen. Ik heb gezegd.
18
RICK R. VAN RIJN
Appendix: Bayes berekening HIV Gegeven: – Sensitiviteit van de test is 98% – Specificiteit van de test is 99% – Incidentie HIV in de algemene bevolking in Kwazulu Natal (kn) is 40% – Incidentie HIV in de algemene bevolking in Nederland (nl) is 0,14% Volgens de regel van Bayes kan men dan de kans op HIV berekenen bij een positieve test: P(Pos|HIV) = 0,98 P(Pos|Geen HIV) = 1-0,99 = 0,01 P(Geen HIVkn) = 1-0,4 = 0,6 P(Geen HIVnl) = 1-0,0014 = 0,9986
P(Pos) = P(Pos|HIV)×PHIV + P(Pos|Geen HIV) )×PGeen HIV P(Poskn) = 0,98×0,4 + 0,01×0,6 = 0,392 + 0,006 = 0,398 P(Posnl) = 0,98×0,0014 + 0,01×0,9986 = 0,0014 + 0,0099 = 0,0113
P(HIV|Pos) = (P(Pos|HIV)×(P(HIV))/P(Pos) P(HIV|Poskn) = (0,98×0,4)/0,398 = 0,98 P(HIV|Posnl) = (0,98×0,0014)/0,0113 = 0,12
ELEMENTARY, MY DEAR RÖNTGEN!
19
Referenties 1.
Drew, T., M.L.H. Vo, and J.M. Wolfe, The Invisible Gorilla Strikes Again Sustained Inattentional Blindness in Expert Observers. Psychological Science, 2013. 24 (9): p. 1848-1853. 2. Conan Doyle, A., The Adventure of the Red Widow, in Collier’s Weekly. 1953. p. 107-111. 3. Grint, A. The Greek Interpreter. The Adventures of Sherlock Holmes: 1986; Available from: http://www.imdb.com/title/tt0506451/. 4. Postema, F.A., et al., Age determination of subdural hematomas: survey among radiologists. Emerg Radiol, 2014. 21(4): p. 349-358. 5. Sieswerda-Hoogendoorn, T., et al., Age determination of subdural hematomas with CT and MRI: a systematic review. Eur J Radiol, 2014. 83(7): p. 1257-68. 6. Dimaio, D.J. and V.J.M. Dimaio, Forensic Pathology. 1889, St. Louis: Elsevier. 7. Gill, C.J., L. Sabin, and C.H. Schmid, Why clinicians are natural bayesians. Bmj, 2005. 330(7499): p. 1080-3. 8. van Koppen, P.J. and M. Vere-Van Koppen, De Appelschase babymoord; Een misdrijf met slechts één verdachte. 2008, Den Haag: Boom Juridische uitgevers. Te downloaden als PDF: http://dare.ubvu.vu.nl/handle/1871/24446. 9. Hill, S. Deep Freeze (Season 6, Episode 5). CSI: Miami 2007; Available from: http://www.imdb.com/title/tt1093895/. 10. Committee on Identifying the Needs of the Forensic Sciences Community: National Research Council, Strengthening Forensic Science in the United States: A Path Forward. 2009. 11. Snelders, H.A.M. Ledden Hulsebosch, Christiaan Jacobus van (1877-1952). Biografisch Woordenboek van Nederland 2013 [cited 2014; Available from: http://resources.huygens.knaw.nl/bwn1880-2000/lemmata/bwn2/ledden.
20
RICK R. VAN RIJN
