ELEKTROKARDIOGRAM ANJING DOMESTIK YANG DIBERIKAN KOMBINASI XILASIN DAN KETAMIN SECARA SUBKUTAN SEBAGAI PEMELIHARA ANESTESI
SKRIPSI
Diajukan untuk Melengkapi Tugas-Tugas dan Memenuhi Persyaratan untuk Mencapai Gelar Sarjana Kedokteran Hewan
Diajukan oleh : Ratna Bayuningsih Permitosari NIM.1009005115
FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2014
DAFTAR ISI Halaman RIWAYAT HIDUP .................................................................................................................................... i ABSTRAK ................................................................................................................ii ABSTRACT ...............................................................................................................iii UCAPAN TERIMAKASIH.....................................................................................iv DAFTAR ISI .............................................................................................................vi DAFTAR TABEL ....................................................................................................vii DAFTAR GAMBAR ................................................................................................ix DAFTAR LAMPIRAN ............................................................................................xi BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang ................................................................................ 1 1.2 Rumusan Masalah ........................................................................... 3 1.3 Tujuan Penelitian ............................................................................ 4 1.4 Manfaat Penelitian .......................................................................... 4 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomifisiologi Jantung Anjing .................................................... 5 2.2 Elektrofisiologi Jantung .................................................................. 7 2.3 Prinsip Elektrokardiograf ................................................................ 10 2.4 Komponen Instrumen Elektrokardiogram....................................... 14 2.4.1 Elektrokardiograf ................................................................... 14 2.4.2 Kertas Elektrokardiogram ...................................................... 14 2.4.3 Elektroda ................................................................................ 14 2.4.4 Sadapan (Lead) ...................................................................... 15 2.5 Parameter Elektrokardiogram pada Anjing ..................................... 15 2.5.1 Gelombang P ...................................................................... 15 2.5.2 Kompleks QRS .................................................................. 16 2.5.3 Gelombang T ..................................................................... 16 2.5.4 Segmen ST ......................................................................... 17 2.5.5 Interval PR ......................................................................... 18 2.5.6 Interval QT ......................................................................... 18 2.5.8 Kisaran Sadapan Elektrokardiogram normal Anjing ......... 19 2.6 Anestesia ......................................................................................... 19 2.6.1 Atropin ............................................................................... 20 2.6.2 Xilasin ................................................................................ 21 2.6.3 Ketamin .............................................................................. 21 2.7 Kerangka Konsep ............................................................................ 22 BAB III MATERI DAN METODE 3.1 Sampel Penelitian ............................................................................ 23 3.2 Bahan Penelitian.............................................................................. 23 3.3 Alat Penelitian ................................................................................. 24 3.4 Rancangan Penelitian ...................................................................... 24 3.5 Bagian yang Diamati pada Penelitian .............................................29
3.6
3.7 3.8 BAB IV
Prosedur Penelitian..........................................................................30 3.6.1 Pengukuran Evaluasi Anjing ................................................30 3.6.2 Induksi Premedikasi dan Anestesi pada Anjing ..................30 3.6.3 Pengambilan rekaman elektrokardiogram Fase Anestesi ...33 Analisis Data ...................................................................................33 Waktu dan Tempat Penelitian .........................................................33
HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1 Hasil .............................................................................................31 4.1.1 Elektrokardiogram awal sebelum perlakuan ..........................34 4.1.2 Amplitudo gelombang P ........................................................35 4.1.3 Amplitudo gelombang R ........................................................38 4.1.4 Amplitudo gelombang T ........................................................40 4.1.5 Durasi kompleks QRS ............................................................43 4.1.6 Denyut jantung (Heart rate)...................................................44 4.1.7 Interval PR .............................................................................46 4.1.8 Segmen ST .............................................................................48 4.1.9 Interval QT .............................................................................49 4.1.10 Aksis jantung........................................................................50 4.2 Pembahasan .....................................................................................52 BAB V SIMPULAN DAN SARAN 5.1 Simpulan .........................................................................................54 5.2 Saran .............................................................................................54 DAFTAR PUSTAKA ...............................................................................................56 LAMPIRAN ..............................................................................................................59
DAFTAR TABEL
Tabel
Halaman
1. Mekanisme pada fase potensial aksi menurut Grant (2009) ............................. 9 2. Tiga hukum dasar Goldberger menurut Widjaja (2009) ................................... 13 3. Parameter Elektrokardiogram normal pada Anjing ........................................... 19 4. Hasil pemeriksaan 4 ekor anjing yang dirata-ratakan ....................................... 28 5. Nilai rata-rata dan simpangan baku (SD) elektrokardiogram sadapan II amplitudo gelombang P, amplitudo gelombang R, amplitudo gelombang T, interval kompleks QRS, dan denyut jantung sebelum teranestesi dan selama pemeliharaan anestesi yang diberikan secara subkutan dengan kombinasi xilasin(2mg/kgBB) dan ketamin (10mg/kgBB) ............................................... 30 6. Nilai rata-rata segmen PR, segmen ST, interval QT dan rata-rata serta simpangan baku (rata-rata±SD) elektrokardiogram sadapan II aksis jantung sebelum teranestesi dan selama pemeliharaan anestesi yang diberikan secara subkutan dengan kombinasi xilasin(2mg/kgBB) dan ketamin (10mg/kgBB) ..................................................................................... 31
DAFTAR GAMBAR
Gambar
Halaman
1. Diagram fase potensial aksi ................................................................................ 8 2. Gambaran skematik penyebaran sistem konduksi pada jantung ......................... 10 3. Gelombang P ....................................................................................................... 16 4. Kompleks QRS ................................................................................................... 16 5. Gelombang T ...................................................................................................... 17 6. Segmen ST .......................................................................................................... 17 7. Interval PR .......................................................................................................... 18 8. Interval QT .......................................................................................................... 20 9. Skema kerangka konsep penelitian ..................................................................... 22 10. Alur pelaksanaan penelitian ................................................................................. 25 11. Nilai durasi pada elektrokardiogram .................................................................... 32 12. Nilai voltase pada elektrokardiogram .................................................................. 32 13. Contoh mencari aksis jantung dengan vektor ...................................................... 33 14. Ilustrasi derajat aksis jantung ............................................................................... 33 15. Rata-rata amplitudo gelombang P, gelombang Q, gelombang R, gelombang S gelombang T sebelum perlakuan ...................................................................... 34 16. Rata-rata durasi gelombang P, kompleks QRS, gelombang T, segmen ST, interval PR dan interval QT. ............................................................................... 35 17. Perubahan rata-rata gelombang P pada sadapan II sebelum anestesi, setelah diberikan anestesi kombinasi xilasin (2mg/kgBB) dan ketamin (12,5mg/kgBB) dan selama pemeliharaan anestesi dengan kombinasi xilasin (2mg/kgBB) dan ketamin (10mg/kgBB) ........................................................................................ 36 18. Perubahan rata-rata gelombang R pada sadapan II sebelum anestesi, setelah diberikan anestesi kombinasi xilasin (2mg/kgBB) dan ketamin (12,5mg/kgBB) dan selama pemeliharaan anestesi dengan kombinasi xilasin (2mg/kgBB) dan ketamin (10mg/kgBB) ........................................................................................ 36 19. Perubahan rata-rata gelombang T pada sadapan II sebelum anestesi, setelah diberikan anestesi kombinasi xilasin (2mg/kgBB) dan ketamin (12,5mg/kgBB) dan selama pemeliharaan anestesi dengan kombinasi xilasin (2mg/kgBB) dan ketamin (10mg/kgBB) ........................................................................................ 41 20. Perubahan rata-rata durasi kompleks QRS pada sadapan II sebelum anestesi, setelah diberikan anestesi kombinasi xilasin (2mg/kgBB) dan ketamin (12,5mg/kgBB) dan selama pemeliharaan anestesi dengan kombinasi xilasin (2mg/kgBB) dan ketamin (10mg/kgBB) ............................................................ 43 21. Perubahan rata-rata denyut jantung sebelum, setelah dan selama diberikan perlakuan ............................................................................................................. 45
22 Perubahan rata-rata interval PR sebelum anestesi, setelah diberikan anestesi kombinasi xilasin (2mg/kgBB) dan ketamin (12,5mg/kgBB) dan selama pemeliharaan anestesi dengan kombinasi xilasin (2mg/kgBB) dan ketamin (10mg/kg BB) ..................................................................................................... 47 23. Perubahan rata-rata nilai amplitudo segmen ST sebelum anestesi, setelah diberikan anestesi kombinasi xilasin (2mg/kgBB) dan ketamin (12,5mg/kgBB) dan selama pemeliharaan anestesi dengan kombinasi xilasin (2mg/kgBB) dan ketamin (10mg/kg BB) ........................................................... 48 24. Perubahan rata-rata interval QT sebelum anestesi, setelah diberikan anestesi kombinasi xilasin (2mg/kgBB) dan ketamin (12,5mg/kgBB) dan selama pemeliharaan anestesi dengan kombinasi xilasin (2mg/kgBB) dan ketamin (10mg/kg BB) ..................................................................................................... 49 25. Perubahan rata-rata aksis jantung sebelum anestesi, setelah diberikan anestesi kombinasi xilasin (2mg/kgBB) dan ketamin (12,5mg/kgBB) dan selama pemeliharaan anestesi dengan kombinasi xilasin (2mg/kgBB) dan ketamin (10mg/kg BB) ..................................................................................................... 50
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. 2. 3.
Halaman
Elektrokardiograf yang digunakan pada penelitian ..................................... 58 Posisi objek penelitian pada saat perlakuan ................................................. 58 Hasil elektrokardiogram yang diamati ......................................................... 59
DAFTAR ISI Halaman RIWAYAT HIDUP .................................................................................................................................... i ABSTRAK ................................................................................................................ii ABSTRACT ...............................................................................................................iii UCAPAN TERIMAKASIH.....................................................................................iv DAFTAR ISI .............................................................................................................vi DAFTAR TABEL ....................................................................................................vii DAFTAR GAMBAR ................................................................................................ix DAFTAR LAMPIRAN ............................................................................................xi BAB I PENDAHULUAN 1.5 Latar Belakang ................................................................................ 1 1.6 Rumusan Masalah ........................................................................... 3 1.7 Tujuan Penelitian ............................................................................ 4 1.8 Manfaat Penelitian .......................................................................... 4 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomifisiologi Jantung Anjing .................................................... 5 2.2 Elektrofisiologi Jantung .................................................................. 7 2.3 Prinsip Elektrokardiograf ................................................................ 10 2.4 Komponen Instrumen Elektrokardiogram....................................... 14 2.4.1 Elektrokardiograf ................................................................... 14 2.4.2 Kertas Elektrokardiogram ...................................................... 14 2.4.3 Elektroda ................................................................................ 14 2.4.4 Sadapan (Lead) ...................................................................... 15 2.5 Parameter Elektrokardiogram pada Anjing ..................................... 15 2.5.1 Gelombang P ...................................................................... 15 2.5.2 Kompleks QRS .................................................................. 16 2.5.3 Gelombang T ..................................................................... 16 2.5.4 Segmen ST ......................................................................... 17 2.5.5 Interval PR ......................................................................... 18 2.5.6 Interval QT ......................................................................... 18 2.5.8 Kisaran Sadapan Elektrokardiogram normal Anjing ......... 19 2.6 Anestesia ......................................................................................... 19 2.6.1 Atropin ............................................................................... 20 2.6.2 Xilasin ................................................................................ 21 2.6.3 Ketamin .............................................................................. 21 2.7 Kerangka Konsep ............................................................................ 22 BAB III MATERI DAN METODE 3.1 Sampel Penelitian ............................................................................ 23 3.2 Bahan Penelitian.............................................................................. 23 3.3 Alat Penelitian ................................................................................. 24 3.4 Rancangan Penelitian ...................................................................... 24 3.5 Bagian yang Diamati pada Penelitian .............................................29
3.6
3.7 3.8 BAB IV
Prosedur Penelitian..........................................................................30 3.6.1 Pengukuran Evaluasi Anjing ................................................30 3.6.2 Induksi Premedikasi dan Anestesi pada Anjing ..................30 3.6.3 Pengambilan rekaman elektrokardiogram Fase Anestesi ...33 Analisis Data ...................................................................................33 Waktu dan Tempat Penelitian .........................................................33
HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1 Hasil .............................................................................................31 4.1.1 Elektrokardiogram awal sebelum perlakuan ..........................34 4.1.2 Amplitudo gelombang P ........................................................35 4.1.3 Amplitudo gelombang R ........................................................38 4.1.4 Amplitudo gelombang T ........................................................40 4.1.5 Durasi kompleks QRS ............................................................43 4.1.6 Denyut jantung (Heart rate)...................................................44 4.1.7 Interval PR .............................................................................46 4.1.8 Segmen ST .............................................................................48 4.1.9 Interval QT .............................................................................49 4.1.10 Aksis jantung........................................................................50 4.2 Pembahasan .....................................................................................52 BAB V SIMPULAN DAN SARAN 5.1 Simpulan .........................................................................................54 5.2 Saran .............................................................................................54 DAFTAR PUSTAKA ...............................................................................................56 LAMPIRAN ..............................................................................................................59
DAFTAR TABEL
Tabel
Halaman
1. Mekanisme pada fase potensial aksi menurut Grant (2009) ............................. 9 2. Tiga hukum dasar Goldberger menurut Widjaja (2009) ................................... 13 3. Parameter Elektrokardiogram normal pada Anjing ........................................... 19 4. Hasil pemeriksaan 4 ekor anjing yang dirata-ratakan ....................................... 28 5. Nilai rata-rata dan simpangan baku (SD) elektrokardiogram sadapan II amplitudo gelombang P, amplitudo gelombang R, amplitudo gelombang T, interval kompleks QRS, dan denyut jantung sebelum teranestesi dan selama pemeliharaan anestesi yang diberikan secara subkutan dengan kombinasi xilasin(2mg/kgBB) dan ketamin (10mg/kgBB) ............................................... 30 6. Nilai rata-rata segmen PR, segmen ST, interval QT dan rata-rata serta simpangan baku (rata-rata±SD) elektrokardiogram sadapan II aksis jantung sebelum teranestesi dan selama pemeliharaan anestesi yang diberikan secara subkutan dengan kombinasi xilasin(2mg/kgBB) dan ketamin (10mg/kgBB) ..................................................................................... 31
DAFTAR GAMBAR
Gambar
Halaman
1. Diagram fase potensial aksi ................................................................................ 8 2. Gambaran skematik penyebaran sistem konduksi pada jantung ......................... 10 3. Gelombang P ....................................................................................................... 16 4. Kompleks QRS ................................................................................................... 16 5. Gelombang T ...................................................................................................... 17 6. Segmen ST .......................................................................................................... 17 7. Interval PR .......................................................................................................... 18 8. Interval QT .......................................................................................................... 20 9. Skema kerangka konsep penelitian ..................................................................... 22 10. Alur pelaksanaan penelitian ................................................................................. 25 11. Nilai durasi pada elektrokardiogram .................................................................... 32 12. Nilai voltase pada elektrokardiogram .................................................................. 32 13. Contoh mencari aksis jantung dengan vektor ...................................................... 33 14. Ilustrasi derajat aksis jantung ............................................................................... 33 15. Rata-rata amplitudo gelombang P, gelombang Q, gelombang R, gelombang S gelombang T sebelum perlakuan ...................................................................... 34 16. Rata-rata durasi gelombang P, kompleks QRS, gelombang T, segmen ST, interval PR dan interval QT. ............................................................................... 35 17. Perubahan rata-rata gelombang P pada sadapan II sebelum anestesi, setelah diberikan anestesi kombinasi xilasin (2mg/kgBB) dan ketamin (12,5mg/kgBB) dan selama pemeliharaan anestesi dengan kombinasi xilasin (2mg/kgBB) dan ketamin (10mg/kgBB) ........................................................................................ 36 18. Perubahan rata-rata gelombang R pada sadapan II sebelum anestesi, setelah diberikan anestesi kombinasi xilasin (2mg/kgBB) dan ketamin (12,5mg/kgBB) dan selama pemeliharaan anestesi dengan kombinasi xilasin (2mg/kgBB) dan ketamin (10mg/kgBB) ........................................................................................ 36 19. Perubahan rata-rata gelombang T pada sadapan II sebelum anestesi, setelah diberikan anestesi kombinasi xilasin (2mg/kgBB) dan ketamin (12,5mg/kgBB) dan selama pemeliharaan anestesi dengan kombinasi xilasin (2mg/kgBB) dan ketamin (10mg/kgBB) ........................................................................................ 41 20. Perubahan rata-rata durasi kompleks QRS pada sadapan II sebelum anestesi, setelah diberikan anestesi kombinasi xilasin (2mg/kgBB) dan ketamin (12,5mg/kgBB) dan selama pemeliharaan anestesi dengan kombinasi xilasin (2mg/kgBB) dan ketamin (10mg/kgBB) ............................................................ 43 21. Perubahan rata-rata denyut jantung sebelum, setelah dan selama diberikan perlakuan ............................................................................................................. 45
22 Perubahan rata-rata interval PR sebelum anestesi, setelah diberikan anestesi kombinasi xilasin (2mg/kgBB) dan ketamin (12,5mg/kgBB) dan selama pemeliharaan anestesi dengan kombinasi xilasin (2mg/kgBB) dan ketamin (10mg/kg BB) ..................................................................................................... 47 23. Perubahan rata-rata nilai amplitudo segmen ST sebelum anestesi, setelah diberikan anestesi kombinasi xilasin (2mg/kgBB) dan ketamin (12,5mg/kgBB) dan selama pemeliharaan anestesi dengan kombinasi xilasin (2mg/kgBB) dan ketamin (10mg/kg BB) ........................................................... 48 24. Perubahan rata-rata interval QT sebelum anestesi, setelah diberikan anestesi kombinasi xilasin (2mg/kgBB) dan ketamin (12,5mg/kgBB) dan selama pemeliharaan anestesi dengan kombinasi xilasin (2mg/kgBB) dan ketamin (10mg/kg BB) ..................................................................................................... 49 25. Perubahan rata-rata aksis jantung sebelum anestesi, setelah diberikan anestesi kombinasi xilasin (2mg/kgBB) dan ketamin (12,5mg/kgBB) dan selama pemeliharaan anestesi dengan kombinasi xilasin (2mg/kgBB) dan ketamin (10mg/kg BB) ..................................................................................................... 50
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 4. 5. 6.
Halaman
Elektrokardiograf yang digunakan pada penelitian ..................................... 58 Posisi objek penelitian pada saat perlakuan ................................................. 58 Hasil elektrokardiogram yang diamati ......................................................... 59
ABSTRAK Penelitian ini bertujuan untuk mengamati gambaran elektrokardiogram pada anjing yang teranestesi dengan kombinasi xilasin dan ketamin sebagai bentuk perlakuan pemeliharaan fase anestesi yang diberikan secara injeksi subkutan. Gambaran elektrokardiogram yang diamati sebagai bentuk monitoring terhadap kondisi jantung anjing selama perlakuan untuk melihat ada atau tidaknya pengaruh dari kombinasi anestetikum yang diberikan terhadap aktivitas listrik dan kinerja jantung. Objek penelitian menggunakan 4 ekor anjing ras lokal dengan kondisi sehat. Setiap individu diberikan perlakuan induksi anestesi dengan menggunakan kombinasi xilasin (2mg/kg BB) dan ketamin (12,5mg/kg BB) yang kemudian diberikan perlakuan injeksi subkutan menggunakan kombinasi xilasin (2mg/kg BB) dan ketamin (10mg/kg BB) sebagai bentuk pemeliharaan (maintenance) anestesi. Berdasarkan hasil perlakuan fase anestesi mencapai rata-rata durasi anestesi ±100 menit. Perlakuan yang diberikan setelah dilakukan perngamatan dan pengukuran tidak berpengaruh nyata terhadap kondisi jantung. Hasil pengukuran juga menunjukkan tidak nyatanya perbedaan aktivitas kelistrikan jantung sebelum dilakukan perlakuan dan setelah perlakuan diberikan karena nilai rata-rata masih berada pada kisaran angka normal aktivitas kelistrikan jantung pada anjing. Kata kunci : Elektrokardiogram, anestesi, subkutan
ABSTRACT
The aim of this research reported here was to observe electrocardiogram profile of anesthetized dogs using xylazine and ketamine combinations as maintenance during anesthesia which given by subcutaneous injection. The electrocardiogram profile which observed is going to be measured and reported as monitoring actions of heart conditions of the dogs to perceive the effect of xylazine and ketamine combinations given by subcutaneous injections as maintenance to electrical activity and the heart performance during anesthetized phase. The material consisted of 4 healthy local breed of dogs. Every dogs were given combinations of xylazine (2 mg/kg) and ketamine (12,5 mg/kg) as induction through intramuscular injection then subcutaneous injection consist of xylazine (2 mg/kg) combine with ketamine (10 mg/kg) given as maintenance anesthesia. The combination induced lasted between 90-110 minutes (mean 100). The result shown there are no significant effect of the treatment and the result of measuring shown there are not much difference in heart during treatment compared to before treatment is given as the numbers of average scores are still in the range of normal heart activity score in dogs Keywords: Electrocardiogram, anesthesia, subcutaneous
UCAPAN TERIMAKASIH Puji syukur penulis panjatkan kehadapan Allah SWT Yang Maha Pengasih dan Maha Berkehendak karena berkat izin-Nya penulis dapat menyelesaikan skripsi yang berjudul “Gambaran Elektrokardiogram Anjing Domestik yang Teranestesi dengan Kombinasi Xilasin dan Ketamin secara Subkutan”. Tak lupa penulis hantarkan shalawat dan salam kepada Nabi Besar Muhammad SAW. Melalui tulisan ini, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada seluruh pihak yang telah membantu penulisan skripsi ini: 1. Bapak Dr. drh. Nyoman Adi Suratma, MP. selaku Dekan Fakultas Kedokteran Hewan Universitas Udayana. 2. Bapak Dr. drh. I Ketut Anom Dada, MS. Selaku Direktur Rumah Sakit Pendidikan Fakultas Kedokteran Hewan Universitas Udayana. 3. Bapak drh. I Putu Gede Yudhi Arjentinia, SKH, M.Si. selaku pembimbing pertama atas pengenalan alat dan keilmuan, bimbingan, masukan dan waktu yang telah diberikan selama penelitian dan penulisan. 4. Bapak Dr. drh. I Gusti Ngurah Sudisma, M. Si selaku pembimbing kedua, atas bimbingan, masukan dan waktu yang telah diberikan sejak pengajuan proposal penelitian, selama penulisan skripsi hingga akhir penulisan. 5. Para penguji skripsi Prof. Dr. drh. I Ketut Puja, M. Kes., drh. I Gusti Agung Gde Putra Pemayun, MP., drh. I Gede Soma, M.Kes., drh. Anak Agung Gde Jaya Wardhita, M. Kes. yang telah memberikan masukan, kritik, saran dan penilaian.
6. Bapak drh. Samsuri, M. Kes. selaku Pembimbing Akademik yang senantiasa memberikan masukan dan motivasi. 7. Kedua orang tua yang sangat saya cintai dan hormati Bapak Yasir dan Ibu Indiah Wisjnu Sulistyorini yang terus memberikan dukungan, doa, nasehat, dan motivasi hingga sampai saat ini penulis tetap kuat dan bersemangat dalam menyelesaikan studi. 8. Untuk drh. I Made Indrayadnya Swarayana terimakasih telah menjadi senior yang senang membagi ilmu, waktu, dan pengalamannya. 9. Untuk Deny Ramadhani terimakasih dorongannya selama ini, sudah menjadi pendengar yang baik untuk keluh kesah penulis selama proses penyelesaian skripsi dan menjadi rekan untuk berdiskusi mengenai penulisan dan hasil dari skripsi ini. 10. Kepada seluruh teman-teman FKH Unud 2010, Andi Isma, Tri Suci, Natazha Priski, Ruwaidah, Ridhanisa, Ingrid dan Agung Aryaningsih terimakasih sudah menjadi saudara dan pengganti keluarga yang baik selama di perantauan. 11. Teman-teman satu tim penelitian, Rosni Lumban Gaol dan Adrin Ma’ruf terimakasih untuk kekompakan dan kerjasamanya. Penulis menyadari bahwa skripsi ini masih sangat jauh dari sempurna, oleh karena itu segala kritik dan saran yang sifatnya membangun sangat penulis harapkan untuk kesempurnaan karya tulis ini. Besar harapan penulis, semoga skripsi ini dapat bermanfaat dan dapat bernilai positif bagi semua pihak. Denpasar, Juli 2014
