Dr. Nagy Júlia
Nemzetközi: nemzetközi szervezet által kiadott (BNO)
Országos: jogszabályban, közleményben kihirdetett (irányítószám)
Egészségügyi
(Közhiteles nyilvántartások)
Egyszerű kódrendszer: az elemi entitás egy jellemzőjére kialakított osztályozás (BNO)
Komplex kódrendszer: vizsgált objektum több jellemzője alapján, szabályozott besorolási eljárás eredményét meghatározó kódrendszerek
Nem kizárólagosan egészségügyi
Egészségügyi szolgáltatók kódrendszere Egészségügyi szakmák kódrendszere Betegségek osztályozási rendszere WHO
Orvosi Eljárások osztályozási rendszere Funkciók Nemzetközi rendszere WHO
Magyar MBDS alapján Elszámolási jogosultság ellenőrzéséhez szükséges adatok: TAJ, Szolgáltató, Térítési kategória Elszámoláshoz szükséges adatok: betegség, beavatkozások, felvétel-távozás Egyéb szakmai ellenőrzéshez elemzéshez szükséges adat : nosocomiális fertőzés
Néhány kiemelt adatmező –Térítési kategória
1. magyar biztosítás alapján végzett térítésmentes ellátás 2. magyar biztosítással nem rendelkező menekült ellátása 3. államközi szerződés alapján végzett sürgős ellátás 4. egyéb, magyar biztosítással nem rendelkező vagy más hatályos rendelkezés alapján az egészségbiztosítás terhére el nem számolható ellátást igénybe vevő személyek térítésköteles ellátása 5. magyar biztosítással nem rendelkező menedékes ellátása 9. külföldön élő magyarok központi költségvetésből támogatott ellátása A. befogadott külföldi állampolgár D. menekült, menedékes státuszt kérelmező
Néhány kiemelt adatmező –Térítési kategória E. elszámoláson alapuló nemzetközi szerződés alapján történő ellátás, Közösségi szabály alapján történő ellátás F. magyar biztosítással rendelkező betegnek az Ebtv. 18. § (6) bekezdésének l) pontja szerinti, kizárólag orvosbiológiai kutatás keretében végzett beavatkozást is tartalmazó ellátása G. magyar biztosítással rendelkező betegnek az Ebtv. 18. § (6) bekezdésének l) pontja szerinti, kizárólag orvosbiológiai kutatás keretében végzett beavatkozása miatt bekövetkezett szövődmény ellátása H. harmadik országbeli állampolgárnak a harmadik országbeli állampolgárok beutazásáról és tartózkodásáról szóló 2007. évi II. törvény végrehajtásáról szóló 114/2007. (V. 24.) Korm. rendelet 140. §-a szerinti ellátása K. külföldi donor ellátása
M. magyar biztosítás alapján méltányosságból átvállalt térítés ellenében végzett ellátás R. magyar biztosítás alapján, az Ebtv. 23. §-a szerint részleges térítés ellenében végzett ellátás S. Magyarország területén tartózkodó beteg 4. § (10) és (11) bekezdése szerinti, más forrásból meg nem térülő sürgősségi ellátása
Néhány kiemelt adatmező –Térítési kategória S. Magyarország területén tartózkodó beteg 4. § (10) és (11) bekezdése szerinti, más forrásból meg nem térülő sürgősségi ellátása T. uniós beteg részére magyar egészségügyi szolgáltató által határon átnyúló egészségügyi ellátás keretében végzett ellátás V. magyar biztosított külföldi ellátása a szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról és annak végrehajtásáról szóló uniós rendeletek alapján Y. magyar biztosított külföldi ellátása a határon átnyúló egészségügyi ellátás keretében W. magyar biztosítás alapján magyarországi szolgáltató által a külföldön történő
gyógykezelések részletes szabályairól szóló 340/2013. (IX. 25.) Korm. rendelet 5. § (3) bekezdése szerint végzett ellátás
0. élsportoló speciális ellátása
Néhány kiemelt adatmező
18. A felvétel jellege 1. más fekvőbeteg gyógyintézetből visszahelyezve 2. más fekvőbeteg gyógyintézetből áthelyezve 3. intézeten belüli fekvőbeteg-ellátó szervezeti egység-ből áthelyezve 4. háziorvos, egyéb alapellátó beutalta 5. más intézet járóbeteg-szakellátó munkahelye beutalta 6. saját intézet járóbeteg-szakellátó munkahelye beutal-ta 7. beutaló nélkül, mentővel 8. beutaló nélkül 9. saját osztály visszarendelte A. adaptációs szabadságról visszavéve C. az előző rekord folytatása D. az Adatlapot kitöltő osztályon született újszülött E. bírósági, igazságügyi-orvosszakértői beutalás 19. A felvétel típusa A. Az egészségügyi ellátás szempontjából 1. sürgős ellátás 2. nem sürgős ellátás 3. egynapos ellátás 4. kúraszerű ellátás 5. aktív ellátás krónikus osztályon B. Jogi elbírálás alapján 1. saját kérésre (önkéntes, a beteg tényleges vagy valószínűsíthető beleegyezésével) 2. nem önkéntes (kényszergyógykezelt, bírósági szemlére kötelezett)
Néhány kiemelt adatmező 5. Személyazonosító típusa 0.
a személyazonosító jel nincs kitöltve
1.
TAJ szám
2.
6 hónapnál fiatalabb gyermek képzett TAJ száma
3.
útlevélszám
4.
Segítő Jobb engedélyének száma
5.
menedékes, kérelmező, befogadó igazolvány száma
6.
ismeretlen TAJ számú elhunyt személy, illetve isme-retlen beteg
6. Személyazonosító Jel
TAJ szám, illetve a személyazonosító típusának megfe-lelő egyéb azonosító 7. Törzsszám A beteg 9 jegyű törzsszámát kell megadni 8. A beteg neve
(Elektronikusan nem továbbítandó) 9. Érvényes biztosítás országa vagy a beteg állampolgársága
Néhány kiemelt adatmező: a beteg további sorsa 1.
belső kórházi áthelyezés
2.
más fekvőbeteg gyógyintézetbe történő áthelyezés
3.
otthonába bocsátva
4.
meghalt
5.
részszámla
6.
otthonába adaptációs szabadságra bocsátva
7.
önkényesen távozott
8.
szociális otthonba távozott
C.
folytató rekord következik
Néhány kiemelt adatmező: a betegek típus jelzése 0. beutaló/iránydiagnózis 1. ápolást indokló fődiagnózis alapjául szolgáló betegség 2. áthelyezést indokló fődiagnózis 3. ápolást indokló fődiagnózis 4. szövődmény 5. kísérő betegség 6. a halál közvetlen oka a klinikus szerint 7. kórbonctani alapbetegség 8. a halál közvetlen oka a kórbonctan szerint 9. kórbonctani kísérő betegség
A. megelőző ok a kórbonctan szerint B. a halál alapjául szolgáló betegség a klinikus szerint C. nosocomiális eredetű szövődmény a kezelés következtében D. egyéb szövődmény a kezelés következtében E. sérülések és mérgezések külső okai F. funkcionális (FNO) kód felvételkor T. funkcionális (FNO) kód távozáskor K. kiegészítő kód a „*” jelű BNO kóddal a „3” típusú diagnózisra M. daganatos megbetegedések morfológiai kódja R. rehabilitációt igénylő diagnózis V. az egészségügyi szolgálat igénybevételét befolyásoló tényezők
Beavatkozás típusa (T) 1. a kórházi ápolást indokló fődiagnózis miatt végzett beavatkozás 2. a kórházi ápolást indokló fődiagnózis miatti további beavatkozás 3. kísérő betegség miatt végzett beavatkozás 4. szövődmény miatt végzett beavatkozás 5. donorból történő szervkivétel 6. kórház által vásárolt, de tételesen finanszírozott beépí-tett anyag, implantátum 7. beteg által vásárolt implantátum 8. tételesen finanszírozott beépített anyag, implantátum 9. promóciós implantátum A. kórház által vásárolt, nem tételesen finanszírozott be-épített anyag, implantátum
A betegségek osztályozására szolgáló nemzetközi kódrendszer, hivatalosan a WHO adja ki. Már több verzió kiadásra került, jelenleg 1996-tól kezdődően a BNO-10 kódrendszer van érvényben. Kezdetben a haláloki diagnózisok meghatározására szolgált, ma már minden célra alkalmazzák. Gyakori, hogy ugyanazon megbetegedés kétféle kóddal is meghatározható, mint az un. * és tőr jelű tételek: ugyanazon megbetegedés többféle szempontból minősíthető.
5 jegyű kódrendszer, 4 jegy mértékig a WHO szabályozza, 5. pozíció szolgál a nemzeti alkalmazásokra Megbetegedésenként különböző fejezetek: pl. A jelű: fertőző betegségek, C: rosszindulatú daganat
Egy megbetegedést jelölő kódok: - pontos definíció a betegség stádiumára - pontos definíció a diagnózis meghatározásának pontosságára - nem pontos meghatározás a betegség stádiumára - nem pontos meghatározás a meghatározás pontosságára Több megbetegedést egy kód jelöl típusú kódol Ennek oka:ha csak egy kód határozható meg, akkor is kifejezhető legyen a többszöri megbetegedés, vagy betegség folyamat, MO-on ez probléma megoldott a több BNO kiválasztásával, diagnózis típus jelzés alkalmazásával.
Betegségeket, állapotokat leíró kódok
betegség kódok
jelek, tünetek Igénybevételi okokat meghatározó kódok Balesetek mérgezések külső okait leíró kódok
A tőr jelű tételek az elsődlegesek: a betegség természetét, eredetét jelzik. A * jelű tételek másodlagosak, a szervrendszeri lokalizációt, a manifesztáció helyét jelölik.
*, tőr, jelzés nélküli BNO kódok
KÓD
JEL
A0220 A0650 A0660 A1700 A1710
+ + + + +
Salmonella helyi fertőzések Amoebás tüdőtályog (J99.8*) Amoebás agytályog (G07*) Gümőkóros agyhártyagyulladás (G01*) Az agyhártyák tuberculomája (G07*)
G01H0
*
G0200
*
G0210 G0280
* *
A0820 A0830 A0840 A0850 A09H0 A1500 A1501
NÉV
Agyhártyagyulladás máshova osztályozott bakteriális betegségekben Agyhártyagyulladás máshova osztályozott vírusbetegségekben Agyhártyagyulladás mycosisokban Agyhártyagyulladás egyéb más. oszt. fertőző és parazitás betegségekben
Adenovirus okozta bélhurut Egyéb vírusos bélhurut Vírusos bélfertőzés k.m.n. Egyéb meghatározott bélfertőzések Feltételezetten fertőző eredetű hasmenés és gyomorbélhurut Tüdőgümőkór, a köpet mikroszkópos vizsgálatával, tenyésztéssel vagy anélkül igazolt Tüdőgümőkór, mikroszkópos pozitiv, caverna nincs, egyoldali
NEM 0 0 0 0 0
KOR KOR ALSÓ FELSŐ 0 99 0 99 0 99 0 99 0 99
ÉRV. KEZDETE 19950101 19950101 19950101 19950101 19950101
ÉRV. VÉGE 29991231 29991231 29991231 29991231 29991231
+ tétel a megbetegedés kórokozója szerint 0 0*
0
99 19950101 29991231
99 19950101 29991231 tétel 0a szerv rendszeri lokalizáció
0 0 0szerint 0
99 19950101 29991231 99 19950101 29991231
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
99 99 99 99 99
19950101 19950101 19950101 19950101 19950101
29991231 29991231 29991231 29991231 29991231
0
0
99 19950101 29991231
0
0
99 19950101 29991231
Igénybevételi okok jelzése a BNO-10 kódrendszerben Z7100 Z7110 Z7120 Z7130 Z7140 Z7150 Z7160 Z7170 Z7180 Z7190 Z7200 Z7210
Más személyről konzultáló személy Kórisme nélküli beteg, aki tünetektől fél Leletek magyarázatáért jelentkező beteg Diétás tanácsadás Részegeskedéssel kapcsolatos tanácsadás, gondozás Tanácsadás és felügyelet kábítószerszedés ügyben Tanácsadás dohányzás ügyben Tanácsadás HIV ügyben Más tanácsadás Tanácsadás, k.m.n. Dohányzás Alkoholizmus
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
99 99 99 99 99
19950101 19950101 19950101 19950101 19950101
29991231 29991231 29991231 29991231 29991231
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
99 99 99 99 99 99 99
19950101 19950101 19950101 19950101 19950101 19950101 19950101
29991231 29991231 29991231 29991231 29991231 29991231 29991231
Speciális ellátási okok definiálására szolgál: pl. Kísérő személy ellátása, szociális indikáció miatt végzett ellátás, stb.
Mérgezések, balesetek külső okainak osztályozása X20H0 X21H0 X22H0 X23H0 X24H0 X25H0 X26H0 X27H0 X28H0 X29H0 X30H0 X31H0 X32H0
Mérges kígyók és gyíkok által okozott mérgezés Mérges pókok csípése Skorpió csípése Méhek, lódarazsak és darazsak csípése Százlábú és mérges százlábú (trópusi) csípése Egyéb mérges arthropodák csípése Mérges tengeri állatok és növények csípése Egyéb mérges állatok csípése Egyéb mérges növények csípése Mérges állat vagy növény csípése, k.m.n. Természetes eredetű excesszív hőség által okozott ártalom Természetes eredetű excesszív hideg által okozott ártalom Napsugárzás által okozott ártalom
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99
19950101 19950101 19950101 19950101 19950101 19950101 19950101 19950101 19950101 19950101 19950101
29991231 29991231 29991231 29991231 29991231 29991231 29991231 29991231 29991231 29991231 29991231
0
0
99 19950101 29991231
0
0
99 19950101 29991231
Balesetek okainak értékeléséhez alkalmazandó, üzemi és egyéb baleseti megtérítéses ügyek elszámolásának alapja.
Alapja WHO kódrendszer: ICPM International Classification of Procedure in Medicine Magyar adaptáció: számos fejezete az új technológiáknak megfelelően kiegészítésre került 5 jegyű kódrendszer
Diagnosztikai és terápia csoportonként strukturált kódrendszer (pl. 2. fejezet: labor vizsgálatok, 3 fejezet: képalkotó eljárások, 4. fejezet: megelőzés, 5. fejezet: műtét)
OENO kódrendszer KOD PONT 5812G 0 5812F 0 5812H 0 57911 0 57912 0 5893F 0 8362A 0 58023 0 5789D 0 82093 0 82094 0 82095 0 82096 0 83246 0
NEV NEM ALSO FELSO FLAG ERV_KEZDERV_VEGE Sacroiliacalis izület lemezes rögzítése 0 0 99 T 20010401 29991231 Sacroiliacalis izület csavaros rögzítése 0 0 99 T 20010401 29991231 Medence fixateur externnel synthesis 0 0 99 T 20010401 29991231 Acetabulum törés rögzítése 0 0 99 T 20010401 29991231 Csípőlapát törés rögzítés /lemez,csavar / 0 0 99 T 20010401 29991231 Latissimus dorsi érnyeles bőr, izomlebeny 0 0 99 T 20010401 29991231 Velőűrszeg eltávolítás + öblítő drainage 0 0 99 T 20010401 29991231 Arthroscopos Pridie fúrások 0 0 99 T 20010401 29991231 Segment transp. osteotomia seu:végtaghossz.tibián /fixexterne 0 v 0Ilzaro 99 T 20010401 29991231 Repositio obtecta luxationis humeroscapularis 0 0 99 T 20010401 29991231 Repositio obtecta luxationis carpalis 0 0 99 F 20010401 29991231 Repositio obtecta luxationis coxae 0 0 99 F 20010401 29991231 Repositio obtecta digitorum 0 0 99 F 20010401 29991231 Derékszögü felhasított körkörös gipsz 0 0 99 F 20010401 20021231
Nem terjed ki minden eljárásra, amely ma Magyarországon végezhető, mivel az E.Alap által támogatott beavatkozásokon kívül, nincs hatósági nyilvántartási rendszer a végezhető egészségügyi szolgáltatásokra.
WHO kódrendszer 5 jegyű kódok A fontos életfunkciók működésének osztályozására szolgált A Kórházi Adatlapon F vagy T diagnózis típussal kell jelölni a magyar rendszerben Az első 4 jegy a funkció azonosítására, az utolsó a funkcióvesztés mértékének osztályozására szolgál Kitöltése a krónikus beteg ellátásban kötelező Rövidített lista került bevezetésre b jelű kódok különböző szervrendszerek működésére, a d jelű kódok az önellátás különböző funkcióira vonatkoznak.
Példák FNO kódokra b4400 b4401 b4402 b4403 b4404 b4408 b4450 b4451 b4452 b4453 b4454 d2300 d2301 d2302 d2303 d2304 d2308 d3100 d3101 d3102 d3103 d3104 d3108 d3300 d3301 d3302
Légzési funkciók (nincs probléma) Légzési funkciók (enyhe probléma) Légzési funkciók (mérsékelt probléma) Légzési funkciók (súlyos probléma) Légzési funkciók (totális probléma) Légzési funkciók (k.m.n. probléma) Légzőizmok funkciói (nincs probléma) Légzőizmok funkciói (enyhe probléma) Légzőizmok funkciói (mérsékelt probléma) Légzőizmok funkciói (súlyos probléma) Légzőizmok funkciói (totális probléma)
Napi rutin feladatok elvégzése (nincs probléma) Napi rutin feladatok elvégzése (enyhe probléma) Napi rutin feladatok elvégzése (mérsékelt probléma) Napi rutin feladatok elvégzése (súlyos probléma) Napi rutin feladatok elvégzése (totális probléma) Napi rutin feladatok elvégzése (k.m.n. probléma) Kommunikáció beszélt üzenetek megértésével (nincs probléma) Kommunikáció beszélt üzenetek megértésével (enyhe probléma) Kommunikáció beszélt üzenetek megértésével (mérsékelt probléma) Kommunikáció beszélt üzenetek megértésével (súlyos probléma) Kommunikáció beszélt üzenetek megértésével (totális probléma) Kommunikáció beszélt üzenetek megértésével (k.m.n. probléma) Beszéd (nincs probléma) Beszéd (enyhe probléma) Beszéd (mérsékelt probléma)
alapbetegség
ápolást indokló fő betegség
kísérő betegség
szövődmény
kiegészítő kód: igénybevétel okára „V”
kiegészítő kód: sérülésre „E”
kiegészítő kód: daganatra „M”
kiegészítő kód: fő diagnózisra „K”
Nosocomiális szövődmény a kezelés miatt
Alapbetegség
Kórházi ellátást indokló fődiagnózis
Szövődmény a fődiagnózis kiterjedés következtében
Egyéb szövődmény a kezelés miatt
Kísérő megbetegedés
Az osztályos ellátást jellemző diagnózisokat az osztályos ellátás végén kell meghatározni az összes vizsgálati eredmény birtokában. Ez a szabály nem jelenti azt, hogy a beteg állapotát az osztályos ápolás végén fennálló helyzet szerint kell megadni. Azt fejezi ki, hogy az ápolás okainak végleges meghatározását a diagnosztikai vizsgálatok elvégzése után, az összes lényeges ismeret birtokában, az ismeret szintjének megfelelően, az osztályos elbocsátáskor célszerű definiálni. Kivételt képeznek a szabály alól az F jelű FNO kódok, amelyeket a felvételkori állapotnak megfelelően kell kitölteni. Az ellátás jellemzőinek meghatározásához kiválasztott diagnózisoknak és diagnózis típus minősítéseknek meg kell egyezni a valósággal, a beteg kóranyagában, zárójelentésében feltüntetett diagnózisokkal és minősítésekkel, nem lehetnek ellentmondásban a szakmai dokumentációkban leírtakkal
Egy betegség nem adható meg a definiáltság tekintetében alacsonyabb szintű, általánosabb megnevezéssel jelzett BNO kóddal, definícióval, mint ahogy a betegség - az adott osztályos ellátás vagy a megelőzően végzett egészségügyi ellátások során végzett, még érvényes, dokumentált eljárás alapján - diagnosztikus eljárásokkal már meghatározásra került, figyelembe véve a BNO kódrendszer tételei által biztosított kódolási lehetőségeket.
Alapvető kódolási szabályok Kórházi Adatlap Kórházi ápolást indokló fődiagnózisként a beteg azon kórisméjét kell kiválasztani, amely az osztályos ellátást szükségessé tette, fő oka volt a betegen végzett vizsgálatoknak és beavatkozásoknak. Ha nem állítottak fel diagnózist, akkor a főtünetet, vagy problémát kell helyette kiválasztani. A választást az orvosnak kell elvégezni, a fő állapotnak, vagy problémának az egyéb állapotoktól és problémáktól való megkülönböztetésével. Kitöltése minden esetben kötelező. Csak egy diagnózis kaphatja ezt a minősítést. "3" típusjellel minősítve kell kódolni. Ha több jelentős oka volt a kórházi kezelésnek - azaz egymástól függetlenül, párhuzamosan, többféle megbetegedési folyamat is jellemezte az ellátott esetet – az a megbetegedési folyamatot kell kiválasztani, amely leginkább felelős a ráfordításokért. A kiválasztott fő megbetegedési folyamatnak a kódolási szabályok szerinti fődiagnózisát kell ezzel a minősítéssel kódolni.
Az ápolást indokló fődiagnózis (főbetegség) csak olyan betegség lehet, amelyet kezeltek. Ebben az esetben kezelt betegség az lehet, amelyre az osztályos ellátás során legalább egy releváns vizsgálatot (amely lehet korábban, az adott ellátást megelőzően már elvégzett, dokumentált vizsgálat kontrollja is) és egy releváns terápiát végeztek, kivéve a rövid ellátásokat és a sine morbo állapottal jellemezhető ellátásokat. Rövid ellátás esetén vagy egy releváns terápiát vagy egy releváns diagnosztikát el kell végezni. Sine morbo ellátás esetén legalább egy vizsgálatot el kell végezni, vagy meg kell jelölni a kórházi ellátás igénybevételének okát „V” típusú kód alkalmazásával.
Az a betegség, amely a kórházi kezelést indokló fődiagnózis alapjául szolgált, kialakulásához közvetlenül hozzájárult. "1" típusjellel kell kódolni. Az ápolást indokló fődiagnózis és az ápolást indokló fődiagnózis alapjául szolgáló betegség sok esetben ugyanaz.
A megkülönböztetés lehetősége a betegség folyamat követését szolgálja. Csak egy diagnózis kaphatja ezt a minősítést. Kötelező meghatározni.
A jelenlegi rendszerben nem minden betegség lehet kórházi ellátást indokló fődiagnózis, pl. ha:
- a betegség definíció nem pontos - a megbetegedés nem jelentős - un. * jelű tétel A 10/2012 rendeletben kiadott táblázat mutatja az alkalmazhatóság lehetőségeit.
TILTOTT FŐ-DIAGNÓZIS
CSAK "P”JELŰ (MŰTÉTES) HBCSBEN ELFOGADOTT CSAK "K„ TÍPUS- JELLEL KÓDOL HATÓ A0290 Salmonella fertőzés k.m.n. * A0390 Shigellosis k.m.n. * A0490 Baktériumok által okozott bélfertőzés k.m.n. * A0590 Bakteriális ételmérgezés, k.m.n. * A0670 Bőr amoebiasis * A0690 Amoebiasis k.m.n. * A0790 Protozoon bélbetegség k.m.n. * A0840 Vírusos bélfertőzés k.m.n. *
Szövődményként kell feltüntetni azt a diagnózist, amely az ápolást indokló fő kórisme, vagy a gyógykezelés következményeként jelentkezett. A szövődményeket az eredetük alapján minősítve kell meghatározni. A szövődményeknek három fajtája kerülhet megkülönböztetésre: a. az ápolást indokló fődiagnózis következményeként kialakult szövődmény ("4" típusjel), b. a beteg kórházi ellátása során a kezelés következtében kialakult nosocomiális eredetű fertőzés ("C" típusjel), vagy c. a kezelés egyéb hatása miatt kialakult szövődmény ("D" típusjel). Nem kerülhet „4” típusjelzéssel minősített szövődményként megjelölésre az a légzéselégtelenség, keringési probléma, fertőzés, sérülés, vagy egyéb probléma, amely az adott kórházi ellátás során keletkezett az ellátás során végzett műtét, vagy egyéb beavatkozás következményeként. Ezek az adott ellátás során minden esetben csak „C” és „D” minősítéssel kódolhatók.
A megbetegedés stádiumának súlyosbodása két féle alapformában következhet be és ennek megfelelően a betegség folyamatot eltérő módon kell kódolni: a. Az adott megbetegedés progrediál saját rendszerén belül. Amennyiben erre kerül sor a kórházi ellátást megelőzően vagy az ellátás során a folyamatot mindig az „alapbetegség – fődiagnózis” kapcsolattal kell leírni oly módon, hogy az osztályos ellátás során ellátott előre haladott stádiumú megbetegedést kell fődiagnózisként megadni és az eredeti megbetegedést alapdiagnózisként definiálni. b. A megbetegedés stádiuma változik azáltal is, hogy a megbetegedés más szervrendszerre is kiterjed. Ez a folyamat a „fődiagnózis – szövődmény a fődiagnózis miatt” kapcsolat meghatározásával írható le.
1. Az "1" típusú diagnóziskódban ismert patológiás terhesség esetén meg kell adni a terhességet jellemző BNO-kódot. Normális terhesség szülési eseménye során ez a kód megegyezik a "3" típusú szülési diagnózissal.
2. A "3" típusú diagnózissal kell meghatározni a szülés fő jellemzőit: egyes vagy többes szülés, szülés módja O8000-O8492 kódokkal. 3. A BNO-10 XV. fejezetében –„Terhesség, szülés és a gyermekágy”– megjelölt, a szüléshez kapcsolódó egyéb rendellenességeket a megfelelő típusjellel minősítve, kísérő vagy szövődményes megbetegedésként kell beírni. Ha a szülés problémás volt, kötelező feltüntetni a kezelt kísérő betegségeket, az állapottal összefüggő szövődményeket, valamint a kezelt vagy nem kezelt, az ellátás miatt bekövetkező szövődményeket.
. "V" típusjellel minősítve kötelező megadni a szülés miatti első
igénybevétel jelzésére és a szülés eredményére vonatkozó kódokat (Z370-Z379). Ezek a kódok csak a szülést ellátó első ápoló osztályon jelenhetnek meg. 5. Szülés esetén az anya adatlapjára rá kell írni az újszülött – ikerszülés esetén az első újszülött – törzsszámát is.
2. További kórházi ellátások kódolása a szülést követően
1. Elsősorban a továbbküldés okával összefüggő, a ténylegesen kezelt állapotokat meghatározó BNO tételeket kell alkalmazni.
Diagnózis típus Kód Megnevezés 1 O8090 Spontán egyes szülés k.m.n. 3 O8090 Spontán egyes szülés k.m.n. V Z3700 Egyszeres élveszülés
Kísérő betegségként kell feltüntetni azt a megbetegedést, amely a fődiagnózissal egy időben, vagy az adott ápolást megelőzően jelentkezett, de nincs ok–okozati kapcsolatban a fődiagnózissal, azzal párhuzamosan zajló betegség folyamat. Ezen oksági összefüggés alól kivételt képez, így kísérőbetegségnek minősül a trauma esetén keletkezett, a fődiagnózistól eltérő sérülés, ha kísérőbetegségként minősíthető, és akár a fődiagnózissal azonos, akár attól eltérő testtájon keletkezett. Az általános szabályoknak megfelelően ugyanazon elváltozást eltérő kóddal jelölni nem szabad. A kísérő megbetegedést "5" típusjellel kell feltüntetni.
Nem lehet minden, a BNO – 10-ben felsorolt megbetegedés szövődmény vagy kísérő megbetegedés: tüneti diagnózisok, következmény állapotot jelző megbetegedések, * jelű megbetegedések Amit nem diagnosztizáltak és nem kezeltek az osztályos kezelés során.
Áthelyezést indokló diagnózis Áthelyezést indokló diagnózisként azt a fő okot kell megadni, amely miatt a leginkább szükségessé vált a beteg más ápoló osztályra, vagy más kórházba történő áthelyezése. "2" típusjellel minősítve kell kódolni. Áthelyezés esetén a meghatározása kötelező. Csak egy diagnózis kaphatja ezt a minősítést. "V" jelű kódok A beteg állapotának, a kórházi ellátás igénybevételi okának meghatározásához "V" jelzéssel "Az egészségi állapotra ható és az egészségügyi szolgálat igénybevételét befolyásoló tényezők" kódjait lehet megadni. Ezek a BNO – 10 kódrendszerben Z jelzéssel kezdődő kódok. Meghatározott esetekben a használatuk kötelező statisztikai célok miatt (pl. szülés helye), meghatározott esetekben besorolást befolyásoló tényezők (a besorolási táblázatnak megfelelően). Csak akkor kell megadni, ha a beteg állapotát vagy kezelését az adott ellátáshoz kapcsolódóan jellemezte. "E" jelű kódok A "E" jelű "A sérülések és mérgezések külső okainak" kiegészítő osztályozására kialakított BNO kódokat (BNO – 10 V, W, X, Y betűvel kezdődő tételei) kötelezően használni kell minden esetben, amikor a diagnózisok között megjelenik a sérülések, mérgezések, egyéb külső okok következményeinek betegség kódjai (így pl. a BNO-10 egyes S és T betűvel kezdődő tételei). A már meghatározott diagnózisok kiegészítő jellegű, másodlagos osztályozására szolgál. Morphológiai kódok Onkológiai megbetegedések esetén, ha a diagnózis felállítása pathológiai vizsgálat alapján történt, kötelező a morphológiai kód használata. A diagnózis típusa mezőbe "M", a morphológiai kód első jele kerül beírásra, a kód számrésze pedig a diagnózis kód mezőbe kerül.. A besoroló táblázatban meghatározott esetekben besorolást befolyásoló kód.
Kiegészítő kódok a. BNO-10 „*” jelű tételek
Kötelező a használata, ha a fődiagnózis tőr jelű BNO kódjának van „*” jelzésű BNO kód párja.
b. BNO – 10 „következmény betegségek” megjelöléssel szereplő tételek
a., Alkalmazni kell a következmény kódot „K” típus jelzéssel, ha a kód a besorolási táblázatnak megfelelő esetekben besorolási szempont
c. Utólagosan verifikált fődiagnózis
A fődiagnózisra megadhatók utólagosan verifikált fődiagnózis minősítéssel olyan BNO – 10 tételek, amelyek egyébként fődiagnózisként elfogadott kódok. Ebben az esetben az osztályos ellátást követően érkezett diagnosztikus lelet birtokában – az ellátást jellemző fődiagnózisként már definiált betegségre, az a. b. pontban leírt diagnózisok kivételével - utólagosan verifikált fődiagnózis minősítéssel, „K” típus jelzéssel megadott kóddal pontosítható az ellátott eset állapotának meghatározása.
b., Minden olyan esetben, amikor a szövődmény vagy a fődiagnózis orvosi kezelés következtében jött létre a BNO XIX. "Sérülések, mérgezések és küldő okok bizonyos egyéb következményei" főcsoportjának megfelelően alkalmazni kell az erre utaló kódokat „K” típus jelzéssel.
(P0001) Példa a „K” kód használatára „*” jelzésű BNO kód alkalmazásával (K014 a.): „3 ” fődiagnózis: „K” kiegészítő kód:
A0220 Salmonella helyi fertőzések (+ jelű) M0130 Izületi gyulladás egyéb bakteriális betegségekben
(* jelű) máshova
osztályozott
Nem adható meg egy besorolási szempontnak számító beavatkozás mellett fődiagnózisként olyan betegség, amely az eredeti betegség tüneteként, vagy szövődményeként lépett fel, akkor sem, ha a. a tünet, a szövődmény megjelenése adott okot a vizsgálatok elkezdésére, és b. ez a tünet, szövődmény csak az eredeti betegség megismerését követően az eredeti betegség megoldására végzett beavatkozással szüntethető meg.
Nem minden beavatkozást kell a Kórházi Adatlapon jelenteni, csak a kiemelt ellátásokat (orvosi szempontból, osztályozási szempontból jelentős beavatkozások). A beavatkozás típusának meghatározásánál meg kell jelölni a viszonyt a diagnózisokkal.
68 éves beteget, akit 2 évvel korábban stroke miatt már kezeltek kórházban, súlyos bakteriális eredetű tüdőgyulladással ápolták az A kórház Tüdőosztályán 22 napig. A benntfekvés során a beteget az 5. naptól kezdődően 10 napig decubitus miatt kezelték.
J1590 Bakteriális tüdőgyulladás kmn I6120 Agyállományi vérzés féltekében kmn. L89H0 Decubitus fekély
68 éves beteget, akit 2 évvel korábban stroke miatt már kezeltek kórházban, súlyos bakteriális eredetű tüdőgyulladással ápolták az A kórház Tüdőosztályán 22 napig. A benntfekvés során a beteget az 5. naptól kezdődően 10 napig decubitus miatt kezelték. J1590 Bakteriális tüdőgyulladás kmn (1,3) I6120 Agyállományi vérzés féltekében kmn. = nem írható be, mivel nem kezelték L89H0 Decubitus fekély (D= egyéb szövődmény kezelés következtében)
A 34 éves súlyos légzéselégtelenség állapotban lévő beteget Bronchopneumonia miatt kezelték a kórházba 10 napig. A betegséget képalkotó vizsgálattal is igazolták, majd gyógyszeres kezelést kapott. A 3. Napon a betegnél pitvari fibrillatio alakult ki, amelyet az EKG vizsgálat, valamint UH vizsgálat eredménye igazolt, ezt követően gyógyszeres terápiát kapott. Bronchopneumonia, k.m.n. Bronchopneumonia, k.m.n. Bronchopneumonia, k.m.n. Septicaemia, k.m.n. Légzési rendellenesség, k.m.n. Pitvari fibrillatio és flutter Atheroscleroticus szívbetegség Általános és, k.m.n. atherosclerosis Hypertensiv szívbetegség (congestiv) szívelégtelenség nélkül
1 3 2 4 4 5 5 5 5
J1800 J1800 J1800 A4190 J9890 I48H0 I2510 I7090 I1190
A 34 éves súlyos légzéselégtelenség állapotban lévő beteget Bronchopneumonia miatt kezelték a kórházba 10 napig. A betegséget képalkotó vizsgálattal is igazolták, majd gyógyszeres kezelést kapott. A 3. napon pitvari fibrillatio alakult ki, amelyet az EKG vizsgálat, valamint UH vizsgálat eredménye igazolt, ezt követően erre a megbetegedésre gyógyszeres terápiát kapott.
Bronchopneumonia, k.m.n. Bronchopneumonia, k.m.n. Bronchopneumonia, k.m.n. Septicaemia, k.m.n. Légzési rendellenesség, k.m.n. Pitvari fibrillatio és flutter Atheroscleroticus szívbetegség Általános és, k.m.n. atherosclerosis Hypertensiv szívbetegség (congestiv) szívelégtelenség nélkül
Ugyanazon betegség kétszer nem irható le
1 3 2 4 4 5 5 5 5
J1800 J1800 J1800 A4190 J9890 I48H0 I2510 I7090 I1190
Nem kezelt betegség Fődiagnózis tünete.
A veseelégtelenségben szenvedő beteget, akit rendszeresen dializálnak, és emiatt kezelés nélkül folyamatosan anaemiás állapotban lenne, 10 napig kezelték a kórházban. A beteg az anaemiára EPO kezelést kapott.
Általános és, k.m.n. atherosclerosis Ütőérszűkület Krónikus veseelégtelenség, k.m.n. A végtagi ütőerek atherosclerosisa Ütőérszűkület Anaemia egyéb, máshova osztályozott krónikus betegségekben
1 2 3 5 5 5
I7090 I7710 N1890 I7020 I7710 D6380
A beteg krónikus veseelégtelenségben szenvedő beteget, akit rendszeresen dializálnak,a kórházi ellátás során is kapott kezelést, és emiatt terápia nélkül folyamatosan anaemiás állapotban lenne, 15 napig kezelték a kórházban. A beteg az anaemiára EPO kezelést kapott.
Általános és, k.m.n. atherosclerosis Ütőérszűkület Krónikus veseelégtelenség, k.m.n. A végtagi ütőerek atherosclerosisa Ütőérszűkület Anaemia egyéb, máshova osztályozott krónikus betegségekben
Nem kapott kezelést a betegségre
Ugyanazon megbetegedés
1 2 3 5 5 5
A kezelés egyéb szövődménye D
I7090 I7710 N1890 I7020 I7710 D6380
