Várvölgy Község Jegyzıjének Várvölgy Kossuth u. 67.
Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság iránti kérelem Alulírott ………………………….. (születési név: ………………….. Szül. hely: ………………….. szül. idı: …………………….. an.: ………………………….. családi állapot: …………..) Várvölgy, ……………………… szám alatti lakos, azzal a kéréssel fordulok Önhöz, hogy részemre egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságot megállapítani szíveskedjen. Az ellátást azért kérem, mert egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságom nem biztosított, továbbá □ egyedülállóként a jövedelmem ………….. Ft/hó és vagyonnal nem rendelkezem.
□
családomban az egy fıre jutó havi jövedelem ………… Ft/hó és vagyonnal nem rendelkezem. (Vagyon az a hasznosítható ingatlan, jármő, továbbá vagyoni értékő jog, melynek - külön-külön számított forgalmi értéke, illetıleg összege az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének (2010. évben 28.500,-Ft) a harmincszorosát, vagy - együttes forgalmi értéke az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a nyolcvanszorosát meghaladja, azzal, hogy nem minısül vagyonnak - az ingatlan, amelyben az érintett személy életvitelszerően lakik, - az a vagyoni értékő jog, amely az általa lakott ingatlanon áll fenn, továbbá - a mozgáskorlátozottságra tekintettel fenntartott gépjármő.)
További indokaim: ………………………………………………………………………………………………….. Kérelmemhez mellékelem: □ jövedelemnyilatkozatomat,
□
a jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmek valódiságát igazoló iratokat (nyugdíjszelvény stb.) □ vagyonnyilatkozatomat. TAJ számom: __________________ Közremőködésüket elıre is köszönöm. Várvölgy, 20…. ………………………….
……………………………………… kérelmezı aláírása
JÖVEDELEMNYILATKOZAT A) SZEMÉLYI ADATOK 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Az ellátást igénylı neve (leánykori név is): Az ellátást igénylı bejelentett lakóhelye: Az ellátást igénylı tartózkodási helye: Ha az ellátást igénylı nem cselekvıképes, a törv. képviselı neve: A törvényes képviselı bejelentett lakóhelye Az igénylıvel egy háztartásban élı közeli hozzátartozók száma: A 6.) pontban szereplı hozzátartozók neve: a.) b.) c.) d.) e.) f.)
fı
Kitöltési utasítás 1.
Bejelentett lakóhely címeként a személyi igazolványban szereplı lakóhely, illetve több lakóhely esetén az állandó lakóhely címét kell feltüntetni.
2.
Közeli hozzátartozó: a házastárs, az élettárs, az egyeneságbeli rokon, az örökbefogadott, a mostoha- és nevelt gyermek, az örökbe fogadó, a mostoha- és nevelıszülı.
3.
Az egy háztartásban élı közeli hozzátartozók jövedelmét hozzátartozók szerint kell feltüntetni.
4.
A 2.) és 3.) jövedelemtípusba tartozó jövedelmek kivételével a kérelem benyújtását megelızı hónap átlagjövedelmét kell szerepeltetni.
5.
A 2.) és 3.) jövedelemtípusba tartozó jövedelmek esetén a kérelem benyújtását megelızı évre vonatkozó személyi jövedelemadó bevallás azonos megnevezési rovatában szereplı összeg 12-vel osztott részét kell beírni.
6.
A jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmekrıl – típusának megfelelı – igazolást vagy annak fénymásolatát (nyugdíjszelvény, munkáltatói igazolás, szerzıdést stb.) a jövedelemnyilatkozathoz kell csatolni.
7.
Az egy fıre jutó nettó jövedelem a havi családi összjövedelem osztva a közeli hozzátartozók számával.
8.
A jövedelemnyilatkozatot a kérelmezı mellett az érintett közeli hozzátartozóknak is alá kell írniuk. Ha az ellátást igénylı vagy annak közeli hozzátartozója nem cselekvıképes, helyette a törvényes képviselı jogosult az aláírásra.
B.) Jövedelmei adatok
A jövedelmek típusai
Kérelmezı jöv.
Összesen
Közeli hozzátartozók a.)
b.)
c.)
d.)
e.)
f.)
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jöv., táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból szárm. jöv. 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak ért, vagyoni értékő jog átruházásából származó jövedelem 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerő ellátások 5. A gyermek ellátáshoz és gondozáshoz kapcs. támogatások (GYES, GYED,GYET, családi pótlék, gyerm.tart.díj) 6. Önkorm. és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (munka-nélküli jár,rendsz. szoc.segély és nevelési segély, jöv.pótló tám.) 7. Föld, bérbeadásából származó jövedelem 8. Egyéb (pl.ösztöndíj, értékpapírból származó jöv.) 9. Összes bruttó jöv. 10. SZJA 11. Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék össz. 12. Munkavállalói jár. összege 13. A család havi nettó jöv. (9-(10+11+12) Az egy fıre jutó nettó jövedelem: ……………………… Ft
Büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy a nyilatkozatban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a nyilatkozatban közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. tv. (2) bek. alapján az önkormányzat a megyei APEH útján ellenırizheti. Várvölgy, 200……………………..
…………………………………………… ellátást igénylı aláírása ……………………………………………. cselekvıképes hozzátartozó aláírása
VAGYONNYILATKOZAT I. A kérelmezı személyi adatai Neve: …………………………………………………………………………………………… Születési neve: ………………………………………………………………………………….. Anyja neve: …………………………………………………………………………………….. Születési hely, év, hó, nap: ……………………………………………………………………... Lakóhely: ………………………………………………………………………………………. Tartózkodási hely: ……………………………………………………………………………… Társadalombiztosítási Azonosító Jele: …………………………………………………………. II.
A kérelmezı és a vele együttélı közeli hozzátartozójának vagyona A.
Ingatlanok
1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ………….város/község ……………….út/utca …….. hsz. alapterülete: ……….. m2, tulajdoni hányad: …………….. a szerzés ideje: ………. év Becsült forgalmi érték: ……………….. Ft 2. Üdülıtulajdon és üdülıtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe. …………… város/község ……………….út/utca ……… hsz. alapterülete: …….. m2, tulajdoni hányad: ………, a szerzés ideje: ………… év Becsült forgalmi érték: ………………. Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, mőhely, üzlet, mőterem, rendelı, garázs stb.) ……………….. címe: …………………… város/község …………………..út/utca ……. hsz. alapterülete: …… m2, tulajdoni hányd: ……….., a szerzés ideje: …… év. Becsült forgalmi érték: ……………… Ft 4. Termıföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: …………………. címe: …………..város/község …………….. út/utca …… hsz. alapterülete: ………. m2, tulajdoni hányad: ……, a szerzés ideje: ………. év. Becsült forgalmi érték: …………….. Ft (Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.)
II.
Egyéb vagyontárgyak
Gépjármő a./ személygépkocsi: ………………….. típus …………….. rendszám a szerzés ideje: ………………. Becsült forgalmi érték: ………………… Ft b./ tehergépjármő, autóbusz: ………….. típus …………….. rendszám a szerzés ideje: …………….. Becsült forgalmi érték: ………………… Ft (Becsült forgalmi értékként a jármő kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.)
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplı adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történı felhasználásához, kezeléséhez.
Kelt. ……. év ……………. hó …… nap
………………………………….. aláírás
Megjegyzés: Ha a kérelmezı vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezi, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelı pontját a vagyontárgyak számával egyezıen kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állami hivatalos pénznemében is fel kell tőntetni.
