Szakcikk
Egészségügyi programok a 2008-as amerikai elnökválasztási kampányban Az Amerikai Egyesült Államok 2008-as elnökválasztási kampányában az egészségügy kérdéseinek háttérelemzése azért jelentős a külföldi szakmai közönség számára, mert az új elnök, részben a cselekvési kényszerek miatt, valamilyen érdemi változatást bizonyosan kénytelen lesz bevezetni. Barack Obama vagy John McCain sem hagyhatja figyelmen kívül, hogy a liberális piacgazdasági elméletek háttérbe szorulása miatt hangsúlyeltolódások keletkezhetnek a világ egyik legnagyobb, hagyományosan piaci alapon működő modellértékű rendszerében. Mivel a jelen tanulmány megjelenése idején már eldöntött tény lesz az USA 44. elnökének személye, a leírtak alapján nyomon követhetjük, hogy az egészségügyi ellátás súlya hogyan alakul a politikai prioritások között, és a rendszeren belül a meghirdetett elképzelések milyen elemei kerülnek majd előtérbe.. Dr. Balázs Péter, dr. Kristie L. Foley
Az egészségügy súlya az USA történelmében Jogtörténetileg közismert tény, hogy az egészségügy még a megemlítés szintjén sem szerepel az Amerikai Egyesült Államok (USA) alkotmányában. Szövetségi szabályozása közvetett megoldásokra épül, amelyek kialakítását a tagállamok elsősorban a közegészségügy határokon átnyúló hatósági feladatai miatt voltak kénytelenek tudomásul venni. Ezeken túlmenően azonban a szövetségi politikában a szolgáltatások ügye érdektelen maradt egészen a XX. század kezdetéig. Központi szabályozás fel sem merült akár a megfizethetőség, akár a szolgáltatói kínálat tekintetében. Elnökválasztási kampányban elsőként Theodore Roosevelt (1858–1919) vetette fel az egészségügyi ellátásra való jogosultság általános kiterjesztését 1912-ben. Ezután kétségtelenül hullámzó jelleggel, az újabb kampányok már nem kerülhették meg az egészségügyi ellátást. Jelentős változás volt a MEDICARE bevezetése 1965ben, de a nagy átfogó reformok ígérete ismételten csak 80 év múltán, a demokrata William (Bill) Clinton 1992-es kampányában került napirendre. Clinton az USA 42. elnökeként 1993-tól két cikluson át volt hatalmon, de elképzeléseit a törvényhozás már az első ciklus elején megbuktatta. Európai hagyományaikból kiindulva gyakran értelmezzük helytelenül az Amerikai Egyesült Államok (USA) polgárainak, politikusainak és kormányzatainak magatartását az egészségüggyel kapcsolatban. Európában a politikai szándékok szintjén már több mint 200 évvel ezelőtt olyan gondolatok fogalmazódtak meg, amelyeknek semmilyen történelmi
2 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/5.
előzménye nincs az USA liberális modelljében. Mária Terézia (1740–1780) Habsburg uralkodó és magyar királynő például a következőket jelentette ki az 1770. évi egészségügyi főszabályzatának preambulumában: „Anyai gondoskodásaink közepette, amellyel királyságaink és örökös tartományaink sértetlensége és épsége felett őrködünk, elsőrendű az a törekvésünk, hogy alattvaló népeink egészségét megőrizzük, így az egyes tartományokban létesített és feladatukat hasznosan ellátó magisztrátusok, illetve a közjóra nyilvánosan fordított sokféle kiadásaink anyai gondoskodásunkat bőségesen bizonyítják”. (1) Kontinensünk államaiban a felvilágosult abszolutizmus ilyen és ehhez hasonló kinyilatkozásaival találkoztak a XIX. század ipari forradalmának szociális kihívásai, amelyek nyomán a hatósági közegészségügy központi felelősségét az államok az egészségügyi szolgáltatásokra is kiterjesztették. Így jött létre a közfinanszírozás és a köztulajdonú infrastruktúra hatalmas építménye. Ráadásul ezekre az alapokra teljesen méretarányosan épült rá a kommunista ideológia mindenről gondoskodó teljhatalmú államának hatalmas építménye. Ezek az államok az összeomlás után jelentős ideológiai és szerkezeti torzulásokat hagytak hátra az 1989. évi rendszerváltozásokat követően újraszerveződött posztszocialista országok egészségügyében. Az utóbbi 200–250 év történelmi tapasztalatai egészen másként alakultak az USA-ban. Tény, hogy az alkotmányozó szövetségi gyűlés által 1787-re elkészített amerikai alkotmány tervezetében, amelyet még ebben az évben elfogadtak, senki
Szakcikk nem gondolt az egészségügyre, még kevésbé arra, hogy ennek kapcsán a szövetségi hatáskör felmerülhetne. Kizárólagosan ide telepítették azonban az adókivetést, a kölcsönfelvételt, a bel- és külkereskedelem szabályozását, a külügyek rendezését, a szárazföldi haderő és a haditengerészet fenntartását. A társult államok között azonban többen garanciákat követeltek arra nézve, hogy a szövetség tovább ne szűkíthesse saját belső jogosítványaikat. Több száz módosító javaslatot nyújtottak be az eredeti joganyaghoz, amelyekből azonban csak tíz vált az alkotmány részéve 1791-ben. Ez utóbbiakat nevezi az amerikai jogrend Bill of Rights-nak. Azért érdemes ezeket áttekinteni, mert az egészségügyet tételesen ezek között sem találjuk. Az elfogadott módosítások (amendments) a következők voltak: a politikai életben való részvétel garanciái és a személyes jog tiszteletben tartása, az emberek jogosultak fegyverviselésre, a magánélet zavartalanságának garanciái (2 tételben), a kormány túlkapásai elleni garanciák (4 tételben), egyéb garanciák (2 tételben). Ez utóbbi kettő közül a 10. módosítás rendelkezett arról, hogy „a közhatalomnak azon része, amelyet az Alkotmány nem az Egyesült Államokhoz telepített, az egyes tagállamok hatáskörébe tartozik”. (2) Valójában erre az „egyéb” kategóriára épült az egészségügy központi szabályozása. Mellesleg az egyes tagállamok már az Alkotmányt megelőzően is hoztak egészségügyi tárgyú jogszabályokat, ezek azonban elsősorban a hagyományos közegészségügyre vonatkoztak. (3) Az Alkotmány preambuluma természetesen rögzíti, hogy a kormányzat célja „az általános jólét előmozdítása”, amelynek érdekében viszont joga van arra, hogy a tagállamok egymás közötti kereskedelmi forgalmát szabályozza. Erre az elvre építve jöttek létre az USA közegészségügyi hatóságai, majd azok a közfinanszírozási rendszerek is (MEDICARE, MEDICAID) (4), amelyek 1965 után jelentős mértékben befolyásolták a szolgáltatások alakítását. Mindezekkel együtt azonban tudomásul kell vennünk, hogy az USA egészségügyi szolgáltatási rendszere ma is a magángazdaság elveire épül, amelybe csak közvetett módon képes a szövetségi adminisztráció beavatkozni. Ennek fényében kell értékelni a mindenkori elnökválasztási kampányok egészségügyi programjait, amelyek között a különbségek európai szemmel talán szerénynek tűnhetnek, az USA-ban azonban a történelmi hagyományok miatt a támogatók és ellenzők jelentős táborát képesek megmozgatni.
Tematikus kínálat a kampányanyagokban A mai elektronikus kommunikáció körülményei között hatalmas mennyiségű ismeretanyag érhető el a világhálón mindkét amerikai elnökjelölt egészségügyi programjáról. Obama demokrata párti jelölt elképzelései tömör összefoglalásban egy 12 oldalas dokumentumban olvashatók, amely „Barack Obama terve az egészséges Amerikáért, az egészségügyi ellátás költségeinek csökkentésével és a mindenki számára elérhető magas színvonalú ellátással” címen jelent meg 2007. május 29-én. (5) A republikánus John McCain vetélytársához hasonló összefoglalót nem tett közzé, viszont az elképzeléseit 2007. október 11-én Sarah Palin alelnökjelölttel közös honlapon „Az igazság a McCain–Palin egészségügyi tervről” címmel úgy közölte, hogy annak minden egyes tematikus részét azonnal ütköztette a demokraták Obama-féle elképzeléseivel. (6) Természetesen számos független elemzés és összehasonlítás is olvasható a napi publicisztika szintjén, azonban szín-
vonalas szakmai elemzések is találhatók a két jelölt programjának közvetlen összehasonlításával és értékelésével. (7,8) Valamennyi program és értékelés közös sajátossága, hogy az egészségügyön belül nem foglalkoznak a szakigazgatás és a hatósági munka kérdéseivel. Sőt, még az American Public Health Association hivatalos lapjában a „The Nation’s Health”ben megjelent egyik legutóbbi közlemény is azt taglalja, hogy a 2008-as elnökválasztási kampányban súlyponti szerepe lesz az egészségügyi ellátásnak. (9) Ezért azt világosan kell látnunk, hogy az USA-ban az egészségügyi szakigazgatás szövetségi szervezete, élén az egészségügyért felelős minisztériummal (US Department of Health and Human Services) és a tagállamok egészségügyi minisztériumai (State Health Departments) említésre sem kerülnek a kampányanyagokban. Szövetségi szinten az Egészségügyi Minisztérium szervezetében olyan, Magyarországon is jól ismert államigazgatási szervek működnek, mint a Centers for Disease Control and Prevention (CDC), amely a fertőző és nem fertőző betegségek epidemiológiájának ügyeit intézi, vagy a Food and Drug Administration (FDA), amely élelmiszer-biztonsági és gyógyszer ügyekben illetékes. Ide tartozik azonban a szolgáltatások közfinanszírozásáért felelős Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), vagy például az a központi szerv is, a Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA), amely a kábítószerekkel és a mentálhigiénével foglalkozik. Magyar szemmel olvasva a kampányanyagokat, az amerikai Publich Health definíciót is körültekintően kell értelmeznünk, ugyanis ennek hatáskörébe számos olyan tevékenység tartozik, például a másodlagos megelőzésben, amely hazánkban egyértelműen a szolgáltató hálózathoz van telepítve. Ezért az amerikai közegészségügyi programok ebben a megközelítésben valójában szűréseket, másodlagos és harmadlagos prevenciót jelentenek. Ezen az egy példán kívül azonban csaknem minden felvetett kérdés háttérmagyarázatot igényel, hiszen a javaslatokat csak a történelmi háttér, illetve a közelmúlt vitáinak fényében lehet saját helyi értéküknek megfelelően kezelni.
Barack Obama programja A demokraták programjának központjában elsősorban pénzügyi megfontolások állnak, azonban az amerikaiakra jellemző módon a program egyáltalán nem negatív felütéssel, hanem erőteljes öndicsérettel kezdődik: „az USA évente több mint kétezermilliárd dollárt költ egészségügyi ellátásra, és mindehhez az egész világ legfejlettebb orvosi technológiáját szolgáltatja”. Az általános bírálat csak ezután következik, amenynyiben ennek előnyeit egyre növekvő számban képtelenek élvezni az egyes személyek és a családok, a munkáltatók és az alkalmazottak, a magán- és közösségi tulajdonú ellátóhálózat dolgozói. Az okok három tényezőre vezethetők vissza: – az embereknek milliós nagyságrendben nincs vagy elégtelen a biztosítása az egészségügyi ellátás költségeinek növekedése miatt, – a biztosítási díjak az egekig emelkedtek, – súlyos forráshiány van a megelőzésben és a közegészségügyi ellátásokban. Obama helyzetismertetése szerint a fenti három ok hátterében szomorú tények állnak. Tény, hogy 47 millió amerikai EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/5.
| 3
Szakcikk él biztosítás nélkül, közöttük kilencmillió a kiskorúak száma. Ráadásul ezek az emberek 80%-ban olyan családokban élnek, amelyek tagjai állandó kereső foglalkozással rendelkeznek. A munkáltatók is nehéz helyzetben vannak, ugyanis különösen a kisvállalkozások világában a gyorsan növekvő díjak miatt képtelenek biztosítási szolgáltatást ajánlani a dolgozóiknak. A biztosítási díjak az utóbbi hat évben négyszeresen gyorsabb ütemben növekedtek, mint a munkabérek, továbbá magát a szolgáltatást egyre újabb és újabb, közvetlenül fizetendő díjak terhelték. Sőt, egyes biztosítások korlátozták az orvoshoz fordulások és a kórházban tölthető napok számát. Mindezek hatására 11 millió biztosított a fizetésének több mint egy negyedét költötte ellátásra, és a családi fizetésképtelenségek számát több mint fele arányban a szolgáltatói számlák okozták. Az amerikai polgárok közül évente mintegy 100 ezer fő hal meg kórházi műhibák következtében, a helytelen gyógyszerfelírási gyakorlat pedig több mint 100 milliárd dollárba kerül évente. A szolgáltatói kiadások egynegyedét az adminisztratív tevékenység emészti fel, amelyeken belül külön terhet jelent a régóta korszerűtlen papír alapú dokumentáció értelmetlen fenntartása. A megelőzésben súlyos hiányosságok vannak a szűrőprogramokban és a védőoltások terén, azonban sajnálatos módon az emberek azokat az eredményes programokat sem veszik igénybe, amelyek jól működnek, például a dohányzásról való leszokás támogatásában. Egyre újabb krónikus kórképek válnak népbetegséggé, azonban mindezek ellenére a szolgáltatásokban a kiadásoknak csupán 4%-a jut prevencióra és közfinanszírozott szolgáltatásokra. Ezután hangzik el a magyar egészségpolitikában is régóta ismerős mondat, miszerint az egészségügyi rendszer (health care system) betegségügyi rendszerré (disease care system) változott, amelynek átalakítását nem lehet tovább halasztani. Barack Obama terve a fentiekben felsorolt problémákra ígér komplex megoldásokat. Elsősorban azt hangsúlyozza, hogy az egészségügyi reformok ügyében a legfelsőbb vezetés akaratának hiánya miatt az egyes tagállamok voltak kénytelenek kézbe venni a kezdeményezést. Az így bevezetett intézkedések számos gyengeséget, de erősséget is mutatnak, viszont mindezeket figyelembe véve a szövetségi kormánnyal értelmes és új típusú együttműködést lehet kialakítani. A program ezután az átlagos amerikai család perspektívájából nézve, mintegy a személyes megszólítás erejével mutatja be a választóknak, hogy a család egészségügyi kiadásaiból miként lehet évente 2500 dollárt megtakarítani az Obamaterv bevezetése esetén. Az öt pontból álló felsorolás elemei közül az utolsó hagyományosan a demokraták legjelentősebb ígéretére vonatkozik, nevezetesen az általános egészségügyi biztosítás bevezetésére. Az általános bevezető után a program három fő tematikus egységből építkezik, sorrend szerint a következőképpen: A. Biztosítási fedezet mindenkinek a minőségi, megfizethető és folyamatos egészségügyi ellátás érdekében. B. A szolgáltató rendszer korszerűsítése alacsonyabb költségszinten, a minőség egyidejű javításával. C. Fejlesztések a megelőzésben és a közegészségügyi szolgáltatások területén. A. Tervek a biztosítás átalakítására Biztosítási fedezetet szerezni a szabad piacon egyéni formában gyakorlatilag lehetetlen, különösen abban az esetben, ha az ügyfél még járulékos kockázatot jelentő valamilyen beteg-
4 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/5.
ségtől is szenvedne. Ennek megfelelően korábban sem ez a forma volt a jellemző a szerényebb jövedelmű családok körében. A kereső foglalkozást folytató családtagok a munkáltató által felajánlott csomagot vették igénybe. Összehasonlítva az öt évvel korábbi adatokkal, az így biztosított amerikai polgárok száma azonban hárommillióval csökkent, és az előrejelzések a trend változatlanságára utalnak. Az Obama-terv négy lábon álló partneri együttműködést ajánl a munkáltatók, a magánbiztosítók, a szövetségi kormány és a tagállamok részvételével. Ez a partneri forma azonban nem érintené magát a biztosítási rendszert, a már fennálló biztosítási jogviszonyt és a MEDICARE-t sem, amely a 65 év feletti amerikaiak számára biztosítja az ellátást. Az új elképzelés szerint a menetrend a következőképpen alakulna. 1. Közpénzekből finanszírozott új biztosítást kell létrehozni azok számára, akik valamilyen ok miatt nem részesülhetnek a tagállamok által fenntartott MEDICAID-programból, továbbá a demokraták által Bill Clinton kétciklusos elnöksége alatt bevezetett Kiskorúak Tagállami Biztosítási Programjából sem (State Children’s Health Insurance Program = SCHIP). Ezeknek az amerikai polgároknak a munkáltatók sem ajánlanak biztosítási csomagot, azonban olyan kisvállalkozások is részt vehetnének az új biztosítási formában, amelyek éppen ennek révén szereznék meg ezt a képességet. 2. Nemzeti Egészségbiztosítási Szövetséget (National Health Insurance Exchange = NHIE) kell alakítani, amelyen belül azok mozoghatnának, akik egyénileg vagy vállalati szinten közvetlenül akarnak magánbiztosítást kötni. 3. Minden munkáltatót fel kell szólítani, hogy járuljon hozzá az alkalmazottak egészségbiztosítási díjához, illetve az új közfinanszírozás pénzügyi alapjához. 4. Minden kiskorú számára garantálni kell az ellátást. 5. Ki kell terjeszteni a jogosultsági feltételeket a MEDICAIDés a SCHIP-programokban. 6. Rugalmas kereteket kell alkalmazni a tagállami szintű biztosítási programok számára. Az egyes pontok megvalósítása részletesen az alábbiak szerint történne. Ad 1.: Az új nemzeti biztosítás mindenki számára olyan megfizethető programot fog ajánlani, mint amilyennel a szövetségi alkalmazottak rendelkeznek. Azok jelentkezhetnek, akiknek nincs hozzáférési lehetősége a munkáltatói biztosítási csomagokhoz, vagy a közpénzekből fenntartott programokhoz. Ennek érdekében garantálni kell, hogy – senkit se utasíthassanak el a járulékos kockázatot jelentő, már fennálló betegségére hivatkozva, – a biztosítási csomag tartalma hasonlítson ahhoz, amelyet a szövetségi alkalmazottak vesznek igénybe a Federal Employees Health Benefits Program (FEHBP) keretében, amelyből egyébként a Kongresszus tagjai is részesülnek, vagyis az új csomag tartalmazni fogja az összes alapvető orvosi szolgáltatást, beleértve a megelőzést az anyasági és a pszichiátriai ellátást, továbbá a betegutak szervezését is. – a biztosítottak méltányos díjat fizessenek, minimális co-payment-tel, és bónuszt élvezhessenek a megelőző szolgáltatások igénybevétele után, – közpénzekből a biztosítási díjakhoz jövedelemarányos kiegészítést kapjanak azok, akik nem részesülnek MEDICAID- vagy SCHIP-ellátásban, azonban ezt a
Szakcikk kiegészítést abban az esetben is felhasználhatják, ha nem az új nemzeti biztosításhoz fordulnak, hanem valamilyen magánbiztosításhoz, – a nemzeti biztosítás csökkenteni fogja a szolgáltatók adminisztrációs kötelezettségeit, – egyszerűsített eljárással köt új biztosítási szerződéseket, – tagjainak, hasonlóan az NHIE-hez, munkahelyváltása esetén is garantálja a jogviszony folytonosságát, – ellenőrizni fogja a szerződött szolgáltatók körében a minőségi követelmények betartását, az információs technológiákat és a dokumentációs eljárások korszerűségét. Ad 2.: A Nemzeti Egészségbiztosítási Szövetség az egyes embereket fogja segíteni abban, hogy magánbiztosítást köthessenek. A szövetség folyamatosan figyeli a biztosítási piacot, és egységes követelményeket állít a résztvevő társaságok elé a tisztességes üzleti magatartás fenntartása érdekében. Ez a szövetség abban nyújt segítséget, hogy mindenki tagja lehessen az új nemzeti biztosításnak, vagy kívánsága szerint magánbiztosítást köthessen. Mindenki úgy választhatja meg a biztosítási fedezetét, hogy annak költségeiben az aktuális egészségi állapota ne jelenthessen hátrányt. A szövetség azt is ellenőrizheti, hogy a biztosítási piac bármely új szereplője ne léphessen fel olyan ajánlatokkal, amelyek hátrányosabbak az új nemzeti biztosításnál. Sőt, a biztosítók kötelesek lesznek megindokolni, ha az átlagtól eltérő díjszabásokat alakítanának ki ajánlataikban. Ad 3.: Azok a munkáltatók, akik nem ajánlanak biztosítást az alkalmazottaiknak, illetve a biztosítási díjakhoz sem akarnak hozzájárulni, kénytelenek lesznek az általuk fizetett bérek után százalékos mértékben hozzájárulni az új nemzeti biztosítás működéséhez. Ad 4.: Kiskorúak esetében kötelező lesz a biztosítási fedezetet nyújtani, sőt az életkor kiterjesztésével, megfelelő feltételek esetén 25 éves korig a fiatal felnőttek is részesülhetnek a családi kedvezményben. Ad 5.: A MEDICAID és SCHIP kiterjesztése azt jelenti, hogy a jogosultsági feltételek enyhítésével növelhető lesz a kedvezményezettek száma. Ad 6.: A szövetségi kormány aktivitásának hiánya miatt egyes államok számos reformot saját kezdeményezésre vezettek be. Ezeket tanulmányozni kell a hasznosítható elemek nemzeti szintre emelésével, azonban kerülni kell az államok hatáskörének bármilyen elvonását. Sőt, támogatni kell kezdeményező készségüket, ha azok olyan szolgáltatásokban nyilvánulnak meg, amelyek legalább az új nemzeti biztosítás kínálatának alsó szintjét elérik. B. Az ellátórendszer korszerűsítése alacsonyabb költségszint és javuló minőség mellett Előzetes számítások szerint az USA kiadásai az egészségügyi szolgáltatások terén kétszeresére emelkednek a következő évtizedben, annak ellenére, hogy az amerikaiak jelenleg is kétszer annyit fizetnek az ellátásáért, mint az iparilag fejlett országok polgárai. Ennek ellenére nem egészségesebbek, fiatalabban halnak meg, és a csecsemőhalandóság is gyakoribb, mint más fejlett országokban. A hatástalan és rossz minőségű ellátás költségének terhe minden évben 50 és 100 milliárd dollár közötti összeget tesz ki, annak ellenére, hogy ez az ország rendelkezik a világ leg-
fejlettebb orvosi technológiájával. Egyes eredmények szerint az ellátás költségeinek 30%-át olyan technikák emésztik fel, amelyek semmiben nem járulnak hozzá a betegek állapotának javításához. A költségek azonban csökkenthetők a minőség egyidejű javítása mellett. Az Obama-terv egyik fő célja az, hogy – a legsúlyosabb betegségekben szövetségi szintű viszontbiztosítás működjék a biztosítási szerződés fenntartására mind a munkáltatók, mind az alkalmazottak tekintetében, – a betegek a legjobb ellátást kapják, és a szolgáltatók is ebben legyenek érdekeltek, – a legszélesebb körben terjedjenek el a legkorszerűbb elektronikus információs rendszerek, és – a piaci reformok járuljanak hozzá a verseny fokozásához. Ad 1.: Magánbiztosításban a legnagyobb terhet a legsúlyosabb betegségek kezelési költségeinek térítése jelenti. Legújabb adatok szerint az USA polgárainak 5%-a használja fel az ellátási költségek 49%-át. A legsúlyosabb betegségek költségeit fedező biztosítás olyan kisvállalkozásban, amelyben például csak egy alkalmazott dolgozik, a jelenlegi rendszerben megfizethetetlen. Ilyen esetekben a jövőben a munkáltatók a katasztrófa kivédésére egy meghatározott küszöbérték felett központi keretből költségtámogatásban részesülnének, feltéve, hogy az így kapott összeget az alkalmazottaik biztosítási díjainak csökkentésére használják. Ad 2.: A betegek és a szolgáltatók érdekeinek összehangolása többféle intézkedést igényel, mindkét fél számára nyújtott támogatás formájában. Betegek körében – támogatni kell a betegutak szervezését, különösen azok esetében, akik valamilyen idült betegségben (diabetes, szívbetegség, magas vérnyomás) szenvednek, ugyanis ezek a betegek használják fel a költségek több mint 75%-át. Az új rendszerben egy ilyen típusú szervezés bevezetése, a többi között a MEDICARE és a FEHBP esetében is, kötelező lenne; – összehangolt és integrált ellátást kell létrehozni, ugyanis több mint 133 millió amerikai szenved valamilyen krónikus betegségben. Megfelelően szervezett ellátás esetén ezeknek a betegségeknek a progressziója jelentős mértékben enyhíthető. Jelenleg ennek hiánya miatt a betegek szenvedései és korai halála következtében ezek a betegségek évenként 1700 milliárd dollárt emésztenek fel. A krónikus betegek több mint fele három vagy még több orvost keres fel a kezelés érdekében, ami csaknem szükségszerűen azt eredményezi, hogy egymásnak ellentmondó tanácsokat kapnak, párhuzamos vizsgálatokon esnek át, és ráadásul olyan gyógyszereket írnak fel számukra, amelyeket egyidejűleg nem is lehetne alkalmazni. Mindez egy új rendszerben megelőzhető volna, ha a szolgáltatók kapcsolatban állnának egymással a jobb koordináció érdekében; – meg kell teremteni a költségek és a minőség teljes nyilvánosságát, ugyanis például kórházak között jelentős különbségek jöttek létre. A kórházak kötelesek lennének nyilvánosságra hozni a költségeiket és az általuk nyújtott ellátások minőségét. Az adatok között fel kellene tüntetni az orvosi tévedések és műhibák előfordulását, a személyzet szakmák szerinti megoszlását, a nozokomiális fertőzések EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/5.
| 5
Szakcikk arányát. Sőt azt is közölni kellene, hogy a biztosítók által fizetett költségtérítésből milyen arányban fedezik a tényleges ellátás költségeit az adminisztratív kiadásokhoz viszonyítva. Szolgáltatók körében – fokozni kell a betegek biztonságát szolgáló intézkedéseket; – javítani kell a kezelés minőségét, ugyanis mind a közpénzekből, mind a magángazdaságban működő biztosítók erőteljesen hajlanak arra, hogy a teljesítmény volumenét fizessék meg, tekintet nélkül az ellátás minőségére és hatékonyságára. Azok számára, akik majd az új nemzeti biztosítás betegeit kezelik, a Nemzeti Egészségbiztosítási Szövetség, a MEDICARE és a FEHB minőségi és hatékonysági küszöbértékeket fog megállapítani, – összehasonlító hatékonysági vizsgálatokat kell végezni annak érdekében, hogy a legújabb technológiák mindenki számára hozzáférhetők legyenek, és azonos költségért a betegek mindenhol azonos ellátást kapjanak. Ennek azért sincs különösebb akadálya, mert a pazarlás és a szűkösség egyszerre van jelen a rendszerben. A hatékonyság összehasonlító vizsgálata adatokat szolgáltat arról, hogy milyen gyógyszerek, eljárások és technológiák a legalkalmasabbak az egyes betegségek kezelésére. A szükséges adatok viszonylag egyszerűen beszerezhetők a rendelkezésre álló elektronikus adatbázisok összekapcsolása révén. Mindez legcélszerűbben egy új és független központi intézet keretei között történhetne, és az új intézet az összehasonlító tanulmányok alapján közölné a hatékonysági adatokat; – kezelni kell az ellátásban kialakuló egyenlőtlenségeket. Mindenki tapasztalt már az ellátórendszerben valamilyen problémát, azonban számos bizonyíték utal arra, hogy a népesség egyes csoportja lényegesen gyakrabban részesülnek alacsonyabb minőségű ellátásban. Kimutatott tény például az, hogy a kisebbségek a daganatos betegségek esetén későbbi stádiumban jutnak ellátáshoz. A népesség más köreiben, például nők esetében és vidéki körülmények között is jelentős hátrányok alakultak ki. A különbségeket maradéktalanul fel kell tárni, és ennek érdekében a kórházakat és a finanszírozókat is fel kell kérni arra, hogy rendszeresen gyűjtsék és elemezzék a vonatkozó adatokat, és avatkozzanak be, ha valamilyen különbségeket észlelnének a kisebbségek hátrányára; – védeni kell a betegek jogait és változtatni kell a kártérítések rendszerén is. A felelősségbiztosítás díjainak emelkedése egyre keményebb feltételeket állít azok elé, akik orvosi gyakorlatot kívánnak folytatni. Sajnos, a díjak azonban továbbgyűrűznek és megjelennek a szolgáltatások költségében. Olyan körülményeket kell teremteni, melyek között megakadályozható a biztosítók kartellszerű összefogása a díjak emelése érdekében. Mindezeken túl új szemszögből kell megközelíteni a kártérítési követelések megítélését is, ugyanis ezen az úton javítani lehet az orvos–beteg-kapcsolat bizalmi természetét, és ennek eredményeként a benyújtott kártérítési keresetek száma is csökkenthető. Ad 3.: Az elektronikus információs rendszerek legszélesebb körű elterjesztéséhez szakítani kell azzal a gyakorlattal, amely szerint a legtöbb információt még jelenleg is papíron tárolják. Ez a rendszer kétszeresen költségesebb a modern elektronikus változatnál. Az Obama-terv az elkövetkező öt évben szövetségi forrásokból évenként tízmilliárd dollárt fordítana az elektronika fejlesztésére. Mindenképpen biztosítani kell azon-
6 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/5.
ban, hogy az ellátás első vonalában tevékenykedő szolgáltatók, különösen vidéki és gyengén ellátott területeken a rendszernek az első pillanattól kezdve haszonélvezői lehessenek, természetesen az adatvédelmi követelmények legszigorúbb betartása mellett. Az elektronikus rendszerek bevezetésével évente 77 milliárd dollár megtakarítás keletkezhetne, elsősorban a kórházi napok számának rövidülése, a párhuzamos vizsgálatok csökkenése és a kedvezőbb gyógyszerfelhasználás következtében. Ad 4.: A reformok a biztosítások és a gyógyszerek piacán költségcsökkentést eredményeznének, ugyanis olyan körülményeket nem lehet fenntartani, amelyek között a fogyasztók egyre súlyosabb terheket viselnek és közben a profitok egyre magasabb szintre emelkednek. – A biztosítási piacot ma már a legnagyobb társaságok szűk csoportja uralja, és az utóbbi években a nyereségérdekelt cégek rendre felvásárolták a nonprofit társaságokat. Másfelől viszont egyes nonprofit társaságok az üzletmenetet olyan kedvezőnek tartották, hogy maguk váltottak át a forprofit státusra. Az utóbbi tíz évben több mint 400 fúzió történt, és ma már két hatalmas társaság uralja a nemzeti piac egyharmad részét. Az American Medical Association szerint a biztosítási piac 95%-ában hatalmas koncentráció ment végbe, és a biztosítótársaságok száma egyötödére csökkent a 2000. évhez viszonyítva. Nem vált valóra az az elképzelés, amely szerint a piaci körülmények a hatékonyság fokozásához járulnának hozzá, sőt a biztosítási díjak az utóbbi 6 évben 87%-kal emelkedtek, ezeknek jelentős részét azonban a biztosítótársaságok adminisztratív kiadásokra fordították. Ezek keretei között például a vezető tisztségviselők több millió dolláros fizetésekhez jutottak hozzá. Ilyen állapotokat a továbbiakban nem lehet fenntartani, és ahol a verseny háttérbe szorult, a biztosítókat kötelezni kell arra, hogy bevételeik egy részét a profit maximálása helyett a betegek ellátására fordítsák. – Gyógyszerek importja a hazai piac ellenében: a gyógyszeripari cégek legjelentősebb haszna az új készítmények kifejlesztéséből származik, azonban egyes gyártók ennek többletköltségeit közvetlenül áthárítják az amerikai fogyasztókra. Technikájuk viszonylag egyszerű, ugyanis az új gyógyszereket Kanadában és Európában olcsóbban árusítják, az amerikaiak pedig ehhez az árhoz képest esetleg 67%-kal is többet fizethetnek. Ezt a gyakorlatot úgy lehet megszüntetni, hogy liberalizálni kell a gyógyszer-kereskedelmet, és más fejlett országokból kell importálni, ha azok gyógyszerei biztonságosak és olcsóbbak az amerikai árszínvonalánál. Sajnos a generikumok piacán az a gyakorlat is meghonosodott, amely szerint egyes gyógyszergyártók külön fizetnek a generikumok előállítására alkalmas cégeknek, hogy ne jelentkezzenek a piacon a termékeikkel. Ez ellen úgy lehet védekezni, hogy a generikumok használatát támogatni kell a MEDICARE-, MEDICAID- és FEHBP-programokban, és büntetni kell azokat a gyártókat, amelyek a piactól mesterségesen akarják távol tartani a generikumokat. Jelentős lépés lenne az is, ha a politika a szövetségi kormányzat mozgásterét tágítaná a MEDICARE-programban felírható támogatott gyógyszerek ügyében. Piaci érdekre hivatkozva ugyanis egy 2003-ban hozott jogszabály, a Medicare Prescription Drug Improvement and Modernisation Act megtiltotta, hogy a kormány ezek árát leszorítsa. Visszaszerzett tárgyalási helyzetben a megtakarítás mértéke a 30 milliárd dollárt is elérheti a fogyasztók javára és a gyártók profitjának rovására. A MEDICARE-ben egyébként
Szakcikk eredménytelennek bizonyultak azok a megoldások, amelyek egyfajta magánváltozatával kísérleteztek. Az így létrehozott MEDICARE-Advantage nem a versenyt fokozta, hanem a kormányt 12%-kal többet fizetésére kényszerítette a hagyományos megoldáshoz képest. A helyzet úgy rendezhető, hogy a továbbiakban az Advantage sem kaphat többet a hagyományos MEDICARE-nél. C. Fejlesztések a megelőzésben és a közegészségügyi szolgáltatások területén A programnak az a része, amely a biztosítási piacot rendezi és az ellátóhálózatot korszerűsíti, önmagában nem elegendő a helyzet megváltoztatására. Egyszerűsítve ez azt jelenti, hogy a betegségek megelőzése és a közösségi szolgáltatások javítása nélkül az állapotok érdemben nem javulnának. Az USA a krónikus nem fertőző betegségek hatalmas epidemiológiai terhével kénytelen szembenézni. Amerikaiak milliói halnak meg obezitás, diabetes, szívbetegség, asztma vagy az AIDS miatt, pedig ezek megelőzhetők volnának, vagy legalábbis a progresszió mértékét lehetne enyhíteni. A krónikus betegek között sajnos egyre dinamikusabban nő a gyermekek száma. A legújabb epidemiológiai adatok szerint a 2000-ben született gyermekek 1/3 részében fog diabetes kialakulni. Tény, hogy a halálesetek több mint 2/3 részét öt krónikus betegség, nevezetesen a szívbetegségek, a rák, a stroke, a krónikus obstruktív légzőszervi betegségek és a diabetes okozza. Ezek hatalmas terhet jelentenek az egészségügynek. Csak a diabetes kezelése évenként 130 milliárd dollárba kerül, és az összegek minden évben fokozódnak. A helyzet megváltoztatása érdekében fokozott terhek fognak hárulni a népegészségügyi szolgálatra, amely azonban már jelenleg is túlterhelt, például az élelmiszerbiztonság, az ivóvíz-gazdálkodás, vagy a környezetszenynyezések területén végzett feladatai következtében. A prevenciós programok sikere érdekében széles körű közösségi összefogásra lesz szükség, amelyben szerepet kell vállalniuk a (1) munkáltatóknak, az (2) iskolarendszernek, (3) az egészségügyi dolgozóknak, (4) az egyes személyeknek és családoknak, valamint a (5) szövetségi, a tagállami kormányoknak és a helyi önkormányzatoknak is. 1. A munkáltatók számára a munkaerő csökkent teljesítménye betegség vagy csökkent munkaképesség miatt üzleti veszteséget jelent. Ennek elkerülése érdekében egyre több munkáltató érdekelt abban, hogy a munkahelyen egészségfejlesztő programokat szervezzen, vagy helyben oldja meg a védőoltások beadását (pl. influenza ellen), továbbá az üzemi étkezdében egészséges kínálatot biztosítson, sőt szabadidős sportlétesítményeket üzemeltessen. Lényeges fejlemény az is, hogy egyre többen választanak olyan biztosítási programokat, amelyek preventív szolgáltatásokat is tartalmaznak. Ezek a törekvések igen jelentős segítséget nyújtanak, és meg kell oldani, hogy valamilyen formában szövetségi kormányzati támogatásban is részesüljenek. 2. Egy nemzedékkel korábban a gyermekek több mint fele gyalogosan vagy kerékpárral ment iskolába. Sajnálatos változás, hogy újabban a szülők a gyermekek 90%-át autóval viszik az iskoláig, ahol egyébként az alapszintű oktatásban ma már csak az intézmények 8%-a tart rendszeres tornaórákat. Nem véletlen, hogy a gyermekek között ijesztő mértékű az elhízás, különösen a kisebbségek körében. Sajnos, csak az iskolák egy része csatlakozott a kalóriákat mérsékelő étkeztetési progra-
mokhoz. Úgy lehet a helyzeten változtatni, hogy pályázatokon elnyerhető pénzekkel kell segíteni az iskolai szűréseket és a fizikai aktivitást fokozó programokat, a felsőoktatásban pedig az egészségfejlesztést kell támogatni. 3. Azok az alkalmazottak, akik az elsődleges megelőzésben és a közegészségügyi programokban dolgoznak, számbeli fogyatkozásuk mellett egyre újabb és újabb terhelésekkel kénytelenek szembesülni. Ilyenek például a bioterrorizmus, a madárinfluenza, a források szűkössége, az elavult finanszírozási rendszer és a technikai háttér elégtelensége. Ezen a helyzeten a fizetések rendezésével lehet segíteni, továbbá támogatni kell a továbbképző tanfolyamokon való részvételt és a munkakörülmények javítását. 4. A legújabb kutatások szerint a felnőttek több mint fele a minimális szintű fizikai aktivitást sem teljesíti. A dohányzás évente 440 ezer amerikai életét követeli és 75 milliárd dollárt von el a költségvetésből. Bármilyen preventív program azonban csak akkor lesz működőképes, ha maguk az amerikaiak fognak egészségesebben étkezni, többet mozognak és leszoknak a dohányzásról. Ennek érdekében azonban első lépésben a szövetségi költségvetésből fenntartott programokban, ide értve a MEDICARE-t, a MEDICAID-et, a SCHIP-et, és az új nemzeti biztosítást is, fizetni kell a szűrővizsgálatok költségét és a dohányzásról való leszokást támogató kezeléseket. Az egészséges környezet magában foglalja a gyalogtúrák útvonalait, a kerékpárutakat, a helyi zöldségüzletek egészséges kínálatát, a dohány- és cigarettareklámok visszafogását, vagy a wellnessprogramokat is. 5. A szövetségi kormány és az alsóbb szintű kormányzatok kulcsszereplői a programok tervezésének és végrehajtásának, különösen arra való tekintettel, hogy a saját szintjükön felelősek a mezőgazdasági, az oktatási és környezetvédelmi adminisztrációval kialakított együttműködésért. John McCain-kampány stratégiája A republikánus elnökjelölt és alelnökjelöltje tulajdonképpen a jelenlegi választást megelőző két ciklus egészségügyi politikáját kívánja folytatni, tehát ebben az értelemben nincs szükség semmilyen „enciklopédikus” összefoglalásra, hiszen mindenki számára ismerős a korábbi nyolc év gyakorlata. Újítani a demokraták akarnak, érthető tehát, hogy McCain stratégiája Obama programjának bírálatával foglalkozik, annak tételes elemzése alapján rámutat a gyenge pontokra, és így bizonyítja az egyes részelemek elméleti és gyakorlati tarthatatlanságát. Ezt a stratégiát már a bírálat címe is jelzi, a McCain–Palin egészségügyi program „igazi” tartalmára való hivatkozással, szembeállítva azt az Obama-terv „hazugságaival”. A republikánus anyag valójában annak a vitának az összefoglalása, amely az amerikai médiában bontakozott ki a két párt egészségpolitikusai között, és Obama fiktív állításait szembesíti a republikánusok által igazoltnak vélt tényekkel. A bevezető mondat szerint a demokrata elnökjelölt és alelnökjelöltje, tehát „Barack Obama és Joe Biden következetesen hazugságokat terjesztenek az amerikaiak között John McCain programjáról”. Mivel az adók emelése érzelmileg és pénzügyileg is az egyik leghatásosabb fenyegetés az USA-ban, nem véletlen, hogy a demokraták McCaint a középosztály megadóztatásával vádolták meg. Valójában ebben a vitában az egészségügyi célokra fordított állampolgári kiadások kedvezményeinek megvonásáról hangzottak el ellentétes állítások. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/5.
| 7
Szakcikk McCain szerint éppen Obama az, aki növelni fogja az adóterheket, ha megválasztják az USA elnökévé, és hiteltelenségét az is bizonyítja, hogy semmilyen fórumon nem állta ki az igazság próbáját, sem az írott sem az elektronikus médiában. Az Obama-féle reform bevezetése esetén: A. Növekednének az adóterhek. B. Megszorítások következnének a 65 év feletti amerikaiak ellátásában. C. A biztosítási piac teljesen átalakulna. A. Az adóterhek növekedése Obama vádja szerint McCain első lépésben visszavonja az egészségügyi ráfordítások terén nyújtott kedvezményeket, majd ezt követően minden idők legnagyobb terheit rakja a középosztály vállára. Ezzel szemben a republikánusok szándéka átlagosan 1200 dollár megtakarítást eredményezne minden amerikai család költségvetésében. McCain-kampány anyaga ezt egy konkrét számítási példán is bemutatja. Az Obama-tervnek azt az állítását emeli ki, amely szerint az új nemzeti biztosításban az átlag amerikaiak biztosítási fedezete jobb lesz a „kongresszusi képviselők” fedezeténél. Ennek díja különben évi 12 000 dollár. A republikánusok ezt nem ígérik, de azt állítják, hogy a fedezet „legalább olyan lesz”, mint a kongresszusi képviselők esetében, amennyiben a polgárok a McCain-féle 5000 dolláros adóhitelt veszik igénybe. Ezt az évi 15 000 dolláros jövedelmi csoporttól kezdve összesen hat kategóriában mutatják be a 349 700 dollár feletti jövedelmekig. A számítás szerint évi 180 000 dollár családi összjövedelem esetében a munkáltató által ajánlott biztosítás díja 18 000 dollár is lehet, természetesen arányos többletszolgáltatásokkal, és az adóteher ennek ellenére sem fog növekedni. B. Megszorítások a 65 év feletti amerikaiak ellátásában – MEDICARE Obama vádja szerint a republikánusok milliárd dolláros nagyságrendben akarják csökkenteni a MEDICARE aktuálisan évi 600 milliárd dolláros kiadását, részben egyes szolgáltatások kizárásával, részben a jogosultságok szigorításával. Ezzel szemben a McCain-program alapján a MEDICARE-rendszerben úgy is elérhetők bizonyos megtakarítások, ha nem alkalmazzák ezeket az eszközöket. Különben egyik párt sem tagadhatja, hogy a MEDICARE pénzügyi helyzete egyre nehezebb lesz, hiszen az életkor meghosszabbítása révén folyamatosan növekszik a 65 év feletti idősek aránya a társadalomban. Az USA demográfiai helyzete azonban mégsem olyan kritikus, mint az Európai Unió esetében, ugyanis a bevándorlás és a magasabb születési arányszámok jelentős tartalékot képeznek a gazdaság számára. McCain viszonylag egyszerű javaslatokat tesz a MEDICARE pénzügyi stabilitásának megóvása érdekében: – szolgáltatások terén a jelenlegi széttagolt és mennyiségi elvű szemléletről át kell térni egy olyan rendszerre, amely a költségtérítésben kedvezményeket ad az összehangolt és minőségi ellátást nyújtó szolgáltatóknak, – csökkenteni kell a csalásokat és visszaéléseket, ebben ugyanis legalább 10%-os tartalék van, ami éves szinten 60 milliárd dollár megtakarítást is eredményezhet, – meg kell változtatni a gyógyszerek ártámogatását, annak érdekében, hogy a leggazdagabb rétegek életszínvonalát ne a középosztály támogassa, – új módszereket kell bevezetni az ellátásban, amelyekkel
8 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/5.
különösen az idült betegségek eredményesebben kezelhetők, továbbá kedvezményeket kell adni azoknak az embereknek, akik gondot fordítanak az egészségük megőrzésére, különböző vizsgálatok és wellnessprogramok igénybevételével, – a szolgáltatásokat integráló technológiák fokozott használatával és a megelőző szolgáltatások nyújtására kialakított egészségházakkal kedvezőbb összhangot kell kialakítani az ellátóhálózatban, – a gyógyszerkiadások hatékonyan csökkenthetők a generikumok használatával. A republikánusok sem tagadják, hogy ezek az ajánlások lényegében megegyeznek az ellenfél javaslataival. Nem az egyes tételekben van azonban a különbség, hanem abban a médiakampányban, amelynek keretei között a demokratákkal rokonszenvező kommunikációs csatornákon keresztül a szakértők megtakarításnak nevezik ugyanazt, amit a republikánusok oldalán a kedvezmények csökkentésének és a jogosultságok megszorításának minősítenek. C. A biztosítási piac átalakulása Obama állítása szerint a republikánusok először megadóztatják a biztosításokhoz nyújtott korábbi kedvezményeket, majd az így keletkezett adóbevételek egyenesen a biztosítókhoz vándorolnak. Ezzel szemben tényszerűen az a helyzet, hogy ez az állítás az Obama-kampány egyik legszerencsétlenebb kísérlete a republikánusok támadására. A pénzekkel ugyanis nem a kormányzat rendelkezik, hanem azok az amerikai családok, amelyek biztosítást kötnek. Ezért kell magukat a családokat döntési helyzetbe hozni, ugyanis így ők rendelkeznek a pénzzel és nem a kormányzat hivatalnokai vagy a biztosítási ügynökségek. A McCain-javaslat szerint az adóhitel felhasználásáról született családi döntés után fennmaradó összegek sem vesznek el, ugyanis ezek az egyik biztosítótársaságtól a másikhoz átvihető egyéni megtakarítási számlára kerülnek. Önmagában az az állítás, hogy a pénzek végül is a biztosítóknál jelennek meg, akár nevetség tárgya is lehetne, ugyanis természetes, hogy például egy gépkocsi megvásárlására felvett kölcsön végül is az autókerekedők zsebébe vándorol. Obama állítása szerint a republikánus elképzelések megvalósulása esetén a már valamilyen betegségben szenvedő emberek nem juthatnának megfelelő biztosításhoz. Ezzel szemben McCain többször is hangsúlyozta, hogy számára elfogadhatatlan volna, ha akár egyetlen egy amerikai polgár is azért nem jutna megfizethető biztosításhoz, mert valamilyen kockázatot jelentő betegségben szenvedne. Elnökként egy külön tervet fog kidolgozni az egyes államok kormányzóival összefogva, amelyet a munkaanyagok szintjén aktuálisan GAP-nak neveznek (Guaranteed Access Plan = Garantált hozzáférési ajánlat). Ennek keretei között a szövetségi kormányzat az egyes tagállamok legjobb biztosítási modelljeire támaszkodna a cél elérése érdekében. Konkrétan ez azt jelentené, hogy egyfelől a biztosítási díjak egy adott felső határt nem léphetnek át, másfelől egy meghatározott jövedelmi szint alatt a polgárok támogatásban részesülnének. Minden alapot nélkülöz a demokratáknak az az állítása, amely szerint a McCain-féle elképzelések megvalósítása esetén amerikaiak milliói esnek el attól a lehetőségtől, hogy a munkáltatójuk segítségével biztosítást köthessenek. Ez nyil-
Szakcikk vánvalóan nem igaz, mivel a republikánusok terveinek középpontjában éppen a munkáltatók által ajánlott biztosítások állnak. A munkáltatók a továbbiakban is abban lesznek érdekeltek, hogy biztosítási csomagot ajánljanak a dolgozóiknak, ugyanis az erre fordított összegeket adólevonásként érvényesíthetik. Következésképpen az említett „milliók” kedvezőbb helyzetbe kerülhetnek, ugyanis „kongresszusi képviselő” hasonlattal élve a megtakarított összeget egyéni és a biztosítók között tovább vihető számlán helyezhetik el. Nem érdektelen egyébként az sem, hogy a fiatalabb és egészségesebb alkalmazottak ebben a rendszerben ugyancsak érdekeltek lesznek a munkáltatói ajánlat igénybevételében. Például, egy 25 éves alkalmazott a 25%-os adókategóriában, 2500 dolláros adóhitellel a szabadpiacon vásárolhat biztosítást ezért az összegért. Amennyiben a munkáltatójának ajánlatánál maradna, 5000 dolláros biztosítást köthet, és még 1250 dollárt is elhelyezhet az egyéni megtakarítási számláján. Valószínűtlen, hogy az emberek a több pénzért ajánlott kevesebb szolgáltatást választanák. Miért takargatja Obama terveinek egyes részleteit? Semmi kétség, hogy Obama elképzeléseinek megvalósítása az alábbi következményekkel járna: 1. A munkáltatókra mintegy 179 milliárd dolláros többletteher hárulna, amelyért vagy „elfogadható” biztosítást kellene ajánlaniuk az alkalmazottaknak, vagy ha ezzel nem akarnának foglalkozni, a megfelelő összeget egy szövetségi kormányzati alapba kellene befizetniük. Tekintettel a gazdasági környezetre és a növekvő egészségügyi kiadásokra, ez a munkáltatókat arra ösztönözné, hogy ne foglalkozzanak a biztosítással, és dolgozóikat az új kormányzati biztosítás felé tereljék. Ennek eredményeként csaknem 52 millió amerikai veszítené el a jelenlegi magánbiztosítását és kényszerülne átlépni az Obama-féle nemzeti biztosításba. Nem kétséges, hogy a folyamat a munkáltatói biztosítási rendszer teljes megszűnéséhez vezetne. 2. Obama tervei nyíltan arra irányulnak, hogy évi 243 milliárd dolláros költséggel egy új biztosítási rendszert hozzon létre, ami minden egyes amerikai család részére évi 3000 dolláros többlet kiadást jelentene. 3. Obama terve csapást mér a magánbiztosításra, ráadásul a létrehozandó nemzeti biztosítás költségeit az amerikai adófizetőkre terhelné. Egy ilyen fordulat valójában a Bill–Hillary Clinton-reform újraélesztését jelentené, és a magánbiztosítás megsemmisítésével végződne. A két program kritikus összehasonlítása A két elnökjelölt programja részben a fentiekben bemutatott kampányanyagokból, részben olyan közszereplésekből állítható össze, amelyek során részletesebb kérdések is előtérbe kerültek, mint például az őssejtkutatás, a humán reprodukció kérdései vagy a HIV/AIDS-betegség kezelése. Mindkét program részletesen foglalkozott a hadirokkantak kérdésével, amelynek belpolitikai szempontból kétségtelenül nagy a jelentősége, a nemzetközi rendszerelemzés oldaláról nézve azonban csak igen mérsékelt érdeklődésre számíthatna. Érthető, hogy Obama, lévén az első színes bőrű amerikai elnökjelölt, külön hangsúlyt helyezett a faji és etnikai kisebbségek egészségügyi ellátásban felmerült különbségekre.
Külön programot hirdetett ilyen irányú kutatások végzésére és a különbségek felszámolására. Ezt az egész problémakört a McCain-kampány például egyáltalán nem érintette. Az ideologikus elemek leginkább erőteljes módon a humán reprodukció kérdéskörének tárgyalásakor jelentkeztek. A fogamzásgátlással például a republikánus kampány egyáltalán nem foglalkozott, és az abortusz kérdésében is konzervatív álláspontot foglalt el. Ezzel szemben Obama kampánya részletesen tárgyalta a nemkívánatos terhességek kérdését, egészen a nemi erőszak áldozatainak problémájáig, és támogatta a fogamzásgátlók használatát, abortusz ügyében pedig nem kívánt változtatni a fennálló gyakorlaton. A két program nemzetközi érdeklődésre is számot tartó elemei közül az alábbi főbb szempontokat érdemes kiemelni és összehasonlítani. A reform értelmezése, tartalma és filozófiája Obama minden kiskorú számára biztosítási fedezetet teremtene, a munkáltatókat arra kötelezné, hogy a foglalkoztatottaknak biztosítási csomagot ajánljanak, vagy ha ezt nem tennék, fizessenek be egy központi alapba. A MEDICAID és a SCHIP kiterjesztése mellett a Nemzeti Egészségbiztosítási Egyesület azokat biztosítaná, akik kisvállalkozásoknál dolgoznak, nincs megfizethető biztosítási ajánlat a számukra, vagy más nemzeti programban nem szerezhetnek jogosultságot. Az új biztosítási csomag hasonlítana a MEDICARE-hez, illetve egyes magánbiztosítások ajánlatához. McCain megszüntetné a munkáltatói ajánlatban szereplő biztosítás adókedvezményét, helyette az egyes embereknek és családoknak adna adóhitelt magánbiztosítás kötéséhez, ami a biztosítási piacon a versenyhelyzet fokozásával járna. Költségek megfékezése és a minőség javítása Obama 50 milliárd dollárt fordítana az egészségügyi dokumentáció teljes elektronikus átalakítására és más informatikai technikák fejlesztésére. Erre a célra évi tízmilliárd dollárt biztosítana a következő öt évben. Javítaná a megelőzési módszereket a krónikus betegségek megelőzésére, és a krónikus betegek kezelésének összehangolására. Fokozná a generikumok használatát a gyógyszerelésben, lehetővé téve a gyógyszerimportot, és a MEDCARE-nek jogosítványt adna arra, hogy közvetlenül tárgyalhasson a gyógyszergyártókkal. A kórházak és a többi szolgáltatók kötelesek lennének nyilvánosságra hozni a költségeiket és minőségügyi politikájukat. Obama beruházásokat eszközölne a hatékonyság vizsgálatára, és felülvizsgálná a kártérítési ügyek intézésének gyakorlatát. McCain szükségesnek tartja az integrációs technikák terjesztését, de nem tesz konkrét pénzügyi javaslatot ennek érdekében. Támogatja a krónikus betegségek megelőzésének és kezelésének javítását. Gyógyszerügyben a javaslatai annyiban különböznek Obama terveitől, hogy nem veti fel a MEDICARE önálló tárgyalási pozícióját. Nincs különbség a kártérítési ügyek megítélésében sem, viszont a szolgáltatóknak fizetett költségtérítést a szolgáltatás minősége is befolyásolná. Ápolási biztosítás Obama támogatná azokat a megoldásokat, amelyek a nyugdíjasok és rokkantak, illetve a megváltozott képességű emEGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/5.
| 9
Szakcikk berek esetében a döntést az egyénekre bízná, hogy szükségleteiknek megfelelő és lehetőség szerint ne intézeti típusú ellátást válasszanak. Megváltoztatná a tartós ápolásra szoruló emberek pénzügyi fedezetének előteremtését, és erre egy szövetségi szintű külön biztosítási programot tartana alkalmasnak. Nyilvánvalóan ez azzal járna, hogy az ápolási biztosításra külön üzletág jönne létre. Ezzel párhuzamosan javítani kellene a krónikus ellátás minőségét, fokozni az ápolóképzés kapacitásait, és általában a geriátriai egységek szakdolgozói ellátottságát. McCain minden tagállami szintű programot támogat, amely az idősek saját otthonukban történő ellátását részesíti előnyben. Annak érdekében, hogy az idős emberek szolgáltatásokat vásárolhassanak, havonta rendszeres támogatásban részesülnének, azonban a kampányanyagok nem foglalkoztak külön biztosítási ág megteremtésének lehetőségével. Zárszó helyett Amikor az olvasók kezébe kerül a lap megjelent példánya, már eldöntött kérdés lesz, hogy ki irányítja az USA-t az elkövetkezendő négy évben. A programok részletes megismerése után teljesen egyértelmű, hogy semmilyen lényeges, rendszerelvű változás nem lesz az amerikai egészségügyben. Az új elnök azonban – részben gazdasági cselekvési kényszerek hatására – valamilyen érdemi változatást mégis kénytelen lesz bevezetni a finanszírozásban és a szolgáltatásokban. Barack Obama vagy John McCain sem hagyhatja majd figyelmen kívül, hogy a liberális piacgazdasági elméletek háttérbe szorulása miatt bizonyosan hangsúlyeltolódások keletkeznek a világ legna-
10 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/5.
gyobb, hagyományosan piaci alapon működő modellértékű rendszerében. Hivatkozások 1. Balázs P.: Mária Terézia 1770-es egészségügyi alaprendelete. Magyar Tudománytörténeti Intézet. Budapest-Piliscsaba. 2007;109. ISBN 978 963 9276 60 4 2. Schneider M. J.: Introduction to Public Health – USA, Sudbury. Massachusetts. Jones and Bartlett Publishers. 2006;32. ISBN 0 7637 3000 9 3. Christoffel T.: Health and the Law: A Handbook for Helath Professionals. New-York. The Free Press. 1982;51–52. 4. Balázs P.: Gazdasági mélyáramlatok az USA egészségügyében. Egészségügyi Gazdasági Szemle. 1996;34(4):334–347. 5. http://www.barackobama.com/pdf/HealthPlanFull.pdf (Megtekintve: 2008. október 31.) 6. http://www.johnmccain.com/Informing/ Issues/19ba2f1c-c03f-4ac2-8cd5-5cf2edb527cf.htm (Megtekintve: 2008. október 31.) 7. http://www.health08.org/sidebyside_results. cfm?c=5&c=16 (Megtekintve: 2008. október 31.) 8. http://pdf.kff.org/health08/chris/compare_new2.pdf (Megtekintve: 2008. október 31.) 9. http://www.apha.org/publications/tnh/archives/2008/ August2008/Nation/ElectionsNAT.htm?PF=true (Megtekintve: 2008. október 31.)
