Egészség-gazdaságtan; amit egy gyógyszerellátásban dolgozó gyakorló gyógyszerésznek ismernie kell
Prof. Gulácsi László 2016. február 19. 9:30-10:10 Aquaworld Resort Budapest Hotel
Potenciális érdekütközések A jelenlegi előadás felkérésre készült és díjazott. Más fizetett munkák, tiszteletdíjas előadások, felkért publikációk, ösztöndíjak Gulácsi László és a Tanszék munkatársai – folyamatosan. Astellas, Aventis, Sanofi-Aventis, MSD, Merck, Pfizer, GSK, Roche, Celltrion, EGIS, Hospira, Bristol-Myers Squibb, Lilly, Wyeth, UCB, Gebro, Sager, Servier, Bode, Richter, IMS Health, OEP, egészségügyi és pénzügyi kormányzati szervek, European Commission
Kapcsolódási felületek „Egészség-gazdaságtan; amit egy gyógyszerellátásban dolgozó gyakorló gyógyszerésznek ismernie kell” … ismernie célszerű … hasznos ha ismeri … élvezetes tudni 2014. februárjában „Eredeti vagy másolat?” 2015. februárjában„Hogyan változtatja meg az információs technológia és internet az egészségügyi ellátást és a gyógyszerellátást?” 2016 FŐ TÉMÁK ÉS ÉRINTETT TÉMÁK 1.Klinikai jellegű ismeretek … 3. Az információs technológia kihívásai a gyógyszerellátásban. 5. Gyógyszerészi gondozási jellegű ismeretek a betegtanácsadásnál.
Amiről szó lesz Az egészség értéke, Életminőség Költség-hatékonyság Mennyit költhetünk egy betegre, életévre, minőségi életévre? Biohasonlók - Perceived risks vs. haszon A hiányzó tapasztalat miatt a terápia kimenetére (outcome) vonatkozó bizonytalanság. Gyakran nevezik az ismeretlentől való idegenkedésnek. Megkülönböztetünk bizonytalanságot az: - az egyén / beteg szintjén: terápiás outcome (switch, interchange) - társadalom szintjén, haszon Biohasonlók költségvetési hatása és haszon áldozat költsége: biológiai naíve, switch (orvosi) interchage (nem orvosi) okokból. Mikor lehetett nagy valószínűséggel sejteni azt amit most tudunk, és az ezzel összefüggő haszon-áldozat költség.
Egészségügyi közgazdaságtan Feltételezzük, hogy az egészségügyi büdzsét úgy is el lehetne költeni, hogy több ‚értéket’, több ‚jólétet’ eredményezzen. Információt szolgáltat a különböző egészségügyi technológiák (gyógyszerek, beavatkozások, eszközök) költségéről és hasznáról. Módszerek: -betegség teher vizsgálatok -költség-hatékonyság (Ft./természetes mértékegység) -költség-hasznosság (Ft./QALY)
Medical Decision Making
Egészségügyi közgazdaságtani elemzés
források felhasználása
Kérdés: Megéri-e a beavatkozás utáni egészség állapot elérése érdekében a pótlólagosan szükséges források felhasználása?
Másképpen fogalmazva: Meghaladja-e a haszon a költségeket? (Mi a haszon? Csak a beteg egészsége?!)
Mennyit adna …? Egy teljes egészségben eltöltött életévért - QALY? a) 500 ezer Ft? b) 1 millió Ft? c) 2 millió Ft? d) 3 millió Ft? e) Több mint 3 de kevesebb mint 6 millió Ft? f) Több mint 6 de kevesebb mint 9 millió Ft? g) Több mint 9 millió de kevesebb mint …. millió Ft? (QALY bővebben lásd Péntek 2012)
European Value of Quality Adjusted Life Year (http://research.ncl.ac.uk/eurovaq/)
Az Emberi Erőforrások Minisztériuma szakmai irányelve … az egészség-gazdaságtani elemzések készítéséhez, 2013. EüK. 3. szám EMMI közlemény 2 (hatályos: 2013.03.01 - ) c) a szakmai irányelv kimondja, hogy az elérhető GDP adatok alapján, az egy főre jutó bruttó hazai össztermék kétszeresénél kisebb inkrementális költség-hatékonysági rátával rendelkező egészségügyi-technológiák költség-hatékonynak minősülnek, a háromszorosánál nagyobb összeggel rendelkező egészségügyi technológiák nem tekinthetőek költség-hatékonynak,
Finanszírozási küszöb, azt határozza meg, hogy hogy mennyi költhető egy életminőséggel korrigált életévre (QALY) – ezen a téren jelentős módszertani és etikai problémákkal szembesülünk. Ez hazánkban 2-3 GDP/QALY – nagyon sok lehetséges jó és rossz döntés forrása. A nemzetközi gyakorlat igen eltérő. (Gulácsi, Péntek 2014; Gulácsi, Rotar et al. 2014; Gulácsi, Rencz et al. 2014)
Mi a haszon? 1948 – 2016
1948 - első RCT 1950 - első maszkolt 1963 - egészség-gazdaságtan 1972 - első meta-analízis PubMed találatok 2016: RCT Meta-analízis Életminőség Betegségteher, költség, költség-hatékonyság
500 ezer felett 50 ezer felett 250 ezer felett (EMA, FDA!) 650 ezer felett
Meta-analízis - direkt vs. indirekt - milyen kimenet (outcome)?
(sok esetben az RCT-ben használt outcome relevanciája az orvosi gyakorlatban bizonytalan, a népegészségügyi szakembernek és a közgazdásznak pedig igen nehezen értelmezhető)
- a vizsgálat melyik időpontjában? - milyen RCT beteg populáción? - milyen és milyen dózisú komparátorokkal? - milyen minőségű RCT-t válogassunk be?
(változnak az engedélyezési és etikai elvek – sokszor a ‚régebbi’ és az újabb RCT nagyon nehezen összevethető)
Példa 1. Visszavonás a certolizumab pegol vizsgálatban és indirekt összehasonlítás
100%
Betegek aránya
placebo
100%
certolizumab pegol
0
16 hét
24 Smolen et al., 2009
Példa 2. Klinikai hatásosság, rheumatoid arthritis biológiai és biohasonló szerek: Bayes-i kevert összehasonlító modell
(Baji et al., 2014)
Egészségi állapot változás Most már látjuk a különböző kimenetek változását és jó esetben mérni tudjuk, DE (többnyire) RCT alapján azaz ideális körülmények között válogatott betegekkel és orvosokkal Mérce – olyan módon mérve (elsődleges vagy másodlagos ill. kemény vagy köztes végpont) amely alapján a gyógyszer regisztrált, de amely nem feltétlenül interpretálható a gyakorló orvosnak, betegnek, közgazdásznak, egészség-politikának, finanszírozónak. Példák EMA : - 30-50% fájdalom csökkenést kell elérni neuropátiás fájdalom esetén - ACR 50 végpont a preferált RA-ban - PASI, DLQI bőrgyógyászat - CDAI Crohn betegség
… nem látjuk az egészségi állapot változás értékét (value) és még nem tudjuk változásokat.
összehasonlítani
a
különböző
kimenet
Egészséggel összefüggő életminőség Feltételezzük, hogy: - egy életév értékesebb (preferált) akkor, ha azt a lehető legjobb egészségi állapotban töltjük, szemben a szub-optimális egészségi állapotokkal.
Jól definiált egészségi állapotok hasznosságát mérjük/értékeljük különböző módszerekkel.
Vizuális analóg skála (VAS)
100
A legjobb elképzelhető egészségi állapot
90
80
70
Egészségi állapot ma 60
50
40
30
20
10
0
A legrosszabb elképzelhető egészségi állapot
EQ-5D kérdőív Vizsgált területek Mozgékonyság Önellátás Szokásos tevékenységek Fájdalom, rossz közérzet Szorongás, lehangoltság
Válaszlehetőségek 1 Nincs probléma
2 Némi probléma 3 Képtelen / nagyon erős
Pl. 60 éves nő, érdemi betegsége nincs:
1 1 1 1 2
Életminőség - rheumatoid arthritis 1 0,9
EQ-5D index
0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3
0,2 0,1 0 0-0,5
0,5-1
1-1,5
1,5-2
2-2,5
2,5-3
Betegség-progresszió (HAQ index)
indirekt 6000
direkt nem eü-i direkt eü-i
Költség, euro/beteg/év
5000
4000
3000
2000
1000
0 0-0,5
(Péntek et al., 2007)
0,5-1
1-1,5
1,5-2
Betegség-progresszió (HAQ index)
2-
Életminőség – epilepszia 1 0,9 0,8
EQ-5D index
0,7 Átlagos magyar lakosság
0,6 0,5
Epilepszia betegek, rosszulléte volt
0,4 0,3
Epilepszia betegek, nem volt rosszulléte
0,2 0,1 0 18-24
25-34
35-44 45-54 Életkor, év
55-
Az egy betegre jutó éves teljes betegség-költség átlag 0,7 (SD=0,9) millió Ft, a direkt egészségügyi, a direkt nem egészségügyi és indirekt költségek megoszlása 33%, 18%, illetve 49%. Jelentősen magasabb az átlagos betegségköltsége azoknak a betegeknek, akiknek epilepsziás rohama volt az elmúlt év folyamán, mint akiknél nem fordult elő 0,9 vs. 0,3 millió Ft/beteg/év). (Péntek, Bereczki et al., 2013)
Költség … Időtávja Nézőpontja Direkt és indirekt költsége Költség-hatékonyság & Költség-hasznosság Költségvetési hatás Az erőforrások azonosítása, felhasználásuk mérése és értékük meghatározása A munka-termelékenységben bekövetkezett változás által okozott költségek A munka-termelékenység változásának mérése A termelékenység költség értékének meghatározása Az emberi-tőke megközelítés A súrlódási költség megközelítés
Költség és költség-hatékonyaság A költségszámítás magában foglalja az összes olyan erőforrásokban bekövetkezett változások - azonosítását, - mérését és - értékének meghatározását, amelyek egy bizonyos egészségügyi beavatkozás végrehajtása során kerülnek felhasználásra. Költség-hatékonyság Költség-hasznosság Költség-haszon arány
=
költség ———— hatás
Generikumok: teljes mértékben felcserélhetők
Generikumok – Európa piaci részesedés 2014 (IGES 2014)
Biohasonló - mi történt 2015-ben és 2016-ban? Legfontosabb: FDA március 6-án regisztrálta: Sandoz filgrastim biosimilar, Zarxio (filgrastim-sndz), mind az 5 indikációban amellyel az originator (Neupogen) rendelkezik. FDA vizsgálta a beadványokat: epoetin alfa, infliximab, etanercept, filgrastim és pegfilgrastim biosimilars. EMA javasolta a Benepali (SB4) regisztrációját novemberben. EMA vizsgálta: biosimilar enoxaparin sodium, etanercept, infliximab, pegfilgrastim és rituximab. 2016 február 9 FDA Arthritis Advisory Committee 21-3 arányban szavazott arra, hogy a biosimilar infliximab CT-P13 (Remsima/Inflectra) az összes indikációban regisztrációra kerüljön ami a Remicade-nak van.
Bevezető gondolatok Az
Perceived risk BusinessDictionary Definition Consumer's level of uncertainty regarding the outcome of a purchase decision, specially in case of high priced item such as a car, or a complex item like a computer. Consumers attempt to reduce their anxiety by collecting more information and by seeking the recommendations of a peer group or an entity (person or consumer advocacy group) considered an expert on the subject matter. Manufacturers and marketers try to reduce this risk with reassuring guaranties, by obtaining the backing or recognized groups or opinion leaders, or by hiring a well known and respected spokesperson.
Haszon és % ‚első generációs’ biohasonlók a piacon A haszon, költség-megtakarítás bizonyítottan jelentős 2006 óta, amikor az ‚első generációs’ biohasonlókat regisztrálta az EMA. 2011-ben a megtakarítás a biohasonló RMP G-CSF (granulocyte colony-stimulating factors) használata miatt €85 millió volt 17 Europai országban. (Gulácsi et al. 2015; Farfan-Portetet al. 2013)
De ez nem automatikus!
(Farfan-Portet et al. 2013)
Hozzáférés a biológiai terápiákhoz RA Putrik et al. 2014
Biologiai terápia RA CEE (Péntek et al. 2014)
Biologiai terápia Crohn CEE (Rencz et al. 2015)
Biológiai terápia psoriasis CEE (Rencz et al. 2015)
Klinikai hatásosság, rheumatoid arthritis biológiai és biohasonló szerek: Bayes-i kevert összehasonlító modell
(Baji et al., 2014)
Budget impact biohasonló infliximab RA A biohasonló infliximab használatával a költség megtakarítás 5 éves időtávon becsült értéke RA-ban (Franciaország, Németország, Olaszország, Egyesült Királyság) €95,9 M - €433,5 M.1 Hasonló eredményt közöltek Olaszországból, a megtakarítás €47 M 5 év alatt.2
A költség megtakarítás 1 év alatt (Németország, Egyesült Királyság, Olaszország, Hollandia, Belgium) 5 inflammatory conditions, €2,89 M (Belgium) to €33,80 M (Németország).3
1. Kim et al, 2014; 2. Lucioni et al, 2015; 3. Jha et al. 2015
Budget impact Crohn Közép Európa A költéség megtakarítást elemeztük a biohasonló infliximab-al kapcsolatosan, CD betegek, 3 év, 6 ország (Bulgária, Csehország, Magyarország, Lengyelország, Románia, Szlovákia).1 A költség megtakarítás €8,0 - €16,9 M. (Szcenáriók: interchange nincs vs. interchange a betegek 80%-a esetén.) A megtakarított összeg elegendő 722 to 1 530 további CD beteg (=50-658 QALY) biohasonló infliximab terápiájához. Az átlagos QALY nyereség CD betegek 1 éves biológiai terápiájával 0,07-0,432
1. Brodszky et al, 2014; 2. Loftus, 2009
BIA biohasonló infliximab RA 6 Közép Európai országban (Brodszky et al. 2013) p
Terápiás preferenciák – IBD szakorvosok A korábbi vizsgálatok leíró eredményeket közöltek, nem elemezték a meghatározó tényezőket, attitűdöket, és a várható hasznot amelyek kompenzálhatják a valós (vagy perceived) rizikót a biohasonló terápiákkal kapcsolatosan (Danese 2014; Grabowski 2015). Discrete Choice Experiment felméréseink során gasztroenterológusokat kérdeztünk ‚félelmeikről’ a beteg szintű outcome-okról , hatásossággal, biztonságossággal kapcsolatos kérdések a biohasonló infliximab és az RMPvel kapcsolatosan a CD és UC terápiában. Az orvosok 77%-a aggodalmának adott hangot (CD) a biohasonló infliximab használatával kapcsolatosan.1,2 Azonban 92%-uk hajlandó használni (biologiai naive, switch) ha: - ha a költség megtakarítás egy része az orvosoknál marad és ezt a saját betegeik érdekében használhatják fel, - azaz ha ebből a betegeiknek valamilyen haszna származik, több beteg, hosszabb terápia, kevésbé súlyos esetekben kezdett korábbi terápia … 1. Baji et al, 2014; 2. Baji et al, 2014
Konklúzió Az egészségügyi közgazdaságtan szükséges a gyógyszeres terápiák társadalmi hasznának megítéléséhez.
Nincs szignifikáns különbség a biohasonló infliximab és a RMP között a hatásosság és a biztonságosság végpontokban. Jelen tudásunk nem mond ellent a szabad helyettesítőségnek. A tapasztalat nő nagyon sok országban több tízezer ezer beteg kapja. A beteg szintű ‚perceived risk’ csökken. Biológiai terápiák Közép Európában (másutt is) - nagy különbségek a hozzáférésben. Költéség megtakarítás igen jelentős, 8-10%-al több beteg kezelhető ha a megtakarítást a betegekre költik. (Ma már inkább 20-50%.) Az orvosok hajlandók használni ha a betegek a költség megtakarítás ‚kedvezményezettjei’. A társadalmi kiment perceived risk csökken. Amit ma tudunk azt kb. 3 éve erősen lehetet feltételezni. Ez 3 évre kb. 3x 1000-2000 nem kezelt beteg és 150 – 1500 el nem ért QALY.
Prof. Gulácsi László
[email protected] Egészségügyi Közgazdaságtan Tanszék HunHTA - Hungarian Office for Health Technology Assessment Budapesti Corvinus Egyetem H-1093 Budapest, Fővám tér 8 hecon.uni-corvinus.hu
Biohasonlók EU biosimilar Guideline Updated http://www.gabionline.net/Guidelines/EU-guidelines-forbiosimilars?utm_source=GONL&utm_campaign=54c3e700fcGONL+V16A08+AC&utm_medium=email&utm_term=0_8eba798fe9-54c3e700fc-25372405 US biosimilar guideline http://www.gabionline.net/Guidelines/US-guidelines-forbiosimilars?utm_source=GONL&utm_campaign=54c3e700fcGONL+V16A08+AC&utm_medium=email&utm_term=0_8eba798fe9-54c3e700fc-25372405
Jelen előadás alapját képező publikációk 1. László Gulácsi, Valentin Brodszky, Petra Baji, HoUng Kim, Su Yeon Kim, Márta Péntek, Biosimilars for the management of rheumatoid arthritis: economic considerations, Expert Review of Clinical Immunology, 10.1586/1744666X.2015.1090313, Published online: 22 Sep 2015. GaBi Online Economic considerations for rheumatoid arthritis biosimilars 13/11/2015 http://www.gabionline.net/Biosimilars/Research/Economic-considerations-for-rheumatoid-arthritis-biosimilars?utm_source=GONL&utm_campaign=bd0145a3d0GONL+V15K13a&utm_medium=email&utm_term=0_513f0e1355-bd0145a3d0-309515789
Meta-analysis biológiai-biohasonló terápiák Baji P, Péntek M, Szánto S, Géher, P., Gulacsi, L., Brodszky, V. Comparative efficacy and safety of biosimilar infliximab and other biological treatments in ankylosing spondylitis: systematic literature review and meta-analysis. Eur J Health Econ 2014;15 Suppl 1:S45-52. Baji, P., Péntek, M., Czirják, L., Szekanecz, Z., Nagy, G., Gulácsi, L., Brodszky, V. Efficacy and safety of infliximab-biosimilar compared to other biological drugs in rheumatoid arthritis: a mixed treatment comparison. Eur J Health Econ. 2014, 15 Suppl 1, 53-64.
Jelen előadás alapját képező publikációk 2. Access Péntek M, Poor G, Wiland P, Olejárová M, Brzosko M, Codreanu C, Brodszky N, Gulácsi L, Biological therapy in inflammatory rheumatic diseases: issues in Central and Eastern European countries. Eur J Health Econ 2014;15 Suppl 1:S35-43.
Rencz F, Pentek M, Bortlik M, Zagorowicz E, Hlavaty T, Śliwczyński A, Diculescu MM, Kupcinskas L, Gecse KB, Gulácsi L, Lakatos, PL, Biological therapy in inflammatory bowel diseases: access in Central and Eastern Europe. World J Gastroenterol 2015;21:1728-37 F. Rencz, L. Kemény, J.Z. Gajdácsi, W. Owczarek, P. Arenberger, G.S. Tiplica,7 A. Stanimirovi, M. Niewada, G. Petrova, L.T. Marinov, M. Péntek, V. Brodszky, L. Gulácsi, Use of biologics for psoriasis in Central and EasternEuropean countries, European Academy of Dermatology and Venereology, 2015, DOI: 10.1111/jdv.13222 Gulácsi L, Rencz F, Poor Gy, Szekanecz, Z, Brodszky V, Baji P, Péntek M, Patients’ access to biological therapy in chronic inflammatory conditions; per capita GDP does not explain the inter-country differences, Annals of the Rheumatic Diseases 2015
Jelen előadás alapját képező publikációk 3. Budget Impact Analysis Brodszky V, Baji P, Balogh O, Péntek, M. Budget impact analysis of biosimilar infliximab (CT-P13) for the treatment of rheumatoid arthritis in six Central and Eastern European countries. Eur J Health Econ 2014;15 Suppl 1:S65-71.
Brodsdzky V, Rencz F, Pentek M, Lakatos PL, Gulácsi L. A budget impact model for biosimilar infliximab in Crohn's disease in Bulgaria, the Czech Republic, Hungary, Poland, Romania and Slovakia. Expert Review of Pharmacoeconomics & Outcomes Research 2015. 10.1586/14737167.2015.1067142, Early online, 1–7. Discrete Choice Experiment Baji P, Gulacsi L, Lovasz D, Golovics PA, Brodszky V, Péntek M, Rencz F, Lakatos PL, Treatment preferences of originator vs. biosimilar drugs in Crohn's disease; discrete choice experiment among gastroenterologists. Scandinavian Journal of Gastroenterology 2015, DOI: 10.3109/00365521.2015.1054422, Early Online, 1–6. Baji P, Gulácsi L, Lovász BD, Golovics PA, Brodszky V, Péntek M, Treatment preferences of originator vs. biosimilar drugs in ulcerative colitis; discrete choice experiment among gastroenterologists, Digestive and liver disease, 2015
