EFEK PENJAHITAN TENDON DENGAN TEHNIK BUNNELL DAN TEHNIK UNHAS TERHADAP VASKULARISASI TENDON
EFFECT OF BUNNELL SUTURE AND UNHAS SUTURE TO TENDON VASCULARIZATION
¹P. Marwita,² M. Ruksal Saleh, ³Henry Yurianto ¹ Bagian Ortopedi Dan traumatologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanauddin ² Bagian Ortopedi Dan Traumatologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin ³Bagian Ortopedi Dan Traumatologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin
Alamat Korespondensi P. Marwita Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar, 90245 HP: 04112934050 Email:
[email protected]
Abstrak Efek Penjahitan Tendon dengan Tehnik Bunnell dan Tehnik Unhas terhadap Vaskularisasi Tendon (dibimbing oleh Henry Yurianto dan M. Ruksal Saleh). Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui vaskularisasi tendon pasca penjahitan dengan metode Bunnell dan metode Unhas. Jenis penelitian ini adalah penelitian eksperimental dengan metode randomized control group design terhadap tigabelas ekor ayam jantan Gallus domesticus - yang dilakukan pemotongan dan penjahitan tendon fleksor pada jari ketiga - dibagi menjadi 3 kelompok. Kelompok A dengan tehnik Bunnell, kelompok B dengan tehnik Unhas, kelompok C tanpa perlakuan. Hasil penjahitan dinilai secara histologis. Vaskularisasi tendon pasca penjahitan dinilai dengan memasukkan kontras dan membuatnya transparan di bawah mikroskop. Hasil penelitian menunjukkan bahwa terdapat perbedaan bermakna (p<0,005) antara rata-rata tendon yang vaskularisasinya terganggu pasca penjahitan tehnik Bunnell dibandingkan dengan tehnik Unhas. Tehnik Unhas lebih unggul dalam hal preservasi vaskularisasi tendon dibandingkan tehnik Bunnel Kata Kunci : Vaskularisasi tendon, tehnik Bunnell, tehnik Unhas Abstract This research aim is to evaluate tendon vascularization after suturing it using Bunnell method and Unhas method. This research is experimental study with randomized control group design to thirteen mature male Gallus domesticus chickens which is third digit flexor tendon is cut and sutured – are divided into 3 groups. Group A is using Bunnell method, group B is using Unhas method, and group C is a control group. Histology examination is conducted to evaluate the tendon after repairing. After suturing vascularization is evaluated by injecting Indian ink. There is a significant difference (p<0.005) between mean scores of interfering tendon vascularization after Bunnell suture and Unhas suture. Unhas suture more superior to the Bunnell suture in preserving tendon vascularization. Keywords: Tendon vascularization, Bunnell suture, Unhas suture
PENDAHULUAN Penelitian ini merupakan penelitian eksperimental (experimental study), randomized post test control group design untuk mengetahui efek penjahitan tendon terhadap vaskularisasi tendon pada hewan coba ayam (Gallus domesticus). Kasus ruptur tendon sering kita jumpai dalam keseharian kita di unit gawat darurat. Hal ini merupakan tantangan bagi ahli ortopedi untuk melahirkan tehnik-tehnik operasi (jahitan) baru yang dapat diandalkan – cukup kuat, tidak mengganggu proses gerak pada saat mobilisasi-dini – sederhana dan mudah diaplikasikan dalam waktu operasi yang singkat. (Baskies MA, Tuckman DV. 2008) . Proses penyembuhan tendon merupakan kombinasi faktor intrinsik dan ekstrinsik. Pembuluh darah sebagai pembawa nutrisi merupakan bagian penting dari proses penyembuhan. Terganggunya vaskularisasi tendon - akibat cedera itu sendiri maupun iatrogenik sebagai komplikasi dari tehnik penjahitan - akan mempengaruhi proses penyembuhan tendon. Bermacam-macam tehnik penjahitan tendon telah dikenal secara luas dengan hasilnya yang beragam pula. Di institusi kami, telah dikembangkan tehnik penjahitan baru pada kasus ruptur tendon, yaitu tehnik Unhas, yang secara klinis hasilnya memuaskan. Kami telah menguji tehnik ini secara biomekanik, kekuatannya pasca penjahitan dan pembentukan gap formation yang terjadi pada penyembuhan tendon, (Benjamin M, Kaiser E, Milz S. 2008). Tehnik Unhas diyakini cukup kuat menahan gerakan mobilisasi-dini dan kurang mengganggu vaskularisasi tendon. Pada penelitian ini, kami ingin mengetahui efek tehnik Unhas ini dibandingkan dengan tehnik lain yang sudah umum, yaitu tehnik Bunnell melalui percobaan in vitro terhadap vaskularisasi tendon. Tujuan dari penjahitan tendon adalah aproksimasi ujung-ujung tendon yang ruptur dengan sedemikian rupa sehingga memberi kesempatan proses penyembuhan terjadi. Jahitan harus cukup kuat untuk menahan gerakan pada saat mobilisasi-dini tanpa merusak struktur jaringan di dalam tendon yang dapat menghambat terjadinya proses penyembuhan itu sendiri. (Fenwick SA, 2002). Enam karakteristik penjahitan tendon yang ideal menurut Strickland adalah, jahitan mudah ditempatkan, simpulnya kokoh, ujung-ujung tendon bertemu dengan baik, celah antar ujung tendon minimal, vaskularisasi tendon yang terganggu minimal, cukup kuat untuk menahan gerakan mobilisasi-dini.
BAHAN DAN METODE Lokasi penelitian Penelitian ini dilaksanakan di Animal Laboratorium FK Unhas. Sampel diuji di laboratorium Patologi Anatomi RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo. Penelitian dimulai pada bulan Maret 2012 dan telah mendapat persetujuan dari Komisi Etik Penelitian Kesehatan FK Unhas dengan nomor: 0276/H4.8.4.5.31/PP36-KOMETIK/2012. Variabel Variabel bebas: tehnik penjahitan tendon metode Bunnell, tehnik penjahitan metode Unhas. Variabel tergantung: vaskularisasi tendon. Variabel perantara: penjahitan tendon pasca trauma.
POPULASI DAN SAMPEL Populasi penelitian adalah ayam jantan Gallus domesticus dengan berat minimal 1500 gram dan usia 4-7 bulan. Sampel dipilih melalui cara randomized sampling dan dibagi menjadi tiga kelompok, yaitu kelompok penjahitan tendon dengan tehnik Bunnell, kelompok penjahitan tendon dengan tehnik Unhas dan kelompok kontrol, tanpa perlakuan. Besar Sampel Besar sampel dihitung dengan rumus Federer : (t-1) (n-1) ≥ 15, dimana (t) adalah kelompok perlakuan, dan (n) adalah jumlah sampel perkelompok perlakuan.(3-1) (n-1) ≥ 15, (n-1) ≥ 15/2, n ≥ 8,5 Jumlah sampel minimal masing masing kelompok adalah 9 sampel. Alat dan Bahan Pengumpulan Data Mikroskop, Microtome. Buffer formalin 10%. Hematoxylin-eosin Mason-trichome Ethanol 70%, 80%, 96%, 100% Metil salisilat (oil of wintergreen, gandapura) Benzyl benzoat.
HASIL PENELITIAN Pada akhir penelitian ini jumlah sampel adalah tujuhbelasbelas ekor ayam. Sampel ini dibagi menjadi tiga kelompok, kelompok A adalah tendon yang dijahit dengan menggunakan tehnik Bunnell, kelompok B adalah tendon yang dijahit dengan menggunakan tehnik Unhas, dan
kelompok C adalah kelompok kontrol. Empat sampel dieksklusi karena mati, ruptur arteri femoralis saat pemberian kontras dan preparat rusak saat pewarnaan. Pada tehnik Bunnell didapatkan dua (15%) spesimen yang tidak terganggu vaskularisasinya, sebelas (85%) spesimen terganggu vaskularisasinya. Pada tehnik Unhas didapatkan dua belas (92%) spesimen yang tidak terganggu vaskularisasinya, satu (8%) spesimen terganggu vaskularisasinya. Tehnik penjahitan tendon dengan metode Bunnell mempunyai rata-rata (mean) 1,1538 dengan standar deviasi 0,37553 sedangkan tehnik penjahitan tendon dengan metode Unhas mempunyai rata-rata (mean) 1,9231 dengan standar deviasi 0,277735, sedangkan kontrol mempunyai rata-rata 2,0 dengan standar deviasi 0,00. Analisa statistik dengan menggunakan uji statistik Chi-Square, pada tehnik Bunnell 6,231 dan tehnik Unhas 9,308 dengan hasil tehnik Bunnell 0,013 dan tehnik Unhas 0,002. Berdasarkan analisa uji statistik Chi-Square, hasil uji statistik tehnik Bunnell lebih besar dibandingankan dengan hasil tehnik Unhas, dan hasil uji statistik tehnik Unhas lebih kecil dibandingkan dengan hipotesis (p=0,005). Pada pemeriksaan histologis dengan menggunakan pewarnaan Hematoxylin-eosin, pada tendon normal tampak sel tendon berbentuk spindle; pada kedua kelompok tendon pasca penjahitan didapatkan sel tendon berbentuk spindle pada potongan melintang disertai pembentukan kolagen yang matur dan sel-sel limfosit sebagai tanda proses tendon healing, ) . Pada potongan longitudinal, dengan pembesaran 40x, tampak kolagen di antara jaringan tendon, pada tendon ends, dikelilingi sel-sel limfosit. Pada potongan longitudinal, dengan pembesaran 40x, tampak kolagen di antara jaringan tendon dikelilingi proliferasi sel-sel limfosit dan jaringan ikat dan jaringan granulasi yang lebih banyak daripada tehnik Unhas. Tampak gap formation pada sambungan atau ujung-ujung tendon (tendon ends). Pada pemberian kontras, dengan pembesaran 40x, tampak vaskularisasi intratendon pasca penjahitan tehnik Unhas, pembuluh darah utama dan cabang-cabang membentuk jaringan seperti jala (mesenteric system). Pada pemberian kontras, dengan pembesaran 40x, tampak vaskularisasi intratendon sedikit sekali dan hampir tidak kelihatan pada tendon pasca penjahitan tehnik Bunnell.
PEMBAHASAN Pada akhir penelitian ini jumlah sampel adalah tigabelas ekor ayam. Sampel ini dibagi menjadi tiga kelompok, kelompok A menggunakan tehnik Bunnell, kelompok B menggunakan tehnik Unhas, dan kelompok C adalah kelompok kontrol. Empat sampel dieksklusi karena mati, ruptur arteri femoralis saat pemberian kontras dan preparat rusak saat pewarnaan. Kemungkinan eksklusi ini terjadi karena kurang familiarnya operator terhadap tehnik pembiusan dan tehnik operatif; tehnik pemrosesan clearing specimen yang bukan merupakan proses rutin menaikkan tingkat kerusakan preparat, (Fenwick SA, Hazleman BL, Riley GP. 2002) . Jumlah persentase vaskularisasi yang tidak terganggu pada tehnik Unhas (92%) lebih besar dibandingkan dengan yang menggunakan tehnik Bunnell (15%). Tehnik Unhas mempunyai rata-rata (mean 1,9231 ± 0,27735) yang lebih mendekati nilai kontrol (2,00) dibandingkan dengan rata-rata tehnik Bunnell (mean 1,1538 ± 0,37553). Berdasarkan analisa uji statistik Chi-Square, hasil uji statistik tehnik Bunnell (0,013) lebih besar dibandingankan dengan hasil tehnik Unhas (0,002), dan hasil uji statistik tehnik Unhas lebih kecil dibandingkan dengan hipotesis (p=0,005); sehingga dapat disimpulkan terdapat perbedaan bermakna antara tehnik Bunnell dan tehnik Unhas terhadap vaskularisasi tendon. Pada pemeriksaan histologi dengan pewarnaan hematoxylin-eosin pembesaran 40x, tampak kolagen di antara tendon dikelilingi sel-sel limfosit; hal ini menandakan proses penyembuhan alamiah tendon pasca penjahitan. Pada tehnik Bunnell tampak jaringan granulasi dan jaringan ikat yang terbentuk lebih banyak, selain itu tampak pula gap formation pada sambungan tendon. Pada tehnik Unhas jaringan kolagen yang terbentuk lebih tersusun rapi dan tidak tampak banyak jaringan granulasi dan jaringan ikat serta gap formation yang minimal sekali atau bahkan tidak ada. Penilaian vaskularisasi pasca penjahitan dengan menggunakan pemberian kontras Indian Ink menunjukkan pada tehnik Unhas hampir tidak ada gangguan vaskularisasi sedangkan pada tehnik Bunnell, sebaliknya, hampir tidak ada vaskularisasi pada tendon. (Gelberman RH, Chu CR, Williams CS, Seiler JG, Amiel D.1992).
Hasil pasca penjahitan yang berbeda ini disebabkan oleh karena tehnik Unhas yang lebih atraumatik menyebabkan jaringan granulasi dan jaringan ikat yang lebih sedikit sehingga kemungkinan timbulnya adhesi dapat dieliminasi. Jaringan granulasi dan jaringan ikat mempunyai kontribusi dalam hal terbentuknya adhesi, yang pada ujungnya menghambat gerakan saat mobilisasi-dini. Selain itu, tehnik Unhas mempunyai simpul pada kedua sisi tendon - yang mencegah jahitan menjadi longgar atau bahkan lepas - sehingga meminimalkan gap formation yang terbentuk. Tehnik Bunnell yang silang-menyilang mempunyai tendensi mengganggu vaskularisasi intratendon.
KESIMPULAN Terdapat perbedaan bermakna antara penjahitan dengan menggunakan tehnik Bunnell dan penjahitan dengan menggunakan tehnik Unhas terhadap vaskularisasi tendon. Vaskularisasi tendon pasca penjahitan dengan tehnik Unhas lebih sedikit terganggu dibandingkan dengan menggunakan tehnik Bunnell. Dalam hal preservasi vaskularisasi tendon pasca penjahitan, tehnik Unhas lebih unggul dibandingkan tehnik Bunnell.
DAFTAR PUSTAKA Baskies MA, Tuckman DV, Paksima N. (2008) Management of flexor tendon injuries following surgical repair. Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases 66(1):35-40. Benjamin M, Kaiser E, Milz S. (2008). Structure-function relationships in tendons:a review. J. Anat. 212:211–228. Fenwick SA, Hazleman BL, Riley GP. (2002). The vasculature and its role in the damaged and healing tendon. Arthritis Res, 4:252-260. Gelberman RH, Chu CR, Williams CS, Seiler JG, Amiel D.(1992). Angiogenesis in healing autogenous flexor-tendon grafts. J Bone Joint Surg , 74A:1207-1216. Fenwick SA, Hazleman BL, Riley GP (2002). The vasculature and its role in the damaged and healing tendon. Arthritis Res 4:252-260.
Mean
Std. Deviation
N
Bunnell
1,1538
,37553
13
Unhas
1,9231
,27735
13
Kontrol
2,0000
,00000
13
Tabel 1. Perbandingan rata-rata dan standar deviasi tehnik Bunnell, tehnik Unhas dan control
Bunnell
Unhas
Chi-Square
6,231
9,308
Df
1
1
Asymp. Sig.
,013
,002
Tabel 2. Analisa statistik dengan uji Chi-Square
Grafik 1. Persentase vaskularisasi terganggu dan tidak pada tehnik Bunnell
Grafik 2. Persentase vaskularisasi terganggu dan tidak pada tehnik Unhas
Gambar 1. Potongan longitudinal tendon normal
Gambar 2. Potongan longitudinal tendon dengan tehnik Unhas
Gambar 3. Potongan longitudinal tendon dengan tehnik Bunnell
Gambar 4. Vaskularisasi tendon pasca penjahitan tehnik Unhas
Gambar 5. Vaskularisasi tendon pasca penjahitan tehnik Bunnell
