Eerst gaat u na hoe u nu handelt en inventariseert u welke materialen nodig zijn voor fluoronderzoek

1.

Toelichting Deze module is gebaseerd op de NHG-Standaard van augustus 2005 Fluoronderzoek schiet er bij huisartsen nogal eens bij in, omdat zij de tijd en de handigheid missen of het onprettig werk vinden. Anderen hebben de microscoop zelfs in de kast gezet, omdat zij geen meerwaarde zien in microscopisch fluoronderzoek ten opzichte van modern microbiologisch onderzoek. In de PIN Fluor vaginalis komen de voor- en nadelen van fluoronderzoek in de huisartsenpraktijk aan de orde, met als conclusie dat het fluoronderzoek in de eigen praktijk op dit moment het waardevolst is. In deze verdiepingsmodule oefent u met uw huisartsengroep concreet alle stappen van het fluoronderzoek. Eerst gaat u na hoe u nu handelt en inventariseert u welke materialen nodig zijn voor fluoronderzoek. Daarna voert u stap voor stap een fluoronderzoek uit. Het microscopisch onderzoek is één van die stappen. Hiermee onderscheidt u pseudohyfen (Candida-infectie), clue-cells (bacteriële vaginose), flagellaten (trichomonasinfectie) en leucocyten. De uitslag is direct bekend en de trichomonaden zijn nog in leven. Bij soarisico is ook soa-diagnostiek nodig. Fluoronderzoek en microscopisch onderzoek zijn niet moeilijk als u weet hoe u het moet doen. Om het te blijven doen is wel enige inzet vereist.

2.

Doel, doelgroep en tijdsduur Doel:

De huisarts kan een pH- en aminetest uitvoeren en juist inter-preteren. De huisarts kan een microscopisch preparaat van fluor vaginalis maken en op de juiste manier interpreteren. Doelgroep: Huisartsen. Groepsgrootte: Maximaal 10 tot 15 personen. Tijdsduur: 60 tot 75 minuten (afhankelijk van de duur van het goed instellen van de microscopen).

3.

Uitvoering • • •

•

•

Leid deze vaardigheidsoefening kort in. U kunt hierbij de tekst onder ‘Toelichting’ gebruiken (5 min.). Geef alle deelnemers de Werkbladen 1, 2 en 3 en de Hand-out. Verzamel en merk de buisjes fluor van de deelnemers met een viltstift zodat de deelnemers hun eigen buisje kunnen herkennen en de door hen gestelde diagnose kunnen vergelijken met de diagnose die tijdens de training wordt gesteld. Instrueer de deelnemers over de uitvoering van het fluoronderzoek. Gebruik hierbij de Hand-out (Diagnostiek bij fluoronderzoek aan de hand van foto’s). Doe de handelingen ‘droog’ voor (10 min.). Verdeel de deelnemers in groepjes van twee tot drie personen (afhankelijk van het aantal microscopen). Zorg ervoor dat elk groepje een buisje fluor vaginalis heeft.

1 © Nederlands Huisartsen Genootschap, 6 september 2007

Fluor vaginalis: Fluoronderzoek, zo doe je dat!


V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

•

• • • • •

Per groepje voert om de beurt één persoon opdracht 1 van Werkblad 1 uit (Fluoronderzoek). De anderen observeren hem met de Checklist Fluoronderzoek (Werkblad 2) en geven na afloop feedback. Vraag de deelnemers vervolgens op dezelfde manier opdracht 2 uit te voeren (20 min.). U controleert alle microscopische beelden en laat de anderen meekijken bij interessante bevindingen (5 min.). Bekijk plenair de dia’s van de powerpointpresentatie (Docentmateriaal 2) en gebruik de toelichting op de Hand-out. Vraag de deelnemers per groepje Werkblad 3 (Praktijkorganisatie) in te vullen: wat is op voorraad, wat is er nodig? (10 min.). Bespreek plenair na. Welke moeilijkheden kwam men tegen? Welke voornemens heeft men gemaakt? (10 min.). Evalueer de bijeenkomst.

De Hand-out is bedoeld als reminder, de huisarts kan hem naast de microscoop op de praktijk neerleggen.

4.

Organisatie •

• • • • • •

Nodig de huisartsen ruim van tevoren uit. Vraag of ze wat fluor meenemen van een vrouw met klachten, afgenomen op de dag van de bijeenkomst of de dag ervoor, en bewaard in een plastic buisje (bijvoorbeeld een steriel buisje voor urinekweek) in de koelkast. Als er geen vrouwen met klachten zijn geweest, kan de huisarts bij een cervixuitstrijk fluor afnemen en gebruiken. Kopieer Werkblad 1, 2 en 3 en de Hand-out voor alle deelnemers. Docentmateriaal 1 bevat een lijst van de benodigde materialen. Zorg ervoor dat alles op tijd aanwezig is. Reserveer tijdig een ruimte die groot genoeg is om de microscopen en andere benodigdheden neer te zetten. Zorg voor een projectiescherm met beamer en laptop of een overheadprojector en een flapover. U kunt de NHG-Patiëntenbrieven over fluor vaginalis ter inzage neerleggen. U vindt ze op de website www.nhg.org. Bereid u voor door de NHG-Standaard Fluor vaginalis en eventueel de PIN Fluor vaginalis 10/2 door te nemen, de vragen van de Werkbladen 1, 2 en 3 in te vullen en Docentmateriaal 1 en 2 en de Hand-out door te nemen.

Belangrijke opmerkingen 1. Uit ervaring blijkt dat het niet alle deelnemers lukt om gevulde fluorbuis-jes mee te nemen, bijvoorbeeld omdat men de afgelopen dagen toevallig geen patiën-ten met fluorklachten heeft gezien of omdat men niet gewend is om fluoronderzoek te doen. Ook als maar een paar mensen wat fluor hebben meegebracht, is er meestal wel voldoende voor de hele groep. 2. Bij een kleine groep kan het nuttig zijn de deelnemers twee dagen van tevoren telefonisch eraan te herinneren dat zij wat fluor moeten meebrengen. Benadruk dat het leereffect van de cursus afhangt van het meegebrachte materiaal, zodat iedereen zich er ook verantwoordelijk voor voelt.




V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

3. Het goed instellen van de microscopen vraag soms veel tijd. Dit is afhankelijk van de ervaring in de groep en de aanwezige microsco-pen. Geef hier genoeg aandacht aan omdat dit een barrière kan zijn om het microscopisch onderzoek daadwerkelijk in de praktijk toe te passen. Benadruk aan het eind van de training dat men de microscoop in de praktijk goed moet afstellen. De huisarts moet snel van 10x naar 40x vergroting kunnen doordraaien, de condensor moet goed staan. Dit motiveert om microscopisch onderzoek te doen. 4. Het meten van de pH-waarde is in deze opzet wel mogelijk, maar de uitslag is niet betrouwbaar bij niet-verse fluor. In de praktijk meet de huisarts de pHwaarde van de fluor die op het onderste speculumblad ligt. In de oefensituatie meet men de pH-waarde van de fluor in het buisje. Let erop dat de pH-strip niet zo veel fluor opzuigt dat er te weinig overblijft voor het microscopisch onderzoek. 5. De pH-strips kunt u bij de apotheek kopen. 6. De NHG-Standaard Fluor Vaginalis bevat duidelijke illustraties van clue-cells, trichomonas vaginalis en Candida. Deze illustraties kunt u ter verduidelijking laten zien als de deelnemers de microscopische preparaten bekijken.




V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

Fluoronderzoek In groepjes van twee tot drie personen voeren de deelnemers om de beurt een opdracht uit. De anderen observeren met behulp van de Checklist Fluoronderzoek (Werkblad 2) en geven na afloop hun reactie.

Opdrachten 1a. Meet de pH van de fluor. 1b. Verricht de aminetest. 1c. Maak een fysiologisch-zoutpreparaat en een KOH-preparaat van de fluor. 2. Beoordeel een fysiologisch-zoutpreparaat en een KOH-preparaat van de fluor.

Vertel, terwijl u deze handelingen verricht: • Waarom u het doet. • Wat uw bevindingen zijn. • Hoe u deze interpreteert.



Fluor vaginalis: Fluoronderzoek, zo doe je dat! Werkblad 1

V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

Checklist Fluoronderzoek Voor de observator

Opdracht 1 1a. Meet de pH-waarde van de fluor. 1b. Verricht de aminetest. 1c. Maak een fysiologisch-zoutpreparaat en een KOH-preparaat van de fluor. Gedaan Niet gedaan Goed Fout a

De deelnemer brengt links en rechts wat fluor aan op een objectglaasje.

b

De deelnemer brengt een druppel fysiologischzoutoplossing aan op de fluor aan één zijde van het objectglaasje.

c

De deelnemer brengt een druppel 10%-KOH oplossing aan op de fluor aan andere zijde van het objectglaasje.

d

De deelnemer voert direct de aminetest uit.

e

De deelnemer dekt beide druppels af met een dekglaasje.

f

De deelnemer meet de pH-waarde van de achtergebleven fluor in het buisje (in de praktijk op het speculumblad).

g

De deelnemer bekijkt direct het fysiologischzoutpreparaat.

Opdracht 2 2. Beoordeel een fysiologisch-zoutpreparaat en een KOH-preparaat van de fluor. Gedaan Niet gedaan Goed Fout a

a. De deelnemer heeft goed beeld bij 10x vergroting. b. Dit duurt ongeveer ..........sec.

b

De deelnemer kan adequaat doordraaien naar 40x vergroting (-objecttafel blijft op gelijke hoogte).

c

De deelnemer heeft de juiste hoeveelheid licht (condensor helemaal naar beneden).




V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

Gedaan Niet gedaan Goed Fout d

a. De deelnemer heeft goed beeld bij 40x vergroting. b. Dit duurt ongeveer .......... sec.

e

De deelnemer beoordeelt meerdere gezichtsvelden.

f

De deelnemer benoemt de relevante vormelementen waarop het fysiologischzoutpreparaat wordt beoordeeld: a. epitheelcellen: aantal: b. clue-cellen: aantal: c. leukocyten: aantal: d. trichomonaden: aantal:

g

De deelnemer bekijkt vervolgens het KOH-preparaat.

h

De deelnemer beoordeelt meerdere gezichtsvelden.

i

De deelnemer benoemt de relevante vormelementen waarop het KOH-preparaat wordt beoordeeld: a. gisten/schimmels: aanwezigheid




V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

Praktijkorganisatie Ja

Nee

1

Ik heb de beschikking over: - specula van normale grootte; aantal: - maagdenspecula; aantal: ...

2

a. Ik heb de beschikking over een lichtmicroscoop met objectieven van 10x en 40x. b. Deze lichtmicroscoop staat in mijn onderzoekkamer. c. Ik laat deze lichtmicroscoop regelmatig schoonmaken.

3

Er zijn pH-strips in mijn onderzoekkamer aanwezig.

4

Er is een fysiologische zoutoplossing in mijn onderzoekkamer aanwezig.

5

Er is een 10%-KOH-oplossing in mijn onderzoekkamer aanwezig. (N.B. Afgesloten van de lucht is KOH eeuwig houdbaar. Niet goed afgesloten ontstaat K2CO3, wat onoplosbaar in water is en zichtbaar is als witte neerslag in het flesje of rond de afsluitdop of druppelmond.)

6

Er zijn object- en dekglaasjes in mijn onderzoekkamer aanwezig.

7

Ik beschik over afnamemateriaal en transportmedia voor chlamydia- en gonorroetests (PCR-onderzoek1) in mijn onderzoekkamer (voor het routine-onderzoek op chlamydia en gonorroe).

8

Ik beschik over afnamemateriaal en transportmedium (Stuart) voor soa-kweken.

9

Ik weet welke eisen het laboratorium stelt aan het verzenden van soa-materiaal.

1

Overal waar PCR wordt genoemd, wordt ook bedoeld: ProbeTec en APTIMA van Gen-Probe.

.




V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

Materiaal voor de vaardigheidstraining fluoronderzoek (Maximaal 10-15 deelnemers) • • • • • • • • • • • •

Vier of vijf microscopen met lamp, lenzen van 10x en 40x en oculair (zie opmerking onderaan). Verlengsnoeren. Voorwerpglaasjes. Dekglaasjes. pH-strips. Doos plastic handschoenen. Wegwerp-Öses of houten stokjes/spateltjes. Druppelflesjes met fysiologisch-zoutoplossing. Druppelflesjes met 10% KOH-oplossing. Dozen met tissues. Watervaste viltstift om de plastic buisjes te merken. Kleine afsluit-bare plastic buisjes waarin u de fluor verzamelt, die de deelnemers tijdens de vaardig-heidstraining bekijken. (Bijvoorbeeld steriele urinecontainers of de huls van een steriele wat zonder de wattenstok, omdat de wat teveel fluor opzuigt).

Trichomonaden zijn alleen in verse fluor waar te nemen. Sommige bacteriologische laboratoria zijn bereid een trichomonaskweek te maken voor een vaardigheidstraining fluoron-derzoek. Bespreek dit tijdig. Let op: een trichomonaskweek moet bij 37 graden Celsius worden vervoerd en bewaard. Bij een lagere temperatuur zijn trichomonaden niet levensvatbaar. N.B. U kunt ervoor kiezen de deelnemers hun eigen microscoop mee te laten nemen. Het voordeel is dat de deelnemers met hun eigen microscoop leren omgaan. In de praktijk blijkt echter vaak dat die microscoop nog in de doos op zolder stond. Klaar voor gebruik, maar inmiddels vuil en/of onvolledig. Zorg ervoor dat u in ieder geval een aantal goed functionerende microscopen achter de hand heeft.



Fluor vaginalis: Fluoronderzoek, zo doe je dat! Docentmateriaal 1

V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

Powerpointdia’s Dia 1: Dia 2: Dia 3: Dia 4: Dia 5: Dia 6: Dia 7: Dia 8: Dia 9:

pH - meting na gebuik flesjes dicht breng fluor op objectglas direct ruiken dekglas aanbrengen vergroting 100 – 400 x. Weinig licht Candida Clue cells Trichomonas



Fluor vaginalis: Fluoronderzoek, zo doe je dat! Docentmateriaal 2

V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

Diagnostiek bij fluoronderzoek aan de hand van foto’s 1a. Meet de pH-waarde van de fluor. Doop de pH-strip in de fluor in het onderste speculumblad (figuur 1). Bepaal de pH-waarde van de fluor door de kleur van de vochtige strip te vergelijken met de voorbeeldstrip op de verpakking.

1b. Verricht de aminetest. Ruik direct na het mengen van de fluor met de druppel KOH aan de druppel (figuur 4). Bij een onaangename geur (vislucht) is de aminetest positief. Let op: deze geur is slechts kort te ruiken. Leg het preparaat dus niet eerst even weg.

1c. Maak een fysiologisch zoutpreparaat en een KOH-preparaat van de fluor. Draag een handschoen en breng met een vinger een beetje fluor aan op de linkeren rechterzijde van het voorwerpglaasje. Zorg ervoor dat het preparaat niet te dik is. Laat aan de ene zijde een druppel fysiologische-zoutoplossing en aan de andere zijde een druppel 10%-KOH-oplossing op de fluor vallen (figuur 2). Als u zich aanwent steeds de ene oplossing rechts en de andere links aan te brengen, haalt u de preparaten niet zo snel door elkaar. Beide flesjes na gebruik goed afsluiten. Meng de zoutdruppel met het houten stokje, spateltje of wegwerp-Öse in de fluor (figuur 3). Doe daarna hetzelfde in de KOH-druppel (in deze volgorde kan dit met dezelfde spatel).

2. Beoordeel een fysiologisch-zoutpreparaat en een KOH-preparaat van de fluor. Bedek nu beide druppels met een dekglaasje en bekijk eerst de fluor in de fysiologische-zoutoplossing (trichomonaden verliezen snel hun beweeglijkheid). Bekijk daarna pas het 10%-KOH-preparaat. Het oplossen van de celbestanddelen in het KOHpreparaat duurt enkele minuten; de hyfen zijn daarna beter zichtbaar (figuur 5).

De microscoop instellen Als u fluorpreparaten bekijkt, moet er slechts weinig licht door het preparaat gaan. Dit maakt de vormelementen beter zichtbaar. Draai hiervoor de condensor (onder de objecttafel) helemaal naar beneden, draai het diafragma (ook onder de objecttafel) bijna dicht, of regel de hoeveelheid licht met de lichtknop.



Fluor vaginalis: Fluoronderzoek, zo doe je dat! Hand-out

V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

Interpretatie van de laboratoriumgegevens Tabel 1. Interpretatie van fluoronderzoek Met onderstaande tabel kunt u de bevindingen interpreteren. pH-bepaling

Aminetest

Candida

pH 4,0 tot 4,5

-

Bacteriële vaginose Trichomonas

pH > 4,5

+

pH > 4,5

+ of -

Microbiologisch pH 4,0 tot 4,5 onverklaarbare klachten Denk aan soa pH variabel

0,9%-NaCl-preparaat schimmeldraden, (soms) leukocyten clue cells

10%-KOH-preparaat schimmeldraden -

-

trichomonaden, leukocyten -

-

leukocyten

-

Opmerkingen •

•

Zorg ervoor dat u aan het eind van de dag de microscoop stofvrij afdekt. In principe hoeft u de lenzen niet na ieder preparaat schoon te vegen, tenzij zij met het preparaat in aanraking komen (bijvoorbeeld bij een te dik preparaat of te veel fysiologisch zout of KOH). Wrijf de lens dan schoon met leidingwater. Voor het schoonmaken van de specula: zie de NHG-Leidraad voor Infectiepreventie in de huisartsenpraktijk (2005).

Conclusie Wanneer er geen soa-risico bestaat, volstaan anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek in eigen beheer voor het stellen van de diagnose. Zorgvuldig onderzoek kan foutieve behandeling en overbehandeling voorkomen. Ondanks zorgvuldig onderzoek kan de huisarts bij 30 procent van de vrouwen met fluorklachten geen (microbiologische) diagnose stellen. Aan de andere kant kunt u de diagnose microbiologisch onverklaarde klachten niet stellen als u geen microscopisch onderzoek doet. De conclusie is dat microscopisch onderzoek altijd noodzakelijk is. De enige uitzondering is de diagnose Candida-vaginitis. Deze mag u stellen op grond van duidelijke aanwijzingen in de anamnese en het lichamelijk onderzoek: kortdurende jeukklachten, rode vulva/vaginawand, witte brokkelige afscheiding, niet riekende afscheiding. Lichamelijk onderzoek mag achterwege blijven bij een eerder aangetoonde Candida-infectie in combinatie met bovenstaande symptomen. Bij een vrouw met fluorklachten mét een soa-risico, is PCR-onderzoek op Chlamydia trachomatis en gonorroe nodig van fluor die u afneemt uit de cervix en de urethra. Dit monster kunt u in een transportmedium per post naar het laboratorium sturen. Alleen als u gonorroe vermoedt én u een resistentiebepaling nuttig vindt, is een kweek nodig. U moet het kweekmateriaal dan in een Stuart-transportmedium nog diezelfde dag op het laboratorium laten bezorgen en inzetten. Dat geldt ook voor een eventuele trichomonaskweek. (Zie voor meer informatie de NHG-Standaard ‘Het soa-consult’ en de bijbehorende nascholingsmaterialen.)



Fluor vaginalis: Fluoronderzoek, zo doe je dat! Hand-out

V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

Eerst gaat u na hoe u nu handelt en inventariseert u welke materialen nodig zijn voor fluoronderzoek

Recommend Documents