ŘEŠENÍ TŘÍSELNÉ KÝLY TECHNIKOU ONSTEP Open New Simplified Totally ExtraPeritoneal
Nemocnice v Semilech, 29. 8. 2013 pod vedením MUDr. Lukáše Kohoutka, primáře chirurgického oddělení odborný garant prim. MUDr. Adolf Gryga, CSc.
Obsah Informace o Chirurgickém oddělení Nemocnice v Semilech ............................................................................................ 2 Nemocnice v Semilech .................................................................................................................................................. 2 Chirurgické oddělení ..................................................................................................................................................... 2 Prim. MUDr. Lukáš Kohoutek ........................................................................................................................................ 2 Základní informace o technice ONSTEP ............................................................................................................................ 3 O technice ONSTEP ....................................................................................................................................................... 3 Technika ONSTEP v České republice ............................................................................................................................. 3 O síťce Polysoft® Hernia Patch ...................................................................................................................................... 3 Postup operace technikou ONSTEP .................................................................................................................................. 4 Technika ONSTEP z pohledu chirurga a pacienta ............................................................................................................. 5 Jak vzniká tříselná kýla a jak ji řešit ............................................................................................................................... 5 Technika ONSTEP z pohledu chirurga ........................................................................................................................... 5 Technika ONSTEP z pohledu pacienta .......................................................................................................................... 5 Klinické studie k použití kýlní síťky Polysoft® Hernia Patch .............................................................................................. 6 Studie o technice ONSTEP ............................................................................................................................................ 6 Studie o komfortu pacienta při řešení „bez napětí“ ..................................................................................................... 6 Studie o použití kýlní síťky s paměťovým kruhem ........................................................................................................ 6
1
Informace o Chirurgickém oddělení Nemocnice v Semilech Nemocnice v Semilech Nosným programem Nemocnice v Semilech jsou chirurgické obory, tedy chirurgické a ortopedické oddělení. Ročně je zde ve třech moderně zařízených sálech provedeno na 2.500 operačních výkonů. K dispozici je i jeden superaseptický sál. Celá nemocnice je vybavena moderní přístrojovou technikou, která odpovídá novým technickým předpisům i požadavkům na vybavení zdravotnického zařízení zdravotními pojišťovnami. Na všech odděleních probíhá odborná praxe budoucích zdravotních sester, na oddělení chirurgickém a interním pak i praxe budoucích lékařů. Oddělení se zapojují do klinických studií hodnocení léků a léčebných postupů. Komplex Nemocnice v Semilech je pavilónového typu, kde jsou budovy propojeny koridorem. Na pěti lůžkových odděleních je celkem 141 lůžek, včetně 9 lůžek intenzivní péče. Kromě lůžkové péče (interna, chirurgie, kožní, ortopedie s následnou rehabilitační ošetřovatelskou péčí a následná ústavní péče) je péče zajištěna nepřetržitou službou oddělení klinické biochemie (včetně mikrobiologie) a radiodiagnostického oddělení. Smluvně je péče zajištěna se všemi tuzemskými zdravotními pojišťovnami. Nemocnice představuje typ menšího zdravotnického zařízení rodinného typu, jehož zřizovatelem je město Semily. Nemocnice byla otevřena v roce 1908 a na přelomu let 1996 a 1997 prošla komplexní přestavbou.
Chirurgické oddělení Oddělení disponuje 29 lůžky, z toho je 5 lůžek multioborové jednotky intenzívní péče pro operační obory. Oddělení zabezpečuje komplexní chirurgickou péči od šesti let věku. Všeobecná chirurgie včetně laparoskopických operací řeší kýly (i dětské) a dále žlučníky, apendixy, operativa na zažívacím traktu, operace dle Longa u hemoroidů. Z dalších oblastí se zde provádějí cévní rekonstrukční výkony na periferních tepnách, operativa štítné žlázy. Chirurgická léčba křečových žil dle nejnovějších světových trendů.
Prim. MUDr. Lukáš Kohoutek „Mým cílem ve vedení oddělení chirurgie je navázat na předchozí velmi úspěšnou práci emeritního primáře MUDr. Georgiose Karadzose a soustředit se na rozvoj nejen tradiční cévní chirurgie v naší nemocnici, ale i na rozvoj chirurgie všeobecné a traumatologie," uvedl Lukáš Kohoutek v rozhovoru pro internetový server Naše Pojizeří 24. dubna 2013. Životopisný přehled MUDr. Lukáš Kohoutek, primář chirurgického oddělení Nemocnice v Semilech od března 2013 Narozen: 3. 1. 1979 Vzdělání: Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Odborné stáže: USA, Austrálie, Nizozemí, Francie Pedagogická činnost: Univerzita Pardubice, Fakulta zdravotnických studií Praxe: od září 2003 do října 2012 Krajská nemocnice Pardubice, a.s.
2
Základní informace o technice ONSTEP Open New Simplified Totally ExtraPeritoneal O technice ONSTEP Jedná se o minimálně traumatizující přední přístup k řešení tříselné kýly. Implantát – „síťka“ je částečně uložena v preperitoneálním prostoru, částečně mezi šikmými svaly břišními. Autory techniky ONSTEP jsou: Dr. Augusto Lourenço, M.D., hostující profesor Fakulty lékařské vědy na univerzitě Beira Interior, Primář oddělení obecné chirurgie ve veřejné nemocnici Sousa Martins – Guarda, Portugalsko Dr. Rui Soares da Costa, M.D., ředitel ambulantní chirurgické kliniky S. João, spolupracující s vysokou školou lékařskou v Portu, Portugalsko
Technika ONSTEP v České republice S technikou ONSTEP se měl možnost teoreticky seznámit MUDr.Adolf Gryga, CSc. v rámci kongresu EHS v roce 2012 v Barceloně, kde byla poprvé prezentována svými autory. Krátce na to, v únoru 2013 se v Portugalském Portu zúčastnil mezinárodního školení pod vedením autorů techniky, pánů Dr. Augusta Lourença, M.D. a Dr. Rui Soarese da Costa, M.D. Na svém působišti v Nemocnici Prostějov techniku ONSTEP praktikuje. Rovněž předává své zkušenosti dalším zájemcům z celé České republiky. Účastníkem jednoho z prvních takových setkání byl MUDr. Lukáš Kohoutek, primář Chirurgického oddělení Nemocnice v Semilech. MUDr. Adolf Gryga se narodil v roce 1950. Vystudoval Lékařskou fakultu Univerzity Palackého v Olomouci. Po ukončení studií v roce 1974 nastoupil na Chirurgické oddělení NsP ve Šternberku, v roce 1985 se stal odborným asistentem II. chirurgické kliniky FN a LF UP Olomouc, kde dále působil 22 let jako zástupce přednosty. Po reorganizaci chirurgických klinik FNO krátce působil na I. chirurgické klinice, kde dále působí jako pedagog a člen zkušební komise pro státní zkoušky. Je členem mnoha zahraničních odborných společností, členem redakce Rozhledů v chirurgii, zkušební komise pro onkochirurgii. Chirurgie zažívacího traktu, bariatrická a metabolická chirurgie a v neposlední řadě herniologie a řešení defektů stěny břišní jsou jeho prioritními oblastmi, kterým se věnuje. V současné době působí jako primář chirurgického oddělení v Prostějově.
O síťce Polysoft® Hernia Patch Polysoft® Hernia Patch je kýlní síťka společnosti Bard®, divize Davol. Polysoft® Hernia Patch je oválná anatomicky tvarovaný implantát z lehkého polypropylenu, doplněný nevstřebatelným paměťovým kruhem z polymeru PET. Ten je navržen tak, aby odpovídal anatomickým požadavkům pacienta, dokonale se v ráně rozevřel a držel tvar. Kýlní síťka Bard® PolySoft® Hernia Patch je určena k použití pro řešení kýly, která vyžaduje nevstřebatelnou podporu implantátu. Polypropylenovým materiálem tkáň rychle prorůstá a poskytuje tak dlouhodobě spolehlivé řešení. Mimo nově vyvinuté techniky ONSTEP nachází síťka uplatnění i při jiných technikách řešení tříselné kýly.
3
Postup operace technikou ONSTEP Open New Simplified Totally ExtraPeritoneal
1. Určení místa 3-4cm incize vedené laterálně nad stydkou kostí, kde se vyhneme průběhu nn. Iliohypogastricus a genitofemoralis. Poloha chirurgovi umožňuje dobrou vizualizaci a pohodlný vstup do Retziova prostoru, kam bude v závěru uložena část síťky Polysoft® Hernia Patch. 2. Následuje identifikace, kauterizace nebo podvaz povrchní epigastrické vény. Je-li přítomná, probíhá středem incize. 3. Poté disekujeme podkožní tuk, Scarpeovu fascii a částečně aponeurózu zevního šikmého svalu. Mezi aponeurózou zevního šikmého svalu a neporušenou povázkou vnitřního šikmého svalu vytvoříme prostor. 4. Identifikujeme a izolujeme spermatický provazec. Jakmile je provazec uvolněn ve svém mediálním průběhu od zadní stěny, vyzdvihneme jej pozvolna před ránu a zajistíme závěsem. 5. Opatrnou preparací peanem a především indagací vytvoříme dostatečné místo v preperitoneálním prostoru v místě retropubického (Retziova) prostoru, kam vložíme velkou vlhkou sterilní netkanou textilii. 6. V případě nepřímé tříselné kýly nejprve resekujeme preperitoneální lipom a kýlní vak, stejně jako při jiných operačních technikách. V případě přímé tříselné kýly řešíme defekt pouze použitím vložením kýlní síťky Polysoft® Hernia Patch. 7. Kýlní síťku Polysoft® Hernia Patch nastřihneme pro umístění spermatického provazce. Následně nástřih síťky opět spojíme třemi nevstřebatelnými stehy tak aby byla síťka kompaktní a současně nedošlo k útlaku spermatického provazce. Vyjmeme gázu z preperitoneálního a Retziova prostoru. 8. Kýlní síťku Polysoft® Hernia Patch uložíme částečně do Retziva prostoru za stydkou kostí, kde se v dostatečném prostoru zcela rozprostře díky paměťovému kruhu. Laterální část síťky uložíme do dříve připraveného prostoru mezi aponeurózou zevního šikmého svalu a vnitřním šikmým svalem. Síťka Polysoft® Hernia Patch zde musí ležet zcela volně. 9. Několika stehy uzavřeme aponeurózu zevního šikmého svalu, sblížíme okraje Scarpeovy fascie eventuálně i podkoží. Před suturou kůže je vhodné infiltrovat stěnu třísla lokálním anestetikem s prolongovaným účinkem (Chiracain, Marcain).
Určení místa incize
Umístění spermatického provazce
Uložení kýlní síťky
4
Technika ONSTEP z pohledu chirurga a pacienta Open New Simplified Totally ExtraPeritoneal
Jak vzniká tříselná kýla a jak ji řešit Operace tříselné kýly je druhou nejčastější operací vůbec. Zejména u mužů představuje tříselný kanál oslabené místo břišní stěny, protože jím prochází spermatický provazec. Původ tříselné kýly je různý: • následek neukončeného tělesného vývoje oblasti třísla • nadměrná zátěž břišních svalů • chronický kašel • onemocnění prostaty • nadměrná hmotnost a výrazné kolísání hmotnosti během života • vrozená dispozice apod. Tříselná kýla vzniká v okamžiku, kdy se výstelka břišní dutiny (pobřišnice-peritoneum) někdy společně s orgány dutiny břišní (nejčastěji kličky tenkého střeva, apendix, vaječník) vyklene do tříselného kanálu. Tříselnou kýlu lze efektivně řešit jedině chirurgickým zákrokem, a to buď otevřenou cestou nebo laparoskopicky. Každý z přístupů má své výhody i úskalí. Nově vyvinutá technika ONSTEP do jisté míry snoubí výhody obou těchto přístupů.
Technika ONSTEP z pohledu chirurga Technika ONSTEP přináší v řešení tříselné kýly výhody předního, otevřeného přístupu, který je chirurgům dobře známý. Díky tomu je zvládnutí nového operačního postupu pro operatéra rychlejší. Standardní postup dvanácti kroků trvá zkušenému operatérovi 17 minut +/- 6 min (jak uvádí Lourenco, A., Soares da Costa R. Řešení tříselné kýly technikou ONSTEP (Open New Simplified Totally Extraperitoneal): úvodní klinická studie provedená na 693 pacientech léčených ve dvou zařízeních. Poster prezentován na AHS/EHS kongresu v březnu 2012). Operaci lze pro určitou skupinu nemocných v lokální anestezii. Technika ONSTEP snoubí výhody otevřené a laparoskopické operativy, čímž mimo jiné významně snižuje náklady na chirurgický zákrok, a to v oblasti anestezie, instrumentaria i délky pobytu pacienta v nemocničním zařízení.
Technika ONSTEP z pohledu pacienta Incize je vedená v místě, které představuje nízké riziko porušení nervů. V porovnání s jinými typy „otevřených operací“ se zatím jako velkou výhodou jeví snížené procento chronické bolestivosti. Z kosmetického hlediska je postup zajímavý díky jediné 3-4cm jizvě v podbřišku. Krátký operační čas znamená pro pacienta krátkou dobu anestezie. Pacient zpravidla odchází do domácího ošetření následující den. Provedení zákroku v lokální anestezii umožňuje propuštění pacienta v den operace. Zákrok je tedy vhodný pro zařízení zaměřená na jednodenní chirurgii. 5
Klinické studie k použití kýlní síťky Polysoft® Hernia Patch
Studie o technice ONSTEP Lourenco, A., Soares da Costa R. Řešení tříselné kýly technikou ONSTEP (Open New Simplified Totally Extraperitoneal): úvodní klinická studie provedená na 693 pacientech léčených ve dvou zařízeních, Received: 6 February 2012 / Accepted: 8 February 2013; Springer-Verlag France 2013. Poster prezentován na AHS/EHS kongresu v březnu 2012.
Studie o komfortu pacienta při řešení „bez napětí“ Výhody řešení kýly technikami „bez napětí“ potvrzuje mimo jiné Rutkow IM, Robbins AW, Mesh Plug Hernia Repair: A Follow-up Report. Surgery. 1995; 117:597-598. Pacient se při použití implantátu „bez napětí“ rychleji zotavuje, cítí se lépe a vrací se dříve do běžného života.
Studie o použití kýlní síťky s paměťovým kruhem: bezpečnost, účinnost, nižší bolestivost Prospektivní multicentrická případová studie F.Berrevoet, C. Sommeling, S. De Gendt: The preperitoneal memory-rinig patch for inguinal hernia repair, Received: 2 August 2008 / Accepted: 2 January 2009; Springer-Verlag 2009 ověřuje a potvrzuje bezpečnost a účinnost implantátu s preperitoneálně uloženým paměťovým kruhem. Význam použití kýlní síťky Polysoft ® Hernia Patch v otevřené operativě jako řešení pro snížení chronické bolesti pacientů potvrzuje studie The Polysoft® patch: prospective evaluation of feasibility, postoperative pain and recovery: E. P. Pélissier · O. Monek · D. Blum · Ph. Ngo Received: 30 October 2006 / Accepted: 22 January 2007; Springer-Verlag 2007. Dokládá také, že kýlní síťka Polysofr® Hernia Patch je vhodná i pro pacienty se slabou posteriorní stěnou, kterým poskytuje bezpečné efektivní řešení.
6
