Een procesanalyse van het radiologisch en laboratoriumonderzoek bij patiënten in de dienst spoedgevallen

Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2009-2010

Een procesanalyse van het radiologisch en laboratoriumonderzoek bij patiënten in de dienst spoedgevallen

Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in Management en beleid in de gezondheidszorg Door Mattias Ysebie

Promotor: Prof. Dr. Paul Gemmel

Abstract Om de lange verblijfsduur van patiënten in de spoedgevallendiensten te verbeteren is er nood aan analyses van de verschillende processen die er plaatsvinden. Deze studie zocht in de literatuur welke methodes er voorhanden zijn om processen te beschrijven. Er werd gezocht naar de mogelijke oorzaken van de lange verblijfsduren, gevolgd door mogelijke oplossingen. Hieruit bleek dat de beslissing voor het uitvoeren van een RX-opname door een verpleegkundige en het installeren van een satellietlabo in de spoedgevallendienst leidt tot een daling van de verblijfsduur. In dit onderzoek werden ±50 patiënten die nood hadden aan een radiologisch en/of laboratoriumonderzoek in de spoeddienst van twee Gentse ziekenhuizen (UZ Gent en AZ Sint-Lucas) gevolgd. Het proces dat zij aflegden werd samen met verschillende tijdstippen genoteerd. Hieruit bleek dat het eerste deel van het proces van de radiologische onderzoeken sneller ging in het UZ Gent dan in het AZ Sint-Lucas. Dit was omdat de verpleegkundigen in het UZ zelfstandig mogen beslissen of een RX-opname - al dan niet - vereist is. Op het einde van de rit was de verblijfsduur voor deze patiënten echter ongeveer gelijk met het AZ Sint-Lucas. Dit komt wellicht omdat de arts in het AZ Sint-Lucas al vroeger in het onderzoeksproces betrokken wordt, wat leidt tot een tijdswinst. Uit de procesanalyse van de laboratoriumonderzoeken bleek dat het UZ vrij regelmatig te maken heeft met erg lange turnaround tijden. Deze worden mogelijks veroorzaakt door technische defecten van de buizenpost of een probleem met de personeelsbezetting rond het middaguur.

I

Inhoudsopgave Abstract

I

Inhoudsopgave

II

Voorwoord

IV

Literatuurstudie

1

1.

Inleiding........................................................................ 1

2.

Proces management ...................................................... 1 2.1.

Business process management............................... 1

2.2.

Lean ....................................................................... 3

2.3.

Toyota Productie System ....................................... 5

2.4.

Productiesystemen in de gezondheidszorg ............ 6

2.5. Samenvatting van de systemen in het procesmanagement ............................................................ 9 3.

Verblijfsduur van patiënten in de spoedgevallendienst10 3.1. Oorzaken van een lange verblijfsduur in de spoedgevallendienst ......................................................... 10 3.2. Gevolgen van een lange verblijfsduur van patiënten in de spoedgevallendienst .................................................... 15 3.3. Flowchart van een laboratoriumonderzoek in de dienst spoedgevallen .................................................................. 16 3.4. Rol van verpleegkundigen in de beslissing tot het nemen van een RX-opname ............................................. 23

Methodologie

29

1.

Overzicht van de onderzoeksobservatie ..................... 29

2.

Value stream mapping ................................................ 32

Resultaten

37

1.

Radiologisch onderzoek ............................................. 40

2.

Laboratoriumonderzoek ............................................. 52

II

Discussie

63

1.

Radiologisch onderzoek .............................................. 63

2.

Laboratoriumonderzoek .............................................. 69

3.

Beperkingen van deze studie ...................................... 73

4.

Aanbevelingen voor toekomstige studies ................... 75

Conclusie

77

Bibliografie

79

Bijlagen

85

1.

Informed consent ........................................................ 85

2.

Tijdsschema ................................................................ 89

III

Voorwoord Deze studie was een erg uitdagende opdracht en het welslagen ervan heb ik te danken aan vele personen. Ten eerste wil ik mijn promotor Prof. Dr. Paul Gemmel bedanken voor de bijsturing en de feedback tijdens het volledige thesisproces. Verder wil ik ook Prof. Dr. Walter Buylaert van het UZ Gent enorm bedanken voor zijn medewerking aan dit onderzoek. Prof. Dr. Buylaert gaf mee vorm aan deze studie en maakte het mogelijk dat de observatie in het UZ Gent kon doorgaan. De directie van het AZ Sint-Lucas wil ik graag bedanken omdat deze studie in hun ziekenhuis mocht plaatsvinden. In het bijzonder wil ik de hoofdverpleegkundige van de spoedgevallendienst van het AZ Sint-Lucas - Linda Lagaert bedanken. Zij zorgde ervoor dat ik vrij kon opereren op de dienst en dat ik vlot kon samenwerken met het personeel van de dienst radiologie en het laboratorium. Ook naar de verpleegkundigen, doktersstagiairs, artsen en artsenprofessoren van de beide ziekenhuizen gaat een woord van dank. Deze personeelsleden hielpen mij enorm door bijvoorbeeld te melden wanneer zij stappen in het proces uitvoerden. Verder moesten zij ook accepteren dat ik hen tijdens het werk voordurend op de vingers keek. Dank gaat ook uit naar de patiënten van de beide spoedgevallendiensten die hun toestemming gaven om te worden opgevolgd gedurende hun verblijf in de spoedgevallendienst. Tenslotte rest mij nog om mijn vriendin, vrienden en familie te danken voor het geduld dat zij opbrachten tijdens dit werk.

IV

Literatuurstudie 1. Inleiding Deze studie handelt rond een belangrijk probleem in de dienst spoedgevallen. Vele ziekenhuizen hebben af te rekenen met een overbezetting van de spoedgevallendienst wat leidt tot een lange verblijfsduur voor de patiënten in de spoed. Dit wordt in vele gevallen veroorzaakt door een probleem met de doorstroming van de patiënten doorheen de spoedgevallendienst zelf of de doorstroming naar een andere dienst in het ziekenhuis. Het flowprobleem binnen de spoed wordt ondermeer veroorzaakt door inefficiënte processen binnen de spoedgevallendienst. Dit onderzoek zal zich beperken tot een analyse van de 2 processen binnen de spoeddienst zelf, namelijk de radiologie en de laboratoriumonderzoeken. In de literatuur worden doorstromingsproblemen vaak geanalyseerd vanuit de principes van het procesmanagement. Verschillende systemen werden binnen het procesmanagement reeds ontwikkeld om de doorstroming doorheen de processen te verbeteren. In het volgende deel worden een aantal systemen toegelicht die in de profit-sector gebruikt worden om processen te verbeteren. Nadien wordt een studie aangehaald waarbij één van deze theorieën uit de profit-sector werd toegepast binnen een ziekenhuisomgeving. Aangezien de lange verblijfsduur van patiënten in de spoed een belangrijk element vormt binnen de doorstromingsproblematiek zal dit nadien meer in detail worden besproken.

2. Proces management 2.1. Business process management Het begrip business process management, afgekort als BPM, wordt gedefinieerd als “een systematische en gestructureerde benadering om processen te analyseren, verbeteren, controleren

1

Literatuurstudie en managen met de bedoeling om de kwaliteit van producten en diensten te verbeteren” (Wisner & Stanley, 2008). Business process management bekijkt een volledige organisatie en zoekt naar significante veranderingen om het werk te verbeteren. Instrumenten zoals benchmarking worden hierbij regelmatig gehanteerd. Het automatiseren van processen, verminderen van papierwerk en de toegankelijkheid van informatie verhogen zodat werknemers productiever, sneller en efficiënter werken zijn de objectieven die door BPM worden nagestreefd. Business process management geeft managers de kans om te zien hoe de processen werken doorheen hun organisatie. Belangrijk is te beseffen dat BPM niet in staat is om de gebrekkige processen te herstellen. BPM zal echter wel de zwaktes en sterktes van processen identificeren en in staat stellen om goede processen nog te verbeteren. Het sturen van een business process management wordt opgedeeld in volgende stappen (Wisner & Stanley, 2008): 1. Identificeren van alle kernprocessen 2. Toewijzen van processen naar proces management teams 3. De processen in kaart brengen (mapping) 4. De performantie bepalen 5. De performantieproblemen vaststellen 6. Vaststellen van mogelijke verbeteringen 7. Implementatie van proceswijzigingen Een begrip dat aansluit bij BPM is business proces reengineering, afgekort als BPR. Hierbij gaat het business process worden hertekend zodat verbeteringen in kost, kwaliteit en service worden bereikt. De theorie van business process management is relevant voor deze studie in die zin dat ze aangeeft op welke manier de twee onderzoeksprocessen in deze studie kunnen worden blootgelegd. Het identificeren van de zwaktes in de processen biedt de mogelijk om na te gaan waar de doorstroming in het

2

Literatuurstudie proces wordt gehinderd, wat gepaard gaat met een toename van de verblijfsduur van de patiënten in de spoedgevallendienst. 2.2. Lean Dankzij de stappen van het business process management kunnen bepaalde processen in kaart worden gebracht, beperkingen worden bepaald en wijzigingen in het proces worden aangebracht. In dit onderdeel zal echter worden stilgestaan bij stap vijf en zes van het business process management, namelijk het vaststellen van de performantieproblemen gepaard met de mogelijke verbeteringen die kunnen worden aangebracht. Hiervoor kan er beroep worden gedaan op de principes van lean. Lean werken wordt door organisaties gebruikt omdat ze op zoek zijn naar manieren om productiever te worden met minder benodigdheden, menselijke middelen, tijd en ruimte. Dit terwijl de klant even tevreden blijft over het product dat of service die verleend wordt. Lean werken is het resultaat van continue verbeteringen door organisaties (Wisner & Stanley, 2008). De operationele doelstellingen van lean denken is het verbeteren van kwaliteit en het verminderen van de doorlooptijd. Organisaties die lean werken, betrekken hun medewerkers ook in het lean proces. Zo worden medewerkers bijvoorbeeld gestimuleerd om problemen in de processen op te sporen en er zelf een oplossing voor te bedenken. Het basisprincipe van lean werken, is het verminderen van de verspilling die geregeld optreedt in processen. In de literatuur worden zeven verschillende categorieën van verspilling onderscheiden. Hieronder worden de zeven vormen van verspilling benoemd en direct toegepast op de spoedgevallendienst (Dolcemascolo, 2006). Overproductie: In de dienst spoedgevallen gebeurt het dat (onnodige) onderzoeken gebeuren bij personen die te lang in de spoedopname verblijven.

3

Literatuurstudie Wachten tussen stappen in het proces: Op de dienst spoedgevallen kan het gebeuren dat een arts of verpleegkundige moet wachten omdat resultaten van het laboratorium niet beschikbaar zijn. Onnodig transport van producten: In het voorbeeld van de spoed is het mogelijk dat er veel tijd verloren gaat bij het transporteren van personen naar de dienst radiologie of de verplaatsing van stalen naar het laboratorium. Een mogelijke oplossing zou zijn om een toestel voor RXonderzoeken enerzijds of een satellietlabo anderzijds te installeren dichter bij de spoeddienst. Overprocessing: Wanneer een bloedstaal bijvoorbeeld op onnodig veel zaken getest wordt, kan er gesproken worden van overprocessing binnen de laboratoriumonderzoeken. Deze extra onderzoeken zullen immers leiden tot een extra kost en een toename van de procesduur. Te hoge voorraad: Ook in service organisaties komt een te hoge stock voor, bijvoorbeeld wanneer er te lange wachtrijen ontstaan. Dit leidt mogelijks tot ontevreden klanten. Onnodige bewegingen van werknemers: Het spreekt voor zich dat werknemers op de dienst spoedgevallen dagelijks grote afstanden afleggen. Daarom is het belangrijk om afdelingen goed in te richten zodat hieraan zo weinig mogelijk tijd verloren gaat. Productie van defecte goederen: Het afleveren van defecte diensten komt ook in de zorgsector voor. Een eenvoudig voorbeeld in de dienst spoedgevallen is een RX-opname. Wanneer deze onduidelijk is, moet hij worden overgedaan en gaat er dus tijd verloren. Het lean denken bestaat uit vijf principes (Wisner & Stanley, 2008). Een eerste principe is waarde. Dit wordt gedefinieerd vanuit het perspectief van de klant. De waarde wordt dus niet

4

Literatuurstudie gedefinieerd maar wel geproduceerd door de producent. Een tweede principe is de waardeketen. Een waardeketen wordt gedefinieerd als “het geheel van acties, zowel waarde toevoegende als niet-waarde toevoegende, nodig om een specifiek product (goederen, diensten of een combinatie van beiden) door de hoofdstroom te brengen. De meeste organisaties hebben meerdere waardeketens. Een waardeketen bestaat uit acties die waarde toevoegen, acties die geen waarde toevoegen maar niet kunnen geëlimineerd worden en acties die geen waarde toevoegen maar wel geëlimineerd kunnen worden. Een organisatie moet trachten waardeketens te genereren die enkel bestaan uit acties die waarde toevoegen en acties die geen waarde toevoegen maar niet kunnen verwijderd worden. Dit is het derde principe. Het vierde principe van lean denken wordt gerealiseerd eens een stroom (flow) is geïnstalleerd. Goederen en diensten mogen enkel worden geproduceerd gebaseerd op een pull-systeem. In de spoeddienst zal de vorige stap in het proces steeds beslissen wanneer de volgende stap in het proces moet plaatsvinden. De arts zal de patiënt slechts voor een tweede maal consulteren wanneer hij de resultaten van de onderzoeken kan inzien. Het heeft met andere woorden geen zin dat de arts een tweede gesprek met de patiënt plant zonder dat de informatie van de onderzoeken voorhanden is. Het vijfde principe wordt pas nagestreefd wanneer de vier vorige principes gelden. Volgens dit vijfde principe moet perfectie worden nagestreefd. Er moet met andere woorden voordurend gestreefd worden naar verbeteringen om alle vormen van verspilling te reduceren. Het consequent toepassen van de principes van lean leidt tot meer efficiënte processen. In de spoed kan dit leiden tot een betere doorstroming doorheen de processen, gepaard met een verminderde verblijfsduur van de patiënten op de dienst. 2.3. Toyota Productie System Omdat lean de processen verbetert en efficiënter maakt, is het interessant om even verder op dit thema in te gaan. De basis van het lean denken werd gelegd bij Toyota, onder de naam

5

Literatuurstudie Toyota Production System (TPS). Het Toyota Production System bestaat uit volgende principes: Het elimineren van verspilling in processen door een just-intime productie waarbij enkel die noodzakelijke hoeveelheid op de juiste plaats en ogenblik geproduceerd wordt, vormt een eerste principe. Het tweede principe is “jikoda”, hierbij wordt actief op zoek gegaan naar abnormaliteiten in de productie. Eens een abnormaliteit gevonden wordt, wordt de productlijn onmiddellijk stopgezet en wordt er getracht hieraan een antwoord te bieden. Een volgende belangrijk principe in TPS is het standaardiseren van processen, waarin niet-waarde toevoegende activiteiten zoveel mogelijk worden geëlimineerd. Een vierde belangrijk principe - dat het “jikoda-principe” mogelijk maakt - is “andon”. Bij dit principe worden de werknemers gemotiveerd om problemen in de productielijn op te sporen. In eerste instantie wordt er door de werknemer zelf geprobeerd om de problemen op te lossen. Indien hij of zij hier niet in slaagt, wordt iemand van hogere hiërarchie ingeschakeld om het probleem te verhelpen. Een vijfde kernprincipe in TPS is “kaizen”. Dit principe gaat er vanuit dat er voordurend kleine verbeteringen aan het productiesysteem moeten worden aangebracht. Verbeteringen die door de werknemers zelf kunnen worden aangebracht. Tenslotte wordt in het TPS veel belang gehecht aan het vormgeven van informatie- en fysieke stromen. Iedere stroom volgt specifieke en voorgeschreven paden. Omdat het TPS-idee blijkt te werken voor processen in de profit-sector kan het interessant zijn om na te gaan op welke vlak dit systeem ook werkt bij een non-profit sector zoals de gezondheidszorg. Wat volgt, is een overzicht van een studie die getracht heeft de ideeën van TPS te introduceren in een ziekenhuiscontext. 2.4. Productiesystemen in de gezondheidszorg Om de processen in de gezondheidszorg te verbeteren, werden reeds eerder productiesystemen uit de profit-sector in

6

Literatuurstudie organisaties van de gezondheidszorg geïmplementeerd. Voorbeelden hiervan zijn het totaal kwaliteitssysteem en het six sigma-systeem,. Toch kende het gebruik van deze systemen in de gezondheidszorg niet altijd even grote successen. Zo kende het totaal kwaliteit managementsysteem grote implementatieproblemen. Hierdoor bleek dit systeem toch niet echt ontwikkeld voor de gezondheidszorg. (Thompson, Wolf, & Spear, 2003). De installatie van het TPS-systeem in een ziekenhuisomgeving zou, net zoals in profitorganisaties, kunnen leiden tot een efficiënter en meer gestandaardiseerd verloop van processen binnen het ziekenhuis. Concreet is het mogelijk dat dit systeem zorgt voor een vlottere doorstroming binnen de spoedgevallendienst, wat dus kan leiden tot een daling van de verblijfsduur van patiënten in de spoedgevallendienst. De studie van Bohmer & Ferlins (2008) beschrijft hoe het Virginia Mason Medisch Centrum (VMMC) het TPS-systeem heeft geïmplementeerd op een moment dat het ziekenhuis financieel in slechte papieren zat. Dit nieuwe concept kreeg de naam VMPS. Het VMMC heeft een aantal strategieën toegepast om het TPS te installeren en aldus het VMPS te realiseren (Bohmer & Ferlins, 2008): Value stream mapping: Een belangrijk element bij organisaties die lean wensen te werken is de visualisering van de verschillende materiaal- en informatiestromen. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van een flow chart of meer uitgebreid, een value stream map. Value stream mapping komt later in deze studie nog aan bod bij de methodiek. Rapid process improvement workshop: Tijdens een vijfdaagse activiteit werd er geprobeerd om de verspilling te verminderen, de processen te verbeteren en de productiviteit en efficiëntie te verhogen. Zo werden allerlei zaken opgemeten zoals de

7

Literatuurstudie wandelafstand van het personeel, de lengte van de wachtrijen, de kwaliteit van bepaalde taken, etc. 5 S’en: De organisatie van een fysieke ruimte is van essentieel belang in het VMPS. De 5 S’en kunnen in het Nederlands worden vertaald als: sorteren, vereenvoudigen, schoonmaken, standaardiseren en zelfdiscipline Alledaags gebruik van lean: Hierbij werd het personeel van alle niveaus gestimuleerd om creatief mee te denken om verspilling te reduceren en waarde toevoegende activiteiten voor de patiënt te bedenken. Met andere woorden het concept “kaizen”, dat eerder werd besproken, werd hier erg benadrukt. Patiënten veiligheid: Het is gebaseerd op het “andon” principe. Wanneer bijvoorbeeld een verpleegkundige een fout in het proces ontdekte, kon hij of zij de volledige “productielijn” stilleggen. Op die manier kon er worden nagegaan waar de oorzaak van het probleem zich bevond. Vervolgens werd ook direct gecontroleerd of die bepaalde fout reeds eerder gemaakt werd. Bundelen van informatie: VMMC bundelde voor een aantal pathologiën de evidence-based practice op basis van de beschikbare literatuur. Verpleegkundigen konden hierdoor met behulp van checklists meer gestandaardiseerd te werk gaan. Dit resulteerde in een betrouwbaardere outcome van de zorg. Algemeen kan er besloten worden dat TPS streeft naar foutloze standaard procedures. Dit wordt bereikt door consequent de oorzaken van fouten op te sporen en hierop een antwoord te bieden. Toch blijkt de implementatie van TPS in zorgorganisaties niet evident. Zo geven zowel artsen als verpleegkundigen aan dat de principes van TPS moeilijk haalbaar zijn in de zorgsector. Volgens deze tegenstanders kan men zorgverlening niet standaardiseren omdat elke patiënt verschillend is en iedere patiënt andere noden heeft (Bohmer & Ferlins, 2008). Verder toonde een studie in het universitair ziekenhuis van Pittburgh aan dat het TPS enkel zorgt voor

8

Literatuurstudie bijkomende lasten voor de verpleegkundigen (Thompson, Wolf, & Spear, 2003). Er kan besloten worden dat TPS een goede manier lijkt om organisaties leaner te laten werken. Toch is het omwille van haar complexiteit en de variërende noden bij de patiënten, geen totaaloplossing om de processen in de gezondheidszorg te verbeteren. Indien gezondheidszorginstellingen TPS wensen te gebruiken om hun processen te optimaliseren zijn er dus zeker aanpassingen nodig. 2.5. Samenvatting van de systemen in het procesmanagement Verschillende systemen binnen het procesmanagement - zoals het business proces management en het TPS, gebaseerd op lean - trachten processen binnen organisaties in kaart te brengen, te analyseren en te verbeteren. De kern van beide systemen is om de overbodige stappen en fouten in het proces zichtbaar maken en om deze processen vervolgens te verbeteren. Het gebruik van deze theorieën kan eventueel ook helpen om de bestaande processen in spoed in de toekomst vlotter en efficiënter te laten verlopen. Op die manier kan het doorstromingsprobleem in de spoedgevallendienst deels worden verholpen. Aangezien de lange verblijfsduur van patiënten in de spoedgevallendienst een belangrijke gevolg is van de doorstromingsproblematiek, zal deze verblijfsduur in een volgend deel van deze studie verder worden besproken. Eerst zullen een aantal oorzaken van een lange verblijfsduur in de spoed besproken worden. Nadien zal beschreven worden wat de gevolgen zijn van deze verblijfsduur op de werking van de spoedgevallendienst. Daarna wordt het gebruik van een flowchart om het proces van de laboratoriumonderzoeken te beschrijven besproken. Tenslotte wordt een methode beschreven die de verblijfsduur reduceert van patiënten die nood hebben aan een radiologisch onderzoek.

9

Literatuurstudie 3. Verblijfsduur van patiënten in de spoedgevallendienst Eén van de hoofdkenmerken van de dienst spoedgevallen is dat patiënten die er arriveren de eerste zorgen krijgen toegediend. Nadien worden ze uit het ziekenhuis ontslagen of naar een andere dienst gebracht. Hierdoor blijft de tijd die deze patiënten op de dienst spoedgevallen doorbrengen relatief kort. Toch blijkt dat de verblijfsduur van patiënten op de dienst spoedgevallen vaak erg lang is. Uit de studie van Herring et al. (2009) blijkt zelfs dat de verblijfsduur van patiënten in de spoed de laatste jaren nog is toegenomen. Deze studie kon immers aantonen dat patiënten in 2005 gemiddeld 154 minuten op de dienst spoedgevallen verbleven terwijl dit in 2001 nog maar 132 minuten bedroeg. In het volgend hoofdstuk wordt op zoek gegaan naar oorzaken van de toename van de verblijfsduur voor patiënten in de dienst spoedgevallen. 3.1. Oorzaken van een lange verblijfsduur in de spoedgevallendienst Er worden verschillende verklaringen gezocht voor de lange verblijfsduur van patiënten op de spoed. Rathlev et al. (2007) vond in zijn studie dat de gemiddelde verblijfsduur voor patiënten in de spoed 241 minuten bedroeg. Rathlev vond in zijn studie 3 verklaringen die samen 31,5 % van de variatie in verblijfsduur konden verklaren. Ten eerste toonde hij aan dat de verblijfsduur voor patiënten in de spoed met 4,1 minuut werd verlengd wanneer de bezettingsgraad van het ziekenhuis met 5% steeg. Een andere studie vond dat de verblijfsduur voor patiënten in de dienst spoedgevallen met 18 minuten toenam wanneer de bezettingsgraad van het ziekenhuis steeg met 10% (Forster, Stiel, Wells, Lee, & Van Walraven, 2003). Lucas et al. (2009) vonden in hun studie echter geen correlatie tussen de bezettingsgraad van het ziekenhuis en de verblijfsduur van patiënten op de spoed. Volgens Lucas et al. komt deze correlatie wel voor bij ziekenhuizen met een erg hoge

10

Literatuurstudie bezettingsgraad, boven de 90%. De toename van de verblijfsduur op de dienst spoedgevallen veroorzaakt door de hoge bezettingsgraad in het ziekenhuis is in de literatuur ook gekend onder de naam acces blocking (Gemmel & De Raedt, 2009). Er kan dus besloten worden dat de bezettingsgraad van het ziekenhuis wellicht van belang is op de verblijfsduur van patiënten in de dienst spoedgevallen. Verder vond Rathlev ook dat de verblijfsduur voor patiënten op de dienst spoedgevallen toenam wanneer ook het aantal geplande chirurgische opnames steeg. Voor elke bijkomende chirurgische ingreep steeg de verblijfsduur in de spoed met 0,21 minuten of 13 seconden. Deze bijzondere bevinding werd in de studie Lucas et al. (2009) echter niet bevestigd. Ten derde toonde Rathlev aan dat de verblijfsduur ook nog werd bepaald door het aantal patiënten dat dagelijks in de dienst spoedgevallen werd opgenomen. Voor iedere bijkomende opname steeg de verblijfsduur van een patiënt in de spoed gemiddeld met 2,2 minuten. Chan, Reilly en Salluzo (1997) vonden eveneens een stijging van de verblijfsduur bij een toename van het aantal opgenomen patiënten in de spoed. Ook de studie van Lucas et al. (2009) toonde een significante correlatie tussen het aantal opnames in de spoeddienst en de lengte van de verblijfsduur van deze patiënten. In de studie van Gorelick et al. (2005) werd een stijging in de verblijfsduur van 4,3 minuten vastgesteld per 10 extra patiënten die in de spoeddienst verbleven. Ook Chan et al. (1997) vond een positieve relatie tussen het aantal personen dat verbleef op de spoeddienst en de verblijfsduur van deze patiënten. Het blijkt dus dat het aantal opnames binnen de dienst spoedgevallen een invloed heeft op de verblijfsduur van de patiënten in de spoed. Verschillende andere studies onderzochten het effect van een aantal uitgevoerde onderzoeken op de verblijfsduur van patiënten op de spoedopname. In deze studie zal een onderscheid gemaakt worden tussen de radiologische onderzoeken enerzijds en de laboratoriumonderzoeken anderzijds.

11

Literatuurstudie Het onderzoek van Herring et al. (2009) vond net als het onderzoek van Hoffenbergher, Hill & Houry (2001) een toename van de verblijfsduur in de spoed wanneer een onderzoek met geavanceerd beeldvormingapparatuur plaatsvindt. Aangezien deze onderzoeken tussen 2001 en 2005 een stijging in het gebruik van 60% kenden, verklaart dit gedeeltelijk de toegenomen verblijfsduur van de patiënten op de spoed (Herring et al.). De studie van Derlet & Richards (1999) vond 14 verschillende verklaringen voor de toegenomen verblijfsduur van patiënten in de spoed. Eén van de aangegeven verklaringen is de uitvoering van technische onderzoeken zoals CT- of MRI-scan en RX-opnames. In welke mate deze onderzoeken zorgen voor een toename van de verblijfsduur werd echter niet meegegeven. Bijzonder aan deze studie is wel dat er wordt aangeven dat technische onderzoeken zorgen voor een grotere toename van de verblijfsduur in opleidingsgebonden ziekenhuizen. Wat de oorzaak hiervan is werd er echter niet vermeld. Davis, Sullivan, Levine & Dallara (1995) vonden eveneens langere verblijfsduren voor personen die een CT-scan moesten ondergaan dan voor personen bij wie dit niet nodig was. Zo bleek dat meer dan de helft van de personen die nood hadden aan een CT-scan langer dan 4 uur in de spoed verbleven. Terwijl dit voor patiënten die geen nood hadden aan en CTscan dit slechts bij 7% van de patiënten het geval was. Gardner, Sarkar, Maselli en Gonzales (2007) vonden eveneens een significante toename van de verblijfsduur in de spoed voor patiënten die nood hadden aan een CT- of MRI-scan. Een ander radiologisch onderzoek dat vaak wordt gevoerd, is een RX-opname. Het onderzoek van Schuur, Chu en Sucov (2009) toonde een stijging van de verblijfsduur bij patiënten in de spoed wanneer een RX-opname moest worden uitgevoerd. Deze toename werd in de studie van Gardner et al. echter niet teruggevonden.

12

Literatuurstudie Er kan dus besloten worden dat de meeste studies een toename van de verblijfsduur vinden voor de verschillende radiologische onderzoeken. Nu zal verder gekeken worden naar de invloed van de laboratoriumonderzoeken op de verblijfsduur van patiënten in de dienst spoedgevallen. De patiënten in het onderzoek van Schuur et al. kenden een significant langere verblijfsduur wanneer een laboratoriumonderzoek moest worden uitgevoerd. Ook de studie van Hoffenbergher et al. vond dat patiënten die nood hebben aan een radiologisch onderzoek, laboratoriumonderzoek of beiden significant langer binnen de dienst spoedgevallen verbleven dan patiënten bij wie deze onderzoeken niet moesten worden uitgevoerd. Tenslotte vonden ook Gardner et al. een significante stijging van de verblijfsduur in de spoed wanneer een laboratoriumstaal moest worden afgenomen. Hoewel het aantal studies rond laboratoriumonderzoeken en de verblijfsduur in de spoed eerder beperkt zijn, kan er toch besloten worden dat dit type onderzoek de verblijfsduur in de spoed verlengt.

13

Literatuurstudie Tabel 1. Overzicht van de verschillende technische onderzoeken en de invloed hiervan op de verblijfsduur van patiënten in de dienst spoedgevallen Toename/ Diagnostische Geen Wel pGelijk/ onderzoeken onderzoek onderzoek waarde Afname Hoffenberg* 91 min. 174 min. < 0,001 Toename Herring** +37% < 0,001 Toename Geen onderzoek

Wel onderzoek

pwaarde

154 min.

271 min. + 36 min.

< 0,001 < 0,001

RX-opname

Geen onderzoek

Wel onderzoek

pwaarde

Schuur et al.

283 min.

330 min

CT/MRI-scan Davis et al. Gardner et al.

Gardner et al. Laboratorium onderzoek

Geen onderzoek

Schuur et al. Hoffenberg

248 min. 91 min.

+ 5 min.

< 0,0001 = 0,26

Wel onderzoek

pwaarde

Toename/ Gelijk/ Afname Toename Toename Toename/ Gelijk/ Afname Toename Gelijk Toename/ Gelijk/ Afname Toename Toename

313 min. = 0,004 174 min.* < 0,001 + 35,4 Gardner et al. < 0,001 Toename min. * In deze studie wordt geen onderscheid gemaakt tussen radiologieonderzoeken en/of laboratoriumonderzoeken. De toename van de verblijfsduur kan dus te wijten zijn aan het radiologisch onderzoek, het laboratoriumonderzoek of een combinatie van de beide onderzoeken. ** In deze studie wordt gesproken over uitgebreide beeldvorming onderzoeken. Er wordt niet meegegeven over welk type onderzoek het concreet gaat.

14

Literatuurstudie 3.2. Gevolgen van een lange verblijfsduur van patiënten in de spoedgevallendienst Verschillende studies hebben aangetoond dat technische onderzoeken zoals het uitvoeren van een CT- of MRI-scan, een RX-opname of een laboratoriumonderzoek leiden tot een toename van de verblijfsduur van patiënten in de spoed. Eerder werd aangetoond dat een toename van de verblijfsduur gepaard gaat met een overbevolking van de dienst spoedgevallen. De gevolgen van deze overbevolking worden in de studie van Derlet & Richards (1999) uitgebreid besproken. Volgens hun studie leidt een toegenomen verblijfsduur op de eerste plaats in sommige gevallen tot een latere diagnose. Dit veroorzaakt soms het (onnodig) overlijden van patiënten in de spoed zelf. Ten tweede zorgt een overbevolking voor een tragere behandelingstijd wat voor de patiënt een verlengde periode van pijn en lijden met zich meebrengt. Een derde gevolg is dat een overbevolking leidt tot een toename van de ontevredenheid bij de patiënt. Langere wachttijden zorgen ervoor dat meer ontevreden patiënten de spoed verlaten nog voor een eerste consultatie met een arts. Hierdoor worden relatief eenvoudige pathologiën vaak niet tijdig behandeld en komen deze patiënten naar de spoed terug wanneer de ziekte gevorderd is naar een verder stadium, wat de behandeling zwaarder maakt. In sommige gevallen leidt ontevredenheid van de patiënt zelfs tot geweld in de dienst spoedgevallen. Een vierde gevolg van de overbezetting van de spoed is dat de kwaliteit van de geneeskundige zorg, verstrekt door de arts of de verpleegkundige, op een bepaald moment afneemt. Dit zorgt voor een daling van de outcome van de zorg. Een vijfde belangrijk gevolg van de overbezetting geldt voornamelijk voor de ziekenhuizen met een educatieve functie. Het blijkt dat artsenprofessoren door de hoge bevolking van de dienst minder tijd kunnen vrijmaken voor de opleiding van de student. Wat de kwaliteit van het onderwijs uiteraard benadeeld. Een laatste gevolg van de overbevolking is een toename van de communicatiefouten. Hierbij worden fouten in radiologieaanvragen als voorbeeld gegeven. Het blijkt dus dat

15

Literatuurstudie een overbevolking van de dienst spoedgevallen verschillende problemen met zich brengt. Een reductie van de verblijfsduur van de patiënten in de spoed, gepaard met een daling van de overbevolking moet dus worden nagestreefd. Een mogelijke oplossing zit hem ondermeer in de optimalisatie van de technische onderzoeksprocessen (Gardner, Sarkar, Maselli, & Gonzales, 2007). 3.3. Flowchart van een laboratoriumonderzoek in de dienst spoedgevallen Eerder werd aangegeven dat laboratoriumonderzoeken leiden tot een toename van de verblijfsduur in de spoedopname. Om meer inzicht in dit proces te verkrijgen, lijkt het dus interessant om dit proces met behulp van een flowchart uit te werken. Een aantal studies hebben het proces van de laboratoriumonderzoeken voor patiënten in de spoeddienst, met behulp van een flowchart reeds in kaart gebracht (Fernandez, Walker, Price, Mardsen en Haley 1997; Fernandez, Worster, Hill, McCallum, Eva 2004).

16

Literatuurstudie Fig. 1 Flowchart van het laboratoriumonderzoekproces bij patiënten in de dienst spoedgevallen (Fernandez et al. 2004)

Een flowchart biedt de mogelijkheid om een bepaald proces in onderdelen op te splitsen. Bij een flowchart kan verder nog gekeken worden welke stappen in het proces het meeste tijd in beslag nemen. In het volgende deel zal vaak gesproken worden

17

Literatuurstudie over de turnaround tijd (TAT) van de laboratoriumonderzoeken. Dit is de tijd die verstrijkt tussen het signaal van de arts tot het nemen van een laboratoriumstaal en het moment waarop de arts de resultaten van dit staal consulteert. De interpretatie van de turnaround tijd (TAT) is vooral nuttig wanneer blijkt dat dit een invloed uitoefent op de verblijfsduur van patiënten in de dienst spoedgevallen. Eerder werd al aangetoond dat laboratoriumonderzoeken de verblijfsduur van patiënten in de spoed laat toenemen (tabel 1). De studie van Holland et al. (2005) heeft aangetoond dat de gemiddelde turnaround tijd vrij sterk correleert met de verblijfsduur van patiënten op de spoeddienst (R²=0,66; p<0,01). Bekijkt men echter de uitbijters in de turnaround tijd dan is de correlatie nog sterker (R²=0,75; p<0,01). Ook uit interviews met personeelsleden blijkt dat zij oordelen dat laboratoriumonderzoeken de behandelings- en verblijfsduur van patiënten op de spoed laten toenemen (Steindel & Howanitz, 2001). Op basis van deze studies kan er besloten worden dat de turnaround tijd een niet te onderschatten invloed heeft op de verblijfsduur van patiënten in de spoedopname. Indien men de verblijfsduur van patiënten op de dienst spoedgevallen wil verlagen, moet de turnaround tijd van de laboratoriumonderzoeken dus verminderen. Verschillende onderzoeken werden reeds gevoerd naar mogelijke oorzaken van te lange turnaround tijden van de laboratoriumonderzoeken. De studie van Fernandez et al. (2004) brengt drie belangrijke oorzaken aan. Een eerste oorzaak is het gebrek aan tijd van het verplegend personeel om een bloedstaal af te nemen wanneer de arts hiervoor het signaal heeft gegeven. Het aanwerven van personeel dat enkel belast wordt met het nemen van bloedstalen vormt hiervoor een mogelijke oplossing. De tweede oorzaak die in deze studie naar voor wordt geschoven, is het groot aantal laboratoriumonderzoeken die worden uitgevoerd op stabiele patiënten die reeds langere tijd in de spoedopname verblijven. Deze analyses belemmeren de dringende analyses van meer kritieke patiënten. Een derde oorzaak die door Fernandez et al. naar voor wordt gebracht, is het gebruik van analyse-

18

Literatuurstudie instrumenten die automatisch allerlei stoffen kwantificeren. Gezien de duur van een bloedanalyse afhankelijk is van de analyse van de stof die het meest tijd in beslag neemt moet er, voor de uitslag van het bloedstaal, hierop gewacht worden. Een uitgebreid onderzoek naar de samenstelling van de turnaround tijd van laboratoriumonderzoeken werd gevoerd door Steindel & Novis (1999). Figuur 2 (Steindel & Novis, 1999) geeft procentueel weer hoeveel de vertragende invloed is van de verschillende fasen binnen het onderzoeksproces. Verder geeft deze studie per fase in het onderzoeksproces aan wat de belangrijkste oorzaken zijn voor deze vertragingen. Uit de analyse bleek dat turnaround tijd het meest vertraging opliep bij de preanalytische fase. Verder bleek dat slechts 28% van de turnaround tijd veroorzaakt werd door de analytische fase zelf. Het blijkt dus dat niet de analyse zelf, maar andere fasen in het proces zorgen voor een verlenging van de turnaround tijd. Steindel & Novis vonden het gebrek aan personeelsleden als de belangrijkste oorzaak voor vertragingen tussen het moment waarop de arts de opdracht gaf voor het afnemen van een staal en het moment waarop het staal effectief werd afgenomen. Transportproblemen vormden dan weer de hoofdoorzaak voor vertragingen tussen het moment van afname van het staal en het moment van analyse op dit staal. Voor de analysefase zelf vormde een tekort aan personeelsleden opnieuw de belangrijkste oorzaak voor vertragingen. In deze fase vormden de noodzakelijke voorbereidingen op de stalen, problemen met de apparatuur en problemen met de stalen zelf eveneens voor een toename van de turnaround tijd. Zoals figuur 2 aantoont zorgt de postanalytische fase in beperkte gevallen voor een vertraging van het proces. Vertragingen zijn hier vooral te wijten aan administratieve problemen. Deze studie geeft goed aan waar de vertragingen worden opgelopen en wat de oorzaken hiervan zijn.

19

Literatuurstudie Fig. 2 Procentueel overzicht van de vertragingen veroorzaakt door de verschillende fasen in het laboratoriumonderzoekproces (Steindel & Novis, 1999)

Uit de literatuur blijkt dat er veel tijd verloren gaat met het transporteren van stalen naar een centraal laboratorium in het ziekenhuis. Daarom wordt er in een aantal studies geopperd om een laboratorium te installeren in de spoed zelf. Dit heet dan een satellietlaboratorium. Dat dergelijke laboratoria de turnaround tijden doen dalen blijkt uit de studie van Steindel & Howanitz (2001). Uit hun onderzoek bleek dat de 15 van de 952 onderzochte ziekenhuizen waar een satellietlabo aanwezig was ook de snelste turnaround tijden hadden, gemiddeld 49 minuten. Ziekenhuizen die gebruik maakten van personeel dat instond voor het transport van de stalen hadden turnaround tijden van gemiddeld 55 minuten. Ziekenhuizen waar het transport gebeurde door een mechanisch buizensysteem hadden gemiddelde turnaround tijden van 1 uur. Dat satellietlabo’s de turnaround tijd doen dalen blijkt verder nog uit de studie van Leman, Guthrie, Simpson & Little (2003).

20

Literatuurstudie Voor hun onderzoek lieten ze een satellietlabo installeren in de spoeddienst van een ziekenhuis. De resultaten toonden aan dat de turnaround tijden voor stalen na de installatie van het satellietlabo, significant lager waren dan voorheen. Verder merkte deze studie ook een significante daling in de tijd tussen het verzenden van het staal naar het labo en het ontslag van de patiënt uit de spoed. Een studie van Lee-Lewandrowski et al. (2003) vond gelijkaardige resultaten. Wanneer alle soorten laboratoriumtests werden samengevoegd werd een significante daling van de turnaround tijd gevonden. Dit onderzoek vond een trend tot significantie (p=0,06) voor de daling van de verblijfsduur van patiënten in de dienst spoedgevallen na implementatie van een satellietlabo. Deze studie maakt tenslotte een sterk vereenvoudigde financiële balans op van het gebruik van een satellietlabo. Wanneer alle kosten in rekening gebracht worden is de prijs voor een analyse van 1 staal in het satellietlabo 6,5 maal (of $16,26) hoger dan een analyse in het centraal laboratorium. Langs de andere kant zorgt iedere test die wordt uitgevoerd in het satellietlabo ervoor dat iedere patiënt gemiddeld 41 minuten minder lang in een bed op de dienst spoedgevallen moet verblijven. Rekening houdend met een testvolume van 25812 stalen per jaar, komt deze studie op een gemiddelde afslanking van 2 fulltime bedden op de spoeddienst. Dhatt et al. (2008) onderzochten eveneens het effect van een satellietlabo op de turnaround tijd van laboratoriumstalen. De turnaround tijd werd in hun studie onderverdeeld in twee delen: De transporttijd van de stalen en de onderzoekstijd binnen het laboratorium zelf. De resultaten waren vrij opvallend. Het opstarten van een satellietlabo zorgde voor een significante daling (p<0,001) in de transporttijd van gemiddeld 22 minuten bij het centraal laboratorium naar gemiddeld 1 minuut bij het satellietlaboratorium. Hier moet wel vermeld worden dat het oorspronkelijk laboratorium in een gebouw 300m buiten de spoedopname lag en dat het transport van de stalen manueel gebeurde. Toch daalde ook de onderzoekstijd binnenin het laboratorium significant (p<0,001) van gemiddeld 45 minuten

21

Literatuurstudie naar gemiddeld 34 minuten dankzij de installatie van het satellietlaboratorium. Dit fenomeen wordt verklaard door de verminderde wachtrijen voor de stalen in het satellietlaboratorium. De totale turnaround tijd verminderde significant van gemiddeld 67 minuten naar een gemiddelde van 35 minuten. Een vijfde studie rond deze thematiek vond geen significante daling van de verblijfsduur van patiënten in de spoed na het inrichten van een satellietlaboratorium (Parvin et al., 1996). Tabel 2. De invloed van een satellietlabo op de TAT van laboratoriumonderzoeken Satelliet laboratorium

TAT: Geen satellietlabo

Steindel & Howanitz (2001) Steindel & Howanitz (2001) Leman et al. (2003) LeeLewandrowski et al. (2003) Dhatt et al. (2008)

Manueel transport: 55 min. Buizen systeem: 60 min.

TAT: Wel satellietlabo

pwaarde

Toename/ Gelijk/ Afname

49 min.

Afname

49 min.

Afname

72,5min.

25,3 min.

< 0,001

Afname

59,5 min.

8 min.

< 0,02

Afname

67 min.

35 min.

<0,001

Afname

Er kan besloten worden dat verschillende studies een daling van de turnaround tijden aangeven wanneer gebruik wordt gemaakt van een satellietlaboratorium in de dienst spoedgevallen. Desondanks resulteert dit volgens deze studies niet noodzakelijk in een significante daling van de verblijfsduur van de patiënten op de spoed.

22

Literatuurstudie 3.4. Rol van verpleegkundigen in de beslissing tot het nemen van een RX-opname Daarnet werd al aangegeven dat de verblijfsduur in de spoed vaak te lang is. Deze lange verblijfsduur is ondermeer te wijten aan een aantal technische onderzoeken zoals de radiologischeen laboratoriumonderzoeken die moeten worden uitgevoerd. Zonet werd aangebracht welke factoren er bij de laboratoriumonderzoeken een toename van de verblijfsduur veroorzaken. Nadien werd aangegeven dat de installatie van een satellietlabo mogelijks een oplossing biedt voor deze lange turnaround tijden. In wat volgt wordt een mogelijke oplossing voor de tijdrovende radiologische onderzoeken naar voor gebracht. In de meeste gevallen ondergaan personen die aankomen in de spoedopname en nood hebben aan een radiologisch onderzoek 3 wachttijden (Parris, McCarthy, Kelley, & Richardson, 1997). De eerste wachttijd is er na het aanmelden bij de spoeddienst tot het eerste consultatie met de arts. Vanaf dat de arts beslist een RX-opname te laten uitvoeren tot de start van het radiologisch onderzoek bevindt de patiënt zich in een tweede wachttijd. Wanneer vervolgens de opnames genomen zijn en de patiënten opnieuw moet wachten om de arts voor de tweede maal te consulteren wordt de patiënt voor de derde maal blootgesteld aan een wachttijd. Aangezien de bezettingsgraden van de artsen in de spoedopname vaak hoog ligt, gebeurt het dat de eerste en de tweede wachttijden voor de patiënt lang is. Daarbij komt nog dat 50% van de personen die aankomen in de spoeddienst relatief lichte verwondingen hebben. Een groot percentage van deze personen heeft echter nood aan een radiologisch onderzoek. Daarom werd door verscheidende auteurs onderzocht of het zinvol is om de beslissing rond het nemen van een RX-opname te laten uitvoeren door een verpleegkunde in plaats van een arts. Hierdoor vermindert het aantal taken van de arts aanzienlijk, waardoor de verschillende wachttijden voor

23

Literatuurstudie de patiënt mogelijks konden worden ingekort en de totale doorlooptijd kan worden verminderd. De studie van Parris et al. (1997) stelde als hypothese dat de verblijfsduur van patiënten in de spoedopname zou verkorten indien een verpleegkundige, in plaats van de arts besliste of een RX-opname moest plaatsvinden. Deze studie vond echter geen significant lagere doorlooptijden tussen de beide situaties. Mogelijke verklaringen worden gezocht in de relatief korte doorlooptijden van de patiënten en de grote variatie van werkbelasting op de dienst radiologie. Ondanks het gebrek aan significant lagere doorlooptijden werd er wel een toename in tevredenheid bij de verpleegkundigen gemeten. Dit was wellicht te verklaren door de toegenomen verantwoordelijkheid die hen werd toebedeeld. Een andere studie rond dit zelfde onderzoeksdomein werd gevoerd door Lindley-Jones & Finlayson (2000). In dit onderzoek werden 335 ad random geselecteerde personen toegewezen in groep A en 340 personen toegewezen in groep B. Bij de patiënten in groep A werd door een verpleegkundige beslist of een RX-opname moest worden uitgevoerd. Bij de patiënten in groep B werd dit door een arts beslist. Voor de patiënten bij wie een RX-opname moest worden uitgevoerd toonde deze studie aan dat de gemiddelde tijd tussen de aankomst in de spoeddienst en het moment waarop de arts de blessure diagnosticeert voor groep A 65 minuten bedroeg terwijl dit voor groep B gemiddeld 102,7 minuten bedroeg. Anders gezegd, de verblijfsduur in de spoedopname was gemiddeld 37 minuten of 36% korter voor de patiënten in groep A dan voor patiënten in groep B. Wanneer er geen radiologisch onderzoek diende te gebeuren was de doorlooptijd nagenoeg gelijk tussen groep A en groep B. De studie van Lindley-Jones & Finlayson was verder ook nuttig door het feit dat ze naging in hoeverre de beslissingen van de verpleegkundige tot het al dan niet uitvoeren van een RXopname correct en verantwoord was. In de groep waar de verpleegkundige besliste over de RX-opname werd bij 68% van de personen een radiologisch onderzoek verricht. Bij de groep

24

Literatuurstudie waar de arts de beslissing nam, werd er bij 78% van de personen een radiologisch onderzoek gevoerd. Van de patiënten bij wie een RX-opname gebeurde had in groep A 54% een positief resultaat, terwijl dit voor groep B met 48% significant lager (p=0,002) was. Dit verschil is wellicht deels te verklaren door het feit dat de artsen een grotere verantwoordelijkheid met zich meedragen. Aangezien verpleegkundigen minder snel RXopnames laten uitvoeren maar vaker correct doorverwijzen kan uit deze studie besloten worden dat verpleegkundigen op een correcte manier kunnen inschatten wanneer er een RX-opname moet worden uitgevoerd. De studie van Macleod & Freeland (1992) onderzocht eveneens het verschil in verblijfsduur op de spoedopnames voor patiënten waarbij verpleegkundigen enerzijds of artsen anderzijds beslisten over het al dan niet uitvoeren van een radiologisch onderzoek. In deze studie werd bij 416 patiënten door een verpleegkundige en bij 77 patiënten door een arts bepaald of zij een radiologisch onderzoek nodig hadden. Het onderzoek maakte een onderscheid tussen de verschillende locaties van blessures, bijvoorbeeld enkel, knie, clavicula, etc. De behandelingstijd varieerde voor ieder type van blessure maar voor alle soorten blessures was de tijd voor diagnose en de behandelingstijd korter bij patiënten die een RX-opname kregen bepaald door een verpleegkundige dan voor patiënten bij wie dit bepaald werd door een arts. Dit onderzoek geeft dus aan dat patiënten bij wie de verpleegkundige de beslissing nam voor het uitvoeren van een RX-opname een kortere behandelingstijd hebben, mogelijks gepaard met een kortere verblijfsduur. Deze studie gaf verder ook aan dat slechts bij 6,5% van de patiënten die een RX-opname ondergingen op basis van een beslissing van de verpleegkundige dit voor de arts onnodig bleek. Uit deze resultaten kan worden opgemaakt dat verpleegkundigen op een correcte manier kunnen bepalen welke patiënten er nood hebben aan een radiologisch onderzoek.

25

Literatuurstudie Ander onderzoek toonde eveneens aan dat verpleegkundigen in staat waren een correcte beslissing te neme over het al dan niet uitvoeren van een RX-opname (Kelly, McCarthy, Richardson, Parris, & Kerr, 2009). Deze studie vond dat de verpleegkundigen 96% van de fracturen kon identificeren. Verrassend was ook dat deze studie aangaf dat verpleegkundigen een hogere efficiëntie (aantal fracturen/aantal RX-opnames) hadden dan de artsen. Een andere bevinding van het onderzoek was dat het gebruik van verpleegkundigen in de beslissing tot het al dan niet uitvoeren van een radiologisch onderzoek zou kunnen leiden tot een verkorting van het onderzoek met ongeveer 46 minuten. Dit onderzoek bevestigt dus dat het interessant kan zijn om verpleegkundigen in te zetten voor de bepaling of er al dan niet een RX-opname moet worden uitgevoerd. Een uitgebreide studie van Thurston & Field (1996) op 1833 patiënten in de spoedopname van 4 verschillende ziekenhuizen handelde eveneens over de inzet van verpleegkundigen bij de bepaling van een RX-opname. In het onderzoek werden de patiënten opgesplitst in twee groepen. Bij een eerste groep was het een verpleegkundige die de beslissing nam voor het al dan niet uitvoeren van een radiologisch onderzoek. Bij de tweede groep was het de arts die deze beslissing nam. Een belangrijke bevinding was dat in drie van de vier ziekenhuizen de verpleegkundigen vaker de patiënt doorverwees voor een radiologisch onderzoek. Alle patiënten in beschouwing genomen, bleek dat de verpleegkundigen 78% van de patiënten die ze onderzochten doorverwees voor een RX-opname terwijl dit voor de artsen 74% was. Dit verschil van 4% was statistisch significant (p=0,05). Over de vier ziekenhuizen heen werden 281 patiënten door de verpleegkundigen niet doorverwezen naar de dienst radiologie. Voor 66 van de 281 patiënten (23,5%) besliste de arts later toch nog om een RX-opname te laten uitvoeren. Voor 21 patiënten (31,8%) bleek deze latere beslissing van de arts correct te zijn

26

Literatuurstudie geweest, aangezien bij deze personen alsnog een abnormaliteit in het bot werd vastgesteld. Een eerste belangrijke bevinding van deze studie rond de verblijfsduur in de spoed was dat de verblijfsduur significant (p<0,001) stijgt wanneer de patiënt een radiologisch onderzoek moet ondergaan. Indien er geen radiologisch onderzoek diende te gebeuren daalde de tijd die de patiënt in de spoed doorbracht voor patiënten die eerst behandeld werden door een verpleegkundige met 36 minuten, terwijl dit voor de arts met 51 minuten was. Een tweede belangrijke bevinding omtrent de verblijfsduur was dat de gemiddelde wachttijd voor de patiënt niet verschilde tussen de groep die eerst de verpleegkundige zag dan voor de groep die eerst de arts zag wanneer geen radiologisch onderzoek moet worden uitgevoerd. Indien er echter wel een radiologisch onderzoek moet worden uitgevoerd dan moeten de patiënten in de groep van de verpleegkundigen gemiddeld 14 minuten minder lang wachten. Vervolgens kan er berekend worden hoeveel tijd er bespaard wordt bij de inzet van een verpleegkundige voor de beslissing over een RX-opname. Aangezien de verpleegkundigen in deze studie vaker een onnodige radiologisch onderzoek laten uitvoeren, moet dit ook in rekening worden gebracht. Op die manier werd berekend dat het verschil in wachttijd gemiddeld slechts 4 minuten kleiner was voor de verpleegkundigen dan voor de arts, wat niet langer significant blijkt te zijn (p=0,1). De resultaten van Thurston & Field zijn dus minder optimistisch in verband met het gebruik van verpleegkundigen voor de bepaling van een RX-opname. De studie van Lee et al. (1996) toonde dan wel weer aan dat verpleegkundigen mogen worden ingezet voor het bepalen of er al dan niet een radiologisch onderzoek moet gebeuren. Het onderzoek gebeurde bij 934 patiënten. In deze studie verwezen de verpleegkundigen 883 patiënten (94,54%) door naar de dienst radiologie. Voor deze groep patiënten vond de arts bij 48

27

Literatuurstudie patiënten (5,44%) een radiologisch onderzoek onnodig. Van de 51 patiënten (5,46%) die de verpleegkundige niet naar de dienst radiologie verwees, besliste de arts bij 33 patiënten (65%) om dit toch te doen. Slechts bij 3 patiënten (9%) van deze groep werd daadwerkelijk een breuk vastgesteld. Dit wil zeggen dat de verpleegkundigen amper in 3 op de 934 gevallen een breuk niet correct had ingeschat. Deze studie noteerde verder een significant (p<0,001) lagere bedieningstijd van 18,59 minuten voor patiënten die door de verpleegkundige waren doorverwezen. Tabel 3. Overzicht van de mate waarin de beslissingen van de verpleegkundigen rond het uitvoeren van een RX-opname overeenkomen met die van de artsen Macleod et al. Lee et al. (1996) Davies et al. (1994) (1992) 94,56 % 92 % 93,5 %

Er kan geconcludeerd worden dat de meeste studies aantonen dat de beslissingen van de verpleegkundigen rond het al dan niet doorverwijzen van een patiënt naar een radiologisch onderzoek sterk gelijk loopt met de beslissingen van de artsen. Tabel 4. Overzicht van de daling in behandelingstijd voor patiënten in de spoeddienst wanneer een verpleegkundige in plaats van een arts beslist of een RX-opname noodzakelijk is Lee et al. Davies et al. Macleod et al. Kelly et al. (1996) (1994) (1992) (1994) 18,59 min. 29 min. 8 - 60 min. 46 min.

Tenslotte kan er ook besloten worden dat het inzetten van verpleegkundigen bij het bepalen of een radiologisch onderzoek al dan niet moet worden uitgevoerd, kan leiden tot daling in de behandelingstijd van de patiënt.

28

Methodologie 1. Overzicht van de onderzoeksobservatie Deze studie bestaat er in om het proces van radiologieonderzoeken en laboratoriumonderzoeken in kaart te brengen. Een veel gebruikte manier om dit te doen is volgens de principes van het value stream mapping. Hoe dit precies in elkaar zit, wordt later besproken. Concreet werd in deze studie het radiologisch- en laboratoriumproces binnen de dienst spoedgevallen in 2 verschillende Gentse ziekenhuizen geanalyseerd. Het gaat om het Universitair ziekenhuis van Gent en het AZ Sint-Lucas in Gent. De beide ziekenhuizen hebben een erkende en druk bezochte spoedgevallendienst. De onderzoeker verbleef gedurende 4 werkdagen in de beide ziekenhuizen. In tabellen 5 en 6 worden de observatiemomenten meer in detail besproken. Tabel 5. Overzicht van de observatiemomenten in het AZ Sint Lucas Weekdag Datum Start Einde Woensdag 14/04/2010 15:00 19:00 Donderdag 15/04/2010 08:15 19:00 Vrijdag 16/04/2010 09:00 19:00 Maandag 19/04/2010 08:15 18u30 Tabel 6. Overzicht van de observatiemomenten in het UZ Gent Weekdag Datum Start Einde Woensdag 21/04/2010 15:00 19:00 Donderdag 22/04/2010 08:15 18:00 Vrijdag 23/04/2010 10:30 18:30 Maandag 26/04/2010 08:15 17:15

Wanneer een patiënt de dienst binnenkwam en nood had aan een radiologisch of laboratoriumonderzoek werd hij, na het ondertekenen van een informed consent, vanop een afstand gevolgd. Hierbij noteerde de onderzoeker alle stappen in het

29

Methodologie proces. Verder werd ook nagegaan wie deze verschillende stappen uitvoerde, de arts, de verpleegkundige of bijvoorbeeld een administratief medewerker. Tenslotte noteerde de onderzoeker op welk tijdstip de verschillende stappen in het proces plaatsvonden. Op die manier werd duidelijk welke stappen het meest tijd in beslag namen. Nadien werd al deze informatie in kaart gebracht. Meer details over het aantal patiënten en de uitgevoerde onderzoeken wordt weergeven in tabel 7. De patiënten die deelnamen aan dit onderzoek werden geheel ad random geselecteerd. In principe kwam iedereen die arriveerde in de spoedgevallendienst en nood had aan één van de beide onderzoeken in aanmerking om gevolgd te worden door de onderzoeker. Er werden zowel patiënten gevolgd die met de ziekenwagen werden binnen gebracht als patiënten die zich zelfstandig in de spoeddienst hadden aangemeld. Er werden in deze studie geen minderjarigen gevolgd. Aangezien de patiënt schriftelijk toestemming moest geven om deel te nemen aan het onderzoek bevat deze studie ook geen resultaten over patiënten die zich in medisch kritieke toestand bevonden. In het AZ SintLucas weigerden 2 patiënten om deel te nemen aan de studie. In het UZ Gent wou één persoon geen handtekening zetten onder het document. Uiteraard werden deze personen dan ook niet verder gevolgd in het onderzoek. Tabel 7. Overzicht van het aantal patiënten die gevolgd werd in de beide spoedgevallendiensten AZ UZ Sint-Lucas Gent Totaal aantal gevolgde patiënten 53 53 Enkel radiologisch onderzoek 26 11 Enkel laboratoriumonderzoek 3 12 Zowel radiologie als 21 28 laboratoriumonderzoek Gevolgd maar geen radiologisch en/of 3 2 labonderzoeken

30

Methodologie Voor de berekeningen werd gebruikt gemaakt Microsoft Office Excel editie 2007. De statistische berekeningen gebeurden met het programma SPSS editie 15. Voordat de processen verder worden omschreven zal de fysieke inrichting van de spoedafdeling kort worden voorgesteld. In het AZ Sint Lucas kunnen er voor de patiënten 5 verschillende afdelingen worden onderscheiden. De Fast track is enkel uitgerust met stoelen en is vooral bedoeld voor personen met relatief lichte blessures. Het grootste deel van patiënten hier hebben enkel nood aan een RX-opname. Naast de fast track ligt de gipskamer. Deze bestaat uit 2 bedden. Deze ruimte is in principe enkel bedoeld voor patiënten waarbij een gips, verband of dergelijke moet worden aangebracht. Verder is er een observatiezone met 6 bedden waar patiënten geplaatst worden waarvan een aantal parameters (hartslag, zuurstofsaturatie, etc.) moeten worden opgevolgd. In de onderzoekszone bevinden zich patiënten waarbij nog allerlei onderzoeken - een laboratoriumonderzoek, een echo en/of een CT, etc. - moeten worden uitgevoerd. Deze zone bestaat eveneens uit 6 bedden. Verder bestaat de spoedafdeling uit 2 chirurgische ruimtes met elk 1 bed. Hierin worden patiënten geplaatst waarbij de eerste chirurgische ingrepen moeten worden uitgevoerd. Hierbij kan vooral gedacht worden aan het uitvoeren van hechtingen en dergelijke. Tenslotte zijn er nog 2 gescheiden reanimatieruimtes waarin de meest kritieke patiënten ondergebracht worden. Centraal in de spoedafdeling ligt de verpleeg- en artsenpost. Deze is verbonden met de inschrijvingsdesk van de spoed. Artsen en verpleegkundigen hebben elk hun aparte desks maar deze liggen vlak naast elkaar en zijn niet van elkaar afgesloten. Het UZ Gent bestaat uit 7 opnameruimtes. Hierin worden de meeste patiënten geplaatst. Deze ruimtes zijn te vergelijken met de observatie- en onderzoekszones van het AZ Sint-Lucas. Binnenin de spoedafdeling is er ook een kleine wachtzaal waarin, net zoals de bij de fast track, patiënten geplaatst worden met relatief lichte blessures die al zittend kunnen wachten op een arts. Verder is zijn er nog 2 reanimatieruimtes. Hierin

31

Methodologie worden eveneens de meest kritieke patiënten geholpen. Tenslotte bestaat de spoeddienst van het UZ Gent uit een pediatrische box en een chirurgische kamer. Centraal in de spoedafdeling ligt de verpleeg- en artsenpost. Deze zijn eveneens verbonden met de administratie. Deze arts- en verplegingspost zijn hier wel duidelijker van elkaar afgescheiden.

2. Value stream mapping Om de beide processen visueel voor te stellen werd gebruik gemaakt van een techniek die volgens de literatuur vaak wordt gehanteerd, namelijk Value Stream Mapping. Het is een belangrijk element voor een organisatie die lean wenst te werken. Het idee is om de stroom van informatie en werkeenheden uit te zetten met behulp van symbolen en iconen. Hierdoor wordt een schematische voorstelling van een proces, Value Stream Map, gecreëerd. Deze schematische voorstelling is een essentieel instrument voor het verbeteren van de processen (Tapping & Shuker, 2003). Vooreerst zal een vrij algemeen overzicht van het proces worden weergegeven. Nadien kan er worden ingezoomd op iedere stap van het proces of kan de positie van het volledig proces binnen de organisatie worden geanalyseerd (Rother & Shook, 2003). Uiteindelijk is het de bedoeling dat de onderzoeker inzicht krijgt in de materiaal- en informatiestroom. Dit kan best door het proces handmatig op papier uit te tekenen (Rother & Shook, 2003). Om de waardestroom, value stream, te verbeteren is het uiteraard nodig deze te observeren en te begrijpen. Hierdoor worden verspillingen die de stroom hinderen duidelijk. Tenslotte zal het elimineren van deze verspillingen zorgen voor een reductie in administratieve werktijd (Tapping & Shuker, 2003).

32

Methodologie Tapping & Shuker (2003) geven in hun boek een overzicht van de stappen die genomen moeten worden om een schematische voorstelling van een proces te bekomen: 1. Teken de klant(en) en de aanbieder(s) en benoem hun behoeften. In deze studie kan wordt er uitaard gesproken over patiënten en zorgverleners. 2. Teken de eerste en de laatste stap in het proces. 3. Teken alle stappen tussen de beginstap en de eindstap in het proces, start zoveel mogelijk stroomafwaarts. 4. Voeg alle proceskenmerken toe. 5. Noteer alle wachttijden tussen de verschillende stappen in het proces. 6. Teken alle communicatie die gebeurt binnen de waardestroom. 7. Teken alle “duw-” of “trek- symbolen” die de richting van het stroom aangeven. 8. Vervolledig de map met andere data. Iedere waardestroom kan worden opgesplitst in 2 stromen. De meest voor de handliggende stroom is de materiaalstroom. Hieronder wordt bijvoorbeeld de verplaatsing van patiënten of laboratoriumstalen van de ene naar de volgende stap verstaan. Verder is er ook nog een informatiestroom. De verantwoordelijke van deze informatiestroom zegt telkens wat de volgende stap in het proces inhoudt. In dit onderzoek zal het vooral de arts zijn die de informatiestroom organiseert. Ten slotte is het belangrijk te beseffen dat iedere organisatie die lean wenst te werken evenveel aandacht besteedt aan de informatiestroom als aan de materiaalstroom (Rother & Shook, 2003) Eens het proces in kaart is gebracht kan het interessant zijn om een aantal tijd- en afstandintervallen van het proces te gaan berekenen. In het boek van Dolcemascolo (2006) worden een aantal voorbeelden gegeven:

33

Methodologie Waardecreërende tijd: In een waardeketen is dit de tijd dat het materiaal of product ook fysiek van vorm verandert zodat er waarde aan het product wordt toegevoegd. Het is de tijd waarin het personeel daadwerkelijk met de patiënt bezig is, bijvoorbeeld tijdens een consultatie met de arts, tijdens het afnemen van een bloedstaal of het uitvoeren van een RXopname. Binnen de fabriekstijd: Is de tijd dat het product of materiaal zich in de fabriek bevindt, maar niet noodzakelijk de tijd dat er fysiek aan het product wordt gewerkt. Binnen de dienst spoedgevallen is het de tijd dat de patiënt in deze afdeling verblijft, dus inclusief wachttijden en dergelijke. Transporttijd: De tijd waarin het product beweegt tussen de verschillende faciliteiten. In deze studie is dit te vertalen naar de tijd die bijvoorbeeld gespendeerd wordt in het transport van personen naar de scanner of dienst radiologie, of de tijd dat het bloedstaal onderweg is naar het laboratorium. Totale tijd: Wordt in het boek gedefinieerd als de tijd die verstrijkt tussen het basisproduct en het afgewerkt product dat aan de klant geleverd wordt. Totale tijd= binnen de fabriekstijd + transporttijd Reisweg van het product: De totale fysieke afstand die het product aflegt. Met andere woorden de afstand die de patiënt of het te onderzoeken staal binnen het ziekenhuis aflegt. Het uiteindelijke doel van value stream mapping is niet om het huidige proces in kaart te brengen maar wel om een nieuw proces met een hoger lean niveau te ontwikkelen. Op het moment dat het toekomstige, herwerkte proces in werking

34

Methodologie treedt, moet het value stream mapping proces zich herhalen. Er is met andere woorden een continue verbetering van het valuestream niveau (Rother & Shook, 2003). Toch is het bedoeling van deze studie om enkel de huidige processen in kaart te brengen. In eerste instantie zullen de beide onderzoeksprocessen dus niet worden herdacht, hertekend en aangepast.

35

36

Resultaten Deze patiëntenpopulatie kan worden onderverdeeld in 3 groepen. Ten eerste zijn er patiënten die enkel nood hebben aan een radiologisch onderzoek. In het UZ Gent bestaat deze groep uit 11 personen en in het AZ Sint-Lucas uit 26 personen. Een tweede groep bestaat uit patiënten die enkel nood hebben aan een laboratoriumonderzoek. In het AZ Sint-Lucas bestond deze groep uit 3 patiënten, in het UZ Gent uit 12 patiënten. Tenslotte is er een groep waarbij zowel een laboratoriumonderzoek als een radiologisch onderzoek plaatsvond. In het UZ bestond deze groep uit 28 patiënten en in het AZ Sint-Lucas uit 21 patiënten. De visuele voorstelling gebeurt op basis van de principes van value stream mapping. Elk onderzoeksproces is opgesplitst op 2 bladzijden zodat de figuren overzichtelijk blijven. In vergelijking met een value stream map werden een aantal vereenvoudigingen aangebracht. Het resultaat is dat de figuren een combinatie zijn van een value stream map en een procesmap met tijdsaanduidingen. Omdat het proces van de radiologische onderzoeken toch verschilt van dat van de laboratoriumonderzoeken zullen de beide processen apart besproken worden. Dit gebeurt ook voor de bespreking van de resultaten als voor de discussie. Onderstaand wordt eerst het radiologisch proces gevisualiseerd van de patiënten die zich aanmelden in de spoedgevallendienst en enkel nood hebben aan een radiologisch onderzoek. Dit gebeurt voor de beide ziekenhuizen. Vervolgens worden de tijdsintervallen tussen de verschillen stappen in het proces berekend en besproken. Nadien zal in dezelfde volgorde het proces van de laboratoriumonderzoeken voor de beide spoeddiensten worden besproken. In de tabel 8 wordt weergegeven wat de betekenis is van de verschillende symbolen die gebruikt worden in de schema’s. In tabel 9 en 10 wordt extra uitleg gegeven bij een aantal stappen in het proces.

37

Resultaten Tabel 8. Overzicht van de betekenis van de pijlen die gehanteerd worden in de value stream maps Fysieke verplaatsing van de patiënt Beweging van informatie, dossiers, personeel Informatie via telefoon Instructies van de arts/CO-VPK naar de verpleegkundigen Alternatieve weg in het proces (waardoor vaak een aantal stappen kunnen worden overgeslagen)

Tabel 9. Uitleg bij een aantal stappen in het proces die in beide onderzoeken plaatsvinden Aanmelden

Patiënt meldt zich aan bij de administratie van de spoedgevallendienst

Dossier

Het administratief personeel maakt het dossier van de aangemelde patiënt op

Wachtzaal

De patiënt neemt plaats in de wachtzaal

CO-VPK

De coördinerende verpleegkundige ontvangt het dossier van de administratie

VPK

De CO-VPK geeft het signaal aan de VPK dat de patiënt in de spoedopname mag worden binnengelaten

Patiënt in spoed

De patiënt wordt door een VPK in de spoedgevallendienst binnen gelaten

Instructie CO-VPK

De arts meldt aan de CO-VPK wat er met de patiënt moet gebeuren

Instructie VPK

De CO-VPK meldt aan de VPK wat er met de patiënt moet gebeuren

38

Resultaten Tabel 10. Uitleg bij een aantal stappen die enkel in het proces van de radiologische onderzoeken plaatsvinden RX-aanvraag

De RX-aanvraag wordt door de arts/VPK aan de CO-VPK overhandigd

Telefoon radiologie

De CO-VPK belt de dienst radiologie en meldt dat een spoedpatiënt nood heeft aan een RX-opname

Radiologie vrij (UZ)*

Wanneer er plaats is belt de dienst radiologie de CO-VPK op en meldt dat de patiënt naar de radiologie mag komen

Ambulancier gebeld (UZ)*

De CO-VPK roept een ambulancier op, deze brengt de patiënt naar de radiologie

Patiënt afgehaald

De ambulancier/VPK brengt de patiënt naar de radiologie

Inschrijven RXopname = patiënt in radiologie

De patiënt wordt op de dienst radiologie ingeschrevenen

Telefoon afhalen (UZ)*

De dienst radiologie belt de VPK en meldt dat de patiënt mag worden afgehaald

Behandeling

Er wordt een gips, verband, of steunverband aangebracht bij de patiënt

Onder de figuren worden verschillende tijdsbalken weergegeven. Hierin staan de tijdsintervallen met hun respectievelijke standaard afwijkingen.

39

Resultaten 1. Radiologisch onderzoek Fig.3 Proces van het radiologisch onderzoek in het AZ SintLucas – Deel 1

40

Resultaten Fig. 3 Procesmap van het radiologisch onderzoek in het AZ SintLucas – Deel2

41

Resultaten Fig.4 Procesmap van het radiologisch onderzoek in het UZ Gent – Deel 1

42

Resultaten

Fig. 4 Procesmap van het radiologisch onderzoek in het UZ Gent – Deel 2

43

Resultaten Uit figuur 3 en 4 kan worden afgeleid dat het proces van de radiologische onderzoeken tussen beide spoedgevallendienst licht van elkaar verschilt. Eerst wordt dit proces in het AZ SintLucas toegelicht, nadien wordt dit proces in het UZ Gent besproken. Nadat de patiënten zich hebben aangemeld in de spoedgevallendienst van het AZ Sint-Lucas nemen ze plaats in de wachtzaal. De tijd die patiënten in de wachtzaal doorbrachten was voor dit ziekenhuis gemiddeld 8 ± 4 minuten. In die tijd wordt het dossier van de patiënt klaargemaakt door het personeel van de administratie. Wanneer het dossier is opgesteld, brengen zij dit eigenhandig naar de coördinerende verpleegkundige (CO-VPK) en geven ze een korte uitleg over de patiënt. De CO-VPK zoekt voor deze patiënt een geschikte plaats in de spoed, afhankelijk van het type zorg dat wellicht zal moeten worden gegeven. Nadien gaat de CO-VPK de patiënt uit de wachtzaal halen en een plaats geven in de spoedafdeling. Dit werd in het onderzoek gedefinieerd als het eerste contact met de verpleegkundige. Vervolgens wordt het patiëntendossier geklasseerd, achter de vorige dossiers. Hierdoor worden patiënten die eerder zijn toegekomen ook eerder geholpen. In meer urgente situatie wordt het patiëntendossier ook meer naar voor in het schap geplaatst. Wanneer de urgentiearts tijd heeft, neemt hij of zij consecutief een dossier, in overleg met de coördinerend verpleegkundige en pathologie georiënteerd. Nadien consulteert de arts de patiënt. Indien de urgentiearts na consultatie beslist dat de patiënt nood heeft aan een radiologisch onderzoek schrijft hij hiervoor een aanvraag en plaatst hij/zij deze aanvraag in een daarvoor bestemd vak. De CO-VPK belt naar de dienst radiologie en geeft de RX-aanvraag door. Nadien stempelt hij/zij deze aanvraag af. De dienst radiologie stuurt vervolgens - vaak 2 zorgkundigen naar de spoed. Samen met de RX-aanvraag brengen zij de patiënten naar de dienst radiologie. Daar wordt de patiënten ingeschreven en wordt de RX-opname gemaakt. Vervolgens brengen de zorgkundigen de patiënt terug naar de spoed. Voor het AZ Sint-Lucas bedraagt de tijd tussen het

44

Resultaten vertrek naar de radiologie en het moment waarop de patiënt terug is in de spoed gemiddeld 24 ± 7 minuten. Deze tijdspanne werd berekend voor 29 personen. Het gemiddelde bevat dus ook patiënten waarbij naast een radiologisch onderzoek ook bijvoorbeeld een laboratoriumonderzoek moest worden uitgevoerd. Tussen het eerste contact met de verpleegkundige en het tijdstip waarop de patiënt opnieuw in de spoed komt, waren er gemiddeld 60 ± 30 minuten. Voor een correcte interpretatie werd dit gemiddelde berekend voor patiënten waarbij enkel en alleen een RX-opname moest worden uitgevoerd. In totaal waren dit in het AZ Sint-Lucas 18 patiënten. Wanneer de urgentiearts tijd heeft bekijkt hij de RX-opnames via PC. Indien de urgentiearts zelf een beslissing kan nemen over de RX-opnames consulteert hij/zij de patiënt voor een tweede maal en bespreekt hij het resultaat met deze patiënt. Soms gebeurt het dat de arts een bijkomend advies van een specialist (vb. orthopedist) nodig heeft. Dit zorgt uiteraard voor een verlenging van het proces. Hier wordt in dit onderzoek echter niet verder op ingegaan. Vervolgens geeft de arts de opdracht aan de verpleegkundige om de patiënt een gips, verband of dergelijke aan te leggen. In sommige gevallen – vaak minder ernstige situaties - gebeurde het ook dat de arts de patiënt geen 2e maal consulteerde. In deze gevallen zijn het de verpleegkundigen die het resultaat aan de patiënten bekend maken. Nadien wordt de patiënt uit de spoed ontslagen. Slechts in een heel beperkt aantal gevallen werd deze groep van patiënten in het ziekenhuis opgenomen. De tijd die gemiddeld verliep tussen het moment waarop de patiënten (n=17) na de RX-opname terug in de spoed aankwamen en het moment waar ze de spoedgevallendienst uiteindelijk verlieten was gemiddeld 63 ± 35 minuten. Voor deze patiënten waarbij enkel en alleen een RX-opname moest worden uitgevoerd was de gemiddelde totale verblijfsduur in de spoedgevallen dienst 128 ± 59 minuten. Deze tijdspanne loopt vanaf het moment waarop de patiënt werd ingeschreven tot het moment waarop de patiënt de spoedgevallendienst verlaat.

45

Resultaten Het procesmap van het UZ Gent vertoont toch een aantal belangrijke verschillen met het AZ Sint-Lucas. De tijd in de wachtzaal van de spoedopname van het UZ Gent is met gemiddeld 7 ± 5 minuten bijna gelijk aan het AZ Sint-Lucas. Net als daarnet geeft de administratie de ingeschreven patiënten door aan de CO-VPK van de spoed. Deze geeft vervolgens de opdracht aan een andere verpleegkundige om de patiënt binnen te laten in de spoed van zodra een gepaste positie in de spoedafdeling gevonden is. Dit tijdstip werd eveneens genoteerd als het eerste contact tussen de verpleegkundige en de patiënt. Nadat de verpleegkundige de patiënt in de spoeddienst laat plaatsnemen voert hij/zij een eerste anamnese uit op de patiënt. Anders dan in het AZ Sint-Lucas kan de verpleegkundige zelfstandig beslissen of hij/zij een RX-opname zal de laten uitvoeren. Hij/zij kan voor een aantal lichaamsdelen een RX-aanvraag opmaken zonder dat de arts de patiënt moet gezien hebben. Waar de RX-aanvragen in het AZ Sint-Lucas nog via papier moeten worden geschreven kan dit in het UZ via pc. De uitgeprinte aanvraag wordt vervolgens op het bureau naast de CO-VPK geplaatst. De CO-VPK belt naar de dienst radiologie en geeft door dat een spoedpatiënt een radiologisch onderzoek moet ondergaan. Van zodra de radiologie plaats heeft verwittigen ze de CO-VPK. In de meeste gevallen wordt een ambulancier dan door de CO-VPK opgeroepen. Samen met de aanvraag brengt de ambulancier de patiënt naar de radiologie. Wanneer het rustig is in de spoedgevallenafdeling gebeurt het echter ook dat een verpleegof zorgkundige van de spoed de patiënt zelf naar de dienst radiologie transporteert. Nadat de nodige onderzoeken zijn uitgevoerd belt de dienst radiologie de CO-VPK op. Deze roept de ambulancier opnieuw op voor het uitvoeren van het transport. Voor de 25 gevolgde patiënten die nood hadden aan een RX-opname was de tijd tussen vertrek naar de dienst radiologie en het moment waarop de patiënt terug is op de spoed gemiddeld 14 ± 5 minuten. Dit is 10 minuten korter dan in het AZ Sint-Lucas. De tijdspanne tussen het eerste contact met de verpleegkundige en het

46

Resultaten moment waarop de patiënt na de RX-opname de spoed opnieuw binnen komt was gemiddeld 25 ± 11 minuten. Dit is 26 minuten minder lang dan bij het AZ Sint-Lucas. Figuur 5 toont voor deze tijdspanne een vergelijking tussen de beide spoedgevallendiensten. Dit tijdsverloop werd net zoals daarnet berekend op basis van patiënten die enkel en alleen nood hadden aan een RX-opname, het gaat hier over 10 personen. Figuur geeft 5 verder ook aan dat de spreiding voor deze tijdswaarde veel groter is voor het AZ Sint-Lucas dan voor het UZ Gent. Fig. 5 Vergelijking van het tijdsverschil tussen het eerste contact met de verpleegkundige en het moment waarop de patiënt na de RXopname terug in de spoed arriveert, uitgedrukt in minuten. (AZ SintLucas: n = 18; UZ Gent: n = 10)

In het UZ Gent wordt de arts - voor patiënten die enkel nood hebben aan een RX-opname - pas ingeschakeld vanaf het moment waarop de patiënt terug is van de dienst radiologie. In alle geobserveerde situaties werden deze patiënten onmiddellijk gezien door een orthopedist en dus niet behandeld door de urgentiearts. Een gesprek met een arts toonde wel aan dat deze patiënten in sommige situaties echter wel door de urgentiearts kunnen geholpen worden. De rest van het radiologisch proces

47

Resultaten in het UZ Gent verloopt vrij gelijkaardig met het AZ SintLucas. Daarom is het opvallend dat de tijdsduur tussen het moment waarop de patiënt na de RX-opname terug in de spoed arriveert en het moment waarop deze patiënt de spoedgevallendienst definitief verlaat in het universitair ziekenhuis voor 9 patiënten gemiddeld 23 minuten langer was dan in het AZ Sint-Lucas. Hoewel het gemiddelde van deze tijdsduur tussen de beide spoedgevallen groot is, toont figuur 6 en tabel 11 aan dat deze mediaan toch slechts 4 minuten verschilt tussen de beide spoeddiensten.

48

Resultaten Fig. 6 Vergelijking van het tijdsverschil tussen het moment waarop de patiënt na de RX-opname terug in de spoed arriveert en het moment waarop de patiënt definitief de spoed verlaat, uitgedrukt in minuten. (AZ Sint-Lucas: n = 17; UZ Gent: n = 9). (Uitbijters: AZ Sint-Lucas n=1; UZ Gent n=1)

Tenslotte kan er voor het UZ Gent gekeken worden wat de totale verblijfsduur is voor de 10 gevolgde patiënten die enkel en alleen nood hebben aan een RX-opname. Figuur 7 toont aan dat dit gemiddelde in het UZ Gent bijna exact even lang – 128 ± 52 minuten – is als voor de 21 gevolgde patiënten van het AZ Sint-Lucas. Het AZ Sint-Lucas toont wel een grotere spreiding tussen de patiënten. Tabel 11 toont aan dat de mediaan van de totale verblijfsduur in het UZ Gent 26 minuten groter is voor het AZ Sint-Lucas.

49

Resultaten Fig. 7 De totale verblijfsduur in de spoedgevallendienst van 21 patiënten in AZ Sint-Lucas en 10 patiënten in UZ Gent die enkel een RX-opname moeten ondergaan, uitgedrukt in minuten. De platte streepjes geven de gemiddeldes weer. (2 uitbijters in UZ Gent weggelaten).

50

Resultaten Tabel 11. Overzicht – gemiddelde (GEM), standaard deviatie (SD), mediaan (MED) - van de tijdsduur van de verschillende stappen van patiënten in de spoedgevallendienst van het AZ Sint-Lucas en het UZ Gent waarbij enkel een RX-opname moest worden uitgevoerd, uitgedrukt in minuten. Processtap

Ziekenhuis

GEM

SD

MED

aantal uitbijters

Aantal patiënten

Totale verblijfsduur

AZ S.- L.

128

59

108

0

21

Totale verblijfsduur

UZ Gent

128

52

134

2

10

Wachtzaal

AZ S.- L.

8

4

9

0

26

Wachtzaal

UZ Gent

7

5

5

1

30

1e contact VPK – Terug RX

AZ S.- L.

60

30

55

0

18

1e contact VPK – Terug RX

UZ Gent

25

11

22

0

10

Vertrek RX – Terug RX

AZ S.- L.

24

7

23

5

29

Vertrek RX – Terug RX

UZ Gent

14

5

13

5

24

Vertrek RX – Inschrijven RX

AZ S.- L.

3

5

23

Inschrijven RX – RX-opname

AZ S.- L.

10

6

9

0

25

Vertrek RX RX-opname

AZ S.- L.

15

6

15

3

28

Terug RX – Weg spoed

AZ S.- L.

65

35

67

1

17

Terug RX – Weg spoed

UZ Gent

88

49

71

1

9

51

Resultaten 2. Laboratoriumonderzoek In het volgende deel zal het proces van de laboratoriumonderzoeken voor de beide ziekenhuizen in kaart worden gebracht (figuur 8 en 9). Tabel 12 geeft meer uitleg bij de verschillende stappen die in het proces plaatsvonden. Na het visueel overzicht in de value stream maps zullen de tijdsverschillen tussen de stappen berekend en besproken worden. Tabel 12. Uitleg bij de stappen die enkel in het proces van de laboratoriumonderzoeken plaatsvinden Instructie bloedafname CO-VPK

De arts geeft de opdracht voor het afnemen van een bloedstaal aan de CO-VPK

Instructie bloedafname VPK

De CO-VPK geeft de opdracht voor het afnemen van een bloedstaal aan de VPK

Verzamelen aanvraag + bloed

Het bloedstaal wordt samen met de aanvraag in een buis gestoken en is klaar om te worden verzonden

Verzenden staal

De buis (bloedstaal + aanvraag) wordt verzonden via de buizenpost naar het labo

Start analyse

Moment waarop het staal wordt ingeschreven in het labo

Resultaten

Tijdstip waarop een metaboliet gekwantificeerd is en het resultaat door de arts kan worden geconsulteerd

52

Resultaten Fig. 8 Procesmap van de laboratoriumonderzoeken in het AZ Sint-Lucas – Deel 1

53

Resultaten Fig. 8 Procesmap van de laboratoriumonderzoeken in het AZ Sint-Lucas – Deel 2

54

Resultaten Fig. 9 Procesmap van de laboratoriumonderzoeken in het UZ Gent – Deel 1

55

Resultaten Fig. 9 Procesmap van de laboratoriumonderzoeken in het UZ Gent – Deel 2

56

Resultaten Figuur 10 geeft weer wat het tijdsinterval is tussen het moment waarop de verpleegkundige, arts of arts in opleiding een bloedstaal in de buizenpost steekt en het moment waarop een persoon in het labo het bloedstaal uit de buizenpost haalt en scant. Concreet bevat deze tijd de fysieke transporttijd van het staal doorheen de buizenpost en de tijd dat het staal in het labo wacht op verdere acties. Als de fysieke transporttijd van de stalen doorheen de buizenpost vrij beperkt, constant en gelijk is voor de beide ziekenhuizen kan er besloten worden dat dit tijdsverschil weergeeft wat de tijd is waarin er geen handelingen gebeuren met het bloedstaal. Om de resultaten correct te interpreteren is het belangrijk om één vereenvoudiging in de resultaatberekening in achting te nemen. Voor het UZ Gent verschilde het tijdstip waarop een staal werd gescand soms voor de verschillende metabolieten in het staal. In de onderstaande berekeningen werden deze verschillen weggelaten en werd het eerste tijdstip in deze gevallen eveneens gebruikt voor de resterende metabolieten. De afbeelding toont aan dat voor deze tijdspanne – zowel het gemiddelde als de mediaan – in het UZ Gent 2 minuten hoger ligt dan voor het AZ Sint-Lucas. In het AZ Sint-Lucas is dit tijdsinterval gemiddeld 5 ± 3 minuten. In het UZ Gent is dit 7 ± 3 minuten. Een systematisch overzicht van dit tijdsinterval wordt gegeven in tabel 13. Uit deze gegevens kan besoten worden dat dit hier iets meer tijd verloren gaat in het UZ Gent dan in het AZ Sint-Lucas.

57

Resultaten Fig. 10 Overzicht van de tijdsverschillen tussen het moment waarop de stalen in de buizenpost geplaatst werden en het moment waarop ze werden gescand in het laboratorium, uitgedrukt in minuten. De platte streepjes geven gemiddeldes weer. De kruisjes geven de mediaan weer. Aantal patiënten (n: AZ Sint-Lucas=14; UZ Gent= 27). Uitbijters (n: AZ Sint-Lucas=1; UZ Gent= 8) werden weggelaten.

Op zich lijkt het vorige tijdsinterval niet zo erg veel te verschillen tussen de beide ziekenhuizen. Mogelijks is dit kleine verschil – gezien het beperkte aantal stalen – zelfs toevallig. Toch kan er een antwoord geboden worden op deze kritiek. In de vorige berekening werd immers geen rekening gehouden met de uitbijters. In het AZ Sint-Lucas werd één uitbijter - met een tijd van 15 minuten - weggelaten. In het UZ Gent werden maar liefst 7 uitbijters weggelaten voor de berekening van het tijdsinterval. Om een beeld te krijgen van de uitbijters in het UZ Gent werd er van deze getallen in figuur 11 een boxplot gemaakt. Hieruit kan worden opgemaakt dat deze

58

Resultaten uitbijters in sommige gevallen echt lang waren. Indien de uitbijters toch behouden zouden blijven zou dit tijdsinterval van het AZ Sint-Lucas met 1 minuut stijgen naar 5 ± 4 minuten gemiddeld. Voor het UZ Gent zou dit tijdverschil stijgen naar 24 ± 39 minuten gemiddeld, goed voor een gemiddelde stijging van 17 minuten. Ten eerste kan er dus besloten worden dat er voor dit tijdsinterval in het UZ Gent vrij veel uitbijters zijn. Een tweede besluit is dat deze uitbijters vaak lang zijn en dus een grote invloed zouden hebben bij de berekening van dit tijdsinterval. Fig. 11 Boxplot van de uitbijters van de tijdsverschillen tussen het moment waarop de bloedstalen in de buizenpost werden geplaatst en het moment waarop ze werden gescand in het laboratorium in het UZ Gent (n=7),uitgedrukt in minuten.

59

Resultaten Tabel 13. Overzicht - gemiddelde (GEM), standaard afwijking (SD), mediaan (MED) - van het tijdsinterval (min.) tussen het moment waarop het bloedstaal in de buizenpost werd geplaatst en het moment waarop het staal in het labo gescand werd. *= cijfers inclusief uitbijters; n= aantal bloedstalen.

AZ SintLucas

n

UZ Gent

n

GEM

5

15

7

27

SD

15 15

3 6

27

MED

3 4

GEM*

5

16

24

35

SD*

4 5

16

39 8

35

MED*

16

27

35

Een tweede tijdsinterval dat werd berekend, start op het moment dat het bloedstaal werd gescand tot het moment dat de resultaten door de artsen kunnen worden geconsulteerd. Voor dit tijdsverschil werd wel gekozen om een opsplitsing te maken tussen de 5 verschillende metabolieten. Dit is noodzakelijk omdat voor de verschillende metabolieten andere technieken en instrumenten bestaan om deze te kwantificeren. Dit praktisch verschil zorgt op zich al voor tijdsverschillen tussen de metabolieten. Daarbij komt ook nog dat niet voor iedere patiënt alle 5 de metabolieten moesten worden bepaald.

60

Resultaten

Tabel 14. Overzicht – gemiddelde (GEM), standaard deviatie (SD), mediaan (MED) - van het tijdsverschil (min.) tussen het moment waarop de bloedstalen in het labo werden gescand en het moment waarop de resultaten voor de artsen beschikbaar waren. * = tijdsverschillen inclusief uitbijters; n = aantal bloedstalen.

AZ SintLucas

n

UZ n Gent

AZ UZ n* Sint- n* Gent* Lucas*

CRP

52 16 48

29

44

23

56

31

29

16

23

23

31

29

41

23

51

31

8 5 8

30

16

22

9

31

30

18

22

7

31

30

9

22

8

31

50 13 55

7

74

10

60

8

7

68

10

30

8

7

45

10

55

8

32

35

22

53

33

21

51 16

32

7

22

20

33

32

21

48

32

32

22

48

33

GEM

40

8

38

3

40

8

38

3

SD

4

8

2

3

4

8

2

3

MED

38

8

39

3

38

8

39

3

GEM

43

21

SD

8

21

MED

41

21

GEM

11

20

SD

8

20

MED

8

20

GEM

43

8

SD

16

8

MED

36

8

GEM

34

21

SD

6

MED

RBC

DDIM

NA

Tropot

61

Resultaten Tabel 14 maakt duidelijk dat er voor dit tijdsinterval grote verschillen bestaan tussen de metabolieten. De reden hiervoor werd daarnet reeds toegelicht. Sommige analyses duren nu eenmaal langer of moeten worden vooraf gegaan door andere stappen, zoals bijvoorbeeld een centrifuge. Uiteraard zorgen deze bijkomende stappen voor een toename van de tijdsduur van het proces. Voor de analyse van deze gegevens wordt daarom enkel het tijdsverschil tussen de beide laboratoria besproken. De gemiddelde tijden – zonder uitbijters – tonen aan dat de analyses voor het C-Reactieve Proteïne (CRP), D-Dimeer (DDIM) en Natrium (NA) langer duren in het UZ Gent dan in het AZ Sint-Lucas. Vooral voor de natriumanalyse is er een opmerkelijk verschil. Deze duurt gemiddeld 17 minuten langer in het UZ dan in het AZ. Ook de mediaan is 16 minuten langer in het UZ. Het tijdsverschil voor CRP tussen de beide labo’s is met een gemiddelde van 9 minuten en een mediaan van 7 minuten eerder beperkt. Het gemiddelde tijdsverschil tussen de beide labo’s is voor DDIM - met 7 minuten – eveneens eerder beperkt. De mediaan geeft hier wel een duidelijk tijdsverschil van 19 minuten. Het kwantificeren van de rode bloedcellen (RBC) en troponine (TROPOT) gaat iets sneller in het labo van het UZ Gent dan in het labo van AZ Sint-Lucas. Toch zijn de tijdsverschillen - 2 à 3 minuten- zowel voor RBC als Tropot eerder beperkt. Het tijdsverschil voor RBC wordt wel 7 minuten als ook de 2 uitbijters van het AZ Sint-Lucas in rekening worden gebracht. Er kan besloten worden dat het kwantificeren van CRP, DDIM en NA in het AZ Sint-Lucas gemiddeld genomen sneller verloopt dan in het UZ Gent. De resultaten van RBC en tropot zijn in het UZ Gent dan weer iets sneller beschikbaar dan in het AZ Sint-Lucas. Al zijn de verschillen voor deze laatste 2 metabolieten toch eerder beperkt.

62

Discussie Om de resultaten, tabellen en grafieken op een correcte manier te interpreteren is het belangrijk te kijken of de uitbijters al dan niet werden weggelaten. Deze outliers kwamen in de beide ziekenhuizen voor en hadden – vooral door de beperkte populatie – vaak een belangrijke invloed op de uitkomst. De outliers kenden verschillende oorzaken en worden later besproken in het punt “beperkingen van deze studie”. De discussie zal net zoals de resultaten enerzijds bestaan uit een deel dat handelt over de radiologische onderzoeken en anderzijds een deel dat handelt over de laboratoriumonderzoeken.

1. Radiologisch onderzoek Opvallend is dat de gemiddelde tijd die patiënten in de wachtzaal van de spoed doorbrengen vrij weinig verschilt tussen de beide ziekenhuizen. De mediaan ligt voor het UZ Gent echter iets lager dan voor het AZ Sint-Lucas. De tijd in de wachtzaal kent voor het UZ Gent wel een iets grotere spreiding dan het AZ Sint-Lucas. Betreffende tijd in de wachtzaal kan er besloten worden dat deze slechts een klein deel van het gehele proces uitmaakt. Voor het AZ Sint-Lucas gaat het om 6,5% en in het UZ Gent om 6,1% van de totale verblijfsduur in de spoedgevallendienst. Een eerste verschil tussen de beide spoedgevallen is de functie van de CO-VPK. In het UZ Gent geeft deze verpleegkundige het signaal aan een collega-verpleegkundige om de patiënt binnen te laten in de spoedgevallendienst. In het AZ Sint-Lucas is het de CO-VPK zelf die de patiënt uit de wachtzaal gaat halen. Een volgend verschil zit hem in het gebruik van computersystemen binnen de spoedgevallendienst. Het UZ Gent heeft in de verplegingspost een pc met daarop handig programma waarin een duidelijk overzicht gegeven wordt van de patiënten en hun pathologie per onderzoeksruimte. Hierdoor

63

Discussie heeft iedere verpleegkundige, dokterstagiair en arts steeds een overzicht van de bezetting van de spoed. Verder werkt het UZ Gent met een elektronisch verpleegkundig dossier wat uiteraard gepaard gaat met een verminderde papierberg in de coördinatiezone. Om het tijdsaspect van de radiologieopnames zelf in beeld te brengen werd er berekend hoelang de patiënten gemiddeld weg zijn uit de spoedgevallendienst voor het uitvoeren van dit onderzoek. De resultaten geven aan dat dit voor het AZ SintLucas gemiddeld 10 minuten langer is dan in het UZ Gent. Dit verschil is grotendeels te wijten aan de het feit dat de spoedgevallendienst van het AZ Sint-Lucas niet beschikt over een eigen radiologische dienst. Hoewel patiënten uit de spoedafdeling voorrang krijgen voor dit onderzoek is het toch erg waarschijnlijk dat hier in het AZ Sint-Lucas enige tijd verloren gaat. Uit de resultaten blijkt dat het moment van inschrijving in de radiologie gemiddeld slechts 3 minuten later is dan het moment van vertrek uit de spoed. Aangezien in deze tijdspanne ook de transporttijd is meegerekend mogen we ervan uitgaan dat de meeste tijd verloren gaat tussen het moment van inschrijving en het moment van RX-opname. Dit wordt bevestigd door de resultaten; er is gemiddeld een tijdspanne van 10 minuten tussen de inschrijving en de RX-opname. De tijdsberekeningen tonen nog een verschil tussen de beide spoeddiensten. Er is een kleinere tijdspanne tussen het eerste contact met de verpleegkundige en het moment waarop de patiënt na de RX-opname terug in de spoed aankomt voor het UZ. Het gemiddelde van deze tijdspanne ligt in het AZ SintLucas 35 minuten hoger dan in het universitair ziekenhuis. Ook voor de mediaan is er een verschil van 23 minuten. Een deel van dit tijdsverschil is uiteraard te verklaren doordat de spoeddienst van het UZ Gent over een eigen radiologische dienst beschikt. Dit werd zonet immers aangetoond. Toch speelt hier ook een tweede belangrijke factor mee. Het feit dat de verpleegkundige in het UZ Gent - voor een aantal lichaamsdelen - zelf kan kiezen of er een RX-opname moet

64

Discussie worden uitgevoerd, resulteert in tijdswinst. Hiermee wordt de eerder beschreven literatuur dus bevestigd (Lee et al. 1996; Davies et al. 1994; Macleod et al. 1992 & Kelly et al. 1994). Om te bepalen in hoeverre de verpleegkundigen de noodzaak van een radiologisch onderzoek correct kunnen inschatten kan eveneens uit de literatuur worden gehaald. In de 3 studies die eerder werden aangehaald, wordt aangegeven dat de beslissingen van de verpleegkundigen tussen de 92% en de 94,6% (Lee et al. 1996; Davies et al. 1994; Macleod et al. 1992) van de gevallen overeenstemmen met deze van de artsen. De hoge correlatie in besluitvorming tussen artsen en verplegend personeel omtrent dit onderwerp laat verstaan dat verpleegkundigen in staat zijn om hierover een juiste beslissing te nemen. Tot dusver duurde het proces - bij patiënten die enkel en alleen RX-opname nodig hadden - minder lang in het UZ Gent dan in het AZ Sint-Lucas. De volgende berekening die werd gemaakt, duidt op een interessante ommezwaai in het tijdsverloop van het proces. Zo blijkt dat de tijdspanne tussen het moment waarop de patiënt na de RX–opname terug in de spoed aankomt en het moment dat de patiënt de spoed verlaat gemiddeld 23 minuten langer is voor het UZ dan voor het AZ. Deze opmerkelijke ommekeer heeft een aantal verklaringen. In het UZ Gent worden patiënten - waarbij een fractuur of dergelijke vermoed wordt - direct gezien door een orthopedist. Aangezien deze dokter niet permanent in de spoedgevallen aanwezig is moet hij/zij worden opgebeld door een verpleegkundige. Dit brengt telkens een extra wachttijd met zich mee. Langs de andere kant is het ook mogelijk dat - wanneer de arts vroeger in het proces betrokken wordt zoals bij het AZ Sint-Lucas - dit een positieve invloed heeft op de procestijd. De arts heeft voor de RXopname immers al een eerste anamnese op de patiënt uitgevoerd waardoor hij al beschikt over heel wat medische informatie. Door deze informatie gaan de volgende stappen in het proces, zoals de 2e consultatie tussen arts en patiënt, wellicht een stuk sneller. Verder is het ook mogelijk dat artsen prefereren om een patiënt – in de mate van het mogelijke –

65

Discussie volledig “af te werken” en zo plaats te maken in de spoedgevallendienst alvorens ze nieuwe patiënten gaan consulteren. Een laatste denkpiste bekijkt de mediaan. Deze mediaan verschilt amper 4 minuten tussen de beide spoeddiensten. Hoewel deze resultaten vrij zijn van uitbijters is het dus nog steeds mogelijk dat een aantal lange tijden de cijfers beïnvloeden. Het is duidelijk dat deze opmerkelijke ommezwaai in het tijdsverloop mogelijks verschillende verklaringen kan hebben.

66

Discussie Fig. 12 Samenstelling van de verblijfsduur van patiënten waarbij enkel een RX-opname moest worden uitgevoerd

67

Discussie Nu de verschillende onderdelen in het proces besproken zijn, kan er gekeken worden naar de totale verblijfsduur in de spoedopname voor patiënten die enkel en alleen nood hebben aan een RX-opname. Hoewel de mediaan 26 minuten hoger ligt bij het UZ Gent dan het AZ Sint-Lucas springt het minieme verschil in de gemiddelde verblijfsduur tussen de beide spoedgevallendiensten toch direct in het oog. Na eliminatie van 2 uitbijters in het UZ is de gemiddelde verblijfsduur van deze patiëntenpopulatie met 128 minuten exact gelijk aan de verblijfsduur in het AZ Sint-Lucas. Figuur 12 toont de samenstelling van de verblijfsduur van de beide spoedgevallendiensten aan. Uit deze figuur kan worden afgeleid dat de tijdswinst van het UZ Gent – die door de rol van de verpleegkundigen werd gecreëerd - op het einde van de rit verdwenen is. De resultaten van deze procesanalyse bevestigen de bevindingen van Lee et al. (1996), Davies et al. (1994), Macleod et al. (1992) en Kelly et al. 1994 dus toch niet. Verpleegkundigen laten beslissen over de noodzaak van een RX-opname heeft invloed op een eerste deel van de verblijfsduur in de spoed. Toch zorgde dit in deze studie niet voor een afname van de totale verblijfsduur in de spoedgevallendienst. Betreffende de radiologische onderzoeken kan deze studie besluiten dat de tijdsduur voor een aantal tussenstappen verschilt. Toch was er - wat betreft de gehele verblijfsduur van patiënten die enkel nood hebben aan een RXopname - nauwelijks verschil tussen de spoedgevallendienst van het AZ Sint-Lucas en het UZ Gent.

68

Discussie 2. Laboratoriumonderzoek Het eerste tijdstip dat in de resultaten werd berekend, loopt vanaf het moment dat het bloedstaal in de buizenpost gebracht wordt tot het moment dat het staal in het laboratorium wordt gescand. Aangezien de laboratoria voor de beide ziekenhuizen relatief dicht bij de spoedgevallendienst liggen wordt de transporttijd doorheen de buizen in deze studie niet in rekening gebracht. Het nut van dit eerste tijdstip zit hem in het feit dat hiermee mogelijks kan worden aangetoond dat er een “dood” moment zit in het proces; dat er met andere woorden een periode in het proces is waarin er niks met het staal gebeurd. De cijfers – zonder uitbijters - tonen aan dat dit tijdsinterval in de beide ziekenhuizen vrij beperkt is en dat het verschil tussen de ziekenhuizen niet echt groot is. Hieruit zou kunnen besloten worden dat voor deze fase van het proces niet echt veel verbetering mogelijk is. Toch kunnen de uitbijters van het UZ Gent - gezien hun aantal en hun omvang – niet zomaar genegeerd worden. Figuur 11 geeft aan dat de 7 uitbijters van het UZ een mediaan hebben van bijna 66 minuten, met een maximum uibijter van bijna 150 minuten. De opmerkingen over de lange wachttijden op de uitslagen van het labo door de artsen en het verplegend personeel zijn dus niet geheel onterecht. Mogelijks kennen de uitbijters verschillende oorzaken. Eén mogelijke oorzaak – die door een aantal personen op de werkvloer werd gesuggereerd – was de shiftwissel van het personeel in het labo. Mogelijks zorgt deze overgang voor een moment waarop de laboranten even geen oog hebben voor de nieuw binnengekomen stalen. Een andere mogelijke oorzaak is het moment waarop het personeel een lunchpauze neemt. Om meer inzicht te krijgen in deze twee oorzaken geeft tabel 15 weer op welke moment van de dag de 7 uitschieters plaatsvonden.

69

Discussie Tabel 15. Overzicht van de momenten waarop de uitbijters van het tijdsinterval “verzenden- scannen bloedstalen” plaatsvond (n = 7). Datum TijdsTijdstip Tijdstip n Verschil verzenden scannen (min.) 1

21/04/2010

17:26

17:58

32

2

22/04/2010

11:57

12:29

32

3

22/04/2010

12:15

12:37

22

4

23/04/2010

12:16

14:44

148

5

23/04/2010

14:11

15:31

80

6

23/04/2010

14:56

16:02

66

7

26/04/2010

10:27

12:51

144

Tabel 15 toont niet echt aan dat de verschillende uitbijters telkens opnieuw op het zelfde tijdstip – bijvoorbeeld in één bepaald uur – plaatsvonden. Toch is het opmerkelijk dat vijf van de zeven uitbijters plaatsvonden tussen 12u00 en 15u00. Er zou dus gesteld kunnen worden dat dit het kritieke tijdstip is voor het doorsturen van stalen naar het labo. Gezien het middaguur zou de lunchpauze – gepaard met een onderbemanning van de dienst - inderdaad als mogelijke oorzaak kunnen worden aangebracht. Langs de andere kant werden vier van de zeven uitbijters net gescand tussen 12u00 en 15u00. Dit wijst er dus op dat er wel degelijk (voldoende) personeel in de dienst aanwezig is. Zomaar stellen dat het middaguur in het algemeen – en de lunchpauze meer specifiek – de oorzaak is van de uitbijters lijkt op basis van deze beperkte hoeveelheid gegevens toch iets te simplistisch. Een andere mogelijke oorzaak van de 7 uitbijters is de buizenpost zelf. Technische defecten leiden al snel tot een vertraging. Deze kan volgens het laboratoriumpersoneel variëren van 15 minuten tot ruim 2 uur. Verder blijken deze defecten ook vrij regelmatig voor te komen. Gezien de data en tijdstippen waarin de

70

Discussie uitbijters plaatsvinden is het goed mogelijk dat deze worden veroorzaakt door een technisch defect. De cijfers tonen immers aan dat het meestal niet gaat om één uitbijter in een bepaalde tijdsperiode maar direct om twee of meerdere uitbijters, wat dus mogelijks wijst op een defect gedurende een bepaalde periode. De uitbijters in dit tijdsinterval kennen dus verschillende mogelijke oorzaken. Bijkomend onderzoek – vooral met meer stalen – is noodzakelijk om hier meer inzicht in te krijgen. Het tweede tijdsinterval is de tijd tussen het moment dat het staal wordt gescand in het labo en het moment dat de bloeduitslagen bekend zijn voor de artsen in spoedgevallendienst. De resultaten toonden aan dat hier geen enorm grote tijdsverschillen tussen de ziekenhuizen konden worden vastgesteld. De tijdsverschillen die bestaan kunnen allerlei oorzaken hebben. Zo kan een nieuwer analysetoestel – met een kortere onderzoekstijd – al een verklaring zijn voor het tijdsverschil. Ook het aantal personeelsleden op de dienst kan een invloed uitoefenen hebben op de tijd. Gezien de verschillen niet echt heel groot zijn en het overigens wellicht gaat om erg technische oorzaken zal hier in deze studie niet te veel in detail worden op ingegaan. Een bijkomend probleem met betrekking tot de laboratoriumuitslagen werd door de urgentieartsen van het AZ Sint-Lucas zelf aangereikt. Volgens deze artsen is er een belangrijk tijdsverschil tussen het moment dat artsen de resultaten van de bloedstalen kunnen consulteren en het moment dat deze uitslagen ook effectief geconsulteerd worden. Daarnet werd reeds duidelijk dat elk metaboliet een eigen onderzoekstijd heeft. Deze resultaten worden vervolgens één voor één kenbaar gemaakt voor de artsen op het ogenblik dat ze gekwantificeerd zijn. Het probleem is nu dat artsen niet verwittigd worden wanneer er nieuwe resultaten binnenkomen. Hierdoor moeten de dokters - op eigen aanvoelen – hun pc aanwenden, de pagina’s hernieuwen en controleren of er nieuwe resultaten gekend zijn. Volgens de artsen gaat hierdoor veel tijd verloren. Zij opperen dan ook voor systeem waarin ze

71

Discussie worden gewaarschuwd wanneer er nieuwe uitslagen binnen zijn. In het UZ Gent is dit probleem in mindere mate aanwezig. Hier staan er voordurend 1 of 2 pc’s open waarop de resultaten van patiënten worden getoond. Artsen kunnen op die manier “en-passant” de resultaten bekijken. Een belangrijk verschil voor de laboratoriumonderzoeken tussen het AZ Sint-Lucas en het UZ Gent zit in de pH-bepaling van de bloedonderzoeken. Het universitair ziekenhuis beschikt over een toestel binnen de spoedopnamedienst om deze pHwaarde te kwantificeren. Bij het AZ Sint-Lucas moet een afzonderlijk bloedstaal naar het labo verzonden worden voor analyse. Het toestel dat aanwezig is in de spoedgevallendiensten van het UZ Gent doet denken aan de satellietlabo’s die eerder in deze studie al werden besproken. Voor de twee stalen die werden verstuurd in het AZ Sint-Lucas was de tijd tussen het moment dat het staal werd gescand en het moment dat het resultaten beschikbaar waren voor de arts één uur en drie minuten. In hoeverre dit tijdsinterval kleiner is in het UZ Gent is niet bekend in deze studie. Hiervoor kan enkel verwezen worden naar de literatuur. De literatuur bevestigt dat satellietlaboratoria zorgen voor een kortere turnaround tijd van de resultaten (Steindel & Howanitz (2001), Leman et al. (2003), Lee-Lewandrowski et al. (2003), Dhatt et al. (2008)). Om te bepalen in hoeverre een satellietlabo met meer mogelijkheden zou zorgen voor tijdswinst in het UZ Gent of het AZ Sint-Lucas zou bijkomend onderzoek verricht moeten worden. Voor de laboratoriumonderzoeken kan besloten worden dat het tijdsinterval tussen het verzenden van de stalen en het scannen van de stalen niet zo veel verschilt tussen de beide ziekenhuizen zolang de uitbijters worden genegeerd. Een analyse van de uitbijters toont echter aan dat er – vooral in het UZ Gent – regelmatig te veel tijd verloren gaat tussen het verzenden en het scannen van een aantal stalen. Voor het tijdsinterval - scannen van de stalen en bekendmaken van de resultaten – zijn de tijdsverschillen tussen de beide ziekenhuizen eerder beperkt en wellicht te wijten aan technische factoren. Mogelijks biedt een

72

Discussie satellietlaboratorium - waar een analyse van alle metabolieten mogelijk is - een oplossing om ook deze tijdsintervallen in te perken.

3. Beperkingen van deze studie In dit deel wordt meer uitleg gegeven over de verschillende beperkingen van deze studie. Een correcte interpretatie van de resultaten is immers pas mogelijk wanneer deze beperkingen in het achterhoofd gehouden worden. Verder zijn een aantal van deze beperkingen ook aanbevelingen voor nieuwe onderzoeksdomeinen of aandachtspunten bij nieuwe studies rond deze thematiek. In deze studie werden in de beide spoedgevallendiensten 53 patiënten gevolgd. Het spreekt voor zich dat een groter aantal personen de generaliseerbaarheid van de resultaten zou laten toenemen. Verder was het ook niet eenvoudig om een gestandaardiseerd procesmap op te maken die geldt voor alle patiënten. De individuele zorgnoden varieerden immers sterk tussen de patiënten onderling. Zo kwam het bijvoorbeeld vaak voor dat patiënten in eerste instantie enkel een RX-opname nodig hadden maar dat er na consultatie van een specialist besloten werd om ook nog andere technische onderzoeken – zoals een CT-scan, bijkomende RX-opname of dergelijke – uit te voeren. Het spreek voor zich dat het al dan niet opnemen van dergelijke patiënten een grote invloed kan hebben op de tijdsberekeningen. Verder werden deze proefpersonen geheel ad random geselecteerd. Hierdoor is het mogelijk dat in een bepaald ziekenhuis toevallig meer patiënten met zwaardere medische zorgen werden gevolgd. Ook werd geen rekening gehouden met de bezettingsgraad van de spoedgevallendienst en de algemene bezettingsgraad van het ziekenhuis. Mogelijks zijn sommige lange wachttijden te wijten aan een druk moment in de spoedgevallendienst of aan een – tijdelijk – doorstromingsprobleem naar een andere dienst van het ziekenhuis.

73

Discussie De wachttijden in de spoed zelf worden verder ook beïnvloed door de MUG-dienst. Telkens wanneer de MUG moet uitrijden voor een interventie verdwijnt een spoedarts voor een bepaalde periode uit de spoedafdeling. Omdat de twee laatst genoemde factoren voor de beide spoeddiensten (kunnen) gelden, werd gekozen om de “benadeelde” patiënten niet uit de data te weerhouden. In de beide spoedopnames waren dokterstagiairs aan het werk. In het UZ waren dit gemiddeld 3 stagiairs, in het AZ was dit meestal 1 stagiair. In het UZ mochten zij iets zelfstandiger werken. Zo consulteerden zij de patiënt vaak voor de arts en staken zij geregeld infusen of namen ze bloedstalen af. Zij konden dus enerzijds worden ingezet als extra verpleegkundige, wat leidt tot een versnelling van het proces. Anderzijds gaven de dokters en artsenprofessoren ook educatieve informatie na een consultatie wat dan weer zorgde voor een vertraging van het proces. In het AZ liepen de stagiairs meer met de arts mee zonder echt zelfstandig handelingen uit te voeren. Voor de analyse van de resultaten werd niet nagegaan in hoeverre zij de beide processen zouden kunnen vertragen of versnellen. Om de observatie te vereenvoudigen werden bepaalde tijdstippen na het onderzoek uit de computer gehaald. Voor de beide processen was dit het tijdstip waarop de patiënt werd ingeschreven in- en uitgeschreven in de spoedgevallendienst. Voor de RX-opnames was dit het moment waarop de patiënt in de dienst radiologie werd ingeschreven en het moment waarop de eerste RX-opname effectief werd genomen. Voor de laboratoriumonderzoek was dit het moment waarop het staal in het labo werd ingeschreven en het moment waarop de resultaten van de verschillende stoffen voor de artsen werden zichtbaar gemaakt. Wanneer de onderzoeker het moment van vertrek niet had gezien werd gekozen om dit tijdstip gelijk te stellen met het moment waarop de patiënt werd uitgeschreven, dit kwam vooral in het UZ Gent een aantal keer voor. Een controle nadien – bij patiënten waar zowel het fysiek moment van vertrek als

74

Discussie het moment van uitschrijven aanwezig was – toonde aan dat het moment van uitschrijven bij 11 personen gemiddeld 24 minuten later was dan de visuele waarneming. 5 patiënten werden gemiddeld 6 minuten vroeger uitgeschreven dan dat ze volgens de observatie van de onderzoeker de spoed verlieten. Ook voor de andere tijdstippen is het dus mogelijk dat er een gap is tussen het tijdstip dat door de computer werd geregistreerd en het tijdstip waarop de handeling effectief plaatsvond. Bij de berekening van het tijdsinterval, verzenden bloedstaal – scannen bloedstaal, werd het tijdstijd waarop het bloedstaal in de buizenpost werd geplaatst visueel vastgesteld door de onderzoeker. In sommige gevallen werd het staal in de buizenpost geplaatst maar was het effectieve vertrek van het staal soms enkele minuten later. Deze speling kan verschillende oorzaken hebben: de buizenpost is overbezet, technisch defect, foute actie van de zender,… Omdat het onmogelijk was dit telkens te gaan registreren werd deze foutenmarge niet in rekening gebracht bij de resultaten.

4. Aanbevelingen voor toekomstige studies In dit deel worden eerst een aantal aandachtpunten voor mogelijke toekomstige studies meegegeven, gevolgd door een aantal nieuwe onderzoeksthema die in de toekomst kunnen worden uitgewerkt. Ten eerste zou in een latere studie het onderzoeksdomein beter kunnen worden afgelijnd. Het lijkt interessanter om slechts één van de twee processen te bespreken. Hierdoor kan er veel meer in detail worden ingegaan op het proces en kan er beter worden ingezoomd op bijvoorbeeld, de instrumenten die gebruikt worden voor de labonderzoeken, de personeelsbezetting van het labo, etc. Om krachtigere besluiten te trekken is het beter om ook de patiëntenpopulatie meer nauwkeurig te omschrijven. In deze studie kwamen alle patiënten die nood hadden aan één van de beide onderzoeken in aanmerking om deel te nemen aan de

75

Discussie studie. In de toekomst zou er op voorhand beter een bepaald patiëntenprofiel – rekening houdend met de nodig onderzoeken en mate van urgentie - worden opgesteld. Enkel de patiënten die dan voldoen aan dat profiel komen in aanmerking om te worden opgevolgd. Hierdoor is er ook een betere match tussen patiënten van de beide ziekenhuizen. In deze studie werd niet echt duidelijk wat de invloed is van een laboratoriumonderzoek op de verblijfsduur van de patiënten in de spoedgevallendienst. Toekomstig onderzoek zou meer patiënten kunnen volgen waarbij enkel en alleen een bloedstaal moet worden afgenomen. De turnaround tijden van dit onderzoek zou dan kunnen gekoppeld worden aan de verblijfsduur. Interessant lijkt het ook om de turnaround tijden van de laboratoriumonderzoeken van een spoedgevallendienst met een uitgebreid satellietlabo te vergelijken met een spoeddienst zonder satellietlabo. Hierdoor wordt pas echt duidelijk wat de tijdswinst is van een satellietlabo. Aangezien er slechts weinig literatuur te vinden is over het effect van dokterstagiairs op de verblijfsduur van patiënten in de spoedgevallendienst lijkt het een goed idee om hierover een studie uit te voeren. Tenslotte lijkt een goed thema voor toekomstig onderzoek een studie waarin wordt nagegaan in hoeverre een bijkomend onderzoek – CT-scan, echo, analyse van een urinestaal - ook een toename van de verblijfsduur met zich meebrengt. Er kan besloten worden dat er nog veel ruimte is voor bijkomend onderzoek naar doorstroomtijden en verblijfsduren van patiënten in de spoedgevallendienst. Hoewel een aantal zaken reeds beschreven worden in – hoofdzakelijk Amerikaanse - literatuur lijkt het toch interessant om ook verder onderzoek te doen in de eigen Vlaamse ziekenhuizen.

76

Conclusie De conclusie van dit onderzoek kan best – net zoals de resultaten en de discussie – worden opgesplitst voor het radiologische en het laboratoriumonderzoek. Opvallend was dat de gemiddelde verblijfsduur voor patiënten die enkel een radiologisch onderzoek moesten ondergaan ongeveer even lang was in het AZ Sint-Lucas als in het UZ Gent. Toch zijn er opvallende verschillen in de tijdsintervallen voor de verschillende stappen in het proces. Zo werd duidelijk dat er in het UZ Gent een tijdswinst ontstaat doordat de verpleegkundigen zelfstandig mogen beslissen of er al dan niet een RX-opname moet worden uitgevoerd. Ook de RX-opname zelf ging sneller in het UZ Gent. Dit komt wellicht omdat de spoedgevallendienst in dit ziekenhuis over een eigen radiologische dienst beschikt. De tijdswinst die eerder in het proces gecreëerd werd in het UZ Gent verdwijnt in de volgende stap. De gemiddelde tijdspanne tussen het moment dat de patiënt terug is van de RX-opname en het moment dat de patiënt de spoedgevallendienst verlaat is gemiddeld 23 minuten langer in het UZ gent dan in het AZ Sint-Lucas. Deze ommezwaai kan wellicht aan 2 belangrijke redenen worden toegeschreven. In het AZ Sint-Lucas vindt er nog voor de RX-opname - een eerste consultatie plaats met de urgentiearts. Dit zorgt er enerzijds voor dat het eerste deel van het proces wellicht langer duurt. Anderzijds verloopt hierdoor het tweede deel van het proces wel sneller aangezien een aantal belangrijke onderzoeken reeds werden uitgevoerd. Ten tweede worden dergelijke patiënten in het UZ Gent – na de RXopname - bijna altijd door een orthopedist gezien. Aangezien deze arts niet voordurend op de spoedgevallendienst aanwezig is komt hierbij nog een extra wachttijd. Dit zorgt ervoor dat het tweede deel van het proces in het UZ Gent langer is dan in het AZ Sint-Lucas.

77

Conclusie Voor patiënten die enkel nood hebben aan een radiologisch onderzoek kan besloten worden dat de verschillende tussenstappen in het proces een andere tijdspanne hebben in het UZ Gent dan in het AZ Sint-Lucas maar dat de finale verblijfduur tussen de beide ziekenhuizen ongeveer even lang is. De resultaatbespreking van de laboratoriumonderzoeken werd vooral beperkt tot twee belangrijke tijdsintervallen. Ten eerste is er het tijdsverschil tussen het verzenden van het staal vanuit de spoed en het scannen van het staal in het labo. Ten tweede is er de analysetijd van de stalen zelf. Voor de eerste stap is er relatief weinig tijdsverschil tussen de beide spoedgevallendiensten wanneer de uitbijters genegeerd worden. Toch is het opmerkelijk dat het UZ Gent hier krijgt af te rekenen met een aantal erg grote uitbijters. Deze kennen mogelijks verschillende oorzaken: technisch defect van de buizenpost, shiftwissel van het personeel, lunchpauze van het personeel. Voor de tweede stap in het proces – scannen van de stalen tot het beschikbaar zijn van de resultaten – zijn de verschillen tussen de beide spoedgevallendiensten meer afhankelijk van het onderzochte metaboliet. Wellicht worden deze tijdsverschillen vooral veroorzaakt door technische factoren zoals de analyse-instrumenten en dergelijke. Verder kan er besloten worden dat het voor de laboratoriumonderzoeken niet eenvoudig is om deze turnaround tijd zomaar te koppelen aan de lengte van de verblijfsuren van de patiënt in de spoedgevallendienst. Dit komt omdat deze patiënten vaak erg variabele medische zorgen behoeven en in vele gevallen het laboratoriumonderzoek slechts één onderdeel is van hele reeks onderzoeken die deze patiënten moeten ondergaan.

78

Bibliografie Bohmer, R. M., & Ferlins, E. M. (2008). Virginia Mason Medical center. Chan, L., Reilly, K., & Salluzo, R. (1997). Variables that affect patiënt troughput times in an academic emergency department. American Journal of Medical Quality, 12 , 183-186. Davis, B., Sullivan, S., levine, A., & Dalarra, J. (1995). Factors Affecting ED Length-of-stay in Surgical Critical Care Patients. American Journal of Emergency Medicine, 13(5) , 495-500. Derlet, & Richards. (1999). Overcrowding in the Nation’s Emergency. Annals of Emergency Medicine, 35(1) , 63-68. Dhatt, G., Manna, J., Bishawi, B., Chetty, D., Sheiban, A. A., & James, D. (2008). Impact of a satellite laboratory on turnaround times for the emergency department. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, 46(10) , 1464-1467. Dolcemascolo, D. (2006). Improving the extended value stream. In D. Dolcemascolo, Improving the extended value stream (pp. 25, 35-37). New York: Productivity Press. Fernandez, C., Walker, R., Price, A., Julian, M., & Haley, L. (1997). Root cause analysis of laboratory delays to an emergency department. Journal of Emergency Medecine, 15(5) , 735-739. Fernandez, C., Worster, A., Hill, S., McCallum, C., & Eva, K. (2004). Root cause analysis of laboratory turnaround times for

79

Bibliografie patients in the emergency department. Canadien Journal of Emergency Medical care, 6(2) , 116-122. Forster, A., Stiel, I., Wells, G., Lee, A., & Van Walraven, C. (2003). The Effect of Hospital Occupancy on Emergency. Academic emergency Medicine, 10(2) , 127-133. Gardner, L. R., Sarkar, U., Maselli, J. H., & Gonzales, R. (2007). Factors associated with longer Ed Length of stay. The American Journal of Emergency Medicine, 25 , 643-650. Gemmel, P., & De Raedt, L. (2009). Access blocking at Ghent University hospital. Gent: Vlerick Leuven Gent Management school. Herring, A., Wilper, A., Himmelstein, D., Woolhandler, S., Espinola, J., Brown, D., et al. (2009). Increasing length of Stay among Adult Visits to U.S. Emergency Departments, 20012005. Academic Emergency Medicine, 16 , 609-615. Hoffenberg, S., Hill, M. B., & Houry, D. (2001). Does sharing process differences reduce patient length of stay in the emergency department. Annals of Emergency Medicine, 38(5) , 533-540. Kelly, A., McCarthy, S., Richardson, S., Parris, W., & Kerr, A. (2009). Triage nurse-initiated X-rays for limb injuries are accurate and efficient. Emergency Medicine Australasia, 7(2) , 81-84. Lee, K., Wong, T., Chan, R., Lau, C., Fu, Y., & Fung, K. (1996). Accuracy and efficiency of X-ray requests initiated by

80

Bibliografie triage nurses in an accident and emergency department. Accident and Emergency Nursing, 4(4) , 179-181. Lee-Lewandrowski, E., Corboy, D., Lewandrowski, K., Sinclair, J., McDermot, S., & Benzer, T. (2003). Implementation of a point-of-care satellite laboratory in the emergency department of an academic medical center. Archives of Pathology & Laboratory Medicine, 127(4) , 456-460. Lindley-jonas, M., & Finlayson, B. (2000). Triage nurse requested x rays - are they worthwhile. Journal of Accident and Emergency Medicine, 17 , 103-107. Lucas, R., Farley, H., Twanmoh, J., Urumov, A., Olsen, N., Evans, B., et al. (2009). Emegergency Department Patient Flow: The Influence of Hospital Census Variables in Emergency Department Lentth of Stay. Academic Emergency Medicine, 16 , 597-602. Macleod, A., & Freeland, P. (1992). Should nurses be allowed to request X-rays in an accident & emergency department? Archives of Emergency Medicine, 9(1) , 19-22. Parris, W., McCarthy, S., Kelley, A.-M., & Richardson, S. (1997). Do triage nurse-initated X-rays for limb injuries reduce patient transit time? Journal of Accident and Emergency Nursing, 5(1) , 14-15. Parvin, C. A., Lo, S. F., Deuser, S. M., Weaver, L. G., Leiw, L. M., & Scott, M. G. (1996). Impact of point-of-care testing on patients' length of stay in a large emergency hospital. Clinical Chemistry, 42(5) , 711-717.

81

Bibliografie Rathlev, N., Chessare, J., Olshaker, J., Obendorfer, D., Mehta, S. D., Crespo, S., et al. (2007). Times Series Analysis of Variables Associated With Daily Mean Emergency Department length of Stay. Annals of Emergency Medicine, 49(3) , 265-271. Rother, M., & Shook, J. (2003). Learning to see - Value stream mapping to create value and eliminate muda. In M. Rother, & J. Shook, Learning to see - Value stream mapping to create value and eliminate muda (pp. 3-38). Cambridge, USA: The Lean Enterprise Institute. Schuur, J., Chu, G., & Sucov, A. (2009). Effect of oral contrast for abdominal computed tomography on emergency department length of stay. Emergency Radiology . Steindel, S. J., & Howanitz, P. J. (2001). Physician satisfaction and emergency department laboratory test turnaround time. Archives of Pathology & Labaratory Medicine,125(7) , 863871. Steindel, S. J., & Howanitz, P. J. (2001). Physician satisfaction and emergency department laboratory test turnaround time. Archives of Pathology & Labaratory Medicine, 125(7) , 863871. Steindel, S. J., & Novis, D. A. (1999). Using outlier events to monitor test turnaround time. Archives of Pathology & Labaratory Medicine, 123(7) , 607-614. Tapping, D., & Shuker, T. (2003). Value stream management for the lean office. New York: Productivity Press.

82

Bibliografie Thompson, D., Wolf, G., & Spear, S. (2003). Driving improvement in health care: Lessons from Toyota. JAMA, 33 (11) , 585. Thurston, J., & Field, S. (1996). Should accident and emergency nurses request radiographs? Results of a multicentre evaluation. Jorunal of Accident and Emergency Medicine, 13(2) , 86-89. Wisner, J. D., & Stanley, L. L. (2008). Proces management creating value along the supply chain. In J. D. Wisner, & L. L. Stanley, Proces management - Creating value along the supply chain (pp. 17, 344-345, 363). Mason: Thomson South-Western.

83

84

Bijlagen 1. Informed consent Informatieformulier

Een procesanalyse van het radiologisch en laboratoriumonderzoek bij patiënten in de dienst spoedgevallen. Geachte patiënt, Vooraf Graag hadden wij, Prof. Dr. Gemmel, Prof. Dr. Buylaert, Dr. Van der Plaetsen, en Mattias Ysebie uw akkoord willen vragen om uw toestemming te geven voor een studie. Als U besluit aan deze studie deel te nemen is het van belang dat u de onderstaande informatie goed begrijpt. Indien deze informatiebrochure woorden bevat die u niet begrijpt, zijn wij uiteraard graag bereid deze voor u te verklaren. Omschrijving onderzoek: De bedoeling van dit onderzoek is om het proces van radiologische en laboratoriumonderzoeken binnen de spoedgevallendienst in kaart te brengen. Dit onderzoek zal gebeuren in de spoedgevallendienst van het UZ Gent en in de spoedgevallendienst van het AZ Sint-Lucas in Gent. Wanneer u zich als patiënt aanmeldt op de dienst spoedgevallen en nood heeft aan een radiologisch of aan een laboratoriumonderzoek (bloed, urine..) zal u tijdens de passage door de spoedgevallendienst opgevolgd worden door een onderzoeker.

85

Bijlagen De onderzoeker zal van op een afstand volgen op welk tijdstip bepaalde stappen genomen worden. Voorbeelden van stappen in het bloedanalyse proces zijn: aanmelden van de patiënt in de spoeddienst, consulteren van de arts, beslissing tot het nemen van een bloedstaal, afname van het bloedstaal, verzenden bloedstaal naar labo, aankomst in het labo, start analyse op het bloedstaal, beschikbaar zijn van de gegevens, etc. Voorbeelden van stappen in het radiologisch onderzoek zijn: aanmelden van de patiënt in de spoeddienst, consulteren van de arts, beslissing tot het uitvoeren van een radiologisch onderzoek, uitvoering van het onderzoek, beschikbaar zijn van de gegevens voor de arts, consultatie van de gegevens door de arts, etc. Verder wordt er bijgehouden welke hulpverleners (verpleegkundigen, dokters, dokterstagiairs…) deze stappen in het proces hebben uitgevoerd. Eveneens worden de verschillende stappen in het proces op een tijdslijn geplaatst zodat de tijdsintervallen tussen de verschillende stappen duidelijk worden. Hierdoor kan er bepaald worden welke stappen in het proces het meeste tijd in beslag nemen. Verder kan er bestudeerd worden op welke stappen er tijd bespaard kan worden. Dit onderzoek vindt plaats in het kader van een masterscriptie tot het behalen van de titel “Master in het management en het beleid van de gezondheidszorg”. Risico’s verbonden aan deze studie. Aan deze studie zijn geen risico’s verbonden. Vertrouwelijkheid. In overeenstemming met de Belgische wet van 8 december 1992 en de Belgische wet van 22 augustus 2002, zal uw persoonlijke levenssfeer worden gerespecteerd en zal u toegang

86

Bijlagen krijgen tot de verzamelde gegevens. Elk onjuist gegeven kan op uw verzoek verbeterd worden. Vertegenwoordigers van de opdrachtgever, auditoren, de Commissie voor Medische Ethiek en de bevoegde overheden hebben rechtstreeks toegang tot Uw dossiers om de procedures van de studie en/of de gegevens te controleren, zonder de vertrouwelijkheid te schenden. Dit kan enkel binnen de grenzen die door de betreffende wetten zijn toegestaan. Door het toestemmingsformulier, na voorafgaande uitleg, te ondertekenen stemt U in met deze toegang. Als u akkoord gaat om aan deze studie deel te nemen, zullen uw persoonlijke en klinische gegevens tijdens deze studie worden verzameld en gecodeerd (hierbij kan men uw gegevens nog terug koppelen naar uw persoonlijk dossier) De onderzoeksresultaten van deze studie zullen mogelijk bekend gemaakt worden op congressen en gepubliceerd worden in wetenschappelijke tijdschriften zonder dat uw identiteit ooit bekend gemaakt wordt. Deelname aan de studie. Indien u toestemt om aan deze studie deel te nemen, behoudt u het recht om op ieder gewenst moment uw deelname aan het onderzoek te beëindigen zonder dat dit een nadelig effect heeft op de verdere behandeling. Indien u niet wenst deel te nemen aan de studie zal dit geen invloed zal hebben op de behandeling en de relatie met de zorgverleners. Goedkeuring van dit onderzoek. Deze studie werd goedgekeurd door een onafhankelijke Commissie voor Medische Ethiek verbonden aan het UZ Gent en door een onafhankelijke Commissie voor Medische Ethiek verbonden aan het AZ Sint-Lucas. De studie zal worden uitgevoerd volgens de richtlijnen voor de goede klinische praktijk (ICH/GCP) en de verklaring van Helsinki opgesteld ter bescherming van mensen deelnemend aan klinische studies. In geen geval dient u de goedkeuring door de Commissie voor

87

Bijlagen Medische Ethiek te beschouwen als een aanzet tot deelname aan deze studie. Aarzel niet om vragen te stellen over welk aspect dan ook van het onderzoek. Hiervoor kunt u terecht bij Prof. Dr. P. Gemmel: [email protected] of tel: 09/264 35 18 Prof. Dr. W. Buylaert: [email protected] of tel: 09/332 41 30 Dr. M. Van Der Plaetsen: [email protected] of tel: 09/224.61.11 Mattias Ysebie : [email protected] of 09/252 51 26

88

Bijlagen 2. Tijdsschema Naam

Klacht

Zaal

Ziekenwagen Zelfstandig Tijdstip

Radiologisch onderzoek Aankomst spoed Eerste contact VPK Eerste contact arts Aanvraag radiologisch onderzoek Vertrek naar radiologie Aankomst dienst radiologie (inschrijving) Rx Opname Terug in spoed Arts bekijkt foto 2e consultatie arts – patiënt “behandeling” – arts of VPK ? Vertrek van patiënt uit spoed Laboratoriumonderzoek Aankomst spoed

Tijdstip

Eerste contact VPK Eerste contact arts Âfname bloedstaal – VPK of laborant ? Start van de analyse Einde van de analyse Consultatie van de resultaten 2e consultatie art - patiënt “behandeling” - arts of VPK? Vertrek van patiënt uit spoed

89