klinische lessen
Een patiënt die wilsonbekwaamheid simuleert en voor wie somatische behandeling is geïndiceerd A.M.van Schaik, J.G.van Mill, E.C.M.van Gorp en W.van Tilburg
Dames en Heren, De Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO) bepaalt dat toestemming van een patiënt bij een behandeling (‘informed consent’) vereist is (Burgerlijk Wetboek, artikel 7:450). Recent beschreven Kramers et al. in dit tijdschrift hoe men bij een patiënt met een auto-intoxicatie die behandeling weigert conform de WGBO handelt.1 Ziektebeelden met cognitieve stoornissen, waaronder dementie, delier of zwakbegaafdheid, kunnen leiden tot wilsonbekwaamheid. Patiënten kunnen dan onvoldoende medische informatie tot zich nemen en kunnen hun eigen situatie en de gevolgen van een beslissing niet overzien. Het vermogen om tot een evenwichtige keuze te komen kan daardoor ontbreken. In deze les presenteren wij u de ziektegeschiedenis van een patiënt, bij wie de wilsonbekwaamheid zonneklaar was op grond van de formele criteria van een wilsbekwaamheidsbeoordeling. Ernstige geheugenproblemen maakten een gesprek met de patiënt onmogelijk. Als oorzaak van de cognitieve problemen werd echter aan simulatie gedacht,2 dat is het opzettelijk produceren van lichamelijke of psychische symptomen vanwege extern gewin. De ogenschijnlijk objectieve en noodzakelijke beslissing om patiënte wilsonbekwaam te verklaren kon daardoor toch door twijfel worden omgeven. In deze les geven wij u praktische handvatten om de beslisvaardigheid te toetsen. Tegelijkertijd worden beperkingen zichtbaar van het concept ‘wilsbekwaamheid’, de operationalisering van wilsbekwaamheid en de relatie met ziektebeelden. Patiënt A, een vermoedelijk 60-jarige vrouw, werd door de psychiatrische crisisdienst wegens het vermoeden van een delirant beeld verwezen naar de afdeling Interne Geneeskunde ter uitsluiting van een somatische aandoening, zoals hersenmetastasen. De voorinformatie vermeldt dat zij zit-
GGZ Buitenamstel, locatie Louwesweg, Louwesweg 6, 1066 EC Amsterdam. Mw.A.M.van Schaik (tevens: Slotervaartziekenhuis, afd. Psychiatrische Consultatieve Dienst, Amsterdam) en hr.prof.dr.W.van Tilburg (tevens: VU Medisch Centrum, afd. Klinische Psychiatrie, Amsterdam), psychiaters; mw.J.G.van Mill, arts in opleiding tot psychiater. Slotervaartziekenhuis, afd. Interne Geneeskunde, Amsterdam. Hr.dr.E.C.M.van Gorp, internist. Correspondentieadres: mw.A.M.van Schaik (
[email protected]).
tend op een bankje door de politie werd aangetroffen. Bij het aanspreken deed zij verwarde uitspraken en zij werd voor een psychiatrische beoordeling ingestuurd. De beoordeling door de crisisdienst verliep moeizaam, omdat patiënte veelal het antwoord op vragen schuldig bleef. De diagnose ‘cognitieve stoornis’ werd gesteld. Bij lichamelijk onderzoek werd een zwelling in de rechter mamma geconstateerd, waarop een verwijzing naar een somatisch ziekenhuis volgde. Op de afdeling Interne Geneeskunde was het moeilijk een anamnese af te nemen, omdat patiënte niet kon aangeven wat haar moedertaal was. Zij werd in verschillende talen aangesproken, maar reageerde aanvankelijk alleen op de Duitse taal. Deze beheerste zij echter matig, voorzien van een accent. Zij gaf een naam en geboortedatum op, maar beschikte niet over papieren die haar identiteit konden bevestigen. Zij begreep het merendeel van de vragen niet. Bij algemeen lichamelijk onderzoek bleek er een asymmetrie van de mammae te bestaan, door een palpabele zwelling in de rechter mamma met een diameter van 12 cm, die vastzit aan de onder- en bovenlaag; tevens waren er palpabele lymfklieren. Bij mammografie werd zeer dicht klierweefsel gevonden, dat paste bij een groot infiltrerend mammacarcinoom, dat de gehele rechter mamma in beslag nam. De diagnose ‘lokaal voortgeschreden mammacarcinoom’ werd gesteld. Het ‘Breast imaging reporting and data system’ wees op stadium 5, aangevend dat de radiologische afwijkingen kenmerkend waren voor een maligniteit, met meer dan 95% kans op een invasieve maligniteit. De diagnose werd bevestigd met histopathologisch onderzoek van het mammabiopt en een lymfklierpunctie, waarbij het bleek te gaan om een slecht gedifferentieerd ductaal adenocarcinoom. Aanvullende onderzoeken, zoals echografie van het abdomen, röntgenonderzoek van de thorax en botscintigrafie, leverden geen aanwijzingen op voor skelet- of levermetastasen. De neuroloog verrichtte verdere diagnostiek naar de cognitieve stoornissen. Algemeen oriënterend neurologisch onderzoek toonde, naast geheugenproblemen, geen afwijkingen. Aanvullend werd een CT-scan van de hersenen gemaakt. Er waren geen aanwijzingen voor metastasen, wel was er een homogeen aankleurend suprasellair proces van 2,3 × 2,3 cm. Een MRI-scan van de hersenen bevestigde het vermoeden van een meningeoom. Dit meningeoom gaf echter geen verklaring voor de geheugenproblemen en werd
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 29 september;151(39)
2133
als een toevalsbevinding beoordeeld, zonder indicatie voor operatie. In de liquor werden geen aanwijzingen gevonden voor meningitis of andere ontstekingsprocessen. Het eeg toonde geen afwijkingen. Bij aanvang van de opname werd een psychiatrische beoordeling aangevraagd. De belangrijkste vraag betrof de oorzaak van de geheugenproblemen en de verwardheid. Met patiënte werd verschillende malen gesproken en de door haar gegeven antwoorden wisselden sterk. Zij vertelde te denken uit Zwitserland afkomstig te zijn, waar zij bij kennissen verbleef. Zij was enkele weken geleden als toerist met de bus naar Nederland gekomen. Haar paspoort en geld was zij kwijtgeraakt, mogelijk waren die gestolen. In het verleden werkte zij als kok in Duitsland, maar haar moederland was haar onbekend. Na enkele dagen vroeg zij plotseling om tien tabletten ecstasy om een einde aan haar leven te maken. Verdere exploratie van de doodswens, van eventuele depressieve kenmerken of drugsgebruik leverde onduidelijke antwoorden op. Ook maakte patiënte de opmerking graag naar de gevangenis te gaan, omdat een verblijf daar goedkoper zou zijn dan een ziekenhuisopname. Bij psychiatrisch onderzoek werd een redelijk goed verzorgde vrouw met halflang grijs haar gezien, gekleed in een ok-jas. Patiënte communiceerde in matig Duits en gaf te kennen geen andere taal te beheersen. Haar accent deed een Oost-Europese herkomst vermoeden. Opvallend was dat zij zich in latere gesprekken ook in het Engels redelijk kon uitdrukken en zelfs Nederlands verstond. Zij was vriendelijk in het contact en redelijk coöperatief. Zij gedroeg zich tijdens de gesprekken sociaal adequaat en niet apraktisch. Het bewustzijn was helder, de aandacht was goed te trekken en redelijk te behouden. Oriëntatie in plaats en tijd was gestoord. Het geheugen was gestoord, zowel op de korte als de lange termijn. Onderwerpen van het gesprek kon zij zich enkele minuten later niet meer herinneren. Wat betreft de lange termijn was vooral een amnesie voor belangrijke biografische gegevens opvallend. Het denken was licht vertraagd en soms incoherent, hoewel moeilijk te beoordelen vanwege het taalprobleem en de geheugendefecten. Inhoudelijk waren er terugkerende thema’s: gevangenis, drugs en toekomstige verblijfsplaats. Er waren geen aanwijzingen voor wanen of paranoïdie. De stemming was licht somber. Het affect was gedrukt en wisselend geprikkeld of gelaten bij het doorvragen naar biografische gegevens. De psychomotoriek was rustig. De psychiatrische diagnose luidde ‘amnestische stoornis niet anderszins omschreven (NAO) dan wel cognitieve stoornissen NAO’, met vermoeden van simulatie of een nagebootste stoornis. Het uitsluiten van een cognitieve stoornis door middel van verder neurologisch onderzoek werd geadviseerd, evenals psychiatrische herbeoordeling, observaties door de verpleging, ergotherapie en een neuropsychologisch onderzoek. Gezien de onbekende identiteit
2134
van patiënte was het niet mogelijk een heteroanamnese af te nemen. Patiënte gedroeg zich op de afdeling Interne Geneeskunde adequaat en aangepast. Er waren geen verschijnselen van een delier, zoals nachtelijke onrust of een wisselend bewustzijn. Zij at en dronk normaal en onderging somatische onderzoeken zonder problemen. De politie werd ingeschakeld om te onderzoeken of patiënte als vermist was opgegeven en wat haar achtergrond was. Dit bood geen aanknopingspunten. Ook haar kleding gaf geen informatie, omdat alle merken eruit waren geknipt. Neuropsychologisch onderzoek gaf sterke aanwijzingen voor bewust onderpresteren: positieve scores op symptoomvaliditeitstests, significant onder het kansniveau. Met andere woorden, patiënte gaf welbewust foute antwoorden. Verder waren er inconsistenties binnen de testresultaten en was er een discrepantie tussen de testprestaties en het dagelijks functioneren. Ook ergotherapeutisch onderzoek liet een discrepantie zien tussen het zeer apraktische gedrag van patiënte tijdens tests en haar normale gedrag op de afdeling. De psychiatrische waarschijnlijkheidsdiagnose was ‘simulatie’. De discrepantie tussen de ernstige cognitieve stoornissen en het normale niveau van functioneren, het wisselende psychiatrische beeld en de bevindingen van het neuropsychologisch onderzoek ondersteunden deze diagnose. Er bestond ziektewinst, te weten huisvesting en verzorging bij een illegaal verblijf in Nederland. De internist stond voor het dilemma dat er een duidelijke medische indicatie en noodzaak waren voor behandeling van het mammacarcinoom, ook om de kans op metastasen op afstand te voorkomen en de kans op respons te vergroten. In verband met de grootte en de uitgebreidheid van de tumor was het behandelvoorstel om met chemotherapie te beginnen voor het verkrijgen van een reductie van de tumorgrootte, in tweede instantie gevolgd door een operatieve ingreep, een mastectomie. Gezien de geestestoestand van patiënte was het niet mogelijk haar adequate voorlichting over haar ziekte en de behandeling te geven. De psychiatrische consultatieve dienst werd gevraagd een beoordeling naar de wilsbekwaamheid te verrichten. In het gesprek dat was gericht op de beoordeling van de wilsbekwaamheid volgens het KNMG-stappenplan (tabel) kon patiënte niet aangeven of zij had begrepen welke lichamelijke aandoening zij had. Medische informatie over het mammacarcinoom, de therapie en de gevolgen van afzien van behandeling begreep zij niet of was zij na enkele minuten vergeten. In de korte momenten dat patiënte de informatie leek te begrijpen, kon zij geen duidelijke keus uitdrukken ten aanzien van behandeling. Soms gaf zij aan geen therapie te wensen, maar het ontbrak haar aan het overzicht om de gevolgen van een dergelijk besluit voor haar gezondheid te overzien. Op grond van deze feiten werd patiënte wilson-
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 29 september;151(39)
Vragen voor de evaluatie van de beslisvaardigheid bij een patiënt die een onderzoek of behandeling moet ondergaan3 4 vaardigheid
vraag
1 het vermogen een keuze uit te drukken
wat is de beslissing van de patiënt ten aanzien van het voorstel voor onderzoek of behandeling? kan de patiënt in eigen woorden vertellen welke informatie hij of zij heeft gekregen over aard, doel, gevolgen en mogelijke risico’s van het voorgestelde onderzoek of de behandeling en wat de gevolgen zijn bij het nalaten daarvan? wat denkt de patiënt echt dat er mis is met zijn of haar gezondheid? gelooft de patiënt onderzoek of behandeling nodig te hebben en wat zal het effect voor hem of haar zijn bij het wel of niet volgen van het voorstel? waarom denkt de patiënt dat zijn of haar dokter onderzoek of behandeling heeft aangeraden? hoe is de patiënt tot zijn of haar besluit gekomen en welke factoren waren daarbij belangrijk? hoe heeft de patiënt die factoren tegen elkaar afgewogen?
2 het begrijpen van de medische informatie, relevant voor de behandelbeslissing 3 het toepassen van de medische informatie op de eigen situatie van de patiënt
4 in staat te zijn de keuze logisch te beredeneren
bekwaam verklaard. Een second opinion werd aangevraagd bij een consultatief psychiater van een naburig ziekenhuis. Deze beoordeling leverde geen nieuwe gezichtspunten op. Somatische behandeling, chemotherapie, werd gestart in het kader van de WGBO bij een wilsonbekwame patiënt. Een dwangbehandeling was niet nodig, omdat patiënte zich niet fysiek of verbaal verzette. Inmiddels heeft zij de eerste kuren goed doorstaan. Simulatie en nagebootste stoornis. Het begrip ‘simulatie’ is niet eenduidig. In de enge betekenis wordt de simulant gezien als een bewuste bedrieger, die louter op eigen gewin uit is en een strafbaar feit begaat. Opzettelijk wordt een lichamelijke of psychische klacht voorgewend, met externe motieven of externe bekrachtiging. Dat wil zeggen dat de simulant (a) wil ontkomen aan moeilijke situaties of verantwoordelijkheden (straf, detentie of de vervulling van dienstplicht), (b) uit is op materieel gewin (verblijfsvergunning, huisvesting of drugs) of (c) uit is op financieel gewin (schadeclaims). Een psychische ziekte is er niet, enkel een delict. Dit in tegenstelling tot de nagebootste stoornis, een psychiatrisch ziektebeeld waarbij ook klachten worden voorgewend, maar waarbij de motivatie gelegen is in het verkrijgen van de rol van ‘zieke’, zonder materieel gewin. In ruimere zin kan simulatie ook gezien worden als een aanpassingsmechanisme om uit moeilijke situaties te komen. Wilsbekwaamheid. Bij het aangaan van een behandelovereenkomst wordt door artsen impliciet de wilsbekwaamheid van patiënten beoordeeld. Een formele beoordeling van de wilsbekwaamheid wordt verricht wanneer er twijfel bestaat over de ‘beslisvaardigheid’. Deze situatie kan zich voordoen als door de patiënt de noodzakelijk geachte behandeling of het onderzoek geweigerd wordt. De WGBO spreekt over ‘niet in staat worden geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake’ (Burgerlijk Wetboek, artikel 7:465).
Richtlijnen voor een wilsbekwaamheidsbeoordeling worden gegeven in de uitgave van het ministerie van Justitie ‘Handreiking voor de beoordeling van wilsbekwaamheid’ (www.justitie.nl/images/Handreiking%20beoordeling%20 wilsonbekwaamheid%20dec2006_tcm34-34470.pdf )4 en in het ‘Stappenplan bij beoordeling van wilsbekwaamheid’ van de KNMG (http://knmg.artsennet.nl/uri/?uri=AMGATE _6059_100_TICH_R13439663341886).3 Deze richtlijnen zijn voor alle artsen toepasbaar. Iedere arts heeft de bevoegdheid de wilsbekwaamheid vast te stellen. Bij twijfel wordt een beoordeling veelal uitgevoerd door een consultatief psychiater. Criteria voor de beoordeling van wilsbekwaamheid. Criteria voor de beoordeling van wilsbekwaamheid richten zich vooral op de beslisvaardigheid van de patiënt. De beslisvaardigheid wordt getoetst door een aantal vaardigheden te evalueren door de juiste vragen te stellen.3-6 Deze vragen staan in de tabel. Ze zijn bedoeld om na te gaan of de patiënt het vermogen heeft een keuze uit te drukken, of hij of zij de medische informatie begrijpt en deze kan toepassen op de eigen situatie, en of de patiënt in staat is de keuze te beredeneren. De bovenvermelde vragen zijn voorbeelden van de vragen die in het KNMG-stappenplan ter beoordeling van wilsbekwaamheid kunnen worden gesteld. Deze veelgebruikte vragenlijst probeert wilsbekwaamheid te operationaliseren voor de klinische praktijk. Hoewel sommigen van mening zijn dat het onmogelijk is een algemeen toepasbaar criterium voor wilsonbekwaamheid te vinden,7-9 wordt stapsgewijs gepoogd zo volledig mogelijk te zijn, door het hanteren van verschillende criteria voor het besluitvormingsvermogen. Wilsonbekwaamheid is een juridische status. De wilsonbekwaamheid is contextafhankelijk en betreft een specifieke behandelsituatie en een daaraan gerelateerde beslissing.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 29 september;151(39)
2135
Een patiënt kan bijvoorbeeld niet in staat zijn om zijn eigen gezondheidssituatie te overzien en beslissingen op dat gebied te nemen, maar tegelijkertijd uitstekend in staat zijn om financiën te beheren. Wilsonbekwaamheid is een juridische status en geen diagnose of eigenschap van een patiënt. Deze status kan veranderen in de tijd. Een delier of intoxicatie zijn bekende voorbeelden van ziektebeelden die tot tijdelijke wilsonbekwaamheid kunnen leiden. Eerder beschreven Leentjens et al. in dit tijdschrift een casus van een patiënt die na elektrostimulatie van de hersenen als gevolg van manische ontremming wilsonbekwaam raakte.10 Een opvallende eigenschap van wilsonbekwaamheid wordt door deze casus belicht. De beoordeling van de wilsbekwaamheid vereist namelijk niet dat er een uitspraak wordt gedaan over de oorzaak van de wilsonbekwaamheid. Zo is een psychiatrische diagnose op zichzelf geen reden om aan te nemen dat er onvermogen tot wilsbepaling bestaat.7 8 Anderzijds maken ziektebeelden zoals een coma, ernstige dementie of zwakzinnigheid het voor de behandelaar logisch dat de cognitieve vermogens dusdanig zijn aangetast of tijdelijk beperkt dat wilsonbekwaamheid op voorhand wordt aangenomen. De wet vereist echter niet dat er een ‘logische’ relatie is tussen de wilsonbekwaamheid en het ziektebeeld. Dat gegeven kan echter indruisen tegen het gevoel van de onderzoeker en een dilemma doen ontstaan zoals in de hier beschreven ziektegeschiedenis. De wilsbekwaamheid werd in deze casus beoordeeld volgens het KNMG-stappenplan.3 Het gebrek aan beslisvaardigheid op verschillende terreinen was duidelijk. Als gevolg van de antwoorden kwam vast te staan dat patiënte onbekwaam was tot het geven van ‘informed consent’. Echter, kennis van de gestelde diagnose, simulatie, kon niet worden genegeerd, evenals de sociale situatie van de patiënt. De beoordelaar wordt niet ontslagen van het ‘gewone gezonde verstand’ en de ‘klinische blik’. In deze wilsbekwaamheidsbeoordeling werd meegewogen dat de gestelde diagnose ‘simulatie’ een waarschijnlijkheidsdiagnose bleef. De patiënt werd niet betrapt op het simuleren van klachten en werd niet ontmaskerd. Wilsbekwaamheid en simulatie in een acute situatie. Een gedachteoefening is echter op haar plaats. Hoe zou de wilsbekwaamheidsbeoordeling zijn verlopen als absolute zekerheid had bestaan over de simulatie van de cognitieve stoornissen? De beoordelaar moet die informatie meewegen, omdat die aangeeft dat ook de wilsonbekwaamheid kan zijn gesimuleerd. Het is immers mogelijk om het onvermogen beslissingen te nemen bewust voor te wenden. Een motief bij de beschreven patiënt zou kunnen zijn de angst zich te ‘verraden’, door een in cognitief opzicht te competent gedrag bij de bepaling van de wilsbekwaamheid. De wilsonbekwaamheid inzake de behandelbeslissing zou dan een onbedoeld en onvoorzien gevolg zijn van de simulatie. Een ander motief om wilsonbekwaamheid te simuleren kan
2136
bestaan in het ontlopen van verantwoordelijkheid. De patiënt legt de behandelbeslissing bij de arts en zou deze op een later tijdstip zelfs kunnen aanvechten. Bij beide motieven van het gedrag wordt de behandelaar geconfronteerd met een patiënt die niet expliciet toestemming geeft of weigert, terwijl hij of zij dat wel zou kunnen. Indien bij uitstel van de behandeling ernstig nadeel kan optreden en in het geval van een acute situatie, kan de arts er onzes inziens van uitgaan dat de patiënt in feite toestemming geeft. De enigszins paradoxale situatie doet zich dan voor dat men op grond van het manifeste (maar gesimuleerde) gedrag iemand wilsonbekwaam verklaart, volgens een juridisch acceptabele en gangbare procedure, maar dat men zich tevens ethisch kan verantwoorden voor de behandeling ‘zonder verbale toestemming’ door de veronderstelde, maar niet expliciet uitgesproken toestemming, in een medische noodsituatie. Concluderend zijn wij van mening dat bij bewezen simulatie uiteindelijk niet anders zou worden gehandeld als ernstig nadeel dreigt en voorkomen moet worden. Wilsbekwaamheid en simulatie in een niet-acute situatie. Anders is de niet-acute situatie waarbij de behandelaren de tijd hebben om de behandelbeslissing uit te stellen. Wij adviseren dan terughoudendheid ten aanzien van het medisch handelen op basis van wilsonbekwaamheid. Dan is namelijk eerst aangewezen om de simulant te confronteren met het gedrag en vervolgens te achterhalen wat de motieven van de patiënt zijn om geen verantwoordelijkheid te willen nemen voor de behandeling. De behandeling richt zich dan in eerste instantie op het opheffen van de simulatie. De context van de behandeling (spoedeisend, levensreddend, belastend) kan de afweging bepalen tussen bestwil en zelfbeschikking. Deze gedachteoefening illustreert het eerdergenoemde ontbreken van noodzakelijke of logische samenhang tussen wilsbekwaamheid en de oorzaak, het ziektebeeld. De ernstige cognitieve stoornissen van de gepresenteerde patiënte betekenen niet op voorhand wilsonbekwaamheid. Maar de uiteindelijk geconstateerde simulatie betekent ook niet op voorhand wilsbekwaamheid. Als de wilsonbekwaamheid is vastgesteld, worden behandelbeslissingen genomen door een vertegenwoordiger van de patiënt in diens plaats, bijvoorbeeld de partner die de rechten van de patiënt jegens de hulpverleners uitoefent. In deze casus ontbrak een vertegenwoordiger. De behandelend arts, de internist, nam bij gebrek aan een mentor beslissingen op basis van goed hulpverlenerschap. In situaties die geen spoedingreep vereisen, is het mogelijk de vraag om mentorschap aan de kantonrechter voor te leggen (Burgerlijk Wetboek, artikel 1:450). Tijdens de behandeling van patiënte werd dan ook een procedure in gang gezet om mentorschap aan te vragen. Dames en Heren, het systematisch nagaan van de criteria voor wilsbekwaamheid is een bruikbaar instrument voor de
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 29 september;151(39)
klinische praktijk. Deze casus benadrukt dat subjectieve overwegingen bij de behandelaar een rol blijven spelen bij de beoordeling. Het kan daarom nooit een richtlijn of kanten-klare vragenlijst worden die zonder eigen oordeel van de behandelaar wordt geïnterpreteerd. De operationalisering van de beoordeling zou dan haar doel voorbijschieten. Prof.dr.J.Legemaate, gezondheidsjurist, en mr.E.C.W.Timmermans, jurist, gaven commentaar op dit artikel.
6
Hondius A, Zuijderhoudt R, Honig A. Wilsonbekwaamheid vaststellen. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid. 2005;60:597-607. 7 Klippe H van de. Wilsonbekwaamheid in de psychiatrie: zes benaderingen. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid. 1990;2:123-38. 8 Vellinga A, Ederveen A. Wilsbekwaamheid: kun je ‘goed’ beslissen gevaar te lopen? Tijdschrift voor Psychiatrie. 2004;46:395-9. 9 Welie SPK. Criteria voor wilsbekwaamheid: enkele valkuilen. Tijdschrift voor Psychiatrie. 1999;41:723-9. 10 Leentjens AFG, Visser-Vandewalle V, Temel Y, Verhey FRJ. Manipuleerbare wilsbekwaamheid: een ethisch probleem bij elektrostimulatie van de nucleus subthalamicus voor ernstige ziekte van Parkinson. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:1394-8.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Abstract
Aanvaard op 13 maart 2007
Literatuur 1
2 3
4 5
Kramers C, Jansman FGA, Droogleever Fortuyn H. Een patiënt die na een auto-intoxicatie met paracetamol behandeling weigert. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:1601-4. American Psychiatric Association. Beknopte handleiding bij de Diagnostische Criteria van de DSM-IV-TR. Amsterdam: Harcourt; 2001. Stappenplan bij beoordeling van wilsbekwaamheid. Van wet naar praktijk. Den Haag: Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst; 2004. Handreiking voor de beoordeling van wilsbekwaamheid. Den Haag: ministerie van Justitie; 1994. Tholen AJ. Wilsbekwaamheid en zelfbeschikking. In: Leentjens AFG, Bannink M, Boenink AD, Huyse FJ, redacteuren. Consultatieve psychiatrie in de praktijk. Assen: Koninklijke Van Gorcum; 2004. p. 118-36.
A patient with feigned mental incompetence requiring medical treatment. – A woman at the presumed age of 60 years was suspected of malingering cognitive impairment, due to her social circumstances (illegal residency) and was consequently unable to give permission for treatment. She was suffering from locally advanced mammary carcinoma, diagnosed according to the Breast Imaging Reporting and Data System in stage 5. In order to assess mental incompetence, an algorithm from the Royal Dutch Medical Association (KNMG) is a useful tool. The algorithm contains questions for determining whether a patient is able to make choices, if he/she understands medical information and can apply this to his/her own situation and whether he/she is able to logically consider the choice. Mental incompetence is a legally defined status – there is no straightforward relation between mental incompetence and the underlying diagnosis, in this case malingering. Since feigning mental incompetence has its own limitations, the subjective judgment of the physician is important. In the case presented, medical treatment i.e. chemotherapy was started in accordance with the Dutch Medical Treatment Contracts Act (WGBO) for a patient with cognitive impairment. Compulsory treatment was not necessary because the patient did not resist either physically or verbally. If a critical situation is to be prevented or is threatening, then there is no difference between genuine or feigned mental incompetence. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:2133-7
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 29 september;151(39)
2137
