Leefstijlfactoren en het risico op hart- en vaatziekten
een literatuurstudie van de Nederlandse Hartstichting ter onderbouwing van de leefstijlcampagne 'Het leven is hart … zorg er goed voor' Louk Peters Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ) Woerden Augustus 1999 Met dank aan mw. ir. I. van Dis (Nederlandse Hartstichting), dr. M. Willemsen (Stichting Volksgezondheid en Roken) en dr. M. de Greef (Bewegingswetenschappen, Rijksuniversiteit Groningen) voor commentaren en suggesties.
INHOUDSOPGAVE
1 INLEIDING
1
Populatie attributief risico
1
Referenties
2
2 ROKEN
3
Het risico op hart- en vaatziekten: niet-rokers, rokers en ex-rokers
3
Effecten van stoppen met roken op risicofactoren
7
Het risico op herhaling van hart- en vaatziekten: ex-rokers en door-rokers
7
Het rookgedrag van de Nederlandse bevolking
8
Misconcepties en barrières
12
Referenties
13
3 LICHAMELIJKE ACTIVITEIT
16
Bewegen en het risico op hart- en vaatziekten
16
Bewegen en het risico op herhaling van hart- en vaatziekten
19
Lichamelijke activiteit van de Nederlandse bevolking
20
Misconcepties en barrières
25
Referenties
26
4 VOEDING
29
Verzadigd vet in de voeding, cholesterolgehalte in het bloed en coronaire hartziekten
29
Energieopname via voeding, overgewicht, risicofactoren en hart- en vaatziekten
32
Groenten en fruit, antioxydanten en hart- en vaatziekten
34
Zout, hypertensie, coronaire hartziekten en beroerte
36
Het voedingspatroon van de Nederlandse bevolking
37
Misconcepties en barrières
41
Referenties
42
1
1 INLEIDING Hart- en vaatziekten (HVZ) vormen de belangrijkste oorzaak van sterfte in Nederland en de rest van de westerse wereld. Bij het optreden van de verworven vormen van hart- en vaatziekten spelen meerdere factoren een rol. Zo zijn roken, een hoge bloeddruk, een hoog cholesterolgehalte in het bloed en glucoseintolerantie belangrijke risicofactoren voor atherosclerose en daarmee voor HVZ. Daarnaast speelt overgewicht een rol. Sommige factoren vormen een onderdeel van het leefpatroon, en deze worden dan ook leefstijlfactoren genoemd. Uit wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat in ieder geval drie leefstijlfactoren belangrijk zijn voor de preventie van HVZ: niet roken, voldoende bewegen en een gezonde voeding. Dit rapport gaat nader in op deze drie leefstijlfactoren. Per leefstijlfactor wordt de epidemiologische bewijslast voor de relatie met HVZ behandeld. Daarnaast wordt aandacht besteed aan de mate waarin de leefstijlfactor voorkomt in de Nederlandse bevolking. Tenslotte worden per factor enkele misconcepties en barrières besproken die onder de bevolking kunnen leven en die verandering van de leefstijl in de weg kunnen staan. De gegevens uit dit literatuuronderzoek vormen de onderbouwing van de leefstijlcampagne 'Het leven is hart … zorg er goed voor', die de Nederlandse Hartstichting van september 1999 tot en met juni 2001 voert. De meest voorkomende hart- en vaatziekten zijn coronaire hartziekten (CHZ) en beroerte (cerebrovasculair accident, CVA). Bij CHZ treden vernauwingen op in de kransslagaders, die de hartspier van bloed voorzien. De belangrijkste verschijningsvormen van CHZ zijn het acute hartinfarct en 'angina pectoris', ofwel pijn op de borst. Een beroerte of CVA kan het gevolg zijn van een hersenbloeding (door een scheur van een bloedvat; ca. 15%) of een herseninfarct (een vaatafsluiting door een bloedprop; ca. 80%). Er is veel bekend over de bijdrage van de leefstijl- en risicofactoren aan CHZ en CVA. Deze bijdrage kan worden uitgedrukt in een zogenaamd Populatie Attributief Risico (PAR). Deze maat beschrijft welk deel van ziekte of sterfte in de bevolking kan worden toegeschreven aan een leefstijl- of risicofactor. Deze bijdrage wordt enerzijds bepaald door de mate waarin een leefstijl- of risicofactor voorkomt in de bevolking (de prevalentie) en anderzijds door de sterkte van de relatie tussen de risico- of leefstijlfactor en het gezondheidsprobleem (meestal uitgedrukt in het relatieve risico RR).
Populatie attributief risico In tabel 1.1 staan gegevens vermeld die zijn overgenomen uit de Volksgezondheid Toekomst Verkenning 1997 (zie Hoogenveen & Jansen, 1997). De tabel geeft het PAR aan voor enkele leefstijl- en risicofactoren van coronaire hartziekten (CHZ) en beroerte (CVA). In de tabel is te zien dat geschat wordt dat coronaire hartziekten bij 20-59-jarigen zou worden teruggedrongen met zo'n 40% als niemand meer zou roken. Voor beroerte zou dit zelfs een daling van 50% tot 55% betekenen. Een voldoende mate van lichamelijke activiteit zou CHZ bij 20-59-jarigen met bijna een kwart doen dalen en bij oudere vrouwen met 40%. Met betrekking tot voeding is onderscheid gemaakt naar de consumptie van verzadigd vet en de consumptie van groente en fruit. De hier gepresenteerde PAR-waarden kunnen niet per aandoening worden opgeteld omdat ze enkel gebaseerd zijn op de relatie tussen een bepaalde leefstijl- of risicofactor en CHZ of CVA en er geen rekening is gehouden met de andere leefstijlfactoren die een rol spelen bij het ontstaan van CHZ of CVA. Men moet zich realiseren dat een belangrijk deel van de relatie van leefstijlfactoren met HVZ verloopt via de risicofactoren. PAR-waarden moeten met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd en vergeleken, want er liggen nogal wat aannames en keuzes aan ten grondslag. Denk bijvoorbeeld aan de keuze voor het te gebruiken relatieve risico en het prevalentiecijfer (de mate waarin de leefstijl- of risicofactor vóórkomt). In het vervolg van dit rapport wordt per leefstijlfactor uitgebreid ingegaan op de sterkte van de relatie met HVZ, het effect van interventie en de prevalentie in de bevolking. Het is echter mogelijk dat de geraadpleegde bronnen niet geheel overeenkomen met de bronnen die gebruikt zijn voor de tabel in de Volksgezondheid Toekomst Verkenning. De geïnteresseerde lezer wordt aanbevolen om ook de oorspronkelijke tabel te raadplegen.
2
Tabel 1.1 Populatie Attributieve Risico's (PAR) voor enkele leefstijl- en risicofactoren van coronaire hartziekten (CHZ) en beroerte (CVA). Aandoening Leefstijlfactor Roken Roken Lichamelijke inactiviteit Hoge consumptie verzadigd vet Lage consumptie groente/fruit Risicofactor Hoge systolische bloeddruk Hoge systolische bloeddruk Hoog totaal cholesterol Laag HDL-cholesterol Ernstig overgewicht
CHZ CVA CHZ CHZ CHZ
PAR (%) voor 20-59 jaar PAR (%) vanaf 60 jaar Mannen vrouwen Mannen Vrouwen 41 40 35 25 51 55 45 39 23 23 31 40 11 11 9 8 7-30 (m/v)
CHZ CVA CHZ CHZ CHZ
29 24 9 62 14
21 27 9 30 15
47 52 22 59 11
57 64 27 26 25
Bron: Volksgezondheid Toekomst Verkenning 1997 (Hoogenveen & Jansen, 1997).
Referenties Hoogenveen, R.T. & Jansen, J. (1997). De bijdrage van determinanten aan de gezondheidstoestand: populatieve attributieve risico’s. In: I.A.M. Maas, R. Gijsen, I.E. Lobbezoo & M.J.J.C. Poos (red.), Volksgezondheid Toekomst Verkenning. I De gezondheidstoestand: een actualisering. Bilthoven: RIVM.
3
2 ROKEN Uit talloze studies is gebleken dat mensen die roken een duidelijk hoger risico op hart- en vaatziekten hebben dan mensen die niet roken. Het risico op hart- en vaatziekten kan verkleind worden door te stoppen met roken. Ook bij rokers die al een hart- of vaatziekte hebben, kan stoppen met roken de kans op herhaling of verergering van een aandoening verkleinen. In dit hoofdstuk wordt een samenvatting gegeven van de wetenschappelijke kennis over: - het verhoogde risico van rokers op hart- en vaatziekten - het verminderde risico op HVZ van stoppers in vergelijking met mensen die door blijven roken - het verminderde risico op herhaling van HVZ bij HVZ-patiënten als zij stoppen met roken Daarnaast zal een beschrijving worden gegeven van het rookgedrag van de Nederlandse bevolking en van een aantal veel voorkomende misverstanden rondom (stoppen met) roken.
Het risico op hart- en vaatziekten: niet-rokers, rokers en ex-rokers In een uitgebreid rapport over de gezondheidsvoordelen van stoppen met roken, dat de Amerikaanse overheid in 1990 heeft uitgebracht, zijn vele onderzoeken beschreven, waaronder de resultaten van prospectieve cohortstudies (United States Department of Health and Human Services, 1990). In dat rapport wordt het risico op verschillende ziektebeelden binnen hart- en vaatziekten behandeld: coronaire hartziekte, beroerte, aneurysma van de aorta en perifere vaatziekte. Hier zal een samenvatting worden gegeven van dat rapport; soms worden recentere of aanvullende gegevens vermeld. Meerdere biologische mechanismen kunnen verklaren waarom rokers een verhoogd risico hebben op het krijgen van hart- en vaatziekten. Verondersteld wordt dat roken een ongunstige invloed heeft op het proces van atherosclerose, bloedklontering (trombose), spasmen van de kransslagaders, hartritmestoornis (arrhythmie), het vermogen van het bloed om zuurstof af te geven, de bloeddruk en het lipiden/lipoproteïneprofiel (verhoging van het LDL-cholesterol en verlaging van het HDL-cholesterol). Wel gaat roken gepaard met een lager lichaamsgewicht (McBride, 1992; USDHHS, 1990) Coronaire hartziekte (CHZ) Prospectieve studies Uit het Amerikaanse rapport blijkt dat in zeventien studies mensen gedurende een bepaalde tijd zijn gevolgd, waarbij een vergelijking is gemaakt naar het risico op CHZ bij niet-rokers, rokers en stoppers. Dit soort studies wordt prospectief cohortonderzoek genoemd. Sommige van deze studies waren erg groot, één zelfs met meer dan een miljoen deelnemers, en sommige hebben deze personen gedurende een lange periode gevolgd, één zelfs gedurende 40 jaar. De resultaten van deze studies komen globaal overeen en tonen aan dat rokers in vergelijking met nietrokers een hoger risico hebben op het krijgen van CHZ en op sterfte aan CHZ. Ook tonen de studies aan dat het risico van mensen die stoppen met roken beduidend lager is dan het risico van mensen die blijven roken. De precieze uitkomsten van de studies variëren echter, waarschijnlijk vooral door verschillen in onderzoeksopzet en steekproef. Zo hebben sommige studies het optreden van CHZ onderzocht en andere de sterfte aan CHZ. Ook verschillen de studies wat betreft de leeftijdsgroepen in de steekproef, het aantal jaren dat mensen zijn gevolgd en de intervallen waarmee dat gebeurde. In sommige studies is ook rekening gehouden met factoren die van invloed zijn op het risico en vertekening kunnen veroorzaken, zoals het aantal sigaretten dat men per dag rookt of heeft gerookt, het aantal jaren dat men rookt of heeft gerookt en het aantal jaren dat men is gestopt, terwijl hier in andere studies geen rekening mee is gehouden. Vanwege deze verschillen is het moeilijk om de resultaten kort samen te vatten. Daarom zullen hier enkel twee belangrijke studies beschreven worden ter illustratie en ondersteuning van de conclusies. In een groot onderzoek van de 'American Cancer Society' tussen 1959 en 1972 zijn 358.534 mannen van 35 jaar en ouder twee maal onderzocht, met een tijdsverschil van 6 jaar (zie Hammond & Garfinkel, 1969). De mannen hadden geen hartziekte of andere ernstige ziekte. Er werd nagegaan hoeveel sigaretten men per dag rookte of had gerookt en hoeveel jaren men was gestopt met roken. Mannen die al voor het begin van de studie waren gestopt, waren niet uitgesloten van het onderzoek.
Tabel 2.1 Het relatieve risico (RR) om aan CHZ te sterven van rokers en ex-rokers in 4
vergelijking met niet-rokers (naar aantal sigaretten per dag). Minder dan 1 pakje per dag (1-19 sig) Rokers RR Ex-rokers RR 1,90 < 1 jaar 1,62 1-4 jaar 1,22 5-9 jaar 1,26 10-14 jaar 0,96 ≥ 15 jaar 1,08
1 pakje per dag of meer (≥ 20 sig) Rokers RR Ex-rokers RR 2,55 < 1 jaar 1,61 1-4 jaar 1,51 5-9 jaar 1,16 10-14 jaar 1,25 ≥ 15 jaar 1,05
Bron: Hammond, E.C. & Garfinkel, L. (1969).
Zoals te zien is in tabel 2.1, hadden rokers die minder dan een pakje per dag rookten (1-19 sigaretten) in vergelijking met niet-rokers een relatief risico (RR) op sterfte aan CHZ van 1,9. Dat wil zeggen dat zij een circa twee maal zo hoog risico als niet-rokers hadden om aan CHZ te overlijden. Het risico van voormalige rokers die vroeger minder dan een pakje per dag hadden gerookt, was kleiner dan het risico van rokers en had te maken met het aantal jaren dat men gestopt was: RR=1,62 voor mensen die minder dan 1 jaar waren gestopt, RR=1,22 voor mensen die 1-4 jaar waren gestopt, RR=1,26 voor mensen die 59 jaar waren gestopt, en RR=1.08 voor mensen die 15 jaar of langer waren gestopt. Rokers die een pakje per dag (20 sigaretten) of meer rookten, hadden in vergelijking met niet-rokers een twee en een half maal zo hoog risico (RR=2,55). Het relatief risico van stoppers die vroeger een pakje of meer hadden gerookt, bedroeg 1,61 als zij minder dan een jaar waren gestopt, 1,51 na 1-4 jaar, 1,16 na 5-9 jaar, en 1,05 na meer dan 15 jaar niet meer roken. In een unieke Britse studie (Doll & Peto, 1976; Doll et al., 1994) zijn meer dan 40.000 Britse artsen 40 jaar lang gevolgd sinds 1951; op 6 momenten is daarbij het rookgedrag onderzocht. Hoewel er ook vrouwen waren betrokken bij het onderzoek, zijn de resultaten enkel gepresenteerd voor mannen. Zoals vermeld in tabel 2.2, bleek na 20 jaar het relatief risico op sterfte aan CHZ 3,5 te zijn voor rokers in de leeftijdsgroep van 30 tot 54 jaar, 1,7 voor rokers van 55 tot 64 jaar en 1,3 voor rokers van 65 jaar en ouder. Het RR voor mensen die gestopt waren, was beduidend lager en nam in het algemeen af naarmate men langer gestopt was.
Tabel 2.2 Het relatieve risico (RR) om aan CHZ te sterven van rokers en ex-rokers in vergelijking met niet-rokers (naar leeftijd).
Rokers RR 3,5
Leeftijd 30 – 54 jaar Ex-rokers RR 1-4 jaar 5-9 jaar 10-14 jaar ≥ 15 jaar
1,9 1,3 1,4 1,3
Rokers RR 1,7
Leeftijd 55 – 64 jaar Ex-rokers RR 1-4 jaar 5-9 jaar 10-14 jaar ≥ 15 jaar
1,9 1,4 1,7 1,3
Rokers RR 1,3
Leeftijd ≥ 65 jaar Ex-rokers RR 1-4 jaar 5-9 jaar 10-14 jaar ≥ 15 jaar
1,0 1,3 1,2 1,1
Bron: Doll, R. & Peto, R. (1976).
Uit de tabel valt ook af te leiden dat de voordelen van stoppen met roken groter lijken in jongere leeftijdsgroepen. In de oudere leeftijdsgroepen is het relatieve risico echter weliswaar kleiner dan bij de jongere, maar is de kans op coronaire hartziekte beduidend groter, zodat het absoluut gezien voor ouderen zeker zin heeft om te stoppen met roken. Uit het onderzoek na 40 jaar (Doll et al., 1994) is berekend dat ongeveer de helft van alle rokers die op jonge leeftijd beginnen en blijven roken uiteindelijk aan hun rookgedrag zullen overlijden. Ook zijn overlevingscurves berekend voor niet-rokers, rokers en stoppers. Er is een duidelijke dosis-responsrelatie waarneembaar. Hoe meer sigaretten men per dag rookt, des te groter is de kans om voortijdig te overlijden. Zo is in figuur 2.1 te zien dat op de leeftijd van 70 jaar 80% van de nooit-rokers nog in leven is, tegen 50% van de zware rokers (25 sigaretten per dag of meer). De overlevingscurves van lichte (1-14 sig/dag) en matige rokers (15-24 sig/dag) liggen er tussen in. In figuur 2.2 is te zien dat stoppen met roken de overlevingskansen verbetert. De risicoreductie is groter naarmate men op jongere leeftijd stopt 5
met roken. Er zijn echter ook verbeteringen waar te nemen bij mensen die na hun vijfenzestigste stoppen (niet getoond in figuur).
Figuur 2.1 Overleving van niet-rokers versus lichte, matige en zware rokers Bron: Doll et al. (1994)
Figuur 2.2 Overleving van niet-rokers, rokers en ex-rokers bij verschillende leeftijd Bron: Doll et al. (1994)
Interventiestudies In zes interventie-studies (zie USDHHS, 1990) is nagegaan of het risico op CHZ vermindert door te stoppen met roken. Vijf van deze studies waren ook gericht op andere risicofactoren, veelal hypertensie en voeding, zodat op basis van deze studies nauwelijks uitspraken kunnen worden gedaan over de relatie tussen stoppen met roken en de kans op CHZ. De enige interventiestudie die enkel het effect van stoppen met roken heeft onderzocht, rapporteerde na 9 jaar dat 55% van de interventiegroep en 41% van de controlegroep was gestopt, terwijl de mortaliteit aan CHZ in de interventiegroep 18% lager was, geen significant verschil (Rose et al., 1982, in USDHHS, 1990). Conclusies roken en CHZ: Roken gaat gepaard met een groter risico op CHZ en sterfte aan CHZ. Het relatieve risico van rokers ligt in de orde van grootte van 2 á 3,5. Het RR van rokers op CHZ neemt toe naarmate men meer sigaretten per dag rookt. Ex-rokers hebben een lager risico op CHZ en sterfte aan CHZ dan rokers. Na 1 jaar gestopt te zijn 6
met roken is het risico op CHZ al ongeveer gehalveerd, en verdere reductie verloopt langzaam en gradueel. Na 15 jaar gestopt te zijn met roken is het risico op CHZ ongeveer even groot als dat van mensen die nooit gerookt hebben. Beroerte (CVA) Patiënt-controle-studies en cohortstudies Uit een meta-analyse van 32 patiënt-controle- en cohortstudies is gebleken dat roken de kans op een beroerte verhoogt (Shinton & Beevers, 1989). Het relatief risico bedraagt gemiddeld 1,5 (betrouwbaarheidsinterval BI=1,4-1,6). Het RR is echter verschillend voor verschillende vormen van beroerte: herseninfarct 1,4, hersenbloeding 0,7, subarachnoïdale bloeding 2,9. Er is een dosisresponsrelatie tussen het aantal sigaretten dat wordt gerookt en de kans op een beroerte. Het relatief risico daalt met de leeftijd, zo dat personen jonger dan 55 jaar een relatief risico hebben van 2,9, personen van 55 tot 74 jaar een RR hebben van 1,8 en personen van 75 jaar of ouder een RR hebben van 1,1. Voor vrouwelijke rokers is het risico iets groter dan voor mannelijke rokers (RR=1,72 versus 1,43). In 14 cohortstudies zijn aparte gegevens vermeld over beroerte bij ex-rokers (zie USDHHS, 1990). Hoewel niet al deze studies een kleiner relatief risico rapporteren voor ex-rokers dan voor rokers, is dat voor het merendeel van de studies wel het geval. In het Amerikaanse rapport wordt vermeld dat op basis van de genoemde meta-analyse van Shinton en Beevers (1989) geconcludeerd kan worden dat het RR van ex-rokers 1,17 is, vergeleken met niet-rokers. Wanneer alleen gekeken wordt naar de gevallen waarbij de beroerte plaatsvond voor het 75e levensjaar, bedraagt het RR voor ex-rokers 1,47. Voor rokers bedraagt het RR 2,9 voor mensen jonger dan 55 jaar en 1,8 voor mensen tussen de 55 en 74. In één patiënt-controle-onderzoek en 4 cohortstudies is de relatie nagegaan tussen het tijdstip van stoppen met roken en de kans op beroerte. De uitkomsten verschilden per studie. In het Amerikaanse rapport wordt geconcludeerd dat het risico op beroerte afneemt als men stopt met roken en vergelijkbaar wordt met het risico van niet-rokers; in sommige studies wordt dit na 5 jaar geconstateerd, in andere echter pas na 15 jaar (zie USDHHS, 1990). Interventiestudies Zoals bij coronaire hartziekten, zijn er ook met betrekking tot beroerte interventiestudies uitgevoerd. Net zoals bij CHZ, waren de meeste interventies ook gericht op andere risicofactoren dan roken (onder andere op hypertensie), zodat er op basis van deze studies geen uitspraken mogelijk zijn over het effect van stoppen met roken op het risico op beroerte. In de enige interventiestudie die zich enkel op roken richtte, waren de steekproefgrootte en de aantallen stoppers te klein om uitspraken te kunnen doen (Rose et al., 1982, zie USDHHS, 1990). Conclusies roken en beroerte: Rokers hebben in vergelijking met niet-rokers een verhoogd risico op sommige vormen van beroerte. Zo hebben zij een anderhalf tot drie maal zo hoog risico op een subarachnoïdale bloeding. Het relatieve risico van ex-rokers op beroerte is kleiner dan dat van rokers, en het wordt kleiner naarmate men langer is gestopt. Het risico van ex-rokers wordt uiteindelijk vergelijkbaar met dat van niet-rokers. Sommige studies suggereren dat dit al na 5 jaar is, terwijl in andere studies een termijn van 15 jaar wordt gevonden. Aneurysma van de abdominale aorta In 5 prospectieve cohortstudies waarin het risico op CHZ is onderzocht, is ook het risico op aneurysma van de abdominale aorta nagegaan bij niet-rokers, rokers en ex-rokers (zie USDHHS, 1990). Sterfte aan deze aandoening is 4 tot 5 maal hoger onder rokers dan onder niet-rokers. Het risico bij ex-rokers is de helft kleiner als dat van rokers, maar het blijft 2 tot 3 maal hoger dan dat van mensen die nooit gerookt hebben. Er zijn geen analyses weergegeven met betrekking tot het tijdstip van stoppen. Perifere vaatziekte In twee patiënt-controle-studies is het risico op het ontwikkelen van perifere vaatziekte nagegaan bij rokers en ex-rokers. Rokers hadden een twee maal zo hoge kans op perifere vaatziekten als mensen die waren gestopt met roken (zie USDHHS, 1990). Effecten van stoppen met roken op risicofactoren Een aantal van de biologische mechanismen, die de relatie tussen roken en hart- en vaatziekten kunnen verklaren, lijkt op de korte termijn omkeerbaar te zijn. Dit lijkt te gelden voor trombose, spasmen van de 7
coronairarteriën, hartritmestoornis en het vermogen van het bloed om zuurstof af te geven, maar niet voor atherosclerose (Samet, 1992; USDHHS, 1990). Uit interventiestudies is gebleken dat stoppen met roken leidt tot een stijging van het HDL-cholesterol. Op de lange termijn is deze stijging naar verwachting 6 tot 8 mg/dl (Fortman et al., 1986; McBride, 1992; Stamford et al., 1986). Hoewel in individuele studies is gevonden dat stoppen met roken kan leiden tot een daling van de bloeddruk, lijken deze effecten toch niet altijd consistent te zijn (USDHHS, 1990). Stoppen met roken gaat doorgaans gepaard met een toename van het lichaamsgewicht. Die toename kan van persoon tot persoon sterk verschillen. In 15 cohortstudies is gebleken dat stoppers gemiddeld ongeveer 2 tot 2,5 kilo meer aankwamen dan mensen die bleven roken. In het Amerikaanse rapport werd geconcludeerd dat de gezondheidsnadelen van gewichtstoename na stoppen met roken niet opwegen tegen de voordelen van het stoppen (USDHHS, 1990).
Het risico op herhaling van hart- en vaatziekten: ex-rokers en door-rokers Coronaire hartziekte (CHZ) In het al genoemde Amerikaanse rapport worden 20 cohort- en interventiestudies beschreven waarin de effecten van stoppen met roken zijn onderzocht bij hart- en vaatpatiënten. Uit deze studies blijkt dat stoppen met roken de kans op een herhaald infarct en sterfte aan CHZ vermindert: in veel studies is een reductie van 50% of meer gevonden in vergelijking met patiënten die bleven roken. Beroerte (CVA) Na het optreden van een beroerte richt de aandacht zich op herstel, niet zozeer op het voorkómen van een herhaling. Er zijn geen gegevens beschikbaar over eventuele voordelen van stoppen met roken na een beroerte (USDHHS, 1990). Perifere vaatziekte Uit 5 studies blijkt dat bij patiënten met perifere vaatziekten stoppen met roken de kans op complicaties vermindert. Het bewegingsvermogen verbetert, het risico op amputatie is kleiner en de overleving is groter (USDHHS, 1990). Conclusies stoppen met roken en het risico op herhaling van HVZ: Rokers die na een hartinfarct blijven roken hebben een aanzienlijk grotere kans op een tweede hartinfarct dan rokers die na een eerste infarct stoppen. In veel studies wordt een twee maal zo hoge kans gevonden. Het is niet duidelijk of stoppen met roken na een beroerte de kans op een tweede beroerte kan verkleinen. Bij patiënten met perifere vaatziekte die stoppen met roken, is de overleving groter en de kans op amputatie en complicaties kleiner dan bij patiënten die blijven roken.
Het rookgedrag van de Nederlandse bevolking In Nederland worden door verschillende instanties gegevens verzameld over het percentage rokers. Een belangrijke informatiebron vormen de gegevens van het NIPO, die sinds 1978 worden vergaard in opdracht van de Stichting Volksgezondheid en Roken (Stivoro). Deze gegevens zijn gebaseerd op een landelijk representatieve steekproef onder 20.000 personen van 15 jaar en ouder en een straat-enquête onder 5.000 jongeren van 10-19 jaar. Een andere belangrijke informatiebron is de Gezondheidsenquete van het CBS, een landelijke steekproef van circa 20.000 personen die representatief is voor de bevolking van 16 jaar en ouder. Algemene bevolking Volgens de gegevens van Stivoro (1998) rookte in 1997 33% van de Nederlandse bevolking van 15 jaar en ouder. Zoals in figuur 2.3 is te zien, roken meer mannen dan vrouwen (resp. 37% en 30%) en is het percentage ex-rokers bij mannen ook groter. Wanneer wordt gekeken naar leeftijdsklassen, blijkt van de 15-19-jarigen 26% te roken, van de 20-34-jarigen 36%, van de 35-49-jarigen 39%, van de 50-64-jarigen 8
31% en van de bevolking van 65 jaar en ouder 20%.
Figuur 2.3 Verdeling van rokers, ex-rokers en nooit-rokers naar geslacht 100%
90%
80%
44 55
70%
60%
nooit-rokers ex-rokers rokers
50% 19 40% 15 30%
20%
37 30
10%
0%
mannen
vrouwen
Bron: Stivoro (1998)
Wanneer wordt gekeken naar de soorten rookwaren, dan blijkt bij mannelijke rokers shag favoriet te zijn (67%), gevolgd door sigaretten (40%), sigaren (16%) en pijp (3%). Bij vrouwen zijn sigaretten het meest populair (69%), gevolgd door shag (48%); er zijn maar zeer weinig vrouwen die sigaren (2%) of pijp (0,1%) roken. Aangezien mensen meerdere rookwaren kunnen gebruiken, komt het totaal van deze percentages boven de 100%. De verschillen tussen mannen en vrouwen wat betreft het aantal sigaretten dat men per dag rookt, zijn niet zo groot. Gemiddeld rookt 8% slechts één of twee sigaretten per dag, 17% 3-7 sigaretten, 24% 8-12 sigaretten, 18% 12-17 sigaretten, 18% 18-22 sigaretten en 10% 23-27 sigaretten; slechts weinigen roken meer. Gevraagd naar hun voornemen om met roken te stoppen, antwoordt 6% van de rokers dat zij binnen een maand willen stoppen (voorbereiders genoemd); 28% wil binnen een half jaar stoppen (overwegers genoemd), 43% wil wel stoppen, maar niet binnen een half jaar en 23% weet het niet (tezamen ongemotiveerden genoemd). In tabel 2.3 is op een rijtje gezet welke redenen ex-rokers het vaakst noemen wanneer hen wordt gevraagd waarom zij zijn gestopt met roken.
Tabel 2.3 De meest genoemde redenen van ex-rokers om te stoppen met roken in twee grote studies.
Ik wilde niet langer mijn gezondheid schaden Ik vond het roken niet meer lekker Mijn conditie was achteruit gegaan Vanwege zwangerschap (zelf of partner)
Stivoro (1998) 65% 10% 9% 8% (M 2%, V 15%)
Jansen et al. (1996) 60% 12% 10% 11%
Uit de CBS Gezondheidsenquête 1993/1995 kwam naar voren dat 37% van de bevolking van 16 jaar en ouder rookt (CBS, 1996). Meer mannen dan vrouwen roken (41% versus 32%). Het percentage rokers in verschillende leeftijdsgroepen is als volgt: 38% van de 16-24-jarigen, 42% van de 25-44-jarigen, 35% van de 45-64-jarigen, 27% van de 65-74-jarigen, en 18% van de bevolking van 75 jaar en ouder. In het verleden is een vergelijking gemaakt van de resultaten van CBS-enquetes met die van Stivoro, namelijk over de jaren 1989 en 1990 (Swinkels & Diederen, 1992). Uit die vergelijking kwam naar voren 9
dat de CBS-enquetes enigszins hogere percentages rokers rapporteerden dan Stivoro. Deze verschillen in resultaten zijn mogelijk veroorzaakt door verschillen in de gehanteerde methodologie, met name de manier waarop respondenten zijn geselecteerd en is omgegaan met non-respons. Geconcludeerd werd dat de CBS enquetes een beter inzicht geven in het percentage rokers in Nederland dan de onderzoeken van Stivoro. Conclusie: In Nederland rookt ongeveer 37% van de bevolking van 16 jaar en ouder. Het percentage rokers is bij mannen hoger dan bij vrouwen (41% versus 32%). Dit geldt ook voor het percentage ex-rokers. Gedragsdeterminanten In 1995 heeft de Nederlandse Hartstichting een landelijk enquête-onderzoek laten uitvoeren naar het gedrag en de gedragsdeterminanten van leefstijl- en risicofactoren voor HVZ (Jansen et al., 1996). Bij meer dan 2.000 personen van 18 tot 70 jaar werden gegevens verzameld in een interview in de thuissituatie, onder andere over roken. De resultaten ten aanzien van het rookgedrag van de Nederlandse bevolking zijn redelijk vergelijkbaar met de hierboven genoemde onderzoeken en zullen hier niet verder gepresenteerd worden. Wel zal kort worden ingegaan op de resultaten ten aanzien van de gedragsdeterminanten, de factoren die ten grondslag liggen aan het gedrag: kennis, houding, sociale invloed, eigen effectiviteit, intentie en barrières. Roken wordt door een groot deel van de Nederlandse bevolking (84%) beschouwd als een risicofactor voor hartziekten. Ongeveer de helft van de bevolking heeft het idee dat roken helpt om met stress om te gaan (51%) en dat het voorkomt dat je zwaarder wordt (47%). Wat betreft sociale invloed blijkt dat rokers het vaker oneens dan eens zijn met de stelling dat hun omgeving vindt dat ze moeten stoppen. Rokers zouden bij een stoppoging de meeste steun verwachten van hun partner, indien aanwezig, en dit komt overeen met de ervaringen van ex-rokers die inderdaad de meeste steun hebben gekregen van hun partner. Wat betreft de eigen effectiviteit denkt ongeveer de helft van de rokers dat zij het kunnen volhouden om langer dan een maand niet te roken. Rokers die nog nooit een stoppoging hebben gedaan, denken vaker zonder hulp te kunnen stoppen (69%) dan rokers die wel eens geprobeerd hebben te stoppen (55%). Driekwart van de rokers met een stoppoging vindt stoppen met roken moeilijk. Bijna alle ex-rokers denken het niet roken vol te kunnen houden (97%). Van alle rokers overweegt 18% serieus om te stoppen, terwijl 12% hierover twijfelt. De redenen die rokers noemen waarom stoppogingen zijn mislukt, waren voornamelijk: dat zij het niet konden volhouden (63%), dat zij zichzelf te zenuwachtig en onrustig voelden (30%) en door bepaalde situaties of vervelende gebeurtenissen in hun omgeving. De belangrijkste redenen waarom ex-rokers waren gestopt met roken, zijn weergegeven in tabel 2.3. Deze resultaten komen goed overeen met de redenen die door Stivoro (1998) werden gevonden. Mensen met een lagere sociaal-economische status In minstens drie grote onderzoeken in Nederland zijn of worden gegevens verzameld over de relatie tussen roken en sociaal-economische status. De sociaal-economische status wordt doorgaans bepaald aan de hand van opleiding, beroep, inkomensniveau of combinaties hiervan. In het onderzoek van Stivoro (1998) worden mensen op basis van de opleiding en het beroep van de hoofdkostwinner geclassificeerd in vijf welstandsklassen: A, Bb, Bo, C en D. A is de hoogste welstandsklasse en D de laagste. In 1997 was het percentage rokers in deze klassen als volgt verdeeld: 30%, 34%, 37%, 40% en 32%. Het percentage rokers is duidelijk hoger in de lagere welstandsklassen, met uitzondering van de laagste klasse. Ook is in het onderzoek de relatie nagegaan tussen de welstandsklasse en het eventuele voornemen van rokers om te stoppen met roken. Rokers zijn daarbij ingedeeld als ongemotiveerden, overwegers en voorbereiders (zie ook het gedeelte over de algemene bevolking). Het percentage rokers die niet gemotiveerd zijn om te stoppen is hoger naarmate de welstandsklasse lager is: A 59%, Bb 63%, Bo 69%, C 71% en D 79%. Het percentage overwegers is juist lager naarmate de klasse lager is, van 34% in welstandsklasse A tot 17% in welstandsklasse D. Het percentage voorbereiders verschilt weinig tussen de klassen en ligt tussen de 4% en 7%. Ook in de CBS Gezondheidsenquête van 1993/1995 is de relatie tussen roken en sociaal-economische status onderzocht (CBS, 1996). Wanneer gekeken wordt naar het percentage rokers naar opleidingsniveau, valt op dat het percentage rokers afneemt naarmate het opleidingsniveau toeneemt. Zo rookt 45% van de mensen met enkel een basisschooldiploma, tegen 31% van de universitair opgeleiden. 10
De overige opleidingsgroepen zitten hiertussenin, met uitzondering van mensen met een HBO-opleiding: in deze groep rookt 28%. Een vergelijkbaar patroon wordt gevonden als wordt gekeken naar het netto inkomen van huishoudens. In de laagste inkomensgroep (<= fl. 22.000) rookt 46% en in de hoogste inkomensgroep (>= fl. 65.000) 31%, met de overige inkomensgroepen ertussenin. In het MORGEN-project van het RIVM is in 1993 de samenhang onderzocht tussen roken en opleidingsniveau (van Leer et al., 1995). Dit project wordt uitgevoerd op de GGD-en van Amsterdam, Doetinchem en Maastricht en wordt verricht onder circa 5000 mannen en vrouwen van 20-59 jaar. Het opleidingsniveau is geclassificeerd als laag (ten hoogste MULO/MAVO), midden (MBO, MMS, HBS, VWO) of hoog (HBO, WO). Figuur 2.4 toont dat voor zowel mannen als vrouwen het percentage rokers daalt naarmate het opleidingsniveau toeneemt. Conclusie Het percentage rokers is doorgaans hoger naarmate de sociaal-economische status lager is. Het percentage rokers dat niet gemotiveerd is om te stoppen, is hoger naarmate de sociaal-economische status lager is.
Figuur 2.4 Roken naar opleidingsniveau en geslacht 50
45
40
35
30
laag midden hoog
25
20
15
10
5
0
mannen
vrouwen
Bron: van Leer et al. (1995)
Hart- en vaatpatiënten In Europees verband is onderzoek gedaan naar de prevalentie van risico-factoren voor CHZ bij personen die in het ziekenhuis waren opgenomen vanwege coronaire hartziekte (EUROASPIRE Study Group, 1997). Het onderzoek gebeurde op basis van retrospectieve patiëntgegevens in ziekenhuisdossiers en een interview met en onderzoek van de patiënt. In Nederland waren daarbij 387 patiënten uit de regio Rotterdam betrokken. Uit de ziekenhuisdossiers bleek dat 40,5% van de patiënten in Nederland ten tijde van hun opname rookten. In de interviews, die 6 tot 48 maanden later plaatsvonden, gaf 31,8% van de patiënten aan dat zij nog rookten.
11
In een Nederlandse studie is de effectiviteit onderzocht van een stoppen met roken interventie bij cardiologie-patiënten (Bolman & De Vries, 1999). Na drie maanden had 46% van de experimentele groep en 34% van de controlegroep nog niet gerookt (continue abstinentie). Na een jaar bleek 39% van de experimentele en 25% van de controlegroep nog niet te hebben gerookt. Deze cijfers zijn niet gecorrigeerd voor voormetingverschillen; de patiënten die niet aan het volledige onderzoek hebben deelgenomen (25%) zijn meegeteld als rokers. Conclusie Een groot deel van de mensen die tengevolge van CHZ in het ziekenhuis worden opgenomen, is roker (mogelijk 40%). De meerderheid van deze rokers rookt na verloop van tijd nog steeds. Er bestaat een effectieve interventie die cardiologie-patiënten helpt te stoppen.
12
Misconcepties en barrières "Lichte sigaretten zijn minder schadelijk" In een intern rapport van de Stichting Volksgezondheid en Roken (Willemsen, 1999) is ingegaan op de mogelijkheden en beperkingen van schade-beperkende manieren van roken als rokers niet willen stoppen. Een van die manieren is het overstappen op lichte sigaretten. Het teer- en nicotinegehalte van sigaretten wordt bepaald met een standaard meetmethode, de FCT test methode. Hierbij neemt een machine om de 2 seconden een trekje van exact 35 ml, totdat een peuklengte van 23 mm overblijft (Slade, 1993; de Kok et al., 1992). Deze methode is echter geen weerspiegeling van 'natuurlijk rookgedrag' en er wordt dan ook gewerkt aan een nieuwe methode (USDHHS, 1996). Uit onderzoek is gebleken dat de feitelijke hoeveelheid teer die een roker van lichte sigaretten inhaleert (gemeten met bloedmonsters) niet veel lager is dan van een normale sigaret (Jarvis & Bates, 1998). Bij lichte sigaretten is de tabaksrook sterk verdund met lucht. Rokers passen hun rookstijl aan om toch voldoende nicotine te krijgen, door meer trekjes te nemen, dieper te inhaleren en door met de vingers perforaties in het filter af te dekken (Hughes, 1995). Hierdoor inhaleren ze meer teer en nicotine dan de waarden die met de standaard meetmethode zijn berekend en die zijn weergegeven op het pakje. Er is een gebrek aan recente epidemiologische onderzoeksgegevens over de mate waarin gezondheidswinst te verwachten is als een roker overstapt op ultra lichte sigaretten. In 1995 stelde het Amerikaanse National Cancer Institute op basis van het beschikbare epidemiologische onderzoek dat het roken van lichte in plaats van normale sigaretten geen effect heeft op hart- en vaatziekten (in Hughes, 1995). Ook de USDHHS (1996) concludeerde dat er met betrekking tot hart- en vaatziekten nog geen duidelijk schade-reducerend effect van lichte sigaretten is aangetoond. Veel rokers stappen vanwege bezorgdheid over hun gezondheid over van normale op lichte sigaretten (HEA, 1999). Ook geven veel rokers van lichte sigaretten aan dat ze zouden stoppen met roken als zou blijken dat deze net zo schadelijk zijn als normale sigaretten (Koslowski et al., 1998). Het is nog onduidelijk hoeveel mensen overstappen op lichte sigaretten in plaats van te stoppen met roken. "Minder roken is minder schadelijk" Er is een lineaire relatie tussen het aantal sigaretten dat per dag wordt gerookt en het risico op HVZ (dosis-responsrelatie). Dit houdt in dat het risico lager is als mensen minder sigaretten roken. Het houdt echter tegelijkertijd in dat er geen veilig niveau van roken is. Laboratoriumonderzoek heeft uitgewezen dat mensen die gaan minderen in ieder geval op de korte termijn sterk compenserend gaan roken (meer trekjes nemen, dieper inhaleren, etcetera) (Benowitz et al., 1986). Uit Amerikaans onderzoek is gebleken dat slechts ongeveer 20% van de mensen die willen minderen, hier ook in slaagt (USCDSP, 1995, in Fagerstrom et al., 1997; Hughes, Cummings & Hyland, 1999). Matig roken lijkt slechts voor een kleine groep rokers weggelegd, en het is niet duidelijk welke kenmerken deze groep heeft. "Door stoppen met roken word je dik" In het al eerder genoemde Amerikaanse rapport over de gezondheidsvoordelen van stoppen met roken (USDHHS, 1990) is een hoofdstuk gewijd aan de relatie tussen stoppen met roken en gewichtsverandering. Uit 15 longitudinale studies is gebleken dat stoppers gemiddeld ongeveer 2 tot 2,5 kilo meer aankwamen dan rokers die bleven roken. Er waren wel grote individuele verschillen, zodat bij sommige stoppers het gewicht verminderde, terwijl anderen zelfs 10 kilo konden aankomen. Uit 5 studies met gedetailleerde gegevens werd afgeleid dat 79% van de stoppers in gewicht toenam tegen 56% van de rokers. Gemiddeld nam slechts 3,5% van de stoppers meer dan 10 kilo in gewicht toe. De gewichtstoename lijkt vooral te worden veroorzaakt doordat stoppers meer gaan eten en doordat er veranderingen in de stofwisseling plaatsvinden. Gesteld wordt dat de gezondheidsnadelen van gewichtstoename na stoppen met roken in geen verhouding staan met de voordelen van het stoppen: de gewichtstoename gaat gepaard met enkel kleine veranderingen in bloeddruk, serumcholesterol en bloedglucose.
13
"Roken helpt om met stress om te gaan" Het is een bekend gegeven dat rokers aangeven dat roken ontspannend werkt. Zo is ook de helft van de Nederlandse bevolking van mening dat roken helpt om met stress om te gaan (Jansen et al., 1996). Dit is opmerkelijk, aangezien uit diverse grootschalige enquetes is gebleken dat rokers een hoger dagelijks stressniveau rapporteren dan niet-rokers en ex-rokers (zie Parrott, 1995; 1998). Er is relatief weinig onderzoek uitgevoerd naar de mogelijk stressreducerende werking van nicotine en roken. In twee reviews van Parrott (1995; 1998) wordt geconcludeerd dat tot nu toe niet is gebleken dat roken leidt tot positieve gemoedstoestanden. Veeleer lijkt roken negatieve gemoedstoestanden tegen te gaan die worden veroorzaakt door de afhankelijkheid van nicotine. Wanneer de dagelijkse gemoedstoestand van rokers gevolgd wordt, dan blijkt dat het roken van een sigaret bijna onmiddellijk leidt tot vermindering van stress, maar dat het stressniveau na korte tijd weer stijgt (tot de volgende sigaret wordt aangestoken) (Parrott, 1995; 1998). De stressreducerende werking van roken lijkt dan ook vooral te liggen in het tegengaan van ontwenningsverschijnselen. Het is dan ook niet vreemd dat mensen die stoppen met roken eerst een tijdje (ongeveer een week) last hebben van verhoogde stress, waarna het stressniveau daalt tot onder het beginniveau. Mogelijk is er bij de relatie tussen roken en het tegengaan van negatieve gemoedstoestanden sprake van conditionering. Rokers kunnen het roken van sigaretten dan gaan gebruiken om om te gaan met stressoren in hun dagelijkse leven. Er is echter geen bewijs dat dit voor rokers extra voordelen oplevert die niet-rokers niet hebben.
Referenties Benowitz, N.L., Jacob, P., Kozlowski, L.T. & Yu, L. (1986). Influence of smoking fewer cigarettes on exposure to tar, nicotine, and carbon monoxide. New England Journal of Medicine, Nov. 20, 1310-1313. Bolman, C. & De Vries, H. (1999). Effectiviteit van de minimale interventie strategie stoppen met roken cardiologie (CMIS). Maastricht: Universiteit Maastricht, Capaciteitsgroep GVO. Centraal Bureau voor de Statistiek (1996). Netherlands Health Interview Survey 1981-1995. Den Haag: SDU. Doll, R. & Peto, R. (1976). Mortality in relation to smoking: 20 years’ observations on male British doctors. British Medical Journal, 2, 1525-1536. Doll, R., Peto, R. Wheatley, K., Gray, R. & Sutherland, I. (1994). Mortality in relation to smoking: 40 years’ observations on male British doctors. BMJ, 309, 901-911. EUROASPIRE Study Group (1997). EUROASPIRE, A European Society of Cardiology survey of secondary prevention of coronary heart disease: principal results. European Heart Journal, 18, 15691582. Fagerstrom, K.O., Tejding, R., Westin, A. & Lunell, E. (1997). Aiding reduction of smoking with nicotine replacement medications: hope for the recalcitrant smoker? Tobacco Control, 6, 311-316. Fortman, S.P., Haskell, S.L. & Williams, P.T. (1986). Changes in plasma high density lipoprotein cholesterol after changes in cigarette use. American Journal of Epidemiology, 124, 706-710. Hammond, E.C. & Garfinkel, L. (1969). Coronary heart disease, stroke, and aortic aneurysm. Factors in etiology. Archives of Environmental Health, 19, 167-182. Health Education Authority (1999). Consumers and the changing cigarette. Oxford: Health Education Authority. Hughes, J.R. (1995). Applying harm-reduction to smoking. Tobacco Control, 4 suppl 2, S33-S38. Hughes, J.R., Cummings, K.M. & Hyland, A. (1999). Ability of smokers to reduce their smoking and its asociation with future smoking cessation. Addiction, 94, 10-114. Jansen, M.C.J.F., Dis, S.J. van & Kok, F.J. (1996). Landelijk enquête-onderzoek leefstijl- en risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Den Haag/Wageningen: Nederlandse 14
Hartstichting/Landbouwuniversiteit Wageningen, Vakgroep Humane Epidemiologie en Gezondheidsleer. Jarvis, M. & Bates, C. (1998). Big one: low-tar cigarettes and smoker compensation. London: Imperial Cancer Research Fund/ASH. Kok, A. de, Besamusca, E.W., Vreeker, C.P. & Lagrand, E. (1992). Shag: een teer onderwerp. Alkmaar: Keuringsdienst van Waren. Koslowski, L.T., Goldberg, M.B., Yost, B.A., White, E.L., Sweeney, C.T. & Pillettevi, J.L. (1998). Smokers' perception of light and ultra-light cigarettes may keep them from stopping. American Journal of Preventive Medicine, 15, 9-16. Leer, E.M. van, Dis, S.J. van & Seidell, J.C. (1995). Verschillen in risico- en leefstijlfactoren voor hart- en vaatziekten tussen sociaal-economische klassen. Den Haag/Bilthoven: Nederlandse Hartstichting/RIVM. McBride, P.E. (1992). The health consequences of smoking: cardiovascular diseases. Medical Clinics of North America, 76, 333-353. Parrott, A.C. (1995). Stress modulation over the day in cigarette smokers. Addiction, 90, 233-244. Parrott, A.C. (1998). Nesbitt's Paradox resolved? Stress and arousal modulation during cigarette smoking. Addiction, 93, 27-39. Rose, G., Hamilton, P.J.S., Colwell, L. & Shipley, M.J. (1982). A randomised controlled trial of antismoking advice: 10-year results. Journal of Epidemiology and Community Health, 36, 102-108. Samet, J.M. (1992). The health benefits of smoking cessation. Medical Clinic of North America, 76, 399414. Shinton, R. & Beevers, G. (1989). Meta-analysis of relation between cigarette smoking and stroke. British Medical Journal, 298, 789-794. Slade, J. (1993). Nicotine delivery devices. In C.T. Orleans & J. Slade, Nicotine addiction: principles and management. (pp. 3-23). New York: Oxford University Press. Stamford, B.A., Matter, S., Fell, R.D. et al. (1986). Effects of smoking cessation on weight gain, metabolic rate, caloric consumption, and blood lipids. American Journal of Clinical Nutrition, 43, 486-494. Stivoro (1998). Roken, de harde feiten. Volwassenen '97. Den Haag: Stichting Volksgezondheid en Roken. Swinkels, H. & Diederen, A.L.J. (1992). Gezondheidsenquetes. Roken in Nederland; enkele gegevensbronnen vergeleken. Maandbericht Gezondheid (CBS), 92/1, 4-12. United States Department of Health and Human Services (1990). The health benefits of smoking cessation. A report of the Surgeon General. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control, Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, Publication no. CDC 90-8416. United States Department of Health and Human Services (1996). The FTC cigarette test method for determining tar, nicotine, and carbon monoxide yields of U.S. cigarettes. Report of the National Expert Committee. NIH Publ. No. 96-428. Willemsen, M. (1999). Nicotine-verslaving: is harm reduction mogelijk en wenselijk? Den Haag: Stichting Volksgezondheid en Roken. Intern rapport.
15
3 LICHAMELIJKE ACTIVITEIT Sinds de jaren vijftig is uit verschillende observationele onderzoeken gebleken dat lichamelijke activiteit van invloed is op het ontstaan van hart- en vaatziekten, met name coronaire hartziekten. Meer recent wordt onvoldoende bewegen ook in verband gebracht met een verhoogd risico op beroerte, maar voor zo'n relatie is nog onvoldoende bewijs geleverd. Voldoende bewegen verkleint niet alleen het risico op het ontstaan van HVZ, maar het kan bij hart- en vaatpatiënten ook het risico op herhaling of verergering van een aandoeding verkleinen. In dit hoofdstuk wordt een samenvatting gegeven van de wetenschappelijke kennis over: - het verhoogde risico van mensen die onvoldoende bewegen op hart- en vaatziekten - het verminderde risico op HVZ bij mensen die meer gaan bewegen - het verminderde risico op herhaling of verergering van HVZ bij patiënten als zij voldoende bewegen Daarnaast wordt een beschrijving gegeven van de mate van lichamelijke activiteit van de Nederlandse bevolking en van een aantal misverstanden of barrières ten aanzien van meer bewegen.
Bewegen en het risico op hart- en vaatziekten Meerdere biologische mechanismen kunnen een bijdrage leveren aan de beschermende werking van voldoende lichaamsbeweging op HVZ. Verondersteld wordt dat voldoende bewegen gunstige effecten heeft op het proces van aderverkalking (atherosclerose), het plasma lipiden/lipoproteïneprofiel, de bloeddruk, de zuurstoftoevoer voor de hartspier (ischemie), bloedklontering (trombose) en hartritmestoornis (arrhythmie). Bovendien gaat lichamelijke activiteit gepaard met een verminderde incidentie van overgewicht en suikerziekte en een gezondere verdeling van het lichaamsvet (zie Haskell, 1997; USDHHS, 1996). Er kan onderscheid worden gemaakt tussen lichamelijke activiteit en lichamelijke fitheid. Lichamelijke fitheid wordt omschreven als een verzameling kenmerken die een individu bezit of verwerft, en die hem of haar in staat stellen lichamelijk actief te zijn. Bij lichamelijke fitheid kan men onderscheid maken tussen prestatie-gerelateerde lichamelijke fitheid en gezondheidsgerelateerde lichamelijke fitheid. De hoge mate van lichamelijke activiteit die nodig is om een verbetering van de prestatie-gerelateerde lichamelijke fitheid te bewerkstelligen, is niet per se noodzakelijk om een verbetering van de gezondheidstoestand tot stand te brengen. Om gezondheidkundig voordeel te behalen wordt aanbevolen ten minste 200 kilocalorieën extra per dag te verbruiken door het uitvoeren van middelzware lichamelijke activiteit (Pate et al., 1995; van Mechelen, 1996). Coronaire hartziekten (CHZ) Cohortstudies en patiënt-controle-onderzoek In een uitstekend systematisch overzicht van Powell en collega’s (1987) zijn 43 studies naar de relatie tussen lichamelijke activiteit en coronaire hartziekte (CHZ) onder de loep genomen. De meeste studies (36) waren cohortstudies; in vier gevallen betrof het patiënt-controle-onderzoek en in drie gevallen mortaliteitstudies. Doorgaans werd in studies van vóór 1978 de mate van lichamelijke activiteit van personen bepaald aan de hand van hun beroep of werkzaamheden. In studies van na 1978 werd de mate van lichamelijke activiteit veelal bepaald aan de hand van activiteiten die men in de vrije tijd ondernam of door een combinatie van activiteiten tijdens werk en vrije tijd. Wanneer de minst actieve groep werd vergeleken met de meest actieve groep, varieerde het relatieve risico op CHZ van de inactieve groep in de 43 studies van 1,5 tot 2,4, met een gemiddelde van 1,9. In het overzicht werd ook uitgebreid aandacht besteed aan de kwaliteit van de studies, met name de gebruikte maten voor lichamelijke activiteit, CHZ en epidemiologische methoden. Beter opgezette studies vonden vaker een hoger RR dan studies die meer methodologische gebreken hadden. In een aantal studies was gecontroleerd voor de invloed van leeftijd, geslacht, bloeddruk, cholesterolniveau en rookstatus. Gesteld wordt dat de resultaten van studies die wel en niet controleerden voor deze factoren niet wezenlijk verschilden, zodat het aannemelijk is dat lichamelijke activiteit een beschermende invloed heeft die onafhankelijk is van de andere gangbare risicofactoren. In een meta-analyse hebben Berlin en Colditz (1990) de conclusies van Powell en collega’s bevestigd. In de beter opgezette studies werd een gewogen RR op CHZ van de minst actieve versus de meest actieve groep gevonden van 1,8. In de minder goede studies was het gewogen RR kleiner en niet statistisch significant. 16
In een andere meta-analyse, uitgevoerd door Eaton (1992), waren alleen studies opgenomen die hadden gecorrigeerd voor rookstatus, bloeddruk en cholesterolniveau. Over deze 14 studies (9 prospectief cohort, 2 historisch cohort, 3 patiënt-controle) werd een RR van 1,37 gevonden (betrouwbaarheidsinterval BI=1,27-1,48). Cohortstudies naar verandering van lichamelijke activiteit en CHZ In cohortstudies waarin op één moment het gedrag is nagegaan en waarin vervolgens gekeken wordt naar de morbiditeit en mortaliteit, kan er sprake zijn van vertekening door selectie. Het kan immers zo zijn dat mensen minder actief zijn juist omdat ze ongezonder zijn of een nog niet ontdekte ziekte onder de leden hebben. Een manier waarop dit onderzocht kan worden is door veranderingen in gedrag te onderzoeken. In twee cohortstudies is nagegaan of het risico op CHZ verandert als de mate van activiteit of fitheid verandert. In beide studies bleek dat het geval te zijn. In een onderzoek onder oud-studenten van de universiteit van Harvard (Paffenbarger et al., 1993) hebben meer dan 10.000 mannelijke oud-studenten, die geen levensbedreigende ziekte hadden, twee maal een vragenlijst ingevuld over leefstijlfactoren: eenmaal in 1962 of 1966 en nogmaals in 1977. Naast de mate van lichamelijke activiteit en deelname aan matig intensieve sport werd ook gevraagd naar het rookgedrag, hypertensie en overgewicht. In 1977 waren deze mannen 45 tot 84 jaar oud. In een periode van 8 jaar daarna stierven 476 mannen, waaronder 208 aan HVZ en 130 aan CHZ. Mannen die bij de eerste meting niet aan matig intensieve sport hadden gedaan en bij de tweede meting wel, hadden in vergelijking met mannen die inactief waren gebleven een 23% lagere kans om in die periode te overlijden (RR=0,77, BI=0,58-0,96) en een 41% lagere kans om aan CHZ te overlijden (RR=0,59, p<.044). Mannen die op beide momenten aan matig intensieve sport hadden gedaan, hadden een 29% lagere kans op overlijden in die periode (RR=0,71, BI=0,55-0,96). Er konden geen betrouwbare uitspraken worden gedaan over mannen die op de eerste meting wel actief waren en op de tweede meting niet, aangezien dat aantal mannen te klein was. Voor alle cijfers geldt dat gecontroleerd is voor de overige leefstijlfactoren (rookgedrag, hypertensie en overgewicht). Deze studie suggereert dat het risico op CHZ kan worden verkleind door meer te gaan bewegen. In een studie met vergelijkbare opzet is bij 9777 mannen het verband tussen lichamelijke fitheid en mortaliteit onderzocht (Blair et al., 1995). De tijd tussen de twee meetmomenten was gemiddeld 5 jaar, evenals de gemiddelde follow-up. Een belangrijk verschil met de vorige studie is dat lichamelijke fitheid op een betrouwbaarder manier kan worden gemeten dan lichamelijke activiteit, namelijk met een ‘treadmill test’. Mannen die op de eerste meting als ‘niet fit’ waren geclassificeerd en op de tweede meting wel, hadden in vergelijking met mannen die op beide metingen ‘niet fit’ waren een 44% lager risico om te overlijden (RR=0,56, BI=0,41-0,75) en een 52% lager risico om aan HVZ te overlijden (RR=0,48, BI=0,31-0,74). Bij de berekeningen was gecorrigeerd voor leeftijd. Mannen die op beide momenten als ‘fit’ waren geclassificeerd hadden in alle leeftijdsgroepen het laagste relatieve risico. De resultaten waren onafhankelijk van andere bekende risicofactoren. In een consensusdocument werd geconcludeerd dat het relatieve risico op CHZ van de lichamelijk minst actieve groep ongeveer twee maal zo hoog is als dat van de meest actieve groep. Wat betreft lichamelijke fitheid is het relatieve risico van de minst fitte groep zelfs ongeveer acht maal groter dan dat van de meest fitte groep (Bouchard et al., 1994).
Effecten van bewegen op risicofactoren voor hart- en vaatziekten Er zijn geen interventiestudies uitgevoerd die het effect van lichamelijke activiteit op het ontstaan van CHZ of de sterfte aan CHZ hebben onderzocht. Dit is te wijten aan het feit dat allerlei problemen van financiële en organisatorische aard een juiste uitvoering van een grootschalige interventiestudie in de weg lijken te staan (Bijnen, 1990). Wel is in interventiestudies nagegaan of het bevorderen van lichamelijke activiteit invloed heeft op risicofactoren voor CHZ, zoals het cholesterolniveau, de bloeddruk en overgewicht. Cholesterol In gerandomiseerde trainingstudies met inactieve mannen wordt doorgaans een verbetering (verhoging) van het HDL-cholesterolniveau geconstateerd als het beweegprogramma minstens 12 weken duurt. Er zijn minder studies verricht onder vrouwen, en de resultaten hiervan zijn ook minder consistent. In een meta-analyse van trainingstudies met vrouwen werd wel een positief effect gevonden op de ratio tussen HDL- en totaal cholesterol, maar niet op het HDL- of LDL-niveau (Lokey & Tran, 1989, in Stefanick & Wood, 1994). In cross-sectionele studies worden wel consistent verschillen in HDL-cholesterol gevonden 17
tussen actieve en inactieve mannen en vrouwen. Ook met betrekking tot het LDL-cholesterolniveau worden in cross-sectionele studies consistent verschillen gevonden tussen getrainden en ongetrainden; in trainingstudies kunnen doorgaans echter geen effecten worden aangetoond (zie Bouchard et al., 1994; Stefanick & Wood, 1994). Bloeddruk In verschillende meta-analyses over gerandomiseerde interventiestudies is een (veelal klein) bloeddrukverlagend effect van lichamelijke activiteit gevonden, zowel bij mensen met normale als met verhoogde bloeddruk en zowel bij mannen als bij vrouwen (Kelley, 1995; Kelley, 1999; Kelley & McClellan, 1994). Lichaamsgewicht Uit een meta-analyse is gebleken dat meer bewegen kan leiden tot een vermindering van het lichaamsgewicht en het lichaamsvet (Ballor & Keesey, 1991). Het effect is echter beperkt als de interventie alleen bestaat uit bevordering van de lichamelijke activiteit en is groter als ook de energieinname via de voeding wordt beperkt (Atkinson & Walberg-Rankin, 1994; Hill et al., 1994). Hoewel de beschreven studies over de relatie tussen de mate van lichamelijke activiteit en het optreden van CHZ geen onomstreden bewijs leveren voor een causale relatie, vormen ze wel zeer sterke aanwijzingen in die richting. Er is dan ook nagenoeg consensus onder deskundigen dat voldoende beweging het risico op ontstaan van CHZ vermindert (zie Bijnen, 1990; Bijnen et al., 1997; Blair, 1994; Bouchard et al., 1994). De mechanismen via welke lichamelijke activiteit bescherming biedt, lopen deels via beïnvloeding van de risicofactoren voor HVZ (een daling van de bloeddruk, het lichaamsgewicht en het totale cholesterol en een stijging van het HDL-cholesterol), maar zijn evenwel deels nog onduidelijk (Bijnen, 1990; Hardman, 1995). Er is nog onduidelijkheid omtrent het type lichamelijke activiteit en de intensiteit, duur en frequentie ervan die nodig zijn om het risico op CHZ te verminderen. Ook zijn de meeste studies verricht onder blanke mannen van middelbare leeftijd, zodat er relatief weinig bekend is over het risico van lichamelijke inactiviteit bij vrouwen en minderheidsgroepen. Tenslotte is er nog onduidelijkheid over het relatieve belang van het beweegpatroon gedurende het gehele leven en het huidige patroon, en is niet duidelijk in hoeverre ouderen hun risico op CHZ kunnen verkleinen door alsnog meer te gaan bewegen (zie Bouchard et al., 1994). Wel is er nationaal en internationaal consensus over de hoeveelheid bewegen die gewenst is om fitheid en gezondheid te onderhouden: tenminste 5 dagen per week matig intensief bewegen gedurende 30 minuten (zie Kemper et al.; Pate et al., 1995), zodat per dag tenminste 200 kilocalorieën extra verbuikt worden (van Mechelen, 1996). Conclusies lichamelijke actvititeit en CHZ: Mensen met een lage mate van lichamelijke activititeit hebben een ongeveer twee maal zo hoge kans op het krijgen van CHZ dan mensen met een hoge mate van lichamelijke activiteit. Het risico op CHZ van mensen die meer gaan bewegen is kleiner dan het risico van mensen die lichamelijk inactief blijven. De relatie tussen lichamelijke activiteit en het risico op CHZ is niet alleen direct, maar loopt ook indirect via de beïnvloeding van de bloeddruk, het lipidenprofiel en het lichaamsgewicht. Beroerte (CVA) In één Nederlands patiënt-controle-onderzoek en 13 cohortstudies, met een follow-up van 5 tot 26 jaar, is de relatie tussen lichamelijke activiteit en beroerte onderzocht (zie USDHHS, 1996). In slechts 8 van deze studies werd een inverse relatie gevonden. Van de studies die vanwege hun opzet de mogelijkheid van een dosis-responsrelatie konden nagaan, vond slechts de helft aanwijzingen voor zo'n relatie. Bovendien werden in twee studies aanwijzingen voor een U-vormige relatie tussen lichamelijke activiteit en beroerte gevonden, waarbij mensen die zeer weinig of juist zeer veel bewegen een hoger risico op beroerte hebben dan mensen die matig bewegen. Deze uitkomsten vormen geen sterke bewijslast voor een relatie tussen lichamelijke activiteit en het risico op het krijgen van een beroerte. Echter, in slechts één studie is onderscheid gemaakt tussen herseninfarct en hersenbloeding. Aangezien de pathofysiologie van deze vormen van beroerte verschilt, kan lichamelijke activiteit een verschillende invloed hebben op het risico. In de genoemde studie hadden lichamelijk inactieve mannen een hoger RR op het krijgen van een hersenbloeding dan actieve mannen. Ook het RR op een herseninfarct was hoger 18
onder inactieven, maar dat gold alleen voor rokers; bij niet-rokers werd geen relatie tussen activiteit en herseninfarct geconstateerd. Conclusie lichamelijke activiteit en beroerte: Geconcludeerd kan worden dat de epidemiologische bewijslast voor een beschermend effect van lichamelijke activiteit op het risico op CVA onduidelijk en omstreden is (USDHHS, 1996). Dit is ook de conclusie van een andere review (Kohl & McKenzie, 1994).
Bewegen en het risico op herhaling van HVZ Coronaire hartziekten (CHZ) Uit twee meta-analyses is gebleken dat interventies met een beweegcomponent positieve effecten hebben voor mensen die een hartinfarct hebben doorgemaakt (zie Quaglietti & Froelicher, 1994). Eén meta-analyse combineerde gegevens van 10 gerandomiseerde studies en 4347 patiënten (Oldridge et al., 1988), de andere van 22 gerandomiseerde studies en 4554 patiënten (O'Connor et al., 1989). De meeste van deze studies waren gericht op patiënten jonger dan 65 jaar. Uit beide meta-analyses bleek dat na 2 of 3 jaar de totale sterfte en de sterfte aan HVZ in de interventiegroep 20% tot 25% lager was dan in de controlegroep. Er bleek in beide meta-analyses geen significant effect te zijn op het optreden van nietfatale hartinfarcten. Wel werd door O'Connor et al. een significant positief effect op fatale hartinfarcten gevonden (OR=0,67 na 1 jaar, 0,73 na 2 jaar en 0,75 na 3 of meer jaren), alsmede op het risico op plotselinge dood na 1 jaar (OR=0,63, BI=0,48-0,94). De meeste interventies waren niet alleen gericht op lichamelijke activiteit, maar ook op andere risicofactoren zoals roken, voeding en stress. Op basis van deze studies kan dus ook geen conclusie worden getrokken over het onafhankelijke effect van beweeg-interventies. In de analyse van O'Connor en collega's is wel expliciet gekeken naar interventies die zich enkel op lichamelijke activiteit hadden gericht. De resultaten van die interventies waren wel in een positieve richting, maar waren niet statistisch significant, hetgeen mogelijk te wijten is aan het kleine aantal studies. De effecten van interventies die zich op meerdere gedragingen richtten, leken iets positiever te zijn. Beroerte (CVA) Zoals ook is vermeld in het hoofdstuk over roken, richt de aandacht zich na het optreden van een beroerte op herstel en niet zozeer op het voorkómen van een herhaling. Er lijkt dan ook geen informatie te zijn over de relatie tussen lichamelijke activiteit en het risico op een tweede beroerte. Wel worden er volgens Stiggelbout en collega's (1997) goede resultaten bereikt door middel van fysiotherapeutisch begeleide reactiveringsprogramma's na een doorgemaakt CVA. Vroege mobilisatie en activering geeft een kleinere kans op complicaties zoals acute longontsteking en vallen. Tevens kan zodoende de zelfredzaamheid verhoogd worden, hetgeen een positief effect heeft op het welzijn van de patiënt (Coumans & Leurs, 1995 in Stiggelbout et al., 1997). Perifere vaatziekte Perifere vaatziekten in de benen gaat veelal gepaard met een verminderd vermogen om te bewegen en pijn in de benen. In meer dan 30 van 41 interventiestudies is gevonden dat regelmatig bewegen gepaard gaat met een verbetering van de bewegingsprestatie en met een vermindering of eliminatie van symptomen van claudicatie. Van de 41 studies hadden er echter maar 9 een controlegroep, en enkel 2 hadden de groepen gerandomiseerd (zie Barnard, 1994; Bouchard et al., 1994). Conclusies bewegen en het risico op herhaling van HVZ: Bij patiënten die een hartinfarct hebben doorgemaakt, kunnen interventies met een beweegcomponent het risico op een fataal hartinfarct verminderen met 25 tot 30%. De sterfte aan HVZ is na 2-3 jaar 20 tot 25% lager. Het is onduidelijk of meer bewegen het risico op een tweede beroerte kan verminderen. Wel kunnen reactiveringsprogramma's de kans op complicaties verkleinen en de zelfredzaamheid van de patiënt bevorderen. Bij patiënten met perifere vaatziekte gaat meer bewegen gepaard met een vermindering van symptomen.
19
Lichamelijke activiteit van de Nederlandse bevolking Algemene bevolking In Nederland zijn in verschillende onderzoeken gegevens verzameld over de lichamelijke activiteit van de bevolking. Aangezien er verschillen waren in de onderzochte populatie (bv. leeftijd), de vragen over lichamelijke activiteit en de grootte van de steekproef, kan het beweegpatroon van de Nederlandse bevolking niet in een paar alomvattende cijfers worden weergegeven. Uit de verschillende gegevens komt echter wel een patroon tevoorschijn. In 1996 zijn in de Gezondheidsenquête van het CBS gegevens verzameld over de mate van lichamelijke activiteit van de Nederlandse bevolking van 16 jaar en ouder (Hoeben, 1998). Er is nagegaan of de mate van lichamelijke activiteit in de vrije tijd voldoet aan de huidige aanbevelingen voor lichamelijke activiteit. Daarbij is ervan uitgegaan dat mensen aan deze aanbevelingen voldoen (normactief) als zij op minimaal 5 dagen in de week minimaal 30 minuten per dag middelzware lichamelijke activiteit verrichten. Mensen die wel aan sport of lichaamsbeweging doen, maar niet in voldoende mate, worden semi-actief genoemd, en mensen die niet aan sport of een andere vorm van lichaamsbeweging doen, worden inactief genoemd. Uit de enquête blijkt dat in totaal 40% van de bevolking van 16 jaar en ouder normactief is, 25% semiactief en 35% inactief in de vrije tijd. Mannen zijn vaker normactief dan vrouwen (43% tegen 38%) en minder vaak semi-actief (21% tegen 28%). Het percentage inactieven verschilt niet tussen mannen en vrouwen (36% en 34%).
Figuur 3.1 Het percentage inactieven in de bevolking van 16 jaar en ouder, naar geslacht en leeftijd 60
50
40 mannen vrouwen
30
20
10
0 16-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65+
totaal
leeftijd in jaren Bron: CBS Gezondheidsenquête 1996 (Hoeben, 1998)
20
Figuur 3.2 Het percentage normactieven in de bevolking van 16 jaar en ouder, naar geslacht en leeftijd 60
50
40 mannen vrouwen
30
20
10
0 16-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65+
totaal
leeftijd in jaren
Bron: CBS Gezondheidsenquête 1996 (Hoeben, 1998)
Wanneer ook gekeken wordt naar de leeftijd, blijkt inactiviteit bij mannen geleidelijk toe te nemen met de leeftijd (zie figuur 3.1). Bij vrouwen is het patroon anders: het percentage inactieve vrouwen is in de leeftijdsgroep 45 tot 65 jaar kleiner dan gemiddeld, maar stijgt sterk bij de hoogste leeftijdscategorie (65 jaar en ouder). Wat betreft het percentage normactieven (zie figuur 3.2) valt op dat zowel mannen als vrouwen in de leeftijd van 25 tot en met 34 jaar beduidend minder normactief zijn dan gemiddeld. De mannen zijn verder vrij gelijkmatig verdeeld; een kleine stijging met de leeftijd lijkt het geval te zijn. Bij de vrouwen lijkt er, na de uitschieter voor de 25-34-jarigen, een lichte stijging in het percentage normactieven op te treden als de leeftijd stijgt. Bij de leeftijdscategorie van 65 jaar en ouder daalt de normactiviteit echter drastisch, tot ver onder het gemiddelde. In 1995 heeft de Nederlandse Hartstichting een landelijk enquete-onderzoek laten uitvoeren naar het gedrag en de gedragsdeterminanten van leefstijl- en risicofactoren voor HVZ (Jansen et al., 1996). Bij 2.176 personen van 18 tot 70 jaar werden gegevens verzameld in een interview in de thuissituatie, onder andere over lichamelijke activiteit. Uit dat onderzoek kwam naar voren dat in de vrije tijd 22% van de bevolking nooit fietst, 18% nooit wandelt en 52% nooit aan sport doet. Bij de mensen die wel op deze manieren bewegen, worden grote verschillen gevonden in het aantal minuten per week dat zij eraan besteden. Het gemiddelde van de fietsers is 218 minuten per week, dat van de wandelaars is 250 minuten en dat van de sporters is 187 minuten. Vijftien procent van de bevolking sport in verenigingsverband. De drie populairste sporten in verenigingsverband zijn: tennis, fitness/aerobics/conditietraining en voetbal. Verder doet 23% van de bevolking recreatief aan sport; daarbij zijn zwemmen, fitness/aerobics/conditietraining en tennis het meest populair. Wanneer gekeken wordt naar lichamelijke activiteit tijdens werkzaamheden, blijkt dat 4% van de bevolking werkzaamheden verricht die zware lichamelijke inspanning vereisen, 28% voornamelijk lopend bezig is, 52% voornamelijk zittend/staand en soms lopend en 15% voornamelijk zittend. Gedragsdeterminanten van lichamelijke activiteit In het Leefstijl-onderzoek van de Nederlandse Hartstichting is ook gevraagd naar enkele zogenoemde 21
gedragsdeterminanten, factoren die ten grondslag liggen aan het gedrag, namelijk: kennis, houding, sociale invloed, eigen effectiviteit, intentie en barrières. Wat betreft kennis vindt 94% dat veel bewegen goed is voor de gezondheid en noemt 42% weinig bewegen een belangrijke risicofactor voor een hartaanval. Wat betreft houding vindt een grote meerderheid van de Nederlanders dat extra beweging nemen een goede manier is om te ontspannen (87%) en leidt tot een fitter gevoel (88%). De meest genoemde redenen om meer te gaan bewegen zijn: om een betere conditie te krijgen (67%), omdat het goed is voor de gezondheid (49%), om af te vallen (23%) en omdat het leuk (19%) of gezellig (10%) is. Echter, 42% van de bevolking heeft vaak geen zin om meer te gaan bewegen en 46% zegt er geen tijd voor te hebben. Wat betreft sociale invloed denkt de meerderheid van de Nederlandse bevolking niet dat de sociale omgeving (partner, kinderen, familie en vrienden) vindt dat zij meer zouden moeten bewegen. Wel denkt de meerderheid dat de sociale omgeving steun zou bieden als de persoon zou besluiten om meer te gaan bewegen. Mannen ervaren iets meer druk van hun omgeving om te gaan bewegen dan vrouwen en verwachten ook meer steun. Met betrekking tot eigen effectiviteit denkt 15% van de Nederlanders dat zij zelf niet in staat zijn om meer te gaan bewegen. Wat betreft de intentie zegt ongeveer 36% te overwegen om het komende half jaar meer te gaan bewegen; jongeren hebben deze intentie vaker dan ouderen. Degenen die niet van plan zijn om meer te gaan bewegen, geven als reden: dat ze al genoeg bewegen (53%), dat ze geen tijd (39%) of zin (23%) hebben, dat het te veel moeite kost (9%), dat ze lichamelijke klachten hebben (6%) en dat het te duur is (5%). Mensen met een lagere sociaal-economische status In drie onderzoeken in Nederland is onderzocht of de sociaal-economische status (SES) van personen samenhangt met de mate van lichamelijke activiteit: de CBS Gezondheidsenquête, het MORGEN-project van het RIVM en het Leefstijlonderzoek in opdracht van de Nederlandse Hartstichting. De gegevens van de CBS Gezondheidsenquête uit 1996 hebben betrekking op lichamelijke activiteit in de vrije tijd (Hoeben, 1998). De sociaal-economische status is bepaald aan de hand van het opleidingsniveau en het netto huishoudsinkomen. In figuur 3.3 zijn de resultaten met betrekking tot normactiviteit en inactiviteit gerangschikt naar opleidingsniveau. In de figuur is duidelijk te zien dat het percentage inactieve mensen afneemt als de opleiding hoger wordt. Het omgekeerde geldt voor de normactiviteit: hoe hoger de opleiding, des te hoger is het percentage normactieven.
Figuur 3.3 Het percentage inactieven en normactieven in de bevolking van 16 jaar en ouder, uitgesplitst naar opleiding 60
50
40 inactief normactief
30
20
10
0 alleen LO
LAVO, MAVO, LBO
HAVO, MBO
HBO, universiteit
totaal
22
Bron: CBS Gezondheidsenquête 1996 (Hoeben, 1998)
Een vergelijkbaar patroon wordt gevonden als de sociaal-economische status wordt bekeken aan de hand van het netto huishoudensinkomen. In het algemeen neemt het percentage inactieven af naarmate het inkomen toeneemt, van 45% in de laagste inkomenscategorie (< 18.000 gulden) naar 23% en 27% in de hoogste inkomenscategorieën (respectievelijk 55.000-65.000 gulden en meer dan 65.000 gulden). Het percentage normactieven stijgt juist met het toenemen van het inkomen, van 29% in de groep met het laagste inkomen (< 18.000) tot 49% en 47% van de hoogste inkomensgroepen. Het MORGEN-project (MOnitoring Risicofactoren GEzondheid in Nederland) van het RIVM wordt uitgevoerd op de GGD-en van Amsterdam, Doetinchem en Maastricht. In 1993 zijn ongeveer 5000 mannen en vrouwen van 20-59 jaar onderzocht op het voorkomen van risicofactoren voor hart- en vaatziekten. In het onderzoek is ook de samenhang onderzocht tussen het opleidingsniveau en de mate van lichamelijke activiteit tijdens werk en vrije tijd (van Leer et al., 1995). Het opleidingsniveau werd geclassificeerd als laag (ten hoogste MULO/MAVO), middel (MBO, MMS, HBS, VWO) of hoog (HBO, WO). De lichamelijke activiteit tijdens het werk werd bepaald aan de hand van de mate waarin men aangaf veel te zitten, te staan, te lopen en te tillen en lopend of met de fiets onderweg te zijn. De lichamelijke activiteit in de vrije tijd werd bepaald aan de hand van de mate waarin men aangaf veel televisie te kijken, te wandelen, te fietsen, te tuinieren en te sporten. Uit het onderzoek kwamen verschillen in lichamelijke activiteit tussen de opleidingsniveaus naar voren. Zoals te zien is in tabel 3.1, lopen, staan en tillen lager opgeleide mannen en vrouwen meer tijdens hun werk, terwijl hoger opgeleiden meer zitten. De hoger opgeleiden zijn echter meer lopend of fietsend onderweg. In de vrije tijd (zie tabel 3.2) kijken lager opgeleiden meer televisie dan hoger opgeleiden. Het percentage mannen en vrouwen dat wandelt of fietst in de vrije tijd verschilt nauwelijks tussen de opleidingsniveaus. Met betrekking tot tuinieren zijn er bij de mannen weinig verschillen, terwijl bij de vrouwen de middel opgeleiden iets hoger scoren dan de hoger opgeleiden. Bij zowel mannen als vrouwen neemt sporten af naarmate het opleidingsniveau lager is. Ook in een ander overzicht is geconcludeerd dat mensen met een lagere opleiding minder aan sport doen (Stiggelbout et al., 1997).
Tabel 3.1 Het percentage personen dat lichamelijk actief is tijdens werk, naar geslacht en opleidingsklasse. Laag
Midden
Hoog
Mannen veel zitten veel staan veel lopen veel tillen veel lopend/fietsend onderweg
28 60 65 31 28
57 42 51 14 31
73 32 43 6 41
Vrouwen veel zitten veel staan veel lopen veel tillen veel lopend/fietsend onderweg
18 68 79 19 37
41 54 66 18 40
52 41 52 12 45
Bron: van Leer et al. (1995). MORGEN-project.
Tabel 3.2 Het percentage personen dat lichamelijk actief is tijdens vrije tijd, naar geslacht en opleidingsklasse. Laag
Midden
Hoog
Mannen
23
veel tv kijken veel wandelen veel fietsen veel tuinieren veel sporten
55 22 20 23 45
50 23 18 23 55
39 25 25 19 68
Vrouwen veel tv kijken veel wandelen veel fietsen veel tuinieren veel sporten
49 27 21 23 41
39 27 22 26 53
30 30 23 19 64
Bron: van Leer et al. (1995). MORGEN-project.
Het derde onderzoek waarin is nagegaan of de sociaal-economische status (SES) van personen samenhangt met hun mate van lichamelijke activiteit, is het Leefstijlonderzoek, uitgevoerd in opdracht van de Nederlandse Hartstichting (zie Jansen et al., 1998). De SES is gebaseerd op de opleiding van de respondent en het beroep van de hoofdkostwinner van het huishouden waartoe de respondent behoort. De mate van lichamelijke activiteit is berekend op basis van deelname aan bewegings- en sportactiviteiten in de vrije tijd en de intensiteit en duur van die activiteiten. Personen werden inactief genoemd als hun beweegscore in het laagste kwart viel. Uit het onderzoek blijkt dat 31% van de mensen met een lagere SES inactief is, tegen 21% van de mensen met een hogere SES. Hart- en vaatpatiënten Er is zeer weinig bekend over deelname aan sport- en bewegingsactiviteiten van hart- en vaatpatiënten, en in het algemeen van chronisch zieken. Wel is op basis van de Gezondheidsenquête van het CBS in 1990/1991 de samenhang tussen lichamelijke activiteit en gezondheid bestudeerd. Daaruit blijkt dat het percentage inactieven groter is bij mensen met hypertensie (41,7%) dan in de algemene bevolking (34,1%) (Bol et al., 1997 in Stiggelbout et al., 1997).
Misconcepties en barrières Ik heb geen tijd om 30 minuten lang te sporten of te bewegen Nationaal en internationaal is er consensus onder deskundigen dat matig intensief bewegen gedurende 30 minuten op tenminste 5 dagen per week gezondheidsvoordelen oplevert. Deze lichamelijke activiteit hoeft echter niet aan één stuk te worden uitgevoerd. De gezondheidsvoordelen lijken ook op te treden als de 30 minuten van matig intensieve activiteit worden verspreid over de hele dag, bijvoorbeeld door 3 maal 10 minuten te bewegen (Kemper et al.; Pate et al., 1995; van Mechelen, 1996). Bewegen hoeft niet te betekenen: sporten Mensen die niet aan sport (willen) doen, kunnen toch een beweegpatroon hebben dat gezondheidsvoordelen oplevert. Bewegen kan namelijk ook andere vormen aannemen dan sporten. Zo valt te denken aan wandelen, fietsen, tuinieren, intensief huishoudelijk werk verrichten, dansen, de trap nemen in plaats van de lift, enzovoorts. De kans dat doorgaans inactieve mensen actiever worden en blijven is groter als de activiteiten die zij ondernemen 'gewoon' zijn, goed ingepast kunnen worden in het dagelijks leven en niet veel tijd en organisatie vergen (Biddle, 1994). Bij de zojuist genoemde activiteiten is dat grotendeels het geval. Zo kan men bijvoorbeeld de fiets nemen naar het werk, de school of de winkel in plaats van de auto.
24
Niet ineens heel actief worden Voor mensen die inactief zijn, is het niet goed om ineens heel actief te worden. Daardoor kunnen namelijk blessures ontstaan maar ook, en dat is veel ernstiger, kan het soms leiden tot een hartinfarct of plotselinge dood (USDHHS, 1996). Deze ernstige gevolgen van plotsklaps teveel bewegen komen echter slechts zelden voor, en dan voornamelijk bij doorgaans inactieve mensen met vergevorderde atherosclerose die zeer intensieve activiteiten verrichten waaraan zij niet gewend zijn. Beter is het om het activiteitenpatroon langzaam op te voeren, zeker als men al gezondheidsproblemen heeft (USDHHS, 1996). Kies activiteiten waaraan je plezier beleeft Mensen die meer gaan bewegen, moeten zich realiseren dat de voordelen voor de fitheid en de gezondheid niet direct optreden. Om de motivatie hoog te houden is het daarom belangrijk dat mensen activiteiten kiezen waaraan zij plezier beleven en waarbij zij zich lekker voelen. Ook is het belangrijk dat men zich prettig voelt in de omgeving waarin men de activiteit uitvoert. De ideeën die mensen bij een bepaalde omgeving kunnen hebben ('In een fitness-club lopen alleen maar jonge, slanke, gespierde mensen rond') weerhouden sommige mensen ervan om meer te gaan bewegen, maar deze ideeën of verwachtingen hoeven zeker niet altijd te kloppen. De gevoelens van plezier en welzijn die men beleeft aan bewegen, vormen een belangrijke motivatie om te blijven bewegen en zijn voor veel mensen belangrijker dan de gezondheidsvoordelen ervan (zie Biddle, 1994). Barrières van ouderen In Groningen is het Groninger Actief Leven Model (GALM) ontwikkeld om ouderen te stimuleren meer aan sport te doen (de Greef et al., 1997). De belangrijkste argumenten van senioren om niet te gaan sporten, zijn de volgende: het is fysiek te zwaar, het kost teveel tijd, het is te duur, ik heb niemand om mee te sporten, ik ben te moe, ik ben te oud. Onduidelijk is of ouderen deze barrières ook ondervinden ten aanzien van andere beweeg-activiteiten dan sport en of ze ook gelden voor andere leeftijdsgroepen, zoals volwassenen en jongeren. Hier zal niet uitgebreid worden ingegaan op de barrières en mogelijke oplossingen daarvoor. Wel kan gesteld worden dat een aantal barrières al aan de orde is geweest. Zo kunnen barrières op het gebied van tijd ("het kost te veel tijd") en inspanning ("het is te zwaar") mogelijk minder zwaar wegen als mensen weten dat ze niet een half uur aan één stuk hoeven te bewegen en dat ze de activiteit het best geleidelijk kunnen opbouwen. Ook kan bij het argument dat men het te duur vindt, erop gewezen worden dat er ook relatief goedkope manieren zijn om meer te bewegen, zoals wandelen, fietsen en tuinieren.
Referenties Atkinson, R.L. & Walberg-Rankin, J. (1994). Physical activity, fitness, and severe obesity. In C. Bouchard, R.J. Shephard & T. Stephens (Eds.), Physical activity, fitness, and health: international proceedings and consensus statement (pp. 696-711). Champaign, Ill: Human Kinetics. Ballor, D.L. & Keesey, R.E. (1991). A meta-analysis of the factors affecting exercise-induced changes in body mass, fat mass and fat-free mass in males and females. International Journal of Obesity, 15, 717726. Barnard, R.J. (1994). Physical activity, fitness, and claudication. In C. Bouchard, R.J. Shephard & T. Stephens (Eds.), Physical activity, fitness, and health: international proceedings and consensus statement (pp. 622-632). Champaign, Ill: Human Kinetics. Berlin, J.A. & Colditz, G.A. (1990). A meta-analysis of physical activity in the prevention of coronary heart disease. American Journal of Epidemiology, 132(4), 612-628. Biddle, S. (1994). What helps and hinders people becoming more physically active? In A.J. Killoran, P. Fentem, & C. Caspersen (Eds), Moving on. International perspectives on promoting physical activity. London: Health Education Authority. Bijnen, F.C.H. (1990). Lichamelijke inactiviteit: risicofactor voor hart- en vaatziekten. Den Haag: Nederlandse Hartstichting. Bijnen, F.C.H., Peeters, P.H.M., Pols, M.A. & Mosterd, W.L. (1997). Lichamelijke (in)activiteit. In: I.A.M. Maas, R. Gijsen, I.E. Lobbezoo & M.J.J.C. Poos (red.), Volksgezondheid Toekomst Verkenning. I De 25
gezondheidstoestand: een actualisering. Bilthoven: RIVM. Blair, S.N. (1994). Physical activity, fitness, and coronary heart disease. In C. Bouchard, R.J. Shephard & T. Stephens (Eds.), Physical activity, fitness, and health: international proceedings and consensus statement (pp. 579-590). Champaign, Ill: Human Kinetics. Blair, S.N., Kohl, H.W., Barlow, C.E., Paffenbarger, R.S., Gibbons, L.W. & Macera, C.A. (1995). Changes in physical fitness and all-cause mortality. Journal of the American Medical Association, 273, 1093-1098. Bouchard, C., Shephard, R.J. & Stephens, T. (Eds.) (1994). Physical activity, fitness, and health: international proceedings and consensus statement. Champaign, Ill: Human Kinetics. Eaton, C.B. (1992). Relation of physical activity and cardiovascular fitness to coronary heart disease, part I: A meta-analysis of the independent relation of physical activity and coronary heart disease. Journal of the American Board of Family Practitioners, 5(1), 31-42. Greef, M. de, Stevens, M., Bult, P., Lemmink, K. & Rispens, P. (1997). Groninger Actief Leven Model. Een strategie van sportstimulering voor senioren. Haarlem: De Vrieseborch. Hardman, A.E. (1996). Exercise in the prevention of atherosclerotic, metabolic and hypertensive diseases: a review. Journal of Sports Science, 14(3), 201-218. Haskell, W.L. (1997). Physical activity, lifestyle and cardiovascular health. In A.S. Leon (Ed), Physical activity and cardiovascular health. A national consensus. Champaign IL: Human Kinetics. Hill, J.O., Drougas, H.J. & Peters, J.C. (1994). Physical activity, fitness, and moderate obesity. In C. Bouchard, R.J. Shephard & T. Stephens (Eds.), Physical activity, fitness, and health: international proceedings and consensus statement (pp. 684-695). Champaign, Ill: Human Kinetics. Hoeben, J, (1998). Gezondheidsenquête: lichamelijke activiteit in de vrije tijd. Maandbericht Gezondheid (CBS), 98/05, 18-28. Jansen, M.C.J.F., Dis, S.J. van & Kok, F.J. (1996). Landelijk enquête-onderzoek leefstijl- en risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Den Haag/Wageningen: Nederlandse Hartstichting/Landbouwuniversiteit Wageningen, Vakgroep Humane Epidemiologie en Gezondheidsleer. Jansen, M.C.J.F., Dis, S.J. van & Kok, F.J. (1998). Kenmerken van (risico)groepen voor hart- en vaatziekten. Den Haag/Wageningen: Nederlandse Hartstichting/Landbouwuniversiteit Wageningen, Afdeling Humane Voeding en Epidemiologie. Kelley, G. (1995). Effects of aerobic exercise in normotensive adults: brief meta-analytic review of controlled clinical trials. Southern Medical Journal, 88, 42-46. Kelley, G.A. (1999). Aerobic exercise and resting blood pressure among women: a meta-analysis. Preventive Medicine, 28, 264-275. Kelley, G. & McClellan, P. (1994). Antihypertensive effects of aerobic exercise. A brief meta-analytic review of randomized controlled trials. American Journal of Hypertension, 7(2), 115-119. Kemper, H.C.G., Ooijendijk, W.T.M., Stiggelbout, M., Hildebrandt, V.H., Backx, F.J.G., Bol, E. et al. (aangeboden ter publicatie). Consensus over de Nederlandse norm voor gezond bewegen. Kohl, H.W. & McKenzie, J.D. (1994). Physical activity, fitness, and stroke. In C. Bouchard, R.J. Shephard & T. Stephens (Eds.), Physical activity, fitness, and health: international proceedings and consensus statement (pp. 609-621). Champaign, Ill: Human Kinetics. Leer, E.M. van, Dis, S.J. van & Seidell, J.C. (1995). Verschillen in risico- en leefstijlfactoren voor hart- en vaatziekten tussen sociaal-economische klassen. Den Haag/Bilthoven: Nederlandse Hartstichting/RIVM. Mechelen, W. van (1996). Bewegen: uitgangspunten voor beleid. Den Haag: Nederlandse Hartstichting. 26
O’Connor, G.T., Buring, J.E., Yusuf, S., Goldhaber, S.Z., Olmstead, E.M., Paffenbarger, R.S. & Hennekens, C.H. (1989). An overview of randomized trials of rehabilitation with exercise after myocardial infarction. Circulation, 80, 234-244. Oldridge, N.B., Guyatt, G.H., Fischer, M.E. & Rimm, A.A. (1988). Cardiac rehabilitation after myocardial infarction. Combined experience of randomized clinical trials. Journal of the American Medical Association, 260, 945-950. Paffenbarger, R.S., Hyde, R.T., Wing, A.L., Lee, I.M., Jung, D.L. & Kampert, J.B. (1993). The association of changes in physical-activity level and other lifestyle characteristics with mortality among men. The New England Journal of Medicine, 328, 538-545. Pate, R.R., Pratt, M., Blair, S.N., Haskell, W.L., Macera, C.A., Bouchard, V. et al. (1995). Physical activity and public health: a recommendation from the Centers for Disease Control and American College of Sports Medicine. Journal of the American Medical Association, 273, 402-407. Powell, K.E., Thompson, P.D., Caspersen, C.J. & Kendrick, J.S. (1987). Physical activity and the incidence of coronary heart disease. Annual Review of Public Health, 8, 253-287. Quaglietti, S. & Froelicher, V.F. (1994). Physical activity and cardiac rehabilitation for patients with coronary heart disease. In C. Bouchard, R.J. Shephard & T. Stephens (Eds.), Physical activity, fitness, and health: international proceedings and consensus statement (pp. 591-608). Champaign, Ill: Human Kinetics. Stefanick, M.L. & Wood, P.D. (1994). Physical activity, lipid and lipoprotein metabolism, and lipid transport. In C. Bouchard, R.J. Shephard & T. Stephens (Eds.), Physical activity, fitness, and health: international proceedings and consensus statement (pp. 417-431). Champaign, Ill: Human Kinetics. Stiggelbout, M., Hildebrandt, V.H. & Ooijendijk, W.T.M. (1997). Trendrapport Bewegen en Gezondheid 1996/1997. Amsterdam: TNO-PG, NIA TNO. USDHHS (1996). Physical activity and health: a report of the Surgeon General. Atlanta, GA, USA: United States Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion.
27
4 VOEDING
Voeding is een belangrijke determinant van hart- en vaatziekten. Voedingsfactoren zijn belangrijk voor het voorkomen en bestrijden van hypercholesterolemie (een risicofactor voor coronaire hartziekten, CHZ) en bestrijding van hypertensie (een risicofactor voor zowel coronaire hartziekten als beroerte). Daarnaast heeft voeding ook invloed op het ontstaan van overgewicht. De eerste aanwijzingen dat voedingsfactoren belangrijk zijn in het ontstaan van coronaire hartziekten, komen uit studies waarin de voedingsgewoonten en de sterfte aan coronaire hartziekten tussen landen werden vergeleken. Een zeer belangrijke studie is de Zeven Landen Studie (zie Kromhout, 1998). Het doel van deze studie was om een vergelijking te maken tussen landen wat betreft de voeding, het cholesterolgehalte in het bloed en de sterfte aan CHZ. Sinds 1958 zijn daartoe 16 cohorten van mannen in 7 landen gevolgd gedurende 25 jaar. Uit de Zeven Landen Studie blijkt dat verschillen tussen landen in de sterfte aan CHZ en verschillen in het cholesterolgehalte in het bloed grotendeels verklaard kunnen worden door verschillen in de consumptie van verzadigde vetzuren, antioxydanten (voornamelijk in groente en fruit) en het rookgedrag. Over drie van zulke studies, waaronder de Zeven Landen Studie, werd berekend dat meer dan 80% van de verschillen tussen landen in sterfte aan CHZ verklaard kan worden vanuit verschillen in het gemiddelde cholesterolgehalte in de bevolking (Law et al., 1994). De relatie tussen voeding en hart- en vaatziekten verloopt als volgt: consumptie van bepaalde voedingsmiddelen leidt tot inname van bepaalde voedingsstoffen (bv. verzadigd vet), hetgeen van invloed is op het niveau van bepaalde risicofactoren (bv. bloedcholesterol), hetgeen van invloed is op het ontstaan van atherosclerose en overlijden aan HVZ. Achtereenvolgens zal hier worden ingegaan op de rol van verzadigd vet, energieopname, antioxydanten en zout bij het ontstaan van HVZ.
Verzadigd vet in de voeding, cholesterolgehalte in het bloed en coronaire hartziekten Uit een aantal grote prospectieve cohortstudies is gebleken dat een verhoogd cholesterolgehalte in het bloed een belangrijke risicofactor is voor CHZ (Anderson et al., 1987; Neaton et al., 1992; Stamler et al., 1986). Er zijn verschillende deeltjes in het bloed om cholesterol te vervoeren, en deze hebben ook een verschillend effect op CHZ. Het cholesterol is voor ongeveer 70-75% aanwezig in de LDL-fractie ('low density' lipoproteïne) en voor ongeveer 20% in de HDL-fractie ('high density' lipoproteïne). Daarnaast is een klein gedeelte aanwezig in de vorm van VLDL ('very low density' lipoproteïn) (Toronto Working Group on Cholesterol Policy, 1990). Het totaal- en LDL-cholesterol zijn geassocieerd met een verhoogd risico op CHZ, terwijl voor HDL een beschermend effect is vastgesteld (CBO, 1998). Vetten, en voornamelijk de verschillende vetzuren en in mindere mate voedingscholesterol, hebben een belangrijke invloed op het cholesterolgehalte in het bloed. Verzadigd vet leidt tot een toename van het schadelijke LDL-cholesterol, terwijl enkelvoudig en meervoudig onverzadigde vetzuren leiden tot een daling ervan. De hoeveelheid verzadigd vet in de voeding is de belangrijkste determinant van het cholesterolgehalte in het bloed (Clarke et al., 1997; Gardner & Kraemer, 1995;Mensink & Katan, 1992). Op het gebied van verzadigd vet, cholesterol en coronaire hartziekten zijn veel interventiestudies uitgevoerd. Aangezien (gerandomiseerde) interventiestudies goede epidemiologische bewijslast bieden, zal hier enkel aandacht worden geschonken aan dit type studies, en niet aan prospectieve cohortstudies zoals bij roken en lichamelijke activiteit. Interventiestudies op dit gebied verschillen echter vaak nogal in de factoren die gemeten worden. Zo onderzoeken sommige studies enkel de effecten op de inname van verzadigd vet, terwijl andere de effecten op het cholesterolgehalte in het bloed nagaan. In een aantal studies is onderzocht of een interventie effect had op het overlijden aan CHZ. Effect van reductie van verzadigd vet op cholesterolverlaging en daling in sterfte aan CHZ Truswell (1994) heeft een meta-analyse uitgevoerd over 17 interventiestudies waarin het optreden van of overlijden aan CHZ als eindpunt is gemeten. Hoewel de voedingsadviezen in de interventies uiteenliepen, waren de meeste gericht op het verminderen van de inname van verzadigd vet en cholesterol en het vervangen hiervan door meervoudig onverzadigde vetzuren. Met uitzondering van een zogenaamde crossover-studie waren alle studies gerandomiseerd. De duur varieerde van 1 tot 12 jaar en het totaal aantal deelnemers was 92.623, voornamelijk mannen. Niet alle interventies bestonden enkel uit een 28
dieet: sommige richtten zich ook op andere gedragingen zoals stoppen met roken en meer bewegen, maar in geen enkele interventie waren medicijnen verstrekt. Drie studies waren verricht met mensen in instellingen. Zes interventies waren gericht op het voorkómen van CHZ (primaire preventie) en daarvan besteedden er drie aandacht aan andere gedragingen naast voeding. Acht interventies waren verricht met HVZ-patiënten (secundaire preventie) en daarvan was er één ook gericht op andere gedragingen dan voeding. De daling van het cholesterolgehalte in het bloed varieerde tussen de studies van 1% tot 15%, met een gemiddelde van zo'n 10%. Over alle interventies heen werd een reductie in het optreden van CHZ (fataal en niet-fataal) gevonden (odds ratio OR=0,87, betrouwbaarheidsinterval BI=0,83-0,91), alsmede een daling van de totale sterfte (OR=0,94, BI=0,89-0,99). Deze cijfers betekenen dat CHZ met 13% daalde en de totale sterfte met 6%. In de vijf studies met de grootste cholesterolreductie was de daling in het optreden van CHZ en totale sterfte nog groter, met odds ratio's van respectievelijk OR=0,70 en OR=0,89. Dit betekent 30% minder CHZ en 11% minder sterfte. Wanneer de primaire en secundaire preventie interventiestudies apart worden bekeken, blijken de verschillen tussen de interventie- en de controlegroepen nog wel in de goede richting te zijn, maar niet significant. Voor interventies gericht op primaire preventie is de odds ratio met betrekking tot het optreden van CHZ 0,86 (een daling van 14%) en die met betrekking tot totale sterfte 0,96 (een daling van 4%). Voor interventies gericht op secundaire preventie zijn de odds ratio's respectievelijk 0,88 voor incidentie van CHZ (een daling van 12%) en 0,87 voor totale sterfte (een daling van 13%). Er zijn in het artikel geen betrouwbaarheidsintervallen vermeld. In drie andere meta-analyses zijn alleen de effecten van voedingsinterventies op intermediaire factoren onderzocht, voornamelijk op het cholesterolgehalte in het bloed. Effect van reductie van verzadigd vet op cholesteroldaling in het bloed onder strikt gecontroleerde omstandigheden Eén meta-analyse werd uitgevoerd over studies verricht met vrijwilligers die zich aan strikte voedingsregels hielden ('metabolic ward' studies genoemd) (Clarke et al., 1997). Deze meta-analyse wilde inzicht geven in het kwantitatieve belang van voeding voor het cholesterolgehalte in het bloed en de fracties die cholesterol vervoeren (HDL en LDL); volledige medewerking van studiedeelnemers aan de voedingsinterventieregels is daarvoor zeer belangrijk. Aan zulke gecontroleerde studies nemen doorgaans zeer weinig mensen deel; hierdoor is het moeilijk om effecten aan te tonen, en in veel studies lukt dat ook niet. Deze meta-analyse combineerde gegevens van 81 rapporten over 395 studies die waren verricht met 129 groepen individuen. De criteria voor het accepteren van studies waren dat voedingsinterventies minimaal twee weken hadden geduurd, dat respondenten niet een bepaalde aandoening (bijv. diabetes) hadden en dat er gegevens waren over het gehalte van vetzuren of cholesterol in de voeding. Uit de meta-analyse bleek dat het vervangen van verzadigde vetten door complexe koolhydraten (10 energie-procenten) leidt tot een daling van het totale cholesterolgehalte van 0,52 mmol/l en een daling van 0,36 mmol/l van het LDL-cholesterol. Het vervangen van complexe koolhydraten door meervoudig onverzadigde vetzuren (5 energie-procenten) leidt tot een verdere reductie van totaal cholesterol van 0,13 mmol/l en van LDL-cholesterol van 0,11 mmol/l. Het vervangen van complexe koolhydraten door enkelvoudig onverzadigde vetzuren heeft geen significant effect op totaal- of LDL-cholesterol. Het verminderen van de inname van voedingscholesterol met 200 mg per dag heeft een reductie van het totale- en LDL-cholesterolgehalte met respectievelijk 0,13 en 0,10 mmol/l tot gevolg. De auteurs hebben deze resultaten toegepast op het gangbare Britse eetpatroon: het vervangen van 60% van verzadigde vetten door onverzadigde vetzuren en het verminderen van de inname van voedingscholesterol met 60% zou leiden tot een daling van de totale cholesterolconcentratie van ongeveer 0,8 mmol/L (dit komt overeen met een daling van 10-15%); vier vijfde van deze daling komt voor rekening van het LDL-cholesterolgehalte. Effect van reductie van verzadigd vet op cholesteroldaling in het bloed in vrij-levende populaties Tang en collega's (1998) hebben ook de effecten onderzocht van voedingsinterventies op het verminderen van het cholesterolgehalte. Zij richtten zich echter niet op interventies met vrijwilligers die beloofden zich aan de hen opgelegde voedingsregels te houden, zoals in de hierboven beschreven meta-analyse, maar op interventies gericht op vrij-levende personen. De criteria waaraan studies moesten voldoen, waren onder meer dat er minstens twee groepen werden vergeleken, dat die groepen op basis van toeval waren samengesteld, en dat de interventie alleen gericht was op voeding, voornamelijk tot doel had om het cholesterol in het bloed te reduceren en minstens 4 weken had geduurd. Van de 19 studies die aan de criteria voldeden, waren er 5 uitgevoerd onder patiënten met coronaire hartziekte (secundaire preventie), 4 onder mensen met verhoogd cholesterol, 3 onder mensen met hoge bloeddruk, 4 onder gezonde mensen, 2 onder vrouwen met een verhoogd risico op borstkanker en 1 onder kinderen. De tijd van 29
nameting varieerde sterk, van 6 weken tot 5 jaar. Gemiddeld bleek in de 19 studies het totaal cholesterolgehalte in het bloed te zijn gedaald met 5,7%. Bij strenge dieet-adviezen werden betere resultaten geboekt dan bij minder strenge adviezen. Bij patiënten met CHZ (secundaire preventie) werd een even grote reductie van het totaal cholesterol gevonden (5,3%) als in de langere interventies (> 6 maanden) die gericht waren op primaire preventie. De effecten waren relatief beperkt in vergelijking met studies onder vrijwilligers (10-15% reductie, zie hierboven) omdat de gestelde dieetdoelen in het algemeen niet gehaald werden: veel mensen bleken zich niet aan de voedingsregels te houden. Ook in een andere meta-analyse (Brunner et al., 1997) zijn effecten van voedingsinterventies bij vrijlevende personen onderzocht. Interventies waren gericht op de inname van vet, zout of vezels, en er is gekeken naar de uitkomstmaten vetinname, cholesterolgehalte, bloeddruk en natriumuitscheiding. Hier worden echter alleen de resultaten ten aanzien van vetconsumptie en het cholesterolgehalte in het bloed besproken. De criteria waaraan studies moesten voldoen, waren onder meer dat de interventies gericht waren op primaire preventie, dat ze minimaal 3 maanden hadden geduurd en dat de groepen waren ingedeeld op basis van toeval. Van de 17 studies die aan de criteria voldeden, vonden er 4 plaats in de normale bevolking, 5 bij mensen met verhoogd cholesterol, 5 bij mensen met hoge bloeddruk en 3 bij vrouwen met een verhoogd risico op borstkanker. De effecten zijn beschreven voor de korte termijn (3-6 maanden) en de lange termijn (9-18 maanden). De uitkomsten aangaande het energiepercentage uit vet varieerden sterk. Op de korte termijn werd in de meeste studies een gemiddelde proportionele reductie van 6% gevonden, bij vrouwen met een verhoogd risico op borstkanker echter een reductie van 40%. De resultaten op de lange termijn liepen te zeer uiteen om een gemiddelde te berekenen. Het cholesterolgehalte in het bloed was op de korte termijn gemiddeld 0,28 mmol/L gedaald en op de lange termijn 0,22 mmol/L; dit komt overeen met een daling van 3,7%. De resultaten varieerden echter ook hier weer sterk per studie. De auteurs concluderen dat interventies bescheiden veranderingen in het eetpatroon en in het cardiovasculaire risico kunnen bewerkstelligen. Op basis van het lange-termijn effect op het cholesterolgehalte (3,7% reductie) hebben zij berekend dat voedingsinterventies voor de algemene bevolking die zijn gericht op cholesterolreductie het risico op CHZ met 9% kunnen verminderen. Effect van voedingsinterventies in diverse settings In een overzicht van de Britse Health Education Authority (Roe et al., 1997) is nagegaan in hoeverre voedingsinterventies het eetpatroon van de algemene bevolking kunnen beïnvloeden. Uitgesloten waren studies die zich enkel hadden gericht op mensen met een verhoogd risico op ziekte. De interventies besteedden aandacht aan de inname van vet, zetmeel of groente en fruit. Ze werden uitgesplitst naar de setting waarbinnen zij geïmplementeerd werden: scholen, werkplekken, de eerstelijns gezondheidszorg, de gemeenschap ('community'), supermarkten en restaurants, kantines en dergelijke. De onderzoekers concluderen dat het moeilijk maar mogelijk is om het eetpatroon van de algemene bevolking te beïnvloeden. De meeste interventies waren gericht op reductie van de vetinname, en de effecten waren doorgaans bescheiden: een reductie van 1-4% van de energie-inname uit vet en een reductie van 2-5% van het cholesterolgehalte in het bloed. Bij zeer gemotiveerde vrijwilligers kunnen reducties geraliseerd worden van 10-16% van energie-inname uit vet en 7-10% van de cholesterolconcentratie, maar deze effecten zijn niet haalbaar in de algemene bevolking. Weinig interventies hebben tot nu toe aandacht besteed aan het bevorderen van de consumptie van groente en fruit, voedingsvezel of zetmeel, en slechts een enkele goed opgezette studie heeft positieve effecten hierop laten zien. Conclusies vetinname, cholesterolgehalte in het bloed en coronaire hartziekten In strikt gecontroleerde studies met zeer gemotiveerde vrijwilligers is aangetoond dat voedingsinterventies die gericht zijn op reductie van verzadigd vet kunnen leiden tot een daling van het cholesterolgehalte in het bloed van zo'n 10 tot 15%. In vrij levende populaties is de daling van het cholesterolgehalte geringer, zo'n 4%, omdat veel mensen zich niet volledig houden aan de voedingsadviezen. Voedingsinterventies die een daling van ongeveer 10% van het cholesterolgehalte in het bloed bewerkstelligen, kunnen het optreden van of overlijden aan CHZ met 13% doen dalen en de totale sterfte met 6%. Een grotere cholesterolreductie leidt tot een grotere daling in CHZ en totale sterfte; deze daling kan zelfs respectievelijk 30% en 11% bedragen.
Energieopname via voeding, overgewicht, risicofactoren en hart- en vaatziekten
30
Met voeding wordt energie opgenomen. Als het niveau van de energie-inname hoger is dan het niveau van het energieverbuik wordt er energie in het lichaam opgeslagen. Deze opslag vindt voornamelijk plaats in de vorm van vet. Overmatige vetopslag in het lichaam is het resultaat van een chronische verstoring van de energiebalans. De balans tussen de met een voedingsstof ingenomen energie en het energieverbruik door oxidatie van die voedingsstof is voor koolhydraten en eiwit ongeveer in evenwicht, maar voor vet niet. Bij vet is de inname in het algemeen groter dan de oxidatie. Een toename van het vetgehalte in de voeding leidt in het algemeen dan ook tot een toename van het lichaamsgewicht. Om het risico op het ontstaan van overgewicht te beperken zal de energie-inname niet hoger dienen te zijn dan het energieverbuik. De energie-inname dient vooral beperkt te worden door een verlaging van het vetgehalte van de voeding en een toename in het gebruik van bij voorkeur complexe koolhydraten (Berns, 1995). Met behulp van de Quetelet Index (QI) kan bij volwassenen bepaald worden of er sprake is van overgewicht. Deze index wordt berekend door het lichaamsgewicht in kilogrammen te delen door het kwadraat van de lichaamslengte in meters (QI=kg/m2). Bij een QI van 25 of meer wordt gesproken van overgewicht, en bij een QI van 30 of meer is sprake van obesitas. Uit vele prospectieve cohortstudies is gebleken dat een hogere QI gepaard gaat met een verhoogd risico op het krijgen van hart- en vaatziekten, met name coronaire hartziekten. Zo hebben mensen met een QI van 29 of hoger een 3,5 maal zo hoog relatief risico dan mensen met een QI van 21 of lager. De mate van overgewicht is enerzijds een onafhankelijke risicofactor, die 25% van de sterfte aan CHZ verklaart. Anderzijds hebben personen met een hogere QI ook een grotere kans op een ongunstig risicoprofiel voor HVZ: overgewicht gaat vaak samen met een toegenomen prevalentie van hypertensie, een ongunstig serumlipidenprofiel en niet-insuline-afhankelijke diabetes mellitus. Het hogere risico op HVZ wordt voor een groot deel (40%) verklaard door dit ongunstige risicoprofiel (Berns, 1995). Ook de manier waarop het vet verdeeld is over het lichaam is van invloed op het risico op HVZ. Vetophoping in de buikholte, de zogenaamde abdominale vetverdeling, geeft een groter risico dan wanneer het vet vooral geconcentreerd is rond de heupen en dijen. Een gangbare manier om deze vetverdeling te meten is de middel/heupratio. Recent is hier de middelomtrek voor in de plaats gekomen. Uit 5 prospectieve cohortstudies is gebleken dat de vetverdeling, onafhankelijk van de QI, een belangrijke risicofactor is voor CHZ (Lapidus & Bengtsson, 1988; Larsson, 1988). Een associatie tussen een abdominale vetverdeling en CVA, onafhankelijk van de mate van overgewicht, is gevonden in 3 prospectieve cohortonderzoeken (Berns, 1995), maar in een overzichtsartikel is geopperd dat deze relatie mogelijk verklaard kan worden door de rol van roken en alcoholconsumptie (Barrett-Connor, 1990). Effect van gewichtsverandering op risicofactoren: hypercholesterolemie Zoals al is toegelicht in de paragraaf over vet, cholesterol en CHZ, is hypercholesterolemie een risicofactor voor coronaire hartziekten. Overgewicht is van invloed op deze risicofactor. Overgewicht gaat namelijk gepaard met een hoger gehalte van het totaal en LDL-cholesterol in het bloed, en met een lager gehalte van het HDL-cholesterol. Een gewichtstoename verhoogt het totaal en het LDLcholesterolgehalte. Gewichtsvermindering kan deze toename weer doen afnemen, maar dat kan deels ook veroorzaakt worden door een verminderde inname van verzadigde vetzuren en voedingscholesterol (zie Berns, 1995). In een Nederlands onderzoek bij jonge mannen (18-19 jaar) met een follow-up van 10 jaar bleek dat een toename van de QI met 1 kg/m2 resulteerde in een toename van het totaal cholesterolgehalte met 0,20 mmol/l en een afname van het HDL-cholesterolgehalte met 0,02 mmol/l (Berns et al., 1989, in Berns, 1995). Naast de QI lijkt ook de vetverdeling invloed te hebben op de serumlipiden, waarbij een abdominale vetverdeling gepaard gaat met een hoger totaal- en LDL–cholesterolgehalte (zie Berns, 1995). Effect van gewichtsverandering op risicofactoren: hypertensie Het lichaamsgewicht heeft ook invloed op hypertensie, een risicofactor voor zowel coronaire hartziekten als beroerte. In landen waarin het percentage mensen met overgewicht hoog is, is de gemiddelde bloeddruk hoger dan in landen waar overgewicht minder voorkomt. Dit is onder andere aangetoond in de Intersalt-studie, een groot internationaal onderzoek in 32 landen, waaronder Nederland (zie Kromhout, 1990). In die studie was het effect van de Quetelet Index onafhankelijk van andere factoren die de bloeddruk bepalen, zoals leeftijd, geslacht, alcoholconsumptie, en natrium- en kalium-uitscheiding. Ook veranderingen in gewicht zijn gerelateerd aan veranderingen in de bloeddruk. Zo werd in de 31
Framingham studie gevonden dat een verandering van 10% in relatief gewicht geassocieerd was met een verandering in de systolische bloeddruk van 6,6 mm Hg bij mannen en 4,5 mm Hg bij vrouwen. Ook in interventie-onderzoeken is de relatie tussen veranderingen in gewicht en veranderingen in bloeddruk vastgesteld. De duidelijkste effecten op de bloeddruk werden gevonden met interventies die een sterk gewichtsverlies realiseerden door een voeding met een zeer lage hoeveelheid energie (zie Kromhout, 1990). Uit een meta-analyse is naar voren gekomen dat een daling van het lichaamsgewicht met 1 kilogram leidt tot een afname van de systolische en diastolische bloeddruk met gemiddeld 1,6 en 1,3 mm Hg (Staessen et al., 1989). Naast de Quetelet Index is ook de vetverdeling van belang voor het ontstaan van hypertensie. Vetophoping in de buikholte, de abdominale vetverdeling, geeft een groter risico dan wanneer het vet rond de heupen is geconcentreerd. De vetverdeling lijkt, onafhankelijk van de QI, een betere voorspeller voor hypertensie te zijn dan de QI (Barrett-Connor, 1990; Berns, 1995). Conclusies overgewicht: Sterk overgewicht is geassocieerd met een 3,5 maal zo hoog risico op HVZ, met name CHZ, vooral als het gepaard gaat met een abdominale vetverdeling. Gewichtsvermindering heeft een gunstige invloed op het serumlipidenprofiel en de bloeddruk. Een daling van het lichaamsgewicht met 1 kilogram leidt tot een daling van de systolische en diastolische bloeddruk met respectievelijk 1,6 en 1,3 mm Hg.
32
Groenten en fruit, antioxydanten en hart- en vaatziekten Antioxydanten beschermen weefsels, LDL-cholesterol en de vaatwand tegen schade die wordt veroorzaakt door zuurstofverbindingen. Flavonoiden behoren tot de antioxydanten (polyfenolen) die van nature aanwezig zijn in groenten (vooral ui), fruit (vooral appels) en bepaalde dranken (thee, wijn). Daarnaast zijn groenten en fruit goede bronnen van bepaalde anti-oxydant vi tamines, zoals vitamines C en beta-caroteen, terwijl ze een kleine bron vormen van de antioxydant vitamine E. Naast antioxydanten en antioxydant vitamines zijn groenten en fruit belangrijke bronnen van andere voedingsstoffen die een beschermende werking kunnen hebben op HVZ, zoals voedingsvezel. Vezels, vooral uit haver, verlagen het cholesterolgehalte. Hieronder wordt een overzicht gegeven van studies naar de consumptie van groenten en fruit. Er wordt geen aandacht besteed aan studies met vitaminesupplementen of studies naar afzonderlijke vitamines. Patiënt-controle- en cohortstudies naar de relatie tussen consumptie van groente en fruit en HVZ In een recent overzicht (Ness & Powles, 1997) is de relatie tussen het risico op HVZ en consumptie van groenten en fruit onderzocht, zoals deze is nagegaan in een aantal ecologische, patiënt-controle- en cohortstudies. Een criterium voor studies was dat de onderzoekers de consumptie van groente en/of fruit hadden gerapporteerd of de inname van bepaalde voedingsstoffen die een sterke relatie hebben met groente en/of fruit, zoals vitamine C, beta-caroteen, flavonoiden en voedingsvezel uit groente. Als uitkomstmaten werden geaccepteerd coronaire hartziekten, beroerte en totale HVZ; uitgesloten waren studies die waren gericht op perifere vaatziekten of algehele sterfte of waarin alleen effecten op risicofactoren waren nagegaan. In het overzicht is enkel nagegaan in hoeveel studies een relatie werd gevonden. Vanwege verschillen wat betreft het type onderzoek, de meting van groente- en fruitconsumptie en de tijd van follow-up is er geen poging ondernomen om de sterkte van de relatie in getallen uit te drukken. Een 'omgekeerde' relatie tussen de inname van groente en fruit en coronaire hartziekten (CHZ) is gerapporteerd in 9 van de 10 ecologische studies, 2 van de 3 patiënt-controle studies en 6 van de 16 cohortstudies waarin deze relatie is nagegaan. Met een omgekeerde relatie wordt hier bedoeld dat een hogere consumptie van groente en fruit geassocieerd is met minder CHZ. Met betrekking tot beroerte werden indicaties voor een omgekeerde relatie gevonden in 3 van de 5 ecologische studies en in 6 van de 8 cohortstudies; in het enige patiënt-controle-onderzoek werd geen bewijs voor een relatie gevonden. In twee cohortstudies waren HVZ in het algemeen onderzocht, en in één daarvan was een omgekeerde relatie met groente- en fruitinname gevonden. De auteurs concluderen dat de resultaten overeenkomen met een sterk beschermend effect van groente en fruit op het optreden van beroerte en een minder sterk beschermend effect op het optreden van CHZ. In twee overzichten van medewerkers van de Landbouwuniversiteit Wageningen (Jansen et al., 1995; Klerk et al., 1998) zijn de meest recente studies (respectievelijk tot juni 1994 en tot begin 1998) naar de relatie tussen groente- en fruitconsumptie en HVZ samengevat. De studies in het vroegere overzicht zijn veelal gebaseerd op de inname van bepaalde voedingsstoffen (bv. beta-caroteen, vitamine C) of de concentraties daarvan in het bloed en hebben niet de consumptie van groente en fruit onderzocht. Dat is wel gebeurd in een aantal recentere studies. De relatie tussen consumptie van groente en fruit en CHZ is recentelijk nagegaan in 4 ecologische, 2 patiënt-controle- en 6 cohortstudies. Geconcludeerd wordt dat de resultaten van deze studies sterke indicaties geven voor een beschermend effect van hoge groente- en fruitconsumptie op CHZ. Geschat wordt dat een toename in de consumptie van 150 gram groente en fruit het risico op CHZ met 20-40% kan verlagen. Over de relatie tussen groente- en fruitconsumptie en het risico op beroerte zijn recentelijk 1 ecologische en 3 cohortstudies gepubliceerd. Hoewel de bewijslast volgens Klerk en collega's nog beperkt is, geven deze studies indicaties voor een beschermend effect van het eten van veel groente en fruit op het risico op beroerte, met een geschat lager risico van 0-25%. Ook hierbij is uitgegaan van een verschil in consumptie van 150 gram groenten en fruit. De conclusies van de hier besproken overzichten komen deels overeen en deels ook niet. De overeenkomst bestaat eruit dat er sterke aanwijzingen zijn dat een hoge consumptie van groente en fruit leidt tot een verminderd risico op hart- en vaatziekten. Ness en Powles (1997) vinden deze aanwijzingen echter sterker voor beroerte dan voor coronaire hartziekten, terwijl Klerk en collega's (1998) juist sterkere aanwijzingen voor CHZ vinden. In de overzichten worden deels verschillende studies besproken, en het is onduidelijk in hoeverre deze verschillen zijn te wijten aan de gehanteerde criteria waaraan studies dienden te voldoen of aan de zoekstrategieën van de onderzoekers. Wel is opvallend dat Ness en Powles meer studies naar de relatie met beroerte hebben besproken dan Klerk en collega's, terwijl het 33
omgekeerde geldt voor de relatie met CHZ. Inname en bloedconcentraties van antioxydanten en HVZ Klerk en collega's (1998) hebben ook aandacht besteed aan studies naar de relatie tussen HVZ en inname van antioxydanten en de relatie tussen HVZ en het gehalte aan antioxydanten in het bloed. Er is vooral onderzoek gedaan naar beta-caroteen en vitamine C. Zij concluderen dat studies naar de relatie tussen HVZ en de inname van antioxydanten geen consistente resultaten laten zien. In enkele overzichtsartikelen is geconcludeerd dat in een aantal grote prospectieve cohortstudies geen significant beschermend effect is aangetoond voor de inname van vitamine C, als werd gecontroleerd voor de inname van andere antioxydanten of multivitaminen (Price & Fowkes, 1997; Rexrode & Manson, 1996; Rimm & Stampfer, 1997). Voor de inname van beta-caroteen of het gehalte daaraan in het bloed is in enkele cohortstudies wel een beschermend effect op CHZ gevonden, maar de resultaten zijn niet consistent (Rexrode & Manson, 1996; Rimm & Stampfer, 1997). Het is niet uit te sluiten dat de gevonden associaties veroorzaakt zijn door andere voedingsstoffen in antioxydantrijke voedingsmiddelen of door andere verschillen in leefstijlfactoren (Gaziano, 1996; Jha et al., 1995; Rexrode & Manson, 1996; Rimm & Stampfer, 1997). Wat betreft de relatie tussen het gehalte aan oxydanten in het bloed en CHZ laten recente studies (cross-culturele, patiënt-controle, cohort en één interventiestudie) een beschermend effect van betacaroteen zien (Klerk et al., 1998), hoewel in overzichtsartikelen is geconcludeerd dat de bewijzen inconsistent zijn (Gaziano, 1996; Jha et al., 1995; Rexrode & Manson, 1996; Rimm & Stampfer, 1997). Interventiestudies naar de bevordering van de groenten- en fruitconsumptie Er zijn tot nu toe geen interventiestudies uitgevoerd waarin het effect is onderzocht van het consumeren van extra groente en fruit op HVZ. In enkele interventiestudies is wel het effect op HVZ nagegaan van het verstrekken van bepaalde antioxydant voedingssupplementen (zie Klerk et al., 1998), maar aangezien studies met supplementen buiten het bereik van dit rapport vallen, worden deze hier niet besproken. Wel is in de Verenigde Staten in een gerandomiseerde interventiestudie aangetoond dat een hoge consumptie van groente en fruit de bloeddruk kan verlagen (Appel et al., 1997). In deze studie werden twee voedingspatronen (hier voor het gemak diëten genoemd) vergeleken met een controle-dieet. Het controle-dieet bestond uit een lage consumptie van fruit, groenten en zuivelproducten; de vetinname kwam overeen met de gemiddelde vetinname in de VS. De twee interventie-diëten waren een dieet rijk aan groenten en fruit en een combinatie-dieet, dat rijk was aan groenten, fruit en magere zuivelproducten en waarbij de inname van totaal en verzadigd vet beperkt was. De zoutinname en het lichaamsgewicht, beiden van invloed op de bloeddruk, werden constant gehouden. Nadat de diëten 8 weken gevolgd waren, bleek de bloeddruk bij mensen met het groente-en-fruit-dieet meer te zijn gedaald dan bij mensen met het controle-dieet; die grotere daling bedroeg 2,8 mm Hg voor de systolische en 1,1 mm Hg voor de diastolische bloeddruk. Het combinatie-dieet had tot een nog grotere daling geleid, namelijk respectievelijk 5,5 en 3,0 mm Hg meer dan het controle-dieet. Het effect van het combinatie-dieet was bovendien groter bij mensen met hypertensie (respectievelijk 11,4 en 5,5 mm Hg systolisch en diastolisch) dan bij mensen met een normale bloeddruk (respectievelijk 3,5 en 2,1 mm Hg). Ook is in een beperkt aantal interventiestudies nagegaan welke maatregelen de consumptie van groenten en fruit kunnen bevorderen in de algemene bevolking. In het overzicht van Roe et al. (1997), dat ook in de paragraaf over vet is besproken, werd slechts één enkele goed opgezette studie gevonden die positieve effecten op de aankoop van groente en fruit heeft kunnen aantonen. Door deze interventie in supermarkten steeg de verkoop van verse groenten en fruit met 2%. Meer recent zijn nog enkele studies gepubliceerd die positieve effecten hebben gerapporteerd van interventies die onder andere gericht waren op de bevordering van de consumptie van groente en fruit. Zo leidde een interventie in Amerikaanse bedrijven tot een toename van 10% in de groente- en fruitconsumptie, terwijl in de controlegroep een toename van 4% werd gevonden (Sorensen et al., 1998). Een voedingsinterventie gericht op mensen met verhoogd cholesterol in Thailand leidde tot hogere consumptie van groenten en fruit (Swaddiwudhipong et al., 1998). Ook Nederlandse voedingsinterventies hebben positieve effecten laten zien op de consumptie van groenten en fruit. Deze interventies bestonden eruit dat mensen feedback kregen op de eigen groenten- en fruitconsumptie; zo werden mensen bewust gemaakt van hun veelal te lage consumptie (Brug, 1997). Conclusies groenten en fruit: Een hogere consumptie van groenten en fruit gaat gepaard met een lager risico op CHZ en beroerte. Geschat wordt dat bij een toegenomen consumptie van 150 gram groenten en fruit het risico op CHZ 34
-
daalt met 20-40% en het risico op beroerte met 0-25%. Hoge consumptie van groenten en fruit kan de bloeddruk doen dalen.
Zout, hypertensie, coronaire hartziekten en beroerte Zout en hypertensie Bij vergelijking tussen landen blijkt dat een hoge zoutconsumptie samen gaat met een hogere prevalentie van hypertensie (hoge bloeddruk), een onafhankelijke risicofactor voor zowel beroerte als coronaire hartziekten (Kromhout, 1990). Dat is onder andere gebleken uit de Intersalt-studie, een groot internationaal onderzoek in 32 landen, waaronder Nederland. In dat onderzoek werd gevonden dat een verschil van 5,8 gram zoutgebruik (100 mmol natrium) gepaard ging met een verschil van 3,5 mm Hg in systolische bloeddruk (de 'bovendruk'). Na correctie voor andere factoren (Quetelet-index, alcoholconsumptie en kaliumuitscheiding) nam dit verschil af tot 2,2 mm Hg. Het is moeilijk om een relatie aan te tonen tussen de individuele zoutconsumptie en de hoogte van de bloeddruk. Het is namelijk moeilijk om een schatting te maken van de hoeveelheid zout die in de huishouding wordt toegevoegd aan de voeding. Daarom wordt de voorkeur gegeven aan de natriumbepaling in de urine, omdat de natriumuitscheiding een goede weergave is van de natriuminname. Effect van zoutbeperking (natriumbeperking) op de bloeddruk In een meta-analyse zijn de effecten van zoutbeperking op de bloeddruk nagegaan, en wel voor zowel mensen met hypertensie als mensen met normale bloeddruk (Graudal et al., 1998). In 58 studies met mensen met hypertensie bleek een zoutbeperking (natriumuitscheiding gemiddeld 118 mmol/24 uur) de systolische en diastolische bloeddruk significant te verlagen, respectievelijk met gemiddeld 3,9 en 1,9 mm Hg. In 56 studies met mensen met normale bloeddruk werd van beperkte zoutinname (natriumuitscheiding gemiddeld 160 mmol/24 uur) wel een significant effect op de systolische bloeddruk gevonden (gemiddeld 1,2 mm Hg), maar niet op de diastolische bloeddruk (0,26 mm Hg). In een andere meta-analyse, die al besproken is bij de paragraaf over vet, cholesterol en coronaire hartziekten, zijn de effecten nagegaan van voedingsinterventies bij vrij levende populaties (Brunner et al., 1997). Naast interventies gericht op de inname van vet of vezels werd ook aandacht besteed aan interventies gericht op zout. Hoewel de resultaten niet apart worden besproken voor mensen met normale bloeddruk en mensen met hypertensie, lijken de meeste van de 5 studies gericht te zijn op mensen met hypertensie of met licht verhoogde bloeddruk. Gemiddeld werd na 3 tot 6 maanden een reductie van de natriumuitscheiding van 32 mmol gevonden (vergelijkbaar met een 20% reductie van het zoutgebruik) en op de lange termijn (9-18 maanden) een nog iets grotere daling. De daling van de systolische bloeddruk was significant en bedroeg op de korte en lange termijn gemiddeld respectievelijk 1,3 en 1,9 mm Hg. De daling van de diastolische bloedruk was niet significant, respectievelijk –0,7 mm Hg (p=.06) op de korte termijn en –1,2 mm Hg (p=.09) op de lange termijn. Dit laatste komt overeen met een daling van de bloeddruk van 1,4%. De auteurs hebben berekend dat deze daling in de algemene (Amerikaanse) bevolking het risico op CHZ met 6% zou kunnen verminderen en het risico op beroerte met 8%. Conclusies: In landen met een hoge zoutconsumptie wordt een hogere prevalentie van hypertensie waargenomen. Binnen één bevolkingsgroep, zoals in Nederland, is een dergelijk verband moeilijk aantoonbaar. Beperking van de zoutconsumptie leidt tot een daling van de bloeddruk. Dit effect is het grootst bij mensen met een verhoogde bloeddruk. In dit hoofdstuk is ingegaan op de rol van de inname van (verzadigd) vet, overgewicht, de consumptie van groente en fruit en het gebruik van zout. Uiteraard zijn meer voedingsmiddelen en meer voedingsstoffen belangrijk voor de gezondheid in het algemeen en voor hart- en vaatziekten specifiek. Zo kan gedacht worden aan een beschermend effect van de consumptie van visvetzuren op HVZ. In het kader van dit rapport worden andere voedingsstoffen en voedingsmiddelen dan de hierboven genoemde echter buiten beschouwing gelaten.
Het voedingspatroon van de Nederlandse bevolking In Nederland is drie maal een zogenaamde Voedselconsumptiepeiling (VCP) gehouden, en wel in 19871988, in 1992 en in 1997-1998 (Breedveld & Hulshof, 1998; Voedingscentrum, 1998). In alle drie de 35
peilingen waren de ongeveer 6000 deelnemers afkomstig uit een representief panel van huishoudens waarvan de huisvrouw of huisman jonger was dan 75 jaar. Voor de derde peiling was de steekproef uitgebreid met een groep waarvan de huisvrouw/man 75 jaar of ouder was. Alle leden van huishoudens werden verzocht mee te werken. De gegevens zijn verzameld met behulp van dagboekjes, waarin de gebruikte voedingsmiddelen gedurende twee dagen werden genoteerd. Met de zo verkregen gegevens kunnen vragen worden beantwoord over de consumptie van voedingsmiddelen(-groepen) en over de inname van voedingsstoffen. De VCP heeft erg veel gegevens opgeleverd. Hier zullen alleen die voedingsstoffen en voedingsmiddelengroepen worden besproken die het meest relevant zijn voor hart- en vaatziekten. Om de resultaten van de peilingen inzichtelijk te maken, worden hieronder de Richtlijnen Goede Voeding weergegeven, die de Voedingsraad in 1986 heeft uitgebracht. Deze Richtlijnen geven aan waaraan een gewenste voeding zou moeten voldoen en zijn opgesteld om een bijdrage te leveren aan het voorkomen van chronische ziekten, met name hart- en vaatziekten. De aanbeveling voor verzadigd vet is in 1991 uitgebracht (Voedingsraad, 1991). Naast de Richtlijnen bestaan er zogenaamde Voedingsnormen (Voedingsraad, 1992). Dit zijn aanbevelingen voor energie en voedingsstoffen die betrekking hebben op het voorkomen van voedingstekorten. Aangezien de inname-behoefte afhankelijk is van onder andere leeftijd en geslacht, zijn er voor een groot aantal bevolkingsgroepen specifieke normen opgesteld. Tijdens een workshop in 1998, genaamd 'Minder vet of ander vet?', hebben wetenschappers en voorlichters op voedingsgebied afgesproken dat in de voedingsvoorlichting over vetinname het accent op beperking van verzadigd vet dient te liggen. Deze beperking kan door een combinatie van drie mogelijkheden gerealiseerd worden: door het vervangen van verzadigd vet door onverzadigd vet, door het vervangen van verzadigd vet door koolhydraten en door het weglaten van verzadigd vet. Bij mensen met overgewicht dient de nadruk te liggen op het weglaten van verzadigd vet (Gerritsen, 1998). Tabel 4.1 Aanbevolen gemiddelde consumptie van voedingsstoffen (in energie%) volgens de Richtlijnen Goede Voeding Voedingsstof Totaal eiwit Totaal vet Verzadigd vet Enkelvoudig onverzadigde vetzuren Meervoudig onverzadigde vetzuren Voedingscholesterol (mg/MJ) Totaal koolhydraten Mono- en disacchariden Voedingsvezel (g/MJ)
Aanbevolen gemiddelde consumptie (in energie%) 10-15 30-35 Max. 10 10-12 10-12 < 33 (max. 300 mg/dag) 50-55 15-25 3
Algemene bevolking Vetten: totale hoeveelheid daalt In de derde VCP bedraagt de hoeveelheid vet die per dag wordt ingenomen gemiddeld bijna 36 energieprocent (89 g/dag). De gemiddelde hoeveelheid vet in de voeding is de afgelopen 10 jaar met 10% gedaald. Die daling komt overeen met 11 gram vet (van 100 naar 89 g/dag) en circa 3 energieprocenten. De grootste vetleveranciers in de voeding zijn de productgroepen 'vetten, oliën, hartige sauzen', 'vlees, vleeswaren en gevogelte', 'melk en melkproducten', 'noten, zaden, snacks' en 'kaas'. Bij de eerste drie productgroepen is de gemiddelde consumptie van 'vetrijke' varianten (boter, margarine, volle melk, vette vleessoorten) afgenomen. Bij deze producten wordt ook de grootste daling van de inname van vet en verzadigd vet gezien. Verzadigd vet: eerst gedaald, nu weer gestegen Terwijl de inname van verzadigd vet tussen de eerste en de tweede VCP was gedaald van 14,5 energie% naar 12,9 energie%, is deze sindsdien weer gestegen naar 14,2 energie%. Binnen de productgroep 'vetten, oliën en hartige sauzen' was er een gunstige ontwikkeling wat betreft de hoeveelheid en het type vet. Zo is het gebruik van boter en margarine sterk gedaald (met circa 50%), en is het gebruik van linolzuurrijke halvarines en van oliën gestegen, hetgeen gunstige effecten heeft op de vetsamenstelling. Wel is de consumptie van hartige sauzen in die productgroep verdubbeld, maar het effect hiervan op de vetinname is beperkt. Er is een minder gunstige ontwikkeling in de inname van onzichtbare vetten. Via de productgroepen 'samengestelde gerechten' en de aardappelproducten bij 'aardappelen' is een verhoogde 36
inname van verzadigd vet geconstateerd. De inname van meervoudig onverzadigde vetzuren is sinds de tweede VCP gestegen van 6,1 energie% naar 6,8%. De inname van voedingscholesterol is gedaald van 300 naar 200 mg/dag (circa 23 mg/MJ) en is binnen de aanbeveling van maximaal 300 mg/dag (33 mg/MJ). Overgewicht toegenomen maar energie-inname afgenomen Het percentage mensen met overgewicht (QI > 25) is sinds de eerste VCP toegenomen met ongeveer 5% en bedraagt nu ongeveer 40% voor mannen en ongeveer 30% voor vrouwen. Het percentage mannen met obesitas (QI > 30) is in de loop van de tijd toegenomen van 4,5% naar 7,5%, en bij vrouwen zelfs van 8% naar 14% (Kraak, 1999). Des te opvallender is het dat de gemiddelde energie-inname is afgenomen, namelijk van 2308 kcal per dag (VCP-1) via 2212 kcal per dag (VCP-2) naar 2190 kcal per dag (VCP-3). De toename van overgewicht kan dan ook moeilijk worden toegeschreven aan een toename van de energie-inname. Een voor de hand liggende verklaring is dat het energieverbruik door lichaamsbeweging in de loop van de tijd is afgenomen. Voedingsvezel: gemiddeld wenig verandering De belangrijkste leveranciers van voedingsvezel zijn de 'plantaardige' productgroepen 'brood', 'aardappelen', 'groente' en 'fruit'. Samen zorgen ze voor meer dan 70% van de inname van voedingsvezel. De gemiddelde hoeveelheid hiervan in de voeding is in de tijd niet of nauwelijks veranderd, maar is met 2,3 g/MJ onder het gewenste niveau van 3 g/MJ. Groente en fruit: flink gedaald Voor volwassenen wordt aanbevolen om per dag 150-200 gram groente en 2 stuks fruit te eten. Gemiddeld wordt er echter maximaal één stuk fruit per dag gegeten (105 gram). Ook de consumptie van groente is onder het aanbevolen niveau: 90-130 gram per dag. De consumptie van groente en fruit is over de 10 jaar tussen de peilingen sterk gedaald, groente met 18 g/dag (13%) en fruit met 20 g/dag (16%). Adolescenten zijn zelfs meer dan 30% minder fruit gaan eten. Ondanks de te lage consumptie van groente en fruit en de daling daarvan, is de gemiddelde inname van vitamine C in de tijd niet of nauwelijks veranderd. Bovendien ligt de inname met 78 mg/dag boven het niveau van de aanbevolen hoeveelheden. De genoemde daling is volledig gecompenseerd door een toegenomen inname via vruchtensappen met vitamine C. In de VCP van 1992 voldeed slechts 37% en 8% van de bevolking aan de criteria van de Richtlijnen Goede Voeding voor respectievelijk vet en verzadigd vet, en deze percentages zijn hoger dan die voor de eerste VCP. Voor groenten en fruit voldeed in 1992 respectievelijk 39% en 24% aan de aanbevelingen (Löwik et al., 1997). Onbekend is of deze gegevens al beschikbaar zijn voor de VCP van 1997/1998. Uit een rapport van het Productschap Tuinbouw kwam naar voren dat 18% van de bevolking per dag meer dan 200 gram groenten eet en 20% meer dan 200 gram fruit. Slechts 5% voldoet aan zowel de norm voor groenten als die voor fruit. Determinanten van voedingsgewoonten In de Voedselconsumptiepeilingen is niet nagegaan welke factoren ten grondslag liggen aan de voedingsgewoonten van Nederlanders, de zogenaamde determinanten. Dat is wel gedaan in een ander Nederlands onderzoek, namelijk het Leefstijl-onderzoek van de Nederlandse Hartstichting in 1995 (Jansen et al., 1996). Bij meer dan 2.000 personen van 18 tot 70 jaar werden gegevens verzameld in een interview in de thuissituatie, onder andere over voeding. Wat betreft de determinanten is gevraagd naar kennis, houding, sociale invloed, eigen effectiviteit, intentie en barrières ten aanzien van (minder) vet eten . Kennis. Gevraagd naar wat men onder 'gezond eten voor het hart' verstaat, wordt geantwoord: niet (te) vet eten (76%), veel groenten eten (42%), (veel) fruit eten (31%), gevarieerd eten (22%), niet (te) zout eten (19%), niet (te) veel eten (18%), niet (te) veel zoet eten (11%), regelmatig eten (11%) en verse producten eten (11%). Nederlanders denken dat de belangrijkste bronnen van vet in de voeding bestaan uit: snacks (69%), chips en zoutjes (35%), vlees en vleeswaren (29%), margarine, boter en sauzen (28%), gebak en koek (25%), kaas (16%) en melk en melkproducten (8%). Wanneer deze volgorde wordt vergeleken met de daadwerkelijk belangrijkste vetleveranciers volgens de VCP (hierboven besproken), lijkt men de bijdrage van snacks, chips en zoutjes te overschatten en de bijdrage van 'gewone, dagelijkse voedingsmiddelen' als kaas en melk en melkproducten te overschatten. Houding. Zo'n 86% van de bevolking vindt het eigen voedingspatroon gezond. Ook heeft 39% het idee dat men zelf minder vet eet dan de gemiddelde Nederlandse man of vrouw van dezelfde leeftijd. Wel vindt 39% dat hij of zij eigenlijk minder vet zou moeten eten, en 33% vindt dat zij meer onverzadigde vetzuren zouden moeten eten. Sociale invloed. Twintig procent van de respondenten denkt dat de partner vindt dat hij of zij minder vet 37
zou moeten gaan eten. Een kleiner percentage denkt zo over het oordeel van kinderen (10%) en familie en vrienden (8%). Wel verwacht men van de omgeving, en vooral van de partner, steun als men zou besluiten minder vet te gaan eten. Eigen effectiviteit. De meerderheid van de bevolking denkt in staat te zijn om minder vet te eten (75%), dit ook een maand vol te kunnen houden (72%) en te weten hoe dit zou kunnen (83%). Intentie. Terwijl 39% van de Nederlanders vindt dat hij of zij minder vet zou moeten eten, overweegt slechts 21% serieus dit het komende half jaar te gaan doen; 7% twijfelt nog. Vrouwen, en met name jongere vrouwen, hebben vaker de intentie minder vet te gaan eten dan mannen. Barrières. In totaal vindt slechts 14% van de bevolking dat zij een ongezond voedingspatroon hebben of dat zij niet kunnen beoordelen of hun voedingspatroon gezond is. Op de vraag waarom men niet gezonder eet, antwoordt 42% van deze mensen dat gezonder eten niet of minder lekker is, 30% dat het (te) moeilijk is, 30% dat het te veel werk is en 15% dat hun leven daarvoor te onregelmatig is. Slechts 5% zegt dat zij niet weten hoe zij gezonder zouden kunnen eten. Mensen met een lagere sociaal-economische status In het MORGEN-project van het RIVM zijn in 1993 ongeveer 5000 mannen en vrouwen van 20-59 jaar onderzocht op het voorkomen van risicofactoren voor hart- en vaatziekten. In het onderzoek is ook nagegaan of er met betrekking tot voedingsgewoonten verschillen zijn tussen mensen met een verschillend opleidingsniveau (van Leer et al., 1995). Het opleidingsniveau werd geclassificeerd als laag (ten hoogste MULO/MAVO), middel (MBO, MMS, HBS, VWO) of hoog (HBO, WO). De voedselconsumptie werd bepaald met behulp van een voedselfrequentielijst, waarin de gebruikelijke consumptie van 178 voedingsmiddelen werd genoteerd. Hier worden slechts enkele resultaten besproken die het meest relevant zijn in het kader van dit rapport. In tabel 4.2 en 4.3 zijn enkele van deze gegevens weergegeven, apart voor mannen en vrouwen. Wat betreft voedingsstoffen waren er zowel bij mannen als vrouwen kleine verschillen tussen de opleidingsniveaus in de inname van vetten. In de lagere opleidingsklasse werd iets meer verzadigd en onverzadigd vet ingenomen en iets minder meervoudig onverzadigd vet dan in de hogere opleidingsklasse. De inname van voedingsvezel was in de hoger opgeleide groep iets hoger. Met betrekking tot voedingsmiddelen wordt hier vooral ingegaan op een aantal belangrijke vetleveranciers (zie de voorgaande paragraaf: vlees, zuivel, kaas) en de consumptie van groente en fruit. De totale vleesconsumptie nam af naarmate het opleidingsniveau hoger was. Dit verschil was vooral te zien bij de consumptie van varkensvlees en vleeswaren en gold niet zozeer voor rundvlees. Het patroon dat hoger opgeleiden minder vlees aten dan lager opgeleiden gold voor zowel magere, middelvette als vette vleessoorten. De totale consumptie van zuiveldranken nam bij mannen toe naarmate het opleidingsniveau hoger was; dit gold vooral voor halfvolle zuivel en niet zozeer voor magere of volle zuiveldranken. Bij vrouwen was er geen verschil tussen de opleidingsniveaus in de totale zuiveldrankconsumptie. Wel nam de consumptie van magere zuivel toe met het opleidingsniveau; ook namen middel en hoger opgeleide vrouwen meer halfvolle zuivel in dan lager opgeleide vrouwen. Hoog opgeleide mannen en vrouwen aten meer kaas dan laag opgeleide mannen en vrouwen. Bij de mannen waren er geen verschillen tussen de opleidingsniveaus in de consumptie van volvette, 40+ en 20+ kaas; hoger opgeleide vrouwen aten iets meer volvette kaas dan lager opgeleide vrouwen. De consumptie van snacks is niet vermeld in de tabel. Wel kan vermeld worden dat lager opgeleide mannen en vrouwen meer vleessnacks (bijvoorbeeld kroketten) en vaker patat frites buiten de maaltijd aten dan hoger opgeleiden. De consumptie van groente en fruit, tenslotte, was hoger bij hoger opgeleiden dan bij lager opgeleiden; dat gold voor zowel mannen als vrouwen. Er kan geconcludeerd worden dat het voedingspatroon met betrekking tot de vetinname en de consumptie van groente en fruit bij lager opgeleiden in het algemeen ongunstiger is dan dat van hoger opgeleiden. Tabel 4.2 Gemiddelde dagelijkse inname van enkele voedingsstoffen en voedingsmiddelen bij mannen, uitgesplitst naar opleidingsklasse. Voedingsstof Totaal vet (g, energie%) Verzadigd vet (g, energie%) Vezel (g) Voedingsmiddelen Vlees
Laag 114 (37%) 43 (14%) 21
Midden 113 (37%) 42 (14%) 22
Hoog 110 (36%) 41 (13%) 23
147
138
122
38
Zuiveldranken (g) Kaas (g) Groente (g) Fruit (g)
288 37 188 130
294 37 193 124
337 42 211 141
Bron: van Leer et al. (1995)
Tabel 4.3 Gemiddelde dagelijkse inname van enkele voedingsstoffen en voedingsmiddelen bij vrouwen, uitgesplitst naar opleidingsklasse. Voedingsstof Totaal vet (g, energie%) Verzadigd vet (g, energie%) Vezel (g) Voedingsmiddelen Vlees Zuiveldranken (g) Kaas (g) Groente (g) Fruit (g)
Laag 90 (38%) 34 (14%) 18
Midden 85 (37%) 32 (14%) 18
Hoog 86 (37%) 31 (13%) 20
108 246 29 209 146
94 264 36 224 169
84 264 36 237 194
Bron: van Leer et al. (1995)
Hart- en vaatpatiënten Er is nauwelijks informatie over het voedingspatroon van Nederlandse hart- en vaatpatiënten. In de Voedselconsumptiepeilingen is niet gevraagd of mensen HVZ-patiënt zijn (Voedingscentrum, 1998). Wel is gevraagd of men een speciale leefregel ten aanzien van de voeding volgt, en daarbij is een uitsplitsing gemaakt naar onder andere een vet/cholesterolbeperkt dieet en een natriumbeperkt dieet. Hoewel het al of niet volgen van zo'n dieet geen goede indicatie is van het al of niet zijn van HVZ-patiënt, geeft het bij gebrek aan andere informatie wel enig zicht. Het gaat om diëten op initiatief van de dokter, maar ook op eigen initiatief. In totaal wordt een vet/cholesterolbeperkt dieet gevolgd door 3% van de steekproef en een natriumbeperkt dieet door 1,4%. Voor beide soorten dieet geldt dat het percentage mensen dat zo'n dieet volgt, toeneemt met de leeftijd. Het percentage mannen met een vet/cholesterolbeperkt dieet is 1% in de leeftijdsgroep van 22-50 jaar, 6% bij 50-65-jarigen en 9% bij mannen die 65 jaar zijn of ouder. Voor vrouwen zijn deze percentages respectievelijk 2%, 6% en 16%. Het natriumbeperkt dieet wordt in de genoemde leeftijdsgroepen gevolgd door respectievelijk minder dan 1%, 2% en 3% van de mannen en 4%, 6% en 8% van de vrouwen. In het Leefstijl-onderzoek van de Nederlandse Hartstichting is wel gevraagd of men hart/vaatpatiënt is, maar in het rapport is dit verder niet gekoppeld aan de vragen over voeding of andere leefstijlgedragingen (Jansen et al., 1996). Wel is respondenten gevraagd of bij hen het cholesterolgehalte is gemeten, of dat verhoogd was en of men daarvoor een dieet volgde of geneesmiddelen gebruikte. Bij 36% is ooit het cholesterolgehalte bepaald. Bij de meest recente meting werd volgens 18% van de gemeten mannen en 14% van de gemeten vrouwen een te hoog gehalte geconstateerd; 2% wist niet of het gehalte te hoog was. Met een toenemende leeftijd werd ook vaker een verhoogd cholesterolgehalte geconstateerd. Van degenen met een te hoog cholesterolgehalte volgt 37% een dieet en gebruikt 22% geneesmiddelen om het gehalte te verlagen. Diëten hebben voornamelijk betrekking op de beperking van (verzadigd) vet (78%) en/of cholesterol (39%). Het dieet wordt het vaakst gevolgd op initiatief van de arts (83%), maar ook regelmatig op eigen initiatief (30%) en slechts zelden op initiatief van een diëtist (3%).
Misconcepties en barrières Onderschatting van de eigen vetinname In de paragraaf over het voedingspatroon van de Nederlandse bevolking is al vermeld dat, volgens gegevens van de voedselconsumptiepeiling in 1992, een groot deel van de bevolking niet voldoet aan de Richtlijnen voor Goede Voeding. Slechts 37% en 8% voldoet aan de aanbevelingen voor de inname van respectievelijk vet en verzadigd vet (zie Löwik et al., 1997). Dit terwijl een grote meerderheid van de bevolking weet dat vet eten ongezond is. Zo noemde driekwart van de deelnemers aan het Leefstijlonderzoek van de Nederlandse Hartstichting niet te vet eten als belangrijk voor een goede voeding voor 39
het hart (Janssen et al., 1996). Uit de evaluatie van de Let-Op-Vet-campagne bleek echter dat maar 10% van de bevolking dacht dat zij zelf te vet aten (Riedstra et al., 1992). Veel mensen lijken zich dus niet bewust te zijn van hun te hoge vetinname. Uit onderzoek van de Universiteit Maastricht is inderdaad gebleken dat de inschatting van mensen van hun eigen vetinname vaak weinig samenhang vertoont met hun daadwerkelijke vetinname (Brug, 1997; Brug & Kok, 1995; Brug et al., 1998). Met name een onderschatting komt vaak voor, en juist vooral bij mensen met een hoge vetinname. In een onderzoek met circa 1500 deelnemers werd gevonden dat 41% van de mannen en 37% van de vrouwen hun eigen vetinname onderschatten; een overschatting werd gemaakt door respectievelijk 12% en 14%. Ook is gebleken dat de motivatie van mensen om minder vet te gaan eten geen samenhang vertoont met de daadwerkelijke vetinname, maar wel met de inschatting daarvan: mensen die dachten vet te eten, waren drie maal zo vaak van plan om minder vet te gaan eten als mensen die dachten niet vet te eten. Uit onderzoek naar de achtergronden van de verkeerde inschatting van de eigen vetinname is gebleken dat vergelijking met anderen de meest bepalende factor is: hoe minder vet men denkt te eten in vergelijking tot leeftijd- en seksegenoten, des te sterker wordt de eigen vetinname onderschat. Bijna de helft van de deelnemers dacht dat de eigen vetinname lager was dan die van vergelijkbare anderen. Een aantal andere factoren blijkt verder een geringe rol te spelen. Een onderschatting komt onder andere vaker voor bij mensen die zeggen op meer maaltijdmomenten op vet te letten, bij mensen die zeggen dat ze in het verleden al minder vet zijn gaan eten, en bij vrouwen; mensen die meer kennis hebben over vet in voedingsmiddelen onderschatten hun vetinname minder, maar deze relatie is vrij zwak. Overschatting van de eigen groente- en fruitconsumptie Vergeleken met de Richtlijnen Goede Voeding at in 1992 slechts 39% van de bevolking voldoende groente en 24% voldoende fruit (zie Löwik et al., 1997). Zoals hierboven is besproken met betrekking tot de vetinname, zo blijken veel mensen ook hun eigen groente- en fruitconsumptie te positief in te schatten (Brug et al., 1998; Brug & Lechner, 1995). In een onderzoek met bijna 1000 deelnemers bleek 22% van de deelnemers minder dan 200 gram groente per dag te eten: van deze mensen dacht 80% echter wel voldoende groente te eten. Van de deelnemers at 58% minder dan twee stuks fruit per dag; 42% hiervan dacht wel genoeg fruit te eten en overschatte dus de eigen fruitconsumptie (Brug et al., 1998). Evenals voor de inschatting van de vetinname, bleek voor de groente- en fruitconsumptie de vergelijking met anderen een sterke bepalende factor: mensen die dachten meer groente en fruit te eten dan mensen van dezelfde leeftijd en sekse, maakten vaker een overschatting van hun groente- en fruitconsumptie. Barrières ten aanzien van een gezonder voedingspatroon In het Leefstijlonderzoek van de Nederlandse Hartstichting vond 86% van de deelnemers dat zij een goed voedingspatroon hadden (Janssen et al., 1996). Aan de 14% die dat niet vond, werd gevraagd waarom zij niet gezonder aten. De meest genoemde redenen waren dat gezonder eten niet of minder lekker is (42%), dat het moeilijk is (30%) en dat het te veel werk is (30%). Barrières ten aanzien van de groente- en fruitconsumptie Wanneer mensen die veel groente en fruit eten worden vergeleken met mensen die weinig groente en fruit eten, dan blijken zij te verschillen op een aantal factoren (Brug & Lechner, 1995). Zo blijkt de beoordeling van de smaak een belangrijke factor te zijn. Ook noemen mensen met een geringe groente- en/of fruitconsumptie onder andere tijdgebrek en alleen zijn of alleen eten als reden; mensen die weinig fruit eten vinden bovendien vaker dat het eten van fruit gepaard gaat met geklieder. Ook op andere factoren werden verschillen tussen veel- en weinig-eters gevonden, maar aangezien deze uiteenliepen voor rauwkost, overige groente en fruit, wordt daar niet verder op ingegaan.
Referenties Anderson, K.M., Castelli, W.P. & Levy, D. (1987). Cholesterol and mortality: 30 years of follow-up from the Framingham Study. JAMA, 257, 2176-2180. Appel, L.J., Moore, T.J., Obarzanek, E., Vollmer, W.M., Svetkey, L.P., Sacks, F.M., Bray, G.A. et al. (1997). A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. New England Journal of Medicine, 336, 1117-1124. Barrett-Connor, E. (1990). Obesity, hypertension and stroke. Clin Exper Hyper Theory Practice, A12, 769-782. 40
Berns, M.P.H. (1995). Over gewicht en hart- en vaatziekten. Den Haag: Nederlandse Hartstichting. Berns, M.A.M., Vries, J.H.M de, & Katan, M.B. (1989). Increase in body fatness as a major determinant of changes in serum cholesterol and high density lipoprtein cholesterol in young men over a 10-year period. American Journal of Epidemiology, 130, 1109-1122. Breedveld, B.C. & Hulshof, K,F.A.M. (1998). 'Hoe goed voedt de gemiddelde Nederlander zich?' De derde Voedselconsumptiepeiling. Voeding Nu, 1 (dec), 11-15. Brug, J. (1997). The development and impact of computer-tailored nutrition education. Proefschrift. Maastricht: Rijksuniversiteit Limburg. Brug, J., Assema, P. van & Kok, G. (1998). Misconceptie van consumptie van vet, groente en fruit. Oorzaken en implicaties voor voedingsvoorlichting. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen, 76, 1723. Brug, J. & Kok, G.J. (1995). Misconceptie van consumenten over eigen vetconsumptie. Voeding, 56(12), 11-14. Brug, J. & Lechner, L. (1995). Nederlanders overschatten hun groente- en fruitconsumptie. Voeding, 56(7/8), 20-23. Brunner, E., White, I., Thorogood, M., Bristow, A., Curle, D & Marmot, M. (1997). Can dietary interventions change diet and cardiovascular risk factors? A meta-analysis of randomized controlled trials. American Journal of Public Health, 87, 1415-1422. CBO (1998). Behandeling en preventie van coronaire hartziekten door verlaging van de plasmacholesterolconcentratie, consensus cholesterol tweede herziening. Utrecht: Centraal Beleidsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing. Clarke, R., Frost, C., Collins, R., Appleby, P. & Peto, R. (1997). Dietary lipids and blood cholesterol: quantitative meta-analysis of metabolic ward studies. British Medical Journal, 314, 112-117. Gardner, C.D. & Kraemer, H.C. (1995). Mono-unsaturated versus poly-unsaturated dietary fat and serum lipids. A meta-analysis. Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology, 15, 1917-1927. Gaziano, J.M. (1996). Antioxidants in cardiovascular disease: randomized trials. Nutrition, 12, 583-588. Gerritsen, W.J. (1998). Voedingsvoorlichting: meer nadruk op verlagen verzadigd vet. Workshop 'Minder vet of ander vet?' Voeding, 59(7-8), 5-8. Graudal, N.A., Galloe, A.M. & Garred, P. (1998). Effects of sodium restriction on blood pressure, renin, aldosterone, catecholamines, cholesterols, and triglyceride: a meta-analysis. Jouirnal of the American Medical Association, 279, 1383-1391. Jha, P., Flather, M., Lonn, E., Farkouh, M. & Yusuf, S. (1995). The antioxidant vitamines and cardiovascular disease. A critical review of epidemiologic and clinical trial data. Annals of Internal Medicine, 123, 860-872. Jansen, M.C.J.F., Dis, S.J. van & Kok, F.J. (1996). Landelijk enquête-onderzoek leefstijl- en risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Den Haag/Wageningen: Nederlandse Hartstichting/Landbouwuniversiteit Wageningen, Vakgroep Humane Epidemiologie en Gezondheidsleer. Jansen, M.C.J.F., Veer, P. van 't & Kok, F.J. (1995). Fruits and vegetables in chronic disease prevention. Rationale for fruits and vegetables campaign. Wageningen: Lanbouwuniversiteit Wageningen, Vakgroep Epidemiologie en Gezondheidsleer. Klerk, M., Jansen, M.C.J.F., Veer, P. van ‘t & Kok, F.J. (1998). Fruits and vegetables in chronic disease prevention. Wageningen: Landbouwuniversiteit Wageningen, Vakgroep Humane Voeding & Epidemiologie. 41
Kraak, H. (1999). 'Voedingsvoorlichting en bedrijfsleven blij met nieuwe gegevens'. Voeding Nu, 2 (jan), 23-25. Kromhout, D. (1990). Consensus diagnostiek en behandeling hypertensie. Niet-medicamenteuze behandeling. Rol van de voeding. Hart Bulletin, 21, 176-178. Lapidus, L. & Bengtsson, C. (1988). Regional obesity as a health hazard in women – a prospective study. Acta Med Scand, suppl 723, 53-59. Larsson, B. (1988). Regional obesity as a health hazard in men – prospective studies. Acta Med Scand, suppl 723, 45-51. Law, M.R., Wald, N.J. & Thompson, S.G. (1994). By how much and how quickly does reduction in serum cholesterol concentration lower risk of ischaemic heart disease? British Medical Journal, 308, 367-372. Leer, E.M. van, Dis, S.J. van & Seidell, J.C. (1995). Verschillen in risico- en leefstijlfactoren voor hart- en vaatziekten tussen sociaal-economische klassen. Den Haag/Bilthoven: Nederlandse Hartstichting/RIVM. Löwik, M.R.H., Seidell, J.C., Hermus, R.J.J. & Hulshof, K.F.A.M. (1997). Voeding. In: I.A.M. Maas, R. Gijsen, I.E. Lobbezoo & M.J.J.C. Poos (red.), Volksgezondheid Toekomst Verkenning. I De gezondheidstoestand: een actualisering (pp. 675-683). Bilthoven: RIVM. Mensink, R.P. & Katan, M.B. (1992). Effect of dietary fatty acids on serum lipids and lipoproteins. A meta-analysis of 27 trials. Arterioscler Thromb, 12, 911-919. Neaton, J.D., Blackburn, H., Jacobs, D.R. et al. (1992). Serum cholesterol level and mortality findings for men screened in the multiple risk factor intervention trial. Archives of Internal Medicine, 152, 1490-1500. Ness, A.R. & Powles, J.W. (1997). Fruit and vegetables, and cardiovascular disease: a review. International Journal of Epidemiology, 26, 1-13. Price, J.F. & Fowkes, F.R. (1997). Antioxidant vitamines in the prevention of cardiovascular disease – The epidemiological evidence. European Heart Journal, 18, 719-727. Rexrode, K.M. & Manson, J.E. (1996). Antioxidants and coronary heart disease: observational studies. J. Cardiovasc. Risk., 3, 363-367. Riedstra, M., Hardeman, W., Pruyn, J.F.A., Aarnink, E.J.M., Van der Feen de Lille, J.C.J.F. & Jonkers, R. (1992). De efecten van de tweede landelijke Let op Vet campagne, gehouden in 1992. Consumentenonderzoek. TNO rapport V 92.453. Zeist: TNO Voeding. Rimm, E.B. & Stampfer, M.J. (1997). The role of antioxidants in preventive cardiology. Curr. Opin. Cardiol., 12, 188-194. Roe, L., Hunt, P., Bradshaw, H. & Rayner, M. (1997). Health promotion interventions to promote healthy eating in the general population: a review. London: Health Education Authority. Sorensen et al. (1998). The effects of a health promotion-health protection intervention on behavior change: The WellWorks Study. American Journal of Public Health, 88(11), 1685-1690. Staessen, J., Fagard, R. Lijnen, P. & Amery, A. (1989). Body weight, sodium intake and blood pressure. Journal of Hypertension, 7 (suppl 1), 19-23. Stamler, J., Wetnworth, D. & Neaton, J.D. (1986). Is relationship between serum cholesterol and risk of premature death from coronary heart disease continuous and graded? Findings in 356,222 primary screenees of the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). JAMA, 256, 2823-2828. Swaddiwudhipong, W., Nguntra, P., Mahasakpan, P., Chaovakiratipong, C., Tatip, Y. & Krintratun, S. (1998). Effect of dietary modification on changes in serum lipids among rural Thai persons with hypercholesterolemia. J-Med-Assoc-Thai., 81(9), 665-670. 42
Tang, J.L., Armitage, J.M., Lancaster, T., Silagy, C.A., Fowler, G.H. & Neil, H.A.W. (1998). Systematic review of dietary intervention trials to lower blood total cholesterol in free-living subjects. BMJ, 316, 12131219. Toronto Working Group on Cholesterol Policy (1990). Asymptomatic hyperchoelsterolemia: a clinical policy review. Journal of Clinical Epidemiology, 43, 1029-1121. Truswell, A.S. (1994). Review of dietary intervention studies: effect on coronary events and on total mortality. Australian and New Zealand Journal of Medicine, 24, 98-106. Voedingscentrum (1998). Zo eet Nederland. Resultaten van de voedselconsumptiepeiling 1998. Den Haag: Voedingscentrum. Voedingsraad (1986). Advies Richtlijnen Goede Voeding. Den Haag: Voedingsraad. Voedingsraad (1991). Nader advies inzake de richtlijn m.b.t. de vetconsumptie uit het advies Richtlijnen Goede Voeding 1986. Den Haag: Voedingsraad. Voedingsraad (1992). Nederlandse Voedingsnormen 1989 (2e druk). Den Haag: Voorlichtingsbureau voor de Voeding.
43
