Een impressie van, en gedachten over Het Nationale Psychotherapie Debat van 13 juni 2007

Reflectie Een gedateerde en straks brodeloze psychotherapeut? Combert Schöffer*

Samenvatting Bespreking van ‘Het Nationaal Psychotherapie Debat’ (13 juni 2007), toegespitst op een inhoudelijke kritiek op DBC, evidence-based, richtlijnen en protocollair werken. En tevens een kritiek op de toename van reclameteksten en op een bepaalde attitude in ons vak. Het lijkt er hierbij op dat sommige collegae zorgverzekeraars willen verleiden alleen korte, protocollaire psychotherapie, gebaseerd op de huidige richtlijnen, te vergoeden. Men gaat hier aan veel wetenschappelijk onderzoek voorbij. Ten onrechte worden hierbij de mogelijkheden van persoonsgericht werken onderbelicht. Ook wordt psychotherapie min of meer voorgesteld als hulpverlening die alleen op reductie van klachten gericht is. Alsof klachten door psychotherapeuten en door hun cliënten niet meer gezien zouden kunnen worden als betekenisvolle signalen. Trefwoorden: evidence-based, persoonsgericht, wetenschappelijk

Een impressie van, en gedachten over ‘Het Nationale Psychotherapie Debat’ van 13 juni 2007 You’re out of touch, my baby My poor discarded baby I said, baby, baby, baby, you’re out of time Well, baby, baby, baby, you’re out of time I said, baby, baby, baby, you’re out of time You are all left out Out of there without a doubt ‘Cause baby, baby, baby, you’re out of time (uit Out of Time van M. Jagger en K. Richards op het album Aftermath van The Rolling Stones) Waarom was ik zo bedrukt na ‘Het Nationale Psychotherapie Debat’ in de Jaarbeurs? Het was toch een leuke dag geweest? Onder leiding van een rus∗ C.A. Schöffer, vrijgevestigd psychotherapeut, verbonden aan Psychotherapeuten Team Bussum, een praktijk voor ambulante psychotherapie voor kinderen, jongeren, volwassenen en ouderen.

56

Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 45, 2007, 4

Reflectie tige en geestige dagvoorzitter hadden gerenommeerde sprekers die goed van de tongriem gesneden waren, kort en krachtig, snel en met humor en in een ontspannen sfeer ons toch waarlijk goed onderhouden? En er was toch ook nog een buitengewoon boeiend intermezzo geweest met prachtige fragmenten van ‘de Symfora-Tapes’ enthousiast en goed toegelicht door één van de makers. De broodjes waren lekker en ik had in de wandelgangen en aan de lunch gezellig contact gehad met prettige bekende en onbekende collegae. Ik heb me geen moment verveeld. Dus waarom toch bedrukt? Ook de opzet was prima. Na drie niet al te lange inleidende voordrachten een debat rond vier uitdagende stellingen over ons vak, waarbij steeds per stelling twee sprekers opponerende opvattingen uit de doeken deden. Daarbij was er dan een eveneens per stelling wisselend panel van psychotherapeuten of andere met ons vak bezig zijnde deskundigen, waarbij duidelijk gezocht was naar representatieve diversiteit. Ook mensen die allemaal hun woordje goed konden doen. De zaal werd er ludiek bij betrokken doordat bij herhaling instemming of afwijzing van een opvatting geuit kon worden door een groen of rood vel op te houden. Het was op zich niet de bedoeling dat de zaal spontaan zou meedoen, en daar was ik wel blij om, want zaaldiscussies worden vaak langdradig door enkelingen gevoerd en sprekers uit de zaal zijn voor een voorzitter altijd wat moeilijker kort te sluiten dan sprekers waarmee je hebt afgesproken dat ze kort moeten blijven. Prima dus. De enkele keer dat er toch iemand vanuit de zaal iets zei, werd dit op een correcte wijze geaccepteerd en toch ook kort gehouden, wat lukte doordat iedereen wist dat dit eigenlijk niet de bedoeling was. Ook dit was dus uitstekend. Waarom dus toch zo bedrukt? Het was misschien wat lang, alles bij elkaar, en inhoudelijk kan het bij een opzet waarin vier stellingen de revue passeren natuurlijk nooit diep gaan. Immers, het doel is, neem ik aan, niet geweest om tot een gesprek met nieuwe inzichten te komen, maar om tot gesprekken en denken naderhand aan te zetten. Juist door tegenstellingen een beetje kort door de bocht neer te zetten. En hierin is men volgens mij geslaagd, als ik op mijzelf en degenen die ik na afloop gesproken heb af kan gaan. Waarom dan toch zo bedrukt over deze dag? Is bedrukt wel het goede woord? Als ik wat meer focus is het diffuser. Er komen wat inhoudelijke kanttekeningen en ook een gevoel van bedreigd worden naar voren. Naast privé-associaties springen de sprekers – mr. R. van Boxtel en prof.dr. C.A.L. Hoogduin1 – naar voren, waarbij hun presentatie net zo belangrijk lijkt te zijn als de inhoud. Het gevoel van dreiging draait wel om hen. Zo pel ik mijn bedruktheid uit, niet volgens een protocol dat mij al dan niet terecht op het spoor zou zetten dat mijn sombere gedachten onverstandig zijn, ik vooral positief moet denken en eigenlijk ook een pil moet slikken, maar door, anachronistisch lijkt het haast wel, betekenis te zoeken en te vinden bij mijn gevoel. ‘You’re out of time my baby’ gaat in mijn hoofd spelen. ‘Moeten we toch ook nog maar eens doen met de band’ denk ik (ik speel in een band), en ga me prompt beter voelen. ‘Maar kom op, niet zo makkelijk, terug naar waar het zeer doet, ook al zou dit niet meer van deze tijd zijn, jij gelooft toch nog in de betekenis van ongemak en pijn?’ Mezelf zo beslist, maar toch vriendelijk, toesprekend en vervolgens bij mezelf stilstaand wordt een en ander duidelijk. Mijn gevoel, of eigenlijk gevoelens en associaties, krijgen betekenis. En hiermee krijgt mijn commentaar op deze dag vorm. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 45, 2007, 4

57

Combert Schöffer Ik begin inhoudelijk. Dit is niet wat ik bedreigend vind, dat komt straks nog, maar wel van belang om bij stil te staan. Inhoudelijk centreert mijn onrust zich rond drie thema’s: 1. Evidence-based; 2. DBC; 3. Richtlijnen, respectievelijk protocollen. Ad. 1 Een aantal sprekers nam de kreet ‘evidence-based-onderzoek’ regelmatig in de mond. Ik vond dit teleurstellend omdat ik juist het afgelopen jaar het idee had gekregen dat men steeds kritischer tegenover ‘evidence-based’ begon te staan (Lauteslager, 2006). Het is voor ons vak inmiddels een verwarrende term. Ten eerste omdat ‘evidence-based’ (inclusief de ‘randomized controlled trials’) feitelijk weinig betrouwbare en zinvolle informatie oplevert (Lauteslager, 2006; Hafkenscheid, 2007). Ten tweede omdat typen onderzoek die voor ons vakgebied bruikbaar zijn ook, en zeker niet minder, wetenschappelijk zijn (Lauteslager, 2006; Lietaer, 2003). Met de kracht van wetenschappelijk onderzoek. Maar ook met alle gewone mitsen en maren en betrekkelijkheden rond de ‘bias’ van de onderzoeker, rond de gebruikte instrumenten en rond de bij onderzoek noodzakelijke operationalisaties en reducties. Ik denk dat de kreet ‘evidence-based’ zo vaak gebruikt wordt omdat ‘evidence-based’ beter klinkt dan ‘wetenschappelijk’ en niet of nauwelijks omdat het nog inhoudelijk verwijst naar een bepaalde stringente onderzoeksopzet. Het heeft de klank van onomstotelijk bewezen, en krijgt door het Engels ook internationaal gezag. Vaak heeft het tevens de impliciete betekenis van ‘ons onderzoek is evidence-based, dus echt, ander onderzoek niet’, hiermee ten onrechte wetenschappelijk onderzoek en wetenschappelijk gefundeerde praktijken en meningen min of meer verwijzend naar het rijk van kwakzalverij. Ik zou dus graag zien dat we terug gaan naar het begrip wetenschappelijk, voor mijn part ‘scientific’. En dat we niet meegaan in de opportunistische wereld van taalgebruik dat een product moet verkopen met holle frasen en superlatieven. Ad. 2 De Diagnose Behandel Combinatie (DBC) werd niet genoemd. Men maakt zich hier kennelijk in het geheel niet druk over, of, nog erger, men vindt het een acceptabel middel om de kosten van een psychotherapie te voorspellen. Ik heb hier eerder over geschreven (Schöffer, 2006) en volsta met op te merken dat ik denk dat men de kosten van psychotherapie evenzeer zou kunnen voorspellen op grond van sterrenbeeld, huisnummer of leeftijd als op grond van een DSM-classisificatie of daarop gebaseerde productgroep. Ik denk dat de DBC-methodiek de transparantie van ons vak schaadt en verwarring zaait bij klanten en zorgverzekeraars over wat wij kunnen en zouden willen kunnen. Het schept verwachtingen die wij niet kunnen nakomen en wekt de suggestie dat we mensen behandelen alsof ze wratten hebben die verwijderd moeten worden, en dat is niet wat wij doen of zouden willen doen. Een citaat (Hafkenscheid 2007, p. 129): ‘Uit onderzoek blijkt (…) dat DSM-classificaties in de praktijk nauwelijks therapeutische implicaties hebben, en prognostisch voegen ze al evenmin veel toe’. Dus met de DBC komen we terecht in woordgebruik dat iets suggereert wat er in ons vak niet is en volgens mij mogelijk noch wenselijk is, te weten een diagnose-behandel-combinatie.

58


Reflectie Ad. 3 Er was algemene instemming rond het gebruik van de richtlijnen en protocollen daar waar het ‘enkelvoudige as-I’ problematiek betreft. Bij ‘complexere’ problematiek was er wel meningsverschil. Een aantal sprekers wees erop dat je dan meer moet doen dan er in de richtlijnen wordt aanbevolen en zeker dan in de protocollen wordt voorgeschreven, zoals meer het systeem erbij betrekken. Richtlijnen, protocollen, complex of niet, vind ik geen makkelijke materie. Op zich ben ik er een voorstander van dat er in een beroep richtlijnen zijn waarop je als uitvoerend deskundige aanspreekbaar bent. Dat dit soms zelfs in stringente protocollen omgezet zou kunnen worden waar men zich precies aan zou moeten houden, daar ben ik bij voorbaat niet tegen. Maar, bij een vak als het onze, heb je met heel veel factoren te maken waar je soms deels, en vaak helemaal niet, invloed op kan hebben. En dit zijn ook nog eens factoren die over en weer elkaar beïnvloeden. Factoren zoals de belevingswereld van de cliënt, diens talenten en beperkingen, diens denkwereld, gebeurtenissen in diens omgeving, diens toekomstperspectief, diens huidige omstandigheden en diens verleden. Hierdoor zullen we er niet in kunnen slagen strikte protocollen te ontwikkelen zonder de werkelijkheid zozeer te reduceren dat het onze cliënten zou schaden, wat volgens mij soms nu al het geval is bij psychotherapeuten die stringent werken volgens de richtlijnen en/of protocollen. Dat je op grond van klinische ervaring gekoppeld aan onderzoek protocollen maakt waarnaar je handelt en vervolgens wanneer het protocol niet voldoet deze ervaring inbrengt voor nieuw onderzoek en weer een nieuw protocol zodat er op den duur over adequate protocollen voor ontstaan (Hoogduin), lijkt me een naïeve gedachte. Het is, op zijn best, een optimisme dat doet denken aan Walden Two (Skinner, 1948): een roman over een ideale wereld waarbij iedereen gelukkig is omdat elk ongeluk dat een mens voelt weggenomen kan worden door een adequate gedragstherapie. De goede kant van deze gedachte kan zijn dat er een stimulans voor onderzoek van uitgaat. Het ontwerpen van protocollen kan zo wellicht een goede richtlijn voor voortgaand onderzoek zijn. En ruime en genuanceerde richtlijnen waarin men zich rekenschap geeft van de verschillende wetenschappelijke opvattingen zijn natuurlijk wel mogelijk. En die zijn er natuurlijk in allerlei handboeken, maar die zijn nu niet de formele richtlijnen. Richtlijnen zijn minder dwingend dan protocollen, maar zetten toch wel een opvatting neer. Het Trimbos-instituut heeft inmiddels erkend2 dat de richtlijnen niet representatief zijn voor het werk en onderzoek in ons vakgebied door het wetenschappelijk gezien eenzijdige ‘evidence-based’ uitgangspunt waardoor alleen de (cognitieve) gedragstherapie en ITP als bewezen effectieve therapieën genoemd worden. Dit terwijl er meer dan voldoende onderzoek is om aan te tonen dat alle richtingen de eerste 10 à 20 sessies (tot deze aantallen is onderzoek meestal beperkt) evenzeer (en allemaal behoorlijk) effectief zijn (Takens, 2004 a; 2004b). Er is aangekondigd3 dat hier in de nieuwe richtlijn rekening mee gehouden zal worden. Maar de nieuwe richtlijnen komen pas vanaf 2008 (en ook dan is het afwachten hoe het met de diverse lobbies gaat). Als men nu naar de richtlijnen verwijst, wordt er naar richtlijnen verwezen die al bij publicatie wetenschappelijk te eenzijdig en daardoor onjuist waren. Richtlijnen die de persoons- en ervaringsgerichte werkwijzen in een negatief daglicht stellen. Niemand van de sprekers wees hierop en dat vind ik onjuist als je wel verwijst naar de richtlijnen. Een ander punt dat me bezighoudt is het gemak waarmee men spreekt over Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 45, 2007, 4

59

Combert Schöffer wel of niet complexe problematiek en dat in samenhang met wel of niet louter klachtgericht werken en kort of lang werken. Mensen zijn toch eigenlijk altijd complex? Heeft u ooit een angstig iemand ontmoet die niet, al was het maar door de angst, ook terneergeslagen is? Heeft u ooit een somber iemand ontmoet die niet ook bang is, al was het maar de angst om somber te blijven? Heeft u ooit iemand ontmoet die één goed af te bakenen probleem heeft? Zeg nooit ‘nooit’, maar eigenlijk nee, natuurlijk niet. Het gaat hierbij om de bril waarmee je kijkt en wil kijken. Soms is het in psychotherapie belangrijk dat je het simpel houdt, en soms kan dit niet anders. Bijvoorbeeld omdat de beerput te groot lijkt als je die zou helpen opentrekken. Of als iemand zelf op grond van afweer en/of beperkingen de problematiek zo smal houdt dat pogingen om deze te verbreden nutteloos zijn. Of als het nodig is snel in te grijpen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan een kind met een schoolfobie. Die fobie moet, als dat kan, zo snel mogelijk verholpen worden alvorens je verder kijkt, omdat het kind anders steeds meer achterop raakt en mogelijk een buitenbeentje wordt. En zo zijn er vele voorbeelden van gevallen waarbij je de behandeling klachtgericht en kort houdt. Dit kan overigens zowel met gedragstherapie als met cliëntgerichte psychotherapie (met wat directieve en ondersteunende elementen). Soms moet het kort, en soms kan het alleen maar kort omdat meer niet haalbaar is. Maar indien wel mogelijk help je, als persoonsgericht psychotherapeut, aansluiting houdend bij de (zich ontwikkelende) vraag van de cliënt, de betekenis van de klacht te onderzoeken. Je duikt de complexe wereld in van coping, afweer en het ontstaan van innerlijke patronen. Je helpt mensen bewuster te worden van deze innerlijke wereld en komt dan juist de complexiteit hiervan tegen. Een fobie of sombere stemming is dan niet alleen maar een fobie of sombere stemming, maar een verplaatsing en vervorming van afgeweerde gevoelens waar je iemand helpt om bij stil te staan. Dus in plaats van dat je het probleem zo simpel en behapbaar mogelijk maakt, help je problematiseren en zoek je de complexiteit op met als doel de dieper liggende patronen/ oorzaken te achterhalen en te helpen doen veranderen. Dit is natuurlijk voor persoonsgerichte psychotherapeuten een open deur. Maar ook de gedragstherapeuten zouden volgens mij aandacht moeten geven aan onderscheid tussen enkelvoudige klachtgerichte korte behandelingen enerzijds, en wat ik maar even ‘meervoudige klachtgerichte behandelingen’ noem. Dat wil zeggen, die behandelingen waarbij je met functionele analyses van het ene probleem naar het andere gaat en zo toch een hele persoon en zijn of haar omgeving in acht neemt, maar dan doorgaans natuurlijk ook langer met iemand werkt. Het zou veel meer een kwestie van indicatiestelling en van keuzevrijheid van de cliënt moeten zijn dan een protocollaire beslissing op grond van as-I en/of as-II classificaties of je wel of niet kort of lang met iemand werkt, waarbij bovendien de indicatie al doende steeds bijgesteld moet worden omdat het meestal niet te voorspellen is hoe mensen zich ontwikkelen. Ook deze pretentie, de pretentie dat wij na een intake weten hoe het met iemand zal gaan, is volgens mij meer holle reclamepraat dan een neerslag van de klinische praktijk. Op zich is er natuurlijk wel een min of meer objectieve bril, die met testen aangevuld kan worden, waarbij je een mening kunt hebben over hoe complex mensen innerlijk zijn en hoe complex de psychosociale situatie is waarin mensen zich bevinden. Dit is bij indicatiestelling vanzelfsprekend relevant, maar de betekenis hiervan is voor de behandeling niet eenduidig. Het is verleidelijk om te denken ‘hoe complexer hoe langer de therapie’. Maar dit klopt niet. Bij complexe problematiek kan je soms weinig doen. Als mensen, al 60


Reflectie of niet latent, weinig gezonde psychologische aspecten tot hun beschikking hebben – denk bijvoorbeeld aan (mate van) sociale intelligentie, introspectief vermogen, empathie voor anderen, egosterkte, motivatie, realiteitszin of krenkbaarheid – is er psychotherapeutisch soms niet veel mogelijk. Dan ben je blij als een klachtgerichte aanpak verlichting brengt, en kun je snel klaar zijn. Bij een zelfde problematiek met mensen die wel over gezonde aspecten beschikken,kan lange therapie juist wel weer geïndiceerd zijn. Om misverstanden te voorkomen, nogmaals, zowel gedragstherapie als persoons- en ervaringsgerichte psychotherapie kan lang of kort zijn. Op het Nationale Psychotherapie Debat is dit allemaal, en met name de betekenis van klachten, in het geheel niet aan bod gekomen. Alles ging over klachtreductie, en dat is wel eng, in de beide betekenissen van dit woord. Stepped care, in casu zo kort mogelijk beginnen, houdt ook gevaren in, en ook dit werd niet genoemd. Een te mager psychotherapie aanbod kan schadelijk zijn. Daar is veel over te zeggen en ik heb dit onderwerp in het debat gemist. Ik beperk me nu tot een enkel voorbeeld uit de praktijk. Ik heb niet geteld hoeveel, maar de laatste pakweg tien jaar heb ik met grote regelmaat mensen in therapie gehad die goed van een cliëntgerichte psychotherapie met psychodynamische aspecten (zo werk ik) konden profiteren en die eerder in hun leven één, twee of zelfs drie keer zo’n korte gedragstherapie hadden gehad. Het proces dat zij hierbij beschreven is steeds ongeveer hetzelfde: er waren problemen, ik voelde me ellendig, ik werd wat betreft de klachten goed geholpen, en voelde me binnen enkele maanden beter en kon weer verder. Maar na een tijd (soms vrij snel, soms jaren later) ging het toch weer mis, dan wachtte ik lang met hulp zoeken, immers ik was geholpen en nu moest ik het toch alleen kunnen en ik probeerde het geleerde toe te passen en schaamde me dat dit niet lukte, ik wist toch wat psychotherapie was dus waarom zou ik terug gaan, het hielp bovendien maar tijdelijk, uit wanhoop toch maar terug, en ja hoor het hielp weer even en zo verder. En vervolgens komt al in de intake bij mij naar voren dat zij nu voor het eerst praten over de problemen waar het van meet af aan over ging! En ik doe geen bijzondere intake. Ik inventariseer de levensloop met een cliëntgerichte attitude, maak soms een psychodynamische opmerking en ontwikkel samen met de cliënt werkhypothesen. De cliënten waar ik nu aan denk zijn mensen die vele jaren terug voor het eerst psychotherapeutische hulp zochten. Hun leven is evenzeer vele jaren verder. Dit inclusief de daarmee gekrompen mogelijkheden om, in ieder geval maatschappelijk gezien, te veranderen. Een man met burn-out klachten die in het kader staan van identiteitsproblematiek en bij wie een cliëntgerichte psychotherapie op zijn 35ste er waarschijnlijk toe geleid zou hebben dat hij ander werk had gekozen in plaats van bij herhaling ‘opgelapt’ maar weer door te gaan, ontdekt nu op zijn 47ste dat hij zich altijd misplaatst heeft gevoeld op zijn werk. De terugkerende burn-out klachten waren hiervan een uiting. Door zijn leeftijd kan hij nu niet, of slechts met grote materiële offers, zijn bakens verzetten. Achteraf gezien had al het getob op zijn werk misschien niet gehoeven. En bij dit voorbeeld kun je ook aan andere consequenties van duurzame onvrede over werk denken, zoals echtscheiding, te veel drank, slechte gezondheid en/of weinig aandacht voor de kinderen en ga zo maar door. Ik begeef me nu op speculatief en suggestief terrein. Natuurlijk, ook mensen die cliëntgericht zijn behandeld kunnen met een dergelijke geschiedenis bij je komen. Een goed resultaat van een therapie kan niet altijd duurzaam zijn. Maar toch, een te mager therapieaanbod kan schadelijk zijn, zeker als men Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 45, 2007, 4

61

Combert Schöffer mensen doet geloven dat dit magere aanbod het enige, het enige verantwoorde, of het beste aanbod is. Tot slot van dit inhoudelijke deel nog een opmerking, tevens de brug naar mijn gevoel van me bedreigd voelen. Ik betreur het dat door de huidige richtlijnen en protocollen de scholenstrijd zo onverzoenlijk wordt gemaakt, althans in veel publicaties en onderhandelingen met overheid en verzekeraars. De richtlijnen zetten, net als het gebruik van de kreet ‘evidence-based’ aan tot een sfeer van ‘wij (gedragstherapeuten) zijn goed en wetenschappelijk betrouwbaar, jullie (alle anderen) niet’. Er is natuurlijk altijd een kloof geweest, zowel in handelen als in onderliggende theorie en mensopvattingen, tussen enerzijds gedragstherapie en anderzijds psychoanalyse, cliëntgerichte psychotherapie en gestalttherapie (die onderling ook verschillen, maar dat voert nu te ver). Ik ben opgeleid en heb altijd in een sfeer gewerkt van onderlinge discussies, van elkaar aanvullen, van het van elkaar leren en van over en weer respect. Ik denk dat dit feitelijk in het veld vaak nog altijd de praktijk is. De nood van cliënten waarmee wij te maken hebben is groot en we hebben elkaar nodig. Je kunt zelfs het feit dat cognitieve therapie bij de gedragstherapie is gaan horen, zien als een brug over genoemde kloof. Immers, de aanname dat bepaalde patronen in het denken en voelen iemand sturen, is typisch gedachtegoed uit de psychoanalytische wereld. Een gedachtegoed dat ook al in de gestalt- en cliëntgerichte werelden overgenomen was, en nu dus ook bij de gedragstherapeuten belangrijk wordt gevonden. En zo is ‘mindfulness’ een nieuwe vorm van gedragstherapie. Twee jaar geleden heb ik bij een congres uit nieuwsgierigheid deelgenomen aan een gedragstherapie workshop ‘mindfulness’, en ik was even terug in de tijd. Echt terug in de tijd. Het leek er niet alleen op, het wás een replica van een deel van een gestalttraining waarmee ik eind 70-er jaren was opgeleid en die ik in de eerste helft van de 80-er jaren zelf gegeven heb. Exact hetzelfde, inclusief het lieve, hartelijke en de enigszins devote sfeer. Alleen nu heet het ‘mindfulness’ en toen heette het ‘awareness’. Het was wel een beetje bizar om dit als een betrekkelijk recente ontwikkeling aangeboden te krijgen. Maar toch vind ik het verheugend dat het belang van simpele (maar in de praktijk niet altijd makkelijke) hier en nu ‘awareness’ de kloof overgewaaid is en aan de overkant vruchtbare bodem heeft gevonden. Of het nu gestalttherapie of gedragstherapie wordt genoemd doet er niet toe zolang mensen er baat bij hebben. Desgevraagd toonde de zaal via hun kleurenblaadjes in overgrote meerderheid aan zich niet aan protocollen te houden en dit ook niet te willen. Dat is fijn. In het veld is kortzichtigheid nog niet troef. Maar de dreiging zit hem in het geld. Mijn vrees is dat straks alleen protocollaire, kortdurende gedragstherapie betaald zal worden. En nu ben ik bij wat ik griezelig vond. En dat gaat over de presentaties van Van Boxtel en Hoogduin. Noch Van Boxtel, noch Hoogduin ken ik. Misschien zijn het voorbeeldige burgers en huisvaders. Misschien zijn het bevlogen, door en door betrouwbare mensen die de helft van hun niet geringe inkomsten weggeven aan Amnesty en War Child, en die in hun vrije tijd met collectebussen voor Jantje Beton langs de deuren gaan. Misschien is onze toekomst bij hen in goede handen. Ik weet dit niet, maar ik vond hun presentaties, zeker in combinatie met elkaar, onheilspellend. Dit omdat ik denk dat, meer in het algemeen, de ‘Van Boxtels’ en de ‘Hoogduinen’ veel voor het zeggen hebben over wat er met ons vak in de nabije toekomst mogelijk zal zijn. 62


Reflectie Ik zal u, ongetwijfeld gekleurd, hun presentaties weergeven, zodat u zelf kunt oordelen. Als u er bij was met uw eigen bril, zo niet door mijn bril. Wat mijn bril betreft besef ik dat mijn manier van schrijven suggestief is en dat ik interpreteer. Dit is vanzelfsprekend voor mijn rekening. De weergave van wat er gezegd werd, en hoe, is natuurlijk ook mijn verantwoordelijkheid. Maar ik heb deze weergave wel door verschillende collegae laten controleren wat betreft de feitelijke inhoud. Allereerst was er Van Boxtel, bestuursvoorzitter van Menzis. Hij zou het hebben over ‘De psychotherapie vanuit een verzekeraarsperspectief’. Ik had daar wel verwachtingen van. Een ex-minister, van D’66, ‘mijn’ partij, ge nuanceerd en verstandig. Dat viel tegen. Het was duidelijk dat hij improviseerde. Hij sprak twintig minuten. De eerste tien minuten was ijdeltuiterij over zichzelf, zijn belangstelling voor psychiatriecolleges als student, zijn eerste werkervaringen als sportjournalist, hoe hij het belang van hoor en wederhoor in de journalistiek leerde, en zijn innige vriendschap met de alom bekende, inmiddels overleden, professor Van Dantzig. Toen ging hij verder over verzekeraars in het algemeen en Menzis in het bijzonder. Een verhaal dat niet toegesneden was op psychotherapie. Zover het over de ggz ging, en dat was maar even, ging het over eerstelijnswerk. ‘Kwaliteit en mening van deskundigen vinden wij bij Menzis heel belangrijk, het gaat niet alleen om geld, ik meen dit oprecht’ (als mensen dit erbij gaan zeggen word ik altijd wantrouwend), ‘we willen een goeie eerste lijn, we willen samenwerken met deskundigen die onderling samenwerken’ en het meeste herhaalde hij nog eens. Vervolgens werd hij er enthousiast over dat sommige mensen toch echt hoge salarissen mogen verdienen (zoals managers bij verzekeraars) maar werd hij er door de voorzitter fijntjes op gewezen dat dit een onderwerp was dat zijn huidige gehoor niet zo aan zou spreken. Van Boxtel hernam zich snel, ik geloof dat hij even dacht dat hij elders was, herhaalde nog maar eens echt in ons geïnteresseerd te zijn, maar, excuses, helaas verplichtingen elders, ‘als manager heb je dat’, dus hij kon niet blijven en ging meteen weg. Over psychotherapie heeft hij met geen woord gerept. Hoogduin heeft psychotherapie wel genoemd. Hij maakte echter geen onderscheid tussen psychologen, eerstelijnspsychologen, en psychotherapeuten. Zij moeten allen met dezelfde protocollen werken. Hij gebruikte gegevens van zijn ‘HSK’ en zover ik weet worden daar de behandelingen (in ieder geval ook) gedaan door net afgestudeerde psychologen, en soms gezondheidszorgpsychologen of eerstelijnspsychologen. Dit kan natuurlijk goed als je wilt dat de protocollen rechttoe rechtaan uitgevoerd worden. Dat zou ook kunnen door iemand met HBO, en, in de toekomst, met een gerichte MBO. Dit met de voor- en nadelen van dien, die zijn er allebei. Simpel gezegd kwantitatief meer aanbod, kwalitatief minder. Gezien de kwantitatief grote nood in de ggz is het niet ondenkbaar dat je daar als overheid of verzekeraar voor kiest als het je niet duidelijk wordt gemaakt dat hierbij goedkoop vaak duur koop zal zijn. Immers, een protocollaire behandeling kan een gemiste kans zijn op een gezonde, zichzelf terugbetalende toekomst van een cliënt. Prof.dr. R. Verheul noemde in zijn inleiding wat betreft de kosten het fenomeen van het zichzelf terugbetalen van psychotherapie door minder zorgconsumptie, minder arbeidsongeschiktheid en intergenerationele besparingen (bijvoorbeeld het feit dat ‘gezonde’ invloed van psychisch gezonde ouders een preventieve werking heeft ten aanzien van eventuele toekomstige problemen van hun kinderen). Ik voeg hier aan toe dat juist bij deze aspecten de meerwaarde van langer werken met mensen vaak te vinden zal zijn. Wij kosten Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 45, 2007, 4

63

Combert Schöffer verzekeraars en overheid niets, wij verdienen veel geld voor ze, om het maar in reclametaal te zeggen. Terug naar Hoogduin. Ik vat zijn presentatie samen onder de hoofdjes expliciete en impliciete boodschappen. Expliciete boodschappen: – Er zijn goede protocollen die gebruikt moeten worden; – Er moet onderzoek gedaan worden op grond van klinische ervaring om andere protocollen te ontwikkelen; – Psychotherapeuten die, indien wel mogelijk (niet overal zijn al protocollen voor), toch niet werken volgens de bestaande protocollen doen mensen tekort; – HSK werkt volledig volgens protocollen en heeft meer dan uitstekende resultaten (illustratie met tabellen, met spectaculaire succescijfers); – Protocollen en richtlijnen zijn in elke beroepsgroep moeilijk te implementeren, maar dit moet wel onze doelstelling zijn; – Onderzoek over resultaten van psychotherapie is heel belangrijk; – Soms gebeuren er geldverslindende dingen in de hulpverlening die nergens goed voor zijn (een voorbeeld rond hulp bij vluchtelingen zonder tolk). Tot zover boodschappen waar je het niet mee eens hoeft te zijn maar waar niks mis mee is, dit mag je natuurlijk vinden. Impliciete boodschappen: – Niet protocollair werken is geld over de balk gooien Dit zegt hij niet. Het gaat als volgt: hij toont een sheet waarin een slecht project beschreven staat, waardeloos, daar is iedereen het over eens, en de sheet heeft gezag, dit is echt zo. Bovendien gaat het over hulp aan vluchtelingen, een zaal met hulpverleners, dus iedereen denkt in overtreffende trap ‘tjonge, jonge, die arme mensen’. Hij weidt uit over het bij dit door hem zelf aangehaald project waarbij zonder tolk werd gewerkt: ‘dus met lingua franca. Weet u wat dat is? Dat is gebarentaal, zoals u in een buitenland waar u de taal niet spreekt brood en kaas probeert te kopen en dit met gebaren (hij maakt veel gebaren, ja knikken, nee schudden) u een half uur kost voordat u de winkel uit loopt met brood en kaas’. Hierop volgt het tweede (en laatste) moment van de dag dat de dagvoorzitter inhoudelijk ingrijpt bij een spreker (de eerste was bij Van Boxtel, zie boven): ‘Kees, je kunt brood en kaas ook gewoon aanwijzen’. Maar Hoogduin lijkt zich de subtiele implicatie van deze reprimande niet aan te trekken. Na dit ‘zonder tolk’ uitvoerig, en niet zonder humor (je kunt bij zijn presentatie wel lachen) belachelijk gemaakt te hebben gaat hij door. ‘De therapeuten die dit hebben gedaan zouden wat mij betreft opgesloten mogen worden, gevangenisstraf, het is toch schandelijk’. En deze stelling herhaalt hij even later om dit standpunt te benadrukken. Zo diep gaat het hem aan het hart. Alweer lijkt hij munt te willen slaan uit het gevoel dat je zo vluchtelingen toch niet kan helpen. Daar is iedereen het over eens. En dan maakt hij de overgang naar de protocollen, met de implicatie dat als die gebruikt waren het effectief en goedkoper geweest zou zijn. De protocollen hebben natuurlijk niets te maken met hulp aan vluchtelingen of tolken die wel of niet tot je beschikking zijn. (Het lijkt me vaak niet gemakkelijk een tolk te vinden voor al die verschillende Oostblok, Arabische of Afrikaanse talen, dus misschien was de zo door Hoogduin neergesabelde hulpverlening wel een moedige poging om onder moeilijke omstandigheden toch iets te doen.) Maar daar waar hij uitvoerig de tijd nam voor het over 64


Reflectie de grens inkopen van brood en kaas, gaat hij nu razendsnel verder: HSK, snel, geweldig, goedkoop, protocol, schande, schande als je dit niet doet. Ik moest aan wasmiddelenreclame denken. Je maakt het shirtje van het onbekende andere wasmiddel grauw en dan lijkt het jouwe nog schoner. Wat betref protocollen wil ik opnieuw Hafkenscheid citeren die een boek bespreekt van Duncan, Miller en Sparks4 (Hafkenscheid, 2007, p. 131, nota bene en gelukkig in het vakblad van de gedragstherapeuten!) waarin deze auteurs overtuigend de stelling verdedigen dat: ‘standaardisatie van psychotherapeutische interventies in de vorm van behandelprotocollen geen enkele bijdrage levert aan de verhoging van behandeleffectiviteit’. – Andere vormen van therapie dan die ik voorsta zijn kwakzalverij. Twee elkaar snel opvolgende uitspraken: ‘Wat je in zes gesprekken kunt doen doe je toch niet in zes jaar?’ En: ‘Als ik pijn heb aan mijn knie wil ik toch niet dat er naar mijn nek gekeken wordt’. Een collega in het panel zegt dat hij toch wel graag bij knieklachten een goed onderzoek wil omdat het ook aan zijn heup kan liggen. ‘Touché’ zegt Hoogduin sportief. Hij kan zich dit ook permitteren. Zijn punt is al gemaakt. Therapeuten die niet met het protocol werken zijn mensen die zes jaar lang in plaats van in zes gesprekken over andere dingen praten met cliënten dan waar zij last van hebben en zich er niets van aantrekken als dit geen effect heeft. Schandelijk, en geld over de balk. En passant speelt hij ook nog eens in op een veel gehoord vooroordeel over psychotherapie als zijnde een nutteloos en almaar doorgaande bezigheidstherapie voor mensen uit films zoals die van Woody Allen. Ik denk dat dit in deze zaal slechts een beperkt effect had, maar in verzekeringskringen doet dit het ongetwijfeld goed. Dit vond ik demagogisch. Hij creëert een denkbeeldige slechterik (genoemde zes jaar lang werkende kwakzalver) die alleen in zijn hoofd bestaat en gebruikt deze slechterik vervolgens om zichzelf als ‘redder’ te profileren. – Ik heb contacten met de verzekeraars en ik zal er voor zorgen dat alleen protocollaire therapie, in casu HSK, want alleen mijn medewerkers werken volgens deze regels, vergoed zal worden. Andere therapieën zullen niet vergoed worden. Ook dit zegt hij niet. Hij vertelt nadrukkelijk, het tempo is dan laag, dat hij gevraagd is om advies door verzekeraars onder andere over ‘benchmarking’, dus welke therapeuten doen het goed en welke niet. Dit is ongetwijfeld waar, hij is geloof ik een invloedrijk man in die kringen, en met lieden als Van Boxtel lukt het hem vast ‘prijsbewuste’ afspraken te maken. Hij meet de successen van de HSK breed uit. Hij laat ‘evidence-based’ vallen. Hij zegt, en het wordt via de zaal aangetoond, dat waarschijnlijk weinigen consequent volgens protocollen werken. ‘Alleen mijn medewerkers’ zegt hij grappend. Dus je moet hem, de HSK, hebben. Er is een opmerking uit de zaal. Een collega noemt een voorbeeld van een man die protocollair behandeld wordt en haar belt omdat hij bij haar in therapie wil want hij kan bij die andere behandeling niet praten over de ziekte en recente dood van een ouder omdat het daar alleen maar gaat over zijn gegeneraliseerde angststoornis. Hoogduin had natuurlijk iets kunnen zeggen in de trant van ‘we horen dit alleen van de kant van de cliënt, dus ik ga een protocollair werkende collega niet afvallen, maar natuurlijk moet je ook binnen een protocol oog houden voor belangrijke gebeurtenissen’. Dan had de collega uit de zaal wellicht kunnen doorgaan over dat de gegeneraliseerde angststoornis misschien wel erg in het Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 45, 2007, 4

65

Combert Schöffer kader stond van ziekte, naderende dood en dood van de ouder en daarom niet als gegeneraliseerde angststoornis behandeld had moeten worden. Een mogelijk interessante discussie. Hoogduin doet echter iets anders. Diep verontwaardigd veroordeelt hij het schandelijke gedrag van deze wel volgens protocol maar kennelijk toch ondeskundig werkende collega: ‘Ik zei u al, ik zou wel willen dat wij dit soort therapeuten gevangenisstraf konden geven. Natuurlijk moet je een patiënt de gelegenheid geven te vertellen dat er iets ergs gebeurd is.’ (Ik dacht nog, ik geloof niet dat dit in het protocol staat). De collega uit de zaal is de mond gesnoerd. Hoogduin is het helemaal met de kritiek eens, sterker nog, zijn verontwaardiging overtreft die van de spreker in de zaal. Deze collega krijgt dus schijnbaar gelijk, maar wordt ook op een ander been gezet. Die zal wel iets denken als: ‘Nou ja, die therapeut deed het niet goed, maar meteen gevangenisstraf?’. Dus onwillekeurig komt zij in een positie dat zij deze collega zou moeten verdedigen. Dat was niet haar bedoeling, dus ze zwijgt. Hoogduin heeft ondertussen voor de derde keer laten weten dat als het aan hem ligt de therapeuten die niet volgens zijn normen werken opgesloten zouden moeten worden. In combinatie met het benadrukken van zijn belangrijke contacten met de verzekeraars hoor ik dit opgesloten worden als een metafoor voor uitgesloten worden van contracten met de verzekeraar. – Protocollair werken geeft evidence-based bijna 100% goede resultaten, gecontroleerd met follow-ups over twee jaar. Dit zegt hij deels, maar ook niet helemaal. Hij laat onderzoeksgetallen zien met successen rond de 97,5%. Als een panellid, dezelfde die ook wel de heup bekeken zou willen hebben, zijn naam weet ik niet meer, vraagtekens zet bij deze getallen en het gebruik van alleen maar de SCL wordt Hoogduin een beetje wanhopig verontwaardigd: ‘Als u meetinstrumenten als de SCL en mijn onderzoeksresultaten in twijfel gaat trekken dan kunnen we toch niet meer praten’. Oppervlakkig gezien heeft ook wel gelijk. De toon van het panellid was wat insinuerend. Maar toch vond ik de vraag wel relevant, want Hoogduin gebruikt dit soort onderzoek om de kwaliteit van de HSK te onderstrepen op een zelfde wijze als de wetenschapper met de witte jas bij genoemde wasmiddelenreclame. En dat moet toch niet? Iedereen met ervaring in het veld weet dat je bij lange na niet bijna 100% succesvol kan zijn, zelfs als je het heel goed doet. Ik ga er niet vanuit dat Hoogduin liegt. Maar de ene onderzoeksopzet is niet de andere. Bijvoorbeeld, je neemt alleen die cliënten die de therapie afgerond hebben en telt de mensen die je bij de intake of onderweg naar elders verwezen hebt en de drop-outs niet mee. Dat scheelt natuurlijk in de scores. Bij follow-up kun je 97% succes vinden bij de respondenten, maar de groep respondenten is altijd maar een deel van de voor follow-up in aanmerking komende mensen. En, hoe verdisconteer je in je berekeningen dat respondenten in meerderheid de tevreden klanten zijn? Hoogduin had dus beter in kunnen gaan op de twijfel en iets over zijn onderzoeksopzet kunnen vertellen. Hij moet ook weten dat bijna 100% niet geloofwaardig is voor vakgenoten. Maar misschien is het dat wel voor verzekeraars, en draait hij bij ons alleen maar warm. Naast een soort van bewondering voor iemand die zichzelf en zijn bedrijf zo krachtig weet te verkopen, vind ik het ook wel griezelig dat Hoogduin, ondanks alle uiterst bekwame en gelauwerde aanwezigen, zijn gang kon gaan. Er werd wat gesputterd, maar niemand pakte hem echt aan. Als hij in dit 66


Reflectie gezelschap zijn gelijk zo gemakkelijk kan halen, wie houdt hem dan tegen bij verzekeraars en politici die niets van ons vak weten? Voor de nuance hecht ik eraan te benadrukken dat ik het weliswaar met de expliciete boodschappen niet steeds eens ben, maar dat ik vind dat meningsverschillen over dit soort zaken horen bij het wetenschappelijke discours. Het enge vind ik de intolerantie voor anders denkenden en het zo overtuigd zijn van de eigen invalshoek dat anderen uitgesloten moeten worden, en dit van een man met een grote staat van dienst en veel invloed. Hij is hoogleraar, dus topman van de wetenschap. Dit betekent dat hij bij uitstek andere meningen dan de zijne zou moeten stimuleren en de betrekkelijkheid van waarheidsbevinding in de menswetenschappen hoog in zijn vaandel zou moeten voeren, op zoek naar de nuance en voortgang. Hij is ook directeur van ‘De HSK Groep’, een commercieel bedrijf dat producten verkoopt precies op hetzelfde terrein als waar hij als hoogleraar onderzoek op doet en over publiceert. Dit vind ik, misschien ouderwets, op zich al een vermenging van functies die mijns inziens niet wenselijk is. Maar als je zoiets toch doet lijkt het me dat het hoogleraarschap zou moeten prevaleren boven het directeurschap. Het is duidelijk dat Hoogduin hier niet voor kiest. Hij is een ondernemer die zijn bedrijf verkoopt en zijn titels gebruikt om gezag te geven aan zijn verkooppraatjes. Hierbij vind ik bovendien het niveau van verkopen onprettig. Als je op een rommelmarkt een printer koopt en de verkoper vertelt je dat je geweldig boft, het is nagenoeg nieuw, en toen kostte die € 600 en hij moet ervan af dus je krijgt hem voor € 60, maar het is echt de beste die je kunt kopen, dan weet je, als je hem vervolgens voor € 25 meeneemt, dat je misschien de mazzel hebt dat het een aardig apparaat is dat het goed doet en nieuw € 75 heeft gekost, maar ook dat je thuis kunt komen met een barrel. Dat is prima. Dat is de taal van de rommelmarkt. (Overigens, ook dan zou ik het niet prettig vinden als de marktverkoper zijn collegae zwart zou maken.) Als ik een serieuze aanschaf doe waar ik veel voor moet investeren wil ik echter een verkoper die mij deskundig helpt uitzoeken wat het beste bij mijn vraag en budget past. En het liefst, en die heb je nog echt, die je adviseert nog eens bij andere zaken te vergelijken. Nu we verkopers móeten zijn, zie ik ons liever als een dergelijke verkoper dan als een marktkoopman. Dat past volgens mij bij de ernst van ons werk en de kwaliteit van ons product. Maar als ik dan de tissuedoosjes van ‘De Vereniging van Gedragstherapie en Cognitieve Therapie’ zie met teksten erop met (zogenaamde) uitspraken van tevreden cliënten als ‘Ik vond het prettig dat we niet zo in het verleden gingen graven, maar heel doelgericht aan mijn probleem konden werken …’ en ‘De huiswerkopdrachten hielpen mij tussen de sessies door om met mijn probleem aan de slag te gaan …’ (jawel, voorgedrukt op een doosje tissues, echt waar!) dan vraag ik me niet alleen af waarvoor die zakdoekjes dan nog in de spreekkamer moeten staan, maar ook of het misschien toch wel zo is dat ik te ouderwets, te preuts, ben. Bij deze analyse deelt u wellicht mijn gevoel van bedreigd voelen. Misschien ook niet. Misschien bent u nuchterder dan ik en denkt u dat het allemaal zo’n vaart niet zal lopen. Ik weet het niet. Ik ben soms bang dat de ‘Hoogdui nen’ het voor het zeggen krijgen en mij uit het land van psychotherapie zullen verstoten. Meteen opsluiten zullen ze me niet, dankzij de rechtsstaat. Het wordt een verbanning van meerdere jaren naar het gebied van de alternatieve hulpverlening, de magere boterham en de elite die het zelf kan bekostigen. En ik houd juist ook van wetenschap en onze wetenschappelijke basis, ik vind Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 45, 2007, 4

67

Combert Schöffer dat cliëntgerichte psychotherapie voor iedereen toegankelijk zou moeten blijven en ik verdien toch graag een behoorlijke boterham. Volgens Hoogduin – en eigenlijk was op een mildere manier dit toch ook wel de algemene strekking van deze dag – ga ik niet met mijn tijd mee en moet mijn werk niet meer vergoed worden. Een gedateerde en straks bijna brodeloze psychotherapeut dus. Ja, daar word je wel een beetje bedrukt van.

Correspondentieadres Combert Schöffer Dr.H.Th. s’Jacoblaan 44 3571 BN Utrecht E-mail: [email protected]

Noten 1 Debaters waren dr. J.J. van Busschbach en prof.dr. G. Hutschemaekers (groeidebat), prof.dr. J.J.L. Derksen en prof.dr. M.A. van den Hout (diagnostiekdebat), prof. dr. C.A.L. Hoogduin en drs. F. Boeckhorst (objectdebat), prof.dr. G.F. Koerselman en mw.drs. A.C. van Reekum (toekomstdebat). Zij voerden het debat onder leiding van dagvoorzitter mr. A.J. Heerma van Voss en de moderatoren prof.dr. P. Schnabel, dr. S. Colijn, prof.dr. G. Hutschemaekers en mw.dr. L.M.C. van den Bosch, ingeleid door prof.dr. R. Verheul en mr. R. van Boxtel. 2 Ik weet niet of deze opvatting gepubliceerd is. Ik refereer aan een lezing van dr. L. Henkelman, psycholoog, programmahoofd ‘Programma’s en Richtlijnen’ van het Trimbos-instituut te Utrecht, met de titel ‘Goede zorg behoeft geen krans, maar wel een richtlijn’, gegeven op een symposium van de NVVP op 7 december 2005. 3 Zelfde lezing als hierboven genoemd. 4 Duncan, B.L., Miller, S.D. , Spraks, J. (2004). The heroic client: a revolutionary way to improve effectiveness through client-directed, outcome informed therapy’. San Francisco: Jossey-Bass.

Literatuur Hafkenscheid, A. (2007). Evidence-Based Practice (EBP) of Practice-Based Evidence (PBE)? Gedragstherapie, 40(2), 125-139. Lauteslager, M. (2006). Het evidence-beest heeft kuren. Gebruik en misbruik van EBP, RCT- en EST-methodologie. Tijdschrift voor Psychotherapie 32(5), 347-366. Lietaer, G. (2003). De empirische ondersteuning van experiëntieel-humanistische psychotherapieën: stand van zaken en taken voor de toekomst. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 41(1), 5-24. Schöffer, C.A. (2006). DBC-Diagnose Behandel Corruptie of de knakworst kleren van de keizer. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 44(1), 60-64. Skinner, B.F. (1948). Walden Two. New York, MacMillan (herdruk 1976). Takens, R.J. (2004 a). Richtlijnen en denkwijzen, een reactie op de conceptrichtlijnen depressie en angststoornissen. Tijdschrift voor Psychotherapie, 30(1), 39-51. Takens, R.J. (2004 b). Te kort door de bocht. Tijdschrift voor Psychotherapie, 30(6), 439-444.

68


Een impressie van, en gedachten over Het Nationale Psychotherapie Debat van 13 juni 2007

Recommend Documents