EEN BOZE BEWONER IN DE MAATSCHAPPELIJKE OPVANG

EEN BOZE BEWONER IN DE

MAATSCHAPPELIJKE OPVANG igor van laere katia maas coen van gestel

Een boze bewoner in de maatschappelijke opvang Evaluatie van opvang en zorg na een agressief incident

“…Is er iemand zo wijs dat hij leert uit de ervaring van anderen?...”

Voltaire

Dit rapport is tot stand gekomen op initiatief van medewerkers op de werkvloer van diverse hulpvoorzieningen te Amsterdam Zuidoost. Voor ontmoeting, het delen van kennis en verzamelen van gegevens was het niet nodig om kosten te maken.

3

Inleiding Amsterdam heeft naar schatting 2.630 dak- en thuislozen en zijn 325 nachtzwervers geteld1. Dak- en thuislozen die afkomstig zijn uit Zuidoost, van wie de meeste verslaafd zijn aan drugs2 , kunnen voor hulp terecht bij de geïntegreerde voorziening Zuidoost3. Het aanbod van deze voorziening is probleemgericht en betreft sociale zorg voor het verkrijgen of behouden van onderdak (sociale huurwoning, HVO-Querido en leger des Heils), het beheren van een uitkering, schuldsanering en zakgeld (sociale dienst en fibu), sociale contacten en activiteiten (streetcornerwork); en medische zorg voor verslaving, geest en lichaam (GGD, GGZ en Jellinek). “…Je moet willen winnen. De belangrijkste taak van een topman is het bouwen van een goed team. Resultaten komen van goede mensen die goede dingen doen…” Jack Welch

In maart 2006 staan 922 personen bij deze voorziening ingeschreven, van wie er 318 door de GGD medisch ondersteund worden (34%). Van 330 mensen is bekend dat zij zwervend zijn: (tijdelijk) inwonen bij derden, gebruikmaken van de nachtopvang en buitenslapen (36%). Via de geïntegreerde voorziening kunnen deze mensen worden aangemeld om bewoner van specifieke woonvoorzieningen in Zuidoost te kunnen worden. Voor de doelgroep zijn op dit moment 111 opvangplaatsen beschikbaar en wordt gewerkt aan uitbreiding van opvang4. Om zorg te kunnen bieden is veiligheid en preventie van agressie noodzakelijk. In de periode van 1 januari 2005 tot maart 2006 zijn medewerkers van de diverse voorzieningen geconfronteerd met 34 dreigende of agressieve personen (5%), van wie er 16 zijn gewaarschuwd en 18 personen voor (on)bepaalde tijd geschorst.

De evaluatie is verricht door: Katia Maas, teamleider Domus leger des Heils Mariska Bal, praktijkverpleegkundige Domus Leger des Heils Coen van Gestel, forensisch psychiater GGZ de Meren Femke Beijer, sociaal verpleegkundige GGD Igor van Laere, sociaal geneeskundige GGD

1

Het getal 2.630 is afkomstig uit onderzoek naar bekendheid met dak- en thuislozen in de registraties van relevante opvang- en zorgvoorzieningen;

op 30 maart 2006 gepresenteerd aan medewerkers bijeen, door extern onderzoeker Nina van de Berg, Odeon Amsterdam. [Bij een schatting op basis van 1.750 gemeentelijk gesubsidieerde opvangplaatsen, - en 325 nachtzwervers, waarvan 75 illegalen en 50 zonder inschrijving bij de sociale dienst (Deben, Rensen, Duivenman. Nachtzwervers in Amsterdam 2003) - en tevens 1.200 daklozen die wel staan ingeschreven bij de sociale dienst Centrale Eenheid Daklozen (DWI), dan zou het aantal op 3.000 dak- en thuislozen uitkomen, indien alle bewoners van opvangvoorzieningen op het juiste verblijfadres staan ingeschreven. Daar uit de praktijk bekend is dat de betrouwbaarheid van het verblijfadres,

Met dank aan: Astrid Boltjes, zorgcoördinator Domus leger des Heils Cor Smit, buurtregisseur wijkteam Ganzenhoef Fleur de Vries, assistent veldregie GGD René Zegerius, hoofd Vangnet & Advies GGD Ontwerp omslag en opmaak: Jurgen Diependaal Schilderij omslag: Igor van Laere Printwerk: [email protected] Productie: bewoners Maatschappelijke Opvang

zoals geregistreerd door de diverse voorzieningen, wisselt, achterloopt of onduidelijk is, is het cijfer 2.630 mogelijk beperkt betrouwbaar. Bij een schatting van 3.000 dak- en thuislozen, en bij een accurate registratie van de bewoners van de opvangvoorzieningen, dan zijn 1.000 personen noch bewoner van de opvang noch buitenslaper; het aantal dak- en thuislozen in Amsterdam zal tussen de 2.000 en 3.000 kunnen liggen.] 2

In 2002 werden in de Bijlmer 95 nachtzwervers geteld: 23 buitenslapers en 72 buitenlopers: 90% man, leeftijd gemiddeld 39 jaar, 43% Suri-

naams, 18% illegaal, 62% langer dan 2 jaar dakloos, 67% geen uitkering en 83% verslaafd. (Rensen en Deben. Uitgeteld in de Bijlmer-Hoogbouw 2002. Amsterdam: UvA, Aksant 2003). 3

Naast de zichtbare behoefte aan zorg voor druggebruikers, is de behoefte aan sociaal medische armenzorg aan de onderkant van de samenleving

eveneens toenemend zichtbaar. Het betreft een toename van: weggeefwinkels, formulierenbrigades, (huur)schulden, woonoverlast, huisuitzettingen, bedden voor jeugdopvang, bedden voor volwassenenopvang, bedden voor justitiële opvang en bedden voor gedwongen psychiatrische opvang. Dit overzicht laat zien dat armenzorg vraagt om het kunnen aanwijzen van passend onderdak, een passend inkomen en passende bezigheden; deze vraag is van toepassing op zowel de te helpen armen als de sociale en medische helpers. 4

HVO-Querido Varikstraat 14, satelliet woningen 7, Fleerde 71, nachtopvang 40 en leger des Heils Domus 19 = totaal 151 plaatsen. Dit jaar

worden 33 plaatsen HVO pension en gebruiksruimte te Ganzenhoef en 11 plaatsen uitbreiding Leger des Heils Domus gerealiseerd. [Daar de nachtopvang een tijdelijk noodverblijf betreft, voor mensen voor wie langdurige opvang gezocht moet worden, komt het aantal plaatsen feitelijk neer op 151-40=111, en moeten 44 plaatsen dit jaar nog gerealiseerd worden. Wanneer van het totaal aantal bekende personen bij de geïntegreerde voorziening Zuidoost 922-330 zwervenden=592 personen een zelfstandige woonruimte met een huurcontract op naam hebben, niet (langdurig) Geen rechten voorbehouden. Alles uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of open-

in detentie of een kliniek verblijven (als bron van dakloosheid wanneer ‘thuis’ de huur niet betaald wordt) en wanneer er geen nieuwe daklozen

baar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, of op enige andere manier, zonder voorafgaande

bijkomen, dan heeft Zuidoost behoefte aan 330-111 (minus 44 geplande plaatsen) =175 extra plaatsen voor langdurige opvang. Daar in Zuidoost

toestemming van de auteurs. Wij doen u een suggestie voor bronvermelding: Laere IRAL van, Maas K, Gestel C van. Een boze bewoner in de

de meeste huisuitzettingen van Amsterdam plaatsvinden is het onwaarschijnlijk dat er geen nieuwe daklozen bijkomen, naast het feit dat het getal van 330 zwervende personen beperkt betrouwbaar is, zie noot 1.

maatschappelijke opvang. Evaluatie van opvang en zorg na een agressief incident. Amsterdam: GGD, leger des Heils, GGZ de Meren, lente 2006.

4

5

In de nieuwe Leger des Heils voorziening Domus5 wordt sedert 9 december 2005 opvang en sociaal medische zorg geboden aan bewoners in negentien wooneenheden6. Een van de Domus bewoners vertoonde op 1 maart 2006 dermate agressief en angstaanjagend gedrag dat ingrijpen door de politie en verwijdering uit de voorziening noodzakelijk was7. Dit incident was aanleiding voor een evaluatie van de instroom, opvang en begeleiding van bewoners, en van afstemming van benodigde zorg voor bewoners en medewerkers. De evaluatie vond op 17 maart 2006 plaats tijdens een bijeenkomst met vanuit de bestaande problematiek betrokken partners in de zorg, om lessen te leren, om de kans op dergelijke ernstige incidenten in de toekomst te verkleinen. Het doel van dit rapport is het tonen hoe sociaal medische zorg wordt geboden in Leger des Heils voorziening Domus te Amsterdam zuidoost, naast het delen van geleerde lessen uit een evaluatie van opvang en zorg na een agressief incident.

Opvang en zorg De sociale opvangvoorziening Domus is in beheer bij woningbouwcorporatie Rochdale8. Medewerkers van het leger des Heils bieden begeleiding en verzorging aan bewoners die elk een eigen kamer hebben en gezamenlijk gebruik kunnen maken van toilet, douche, keuken en woonkamer. Er zijn totaal 14 medewerkers beschikbaar9 die werken aan de hand van het 8-fasen model met systematisch aandacht voor: aanmelding, intake, opname, analyse, planning, uitvoering, evaluatie en uitstroom. Nadat opnamecriteria10 en formulieren11, voor een AWBZ indicatie door de Centrale Indicatiestelling Zorg (CIZ)12, met goed gevolg zijn gepasseerd, kan de sociaal medische zorg worden ingezet. Sociale zorg. De diverse problemen en het gedrag van de bewoners, die een langdurig ongereguleerd straat(drugs)leven kennen, vergen intensieve zorg. Voor elke bewoner wordt de uitkering beheerd en worden bestaande schulden en boetes afbetaald. Wekelijks kunnen de bewoners voor geldzaken en zakgeld bij de geïntegreerde voorziening terecht, om zorgtaken in huis helder te scheiden van financiële taken. Elke bewoner heeft een persoonlijke mentor voor emotionele en praktische begeleiding. Bewoners worden actief gestimuleerd met de invulling van een dagbesteding, bijvoorbeeld via begeleid straatreinigen (workforce) of helpen op een boerderij (farmforce). Voor specifieke sociaal praktische en medische problemen worden bewoners geholpen door ze te herinneren aan of te begeleiden naar een afspraak met diverse hulpverleners buiten de deur.

8

De Amsterdamse corporaties beheren gezamenlijk een kleine 204.000 woningen, 53 procent van de Amsterdamse woningvoorraad. Woning-

bouwcorporatie Rochdale beheert 22.816 woningen, 11% van het aantal Amsterdamse sociale huurwoningen (peildatum 1-1-2005). www.afwc.nl In 2004 leverde stadsdeel zuidoost 20% van het totale aanbod van 4.408 huisontruimingen aan Boedelbeheer, waarvan voor de hele stad 1.469 huishoudens werden ontruimd. (Dakloos na Huisuitzetting, www.ggd.amsterdam.nl zoek op huisuitzetting) 9

Er zijn 14 medewerkers, de weekinzet betreft 438 uur (12,16 fte). Er zijn drie diensten per 24 uur: ochtenddienst 07:00/15:30uur, avonddienst

14:30/23:00uur, nachtdienst 22:30/07:00uur. Op elke dienst zijn twee sociaal pedagogisch werkers (spw-ers) ingezet, ook gedurende de nacht. De nachtdienst betreft een waak- en een slaapdienst. Voor teamleider, zorgcoördinator en 16 uur praktijkverpleegkundige geldt dat deze op kantoortijden zijn ingezet, en daarmee los te zien zijn van het spw-rooster. Gedurende de weekdagen is er sprake van een minimale bezetting van 2 medewerkers, en op enkele dagen overdag inzet van 5 medewerkers. Elke spw-er heeft mentorzorg voor twee bewoners. 10

AWBZ-indicatie voor verblijf (RIBW). Deze geeft het CIZ af bij een chronisch psychiatrisch ziektebeeld, waaronder verslaving valt. Dit laatste

criterium is de belangrijkste. Daarnaast richt Domus zich op uit Zuidoost afkomstige veelplegers (volgens justitierichtlijnen: 10 veroordelingen laatste 5 jaar, 3 vrijheidsstraffen laatste 3 jaar). 11

CIZ-formulier: verwijzer vraagt AWBZ-indicatie op verblijf aan. Verblijf wordt bekostigd via kostprijsmethode (eigen bijdrage cliënt en gemeen-

5

Domus: een nieuwe voorziening in de E-buurt. Drugsbulletin, Amsterdam Stadsdeel Zuidoost 2006 jaargang 4, nummer 1: 3.

zer Domus als voorkeursaanbieder meldt. Op die manier komt de toegekende indicatie terecht op de AZR. Dit is een site waarvan de indicaties te

6

downloaden zijn en via welke een melding ‘aanvang zorg’ moet worden gedaan als de zorg daadwerkelijk start.

in 2006 uitbreiden met 11 plaatsen; op 1-4-2006 staan voor Domus 64 personen (43 mannen en 21 vrouwen) op de wachtlijst.

12

7

Wolf J. ea. Monitor Maatschappelijke Opvang. Jaarbericht 2003. Utrecht: Trimbos-instituut, september 2003. [Van 828 personeelsleden in de

duidig, onafhankelijk en integraal uit te voeren voor onze cliënten. Op verzoek van gemeenten adviseren wij over de Wet voorzieningen ge-

maatschappelijke opvang in Nederland, 62% vrouw, had 64% het afgelopen jaar met agressie en geweld te maken; verbaal geweld van cliënten

handicapten en Sociaal-medische voorzieningen. www.ciz.nl [opmerking: dit citaat vermeldt de doelstelling en methode van aanpak]. In 2005

naar personeel 56%, tussen cliënten onderling 53%; fysiek geweld van cliënt naar personeel 28% , tussen cliënten onderling 40%; materiaal

nam CIZ 854.000 indicatiebesluiten, per aanvraag in iets meer dan 14 dagen afhandeltijd. Dit waren 14,6% meer besluiten dan de 745.000 in

vernieling 47%; met politieoptreden had 44% van het personeel ervaring, gemiddeld drie keer per jaar].

2004, die per aanvraag ruim 17 dagen afhandeltijd vroegen. Bijna de helft van de toegekende indicaties bedroeg huishoudelijke verzorging.

In Zuidoost heeft het Leger des Heils 19 plaatsen in Domus en 30 plaatsen Begeleid Wonen. De zorg valt onder Steunende Huisvesting. Domus zal

6

tesubsidie), AWBZ-financiering geldt voor de aanvullende functies, zoals verpleging, ondersteunende begeleiding, etc. Belangrijk is dat de verwij-

Het is onze [CIZ] missie om op grond van wettelijke bepalingen de indicatiestellingen voor de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten een-

7

Medische zorg. De medische aandacht richt zich op preventie, behandeling en stabilisatie, waarbij het resultaat telt. Het preventief handelen13 bestaat uit het verstrekken van condooms en anticonceptie, maandelijks urine verzamelen voor onderzoek op roesmiddelen, halfjaarlijkse een longfoto op tuberculose14, jaarlijks bloedafname voor screening op infectieziekten HIV15, Hepatitis B, Hepatitis C en lues (syfilis), het toedienen van een serie van drie hepatitis B vaccinaties en een griepvaccin wanneer de o weer in de maand zit. Bij behandeling en stabilisatie richt de medische aandacht zich op problemen van verslaving, geest en lichaam. Beoordeeld wordt of deze nadere specialistische zorg behoeven waarvoor afspraken en begeleiding georganiseerd dienen te worden, of dat de GGD arts16 zelf kan adviseren om problemen en gevolgen van gedrag te verzachten, in samenwerking met een GGD verpleegkundige en Domus medewerkers. Een praktijkverpleegkundige van het leger des Heils ondersteunt bij het uitvoeren van medische opdrachten. Medicatie wordt door de Schinkel apotheek geleverd en door de medewerkers onder toezicht aan de bewoners verstrekt. Een vaste GGD verpleegkundige is beschikbaar voor het coördineren van de (ambulante) medische zorg welke wordt beoordeeld, bewaakt en geëvalueerd samen met een vaste GGD arts, die elke twee weken ter plaatse een spreekuur verzorgt. Het afstemmen van sociale en medisch zorg voor alle individuele bewoners vindt na het spreekuur plaats in een zogenoemd multidisciplinair overleg (MDO).

Bewoners en zorg te Domus Om u een indruk te geven van bestaande problemen en de te leveren zorginspanningen, worden deze hier nader besproken. De bewonersgroep bestaat uit 13 mannen en 6 vrouwen in de leeftijd van 35-60 jaar. Zeven bewoners zijn geboren in Suriname, 6 in Nederland, 3 op de Antillen en 2 in Noord Afrika. Sociaal. Voor zij in Domus terecht kwamen, kenden alle bewoners perioden van dakloosheid, verblijf in detentie en onderbrekingen van financiële uitkeringen en zorgverzekering. Men had ongestructureerde en destructieve bezigheden, men maakte schulden17. Men maakte geen of beperkt gebruik van een sociaal netwerk en men had frequent contact met politie en Justitie18, voor boetes en straf19. Bewoners namen langdurig geen deel aan scholing, noch verrichtten zij legaal betaald werk. Medisch. Bewoners zijn langdurig verslaafd aan drugs, alcohol of pillen. Zij vertonen gedragsproblemen door verslaving of andere psychiatrische stoornissen. Zij kennen diverse lichamelijke problemen tegelijk. Op de voorgrond staan onvoldoende zelfverzorging, een slecht gebit20 en chronische aandoeningen van de luchtwegen21. Vijf bewoners hebben hepatitis B doorgemaakt, 2 hepatitis C, 2 lues en 1 bewoner is HIV besmet. Medicatie. Achttien bewoners gebruiken gemiddeld 55 milligram methadon (spreiding 25100 mg), waarvan 6 bewoners geen andere medicijnen gebruiken. Aan negentien bewoners zijn totaal 51 medicijnen voorgeschreven (2,7 per persoon, spreiding 1-11), met name methadon (35%), psychofarmaca (18%) en longmedicatie (18%). De overige medicatie betreft antistolling, hoge bloeddruk, te hoog cholesterol, darmbezwaar, HIV, huidirritatie, maagbezwaar en zenuwpijn in de benen.

17

Het is niet gelukt een overzicht van de schulden te achterhalen. De Fibu medewerkers kunnen uit hun computersysteem geen overzicht van

het totaal aan schulden per persoon leveren; hiervoor zou per persoon een opgave van schulden bij de BKR te Tiel kunnen worden gevraagd (5 euro per aanvraag). Indien een cliënt dit verzoek zelf bij de BKR doet dan ontvangt deze binnen 1 tot 2 weken dit overzicht, gratis. 18

Sluijs TA, Bombeeck JJG. Pilot Ketenzorg vanuit de penitentiaire instelling locatie Havenstraat Amsterdam. Amsterdam: GG&GD, maart 2004.

[In de periode april 2003 tot maart 2004 werden 84 gedetineerden aangemeld bij de GG&GD, de helft kwam in aanmerking voor hand-in hand begeleiding. Het gehele af te leggen traject om de keten van zorg te sluiten nam tijdens detentie ongeveer vier uur per persoon in beslag. Indien iedereen vanaf de poort zou worden begeleid bedraagt de inzet zes uur per gedetineerde. Alle personen die tijdens en na vrijlating het gehele bureaucratische traject aflegden om weer gebruik te kunnen maken van hun basisrechten verklaarden unaniem dat zij dit op eigen gelegenheid niet zouden hebben bereikt.] 19

Voor de hulpverlening is het van belang een overzicht van het aantal en de hoogte van de boetes te hebben, om deze via schuldsanering en

budgettering te kunnen afbetalen om hiermee de financiële drempels voor opvang en zorg te kunnen verlagen. De snelheid van de beschikbaarheid van een overzicht op openstaande boetes bepaald de snelheid van afhandeling. Het wachten tot cliënten een schriftelijk bewijs van boetes bij de Fibu inleveren en het tempo van het afhandelen van te berechten boetes hebben een vertragend effect. De praktijk leert dat indien 13

maatschappelijk werk de CIJB een schriftelijk verzoek om een overzicht van boetes doet, dat het antwoord minimaal twee maanden op zich laat

14

wachten. De hulpverlening zou gebaat kunnen zijn bij samenwerking tussen Openbaar Ministerie, CIJB en de sociale dienst/fibu. Onderzoek naar

Ter preventie van problemen/infecties die door (eerder) risicogedrag bij bewoners vaker voorkomen dan onder de algehele bevolking. Vries G de, Hest RAH, Sebek MMGG. Tuberculose bij drugsverslaafden en dak- en thuislozen in Rotterdam.

Infectieziekten Bulletin 2003; 14(10):357-62. 15

Hoebe CJ ea. HIV positieve druggebruikers in Zuid Limburg. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145(23):1118-22.

opleggen van boetes en straffen onvermijdelijk en noodzakelijk, aan de andere kant heeft de hulpverlening zelf hulp nodig om de gevolgen van boetes en straffen te kunnen hanteren, om de doelgroep te kunnen helpen aan opvang en zorg.

16

20

vanuit de Dr.Valckenier-praktijk. Nadat premies voor de zorgverzekering via de uitkering zijn voldaan aan verzekeraar AGIS kan men als patiënt

21

Vanwege de multipele en verweven sociaal medische problematiek wordt de eerstelijnszorg aan dak- en thuislozen door GGD artsen geboden

bij Dr.Valckenier worden ingeschreven; dit geldt thans voor circa 1.000 dak- en thuislozen voor de gehele stad Amsterdam.

8

processtappen in de keten - boete oplopen, afhandelen en betalen – kan inzicht geven in de gewenste wijze van samenwerking. Enerzijds is het

Laere IRAL van. Amsterdamse daklozen hebben een slecht gebit. Tandarts Praktijk 2003;24(11):26-8. Laere IRAL van, Buster MCA, Lindenburg CEA. Preventie van luchtweginfecties bij druggebruikers en daklozen.

Infectieziekten Bulletin 2002; 13 (4): 144-50.

9

Medisch preventieve zorg. Naast de taak de actuele sociale en medische problemen te begeleiden en dagelijks 51 medicijnen te delen, hebben de betrokken hulpverleners de taak de medisch preventieve zorg te organiseren. Voor 19 bewoners betreffen dit (op jaarbasis) 329 handelingen: 228 urinemonsters, 8 anticonceptieve depots (2 personen 4x depot per jaar), 19 bloedmonsters, 38 longfoto’s en 19 griepvaccins. Vijf bewoners zijn immuun voor hepatitis B na blootstelling door infectie en zes na volledige vaccinatie; 17 vaccinaties moeten nog worden toegediend. Registratie. Ter ondersteuning van een dergelijk aantal handelingen is het voeren van een overzichtelijke en accurate administratie noodzakelijk. Leger des Heils medewerkers hebben hiertoe het cliëntvolgsysteem Clever tot hun beschikking22. GGD medewerkers gebruiken sinds maart 2003 het elektronisch cliëntvolgsysteem Gino, waar partners op geautoriseerde probleemgebieden (in de toekomst) gebruik van kunnen maken om de communicatie en daarmee de gedeelde zorg te verbeteren.

Boze bewoner Sinds de opening van de voorziening zijn drie personen uitgevallen. Een 43 jarige Nederlandse man met schizofrenie en cocaïne gebruik hield het na 9 weken niet langer uit en is op eigen initiatief vertrokken. De tweede betreft een Nederlandse man van 48 jaar met chronisch druggebruik die na 3 weken de gevangenis in moest. De derde bewoner nam na 9 weken verblijf forse hoeveelheden alcohol, werd onhandelbaar en na agressief gedrag verwijderd. Het gedrag had grote angst en onrust bij de medebewoners en bij het aanwezige en ingeroepen personeel teweeggebracht. Deze boze bewoner wordt hier nader besproken. Het betreft een veertigjarige Nederlandse man, die een jarenlange klinische behandeling in een Tbs-kliniek achter de rug had, waar hij overigens voor een betrekkelijk gering vergrijp terechtgekomen was. In de loop van die behandeling was het niet gelukt hem te laten resocialiseren, vooral omdat hij bij iedere poging wegliep en zich dan enkele weken of maanden staande hield in het Amsterdamse circuit van dak- en thuislozen. In deze omstandigheden verviel de man steeds weer in overmatig alcoholgebruik, dat zijn hele volwassen leven bij hem had gehoord. Na zijn ontslag uit de Tbs-kliniek kon hij bij de Forensisch Psychiatrisch Polikliniek van De Meren terecht, waar de man gedurende een jaar behandeld werd voor zijn angst- en depressieve klachten, die hij zelf als oorzaak zag van zijn alcoholverslaving. Gedurende deze ambulante behandeling is aandacht besteed aan het verbeteren van de sociale en maatschappelijke omstandigheden van de man, die aanvankelijk op nachtopvang en supportbedden aangewezen was geweest. Stabiliteit in zijn leven bleef in deze omstandigheden een moeilijke opgave. Met de aanmelding bij Domus leek er een kentering te komen in de instabiele levenswandel van de man. Hij slaagde erin het contact met zijn pleegouders te herstellen. Via het internet ontmoette hij een vriendin. Financieel waren zijn zaken gaandeweg op orde, en ook zijn psychische conditie imponeerde stabiel, hetgeen zeker bevorderd werd door zijn abstinentie. Gedurende zijn verblijf in Domus ontpopte de man zich als een sociaal vaardige en verantwoordelijke bewoner. Er waren ups en downs, maar deze leken niet van grote invloed op zijn gemoedstoestand. Kort voor het agressieve incident op 1 maart 2006 liet de man plots doorschemeren te kampen met suïcidale gedachten. Nog voordat zijn behandelaar daar een passende behandelstrategie voor had geformuleerd, besloot de man, na bijna twaalf weken abstinentie, dat er geen andere keus meer was dan weer te gaan drinken. In beschonken toestand kwam het tot forse dreigementen en vernielingen, met verstrekkende consequenties voor de medebewoners en Domus personeel, maar ook voor hem zelf. Een nieuwe fase van dakloosheid en instabiliteit werd een feit.

22

Bij opname wordt voor de cliënt een hulpverleningstraject gestart en een digitaal dossier in Clever aangemaakt. Begeleidingsplannen worden

vanuit Word in Clever opgeslagen. NAW, overige gegevens en informatie met betrekking tot de indicatie worden opgenomen. Alle rapportages (per dienst) worden in Clever gedaan en doorgesluisd naar het dossier van de cliënt waarover gerapporteerd wordt. Tijdschrijven doen we in Domus niet, omdat dat niet nodig is bij indicaties op verblijf. Per dag worden presentielijsten en medicatielijsten bijgehouden, en worden bijzonderheden (positief en negatief) over de cliënten gerapporteerd. Wekelijks wordt geregistreerd hoe het gesteld is met de kamerhygiëne en zelfzorg van de cliënt, aan de hand van kamercontroles.

10

11

Evaluatie Het agressieve en angstaanjagende gedrag van bovengenoemde bewoner is met zorgpartners besproken. Er is stilgestaan bij de uitwerking van het incident op medebewoners en personeel. De manier waarop de direct betrokken medewerkers tijdens de aanloop naar en de afhandeling van het incident hebben gehandeld, is besproken aan de hand van de diverse processtappen in de zorg: van aanmelden, opvangen en verzorgen, tot einde verblijf. Hierna is besproken welke lessen geleerd kunnen worden, om samen te kijken waar verbetering mogelijk is en om de kans op herhaling te verkleinen. Instroom. Bij de aanmelding is het van belang dat medewerkers op de hoogte zijn van het (eerder vertoonde) gedrag van de toekomstige bewoner, diens problemen, de benodigde zorg en wie voor welk probleem aanspreekbaar en verantwoordelijk is. De medewerkers willen weten wat er moet er gebeuren, welke problemen te verwachten zijn en wie men hiervoor kan benaderen. Om hier zicht op te krijgen is het noodzakelijk dat de sociale en de medische verwijzers een overdracht leveren, bij voorkeur door persoonlijk contact, met een schriftelijk overzicht van de levensloop, ondervonden problemen en (benodigde) zorg. Sociale zorg. De medewerkers ondersteunen bij het verwerven van woonvaardigheden en het verbeteren van omgang met elkaar en instanties. Het gaat hierbij om het afleren van het straatgedrag en het beheersen van het verslavingsgedrag dat zich kenmerkt door het dwars door alles en iedereen heen claimen (slachtofferschap), eisen (aandacht, hulp en pillen) en grijpen naar (andermans) middelen, om de primaire en verslavingsbehoeften direct te kunnen bevredigen. Het aanspreken op en begeleiden van het gedrag zelf, de uitwerking en gevolgen ervan, staan centraal. Het hebben van zicht op gedrag, dat bewoners laten zien en begeleiders observeren, geeft ruimte om wanorde te bestrijden en om orde te kunnen handhaven. Het hanteren van hierboven genoemd gedrag vergt motiverende gespreksvaardigheden van getraind en alert optredend personeel23.

Medische zorg. Bij de bewoners betrokken medische werkers dienen een overzicht van de levensloop van medische problemen en benodigde zorg te leveren aan de bij de voorziening betrokken GGD arts. De praktijk leert dat door zwerven en multipele problematiek kennis van problemen en zorg versnipperd is over menig hulpverlener waardoor de GGD arts actief op zoek moet naar deze kennis, door het opvragen van gegevens na schriftelijke toestemming van de bewoner. Het bijeenbrengen van beschikbare kennis vergt tijd en middelen. Zo is het niet ongebruikelijk dat na een medisch consult van twintig minuten, een uur of langer nodig is om betrokken hulpverleners en hun bevindingen te pakken te kunnen krijgen, om hiermee zicht op de problemen te kunnen krijgen om het medisch beleid te kunnen uitzetten. Het inwinnen, bespreken en afstemmen van medische informatie beoogt tevens het beperken van dubbelen van handelingen door de diverse afzonderlijke hulpverleners en kostenreductie. Kwaliteit van zorg wordt mede bepaald door de snelheid van het nemen van de noodzakelijke processtappen en het bijeenbrengen van beschikbare kennis. Sociaal Medisch Overzicht. Het op juiste waarden schatten van de individuele sociaal medische problematiek is een voorwaarde voor het bieden van noodzakelijke opvang en zorg, en vergt overzicht. In box 1 wordt een voorbeeld getoond van een dergelijk overzicht, waarin te lezen staat wat diagnostiek, observatie en beschouwing, inclusief het opvragen van medische correspondentie bij ooit betrokken zorgverleners, hebben opgeleverd24. Dit voorbeeld betreft een willekeurig gekozen dakloze patiënt uit de GGD praktijk. Aan vier probleemgebieden (sociaal, verslaving, psychiatrie en lichamelijk) is aandacht besteed25.

24

De stappen die men moet zetten tot het verkrijgen van medische informatie vragen om actief handelen van aanvrager en ontvanger. Wan-

neer zorgpartners elkaar persoonlijk kennen verloopt dit proces gemakkelijk, bij de wetenschap dat de gevraagde kennis bedoeld is en wordt aangewend om de zorg voor de patiënt zo snel en zo goed mogelijk in te zetten en te continueren. Binnen de medische sector is wederzijdse informatie van levensbelang. Wanneer men spreekt van ketenzorg verdient dit gegeven bewust aandacht om de zorg te kunnen delen. Het onderscheid tussen sociale en medische zorg dient hierbij helder te zijn zodat sociaal werkers informatie kunnen inwinnen bij collega’s in de 23

sociale sector en medisch werkers informatie kunnen inwinnen binnen de medische sector. Men dient de vraag die gesteld wordt te wegen en

Bohn, Stafleu, Van Loghum, 1993. [De Jellinekschool biedt training in houdingsaspecten en gespreksvaardigheden. Met de door Miller en Rollnick

beschouwen om een passend antwoord te kunnen formuleren. Wanneer de verzoeker om informatie kan en mag handelen naar de inhoud van

ontwikkelde methodiek ‘motiverende gespreksvoering’ leren cursisten een empathische, niet-moraliserende houding te hanteren naar cliënten.

het ontvangen antwoord, dan kan dit de kwaliteit van zorg ten goede komen. Geïntegreerde zorg is het delen van de juiste vraag en het juiste

Aan de hand van het model van Prochaska en DiClemente leren cursisten de stadia van gedragsverandering te herkennen en hier op aan te

antwoord om stappen in het zorgproces te mogen en kunnen nemen, om probleem en zorg zo goed en zo snel mogelijk bijeen te brengen;

sluiten. Cursisten oefenen hoe ze middelengebruik kunnen bespreken, hoe ze de cliënt kunnen motiveren tot gedragsverandering en hoe ze

wachten is ongezond voor zowel hulpvrager als hulpbieder.

deze gedragsverandering kunnen ondersteunen. Voorbeelden uit de praktijk, die door de cursisten worden aangereikt, worden als uitgangspunt

25

Schippers GM. Motiverende gespreksvoering. In: Handboek verslaving: hulpverlening, preventie en beleid. Red: Buisman WR ea. Houten:

gebruikt. Er wordt geoefend met rollenspelen. Een cursuscertificaat wordt uitgereikt. www.jellinek.nl].

12

Laere IRAL van. Ketenzorg voor daklozen. Diagnostiek en zorg op vier probleemgebieden tegelijk. Medisch Contact 2004; 59 (20): 830-1

13

Box 1: sociaal medisch overzicht van een dakloze patiënt Het betreft een Nederlandse man van 38 jaar 1) Sociaal: moeder op kinderleeftijd overleden, affectieve en pedagogische verwaarlozing, vroege mantelzorg en jeugdhulp onbekend. Inadequate omgang met zelfzorg, administratie en financieel beheer. Verlies van huisvesting door huurschulden. Maatschappelijke teloorgang, langdurig episoden van dakloosheid en verblijf in sociale pensions en detentie. Geen relatie, kinderen, familiecontact of vrienden. Geen dagbesteding. Vier keer verlies van identiteitsbewijs. Vijf onderbrekingen van postadres, uitkering en zorgverzekering waarvoor minimaal tweeëndertig bezoeken aan dienstverlenende instellingen tijdens vijftien herstelmaanden, door zwerven en verblijf langer dan een maand in gevangenissen. 2) Verslaving: chronisch afhankelijkheid van middelen met cocaïnegebruik op de voorgrond. Het gebruik kan excessieve vormen aannemen, met name tijdens zwerven, waarbij verergering van psychiatrische symptomen, ernstige lichamelijke schade en sociale teloorgang zijn geobjectiveerd. Uit de voorgeschiedenis blijkt onvoldoende aandacht voor preventie van verslaving en, eenmaal verslaafd, onvoldoende aandacht voor verslavingsdiagnostiek. Status na injecterend druggebruik en alcoholintoxicatie. 3) Psychiatrie: Schizofrenie van het paranoïde type met ontbreken van ziekte-inzicht. Verergering van symptomen door druggebruik en niet nemen van anti-psychotica, met name tijdens zwerven. Antisociale trekken bij overlevingsgedrag in het daklozencircuit en verwerving van middelen. Status na twee gedwongen psychiatrische opnamen.

Agressie. Binnen de maatschappelijke opvang, justitiële instellingen en de zorg in het algemeen is agressie een belangrijk aandachtspunt26. Het gedrag van bewoners en bezoekers kan dermate antisociaal en of gewelddadig zijn, dat de zorg niet geboden kan worden en dat verwijdering met hulp van bewaking of politie noodzakelijk is. Antisociaal gedrag en signalen die kunnen duiden op een naderende escalatie verdienen actief aandacht, door gedrag direct ter plaatse te corrigeren en signalen serieus te nemen, om later over de gevolgen niet te moeten horen: “we hadden het eigenlijk al zien aankomen.” Hulpnetwerk. Leger des Heils mentoren die intensief bij de bewoners betrokken zijn, weten welke signalen afwijkend zijn en wanneer deze observaties met derden (GGD arts, crisisdienst, politie) gedeeld moeten worden. De gealarmeerde dient alert te reageren, door poolshoogte te gaan nemen, om hulp aan te bieden. Voor dergelijke situaties dient het hulpnetwerk met contactpersonen bekend te zijn om elkaar te kunnen bereiken27. Recept voor goed handelen. Bij het opzetten van een opvangvoorziening is het van belang dat vanaf het begin de hulpverleners in de buurt elkaar leren kennen om op de hoogte te zijn wie onder welke voorwaarden welke hulp te bieden heeft. Vanwege de multipele en verweven problematiek is het helder scheiden van sociale en medische taken noodzakelijk, zodat het duidelijk is welke hulpverleners op welk terrein hun deskundigheid kunnen inbrengen. Dit om elkaar tijdig en gericht te kunnen bijstaan, zeker in tijden van acute nood, ter bescherming van bewoners en hulpverleners. Een recept voor goed handelen vermeldt heldere taken en verantwoordelijkheden voor bewoners, medewerkers en het hulpnetwerk in de buurt28 29. Lessen. Na de bijeenkomst van de direct betrokken zorgpartners, op 17 maart 2006 te Domus, zijn de volgende vier lessen, voor opvang en zorg in de maatschappelijke opvang, in box 2 bewaard gebleven.

4) Lichamelijk: HIV- en Hepatitis C-infectie door intraveneus druggebruik. Meerdere onderbrekingen van inname van HIV medicatie door leefstijl met hierbij een lage weerstand en aangetoonde gezondheidsschade. Recidiverend verwaarlozing, uitputting, gewichtsverlies met een verhoogd risico op een pneumonie, mondschimmel en loopvoeten met wonden tijdens zwerven. Verergering van gezondheidsschade bij actief cocaïnegebruik, psychotische belevingen, ontbrekend dag-nacht ritme en onregelmatig dieet tijdens zwerven. Uitgebreide gebitssanering is aangewezen. HIV zorg is alleen haalbaar met Direct Observed Therapy (DOT) in een gestructureerde setting en begeleiding naar de internist. Hepatitis C behandeling is niet haalbaar zonder langdurige stabilisatie. Status na alvleesklierontsteking (pancreatitis). Status na negen klinische- en ziekenboegopnamen. Sociaal Medische Zorg: patiënt is aangewezen op een beschermde woonvorm, verpleegkundige begeleiding, overname van bureaucratische handelingen en budgettering van financiën. Patiënt is afhankelijk van adequaat gecoördineerde opvang en zorg waarbij vaste hulpverleners betrokken dienen te zijn om stabilisatie te bewerkstelligen en om onnodige kostbare gezondheidsschade en vroegtijdige sterfte te voorkomen.

26

www.lastiggedrag.nl

27

Een overzicht van sociale en medische hulpverleners in de buurt noemt men de sociale kaart www.socialekaart.amsterdam.nl

28

De veldnorm Recept voor goed handelen is te downloaden via www.agisweb.nl

29

Een thuis voor verslaafde daklozen. Leerervaringen van de realisatie van hostels in Utrecht. Utrecht: GG&GD, afdeling Maatschappelijke

Gezondheidszorg (MGZ), project BinnenPlaats, mei 2005. Vermeulen K, Toet J, Ameijden E van. Eindrapportage hostelonderzoek Utrecht. Beter af met bad, bed, brood en begeleiding? Utrecht: GG&GD, Bureau Epidemiologie en Informatie, mei 2005.

14

15

Box 2: Lessen voor opvang en zorg in de maatschappelijke opvang

Les 1: verbetering van communicatie en kennisoverdracht voor (nieuwe) bewoners van de maatschappelijke opvang is van belang om zicht op sociale en medische problemen te krijgen om de benodigde zorg gericht te kunnen inzetten en continueren. Ken uw reizigers, ken hun reisverhalen. Les 2: tijdens begeleiding van bewoners is observatie van het gedrag het uitgangspunt om te kunnen corrigeren en sturen waar nodig, door getraind en alert optredend personeel. De interpretatie van gedrag vraagt specifieke deskundigheid ten aanzien van het hanteren van multipele en verweven sociale en medische problemen. Ken uw grenzen. Les 3: het bieden van een opvangvoorziening met sociaal medische zorg vraagt dat het hulpnetwerk in de buurt tijdig op de hoogte is van de mogelijkheden en moeilijkheden bij het uitvoeren van deze specifieke zorg. Ken uw partners, ken de hulp.

Nazorg Na de evaluatie bestond de nazorg uit het handelen naar de geleerde lessen. Les 1 en 2 vragen continu aandacht van de medewerkers en zorgpartners die regelmatig in huis komen. Voor les 3 en 4 is hulp van buiten nodig. Voor het inroepen van medische ondersteuning ten tijde van (dreigende) crisissituaties, bij gedrag voortkomend uit verslaving of psychiatrie, is overleg gevoerd met GGD Vangnet en Advies om de zorg, bij verontrustende signalen van medewerkers, te kunnen delen30. Voor problemen door verstoring van de openbare orde en huisvredebreuk is met de buurtregisseur van politie overleg gevoerd om in de toekomst tijdig gezamenlijk te kunnen ingrijpen31.

Tot slot. Laat een verontruste hulpverlener nooit in de steek. Zorg voor uzelf, is anderen helpen. Wie verzuimt te helpen, helpt verzuim. Laten we ernaar streven om gezamenlijk zoveel mogelijk agressieve en angstaanjagende incidenten voor te zijn. Geweld raakt iedereen.

Les 4: in een dreigende situatie dient helder te zijn wie om welke hulp gevraagd kan worden om agressie te voorkòmen of om deze af te wenden. Observeer en beschrijf gedrag. Ga niet in discussie met bedwelmden. Gedrag door verslaving en psychiatrische ziekte vereist medische ondersteuning. Voor het verstoren van openbare orde en huisvredebreuk is de politie uw beste vriend. Verlaag barricades om elkaar zo snel mogelijk te kunnen bereiken. Ga een verontruste hulpverlener altijd helpen. Ken uzelf.

30

www.ggd.amsterdam.nl. Fronczek L, Cetin N. Jaarverslag 2001/2002 Vangnet & Advies. Amsterdam: GG&GD cluster MGGZ, mei 2003. [In

gevallen waarbij in 2002 burenoverlast of zorgbehoefte werd aangemeld werd door GGD Vangnet & Advies zorgcoördinatie geboden aan 1.835 cliënten. De meerderheid was man (58%) tussen de 30-60 jaar (78%) van Nederlandse (60%) of Surinaamse (11%) afkomst. Bijna tweederde was alleenstaand (64%) en 21% gaf extreme burenoverlast. Bijna driekwart van de aanmeldingen kwam binnen via sociale hulpverleners (politie, meldpunt, woningcorporatie) bij wie de eerste klachten van overlast waren binnengekomen. Na beoordeling van de sociale en medische conditie van deze cliënten werd ruim driekwart (76%) verwezen naar een medische hulpverlener. Deze verwijzingen waren noodzakelijk wat blijkt uit de door Vangnet medewerkers aangetroffen onderliggende problematiek: 11% was alcoholverslaafd, 7% was drugsverslaafd, 11% had schizofrenie/psychotische stoornis, 5% persoonlijkheidsstoornis en 6% had lichamelijke problemen waarvoor medische hulp werd ingeschakeld]. 31

www.os.amsterdam.nl/pdf/2005_veiligheidsindex.pdf. [Volgens de Veiligheidsindex 2003-2004, (opdrachtgever gemeente Amsterdam, politie

Amsterdam-Amstelland en Arrondissementsparket Amsterdam) werden in 2003 5.373 meldingen van verwarde en overspannen personen geregistreerd, 11.920 keer burengerucht en 2.617 meldingen van drugsoverlast. Voor 2004 waren de cijfers respectievelijk 5.227, 12.380 en 3.337. De mate van overlap, het aantal meldingen per persoon en of personen bekend zijn bij de crisisdiensten of het reguliere aanbod van GGD, GGZ en Jellinek, als behandelaars van personen met verwardheid en of alcohol- en drugsproblematiek, is niet bekend].

16

17

Nederlandse publicaties met sociaal medische zorg voor dak- en thuislozen

18

•

Laere IRAL van. Amsterdamse daklozen hebben een slecht gebit. Tandarts Praktijk 2003; 24 (11): 26-8.

•

Laere IRAL van. Onverschilligheid is moord. Bitterkoud klimaat voor daklozen in Moskou. Medisch Contact 2003;

•

Barends W. Dr.Valckenier, een papieren huisarts. Onderzoek naar gezondheid en gezondheidsconsumptie van



15(5): 186-7.



dak- en thuislozen in Amsterdam. Utrecht/Amsterdam: NSPH/GG&GD, 1995.

•

Laere IRAL van, Barends W. De Druggebruiker in de Politiecel. Amsterdam: GG&GD cluster MGGZ, maart 2002.

•

Brink W van den, Malesevic T, Laere IRAL van. Verslaving. In: Handboek Spoedeisende Psychiatrie. Red: Achilles

•

Laere IRAL van, Buster MCA, Janssen P. Daklozen in een ziekenboeg te Amsterdam. Tijdschr Gezondheidswet 2002;



RA, Beerthuis RJ, Ewijk WM van. Amsterdam: Benecke N.I., 2006; 347-366.



80(3):9-10 Nationaal Public Health Congres.

•

Bronsveld C. Sociaal medische zorg voor dak- en thuislozen in Rotterdam. SoZaWe, 2004.

•

Laere IRAL van, Buster MCA, Lindenburg CEA. Preventie van luchtweginfecties bij druggebruikers en daklozen.

•

Brook OH. Heropnames van thuislozen in het algemeen psychiatrisch ziekenhuis. Een onderzoek op basis van het



Infectieziekten Bulletin 2002; 13 (4): 144-50.



Patiëntenregister Intramurale Geestelijke Gezondheidszorg (PIGGZ) in de periode 1990-1995.

•

Laere IRAL van, Buster MCA, Molendijk G. Gebitsproblemen bij daklozen op sociaal medische spreekuren in



Tijdschr Psychiatrie 1999; 41 (10): 567-74.



Amsterdam. Elfde Forum Alcohol- en Drugsonderzoek. Utrecht: Trimbos instituut, oktober 2001; 19-20.

•

Bruin D de, Meijerman C, Verbraeck H, Braam R, Leenders F, Wijngaart G van de. Zwerven in de 21ste eeuw.

•

Laere IRAL van, Buster MCA. Gezondheidsproblemen van daklozen op zogenaamde dr. Valckenier spreekuren in



Een exploratief onderzoek naar geestelijke gezondheidsproblematiek en overlast van dak- en thuislozen in



Amsterdam. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145: 1156-60.



Nederland. Utrecht: Centrum voor Verslavingsonderzoek, 2003. Book review IRAL van Laere in MGv 2003;

•

Laere IRAL van, Sluijs TA. Zwerven op Schiphol. Inventarisatie dak- en thuislozen. Amsterdam: GG&GD,



58(100):979-81.



Ambulant Medisch Team, februari 2001.

•

Brussel GHA van, Buster MCA. Jaarverslag - OGGZ monitor Amsterdam ‘02 ‘03 ‘04 inclusief de jaarcijfers over

•

Laere IRAL van. Outreach medical care for homeless in Amsterdam. Ambulatory Medical Team: the years



problematische opiaatverslaafden en uitgaansdrugsongevallen. Amsterdam: GGD Amsterdam, 2005.



1997-2001. Amsterdam: GG&GD, MGGZ, March 2003.

•

Brussel GHA van, Nagel H, Harms P. Project Thuislozenzorg. Amsterdam: GG&GD drugsafdeling, 1989.

•

Laere IRAL van. De zwervende alcoholist: voor wie een zorg? Ned Tijdschr Geneeskd 2002; 146: 1965-8.

•

Buster MCA, Laere IRAL van. Dynamiek en problematiek van bewoners in sociale pensions en internaten.

•

Laere IRAL van. Een zwerver met XTC in Miami. Medisch Contact 2002; 57 (4): 132.



Dak- en thuislozen in Amsterdam. Amsterdam: GG&GD, EGG reeks 2001-8, november 2001.

•

Laere IRAL van. Gezondheidsproblemen bij daklozen in Amsterdam. De dr. Valckenier praktijk van alle dag. Scriptie

•

Dekker HS, Kocken PL, Schrader WE. Het Rotterdamse Sociaal-Medisch Spreekuur voor Dak- en Thuislozen.



opleiding sociale geneeskunde. Utrecht/Amsterdam: Netherlands School of Public Health, GG&GD, juli 2000.



Eindevaluatie van een experiment. Rotterdam: Afdeling Epidemiologie en Beleid, Afdeling Sociaal-Medische

•

Laere IRAL van. Zorg voor zieke zwervers. Specifieke medische zorg voor daklozen noodzakelijk.



Zorg, GGD Rotterdam e.o., 1994.



Medisch Contact 2000; 55 (44): 1567-9.

•

Driessen-Hulshof HCM, Gruyter ME de, Lechte K. Bij verslavingsproblematiek bij daklozen vaker luchtwegklachten.

•

Laere IRAL van. Henkie heb je je methadon al gehad? De zwerver en de sociaal geneeskundige.



Daklozen op het dr. Schorsmolen spreekuur in Breda. Breda/Utrecht: GGD West Brabant/NSPH, 2003.



Medisch Contact 1999; 54(42):1448-9.

•

Gezondheidsraad. Daklozen en thuislozen. Advies commissie van de Gezondheidsraad. Den Haag: 1995.

•

Laere IRAL van. “Loopvoeten” bij zwervers. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:2481-4.

•

GG&GD Amsterdam. Sociaal medische basiszorg voor dak- en thuislozen en zwervende jongeren.

•

Maat TGM van der, Falke PTLA, Doorn JW van. Medisch spreekuur voor dak- en thuislozen. Over het belang van een



Jaarbericht 1994-1995. Amsterdam: GG&GD Vangnet & Advies, 1996.



bijzondere grootstedelijke voorziening (Den Haag). Epidemiol Bul Grav, 1997; 32 (3): 5-9.

•

Laan JR van der, Smit RBJ. Terug van weggeweest: de kleerluis (Pediculus humanus var. corporis).

•

Nordentoft N, Wandall-Holm. 10 year follow up study of mortality among users of hostels for homeless people in



Ned Tijdschr Geneeskd 1996; 140(38); 1912-5.



Copenhagen. BMJ 2003;327;81. Hoge sterfte onder daklozen. Paper review IRAL van Laere en MCA Buster in

•

Laan JR van der. Het Utrechtse huisartsspreekuur voor dak- en thuislozen. Een inventarisatie van contactredenen,



Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147 (47):2349-50.



diagnosen en verrichtingen. Huisarts Wet 1992; 35: 342-4.

•

Nuy M. De odyssee van thuislozen. B.V. SWP Uitgeverij Utrecht, 1999.

•

Laere IRAL van. Sociaal medische zorg: basis van gezonde zorg. G - vakblad over gezondheid en maatschappij

•

Poel A van der, Krol L, Jong W de, Jansen H. huisartsenpraktijk ‘de straatdokter’. Sociaal medische zorg aan dak- en



2006; 4(1): 24-5.



thuislozen in Rotterdam. Rotterdam: IVO, 2005.

•

Laere IRAL van. Dakloze patiënten. In: Acute Boekje. Richtlijnen voor diagnostiek en behandeling in de Inwendige

•

Poel A van der, Krol L, Jong W de. De Rotterdamse straatdokter. Huisartsenpraktijk voor dak- en thuislozen



Geneeskunde. Red: internisten ziekenhuizen binnen opleidingsregio Amsterdam-I. Alphen a/d Rijn: van Zuiden



waarborgt toegang tot zorg. Medisch Contact 2005; 60 (23): 973-7.



Communications BV, 2006: 212-215.

•

Quispel F, Slockers MT. Medische zorg voor daklozen. Een zorg voor artsen. Medisch Contact 1985; 40 (51/52): 1593.

•

Laere IRAL van. Sociale exclusie is medische exclusie. Breng huisarts en maatschappelijk werk dichter bij de burger.

•

Reinking DP, Kroon H, Smit F. Opgevangen in Utrecht. Dakloosheid en zelfverwaarlozing in de regio Midden-Westelijk



G-vakblad voor maatschappij en gezondheid, februari 2006 (www.g-online.nl)



Utrecht. Utrecht: Trimbos-instituut, 1998.

•

Laere IRAL van. Outreach Medical Care for the Homeless in Amsterdam. Ambulatory Medical Team: the years 1997-

•

Reinking DP, Wolf JRLM, Kroon H. Hoge prevalentie van psychische stoornissen en verslavingsproblemen bij



2004. Amsterdam: Municipal Health Service (GGD), October 2005.



daklozen in Utrecht. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:1161-6.

•

Laere IRAL van. Over noodklok en klepel. Mednet Magazine 2005; 2(15): 27.

•

RIAGG & GGD Breda. Geestelijke gezondheidszorg op lokatie, outreach zorg aan dak- en thuislozen en marginaal

•

Laere IRAL van, Wit MAS de. Dakloos na huisuitzetting. Amsterdam: GG&GD, MGGZ-EDG februari 2005.



gehuisvesten. Projectverslag. RIAGG Breda & GGD Stadsgewest Breda, december 1997.



(www.ggd.amsterdam.nl zoek op huisuitzetting)

•

Roorda-Honée JGMTh, Heydendael PHJM. De gezondheidstoestand van dak- en thuislozen. In: Mackenbach JP,

•

Laere IRAL van, Wit MAS de. Preventie van huisuitzetting: doe een huisbezoek bij huurschuld en bij verslaving.



Verkleij H (red.). Volksgezondheid Toekomst en Verkenning 1997 II: Gezondheidsverschillen. Maarssen: Elsevier /



TSG 2005; 83 (3): 31. Nederlands Congres Volksgezondheid.



De Tijdstroom 1997: 241-66.

•

Laere IRAL van, Wit MAS de. Woningbouwcorporaties en hulpverlening kunnen samen dakloosheid voorkomen.

•

Slockers MT, Slockers SA. Is de zorgwet er ook voor zorgwekkende zorgmijders? Passage 2005;14(4):62-4.



G – Vakblad over Gezondheid en Maatschappij 2005; 3 (3): 24-5.

•

Slockers MT. Verslaafden en daklozenzorg: Piet de Etter, Jim de Vakman en Roberto de Snurker. Medisch Contact

•

Laere IRAL van. Ketenzorg voor daklozen. Diagnostiek en zorg op vier probleemgebieden tegelijk.



2005; jaargang 60 (in resp. nr 23, 24 en 25).



Medisch Contact 2004; 59 (20): 830-1.

•

Sluijs TA. De verpleegkundige en zorg aan verslaafden. Verpleegkundig consult. Houten: Bohn, Stafleu Van Loghum,

•

Laere IRAL van, Arnhem QJ van. Drugs en Verslaving. In: Forensische Geneeskunde. Raakvlakken tussen



november 2002.



geneeskunst, gezondheidszorg en recht. Red: Cohen BAJ, Tenhaeff AG, Holtslag H, Smithuijzen RPh, Waal LP



de. Assen: Koninklijke Van Gorcum BV, vierde editie, 2004: 447-58.

19

20

•

Trigt L van, Kreuger H, Westerman RF, Hull FM. Morbiditeit in samenhang met druggebruik.



Een spreekuur in de binnenstad van Amsterdam. Medisch Contact 1989; 44 (51/52): 1689-91.

•

Vermeulen K, Toet J, Ameijden E van. Eindrapportage hostelonderzoek Utrecht. Beter af met bad, bed,



brood en begeleiding? Utrecht: GG&GD, Bureau Epidemiologie en Informatie, mei 2005.

•

Vries G de, Hest RAH, Sebek MMGG. Tuberculose bij drugsverslaafden en dak- en thuislozen in Rotterdam.



Infectieziekten Bulletin 2003;14(10):357-62.

•

Vries J de, Götz H, Zwart O de. Hepatitis A uitbraak onder dak- en thuislozen. Infectieziekten Bulletin 2004;



15(6):212-14.

•

Wit MAS de, Laere IRAL van, Sluijs Th. Homelessness following eviction in Amsterdam.



The 4th International Conference on Urban Health, Toronto, Canada, October 2005.

•

Wit MAS de, Laere IRAL van. Huisuitzettingen en dakloosheid in Amsterdam. Amsterdam: GG&GD Magazine 2004;



9 (10) november: 10.

•

Wit MAS de, Laere IRAL van. De eerste jaren van het dakloze bestaan. In: Jaarrapportage volksgezondheid



Amsterdam 2003 / red: Tichelman PJ, Janssen AP, Verhoeff AP. Amsterdam: GG&GD: EDG, 2004; hfdst 21: 155-162.

•

Zwart O de, Götz H, Vries J, Tjon G. Vaccinatie van drugsgebruikers en dak- en thuislozen tegen hepatitis A.



Een terugblik op de gemaakte keuzes. Infectieziekten Bulletin 2005;16 (2): 43-44.