Een begeleide internetcursus voor

4

TOEPASSING IN DE PRAKTIJK

Een begeleide internetcursus voor de behandeling van slaapproblemen

Slapeloosheid is een veelvoorkomende klacht. De huisarts schrijft vaak slaapmedicatie voor, omdat er geen goed behandelalternatief beschikbaar is. Op de afdeling Klinische Psychologie van de Vrije Universiteit is een online slaapcursus ontwikkeld die bestaat uit zes wekelijkse lessen. De deelnemers kunnen de cursus thuis uitvoeren wanneer het hen uitkomt. Zij ontvangen wekelijks feedback van een coach. In dit artikel wordt beschreven wat de cursus inhoudt, wat de deelnemers van de cursus vinden en in hoeverre de slaapklachten verminderd zijn.

prof.dr. Annemieke van Straten hoogleraar Klinische Psychologie, Vrije Universiteit Amsterdam dr. Els Dozeman verpleegkundig specialist, Prezens en Vrije Universiteit Amsterdam

EBP

Slaapproblemen komen veel voor: ongeveer een derde van alle mensen heeft slaapklachten en bij ongeveer 10 procent is er sprake van een slaapstoornis.1) Bij een slaapstoornis hebben mensen ook overdag klachten als gevolg van het slechte slapen. Het gaat dan om moeheid, concentratieproblemen of wisselende stemmingen. Deze klachten kunnen op hun beurt weer leiden tot slechtere studie- of werkprestaties, verminderde aandacht voor vrienden enzovoort. Slapeloosheid gaat bovendien ook vaak samen met andere aandoeningen, bijvoorbeeld depressies, angststoornissen en hartziekten.2) Kortom,

nederlands tijdschrift voor evidence based practice

een slaapstoornis komt vaak voor en brengt een hoge ziektelast met zich mee.3) Behandeling van slaapstoornissen Er zijn meerdere overzichtstudies verschenen die laten zien dat slaapmedicatie een effectieve behandeling is.4) Het nadeel is echter dat medicatie verslavend werkt en dat veel mensen het daarom moeilijk vinden om weer te stoppen. Bovendien kan het leiden tot sufheid, een verhoogde kans op (auto)ongelukken en valpartijen. Er zijn ook diverse gespreksbehandelingen voor slaapproblemen 3 – 2014


ontwikkeld. Deze kunnen worden ingedeeld in psychoeducatie (gericht op kennis over slaap en slaapgewoonten), gedragstherapie (gericht op het aanleren van een regelmatig slaap-waakritme) en cognitieve therapie (gericht op het veranderen van piekergedachten, al dan niet over slaapproblemen). Diverse elementen van deze behandelingen worden vaak in combinatie aangeboden onder de naam Cognitieve Gedrags Therapie (CGT). Overzichtsstudies laten zien dat CGT minstens zo effectief is als slaapmedicatie.5) Het voordeel is dat de effecten vaak langer stand houden en dat de therapie geen bijwerkingen kent. CGT wordt daarom erkend als de beste behandeling voor een slaapstoornis. Helaas is er nauwelijks aanbod van CGT voor slaapproblemen in Nederland. Internetbehandeling voor een slaapstoornis Er is de laatste jaren steeds meer bewijs dat CGT voor slaapproblemen ook in de vorm van zelfhulp, via het internet, aangeboden kan worden.6) Dit betekent dat de behandeling wordt opgedeeld in lessen en dat de deelnemer na iedere les ‘huiswerk’ moet maken. Het kan gaan om het monitoren van de slaap (bijhouden slaapdagboek), het wijzigen van gewoonten die de slaap belemmeren, het bepalen van nieuwe tijden om naar bed te gaan en op te staan enzovoort. Het is hierbij van belang dat de deelnemer regelmatig feedback ontvangt op het huiswerk. Dit stimuleert de deelnemer om door te gaan met de cursus en helpt hem of haar bij het correct uitvoeren ervan. Deze ondersteuning kan worden uitgevoerd door getrainde personen, zoals psychologiestudenten, POH-GGZ of verpleegkundigen. Internationaal onderzoek laat zien dat dergelijke zelfhulpcursussen effectief zijn. Het onderzoek In 2009 heeft de afdeling Klinische Psychologie van de Vrije Universiteit een zelfhulpcursus voor mensen met een slaapstoornis ontwikkeld. De onderzoeksvraag was tweeledig: wat vinden deelnemers van de cursus en verminderen de slaapproblemen? We hebben een gerandomiseerde studie uitgevoerd waarbij de helft van de deelnemers op basis van loting direct toegang kreeg tot de internetcursus en waarbij de andere helft eerst 6 weken moest wachten.7) In 2010 hebben wij 118 deelnemers geworven in de algemene populatie via banners op websites en advertenties nederlands tijdschrift voor evidence based practice

5

in kranten. De criteria om deel te mogen nemen waren: leeftijd 18 jaar of ouder en de aanwezigheid van een slaapstoornis. De slaapstoornis werd gedefinieerd volgens de DSM-IV (het handboek voor het diagnosticeren van psychische aandoeningen) als: meer dan 30 minuten wakker liggen voor minstens 3 nachten per week voor minstens 3 maanden. Mensen met zeer ernstige angst- of depressieklachten werden uitgesloten van het onderzoek. Het gebruik van slaapmedicatie was toegestaan. Metingen en uitkomstmaten Er werden metingen verricht bij aanmelding en 6 weken later. De metingen bestonden uit een slaapdagboek (7 dagen) en een vragenlijst. Met het slaapdagboek werden verschillende slaapkenmerken in kaart gebracht: inslaaptijd, totale slaaptijd, slaapefficiëntie (percentage van de tijd dat geslapen is ten opzichte van de totale tijd in bed), aantal keren wakker, het gevoel uitgerust wakker te worden en het gevoel goed te hebben geslapen. Met de vragenlijst hebben we gemeten: algemene slaapkwaliteit (Pittsburgh Sleep Quality Index; PSQI8)), depressieklachten (Center for Epidemiological Studies-Depression scale; CES-D9)), angstklachten (Hospital Anxiety and Depression Scale; HADS10)), kwaliteit van leven (thermometer van 0 tot 10011)) en het gebruik van slaapmedicatie. De belangrijkste uitkomstmaat was de slaapefficiëntie. Na afloop van de cursus werd de deelnemers ook gevraagd naar hun tevredenheid. Naast een open vraag moesten de deelnemers een rapportcijfer geven voor de coaching en voor de cursus als geheel. We hebben ook gevraagd of de deelnemers voor iedere les wilden aangeven of ze deze nuttig hadden gevonden (ja of nee). Tot slot werden twee stellingen voorgelegd: “De cursus heeft mij nieuwe inzichten gegeven in mijn slaapproblemen” en “Door de cursus heb ik minder last van mijn slaapproblemen”. De deelnemers konden op een schaal van 1 tot 5 aangeven in hoeverre ze het met de stellingen eens waren. Deze tevredenheidsvragen zijn door het onderzoeksteam zelf ontworpen. De internetbehandeling De behandeling is gebaseerd op diverse literatuur en bestaat uit zes lessen.12) 1. Wat is slaap en wat zijn slaapstoornissen? In deze les krijgen mensen uitleg over ‘normale’ slaap. De fasen tijdens het slapen worden uitgelegd, de biologische klok die maakt dat we een slaap-waakritme hebben en 3 – 2014

EBP

6


het aantal uren slaap dat we nodig hebben. Daarnaast worden de oorzaken van slecht slapen besproken en worden de voor- en nadelen van slaapmedicatie op een rij gezet. Het huiswerk van deze les is om een slaapdagboek (zie figuur 1) bij te houden en de doelen vast te stellen die men wenst te bereiken door middel van de cursus. 2. Slaaphygiëne. Deze les gaat in op gewoonten die slaap kunnen belemmeren of verstoren. Het gaat in op leefstijl (bijvoorbeeld koffie, alcohol, sporten en ontspanning tijdens de dag) en de slaapkamer (bijvoorbeeld geluid, temperatuur, wekker). Het huiswerk bestaat uit het nagaan van deze gewoonten en van de veranderingen die gewenst zijn. 3. Slaappatroon veranderen. De essentie is dat bij mensen met slaapproblemen de biologische klok ontregeld is en dat deze opnieuw ingesteld moet worden. We vragen mensen om op een vaste tijd naar bed te gaan en op te staan. Bovendien vragen we mensen om het geplande aantal uren te beperken tot het gemiddeld aantal uren slaap per nacht (slaaprestrictie). Door het aantal uren slaap te beperken wordt een slaapschuld opgebouwd waardoor het doorgaans snel makkelijker wordt om dit aantal uur ook echt te slapen (in plaats van wakker te liggen). Wanneer de slaapefficiëntie voldoende is toegenomen kan het aantal uren worden uitgebreid. 4. Piekeren en ontspanning. Deze les gaat over piekeren tijdens de nacht en geeft enkele handvatten om hiermee om te gaan. Daarnaast wordt er uitleg gegeven over symptomen van angst en depressie. Tot slot krijgen mensen uitleg over ontspanningsoefeningen. Het huiswerk bestaat uit het oefenen met de piekeren de ontspanningsoefeningen. 5. Gedachten over slaap. In deze les staan veelgemaakte denkfouten over slaap en slapeloosheid centraal. Er wordt aandacht geschonken aan het veranderen van niet-helpende gedachten. Enkele elementen uit de cog-

Figuur 1. Voorbeeld van een ingevuld slaapdagboek. De deelnemer ziet automatisch een overzicht van zijn/haar slaapefficiëntie EBP


nitieve therapie komen hierbij aan bod, zoals het uitdagen van gedachten. Het huiswerk bestaat uit registratie van niet-helpende gedachten en het veranderen van deze gedachten. 6. De toekomst. In deze les worden alle voorgaande lessen nog eens kort samengevat. Er wordt aan de deelnemers gevraagd om te beschrijven wat er verbeterd is en aan welke elementen uit de cursus ze het meest hebben gehad. Vervolgens wordt gevraagd om een plan te maken voor de toekomst. De coaches in dit onderzoek waren masterstudenten Psychologie. Zij werden getraind door een ervaren cognitief gedragstherapeut. De training voor de cursus bestaat uit: 1) anderhalf uur uitleg over de achtergrond van de cursus; 2) een online training waarin de cursus wordt doorlopen en het geven van feedback geoefend kan worden; 3) het daadwerkelijk coachen van patiënten onder supervisie. De getrainde coaches konden online het huiswerk inzien en hier een reactie op geven. Het geven van feedback nam ongeveer 20 minuten per les in beslag. Deelnemers in het onderzoek Het merendeel van de 118 deelnemers was vrouw (70,3%), samenlevend met een partner (63,6%) en geboren in Nederland (84,7%). De gemiddelde leeftijd was 49,4 jaar. Meer dan de helft was hoogopgeleid (58,5%) en had betaald werk (70,3%). De meeste mensen hadden al lange tijd last van slaapklachten (gemiddeld 11,8 jaar). De gemiddelde deelnemer lag bijna een uur wakker na het naar bed gaan, werd bijna twee keer per nacht wakker, sliep 5,5 uur per nacht en had een slaapefficiëntie van 67,5 procent. Het rapportcijfer voor ‘uitgerust wakker worden’ lag op 5,7 en voor ‘goed geslapen’ op een 5,5. Bijna een derde van de 118 deelnemers gebruikte slaapmedicatie. Tevredenheid met de cursus en uitval Van de 59 deelnemers die de cursus direct kregen aangeboden, heeft het merendeel (73%; n = 43) de cursus volledig afgerond. De internetbehandeling werd beoordeeld met een 7,3 (op een schaal van 1 tot 10). De feedback van de coaches werd beoordeeld met een 7,6. De derde les, over het herstellen van het slaap-waakritme, werd het vaakst gezien als waardevol (door 80% van de deelnemers). Ongeveer twee derde van de deelnemers was het (volledig) eens met de stelling “De cursus heeft me nieuwe inzichten gegeven in mijn slaapproblemen” (61%) en “Door de cursus heb ik minder last van mijn slaapproblemen” (65%). Eén van de cursisten schreef na afronding van de cursus het volgende aan haar coach: “Ik worstel eigenlijk al mijn 3 – 2014

7


% verbeterd cursus wachtlijst

odds ratio (95% BI)

% hersteld cursus wachtlijst

odds ratio (95% BI)

PSQI

60,2

16.6

6,9 (2,5, 18,8)

49,1

9,5

Inslaaptijd

42,7

22.0

1,9 (0,6, 6,6)

55,8

43,7

16,5 (2,5, 18,8) 3,3 (1,0, 10,9)

Totale slaaptijd

38,5

15.1

3,7 (1,2, 11,3)

64,4

41,9

3,4 (1,1, 10,6) 8,8 (2,3, 33,8)

Slaapefficiëntie

61,9

14.6

14,9 (3,5, 63,6)

53,6

18,0

Keren wakker

21,0

12.9

2,9 (0,7, 12,1)

63,2

49,3

1,3 (0,5, 3,5)

Uitgerustheid

41,9

13.1

4,8 (1,5, 15,7)

72,8

49,7

4,7 (1,3, 17,0)

Goed geslapen

41,0

13.4

10,4 (2,2, 50,2)

68,1

26,2

7,6 (2,2, 25,6)

Angst

29,2

20.8

2,0 (0,7, 5,9)

95,7

89,9

2,3 (0,4, 12,1)

Depressie

43,1

24.6

3,1 (1,1, 8,6)

89,8

79,9

1,8 (0,5, 6,3)

Kwaliteit van leven

47,6

25.1

5,1 (1,7, 15,3)

88,0

76,6

1,7 (0,5, 5,5)

Afkortingen: PSQI = Pittsburg Sleep Quality Index; BI = betrouwbaarheidsinterval

Tabel 1. Effect van de begeleide internetcursus voor slaapproblemen (nameting; n = 118)

hele leven met slaapproblemen, en ze zijn nog niet over, maar deze cursus is de eerste die structureel een positief effect heeft gehad. Dit komt zeker ook door de vorm van een internetbehandeling: gestructureerd, behapbare informatie die teruggelezen kan worden, interactief, dynamisch. En, heel belangrijk: de cursus kan thuis gevolgd worden. Gesprekken op locatie beklijven minder omdat de informatie mondeling wordt overgedragen.” Vermindering van de slaapproblemen Voordat de cursus van start ging, was de gemiddelde inslaaptijd in de cursusgroep 69 minuten. Na de cursus was deze gedaald naar 40 minuten. De totale slaaptijd ging van 5,5 naar 6,2 uur en de slaapefficiëntie van 68 procent naar 79 procent. Voor alle verschillende slaapuitkomsten (zoals inslaaptijd en totale slaaptijd) hebben wij ‘verbetering’ gedefinieerd (bijvoorbeeld minstens 1 uur langer slapen) en ‘herstel’ (bijvoorbeeld een inslaaptijd van minder dan 30 minuten). Er zijn statistisch significante verbeteringen te zien voor de algemene slaapkwaliteit (PSQI), de totale slaaptijd, de slaapefficiëntie, het gevoel uitgerust wakker te worden en het gevoel goed geslapen te hebben. De effecten zijn het grootst voor slaapefficiëntie (de kans op verbetering is in de interventiegroep 14,9 keer zo groot als in de wachtlijstgroep en de kans op herstel 8,8 keer zo groot), voor het gevoel goed geslapen te hebben, en voor de PSQI. Van alle mensen die de cursus volgden, gebruikte 29 procent slaapmedicatie bij de start van de cursus. Na afloop was dit percentage afgenomen tot 22 procent. In de groep die op de wachtlijst stond, nam in dezelfde periode het gebruik toe met 2 procent. Hoewel de curnederlands tijdschrift voor evidence based practice

sus dus een gunstig effect lijkt te hebben op het gebruik van slaapmedicatie, was dit verschil niet statistisch significant (p = 0.27). Tabel 1 laat zien dat niet alleen slaapuitkomsten verbeteren maar ook de overige gezondheidsuitkomsten. Mensen die de cursus volgden, hadden een 3,1 keer grotere kans op een substantiële verbetering van de depressieklachten en een 5,1 keer grotere kans op een verbetering van de kwaliteit van leven. Deze effecten waren statistisch significant. Voor de verbetering van angstklachten was er geen significant verschil tussen de beide groepen. Beperkingen van deze studie Deze studie is uitgevoerd onder mensen in de algemene bevolking die zijn geworven door middel van advertenties. Het is niet helemaal zeker dat de resultaten gegeneraliseerd kunnen worden naar mensen die zelf actief op zoek gaan naar hulp voor hun slaapproblemen, bijvoorbeeld via de huisarts. Het kan zijn dat zij ernstiger klachten hebben dan de groep die wij hebben onderzocht. Een tweede beperking van dit onderzoek is dat geen effecten zijn gemeten op het functioneren overdag. Slaapproblemen worden tegenwoordig vooral gezien als een slaapwaakstoornis waarbij ook het functioneren overdag wordt aangetast. In vervolgonderzoek zal hier aandacht aan besteed worden. Conclusies Deze studie laat zien dat de slaapproblemen verbeteren door CGT aan te bieden via internet met ondersteuning van een coach. Deelnemers waren tevreden met de cursus en de mensen gingen beter slapen. Er zijn ook aanwijzingen dat het gebruik van slaapmedicatie afneemt 3 – 2014

EBP

8


door de cursus. Eerdere meta-analyses hebben al laten zien dat zelfhulp effectief is voor slaapproblemen. De effecten in deze studie zijn zelfs beter dan die in de metaanalyses. Wellicht komt dit doordat de mensen in deze studie elke week feedback kregen van een coach. Dit kan ook de reden zijn van de lage drop-out en de grote tevredenheid met de interventie. In het algemeen geldt voor eHealth-interventies dat de effecten beter zijn wanneer enige vorm van ondersteuning wordt geboden. Dit is ook op het gebied van slapeloosheid inmiddels aangetoond.13) De effecten van deze internetcursus lijken ongeveer in dezelfde orde van grootte te liggen als die voor face-toface CGT.14) Er zijn helaas weinig studies die een directe vergelijking maken tussen internet- en face-to-face behandeling. Voor depressie is dit wel gedaan en uit deze studies blijkt dat internetbehandelingen net zo effectief zijn als face-to-face behandelingen.15)

behavioural treatment for insomnia: a randomized trial. Psychol Med 2013 [Epub ahead of print]. 8) Backhaus J, Junghanns K, Broocks A, Riemann D, Hohagen F. Test-retest reliability and validity of the Pittsburgh Sleep Quality Index in primary insomnia. J Psychosom Res 2002; 53:737-740. 9) Beekman AT, Deeg DJ, van Limbeek J, Braam AW, de Vries MZ, van Tilburg W. Criterion validity of the Center for Epidemiologic Studies Depression scale (CES-D): results from a community-based sample of older subjects in The Netherlands. Psychol Med 1997; 27:231-235. 10) Bjelland I, Dahl AA, Haug TT, Neckelmann D. The validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale. an updated literature review. J Psychosom Res 2002; 52:69-77. 11) Brooks R. EuroQoL: the current state of play. Health Policy 1996; 37:53-72. 12) Morin CM, Espie CA. Insomnia: a clinical guide to assessment and treatment. New York: Kluwer Academic/Plenum; 2003.

Praktische implicaties Er verschijnen steeds meer studies die aantonen dat begeleide internetinterventies effectief zijn. Zeker ook voor slaapproblemen.6,7,16,17) Het is tijd dat deze interventies ook worden toegepast in de praktijk. De ondersteuning zou uitstekend uitgevoerd kunnen worden door een POH-GGZ of verpleegkundige na het volgen van onze training.

13) Lancee J, van den Bout J, Sorbi MJ, van Straten A. Motivational support provided via e-mail improves the effectiveness of internet-delivered self-help treatment for insomnia: a randomized trial. Behav Res Ther 2013; 51:797-805. 14) Morin CM, Bootzin RR, Buysse DJ, et al. Psychological and behavioral treatment of insomnia: update of the recent evidence (1998-2004). Sleep 2006; 29(11):1398-1414. 15) Cuijpers P, Donker T, van Straten A, Li J, Andersson G. Is guided self-help as effective as face-to-face psychotherapy for

Literatuur

depression and anxiety disorders? A systematic review and

1) Ohayon MM. Epidemiology of insomnia: what we know and

meta-analysis of comparative outcome studies. Psychol Med

what we still need to learn. Sleep Med Rev 2002; 6, 97-111.

2010; 40(12):1943-1957.

2) Taylor DJ, Lichstein KL, et al. Epidemiology of insomnia,

16) Espie CA, Kyle SD, Williams C, Ong JC, Douglas NJ, Hames

depression, and anxiety. Sleep 2005; 28(11):1457-1464.

P, et al. A randomized, placebo controlled trial of online cogni-

3) Kyle SD, Espie CA, Morgan K. “… Not just a minor thing, it is

tive behavioral therapy for chronic insomnia disorder delivered

something major, which stops you from functioning daily”:

via an automated media-rich web application. Sleep 2012;

quality of life and daytime functioning in insomnia. Behav Sleep

35:769-781.

Med 2010; 8(3):123-140.

17) Ritterband LM, Thorndike FP, Gonder-Frederick LA, Magee

4) Buscemi N, Vandermeer B, Friesen C, Bialy L, Tubman M,

JC, Bailey ET, Saylor DK, et al. Efficacy of an Internet-based

Ospina M, et al. The efficacy and safety of drug treatments for

behavioral intervention for adults with insomnia. Arch Gen Psy-

chronic insomnia in adults: a meta-analysis of RCTs. J Gen

chiatry 2009; 66:692-698.

Internal Med 2007; 22:1335-1350. 5) Smith MT, Perlis ML, Park A, et al. Comparative meta-analysis of pharmacotherapy and behavior therapy for persistent insomnia. Am J Psychiatry 2002; 159:5-11. 6) van Straten A, Cuijpers P. Self-help therapy for insomnia: a meta-analysis. Sleep Med Rev 2009; 13(1):61-71. 7) van Straten A, Emmelkamp J, de Wit J, Lancee J, Andersson G, van Someren EJW, et al. Guided internet delivered cognitive EBP


3 – 2014

Een begeleide internetcursus voor

Recommend Documents