E-pal nr. 24 maart 2010
Via e-mail verspreid tijdschrift met samenvattingen van artikelen uit diverse* periodieken over palliatieve zorg . Bestemd voor artsen, verpleegkundigen en andere hulpverleners in de palliatieve zorg; verschijnt eens per kwartaal. Aanvragen abonnement (gratis, vrijwillige bijdrage 10 euro/jaar welkom op giro 9148414 tnv Zorgstroom te Middelburg ovv E-PAL):
[email protected] Uitgegeven door de werkgroep deskundigheidsbevordering van het Netwerk Palliatieve Zorg Zeeland (
[email protected], 06-51034283) redactie frank van den berg huisarts marian beudeker internist marian van der hooft-bimmel netwerkcoordinator / oncologieverpleegkundige maria meijers verpleeghuisarts marijke speelman huisarts marjan oortman huisarts petra de rijke verpleegkundige BITteam/ praktijkondersteuner sandra tanghe verpleegkundige/ zorgcoordinator hospice *oa. Journal of Pain and Symptom Management Cancer Nursing Palliative Medicine European Journal of Palliative Care Nederlands Tijdschrift voor Palliatieve Zorg Pallium Journal of Pain
Inhoud 1. Spirituele zorg: onze zorg?! 2. Twee keer focus op TENS: A Met tele- en B met groothoeklens 3. Hartfalen en het verborgen probleem van pijn. 4. Chronische pijn: Syndroom of hersenziekte? 5. Een Consultatieteam palliatieve zorg in het ziekenhuis 6. Gepeperde behandeling van HIV-neuropathie
1. Spirituele zorg: onze zorg?! Yardley SJ ea. Improving training in spiritual care: a qualitative study exploring patient perceptions of professional educational requirements. Palliative Medicine 2009; 23: 601-607. Samenvatting Spirituele zorg is een onderdeel van palliatieve zorg. Het belang van spirituele zorg voor patienten in de palliatieve fase wordt steeds meer onderkend. Het aanbieden van optimale spirituele zorg is echter niet eenvoudig. In de eerste plaats is er vaak onzekerheid wie de spirituele zorg moet leveren. Verder ervaren veel hulpverleners zich onvoldoende bekwaam. Zo is het vaak moeilijk specifieke spirituele behoeften te onderkennen. Algemeen wordt aangenomen dat spirituele zorg de verantwoordelijkheid is van alle professionele hulpverleners rond de palliatieve patient. Al hebben sommige patienten specifieke spirituele behoeften waar een deskundige voor geraadpleegd moet worden. In een hospice in Engeland is onder 20 patienten onderzoek gedaan naar hun visie op de inhoud van een training voor hospice medewerkers over het aanbieden van goede spirituele zorg. Het hospice heeft als uitgangspunt dat de spirituele zorg de verantwoordelijkheid is van alle medewerkers. Uit het onderzoek blijkt dat de spirituele zorg onderdeel moet zijn van de totale zorg in het hospice. De patienten zien spirituele zorg vooral als aandacht voor zingevingsvragen. Ze spreken een voorkeur uit voor het standaard aanbieden van spirituele zorg. Een training “Spirituele zorg” moet zich vooral richten op kennis, houding en vaardigheden van de medewerkers. De medewerker moet kennis hebben van de mogelijke barrieres in de spirituele zorg.Voor veel patienten is het bespreken van zingevingsvragen niet eenvoudig. De medewerker moet op de hoogte zijn van de aanbieders van spirituele zorg om zonodig te kunnen doorverwijzen. Patienten benadrukken de noodzaak het gesprek aan te gaan over spiritualiteit los van religieuze kaders. Verder wordt het belang aangegeven van kennis van de verschillende wereldbeelden. Patienten hebben vooral behoefte aan hulpverleners met een open houding. Daarom moeten houdingsaspecten het belangrijkste onderdeel van de training zijn. Hulpverleners moeten oprecht geinteresseerd zijn in de patient als persoon. Ze moeten uitnodigend zijn in het bespreekbaar maken van spirituele behoeften en deze herkennen. De patient moet met een open houding, gelijkwaardig en niet
veroordelend benaderd worden. De voorkeur gaat uit naar open gesprek waarin de hulpverlener ook een persoonlijke inbreng mag hebben. De bereidheid spirituele vragen te stellen is voor de patient belangrijker dan het stellen van de juiste vragen. Tijdens praktische oefeningen moet de medewerker getraind worden op een natuurlijke manier spirituele vragen te stellen aan patienten en actief te leren luisteren. Professionele geestelijk verzorgers moeten naast de patientenzorg beschikbaar zijn als bron van kennis en support voor de medewerkers. Zij kunnen ook een bijdrage leveren aan de training van medewerkers in spirituele zorg. Commentaar Uit dit onderzoek blijkt dat er van ons als hulpverleners veel wordt verwacht ten aanzien van spirituele zorg. Ik denk dat we daar onvoldoende op voorbereid zijn. Dit onderwerp moet het komende jaar prioriteit krijgen in bijscholingsprogramma’s. Als onderdeel van de scholing moet ook de samenwerking met geestelijk verzorgers aan de orde komen. Het is opvallend dat patienten behoefte hebben aan een open gesprek waarin sprake is van 2-richtingverkeer. Dat vraagt van de hulpverlener wel een goed zelfinzicht met betrekking tot levensvragen en de kunst op een professionele wijze het “eigen menszijn” in te zetten. Een interessant onderwerp voor een intervisie. PR 2. Twee keer focus op TENS: Met tele- engroothoeklens Transcutane electrische zenuwstimulatie (TENS) wordt wereldwijd gebruikt bij de bestrijding van pijn, ook in de oncologie en palliatieve zorg. TENS is namelijk goedkoop, niet-invasief, veilig en eenvoudig in het gebruik. Maar werkt TENS eigenlijk wel? A. Telelens: n = 1 Searle, RD, Bennett, MI, et al. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) for Cancer Bone Pain. J Pain Symptom Manage 2009;37:424-428. Samenvatting Een derde van de patiënten met kanker krijgt skeletmetastasen. Pijnlijke skeletmetastasen zijn de belangrijkste oorzaak van pijn door kanker. De pijn kan zeer hevig zijn en is dikwijls moeilijk te behandelen. De kwaliteit van leven wordt ernstig geschaad. De auteurs beschrijven de casus van een 63-jarige vrouw met gemetastaseerde longkanker. Zij heeft aanhoudende pijn in de bovenarm ten gevolge van een metastase in de proximale humerus, waarvoor zij, na onvoldoende effect van radiotherapie en bisfosfonaten, per dag 1200 mg morfine retard, 400 mg ketamine en 1800 mg gabapentine per os gebruikt. Hiermee was de numerieke pijnscore in rust 4 en bij een gestandaardiseerde beweging 7 (op een schaal van 10). Zij werd gedurende een uur behandeld met een Ultima XL-A1 TENS apparaat, dat op de pijnlijke bovenarm werd aangebracht. Het apparaat werd ingesteld op één puls per 200 microseconde en 80Hz. Na een uur was de pijnscore in rust afgenomen van 4 naar 1 en bij beweging van 7 naar 2.
Men veronderstelt op basis van proefdieronderzoek dat pijn ten gevolge van skeletmetastasen zowel een inflammatoire als neuropathische component heeft. Echter, onderzoek bij ratten laat zien dat er een andere, unieke vorm van pijn zou kunnen meespelen die veroorzaakt wordt door een veranderde neurofysiologie in de dorsale hoorn in het ruggenmerg. Die verandering wordt gekenmerkt door overprikkelbaarheid en overactiviteit van die dorsale hoorn. Misschien is dat de oorzaak waardoor pijn ten gevolge van skeletmetastasen gevoelig kan zijn voor TENS. Er zijn verschillende TENS-apparaten op de markt. De conventionele TENSapparaten oefenen hun werking uit door stimulering van de dikke A-beta-vezels. De electrodes dienen in hetzelfde dermatoom op de huid geplaatst te worden als waar de pijn zich bevindt. De electrodes kunnen ter plaatse van de pijnlijke plek of proximaal ervan (of zelfs contralateraal op dezelfde hoogte) geplaatst worden. De patiënt mag het TENS-apparaat zelf bedienen en naar behoefte, onbeperkt, gebruiken. AL-TENS (Acupuncture-Like TENS) stimuleert dunne A-delta-vezels. ALTENS kan men proberen bij patiënten die niet reageren op conventionele TENS. Contra-indicaties van TENS zijn, op theoretische gronden: epilepsie, zwangerschap en het dragen van een pacemaker. Men raadt af de TENS in de buurt van de sinus caroticus of op dysesthetische huid te plaatsen. De enige mogelijke bijwerking is contactdermatitis. B. Groothoek: Systematic Review Robb K, Oxberry SG, et al. A Cochrane Systematic Review of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation for Cancer Pain, J Pain Symptom Manage 2009;37:746753. Samenvatting De twee meest gebruikte types van TENS zijn de conventionele TENS en Acupuncture-Like-TENS (AL-TENS). Conventionele TENS heeft een hoge impulsfrequentie en een lage intensiteit. AL-TENS heeft een lage impulsfrequentie en een hoge intensiteit. Conventionele TENS stimuleert de dikke afferente zenuwvezels, de A-beta-vezels. Zo wordt de afferente nociceptieve prikkel beïnvloed in de dorsale hoorn in het ruggenmerg. Bij proefdieren met inflammatoire pijn verhoogt TENS de extracellulaire concentratie van GABA (gamma-amino-boterzuur) in het ruggenmerg. Daardoor wordt de geleiding van prikkels naar het brein gedempt. Men denkt dat AL-TENS anders werkt: door stimulatie van A-delta-vezels en door inhibitie van afdalende zenuwvezels in het ruggenmerg. De gunstige resultaten bij experimenteel onderzoek bij proefdieren kunnen niet verhullen dat de klinische effectiviteit van TENS controversieel is. Recent is m.b.v. meta-analyses bij twee aandoeningen aannemelijk gemaakt dat TENS beter werkt dan placebo-TENS: Bij osteo-arthritis van de knie en bij chronische pijn van het bewegingsapparaat. Het effect van TENS bij pijn door kanker blijft vooralsnog onduidelijk. Het doel van deze Systematic Review was het beoordelen van de literatuur die over dit onderwerp beschikbaar is en het geven van een richtsnoer voor het gebruik van TENS bij volwassen patiënten met kanker. Men gebruikte de gangbare Cochranemethode. De gebruikelijke databases werden doorzocht op RCT’s waarin onderzoek beschreven werd over het effect van TENS op pijn door kanker. Voorwaarde was dat de controlegroep helder omschreven was en een duidelijk gedefinieerde
uitkomstmaat gehanteerd werd, zoals een pijnscore of een wijziging van de hoeveelheid gebruikte analgetica. De search leverde 43 artikelen op. Deze werden door twee groepen onderzoekers volgens de standaard Cochrane-procedure beoordeeld op kwaliteit. Van de 43 artikelen bleken twee (!) artikelen te voldoen aan de kwaliteitscriteria. Deze twee artikelen werden nader bestudeerd. In het ene artikel werd TENS vergeleken met Transcutane Spinale Electroanalgesie (TSE) en placeboTSE bij 49 patiënten met chronische pijn na curatieve behandeling van borstkanker. TENS bleek effectiever dan TSE of placebo-TSE. Echter door de kleine onderzoekspopulatie was de bewijskracht gering. Bovendien was het onderzoek niet dubbelblind uitgevoerd. In het andere onderzoek werd het effect van AL-TENS bij terminale patiënten met pijn en/of misselijkheid bij kanker onderzocht. Drie patiëntengroepen werden met elkaar vergeleken. Eén groep kreeg AL-TENS, de tweede groep kreeg placebo-AL-TENS de derde groep kreeg geen behandeling. De totale groep bestond uit slechts 15 patiënten en niet alle patiënten volbrachten de totale duur van vijf dagen van het onderzoek. Er kon geen conclusie getrokken worden over de effectiviteit van TENS. De onderzoekers concluderen dat er geen wetenschappelijke basis is om voor TENS te kiezen bij patiënten met pijn door kanker en dat onderzoek van goede kwaliteit nodig is. Commentaar Beide artikelen zijn door ongeveer dezelfde groep Britse auteurs geschreven. Blijkbaar zijn zij in staat hun blik te verruimen en te vernauwen, hetgeen uiteraard tot verschillende soorten observaties leidt. De CBO-richtlijn Pijn bij Kanker (2008) noemt dat TENS kan worden overwogen bij patiënten met pijn bij kanker. In het Richtlijnenboek van de VIKC staat dat de effectiviteit van TENS omstreden is. Men verleent een niveau van bewijsvoering van 3 aan TENS. Dat wil zeggen dat de bewijsvoering gebaseerd is op 1 vergelijkend onderzoek of op niet-vergelijkend onderzoek. Deze artikelen kunnen die conclusies alleen maar bevestigen. MO 3. Hartfalen en het verborgen probleem van pijn. Goebel JR ea. Heart Failure: The Hidden Problem of Pain. J Pain Symptom Manage. 2009;38: 698-707 Samenvatting Hoewel dyspneu en vermoeidheid de belangrijkste symptomen van hartfalen zijn, wordt de last van pijn mogelijk onvoldoende herkend. Om hier verder onderzoek naar te doen werd een gesubsidieerde studie opgezet onder veteranen in een ambulante setting. Er deden 19 klinieken (5 oncologie en cardiologie en 14 eerste lijnsgeneeskunde) aan mee. Getrainde onderzoekers gingen inclusiecriteria na: Cognitieve functies moesten intact zijn, goed begrip en gebruik van Engelse taal was vereist, evenals geen harttransplantatie in de voorgeschiedenis en volledige documentatie van systolisch en/of diastolisch hartfalen en pijnscore (brief pain inventory i.e. BPI).
De pijnscore (pain severity scale) bestond uit 4 items : De huidige pijn, de pijn op z’n ergst, z’n minst en het gemiddelde over de laatste week. Dit werd genoteerd in een score van 1-10. Als onafhankelijke variabelen werden alle 4 domeinen van welbevinden bekeken, die geassocieerd zijn met pijn: fysieke, psychologische, sociale en spirituele factoren. De groep onderzochten bestond voor 92% uit mannen, met een gemiddelde leeftijd van 67 jaar (45-87), van wie 56% Kaukasisch en 26% Afro-Amerikaans. Bij 64% was sprake van coronairlijden (myocardinfarct doorgemaakt of angina pectoris). Diabetes mellitus (47%), COPD ed (45%) en depressie(40%) waren veel voorkomende comorbiditeiten . 65% van de patienten beschreef hun gezondheid als matig tot slecht. De meest voorkomende symptomen waren vermoeidheid (76%), pijn in armen, benen en gewrichten (71%) en kortademigheid (62%). Discussie: De prevalentie van pijn in deze studie was hoog. Meer dan de helft rapporteerden pijn op dit moment en 1/3 scoorde de pijn als matig-ernstig ( 4 of meer op schaal van 0-10). Dit suggereert volgens de onderzoekers de noodzaak van een agressiever pijnmanagement in de eerste lijn. Er bestaat een positieve correlatie tussen ernst van de pijnbeleving en het aantal symptomen dat bestaat bij eenzelfde patient. Bij patiënten met hartfalen is vaak sprake van pijn, dyspneu en vermoeidheid. Daarnaast komen vaak andere ziekten voor die zorgen voor extra symptomen en last but not least gaat ernstige pijn samen met verlies van sociale relaties, die op hun beurt ook weer een negatief effect op pijnbeleving kunnen hebben. Psychologische, sociale en spirituele factoren spelen post of propter ook een rol. De groep bood door zijn ernstige beperkingen veel kansen tot palliatief symptoommanagement en toonde ook het belang daarvan aan. Conclusie: Mensen met meer sociale beperkingen en een groter aantal symptomen ervaren ernstigere pijn. Door pijn agressiever te behandelen zouden sociale relaties, symptoomprevalentie en andere gebieden van welbevinden kunnen verbeteren. Commentaar Hartfalen komt bij het ouder worden van de bevolking en de grotere overlevingskansen na cardiac events steeds vaker voor. Onze aandacht gaat vaak uit naar andere klachten dan pijn en dit zou wel eens een onderbelicht onderwerp kunnen zijn. Deze studie heeft veel symptomen en interacties van factoren onderzocht maar heeft m.i. geen antwoord gegeven op oorzakelijke verbanden. Wel hebben de schrijvers het onderwerp pijn bij hartfalen onder onze aandacht willen brengen, evenals de multifactoriele beïnvloeding van pijn en de gevolgen die pijn heeft in de verschillende domeinen van het menselijk bestaan. Voor een zo goed mogelijke quality of life van de patient met hartfalen zal de dokter ook moeten vragen naar pijn en niet alleen de angineuze! MS Annonce. Pallium is een multidisciplinair tijdschrift over palliatieve zorg. Pallium volgt de medische en verpleegkundige ontwikkelingen op het gebied van palliatieve zorg. Daarbij is de praktijk de belangrijkste leidraad. Hoewel de ontwikkelingen in Nederland en Vlaanderen
vooral betrekking hebben op de zorg voor stervenden, streeft de redactie ernaar een breder spectrum van palliatieve zorgverlening te beschrijven. Pallium is bestemd voor huisartsen, verpleeghuisartsen en verpleegkundigen, maar heeft ook aan medisch specialisten, maatschappelijk werkers, vrijwilligers, paramedici en psychologen veel te bieden. Redactie: R. Bruntink (hoofdredacteur), mw. M. van Bussel (eindredacteur), T. Koks, P. van Leeuwen, mw. J. Roelands, S. Swart en H. van Zoest Frequentie: 5 keer per jaar ISSN: 1389-2630 Prijs: - particulier abonnement: € 62.95 per jaar - zakelijk abonnement: € 143.85 per jaar - studentenabonnement: € 31.48 per jaar Ga voor een abonnement op Pallium naar de website van Bohn Stafleu van Loghum: www.bsl.nl – zoek op ‘Pallium’.
4. Chronische pijn: Syndroom of hersenziekte? Tracey J ea. How Neuroimaging Studies Have Challenged Us to Rethink: Is Chronic Pain a Disease? J Pain 2009; 10 (11): 1113-1120. Samenvatting. Wat is het verschil tussen een ziekte en een syndroom? Een syndroom is een verzameling consequent samen optredende symptomen. Een ziekte is een afwijking in de structuur of functie van een levend wezen die specifieke symptomen veroorzaakt en last geeft. Is chronische pijn, zoals tot nu toe gesteld werd, een syndroom of een toch ziekte? Volgens de auteurs het laatste. De last van pijn en verstoorde hersenfunctie: Het is inmiddels bekend welke hersendelen actief zijn bij het hebben van negatieve emoties zoals depressie, angst of afkeer. Dit zijn o.a. de amygdala, het voorste deel van de insulaschors, de prefrontale schors en gebieden bij de hippocampus. Gebleken is dat deze gebieden actief worden bij het toedienen van een pijnprikkel aan patienten met een pijnsyndroom, fibromyalgie, IBS (i.t.t. colitispatienten), arthrose en chronische lage rugpijn, terwijl dit bij een gezonde controlegroep niet het geval is. Een duidelijke functieverandering, samenhangend met last. Andere veranderingen in hersenfunctie bij chronische pijn: - In de hersenen bestaat het z.g. DMN (default mode network). Dit bestaat uit op standaardwijze op elkaar reagerende hersendelen als de mediale prefrontale cortex en de medialr temporaalkwab. Het is bekend dat hierin diverse storingen optreden bij neurologische en psychiatrische aandoeningen. Bij patienten met chronisch lage rugpijn bleek dit DMN anders te functioneren dan bij een controlegroep. - Er zijn duidelijk gedefinieerde uit de hersenen in het ruggemerg afdalende banen die in de achterhoorn van het ruggenmerg pijnprikkelgeleiding inhiberen en faciliteren. Bij patienten met chronische pijn blijkt meer facilitatie en minder inhibitie te bestaan. - Chronische pijn verandert de bloeddoorstroming van de thalamus. Zelfs kan gedeeltelijke atrofie optreden. Andere voorbeelden van anatomische veranderingen in het centraal zenuwstelsel:
Chronische pijn geeft in bepaalde hersendelen zoals de thalamus en de prefrontale schors een afname van de grijze stof. Deze afname is meer uitgesproken bij neuropathische dan bij nociceptieve pijn. Hoe langer de pijn duurt des te minder grijze stof over blijft. Dit is aangetoond bij patienten met chronische hoofdpijn, fibromyalgie, IBS en chronisch regionaal pijnsyndroom. Overigens neemt in deze gebieden de grijze stof toe bij leren en bij herhaalde blootstelling aan kortdurende pijn. Ook is vastgesteld dat pijnmodulerende structuren in het brein van patienten met chronische pijn verstoord zijn. Bij ratten met chronische pijn t.g.v. een zenuwletsel bestaat van meet af aan hyperalgesie. Pas na 20 maanden neemt de grootte van de prefrontale schors af, terwijl microscopisch structuurveranderingen te zien zijn. Rond die tijd ziet men meer angst optreden. Neurochemische verstoringen in de hersenen: Bij meerdere groepen patienten met chronische pijn zijn significante locale veranderingen in neurotransmitterconcentraties en receptoren (waaronder opiodreceptoren) vastgesteld. Kortom met chronische pijn gaan functionele en structurele veranderingen in de hersenen gepaard. Onduidelijk blijft of deze begeleidend verschijnsel, gevolg en/of oorzaak van de pijn zijn. Commentaar Langzamerhand ontstaat een nog zeer grove voorstelling van de manier waarop pijn zich in een patient ‘vastzet’. Dat kan uiteindelijk betere behandelingen opleveren. Het gevaar bestaat echter dat de visie op chronische pijn zich zal verengen tot overwegingen op het gebied van anatomie en fysiologie. FB
5. Een Consultatieteam palliatieve zorg in het ziekenhuis Zuylen van L. e.a. Zorg over de ziekenhuismuren heen: de waarde van een consultatieteam pijn en palliatieve zorg in een ziekenhuis.Nederlands Tijdschrift voor Palliatieve Zorg. 2009;10: 14-15. Samenvatting. In dit artikel wordt een casus beschreven: Een acute opname in het ziekenhuis van een palliatieve patiënt. Daarbij beschrijft men de gang van zaken en de waardevolle inbreng van het consultatieteam pijn en palliatieve zorg. Zonder diep op de inhoud van de casus in te gaan viel me een aantal dingen op. • De behandeling van patiënten die opgenomen worden in het ziekenhuis is veelal gericht op genezing. Ook worden met regelmaat palliatieve patiënten opgenomen, vaak met ernstige klachten waarvoor diagnostiek is gewenst. • Uit literatuur blijkt dat er veelal bij artsen en verpleegkundigen kennistekort is ten aanzien van benadering en behandeling van de patient met pijn. • Het consultatieteam in het Erasmus MC bestaat uit anesthesiologen, internistoncologen, neurologen en verpleegkundig consulenten. • Het consultatieteam neemt niet over maar ondersteunt en adviseert.
Het blijkt te werken, steeds vaker wordt het team geconsulteerd en niet alleen voor de oorspronkelijke vraag maar ook wordt hulp ingeroepen voor andere symptomen in de palliatieve fase • De bemoeienis van het consultatieteam lijkt er ook toe te leiden dat patiënten korter opgenomen zijn. • Met het oog op ontslag wordt de afdelingsverpleegkundige ondersteund door de verpleegkundig consulent van het consultatieteam, zo worden de thuissituatie van de patiënt en de psychosociale situatie in kaart gebracht. • De verpleegkundig consulent heeft ook proactief tweewekelijks intensief contact met de verpleegkundige thuis. • Medisch en / of verpleegkundig beleid kan zo worden besproken en/ of worden bijgesteld. • Aanpassingen in doseringen van medicatie kunnen zo plaats vinden waardoor geen ziekenhuisopname nodig is. Op deze wijze wordt bereikt dat de patiënts grootste wens in vervulling gaat nl: Thuis zijn en blijven, bij zijn vrouw. De aanwezigheid van een consultatieteam in het ziekenhuis heeft meerwaarde. Het team ondersteunt de generalistische zorgverleners op het moment dat deze zorg complex wordt. Het consultatieteam vormt een schakel in de ketenzorg en biedt mogelijkheid de transmurale overdracht goed te laten verlopen. •
Commentaar Het artikel trof me omdat het Netwerk Palliatieve Zorg Zeeland vindt dat in het ziekenhuis palliatieve zorg meer aandacht verdient. Dit artikel laat een goede en mooie manier zien om dir te realiseren, niet alleen in het ziekenhuis maar ook over de muren van het ziekenhuis heen. MH-B 6. Gepeperde behandeling van HIV-neuropathie Simpson DM, ea, An Open-Label Pilot Study of High-Concentration Capsaicin Patch in Painful HIV Neuropathy. J Pain Symptom Manage 2008;35:299-306. Samenvatting Perifere neuropathie is de meest frequente neurologische complicatie van HIVinfectie: 15 tot 62 procent van de patiënten met AIDS lijdt eraan. De sensibiliteitsstoornis gaat vaak gepaard met pijn. HIV-neuropathie kan ofwel door de ziekte zelf ofwel door de behandeling ervan veroorzaakt worden. De pijn is vaak ernstig en kan grote invloed hebben op de kwaliteit van leven. De FDA (Food and Drug Administration) heeft nog geen medicijnen goedgekeurd voor HIV-gerelateerde neuropathie. Dit Amerikaanse artikel beschrijft een pilot-studie waarin men gedurende twaalf weken de effectiviteit, tolerantie en veiligheid onderzocht van een huidpleister met een sterke concentratie capsaicine bij HIV-patiënten met pijnlijke perifere neuropathie. Capsaicine is het scherpe, bijtende bestanddeel van rode pepers. Het is een zeer selectieve agonist van TRPV1, een receptor die een rol speelt bij de gewaarwording van onaangename sensaties zoals pijn. TRPV1 is gelocaliseerd in de dunne afferente zenuwvezels in de huid. Bij de mens veroorzaakt het aanbrengen van capsaicine op de huid een voorbijgaande afname van distale zenuwvezeluiteinden in
de epidermis. Eerder is aangetoond dat de dunne afferente axonen minder gevoelig worden voor prikkels nadat ze bij herhaling aan een laag-geconcentreerde dosis capsaicine blootgesteld waren. In meerdere studies werd aannemelijk gemaakt dat verschillende vormen van pijn te behandelen zijn met locaal capsaicine in een lage dosis. Bij HIV-gerelateerde neuropathie lukte dit niet met die lage dosis. Om die reden besloten de onderzoekers een veel hogere dosis capsaicine te proberen. De studie werd uitgevoerd bij twaalf poliklinische patiënten van 18 tot 75 jaar oud. Zij hadden allen een HIV-gerelateerde perifere neuropathie, met een pijnscore van 3 tot 9. De groep bestond uit negen mannen en drie vrouwen. De gemiddelde leeftijd was 44 jaar. De onderzochte interventie bestond uit een eenmalige applicatie van capsaicine in hoge concentratie (8%, 640 microgram/cm2) gedurende een uur. Tien dagen voor de interventie werd gestart met de registratie van numerieke pijnscores. Men was voorbereid op een initiële toename van de pijn t.g.v. de capsaicineapplicatie. Daarom bracht men, kort vóór toediening van de te onderzoeken pleisters, gedurende een uur lidocaïne 4% aan op de te behandelen huid. Het meest proximale pijnlijke gebied tot en met de gehele voet werd behandeld, dus ook de tenen en de voetzool. In totaal werd een gebied van ongeveer 1000 cm2 per behandeld been met capsaicinepleisters beplakt. Patiënten gingen door met dagelijks numeriek scoren van hun pijn tot twaalf weken na de interventie. Men verwachtte een aanvankelijke toename van de pijn in de eerste dagen met als gevolg het gebruik van extra rescue medicatie. Die rescue medicatie zou de pijnscores kunnen beïnvloeden. Vandaar dat de scores van de eerste studieweek niet werden meegerekend. Men maakte gebruik van de Student’s t-test bij de analyse van de resultaten. Elf van de twaalf deelnemers voltooiden het onderzoek. De twaalfde deed wegens verhuizing slechts vier weken mee. De resultaten van het onderzoek waren gunstig. De gemiddelde pijnscore van alle patiënten gezamenlijk was in week 2 tot en met week 12 gemiddeld 2,4 punten, dat is 40% (17-85%), lager dan de gemiddelde score in de tien dagen voor de interventie (p = 0.002). Eén patiënt bemerkte geen verschil en één patiënt ervoer een toename van pijn met 17%. Van de tien responders waren er acht (67%) die een pijnreductie van 30% of meer hadden. De eerste 48 uur na de behandeling was er bij acht (67%) van de patiënten een toename van pijn met minstens 30%. Bij één van hen was die toename ernstig. De onderzoekers concluderen dat de studie-opzet als pilot zeer geslaagd was. De ingestelde behandeling was uitvoerbaar. De meeste patiënten ervoeren een significante afname van hun pijn gedurende 12 weken. De behandeling werd goed verdragen. Locale bijwerkingen konden hevig zijn maar waren altijd van korte duur. Er waren geen systemische bijwerkingen. De onderzoekers wijzen op hun eigen tekortkomingen: de kleine, te heterogene groep, het gebrek aan een controlegroep en de te grote diversiteit aan aanvangs-pijnscores. Commentaar Wat zou dit prachtig zijn: een behandeling van een uur, zonder veel bijwerkingen, waarmee je gedurende 3 maanden, mogelijk langer, patiënten van hun neuropathische pijn kunt verlossen. Als dit bij HIV-neuropathie zo werkt, misschien ook wel bij andere vormen van neuropathische pijn. Zoals de onderzoekers zelf al schrijven: dit vraagt om een vervolg met een grotere goep en een placebo-groep. MO
