Dyspnoe Duo-dagen IJsselland ziekenhuis 16 en 17 april 2015
Jaco Houtgraaf, Cardioloog
Opbouw presentatie 1. 2. 3. 4. 5.
25-5-2015
Voettekst
Inleiding Etiologie Diagnostiek Casuïstiek Take-home messages
2
Inleiding Dyspnoe: Subjectieve gevoel van kortademigheid, verergerd door inspanning
Fysiologie:
25-5-2015
1. De capaciteit van het cardiovasculaire en pulmonale systeem om ge-oxygeneerd bloed te leveren aan (skelet)spier 2. De capaciteit van skeletspier om dat zuurstof te gebruiken via aeroob metabolisme
3
Mechanisme dyspnoe / tachypnoe Sensatie van dyspnoe - Corticaal - Mechanoreceptoren thorax/longen
O2-behoefte CO2-aanbod pH - Soort/hoeveelheid inspanning - Conditie - Cardiovasculair systeem
O2-aanbod CO2-uitwas (Gaswisseling) - Longen
Stijgen CO2 en verlagen pH zijn de belangrijkste factoren die dyspnoe / tachypnoe veroorzaken. Hypoxemie minder belangrijk
Inleiding Dyspnoe • Geen NHG standaard analyse dyspnoe • Bij zoeken: COPD, astma, obesitas, longembolie, geen hartfalen/ischemie Hartfalen • Multidisciplinaire richtlijn 2010 (NHG, NVVC, NIV)
25-5-2015
9
Inleiding
Etiologie • Pulmonaal • Niet pulmonaal of cardiaal • Gemengd cardiaal en pulmonaal • Cardiaal 25-5-2015
10
Inleiding
Etiologie • Pulmonaal • Niet pulmonaal of cardiaal • Gemengd cardiaal en pulmonaal • Cardiaal
25-5-2015
11
Inleiding Niet cardiaal of pulmonaal • Pijn thorax/elders • Functioneel – Angst, HVS, depressie
• KNO • Maligniteiten • Metabool – Anemie, obesitas, deconditionering 25-5-2015
12
Inleiding Gemengde oorzaken dyspnoe • • • •
(COPD met) pulmonale HT en RV-falen Pleuravocht Chronische longembolieën Pericarditis carcinomatosa
• Mensen met hartfalen/CAD vaak ook COPD
Cardiale oorzaken dyspnoe • Hartfalen – Systolisch – Verminderde LVF: iCMP, dCMP, myocarditis – Ritmestoornissen: atriumfibrilleren, extrasystolie – Kleplijden: aortaklepstenose, mitraalklepinsufficientie
– Diastolisch – LVH o.b.v. HT / AoS, HCM, restrictieve CMP (bv. amyloidose)
• Ischemie (AP variant) • Medicamenteus 25-5-2015
14
Inleiding Multifactorieel overgewicht COPD
hartfalen
CAD
LEEFTIJD
deconditionering
25-5-2015
diastolische dysfunctie
atriumfibrilleren anemie
15
Diagnose hartfalen Hartfalen met verminderde ejectiefractie (HF-REF) 1. Symptomen passend bij hartfalen 2. Tekenen passend bij hartfalen 3. Bewezen verminderde systolische functie (EF) Zie NHG standaard
25-5-2015
Hartfalen met behouden ejectiefractie (HF-PEF) 1. Symptomen passend bij hartfalen 2. Tekenen passend bij hartfalen 3. Normale of licht verminderde systolische functie (EF) 4. Relevante structurele cardiale afwijkingen • LVH, LA-dilatatie, diastolische dysfunctie
18
Diagnostiek patiënt met dyspnoe • • • • • • • • 25-5-2015
Voorgeschiedenis Risicofactoren Medicatie Anamnese Lichamelijk onderzoek ECG Lab X-thorax
Voettekst
19
Diagnostiek patiënt met dyspnoe Voorgeschiedenis – Coronairlijden (MI, CABG, PCI) – Hartfalen – Kleplijden – Hypertensie – CVA / perifeer vaatlijden – Congenitale hartaandoening – Pulmonaal
25-5-2015
20
Diagnostiek patiënt met dyspnoe • Risicofactoren – Familie-anamnese – Roken – Hypertensie – Dyslipidemie – Diabetes – Overgewicht
• Medicatie – Beta-blokker, amiodaron, ticagrelor (Brilique) 25-5-2015
21
Diagnostiek patiënt met dyspnoe Anamnese – Hoe lang, hoe ontstaan – Karakter – Inspanningsvermogen – Gewichtstoename / afname – Orthopneu / nachtelijke dyspnoe – Begeleidende klachten als vermoeidheid – Palpitaties / duizeligheid / (near-)syncope 25-5-2015
22
Diagnostiek patiënt met dyspnoe • Lichamelijk onderzoek – Gewicht / BMI – CVD en/of hepatojugulaire reflux – Bloeddruk – Pols – Cor: Souffles? Derde harttoon/gallop? – Pulm: Demping? Crepiteren? Piepen? – Oedeem (pre-sacraal / benen) 25-5-2015
23
Diagnostiek patiënt met dyspnoe Centraal veneuze druk
25-5-2015
24
Diagnostiek patiënt met dyspnoe ECG – Normaal ECG heeft hoge negatief voorspellende waarde! – Afwijkend:
25-5-2015
• • • • • • • •
LBTB Pathologische Q´s of repolarisatiestoornissen Atriumfibrilleren / flutter LVH (hypertensie, AoS, HCM) Sinustachycardie (uiting DC, COPD) Bradycardieën Micro-voltages RVH / RBTB / rechter as (uiting RV overbelasting)
25
Diagnostiek patiënt met dyspnoe • Lab – Bloedbeeld – Nuchter glucose – Na, K, eGFR – Levertesten – (NT-pro-)BNP • Hartfalen onwaarschijnlijk bij waarde <150 pg/l • Combinatie normaal ECG en NT-pro-BNP
25-5-2015
26
(NT-pro-)BNP Prognose hartfalen patient is omgekeerd evenredig met hoogte BNP
25-5-2015
Anand IS, Fisher LD, Chiang YT, et al. Circulation 2003; 107:1278
27
(NT-pro-)BNP bij patient met dyspnoe
500 pg/ml
250 pg/ml 125 pg/ml Geen hartfalen 25-5-2015
Niet cardiale oorzaak
Hartfalen
Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, et al. N Engl J Med 2002; 347:161.
28
Oorzaken verhoogd (NT-pro-)BNP
Diagnostiek patiënt met dyspnoe X-thorax – Differentiatie pulmonaal / cardiaal – Cardiomegalie en redistributie/stuwing: pathognomisch voor li-DC. • CAVE slechte inspiratie / obesitas/ bed-thorax!!!
– Normale corgrootte sluit hartfalen / kleplijden niet uit!
25-5-2015
30
Conclusie Bij verdenking cardiale oorzaak van dyspnoe (niet acuut) ECG evt. X-thorax
BNP / NT-pro-BNP
Afwijkend ECG of NT-pro-BNP ≥ 125 pg/ml of BNP ≥ 35 pg/ml
ECG normaal en NT-pro-BNP ≤ 125 pg-ml of BNP ≤ 35 pg-ml
Geen cardiale origine
25-5-2015
Voettekst
Echocardiografie
31
Echocardiografie • • • • • •
25-5-2015
Hoeksteen diagnostiek Goedkoop en snel Laagdrempelig beschikbaar Bedside Hoge resolutie Real-time
Voettekst
33
Casuïstiek Man van 60 jaar • Voorgeschiedenis: ruisje NNO • Anamnese Sinds aantal maanden sneller kortademig. Fietst nog wel uren achtereen. Geen AP Niet ziek geweest, geen koorts gehad, hoest niet Geen oedeem, orthopneu, gewicht stabiel
• Lichamelijk onderzoek BMI 21; Bloeddruk 145/85 mmHg, pols 80/min RA Cor: Na S1 nog een toon, daarna systolische souffle 25-5-2015
35
ECG
25-5-2015
Voettekst
36
Echocardiogram
25-5-2015
Voettekst
37
Echocardiogram
25-5-2015
Voettekst
38
Conclusie casus 1 • Ernstige mitraalklepinsufficientie o.b.v. prolaps achterste klepblad • Objectief nog geen OK-indicatie – Geen LV-dilatatie, normale rechtsdrukken, geen aanwijzingen voor (P)AF
• Vanwege symptomen: verwezen voor mitraalklepplastiek • Momenteel duidelijk opgeknapt, lichte rest-MI 25-5-2015
Voettekst
39
Casuïstiek Man 70 jaar • Voorgeschiedenis: blanco • Risicofactoren: roken, mogelijk hypertensie. Cholesterol en familie onbekend • Anamnese: Nauwelijks klachten, enige dyspnoe d’effort. Moest komen van zijn echtgenote. Nooit AP gehad. Nooit oedeem of orthopneu, geen palpitaties • Lichamelijk onderzoek: 25-5-2015
BMI 19, Bloeddruk 160/90 mmHg, pols 100/min Verder niet bijdragend
40
ECG
Sinusritme 100/min; Ie graads AV block; LBTB 25-5-2015
41
Echocardiogram
25-5-2015
Voettekst
42
Coronair angiogram
LAD IM MO RCA
25-5-2015
RCx
43
Conclusie casus 2 • Man met verhoogd CV risico en afwijkend ECG. NYHA klasse I-II • Zeer slechte LVF (LVEF 15%) o.b.v. ischemische cardiomyopathie • Drievats coronairlijden bij CAG waarvoor CABG • Wordt ingesteld op hartfalen medicatie • Indicatie voor biventriculaire ICD 25-5-2015
44
Casuïstiek Vrouw van 72 jaar • Voorgeschiedenis: Hypertensie, hyperchol, DMII • Risicofactoren: zie boven • Anamnese: Dyspnoe d’effort, NYHA II-III. Nooit AP. Geen oedeem, geen orthopneu Mogelijk apneus 25-5-2015
45
Casuïstiek
25-5-2015
• Lichamelijk onderzoek: BMI 29 Bloeddruk 170/90 mmHg, pols 80/min RA Cor: S1 S2 systolische souffle 3/6 2IC rechts Longen: geen bijzonderheden • Lab: Bloedbeeld en nierfunctie normaal NT-pro-BNP 225 pg/ml • X-ECG: 60% belastbaar, inconclusief
46
ECG
25-5-2015
Sinusritme 80/min. Normale hartas en geleiding. LVH met strain
47
Echocardiogram
25-5-2015
Voettekst
48
Conclusie casus 3 (1) • Dyspnoe o.b.v. ernstige aortaklepstenose • Bij CAG geen significante stenoses • Patient wordt succesvol geopereerd en herstelt voorspoedig • Echter: Blijft dyspnoe d’effort houden, NYHA II – PO, pericardeffusie, pleuravocht, AF, (B)LWI – X-thorax: gb; NT-pro-BNP 150 pg/ml 25-5-2015
49
Echocardiogram
25-5-2015
Voettekst
50
Conclusie casus 3 (2) • Diastolische dysfunctie bij linker ventrikel hypertrofie o.b.v. ernstige AoS en HT – Moeilijk te behandelen:
Lage bloeddruk Lage HR Lage dosis diuretica Aldosteron-antagonist
• In nachtdienst acuut dyspnoisch
25-5-2015
Voettekst
– Tachypneu, SaO2 80%, tachycard en irregulair – Bloeddruk 220/120 mmHg – Diffuus crepiteren en hoge CVD
51
ECG
25-5-2015
Atriumfibrilleren met snelle VR van ca. 140-150/min
52
Casuïstiek Vrouw van 74 jaar • Voorgeschiedenis: AUE; COPD Gold II • Risicofactoren: 30 packyears, al 30 jaar gestopt. Hypertensie, hypercholesterolemie • Anamnese: Dyspnoe d’effort, NYHA II. Nooit AP Al jaren oedeem, geen orthopneu 25-5-2015
53
Casuïstiek • Lichamelijk onderzoek: BMI 29 Bloeddruk 140/90 mmHg, pols 70/min RA Cor/longen: geen bijzonderheden • ECG: Normaal • Lab: Bloedbeeld en nierfunctie normaal BNP 167 pg/ml • X-ECG: 80% belastbaar, geen ischemie 25-5-2015
Voettekst
54
Echocardiogram
25-5-2015
Voettekst
55
Myoview / perfusiescintigrafie
Inspanning
Rust
25-5-2015
56
Coronair angiogram
LAD
RCx
25-5-2015
57
Conclusie casus 4 • Dyspnoe d’effort bij normaal hart en XECG, wel verhoogd CV risicoprofiel • Bij Myoview ischemie voorwand • CAG: 1-vatslijden LAD waarvoor PCI LAD • Na PCI veel beter, maar nog steeds dyspnoe d’effort 25-5-2015
58
Casuïstiek Man 49 jaar • Voorgeschiedenis: – Tonsillectomie – 12-2014 opname neurologie met hemi-beeld en positieve bloedkweek voor Hem. Streptococ B, geduid als bacteriële meningitis. Twee weken IV antibiotica, goed ontslagen.
• Anamnese op 19/1/2015: Begin december keelpijn gehad, vanzelf overgegaan, kort daarop opname neurologie. Sinds ontslag progressieve dyspnoe d’effort en sinds twee dagen nachtelijke dyspnoe-aanvallen en orthopneu. Geen oedeem of gewichtstoename. Paar kg verlies Geen koorts meer gehad, wel één keer koude rilling. 25-5-2015
59
Lichamelijk onderzoek – Grauw, niet acuut ziek – BMI 18. – Bloeddruk 115/40 mmHg, pols 100/min – Temp 37,3 graden – CVD licht verhoogd, opvallende pulsaties hals – Cor: luide souffle alle ostia, derde toon? – Pulm: basaal spoor crepiteren – Extr: warm, geen oedeem 25-5-2015
60
Lab • • • •
Hb 8,4; L 12,1; T 512 Nierfunctie normaal CRP 17 NT-pro-BNP niet bepaald
• (Bloed)kweken blijven steriel
25-5-2015
61
ECG
Sinusritme 100/min. Normale as en geleiding. LAH/RAH, verder gb 25-5-2015
62
X-thorax
25-5-2015
Voettekst
63
Echocardiogram
25-5-2015
64
Echocardiogram
25-5-2015
65
Echocardiogram
25-5-2015
66
Conclusie casus 5 • Endocarditis aortaklep met H. streptococ groep B • Aanvankelijk klinische verbetering met diuretica • Binnen twee weken achteruitgang en overplaatsing Amphia voor semi-spoed AoVR mechanoprothese • Na AoVR nog 6 weken AB iv thuis, nu goed 25-5-2015
67
Take-home messages • Normaal ECG en laag (NT-pro-BNP) sluiten cardiale origine dyspnoe vrijwel uit. CAVE APvariant • Bij twijfel: verwijzen! – Nieuwe patiënten binnen 1-2 weken – One-stop-visits – Buitenpoli Krimpen en Nesselande
• Overgewicht, deconditionering en subjectieve beleving belangrijke factor in klachtenpatroon • Bij veel patienten multi-factorieel, dus multidisciplinaire aanpak vaak voorkeur 25-5-2015
– Dyspnoe-poli!
68
25-5-2015
Voettekst
70
