Achillespeesklachten
Duodagen 27 en 28 maart 2014 Carola Dijkers, sportarts SMA Rotterdam Paul Sanderse, huisarts
Sportgeneeskunde Medisch specialisme dat zich bezig houdt met bevorderen, waarborgen en herstellen van de gezondheid van (potentiële) deelnemers aan sport en sportieve activiteiten.
OPLEIDING SPORTARTS
Opleiding sportarts 4 jaar Pulmonologie Chirurgie
Neurologie
Sportartsen 122 geregistreerd (83 man, 39 vrouw) 32 in opleiding 23 gepromoveerd Biedt sportmedische kennis aan: - iedereen die sport, - diegenen, die om gezondheidsredenen moeten bewegen (sport is medicine) Gecertificeerde werkplek : SMA /SMI (57) Netwerk van deskundigen (transmurale samenwerking): (sport)fysiotherapeut – (sport)masseurs –diëtist –psycholoog – orthop. schoenmaker, 2e lijns-specialist
Kerntaken sportarts ∗ Consultaties: (overbelastings-) blessures vermoeidheid, prestatieafname, benauwdheid, kramp, spierpijn, voeding, doping etc. ∗
Preventief sportmedisch onderzoek (sportkeuring)
∗
Sportmedische begeleiding (team- toernooibegeleiding)
∗
Opleiding ∗ stages sportgeneeskunde HAIO’s / Co-assist ∗ bij- /nascholing diverse doelgroepen
Wie vergoedt sportgeneeskunde? ∗ Niet elke verzekeraar vergoedt Sportzorg op eenzelfde manier. Op sportzorg.nl vindt u een overzicht per verzekeraar.
Achillespeesklachten, in het bijzonder tendinose
Vragen ∗ 1. Als een hardloper een overbelastingsblessure oploopt is dat dubbelzijdig. ∗ 2. Het genezingsproces van een overbelasting blessure duurt als regel niet langer dan 6 weken. ∗ 3. Een achillespeestendinose treedt eerder op bij een instabiliteit van de enkel. ∗ 4. Het eerste teken van een tendinose is pijn of een stijfheid tijdens een training. ∗ 5. Een achillespeesruptuur wordt voorafgegaan door tendinitisklachten. ∗ 6. Bij een chronische tendinose vormt het voorschrijven van NSAID’s een belangrijk onderdeel van de therapie. ∗ 7. Bij een chronische tendinose met een nodus vorming is het ter bevordering van het genezingsproces zinvol om ter plaatse een injectie met corticosteroiden in de pees te plaatsen.
E1
Achillespeesklachten
Chronische achillespeestendinose: ∗Veel voorkomende blessure ∗Onduidelijk wat precieze incidentie en prevalentie in Nederland is ∗Amerikaans onderzoek: bij 6-18% van alle blessures bij hardlopers is de achillespees betrokken ∗Alfredson H, Lorentzon R. Chronic Achilles tendinosis: recommendations for treatment and prevention. Sports Med 2000;29:135-146 ∗Schepsis AA, Jones H, Haas AL. Achilles tendon disorders in athletes. Am J Sports Med 2002;30:287305
Dia 9 E1
Etienne; 23-3-2014
Achillespees
∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗
Pees triceps surae Aanhechting calcaneus Plantaris Sterkste pees van het lichaam Zwaarst belaste peesstructuur bij lopen Bij hardlopen 21 km/h belasting van 12,5 x lichaamsgewicht
casus ∗ Ruud de Vries ∗ 40 jaar, manager ∗ Pijnklachten linker achillespees tijdens hardlopen ∗ Hij wil een verwijzing naar de fysiotherapeut
Te stellen vragen (1)
Over de pijnklacht zelf ∗ Waar zit de pijn ∗ Hoe beperkend is de pijn, op welke momenten ∗ Bestaat er ochtendstijfheid
Te stellen vragen (2) Over het ontstaan/beloop van de pijnklacht ∗ Sinds wanneer ∗ Oorzaak ∗ Belasting ∗ Hoe lang loopt hij al hard ∗ Frequentie/intensiteit/duur ∗ Is er iets veranderd, warming up
Te stellen vragen (3) Over het ontstaan/beloop van de klacht ∗ Materiaal ∗ Schoenen en ondergrond ∗ Is er iets veranderd
∗ Eigen maatregelen Voorgeschiedenis Medicatie Waarom komt hij nu
Klachten, Blazina indeling
∗ Stadium 1: pijn, stijfheid en lokale vermoeidheid na sporten, welke verdwijnt na een paar uur ∗ Stadium 2: pijn bij het starten van de sportactiviteit, welke verdwijnt na de warming-up en terug komt na de inspanning. Na het sporten meer pijn dan in stadium 1
Klachten
∗ Stadium 3: pijn tijdens het sporten, pijn tijdens dagelijkse activiteiten en ‘s nachts. Pijn verdwijnt alleen na lange periode van rust ∗ Stadium 4: idem stadium 3, maar met verminderd prestatievermogen ∗ Stadium 5: voortdurende pijn die niet weg gaat na langdurige rust ∗
Linschoten R van, Langenhorst AMWW. Achillespees tendinopathie. In: sportmedisch formularium, 2005, 3e editie, onder redactie van Mosterd WL
Oorzaken
∗ Interne factoren: ∗ Leeftijd (30-50 jaar) ∗ Geslacht (man) ∗ Gewicht ∗ Algehele gezondheid ∗ Standsafwijkingen ∗ Enkelinstabiliteit ∗ Dysbalans of insufficiënte kuitspieren
∗ Externe factoren: ∗ Ondergrond ∗ Slecht schoeisel ∗ Trainingsfouten: te veel, te snel, geen tijd voor herstel
Antwoorden 1 Over de pijnklacht zelf ∗ Waar ∗ Op 5 - 7 cm. boven aanhechting hiel
∗ Hoe beperkend is de pijn, wanneer ∗ Pijn tijdens hardlopen en na opstaan uit bed.
∗ Bestaat er ochtendstijfheid? ∗ Ja, zo'n 10 minuten
Antwoorden 2 ∗ Sinds wanneer ∗ Al een paar jaar (na een zware looptraining)
∗ Waardoor ∗ Waarschijnlijk door hardlopen
∗ Belasting ∗ Paar jaar enkele malen per week, sinds 2 maanden traint hij voor een ½ marathon ∗ Hij besteedt aandacht aan w.-up en oefeningen
Antwoorden 3 ∗ Materiaal ∗ Goede schoenen; op fietspaden
∗ Eigen maatregelen ∗ IJsmassage sinds 2 weken
Voorgeschiedenis: Jaren geleden lienkeldistorsie Waarom komt hij nu: voorbereiding ½ marathon
Lichamelijk onderzoek (1) In stand ∗ Inspectie kuiten/achillespezen ∗ Voetstatiek ∗ Functieonderzoek ∗ Beoordeling coördinatie
∗ 'Eenbenigstand-evenwicht'
Lichamelijk onderzoek (2) Liggend/zittend ∗ Functieonderzoek ∗ Enkels ∗ Basisgewricht grote teen (MTP-I)
∗ Palpatie kuitspieren en achillespezen ∗ ∗ ∗ ∗
(Partiële) ruptuur Zwelling Crepitaties Exostose
Bevindingen lichamelijk onderzoek (1) In stand ∗ Inspectie kuiten/achillespezen ∗ Linker kuit dunner ∗ Linker achillespees verdikt op ± 5-7 cm boven hiel.
∗ Functieonderzoek-coördinatie ∗ ‘Eenbenigstand-evenwicht'; links verminderd
Bevindingen lichamelijk onderzoek (2) Liggend ∗ Functieonderzoek ∗ Enkels; goede en pijnvrije functie ∗ Basisgewricht grote teen (MTP-1); goede functie
∗ Palpatie ∗ Hypertone kuitspieren ∗ Linker achillespees; fors drukpijnlijke nodus voelbaar
Aanvullende diagnostiek
∗ Welke aanvullende diagnostiek overweegt u? ∗ ∗ ∗ ∗ ∗
Geen Röntgenfoto Echo MRI CT
Normale achillespees
Achillespeestendinose Verdikte pees, hypodens signaal met verstoring van de normale fibrillaire structuur van de pees
Laatste inzichten
∗ Neovascularisatie heeft geen prognostische waarde ∗ Mate van echografische desorganisatie heeft geen prognostische waarde ∗ Ernst van de klachten is betere voorspeller
Diagnose Chronische tendinose linker achillespees (stadium 3) ∗ Oorzaak ∗ Combinatie van trainingsfouten en instabiliteit van de linker enkel
Terminologie ∗ Bij chronische klachten (> 3maanden) van de achillespees is de benaming tendinitis onjuist ∗ Er is sprake van een degeneratief proces zonder histologische of klinische tekenen van een ontsteking -> tendinosis ∗ Tendinopathie: afwijkingen aan de pees die pijn, zwelling en een verminderde prestatie geven ∗ ∗
Sorosky B, Press J, Plastaras C, Rittenberg J. The practical managment of achilles tendinopathy. Clin J Sports Med 2004;14: 40-44 Mafulli N, Kahn KM, Puddu G. Overuse tendon conditions: time to change a confusing terminology. Arthroscopy 1998;14:840-843
Differentiaal diagnose ∗ Dorsaal impingment (inklemmend os trigonum)
∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗
Bursitis Haglundse exostose Peritendinitis Plantarishypertonie (partiele) ruptuur M. Sever (kinderen)
Beleid (1) In advies aandacht voor ∗ Tijdelijk aanpassen belasting ∗ In dagelijks leven
∗ activiteiten pijnvrij ∗ In sportsituatie
∗ eerst alleen alternatieve training; daarna hardlopen geleidelijk opbouwen
Beleid (2) In advies aandacht voor ∗ Structureel verhogen van de belastbaarheid ∗ Excentrische oefentherapie ∗ Rekkingsoefeningen voor kuitspieren ∗ Minstens 3 x daags 3 herhaling van 30 seconden
∗ Evenwichts- en coördinatietraining ∗ Krachtoefeningen voetspieren en peroneï ∗ IJsmassage over pijnlijke plekken
∗ Materiaal/ondergrond ∗ Schoeisel/hakverhoging
Beleid 3 ∗ Bewezen effectiviteit (Alfredson 1998, 2000, 2004, de Vos 2010): ∗ Excentrische oefentherapie gedurende minstens 3 maanden is bij 93% van de patiënten succesvol. ∗ Excentrische oefentherapie dient bij voorkeur 2 x daags uitgevoerd te worden en mag pijnlijk zijn. ∗ Therapietrouw is essentieel
Wanneer verwijzen? ∗ Bij onduidelijke anamnese/lichamelijk onderzoek ∗ Topsporters ∗ Na 6 weken excentrische oefentherapie helemaal geen effect ∗ ESWT ∗ Operatieve indicatie? ∗ > 6 maanden klachten ∗ Succespercentage 75-80%
Vragen ∗ 1. Als een hardloper een overbelastingsblessure oploopt is dat dubbelzijdig. ∗ 2. Het genezingsproces van een overbelasting blessure duurt als regel niet langer dan 6 weken. ∗ 3. Een achillespeestendinose treedt eerder op bij een instabiliteit van de enkel. ∗ 4. Het eerste teken van een tendinose is pijn of een stijfheid tijdens een training. ∗ 5. Een achillespeesruptuur wordt voorafgegaan door tendinitisklachten. ∗ 6. Bij een chronische tendinose vormt het voorschrijven van NSAID’s een belangrijk onderdeel van de therapie. ∗ 7. Bij een chronische tendinose met een nodus vorming is het ter bevordering van het genezingsproces zinvol om ter plaatse een injectie met corticosteroiden in de pees te plaatsen.
Carola Dijkers sportarts SMA Rotterdam (www.sma-rotterdam.nl; www.ysl.nl/specialismen-en-behandelingen/sportpoliklinieknesselande) Maandag: locatie IJsselland (Nesselande), 010-2585700 Andere dagen: locatie Ikazia, 010-2975975
[email protected] [email protected]
