A máj radiológiája Intervenciós radiológia
Dr.Doros Attila
Ultrahang • Diffúz betegségek – Steathosis • Térképszerű • Focal sparing
– Diffúz lézió – Fibrosis – Cirrhosis • Portalis hypertensio egyéb jelei
• Körülírt elváltozások – Benignus • Cysta • Haematoma • Focal sparing/deposit
– Malignus • Met • Primer – HCC – ChCC
Ultrahang • A képalkotó diagnosztika alapja – B-mód, real-time, 2-6Mhz, convex Td – Keringés • CDUS, PW, PD • Portális hypertenzió • Tu. Erezettség
– CEUH • Tu. Lokalizálás • Tu. Differenciálás
Ultrahang • Epeutak/epehólyag – Gyulladás • Cholangitis • Cholecystitis
– Kő – Tumor • Perifériás ChCC • Klatskin • Benignus (hamartoma)
CT/CTA • Minimálisan invazív – Iv.kontrasztanyag – Jódtartalom – Ionizáló sugárzás
• Daganat erezettség – Halmozási eltérések, denzitásmérés
• Vérellátás anatómiai ábrázolása 3D – Szoftver, injektor
CT • CT, CTA – Helikális/spirál – 1-2 „szeletes” – 4-8-16-32-40-64-128… szelet • Adott többsoros detektor-rendszerből egy időben működő adatgyűjtő csatornák száma
– 2D-3D rekonstrukciós lehetőségek – Kontrasztanyag-dinamika • Injektor
CT • Natív és többfázisú kontrasztanyagos – Kontrasztanyaghalmozás dinamikája • • • •
Artériás Portalis (arterioportalis) Vénás (késői portalis) Késői (equilibrium)
– MSCT/MDCT • Gyors, nagyfelbontású (min. 2,5mm), multiplanaris és 3D (VR, SSD, MIP, MinIP, VIP)
3D MSCTA • Indikációk – Anatómiai variációk – Trauma – Kóros vascularis folyamatok • Artériás • Portális • Vénás (v.hep.+v.c.i.)
– Műtét tervezés • Reszekciós sík meghatározása • Volumetria
Máj MRI • Natív – Natív: axialis (True-FISP, vagy FFE), axialis GRE T1 in-phase opposed-phase, axialis T2 (HASTE) – Elengedhetelen – Bizonyos jóindulatú elváltozások igazolhatók • Zsírlerakódás, cysta
• Diffúzió-súlyozott vizsgálat – Vízmolekulák mozgása – +kontrasztanyag, +”apparent diffusion coefficient”
Máj MRI • Megfelelő célra megfelelő kontrasztanyag – Extracellularis (mint a CT-ben) • Általánosan használt • Kontrasztanyag halmozás, dinamika • Több fázis
– Májspecifikus • Léziók tovább karakterizálása • Natív és EC kontrasztanyaggal nem jól látható léziók ábrázolása
Máj MRI • Májspecifikus KA – Nagyobb máj/lézió elkülönülés – KA tovább ábrázolódik – HCC-met/nem HCC-met elkülönítés – T1 • Két fázisú: EC fázis, dinamikus vizsgálat + hepatocyta és biliaris fázis • FNH és adenoma elkülönítés (hepatocyta!)
Máj MRI • Májspecifikus KA – T2 • • • • •
SPIO/USPIO (vas!) Funkcionáló Kuffer sejtek! A normális májszövet felveszi, a kóros nem A normális szövet „sötét” lesz (T2) De nincs dinamikus kontraszthalmozás (egyes kontrasztanyagoknál)
MR-angiográfia • Előnyök – Jódos kontrasztanyag érzékenység – Ionizáló sugárzás hiánya – ~3D lehetőségek – Lézió karakterizálás
• Hátrányok – Fémek – Klausztrofóbia – Hozzáférés
NU - detektálás • (izotóp, ha > 2-4 cm, SPECT > 1,5 cm) • PET, ha > 4 mm • De HCC-re nem jó
NUclear Medicine • • • •
Jelzett vvt: haemangioma Jelzett leukocyta: abscessus Colloid - Kupfer sejt: FNH HIDA: hepatocyta, epe: FNH, HA, diffHCC • Jelzett receptor
• Felbontóképesség gyenge!
Biopsia • • • •
Sebészi Core Vékonytű core Vékonytű cytológia
AASLD Screening Recommendations for HCC Recommendation
Level of Evidence
• Patients at high risk* for developing HCC should be entered into surveillance programs (this includes patients with cirrhotic livers)
I
• Surveillance for HCC should be performed using ultrasonography
II
• Alpha-fetoprotein (AFP) alone should not be used for screening unless ultrasound is not available
II
• Patients should be screened at 6- to 12-month intervals
II
• The surveillance interval does not need to be shortened for patients at higher risk of HCC
III
*When the risk of HCC exceeds 1.5% / year in patients with cirrhosis of varying etiologies. AASLD = American Association for the Study of Liver Diseases. Level I = randomized controlled trials. Level II-1 = controlled trials without randomization. Level II-2 = cohort or case-controlled analytic studies. Level II-3 = multiple time series, dramatic uncontrolled experiments. Level III = option of respected authorities, descriptive epidemiology. Bruix J, Sherman M. Hepatology. 2005;42:1208-1236.
BLOG 15
BLOG
AASLD Diagnostic Criteria for HCC Mass on surveillance ultrasound (US) in a cirrhotic liver <1 cm
1-2 cm
>2 cm
Repeat US every 3-4 mo
Two dynamic imaging studies
One dynamic imaging technique
Coincidental typical vascular pattern Stable >18-24 mo
Typical vascular pattern with 1 technique
Atypical vascular pattern with both techniques
Atypical vascular pattern
Biopsy
Enlarging Diagnostic of HCC
Return to surveillance every 6-12 mo
Nondiagnostic of HCC
Typical vascular pattern on dynamic imaging or AFP >200 ng/mL
Other diagnosis
Repeat biopsy or imaging follow-up Proceed according to lesion size
Adapted from Bruix J and Sherman M. Hepatology. 2005;42(5):1208-1236.
Change in size/profile
+
Repeat imaging and/or biopsy
-
Treat as HCC 16
Bruix 2010
Képalkotó diagnosztika
UH
Góc Karakter HCC detektálás izálás
Met
Áttekintés
++
++
++
++
++
CEUH +++
+++
+++
+++
++
CT
+++
+++
+++
+++
++++
MRI
++++
++++ ++++
++++ ++++
++
+++
PET/CT ++
-
++++
Képalkotó diagnosztika • Lehetőség szerint komplex értékelés – Előző vizsgálatok eredményeinek ismerete – Képanyag áttekintése – Egyértelmű problémafelvetés • A vizsgálatokkal választ akarunk adni egy kérdésre, meg akarunk oldani egy problémát
• Konzultáció • Multidisciplinaris team
Locoregionalis tumorkezelések a májban (HCC, met) • Endovascularis – Transarterialis Embolisatio (TAE) – Transarterialis Chemoembolisatio (TACE) – Transarterialis Radioembolisatio (SIRT)
• Percutan – Radiofrekvenciás abláció (RFA) – Alkohol infiltráció (PEI) – Laser-indukált termoterápia (LITT) – Cryoabláció – Mikrohullámú termoterápia (MWT) – Irreversibilis elektroporáció (IRE)
Pawlik
Perkután Abláció • Kémiai – Több (4-6) kezelés – Gyakori recidíva (33% 3cm alatt.43% 3cm felett) – Speciális tűfajták (esernyő-szerű, soklyukú stb.) • PEI/alkoholos infiltráció • Ecetsav
PEI • Child A • Korai HCC (<3cm) • 5 éves túlélés – 47-53%
• Esernyő-tű – 90%-os közvetlen hatás 3cm alatt – 75%-os közvetlen hatás 3-5cm között
Thermo-abláció • 60-110oC, illetve -20 és -60oC közé hűtve és kiolvasztva – Gyakorlatilag azonnali koaguláció, illetve sejthalál
• Effektív kezelés – Az összes daganatos sejt elpusztítása • Méret • Kezelések száma – Együlésben – Ismételten
RFA • Electromágneses hullámok, magas frekvencián • Unipolaris/bipolaris • A hőhatás kiterjedése szabályozható. (40-50~70 mm, 20-50-200 W, 5-30 min)
MWA, LITT • Mikrohullám – Nem érvényesül az erek hűtő hatása – Új eszközök, nagyobb koagulációs térfogat
• Lézeres tumor abláció – Ritkábban használt – 2cm-es ablációs gömbök – MWA-nál és RFA-nál kedvezőtlenebb
IRE • Irreverzibilis eletroporáció – Nem thermo, nem kemo – memebránpermeábilitást növelő hatás • Elektromos áram
– „elolvadó sejtek” – Nanoknife – Gyors – Hűtőhatás nincs
TACE/TAE HCC • Standard palliatív kezelés BCLC „intermediate” – kontroll, downstaging • TAE, részecske-embolizáció • cTACE – Lipiodol+Doxorubicin/Epirubicin+Gelfoam / részecske
• DEB-TACE (Doxorubicin, standard dózis) • Betegkiválasztás – Child A (B), v.portae főág thrombosis hiányában
TACE/TAE nem-HCC • Palliatív kezelés / kontroll – NET – CRC – RCC – Egyéb
• cTACE • DEB-IRI
Radioembolizáció • Yttrium 90 tartalmú mikrogömbök • Beta sugárzó – Üveg gömböcskék • 0,02-0,03mm, 2500 Bq
– Resin gömbok • 0,02-0,06mm, 50 Bq
• Alig embolizálnak – V.portae thrombosisban is alkalmazható
• Kontraindikáció – Hepatopulmonalis shunt (szignifikáns) – Gastrointestinalis non-target embolizáció veszélye
HCC-s beteg a Transzplantációs Klinikán Post-OLTX recidíva
HCC diagnózis: CT/MR/UH +/- AFP +/- Bx
Nem cirrhotikus Méret, lokalizáció, FRLV, operábilitás
Cirrhosis Opus?, OLTX?? ICG, FRLV, PVE?
Operábilis Műtét
OLTX/lista
Downstaging: RFA, PEI, TACE
Nem operábilis
Non op., No Tx IR+/-onkoTh
Szoros követés
OLTX
Drop-out
Operábilis Műtét
Tx?, PVE, TACE,
IR kezelés? TACE+/-PEI+/-RFA Nem kezelhető sebészileg, vagy IR: OnkoTh
Összefoglalás • Diagnosztizált daganat – Cirrhosis? Súlyossága? Biopszia?
• Operabilitás? – Reszekábilitás? Lokoregionális lehetőségek?Kombinációk? Méretek? Elhelyezkedés? Kemoterápia?
• MDT
