DRAFT INDIKATOR DAN VARIABEL RISET FASILITAS RUMAH SAKIT 2011 No A 1 2 3 4 5 B B.1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 B.2 1 2 3 4 5 6 7 8
Indikator UMUM Kepemilikan RS Pola Pengelolaan Keuangan RS Kelas rumah sakit Jenis rumah sakit Akreditasi RS INPUT FASILITAS Peralatan, sarana, teknologi yang dimiliki sesuai dengan kelas RS Ketersediaan air bersih mengalir Ketersediaan listrik selama 24 jam (termasuk ketersediaan generator, dll) Dana hibah untuk penelitian (khusus untuk RS Pendidikan) Kelengkapan jenis Pelayanan sesuai standar untuk masing‐masing kelas RS Pengembangan produk baru pelayanan (Stroke center, one stop services, skin center) Jumlah tempat tidur Kelas 3 (dihubungkan dengan Jamkesmas, RS Pemerintah : 50 %, swasta 25 %) RS PONEK Jumlah alat yang tidak sesuai dengan kebutuhan (sebutkan jenis) (DO harus jelas) Ketersediaan biaya untuk maintenance peralatan SUMBER DAYA MANUSIA Pembiayaan untuk pengembangan staf/pegawai Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang bersertifikat yang masih berlaku BTLS/PPGD/GELS/ALS Ketersediaan dokter spesialis di poliklinik spesialis (bagaimana dengan residensi di RS Pendidikan) Tersedianya dokter penanggungjawab rawat inap Tersedianya Tim PONEK Tersedianya pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi Ketersediaan tenaga pelaksana ekspertise radiologi Ketersediaan tenaga pelaksana ekspertise laboratorium patologi klinik
Sumber
Sumber Data
Horison Horison Horison Horison Horison
Data Sekunder RS Data Sekunder RS Data Sekunder RS Data Sekunder RS Data Sekunder RS Data Sekunder RS Data Sekunder RS Data Sekunder RS Data Sekunder RS Data Sekunder RS Data Sekunder RS Data Sekunder RS Data Sekunder RS Data Sekunder RS Data Sekunder RS Data Sekunder RS Data Sekunder RS Data Sekunder RS Data Sekunder RS Data Sekunder RS Data Sekunder RS Data Sekunder RS Data Sekunder RS
Acacia Acacia Acacia Acacia Acacia Acacia Diskusi Internet Acacia : Yanmed Acacia Horison Diskusi Internet SPM RS SPM RS SPM RS Acacia Acacia SPM RS SPM RS
1
9 10 11 12 13 B.3 1 2 3 4 5 6 B.4 B.4.1 1 2 3 B.4.2 1 2 3 B.5. 1 2 3 4 5 6 7 B.6. 1 2
Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun/orang Ratio nakes di rawat jalan, rawat inap, UGD Pelatihan perlakuan alat kesehatan ke staf dokter dan perawat Pelatihan kalibrasi kepada staf pemelihara sarana Pelatihan perbaikan alat kesehatan kepada staf pemelihara sarana KEUANGAN Pencatatan sesuai Standar Akuntansi Indonesia Adanya akuntan yang bertugas Adanya billing system Jumlah pemasukan (non operasional) dari pihak luar (Pemerintah, Yayasan) berbanding total income Tidak ada pasien UGD yang diharuskan membayar uang muka Tersedianya management case flow PERALATAN PERALATAN MEDIS Ketersediaan dan kecukupan peralatan medis di ICU, NICU, PICU, UGD, OK, Radiologi, dan laboratorium Utilisasi peralatan medis di ICU, NICU, PICU, UGD, OK, Radiologi, dan laboratorium Berfungsi atau tidaknya peralatan medis di ICU, NICU, PICU, UGD, OK, radiologi, dan laboratorium PERALATAN NON MEDIS Kecukupan komputer bersama SDM dan systemnya Kecukupan alat transportasi (termasuk ambulans dengan kelengkapan standar dan alat komunikasi) Kecukupan alat komunikasi (di semua unit) KELENGKAPAN ORGANISASI Keberadaan dan keaktifan Dewan Pengawas Keberadaan dan keaktifan PPI Keberadaan dan keaktifan Komite Etik Keberadaan dan keaktifan Komite Mutu Keberadaan dan keaktifan Komite Keselamatan Kerja Ketersediaan dan keaktifan tim penanggulangan bencana Keberadaan dan keaktifan Komite Keselamatan Pasien (Patient safety) OBAT‐OBATAN Ketersediaan obat‐obatan esensial Ketersediaan obat life saving 2
3 4 B.7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 B.8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Fasilitas pengelolaan sitostatika (hanya RS Kelas A dan B) Tempat penyimpanan obat di rawat inap, diganti dengan implementasi system unit dose di rawat inap STANDAR PELAYANAN MEDIS Keberadaan Standar Pelayanan Medis Keberadaan Komite Medis Keberadaan kelompok medis fungsional (Staf Medis Fungsional) Keberadaan SOP tentang tata cara seleksi dan penempatan staf medis ke dalam unit‐unit fungsional Keberadaan dokter penanggungjawab pelayanan Ketersediaan ruang pertemuan Ketersediaan sarana komunikasi Ketersediaan tenaga administrasi yang membantu kelancaran tugas komite medis dan staf medis Ketersediaan panduan dan mekanisme untuk menangani masalah etik medis Keberadaan kebijakan dan mekanisme untuk melakukan pengawasan, monitoring dan evaluasi penerapan standar profesi/standar pelayanan medis Terdapat kebijakan tertulis tentang persetujuan tindakan medis Terdapat analisis berkala tentang kebutuhan jenis pelayanan medis spesialistik Terdapat program pendidikan atau pelatihan spesialistik atau pendidikan berkelanjutan sesuai fungsi dan kebutuhan pelayanan RS Ketersediaan program atau kegiatan peningkatan mutu pelayanan medis Terdapat tim audit dan pedoman audit GAWAT DARURAT Ketersediaan pelayanan gawat darurat selama 24 jam Instalasi gawat darurat terpisah secara fungsional dari unit‐unit pelayanan lainnya SOP penatalaksanaan pasien gawat darurat Struktur organisasi bagian gawat darurat Tersedianya dokter sebagai penanggungjawab UGD Tersedianya perawat sebagai penanggungjawab pelayanan keperawatan di UGD Kecukupan jumlah, jenis, dan kualifikasi tenaga UGD Semua dokter dan tenaga keperawatan mampu melakukan Basic Life Support Terdapat pemisahan tempat pemeriksaan dan tindakan Pengadaan dan penyediaan peralatan, obat, bahan, cairan infus dilakukan sesuai dengan standar Pelayanan Gawat darurat Ketersediaan sistem komunikasi untuk menjamin kelancaran hubungan antara UGD dengan unit lain di dalam dan di luar RS Ketentuan tentang pemeriksaan, pemeliharaan dan perbaikan peralatan secara berkala 3
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 B9. 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Kebijakan dan prosedur TRIASE SOP rujukan pasien ke RS lain SOP obat dan peralatan untuk life saving SOP penanggulanbgan bencana di dalam dan di luar RS Program pelatihan/orientasi petugas baru Program pelatihan dan pengembangan untuk staf UGD setiap tahun Bagan Kamar operasi Hak dan kewajiban staf medis bedah Kebijakan minimalisasi resiko terjadinya infeksi nasokomial Terdapatnya tim anestesi Ketersediaan dan kecukupan staf Rancang bangun dan ruangan kamar operasi memenuhi syarat Ketersediaan dan kecukupan peralatan yang memenuhi syarat Ketersediaan program pengamanan yang memenuhi syarat SOP pengelolaan dan pelayanan kamar operasi Program dan prosedur tertulis tentang pemeliharaan dan perbaiakn peralatan Program pengendalian logistik SOP pelayanan anestesi Pengembangan staf Evaluasi mutu Pertemuan berkala Pencatatan data pasien dan tindakan anestesi di dalam rekam medis dengan lengkap PELAYANAN KEPERAWATAN Keberadaan struktur organisasi dan uraian tugas serta hubungan kerja dengan unit lain dalam menyelenggarakan pelayanan keperawatan Kerjasama penggunaan RS sebagai lahan pendidikan Ketersediaan Standar Asuhan Keperawatan (SAK) Informasi yang tepat kepada pasien Kecukupan, ketersediaan, dan kualifikasi staf dan pimpinan organisasi pelayanan keperawatan sesuai standar Tenaga keperawatan dipilih melalui proses rekruitmen, seleksi, dan prosedur penunjukkan yang sesuai Ketersediaan jadual dinas keperawatan Pertemuan berkala Ketersediaan fasilitas dan peralatan yang memadai 4
10 11 12 13 14 15 16 17 B.10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 B.11 1 2 3 4 5 6 7 8 B.12 1 2 3 4
Perencanaan pengadaan peralatan melibatkan tenaga keperawatan Peralatan sesuai dengan standar keamanan dan didukung oleh dokumen yang sah SOP untuk menjalankan pelayanan keperawatan Pengelolaan masalah etik profesi Pengembangan staf keperawatan Keberadaan program orientasi tenaga keperawatan baru Evaluasi mutu asuhan keperawatan Pemantauan dan evaluasi kejadian infeksi di ruang rawat inap PERSALINAN, PERINATOLOGI, DAN KELUARGA BERENCANA Keberadaan dokter sebagai penanggungjawab pelayanan perinatal Kualifikasi dan jumlah tenaga dokter yang bertugas di unit penyelenggara pelayanan perinatal Kualifikasi dan jumlah tenaga keperawatan yang bertugas di tempat penyelenggara pelayanan perinatal memenuhi syarat Lokasi, desain, dan fungsi ruangan serta kelengkapan kamar bersalin memenuhi kebutuhan pasien Lokasi, desain, dan fungsi ruangan serta kelengkapan peralatan pelayanan antenatal dan postnatal memenuhi kebutuhan pasien Keberadaan kebijakan tentang rawat gabung Keberadaan kebijakan tertulis tentang pelayanan perinatal lanjutan Ketentuan tentang operasi sesar Pengembangan staf INTENSIF Kedudukan ICU dalam struktur organisasi RS Bagan organisasi ICU Kepala ICU dan Kepala Keperwatan memenuhi persyaratan Ketersediaan dan kecukupan staf ICU beserta kompetensinya Ketentuan penilaian kinerja petugas Ketersediaan ruangan dan peralatan memenuhi syarat serta berfungsi dengan baik SOP ICU Pendidikan dan pelatihan petugas ICU RADIOLOGI Keberadaan Standar pelayanan Radiologi Memberikan pelayanan rutin untuk RS dan pelayanan 24 jam untuk gawat darurat Mempunyai struktur organisasi bagian radiologi dan tupoksi staf bagian radiologi Terdapat petugas tata usaha khusus dan pencatatan jumlah serta jenis pemeriksaan radiologi 5
5 6 7 8 9 10 11 B.13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 B.14 1 2 3 4 5 6 7
Kepala Instalasi adalah dokter spesialis radiologi Kecukupan tenaga : staf medik fungsional, radiografer Kesesuaian ruang pelayanan dengan standar (ketebalan dinding, dsb) Kecukupan peralatan radiologi (R/F table, image intensifier, bucky stand, mobile unit) Tersedia obat dan peralatan basic life support untuk mengatasi reaksi alergi bahan kontras Keberadaan SOP pelayanan radiologi dan SOP administratif Pendidikan dan pelatihan staf LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK Keberadaan struktur organisasi dan tupoksi staf laboratorium Laporan hasil pemeriksaan laboratorium yang lengkap, ada arsip, tepat waktu, dan SOP laporan Pencatatan kegiatan yang lengkap dalam buku register setiap spesimen yang diterima Penyimpanan arsip hasil pemeriksaan Pimpinan laboratorium Kecukupan dan kualifikasi tenaga Kesesuaian ruang pelayanan dengan standar Kecukupan peralatan penunjang (meja kerja, sumber air bersih, sumber listrik, penerangan, penyimpanan, ventilasi) Pecukupan peralatan laboratorium Memiliki fasilitas penanganan limbah Keberadaan SOP pelayanan laboratorium (pemeriksaan, penanganan spesimen, pemeliharaan dan kalibrasi peralatan, penanganan khusus bahan infeksius) Prosedur operasional tiap alat disertai pedoman untuk mengatasi masalah SOP permintaanm penerimaan, dan penggunaan reagen Program orientasi pegawai baru Pendidikan dan pelatihan staf REHABILITASI MEDIK Keberadaan struktur organisasi dan tupoksi pelayanan rehabilitasi medik Catatan tentang pemeriksaan dan penanganan pasien Penyimpanan arsip hasil pemeriksaan Pimpinan rehabilitasi medik Kecukupan dan kualifikasi tenaga Pertemuan rutin Kesesuaian ruang pelayanan dengan standar 6
8 9 10 11 12 B.15 1 2 3 4 5 6 7 B.16 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 B.17 1 2 3 4 5 6
Kecukupan peralatan rehabilitasi medik Kecukupan peralatan laboratorium Program pemeliharaan peralatan dan prasarana Keberadaan SOP pelayanan rehabilitasi medik Pendidikan dan pelatihan staf FARMASI Struktur organisasi pelayanan kefarmasian Ketersediaan Komite Farmasi dan Terapi Pimpinan dan Staf Farmasi memenuhi kecukupan, persyaratan dan kualifikasi Pelaksanan evaluasi kinerja tenaga kefarmasian Ketersediaan ruangan yang memenuhi persyaratan untuk perbekalan farmasi dan pelayanan kefarmasian SOP perbekalan kefarmasian dan alat eksehatan Pengembangan (pendidikan dan pelatihan) staf kefarmasian GIZI Penyelenggara pelayanan gizi 4 kegiatan Bagan organisasi instalasi gizi Laporan pelaksanaan pelayanan gizi Kecukupan, ketersediaan, dan kualifikasi pimpinan dan staf instalasi gizi Pertemuan rutin Tersedia tempat yang cukup untuk melaksanakan pelayanan gizi Kelengkapan fasilitas pelayanan gizi Kebijakan tertulis pelayanan gizi SOP pelayanan gizi Program pendidikan dan pelatihan staf instalasi pelayanan gizi Keberadaan sistem informasi yang mencatat kesalahan, kecelakaan, dan keluhan dari pasien TRANSFUSI DARAH Keberadaan unit transfusi darah Laporan hasil kegiatan transfusi darah Pimpinan UTD Kecukupan dan kualifikasi tenaga Mekanisme penilaian kinerja staf Pertemuan rutin 7
7 8 9 10 11 12 13 14 B.18 1 B.19 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Kesesuaian ruang pelayanan dengan standar Kecukupan peralatan dan bahan (reagens) untuk pemeriksaan darah Kecukupan peralatan UTD Memiliki fasilitas penyimpanan darah dan komponennya Keberadaan SOP pelayanan darah Prosedur operasional tiap alat disertai pedoman untuk mengatasi masalah Panitia/Sub Komite Tranfusi Darah Pendidikan dan pelatihan staf PELAYANAN KELUARGA MISKIN Pelayanan terhadap pasien keluarga miskin yang datang ke RS pada setiap unit pelayanan REKAM MEDIK Adanya tenaga RMIK sebagai pengolah data Adanya Ka RMIK sebagai penyelenggara Adanya master data pasien Adanya rekam medis ibu dan bayi yang terpisah Adanya RM yang terpisah antara RM aktif dan non aktif Adanya back up data pasien dalam server RS Adanya penyelenggara RM elektronik/RKE Adanya standar barcode dan labelling Adanya sistem data capture RME Penyelenggaraan audit Rekam Medik kualitatif dan kuantitatif Jumlah informasi kesehatan sesuai standar berbanding jumlah permintaan Angka produktifitas coder melakukan code penyakit rawat jalan Angka produktifitas coder melakukan code penyakit rawat inap Adanya standar penyimpanan dan pemusnahan RM Ketersediaan Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medik (BPPRM) Ketersediaan Unit Kerja Rekam Medik Ketersediaan Komite Rekam Medik Ketersediaan, kecukupan, dan kualifikasi tenaga Rekam Medik Kecukupan fasilitas dan peralatan rekam medik Kelengkapan dan ketepatan pengisian rekam medis Pengembangan (pendidikan dan pelatihan) staf Rekam Medis 8
22 B.20 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 B.21 1 B.22 1 B.23 1 B.24 1 2 3 4
Penyampaian laporan secara berkala ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN Implementasi sistem jaga mutu (ISO, dll) Ketersediaan SOP 10 penyakit terbanyak Evaluasi kinerja Informasi mengenai pelayanan RS Terdapat struktur organisasi RS Ketersediaan Hospital by laws Perjanjian antara pengelola RS dengan pihak ketiga Tersedianya Program Keselamatan RS dan penanggungjawab KPRS Penetapan Direktur secara tertulis Kesesuaian kualifikasi Direktur RS Kebijakan tertulis mengenai pengelolaan SDM Kesesuaian persyaratan sarana, prasarana, dan peralatan (SPP) RS Ketersediaan rambu, marka, petunjuk yang jelas dan mudah terbaca Penanganan maslaah medikolegal dan etik Pertemuan formal berkala Penetapan koordinasi pelayanan dan transfer informasi antar profesi kesehatan untuk mendukung KPRS Ketersediaan diklat pegawai Unit Kerja Diklat menyelenggarakan pelatihan dengan topik khusus “Keselamatan Pasien RS” Pencatatan dan pelaporan KTD AMBULANCE/KERETA JENASAH Keberadaan ambulan/kereta jenasah PEMULASARAAN JENASAH Keberadaan pemulasaraan jenasah PELAYANAN LAUNDRY Keberadaan dan kesesuaian persyaratan laundry PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI Tersedianya APD di setiap instalasi/departemen Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nasokomial (health care associated infection) di RS (minimal 1 parameter) Kebijakan tentang pengendalian infeksi Keberadaan tim yang bertanggungjawab menyusun pedoman dan tata laksana pengendalian infeksi dan pengawasannya 9
5 6 7 8 9 10 11 12 B.25 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 C
Penanggungjawab pengelola linen di RS Keberadaan tim ICP (Infection Control Professional)/Tim pengendali Infeksi Nasokomial Ketersediaan, kecukupan, dan Kualifikasi tenaga anggota Tim pengendalian infeksi nasokomial Ketersediaan dan kecukupan peralatan sterilisasi SOP cara sterilisasi dan disinfeksi masing‐masing jenis bahan dan cara penyimpanannya SOP membersihkan/desinfeksi tempat kerja laundry SOP pembuangan sampah Keberadaan program pemeliharaan dan perbaikan terhadap mesin pendingin KESELAMATAN KERJA, KEBAKARAN, DAN KEWASPADAAN BENCANA Keberadaan kebijakan mengenai Keselatan Kerja, Kebakaran, dan kewaspadaan bencana Ketersediaan pedoman mengenai Keselatan Kerja, Kebakaran, dan kewaspadaan bencana Ketentruan tertulis tentang pengadaan jasa dan barang berbahaya (Material Safety Data Sheet) Keberadaan Tim K3 (kualifikasi petugas dan pimpinan Tim K3) Ketersediaan sarana komunikasi untuk menunjang program keselamatan kerja, menanggulangi bahaya kebakaran dan bencana Sertifikasi dan program pemeliharaan/perbaikan peralatan Ketersediaan peralatan pelindung diri SOP penggunaan APD Ketersediaan manual peralatan Ketersediaan tempat menyimpan bahan berbahaya dan prosedur cara memperlakukannya Ketersediaan alat perlengkapan keamanan pasien Keberadaan sistem alarm kebakaran Ketersediaan dan kecukupan alat pemadam api/kebakaran Ketersediaan rambu‐rambu /tanda‐tanda khusus untuk evaluasi pasien bila terjadi bencana Ketersediaan fasilitas sanitasi yang memenuhi persyaratan Ketersediaan fasilitas untuk menangani limbah padat, cair, dan gas Ketentuan tertulis cara menaggulangi kontaminasi bahan beracum dan berbahaya (B3) Sarana dan prasarana memenuhi ketentuan perijinan peraturan perundang‐undangan Keberadaan program penyehatan lingkungan rumah sakit Ketentuan rumah sakit bebas rokok SOP Pencegahan dan Penanggulangan Bencana (Disaster Program) Pengembangan (pendidikan dan pelatihan) Staf Keselamatan Kerja, bahaya kebakaran, dan bencana PROSES 10
C.1 1 2 C.2 1 2 3 4 5 6 C.3 1 2 3 4 5 6 7 C.4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
STANDAR PELAYANAN MEDIS Evaluasi pelayanan dan pengendalian mutu Analisis Kejadian Tidak diharapkan (KTD) GAWAT DARURAT Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa Pelayanan Gawat Darurat 24 jam Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat Kecepatan penanganan penderita gawat darurat Failure to rescue Evaluasi mutu (data tentang pelayanan gawat darurat, penanganan kasus kecelakaan dan kasus medis, ketentuan informed consent, analisis indikator klinis, kasus kematian, RAWAT JALAN Jam buka pelayanan Waktu tunggu di rawat jalan Penegakkan diagnosis Tb melalui pemeriksaan mikroskopis Tb Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan Tb di RS Konseling pasien (responsive governance) Kesesuaian pelayanan dengan SOP Komplikasi serius akibat prosedur pengobatan pada anak (clinical indicator) RAWAT INAP Visite dokter spesialis Kejadian infeksi pasca operasi Kejadian infeksi nasokomial Tidak ada kejadian pasien yang jatuh akibat kecelakaan Kejadian pulang paksa Penegakkan diagnosis Tb melalui pemeriksaan mikroskopis Tb Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan Tb di RS Tidak adanya kejadian kematian pasien gangguan jiwa karena bunuh diri Kejadian re‐admisi pasien gangguan jiwa dalam waktu ≤ 1 bulan Lama hari perawatan pasien gangguan jiwa Kesesuaian pelayanan dengan SOP Konseling gaya hidup untuk pasien IMA dan gagal jantung koroner 11
13 14 15 16 17 18 19 20 C.5 1 2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 C.6.
Readmisi yang tidak diinginkan berhubungan dengan perawatan sebelumnya dalam kurun waktu 15 hari (clinical indicator) Perawatan anak yang > 30 hari (clinical indicator) Angka pasien dekubitus Angka kejadian infeksi jarum infus Medication error (clinical error) dan tindak lanjutnya Pre‐operative death rate Kelengkapan dokumen keperawatan Penulisan diagnosa keperawatan BEDAH Waktu tunggu operasi elektif Kejadian kematian di meja operasi Tidak adanya kejadian operasi salah sisi Tidak adanya kejadian operasi salah orang Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi Tidak ada kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi, dan salah penempatan endotracheal tube Perawatan setelah menjalani one day surgery pada 8 (delapan) jenis kasus, yakni operasi katarak, knee arthroscopy, hernia inguinalis, kuretase rahim, tonsilektomi dan atau adenoidektomi, kolesistektomi, litigasi tuba, striping dan litigasi vena varikosa (clinical effectiveness). Kecelakaan organ selama operasi Kembali ke ruang bedah untuk penanganan komplikasi dalam perawatan (clinical indicator) Komplikasi serius operasi (clinical indicator) Prosedur anestesi yang mengakibatkan gangguan saraf permanen atau temporer (clinical indicator) Masalah kegagalan peralatan anestesi yang menyebabkan hipoksemia pada pasien (clinical indicator) Surgical theatre use : penundaan, elektivitas, tingkat operasi ulang (clinical effectiveness) Beban penggunaan kamar operasi Trauma organ sewaktu proses anestesi , seperti patahnya gigi, abrasi lidah (clinical indicator) Post operative hip fracture Implementasi informed consent Evaluasi mutu Pencatatan data pasien dan tindakan anestesi di dalam rekam medis dengan lengkap PELAYANAN KEPERAWATAN 12
1 2 C.7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 C.8 1 2 3 4 C.9 1 2 3 4 5 6 7 C.10 1 2 3 4 5
Evaluasi mutu asuhan keperawatan Pemantauan dan evaluasi kejadian infeksi di ruang rawat inap PERSALINAN, PERINATOLOGI, DAN KELUARGA BERENCANA Kematian ibu karena persalinan Kemampuan menangani BBLR Kemampuan memberi pelayanan persalinan normal Kemampuan memberi pelayanan persalinan dengan penyulit Kemampuan memberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi Pertolongan persalinan melalui seksio sesaria Persentase vasektomi dan tubektomi yang dilakukan oleh tenaga yang kompeten Persentase peserta KB mantap yang mendapat konseling KB mantap oleh bidan terlatih Obstetric trauma Evaluasi mutu INTENSIF Rata‐rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam Kemampuan memberikan pelayanan unit intensif BOR ICU Evaluasi mutu RADIOLOGI Waktu tunggu hasil pelayanan thoraks foto Kejadian kegagalan pelayanan rontgen Komplikasi serius yang tidak diharapkan dari prosedur radiologi (clinical indicator) Keberadaan Standar pelayanan Radiologi Memberikan pelayanan rutin untuk RS dan pelayanan 24 jam untuk gawat darurat Evaluasi mutu Upaya peningkatan mutu LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium Keberadaan struktur organisasi dan tupoksi staf laboratorium Laporan hasil pemeriksaan laboratorium yang lengkap, ada arsip, tepat waktu, dan SOP laporan Pencatatan kegiatan yang lengkap dalam buku register setiap spesimen yang diterima 13
6 7 8 C.11 1 2 3 4 5 6 7 8 C.12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 C.13 1 2 3 4 5 6 7 C.14
Penyimpanan arsip hasil pemeriksaan Evaluasi mutu Upaya peningkatan mutu REHABILITASI MEDIK Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi medik yang direncanakan Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik Keberadaan struktur organisasi dan tupoksi pelayanan rehabilitasi medik Pelayanan sesuai standar pelayanan medis Catatan tentang pemeriksaan dan penanganan pasien Penyimpanan arsip hasil pemeriksaan Evaluasi mutu Upaya peningkatan mutu FARMASI Waktu tunggu pelayanan obat jadi Waktu tunggu pelayanan obat racikan Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat Penulisan resep sesuai formularium Penyimpanan obat sesuai standar Implementasi Standar Pelayanan Kefarmasian di RS Pelaksanan evaluasi kinerja tenaga kefarmasian Ketersediaan ruangan yang memenuhi persyaratan untuk perbekalan farmasi dan pelayanan kefarmasian Evaluasi mutu pelayanan kefarmasian Pertemuan berkala bagian farmasi GIZI Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet Program pendidikan dan pelatihan staf instalasi pelayanan gizi Evaluasi mutu pelayanan gizi Monitoring dan evaluasi pelayanan gizi Keberadaan sistem informasi yang mencatat kesalahan, kecelakaan, dan keluhan dari pasien TRANSFUSI DARAH 14
1 2 3 4 5 6 C.15 1 C.16 1 2 3 4 5 6 7 8 9 C.17 1 2 3 4 5 C.18 1 2 3 4 5 6 7
Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi Kejadian reaksi transfusi Angka kejadian penyulit karena transfusi darah Laporan hasil kegiatan transfusi darah Evaluasi mutu Upaya peningkatan mutu PELAYANAN KELUARGA MISKIN Pelayanan terhadap pasien keluarga miskin yang datang ke RS pada setiap unit pelayanan REKAM MEDIK Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan Kelengkapan informed consent setelah mendapatkan informasi yang jelas Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap Angka produktifitas coder melakukan code penyakit rawat jalan Angka produktifitas coder melakukan code penyakit rawat inap Kelengkapan dan ketepatan pengisian rekam medis Evaluasi mutu Penyampaian laporan secara berkala PENGELOLAAN LIMBAH Baku mutu limbah cair Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan Pemisahan limbah medis (sitotoksik, radiasi, infeksius, RT) Pengolahan limbah cair (sendiri/kerjasama) Pengolahan limbah padat (1200 oC dengan 2 burner/incinerator) ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan Ketepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu 15
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 C.19 1 2 3 C.20 1 C.21 1 2 3 C.22 1 2 C.23 1 2 3 4 5 C.24 1 2
Kecepatan layanan (real time) informasi yang diinginkan Waktu penagihan piutang Waktu pembayaran hutang Kontrak kerja Ketepatan penyampaian laporan Evaluasi kinerja Informasi mengenai pelayanan RS Penanganan maslaah medikolegal dan etik Ada evaluasi sumber daya dan mutu Analisis Kejadian Nyaris Cedera atau near miss dan Kejadian Sentinel AMBULANCE/KERETA JENASAH Waktu pelayanan ambulance/kereta jenasah Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenasah di RS Response time pelayanan ambulans oleh masyarakat yang membutuhkan PEMULASARAAN JENASAH Waktu tanggap (response time) pelayanan pemulasaraan jenasah PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAHSAKIT Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat Ketepatan waktu pemeliharaan alat Peralatan laboratorium dan alat ukur yang digunakan dalam pelayanan terkalibrasi tepat waktu sesuai ketentuan kalibrasi PELAYANAN LAUNDRY Tidak adanya kejadian linen yang hilang Ketepatan waktu penyediaan linen untuk rawat inap PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nasokomial (health care associated infection) di RS (minimal 1 parameter) Pengelolaan sampah RS Ketersediaan dan kecukupan peralatan sterilisasi Pemeriksaan berkala baku mutu sumber air Evaluasi mutu sterilisasi KESELAMATAN KERJA, KEBAKARAN, DAN KEWASPADAAN BENCANA Identifikasi tempat‐tempat beresiko di RS Evaluasi mutu program K3 16
D 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
OUTPUT Penggunaan dan pembiayaan obat yang sesuai dengan formularium Penggunaan bahan habis pakai Penggunaan antibiotika profilaksis untuk rencana operasi kanker kolorektal, coronary artery bypass graft, hip replacement, dan histerektomi (clinical effectiveness) Jumlah pasien yang kembali menjadi rawat intensif di ICU (Definisi Operasional Harus Jelas : penyakit yang sama ....?, jangka waktu .....?) Penggunaan CT Scan pada pasien stroke Pemberian aspirin pada pasien Infark Miokard Akut Penanganan ulser untuk pasien stroke dan patah tulang (dekubitus ....?) Persentase pemberian surat pengantar kontrol Admisi yang tidak direncanakan dalam waktu 48 jam setelah dipulangkan (clinical indicator) Jumlah Trauma bayi (clinical indicator) Jumlah bayi dengan Apgar score < 4 saat 5 menit pasca kelahiran (clinical indicator) Jumlah bayi matur (term) dengan LoS > 7 hari di NICU (clinical indicator) Jumlah bayi yang mengalami Sindroma aspirasi masif Jumlah kematian bayi selain stillbirth (clinical indicator)/perinatal death rate Perawatan ICU untuk anak yang > 14 hari (clinical indicator) Prosentase penggunaan obat generik Angka pasien rawat inap yang dirujuk Jumlah Penyuluhan kesehatan (PKMRS) Jumlah Pembinaan kepada puskesmas dan sarana lain Occupancy Rate Jumlah kunjungan pasien rawat jalan Jumlah kunjungan pasien rawat inap Jaminan/total pasien rawat jalan Jaminan/total pasien rawat inap Jumlah total pasien jamkesmas per total pasien BOR Pasien Kelas III Persentase gaji staf yang dibayarkan tepat waktu (staff orientation) Length of stay (LoS). Ketidakhadiran staf (staff orientation)
30
Kecelakaan kerja, termasuk needle injuries (staff safety) 17
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62
Persentase Ibu yang memberikan ASI saat pulang perawatan (responsive governance) Mortalitas untuk kasus‐kasus Infark miokard akut, stroke, pneumonia, hip fracture, coronary artery bypass graft (clinical effectiveness). Staff turn over (staff orientation) Kecelakaan pasien (patient safety), termasuk jumlah pasien yang jatuh Persentase klinik di poliklinik yang memiliki kunjungan pasien rata‐rata > 60 dalam sehari (clinical indicator) Length of Stay ibu melahirkan Angka kematian bayi dengan berat lahir < 2000 gram Kematian di unit darurat Persentase kematian < 48 jam Net Death Rate (NDR) Gross Death rate (GDR) Bed Turn Over (BTO) Turn Over Interval (TOI) Pre Operative Length of Stay Pertumbuhan kunjungan rawat jalan Pertumbuhan kunjungan rawat darurat Pertumbuhan rawat inap Pertumbuhan pemeriksaan laboratorium Pertumbuhan operasi Pertumbuhan Rehabilitas medik Angka kematian di gawat darurat Post operative death rate Jumlah penelitian yang dilakukan di RS Jumlah kesalahan peresepan pasien rawat jalan oleh dokter (clinical indicator) Jumlah kesalahan pemberian obat oleh apotek (clinical indicator) Infeksi pasca operasi Angka kematian anestesi Jumlah kesalahan pemberian obat oleh perawat Jumlah konseling yang diberikan kepada pasien penyakit kronis Standar Asuhan Keperawatan Return on investment Cash ratio 18
63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 E 1 2 3
Current ratio Collection Period Perputaran persediaan Total asset turn over Rasio Total Modal Sendiri Terhadap Total Asset Pendapatan operasional RS Tingkat hutang dan piutang RS Jumlah komplain dan respons terhadap komplain Length of stay (LoS) dan Length of Stay untuk penyakit acute miocard infarction, stroke, pneumonia, hip fracture, coronary artery bypass graft Tambahan jam kerja, > 40 jam seminggu (Staff orientation) OUTCOME Kepuasan pasien terhadap layanan RS, client orientation, access to social support, quality basic amenities, choice of provider, patient experience (dignity, confidentiality, autonomy, communication), Kepuasan staf, health, welfare, burnout Prevalensi staf yang merokok (staff orientation)
19
