Dr. Ruszkai Zoltán

REANIMÁCIÓ TRAUMATOLÓGIAI SZINTENTARTÓ TOVÁBBKÉPZÉS

2014.03.28.

Dr. Ruszkai Zoltán

Bevezetés, avagy miről lesz szó… Első gondolatok: Megtiszteltetés, hogy itt lehetek Előadás tervezés…

Mottó megfogalmazása Témák

Történelem A keringésleállás (gyakori) okai - peri-arrest állapotok ABCDE Az ellátás alapjai – OMV Gyógyszertani ismeretek CPR (BLS) és ALS, a biztonságos defibrillátor használat Traumatológiai specialitások

2014. március 28. - Traumatológiai Szintentartó Tanfolyam

Egy kis történelem…

Első sikeres újraélesztés:

Ószövetség, Királyok Könyve I. 17.21-22:

Illés próféta feltámasztja a carefti özvegyasszony gyermekét, Lázárt „…háromszor ráborult a gyermekre, és így kiáltott az Úrhoz: Istenem, Uram! Térjen vissza a lélek ebbe a gyermekbe! Az Úr meghallgatta Illés szavát, a lélek pedig visszatért a gyermekbe, és az föléledt…”

Második sikeres újraélesztés:

Ószövetség, Királyok Könyve II. 4.34-45:

Elizeus „…fellépett az ágyra, odafeküdt a gyermek mellé, és rátette száját a szájára, szemét a szemére, tenyerét a tenyerére. Ahogy így ráhajolt, fölmelegedett a gyermek teste. Azután néhányszor föl-alá járt a házban, majd ismét odalépett, és föléje hajolt. Ekkor a fiú tüsszentett hétszer egymásután, és felnyitotta a szemét…”

Megjelenik a szájból szájba lélegeztetés… 2014. március 28. - Traumatológiai Szintentartó Tanfolyam

… még egy kis történelem…

„A lélegeztetés éra”

Bábák befúvással tisztították meg az újszülött légutait

Vesalius és Paracelsus fújtatókkal kísérletezett (XV. Század)

1766.: svájci kormányrendelet: a vízből kimentett ember nem tekinthető halottnak, amíg nem próbálták újraéleszteni szájból szájba lélegeztetéssel

1769.: Mária Terézia 725/721 sz. uralkodói rendelete:

„Az elektromosság ereje”

1774.: Mr. Squires elsőként alkalmazott egy kezdetleges defibrillátort:

„…vízből kimentettnek… orrnyílásait befogni és szájába erősen és kitartóan levegőt kell fújtatni.”

A páciens a hároméves Catherine Sophie Greenhill egy emeleti ablakból esett a járdára. Squires Úr a szülők beleegyezésével elektrosztatikus generátor segítségével kezdte sokkolni az élettelen testet. Több ponton is próbálkozott, míg a mellkashoz ért, és észrevette, hogy megindult a szívverés.

1788.: Charles Kite megszerkeszti saját defibrillátorát

„A keringés éra”

A 19. század közepétől az újraélesztési eljárások szinte kizárólag a szívmasszázsra koncentráltak – különböző technikák elterjedése

A fújtatók használatát elhagyták, mert sokszor okoztak velük kárt a tüdőben

A szájból szájba lélegeztetést azért kezdték haszontalannak tartani, mert a kilélegzett levegő kevesebb oxigént tartalmazott

A modern kori újraélesztés

Az újraélesztés három technikája csak az 1950-es években állt össze egységes gyakorlattá


Újraélesztés a nagyvilágban és hazánkban

Peter Safar

1956.: Első sikeres resuscitatio (szívsebészeti műtét közben) 1957.: A Resuscitatio ABC-je

1960.: Első sikeres újraélesztés zárt mellkas mellett

1976.: Sürgősségi Orvosi Világszövetség 1988.: Európai Resuscitatiós Társaság (ERC) 1992.: ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation)

Az 5 kontinens resuscitációs társaságainak működését hangolja össze Felülvizsgálja, és 5 évenként megújítja a nemzetközi resuscitációs guideline-t

Sürgősségi ellátás és oktatás központja

Dr. Tury Peregrin

2010. Október

Budapesti Önkéntes Mentő Egyesület - BÖME

1926.: A helyi mentőegyesületeket összefogó szervezetként megalakul a Vármegyék és Városok Országos Mentő Egyesülete (VVOME) 1948. május 10.: OMSZ alapítása 1954. március 29.: Budapesten elindul a világ (!) első rohamkocsija 1956.: Megalakul a Mentőkórház

ERC 2010 Guidelines for Resuscitation

1887.: Hazánkban – Európában másodikként – megszervezik a mentőszolgálatot

William Bennett Kouwenhoven

1963. november 17.: első sikeres magyarországi resuscitatio

1966.: Magyar Aneszteziológiai és Reszuszcitációs Társaság 2001.: Megalakul a Magyar Resuscitatiós Társaság


Epidemiológia

A kórházon belüli keringésleállások gyakorisága 1,5-3 / 1000 betegfelvétel 2/3 részük NEM VF/VT, hanem asystolia vagy PEA (Pulseless Electrical Activity) Betegek nagy része jelentős komorbiditással rendelkezik Mortalitása magas

A sikeres újraélesztések aránya 2-3%! A túlélők többsége valamilyen súlyosságú neurológiai deficittel él tovább

A keringésleállások túlnyomó része (kb.80%) nem hirtelen alakul ki → alarmírozó jelek KORAI felismerésének fontossága! 2014. március 28. - Traumatológiai Szintentartó Tanfolyam

Alarmírozó jelek

Az állapotromlásra utaló jelek a háttérben zajló betegségtől függetlenül hasonlóak és nem specifikusak

Lassú hanyatlás Hypotensiós tendencia Tachykardia / bradykardia Légzés megváltozása Tudatállapot változása

nyugtalanság → apátia → mélyülő hypnoid tudatzavar

Ezek egy része könnyen definiálható, míg mások észlelése hosszabb beteg - ellátó személyzet közötti kapcsolat révén valósulhat meg Az ellátó személyzet ébersége, gondos munkája alapvető feltétel!


Élettani normálértékek

Légzés

Légzésszám:

12-24/perc

7 ml/ttkg (≈ 500 ml)

Keringés

120/80 Hgmm

93 Hgmm

Kerek, egyenlő Közepesen tág Centrális Fényre reagál

Nyugalmi pulzus:

Éber tudat Térben és időben tájékozott Meningeális izgalmi jel Ø Góctünet Ø Pupillák

MAP:

Vérnyomás:

Idegrendszer

Légzéstérfogat:

72/perc

Keringési perctérfogat

HR X SV / perc ≈ 5-7 l/perc

Agy – 15% Szív – 5%

Vizelet

≥ 0.5 ml/ttkg/óra

Vércukor

3.6 – 5.8 mmol/l


Early Warning Score Vizsgált paraméter

3

2

1

0

RRsyst (Hgmm)

<70

71-80

81-100

101-199

HR (1/perc)

<40

41-50

51-100

101-110

111-129

≥130

Légzéssz. (1/perc)

<9

9-14

15-20

21-29

≥30

Hőm. (°C)

<35

35-38.4

AVPU

1

2

3

≥200

A Alert 2014. március 28. - Traumatológiai Szintentartó Tanfolyam

≥38.5 V Voice

P Pain

U Unresponsive

Peri-arrest állapot – definíció, okok

Súlyos, instabil állapot, mely gyors beavatkozás nélkül rövid időn belül keringésleálláshoz vezet Leggyakoribb okai:

Légutak és légzőrendszer betegségei

Keringési rendszer betegségei

Légúti obstrukció – nyelv, idegentest, gégeoedema, brochospasmus, stb. Ventilációs drive zavarai – KIR-i károsodások Légzésmechanika károsodása – légzőizmok, beidegzés, mellkasfal eltérései Tüdő saját betegségei – pneumonia, COPD, PE Egyéb okok – anaemia, CO-mérgezés, CN-mérgezés, stb. ACS Peri-arrest (malignus) szívritmuszavarok

4H / 4T Anaphylaxis Trauma


Peri-arrest állapot - tünetek

Alacsony perctérfogat klinikai jelei

Szívelégtelenség:

Sápadt, verejtékes bőr Hűvös végtagok Somnolentia, zavartság Hypotensio RRsyst < 90Hgmm

Dyspnoe, pangás Mellkasi fájdalom

HR < 40/perc HR > 150/perc (> 200 keskeny QRS) 2014. március 28. - Traumatológiai Szintentartó Tanfolyam

Peri-arrest állapot – felismerés Minden kritikus állapotú beteg megközelítése, állapotfelmérése azonos módon történik Állapotvezérelt sürgősségi terápia alapja → elsődlegesen a potenciálisan életveszélyes problémákat lássuk el, mielőtt továbblépnénk a diagnosztikában és ellátásban

Helyszín biztonságos-e? → Az ellátó személyzet biztonsága elsődleges, hiszen nagy mértékben befolyásolja a beteg ellátásának esélyeit Airway – Légutak Breathing – Légzés Circulation – Keringés Disability – Neurológia Exposure / Environment / Events / Everything else – Környezeti tényezők


ABCDE

Instabil állapot észlelése esetén

A – Légutak

Keringési elégtelenség, hypovolaemia, vérzés, thrombosis, tamponád jeleinek keresése Szívfrekvencia, vérnyomás mérése, arrhytmia keresése EKG – legalább monitor, de ha van idő 12 elvezetéses EKG

D – Neurológia

„Látom, hallom, érzem”… és eszközösen vizsgálom – pulzoxymetria

C – Keringés

Obstrukció jelei esetén légút felszabadítása – fej hátra – áll előre műfogás ADJ OXIGÉNT, HA LEHETSÉGES

B – Légzés

GYŐZŐDJ MEG A BIZTONSÁGRÓL ÉS HÍVJ SEGÍTSÉGET!

AVPU skála MINDEN ESZMÉLETLEN BETEGNÉL VÉRCUKORMÉRÉS KÖTELEZŐ!

E – Környezet, Előzmények

Anamnézis, dokumentáció, beteg környezetének vizsgálata 2014. március 28. - Traumatológiai Szintentartó Tanfolyam

ABCDE algoritmus Első kontaktus

AVPU

A-V

STABIL Vércukor

P-U

SEGÍTSÉG HÍVÁSA

Szabad légutak Légútbiztosítás

OXYGÉN

IGEN Légzés Légzőmozgás

Lélegeztetés

IGEN

Stabil oldalfekvés?

Keringés VAN NEM

IGEN

NEM

Szaturáció Cyanosis

CPR

Vénabiztosítás

Hypotensio

Arrhytmia IGEN

Sokktalanítás

Arrhytmia algoritmus


Oxygén – mert ez kell az élethez…

Monitor – gyors ritmusanalízist tesz lehetővé

Véna – diagnosztika és terápia


Oxygén

Mindig adjunk oxygént magas koncentrációban!

Cél szaturáció: 94-98%


Oxygén


Monitor

A monitor képernyője, CSAK RITMUSANALÍZISRE ALKALMAS! ST-szegmens eltérés felismeréséhez 12 elvezetéses EKG készítése szükséges Ha a monitoron arrhytmiát észlelünk, készítsünk EKG-t, amennyiben lehetséges Ritmusdiagnosztika 1. 2. 3. 4.

Van-e elektromos aktivitás? Mennyi a kamrai (QRS) frekvencia? Reguláris vagy Irreguláris QRS-ritmus? QRS-komplexus szélessége? 2014. március 28. - Traumatológiai Szintentartó Tanfolyam

Ritmusdiagnosztika I. Van-e elektromos aktivitás? Kontaktus hiba

Nincs

Van-e pulzus?

Nincs

Van

Asystolia

Mérési hiba Ellenőrizd a kontaktust és az elvezetést

CPR


Asystolia

Ritmusdiagnosztika II. Van-e elektromos aktivitás? Van

Felismerhető a QRS? Kamrafibrillatio PEA Van

Nem Van-e pulzus?

Mérési hiba

Ellenőrizd a kontaktust és az elvezetést

CPR

Defibrillálás

Igen

Nincs

Nincs

VF

PEA


Van Frekvencia?

Véna

1, de inkább 2 perifériás véna biztosítása 18G (zöld) / 16G (szürke) branül javasolt Diagnosztika

vérvétel

Terápia „vénafenntartó infúzió” bekötése Volumenterápia

Salsol

-A/ Ringer CAVE: laktát- és cukortartalmú infúziók!

Gyógyszerelés CPR

közben a beadott gyógyszert fiziológiás sóoldattal mossuk be / végtagot emeljük meg 2014. március 28. - Traumatológiai Szintentartó Tanfolyam

Az újraélesztés gyógyszerei

Tonogen (epinephrine, adrenalin) Elsőként

választandó szer bármilyen keringésleállás esetén VF esetén 1 mg a 3. sokk után közvetlenül Asy / PEA esetén 1mg, amint vénás út elérhető

Cordarone (amiodarone) 300mg

iv. bolus VF esetén a 3. sokk után Alternatíva (ha nincs amiodarone) – 100mg lidocain iv. 2014. március 28. - Traumatológiai Szintentartó Tanfolyam

Atropin

Újraélesztés során NEM INDIKÁLT! „Atropine is no longer recommended for routine use in asystole or pulseless electrical activity” European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010; Resuscitation 81


Gyógyszerbevitel újraélesztés alatt

Intravénás adagolás Perifériás

véna Centrális véna Ha

rendelkezésre áll Ha perifériás véna nem biztosítható (esetleg) Ha pacemaker szükséges

Intraosseális adagolás Speciális

fúró és tű szükséges Túlnyomásos pumpa / perfusor Nagy mennyiségű volumenbevitelre nem alkalmas 2014. március 28. - Traumatológiai Szintentartó Tanfolyam

Intratracheális gyógyszerbevitel Az intratracheális gyógyszerbevitel a teljesen kiszámíthatatlan felszívódás miatt nem alkalmazandó! „Delivery of drugs via a tracheal tube is no longer recommended – if intravenous acces cannot be achieved, drugs should be given by the intraosseous (IO) route.” European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010; Resuscitation 81 (2010) 1219-1276


A túlélési lánc


Legelső teendő… Biztonság?!

Biztonság?!

Biztonság?!

Biztonság! 2014. március 28. - Traumatológiai Szintentartó Tanfolyam

Korai felismerés és segítséghívás

Vállakat megrázni Hangosan megszólítani: „Minden rendben?” Ha válaszol:

Ha nem válaszol…


Hívj segítséget! „Gyere segíteni!”


Légzés és keringés vizsgálata

Légút felszabadítása Fej

hátra Áll előre

Légzés / mozgás? 10 másodpercig

„Látom Hallom, Érzem…”

VAGY

NEM

Közben a carotis pulzust tapintjuk!


Nincs légzés, nincs keringés…

Reanimatiós team riasztása

TELEFON HOVA

KELL MENNI!

Mellkaskompressziók megkezdése AMBU-ballon O2 Defibrillátor Transzport szervezése


Mellkaskompressziók

Egyik tenyerünket a sternum közepére helyezzük Másik kezünket fölé rakjuk Ujjainkat összekulcsoljuk Az alul lévő kezünket hátrafeszítjük 30 kompresszió

100-120/perc frekvencia 5-6cm mélység Lenyom - teljesen felenged

Váltás lehetőleg 2 percenként


Lélegeztetés

Szájból-szájba… Amennyiben

nem akarjuk: csak komprimáljunk, de azt folyamatosan!

AMBU-ballon O2 2 befúvás Lassan

– kb 1 mp. VT: 500-600ml 2014. március 28. - Traumatológiai Szintentartó Tanfolyam

A helyes CPR

30

2


Advanced Life Support - ALS

ALS-ről attól a pillanattól beszélünk, amikor a DEFIBRILLÁTOR megérkezik A defibrillálás annak az árammennyiségnek a szívizmon keresztül való átvezetése, mely egy kritikus izomtömeg egyidejű depolarizációjával lehetővé teszi a természetes ingerületképző szövet számára az irányítás visszavételét.

A defibrillálás sikerét meghatározó tényezők: Mellkasi impedancia ↓

Lapát és mellkas közti kontaktus javítása

Elektródagél Megfelelő szorítóerő Mellkas szőrtelenítése

Elektróda mérete Kilégzési fázisban való defibrillálás

Lapátok megfelelő pozíciója

Standard basalis - apicalis Biaxilláris Bal oldali antero-posterior A polaritás nem lényeges


A defibrillátor

Nagyfeszültségre feltöltött kondenzátor Kezdeti feszültsége néhány ezer Volt Kisülési ideje néhány ezred másodperc

10-360 Joule energiát lehet vele a szervezetbe juttatni Csúcsárama ≈ 50 A (!) Csúcsteljesítménye 100-200 kW

Biztonsági előírások, szabályok!


Biztonságos defibrillálás I. Lapátokat vagy a helyükön, vagy a betegen tartjuk. SOHA nem tesszük le máshova! Elektródazselét a beteg mellkasára nyomjuk, a lapátokra SOHA! Lapátokat SOHA nem dörzsöljük össze! Lapátokat SOHA nem tartjuk egy kézben! Feltöltött lapátokat SOHA nem tartjuk vagy mozgatjuk a levegőben!


Biztonságos defibrillálás II.

A lapátokat MINDIG a lehető legrövidebb úton mozgatjuk a beteg és a defibrillátor között!

Töltés közben a mellkasi kompressziókat folytatjuk „If VF/VT is confirmed, charge the defibrillator while another rescuer continues chest compressions” ERC Guidelines for Resuscitation 2010 – Resuscitation 81 (2010); 1219-1276

Oxigént MINDIG eltávolítjuk – „Oxigént el!” Sokk előtt is MINDIG hangosan figyelmeztetjük a reanimációban részt vevőket:

„Mindenki hátra, sokkolok!”

Sokk előtt is MINDIG ellenőrizzük:

Beteg környezetét – senki nem ér a beteghez vagy a ágyhoz Saját magunkat – nem érünk a beteghez vagy az ágyhoz MONITORT – még mindig sokkolandó-e a ritmus? 2014. március 28. - Traumatológiai Szintentartó Tanfolyam

ALS algoritmus


Sokkolandó ritmuszavarok Kamrafibrilláció (VF)

Pulzus nélküli kamrai tachykardia (pnVT)


Sokkolandó ritmuszavarok algoritmusa I. 1.

Ritmusanalízis: VF / pnVT észlelése Defibrillátor töltése maximális sokkenergiára

1. sokk

Sokk leadása után CPR 2 percig

Defibrillátor töltése maximális sokkenergiára Közben mellkaskompressziók folytatása

3. sokk

Sokk leadása után azonnal 1mg Tonogen + 300mg Cordarone beadása iv. / io. CPR 2 percig Közben:

2. sokk

Sokk leadása után CPR 2 percig Közben:

4.

1mg Tonogen + 300mg Cordarone felszívása 4H / 4T ?

4H / 4T ?

Ritmusanalízis: VF / pnVT észlelése Defibrillátor töltése maximális sokkenergiára

Közben mellkaskompressziók folytatása

Közben mellkaskompressziók folytatása

Vénabiztosítás 4H / 4T ?

Ritmusanalízis: VF / pnVT észlelése

Defibrillátor töltése maximális sokkenergiára

Közben:

Ritmusanalízis: VF / pnVT észlelése

Monofázisos – 360J / Bifázisos – 200J Közben mellkaskompressziók folytatása

2.

3.

4. sokk

Sokk leadása után CPR 2 percig


Közben:

1mg Tonogen felszívása 4H / 4T ?

Sokkolandó ritmuszavarok algoritmusa II. Ezt

követően csak minden 2. körben (kb.3-5 pecenként) adjunk adrenalint LMA / laryngeális- / kombitubus / ET mellett folyamatos mellkaskompresszió és lélegeztetés kb. 10/perc ütemben A mellkast komprimálók 2 percenként váltsák egymást! Ha pulzuskompatibilis ritmust észlelünk:

Keringés ellenőrzése (10 mp)

Ø pulzus → nem sokkolható algortimus Van pulzus → RoSC → transzport ITO-ra, posztresuscitációs kezelés


Nem sokkolható ritmuszavarok I. Asystolia

Pulzus nélküli elektromos aktivitás


Nem sokkolható ritmuszavarok II. Asystolia / PEA észlelésekor:

30:2 CPR folytatása (Asystolia észlelésekor elektródák ellenőrzése!) Amint vénás / intraosseális út elérhető: 1mg adrenalin iv. További 2 perc CPR

Közben 4H / 4T → KIVÁLTÓ OK KEZELÉSE!

Ritmusanalízis: Ha PEA → további 2 perc CPR Ha az észlelt ritmus pulzuskompatibilis → keringés ellenőrzése Ha az észlelt ritmus sokkolandó → sokkolandó algortimus

Adjunk adrenalint 3-5 percenként 2014. március 28. - Traumatológiai Szintentartó Tanfolyam

Lélegeztetés újraélesztés alatt

Eszköz nélküli / eszközös technikák AMBU

ballon és maszk Guedel / Wendl tubusok

Supraglotticus légútbiztosítási eszközök LMA

/ LT / KT

Az endotracheális intubáció… ? Intubációs

kísérlet maximum 10 mp kompresszió leállást okozhat

Conicotomia 2014. március 28. - Traumatológiai Szintentartó Tanfolyam

Oro- és nasopharyngeális tubusok


Laryngeális tubus


Kombitubus


Laryngeális maszk (LMA)


Most már mindjárt vége…


Csak még egy-két traumatológiai vonatkozás…

A trauma következtében kialakuló keringésleállások mortalitása nagyon magas

Túlélés: 2.2% A túlélők jelentős része valamilyen mértékű neurológiai deficittel gyógyul

Keringésleállás leggyakoribb okai trauma esetén

Súlyos neurotrauma

Hypovolaemia – elvérzés

Primer / Secunder Törések Parenchymás szervek sérülése Szív és nagyerek sérülései

Hypoxia

Központi idegrendszeri károsodás következtében Mellkas / tüdő / légutak sérülései


Vérvesztés becslése

Humerus 100-800 ml Alkar 100-200 ml Medence 500-5000 ml Femur 300-2000 ml Lábszár 200-500 ml Máj 1500-2000 ml Lép 1500-2000 ml Htx 500-2000 ml


A keringésleállás megelőzése

Célkitűzések:

Team munka

Keringésstabilizálás Kielégítő gázcsere biztosítása Prehospitális Kórházi

Sokktalanítás Diagnosztika Életmentő beavatkozások Primer műtéti fázis


Traumás reanimáció

A BLS / ALS algoritmus változatlan

Speciális vonatkozások 4H / 4T

Vérzések ellátása és a keringésstabilizálás abszolút prioritás! Hypoxia kivédése

Légútbiztosítás nehéz lehet Nyaki gerinc trauma Craniofaciális sérülések Gége sérülései

Hypothermiára gondolni → izolációs fólia, betegmelegítő Tensiós PTX → detenzionálás (mcv 2. bordaköz) HTX → mellkasi drainage Pericardiális tamponád → pericardiocentesis 2014. március 28. - Traumatológiai Szintentartó Tanfolyam

Mottó (minden napra) 100% THM (Take Home Message)

A legjobb újraélesztés az újraélesztés megelőzése! 2014. március 28. - Traumatológiai Szintentartó Tanfolyam

Köszönöm a figyelmet!


Dr. Ruszkai Zoltán

Recommend Documents