Dr. Lakner Géza: A Hungarian Golf (korábban: Hole In One) életmód-magazin orvosi rovatának gyűjteményes, átdolgozott kiadása ( )

Dr. Lakner Géza: A Hungarian Golf (korábban: Hole In One) életmód-magazin orvosi rovatának gyűjteményes, átdolgozott kiadása (1998-2006) Dr. Géza Lakner: Collected and revised edition of medical column articles from lifestyle magazine 'Hungarian Golf' (formerly: 'Hole In One') (1998-2006) Tartalomjegyzék / Contents Tartalomjegyzék / Contents

I. Mozgásszervi vonatkozások (Locomotor aspects) 1. A golfütés mozgásszervi vonatkozásai (Rheumatologic aspects of the golf swing) ................ 2 2. Winter rules for times when winter rules ....................................................................................... 4 3. Golfos mozgásszervi nyűgök és gondolatok a swing biomechanikáról (Golf-related locomotive burdens and some thoughts on swing biomechanics) ............................................ 6 4. Miért zsibbad, fáj a csuklóm – avagy a kéz "alagút" syndromája (Why do I feel pain and stiffening in my wrist – or the carpal tunnel syndrome) .............................................................. 9

II. Általános orvoslás (General medicine) 1. A mellkasi fájdalom elkülönítő diagnosztikája (Differential diagnosis of chest pain) ............. 11 2. Az allergiáról másképpen – avagy a századeleji illemtankönyvek átírásra szorulhatnak (Allergic diseases – or respected old-school manuals of etiquette may need a revision) ...... 12 3. A folyadék- és elektrolitháztartás alapjai és zavarai (Foundations and deviations of fluid and electrolyte balance) ....................................................................................................................... 14 4. Rovarcsípés okozta fertőzések (Insect-borne infections) .......................................................... 16 5. Porfíria – a rejtőzködő kór (Porphyria – the hidden menace) .................................................... 18 6. Az orvos esete a bőrönddel – avagy az utazási orvostan rejtelmei (The doctor’s affair with the suitcase – or secrets of travel medicine) ..................................................................................... 19 7. Nyomelemek (Micronutrition) ....................................................................................................... 24

III. Klinikai farmakológia (Clinical pharmacology) 1. 2. 3. 4. 5.

Házipatika a golftáskában (Pharmacy in the golf bag) ............................................................... 27 Gyógyszerkölcsönhatások (Drug interactions) .......................................................................... 28 Gyógynövény-gyógyszer kölcsönhatások (Herbal-drug interactions) ..................................... 30 Placebo: mítosz vagy valóság? (Placebo – myth or reality?) .................................................... 34 Klinikai gyógyszerfejlesztés ma – avagy a gyógyszerek sorsa a kémcsőtől a patikák pultjáig (Clinical drug development today - or the drugs’ path from test tubes to pharmacy counters) .......................................................................................................................................................... 37 6. “Kezelés a megfelelő gyógyszerrel, a megfelelő adagban, a megfelelő betegben” - avagy a jövő gyógyszerelése (“Therapy with the right drug at the right dose in the right patient” – or, drug prescription of the future) .................................................................................................... 39 7. A “mikor” korántsem érdektelen kérdése – avagy a kronobiológia rejtelmei (A far from unimportant question of “when”s – or mysteries of chronobiology) ....................................... 41 8. Gyógyszeradásnál sem mindegy a “mikor” kérdése – avagy a kronofarmakológia fő üzenete (The question of “when”s matter even in case of drug application – or principal message of chronopharmacology) ................................................................................................................... 43 9. Gyógyszerelés az időskorban (Drug therapy in the elderly) ...................................................... 45 10. Gyógyszerelés terhességben (Drug administration in pregnancy) ......................................... 47

~ 1 / 48 ~

I.

1.

Mozgásszervi vonatkozások (Locomotor aspects)

A golfütés mozgásszervi vonatkozásai (Rheumatologic aspects of the golf swing)

The golf swing is one of the most complicated sporting action ever evolved An all-important part of the golf student’s maturation process is to master a pain- and injury-free swing. The backswing imparts serious torque on the backbone, hip and knee. The downswing may cause unfavorable effects due to the rapid elongation of contracted/shortened muscles and tendons. Epidemiologic studies identified the different risks of injuries in various groups of golfers: the thoracic spine and the elbow are at risk among male amateur players while the lumbar spine and wrist region are prone to injuries in female amateurs, female and male professionals.

A golfütés, a “swing” vitathatatlanul az egyik legösszetettebb mozgásforma, amely a sportban valaha kifejlődött. A golfozó tanulási-érési folyamatának meghatározó eleme a fájdalom- és sérülésmentes swing kidolgozása és begyakorlása. A mozgássorozat bonyolultsága a magas szintű kéz-szem koordinációban és változatos izomcsoportok megfelelően időzített aktivitásában rejlik, végrehajtása a teljes test izületi- és izommechanikai terhelését okozza. Természetesen más jellegű megterhelésről van szó, mint pl. az atlétikában, síelésben vagy az extrém sportokban, de a nagyizületek mozgáshatárainak ilyen mértékű és időzítésű kihasználása azonban valóban nem mindennapi jelenség. A “klasszikus” swingelmélet a csípőizület kb. 45 fokos elfordulását és a vállizület 90 fokos elfordulását hirdeti. Izületi mechanikával foglalkozó orvosi szakágak (orthopaedia, rheumatologia, sportorvostan) ugyanezen izületek megfelelő síkban történő átlagos lehetséges kitérését ezeknél alig nagyobb szögértékben adják meg. Az ütő hátralendítése, a “backswing”, képletesen szólva az íj megfeszítésének szakasza, a gerincoszlopon, a csípőizületben és a térdben komoly csavaró irányú erőket ébreszt. Az ütő előrelendítése (“downswing”), a fenti hasonlat szerint a húr elengedése, azaz a keletkezett izületi-izomfeszültség feloldása: a hirtelen kialakított forgatónyomaték a megrövidült állapotban lévő izmok, inak és szalagok hirtelen nyújtása révén ugyancsak kedvezőtlen lehet (a szakirodalom különösen a térdizület – keresztszalagok, porckorong – nyírási terhelését emeli ki) . Epidemiológiai tanulmányok kimutatták, hogy a háti gerinc és a könyök sérülései leggyakrabban férfi amatőr golfozóknál fordulnak elő. A gerinc ágyéki szakasza és a csuklótájék a női amatőr, a női és férfi hivatásos játékosok veszélyeztetett szervei. Az idült csuklófájdalom hátterében a kéz kisizületeinek fel nem ismert porc- vagy szalagszakadása is állhat. E sérülések hátterében megerőltetés, elégtelen erőnlét vagy hibás swing-mechanika áll. Az ágyéki gerinc terhelése az amatőr golfozókat izompanaszokra, csigolyaközti porckorongbetegségre és gerincizületi kopásra hajlamosítja.

~ 2 / 48 ~

Az izületek természetes kopási folyamata már a harmadik évtized folyamán elkezdődik, megfelelő edzettségi állapottal azonban a fájdalmak fellépése halasztható. Radiológiai képalkotó eljárásokkal az izületi felszínek egyenetlensége , a kóros anyagcsere-termékek lerakódása már korai szakaszban kimutatható. A panaszok típusosan pihenő állapotban, reggelente jelentkeznek és “bemozgatásra” a fájdalom megszűnik. A kopási folyamat szempontjából a test tartóoszlopa - a gerincoszlop- , a csípőizület és a térdizület a legveszélyeztettebbek. Megemlítendő, hogy a gerinc kopása két formában jelentkezhet: a csigolyatestek közötti zárólemezek kopásaként (spondylosis) vagy a csigolyanyúlványok közötti kisizületekre kiterjedő kopási folyamat formájában (spondylarthrosis), a két típus egymással szövődhet is. Az izületek mozgásához az izmok aktív részvétele szükséges. A golf swing helyes végrehajtása során olyan izmok fokozott működésére kell számítani, amelyek hétköznapi mozgásokban kevésbé észrevehető szerepet játszanak. Így, mint minden sport, a golf is rendelkezik jellemző izomterhelési mintázattal: pl. a törzs és a hát harántul futó izmai aktív részesei a felsőtest elfordulásának, az alkar izmai az alkar tengelyében történő elfordulásért felelősek (ú.n. pronatio/supinatio). A izom kifáradásának banális formája, ám természetéből fakadóan mind a kezdő, mind a nagy tudású golfozókat érinti az izomláz. Az állapot magyarázata: az izmok energia-igényüket a véráramon keresztül érkező szőlőcukorból fedezik. Az összehúzódó vázizom oxigén- és energiaigénye emelkedik, de a kínálati oldal bizonyos terhelési szint felett elégtelenné válik: az oxigéndús környezet oxigénben szegénnyé válik. Az előbbi esetben ú.n. aerob glycolysis történik, a szőlőcukor tökéletes elégése széndioxiddá és vízzé magas energiahozamú biokémiai folyamat. Az utóbbi, oxigénszegény környezetben egy energetikai szempontból kedvezőtlenebb lépéssorral, az anaerob glycolysissel kényszerül az izom az energiatermelésre. Ekkor azonban a szőlőcukor lebontása korántsem tökéletes, és tejsav képződik. Az izomláz jellegzetes fájdalmát a tejsav izomban történő felszaporodása váltja ki, és a panasz mindaddig tart, amíg az izom nyugalmi helyzetben – immár újra aerob körülmények között – e köztitermék tökéletes elégetését be nem fejezi. Az izmok a csontokon összehúzódásra nem képes kötőszövetes lemezekkel, az inakkal tapadnak. Az ín és a csont különleges súrlódási egységet képez, ezért fokozott terhelésnek kitett helyeken, ahol az ín nagy hajlásszögben, esetleg hosszú szakaszon tapad, ínhüvellyel védett : pl. az ujjak feszítőinainál találkozhatunk ilyen elrendeződéssel. Az ínhüvelygyulladás inkább a megterhelő kézi munkát végzők (pl. gépírónők) körében fordul elő, a sportolók közül pl. az asztaliteniszezők veszélyeztettebbek, a golfra kevésbé jellemző ez a sérüléstípus, bár kezdő golfozók hibás kondicionálása vezethet ilyen kórképhez. A csontok kórállapotai közül a népbetegségként számon tartott csontritkulás a megváltozott hormonháztartású (relatív ösztrogénhiány), már nem menstruáló hölgyeket sújtja leginkább. Az aktív sportolást a már nyugalomban is jelentkező fájdalom nehezíti. Az életkor előrehaladtával a fiatalkorban kialakított swingen általában célszerű változtatni. Amennyiben a nagyizületek mozgástere nem beszűkült, a csavaróerők csökkentése a cél. Ennek érdekében a csípő kifejezettebb és/vagy a váll kisebb mértékű elfordítása lehet a járható út. A klasszikus swing “ellenállás”-képzése, amikor viszonylag kisebb csípőfordításhoz nagyobb vállfordulat tartozik, illetve a már downswing-et végző, visszaforduló csípőmozgáshoz még a másodperc törtrészéig ellentétes irányú, backswing-jellegű vállelfordulás társul, ekkor értelmét veszti, hiszen a panaszokat fokozhatja. Csípőizületi kopásban (és beültetett csípőprothesis esetén különösen) jóval rövidebb backswing kívánatos, kis elfordulással, így azonos ütőfej-sebesség eléréséhez jelentősebb váll/karizom-munka szükséges. Idősebb korban a mozgásszervek ~ 3 / 48 ~

megváltozott (csökkent) rugalmassági viszonyait így elsősorban a golflabda elütési sebessége és indítási szöge sínyli meg, az egykor megszerzett ütési pontosságon kevésbé esik csorba. Nem véletlen a golf felszerelésgyártók erőfeszítése a játékos swingjéhez igazodó ütők előállítása vibrációszegény és nagyobb “rácsapást” biztosító nyél-ütőfej kombinációk révén. A divatáramlatokat mellőzve az idősebb, “senior” játékosok, illetve a fiatalabb korú mozgásszervi betegek ezért a mozgásterjedelmükhöz leginkább igazodó ütőt válasszanak.

2.

Winter rules for times when winter rules

Unpleasant season is coming for true golfers: the winter. The luckier of players break up for mediterranean courses but most of us should stand the test of cold weather. Beyond statistical or less abstract evaluation of the past golf saison, the winter is a perfect time for tailoring our swing. Outdoor golf activity requires special care due to muscle rigidity but indoor strengthening exercises and weight training can do great for your swing. One should recognize that the “usual” exercises are not well-suited for some – at least in a golfing sense – vital muscle areas, namely the rotators of the forearm, flexors-extensors of the wrist and grasping muscles of the palm and fingers. Attention ought to be paid to the development of these muscles. In a powerful swing the importance of lower limb – the right leg drive and solid left leg base – should not be overlooked. Torque-based modern swings, opposed to classical swings characterized by a more pronounced hip turning, result in lower back strain and consequent back complaints as seen in big hitting young professional golfers. Applying rational amount of shoulder-hip resistance during the backswing and development of the lower limb muscles will aid in seeking the Holy Grail of Golf.

Elnézést kérek a Tisztelt Olvasóktól a kizárólagosan angol nyelvű címválasztás miatt, de a fenti nyelvi tréfa találó magyarítása komoly fejtörést okozott számomra. A tél közeledtén a golf megszállottjai különböző módon próbálják átvészelni ezt a fölöttébb kellemetlen időszakot. A mediterrán vidékek élvezete csak a szerencsésebbeknek és csupán rövidebb időre adatik meg. A számadás ideje azonban mindnyájunknak eljött: van, aki számítógépén kedvenc golf-statisztikai programjába táplálja az évad részletes eredményeit és számokban kísérli meg kifejezni fejlődését, mások kevésbé absztrakt módon merengenek el teljesítményükön. A swing a golfozó “tamagochija”: állandóan foglalkozni kell vele, különben elsorvad. Adott technikai szint elérésén túl azonban a játékerő fenntartásához is megfelelő mentális képesség szükséges. A saját játékstílus kialakítása és az az ütésszám körről-körre történő stabilizálása számos fizikai, ritmikai és stratégiai-taktikai elemet vonultat fel. A pályaszakasz tervezett módon történő megjátszásának eszközéül az ütések tervezett módon történő kivitelezése szolgál. A golf azonban a hibák, az emberi esendőség sportja, ezért a hibákból okulás motivációs ereje legalább olyan mértékű, mint a szorult helyzetben sikeresen alkalmazott mentő ütés mintaképe. Télen, a szabadban történő gyakorlásnál-játéknál legyünk óvatosak. Mivel a külső és a belső tér hőmérséklete jelentősen eltér, az izmok jóval merevebbek és valamelyest megrövidült (összehúzódott) állapotban vannak Az izmok hirtelen nyújtása ezért komoly veszélyt rejt

~ 4 / 48 ~

magában. A golfpályák a téli green-ek közelebbi helyzete miatt rövidebbek, a fagyott földön a labda még tökéletes találat esetén is tovább pattog, így az ütések távolsági rekordjára nem is igen kell törekedni. Ha az első néhány szakasz után lazábbnak, közvetlenebbnek is érezzük swingünket, testünk egy-két óra alatt lehűl és újra életbe kell léptetni az óvatosságot. A beltéri gyakorlás kiváló lehetőséget teremt a swing hibák zökkenőmentes kijavítására: a golfidényben a beidegződött régi swing és a módosítások keveredhetnek, nehéz az átszokás, mert a változtatásokat a játékos sokszor nem képes a gyakorlótéren “hagyni” és a pályán, versenyen is felbukkannak éretlen, begyakorlatlan mozgáselemek. A téli felkészülés természetesen fizikai edzéstervet is magában foglal. A kondíció megőrzése a táplálkozás révén is lényeges: a nyomelemekben és vitaminokban gazdag növényi eredetű élelmiszerek a melegebb évszakok idényjellegű terményei. Multivitamin-készítmények segíthetnek áthidalni a téli szelektíven tápanyaghiányos időszakot. A hagyományos fizikai erősítő gyakorlatok – egyenes és elfordulásos felülés, “step” aerobic – jó alapot nyújtanak a törzsközeli izmok (hasizmok, hát-, medenceöv izmai) és az alsó végtag izmainak fejlesztéséhez. A vállöv edzéséhez súlyzós gyakorlatok szükségesek, a felkar izmainak (bicepsz=hajlító és tricepsz=feszítő izmok) erősítése a jól ismert fekvőtámasszal a legcélszerűbb. A hatékony, nagy ütőfej-sebességet létrehozó golf-swing azonban szokatlanabb izmok erőnlétét is igényli: az alkar tengelyirányú forgató (ú.n. pronátor-szupinátor) izmairól és a csukló hajlító-feszítő izmairól van szó. A swingben az előrelendítés során az alkar tengelyirányú forgatása a törzshöz viszonyítva az óramutató járásával ellentétes irányban történik - alapvetően ez a mozdulat fogja “bezárni”, azaz célirányba fordítani az ütőfejet . Jobbkezes játékost feltételezve ez a kulcsmozdulat a bal alkar természetellenes irányú forgatását jelenti : a hétköznapi, egykezes mozdulatoknál a bal alkar test középvonala irányába, azaz óramutató járásával azonos irányban szokott elfordulni. Az edzés egyik lehetősége pl. a golfütő bal egykezes ütőfogással történő pörgetése, az óramutató járásával ellentétesen. A csukló erősítése a hátralendítés végső pontján a helyes csukló pozíció – az ütő megtartása – érdekében és az előrelendítés helyes dinamikájának eléréséhez szükséges. Tenyérbe simuló súlygolyókkal gyakorolható a csukló hajlító-feszítő mozgása - különösen a jobb csukló közel 90 fokos hajlítása a golfra specifikus pozíció. A stabil ütőfogás feltétele a tenyér és az ujjak izomzatának fejlettsége: a gyógytornászati és ideggyógyászati gyakorlatban beidegzési zavarok, szerzett izomgyengeség illetve tartós kézgörcsök kezelésére használt összenyomható gumi-szivacslabda jó szolgálatot tehet: napi 20-20 összenyomás váltott kézzel már hetek alatt érezteti jótékony hatását. A kéz szerzett izomerejével azonban nem szabad visszaélni: a labda összenyomásánál szerzett “tapasztalatokat” ne az ütőt megfojtó halálos szorításra emlékeztető ütőfogásra fordítsuk. A megfelelő nyomáspontok és nyomáserő kifejlesztése nem az erősítő gyakorlatok közé tartozik. A swing ritmusának javítására – az esetek többségében lassítására – egy, a szokásosnál nehezebb, ú.n. súlyozott ütő lendítése szolgál. Ez a segédeszköz egyúttal a lendítés egyes fázisaiban a testrészek egymáshoz való viszonyának, ezáltal az ütőhelyzet, tudatos érzékelését, az ú.n. propriocepciót is elősegíti és számos, kifejezetten “golfizom” fejlesztésére is célszerű. A hatékony golfswing elsajátításánál nem szabad alábecsülni a medence és különösen az alsó végtag szerepét. Az ütőfej ismételhető, pontos, nagy sebességű lendítéséhez a megfelelő stabilitást az alsó testfél nyújtja. A hölgyek swing-sebességének gátjául így nem csupán és talán nem is elsősorban a vállöv-kar izomzat sajátosságai szolgálnak, hanem a medence-comb-lábszár izomzat kisebb terhelhetősége. A jobb lábszár az előrelendítés első felében az elrugaszkodásnál tölt be fontos szerepet. Az előrelendítés során keletkező forgatónyomatékot, a súlypont előrefelé ~ 5 / 48 ~

irányuló átvitelét ha a bal alsó végtag nem tudja “feldolgozni”, a test elveszíti egyensúlyát és kiperdül, így a swing erejét veszti. A modern swingelmélet ellenállásképzése – kisebb csípőelforduláshoz jelentős vállövi elfordulás társul – is igényli az alsó testfél izmainak fejlettségét. A klasszikus, jelentősebb csípőelfordulást okozó swing jóval kisebb terhet ró az ágyéki gerincre, mint a modern rezisztencia-swing: a nagyon hosszan ütő professzionális játékosok közül többen fiatal koruk ellenére komoly gerincpanaszokkal küzdenek. A fentebb említett izomcsoportok fejlesztése és a józan mértékű ellenállás képzése, amely egy gyakorlótéren töltött nap estéjén még nem okoz gerincfájdalmat, mindenképpen tanácsos a golf Gráljának sikeres felkutatása érdekében.

3.

Golfos mozgásszervi nyűgök és gondolatok a swing biomechanikáról (Golf-related locomotive burdens and some thoughts on swing biomechanics)

A quite interesting sports medicine study report appeared some years ago in the German GOLFmagazin (5/1997). The author analyzed the frequency of golf-related complaints among German golfers. The average age of questionnaired players bore about 46 years, being fairly coincident with aging European socities and related to the balanced existential prerequisites of pursuing golf. The gender ratio was 42% to 58% for women to men, which is quite a different pattern, unlike the vast masculine dominance observed in Hungary. The average technical proficiency of the German sample was cca. 23 Hcp – presumably near to the Hungarian handicap rating. Eventually 83% of golfers reported occasional or more frequent locomotive irritation: more than half of them suffered from frequent or continuos pain during their game. The act of swinging – back- and foreswing – is the primary cause of these nuisances in a quarter of cases while in another quarter the impact phase victimizes the golfer. Although in half of the cases pain lasted only some hours to one day, in almost the remaining half the complaints might have extended even a week or two, complicating and reinitiating reconvalescent microinjuries during forthcoming rounds of golf. Mostly affected body parts were the vertebral column – with special respect to its mostly fixated regions according to modern swing mechanics, thus the cervical and lumbar spine – and the knee. Whether golf acts really as an innocent leisure or a diabolical one for the locomotive organs, remains a question to be answered but the majority of pain load resulted from bad biomechanical disposition originating from a bad swing technique like slicing, fat or skied shots. Different parts of the spine are disproportionally affected by golf-related laesions and the fallability of the knee are strongly related to the apparent paradigm shift for defining the “ultimate” golf swing. Photos of an ancient and a modern golfer reveal many distinguishing marks of these different swing ideologies:

~ 6 / 48 ~

“Old-school” swing open stance or major outward rotation of front foot elevation of front heel during backswing prominent backward movement of the hip and upper body (“swaying”) during backswing concomittant rotation of the hip and vertebral column during backswing

Modern swing parallel stance and parallel foot position – perhaps with minor outward rotation of the front foot continously planted heels rotation around a theoretically fixed vertical axis

disproporational body rotation in the modern swing: hip and lumbar spine cca. 40 grades, thoracic spine even 60-70 grades, shoulder 90 grades, cervical spine due to the fixed eyeball visual contact less than 20 grades slightly flexed arm position on top of the fully extended-stretched arms throughout the backswing swing for maximizing radius Ancient swing mechanics is based on whole body rotation and generates less centrifugal force than torsion-based modern swings (“power swing”) which conserve elastic energy by variable stretching of muscles and joints thus resulting in remarkably higher torsion load of locomotive system. Golf pros should be thus aware of not only a perfect swing technique suitable for healthy top amateur golfers but to study anatomical aspects of the swing, achieving therefore a skill for providing individualized advice on less orthodox swing adjustments for a less painful game in case of everyday golfers already suffering from locomotive disorders.

A német GOLFmagazin hasábjain, annak orvosi rovatában, néhány éve (5/1997) figyelemreméltó sportorvosi összefoglaló jelent meg. A tanulmány szerzője a német golftársadalomból származó mintán vizsgálta a golfozással kapcsolatos mozgásszervi panaszok előfordulását. A golfozók átlagéletkora 46 évnek adódott, amely minden bizonnyal megfelel a magyar golftársadalom életkorának is: részint a civilizált, európai társadalmak korosodó, részint a golfozás megállapodott egzisztenciát feltételező jellegéből fakadóan. A német minta nemi megoszlása már meghökkentőbb, ugyanis 42% volt nő és 58% férfi. Ez az adat a hazai versenylisták ismeretében, ahol a férfiak elsöprő (kb. 7:1 – 8:1 arányú) többségben szerepelnek, szociológiai tanulsággal is szolgálhat. A megkérdezett golfozók játéktudása átlagosan 23 Hcpnek adódott, amely a hazai viszonyoknak is megfeleltethető handicap értéknek tűnik. A német golfozók 83%-a említi, hogy e sport űzése kapcsán gyakorta vagy ritkábban mozgásszervi panaszokkal küzd. Közülük 7% a hét majdnem minden napján játszik, egyharmaduk heti 3-4 alkalommal látogat ki a pályára, további egyharmaduk pedig heti 1-2 alkalom rendszerességgel golfozik. A panaszok előfordulási gyakorisága változatos megoszlást mutat a megkérdezettek körében: negyedrészt “ritkán”, több mint felerészt “gyakrabban vagy gyakran”, míg a golfozók néhány százaléka lényegében állandóan szenved valamilyen mozgásszervi eredetű fájdalomtól. A golfjáték egyes elemeinek végrehajtása a következő kapcsolatban áll a panaszok kialakulásával: a panaszok egynegyede a swing hátra- és előrelendítési szakaszával áll összefüggésben, további egynegyede a labda eltalálásának fázisához kapcsolódik; a kézi golfkocsi húzása 17%-ban, a futás pedig 14%-ban okoz panaszt. A várakozás (állás) 8%-ban, a homokcsapda-játék 3%-ban, míg a gurítás 6%-ban felelős a kialakuló fájdalmakért. ~ 7 / 48 ~

Az esetek közel egyharmadában a fájdalom “ritkán” beszűkíti a játéklehetőségeket, több, mint felében “alkalmasint”, míg a golfozók közel egyötödénél “gyakorta vagy mindig”. Az esetek mintegy felében ugyan egy napon belül megszűnnek a fájdalmak, azonban majdnem 40%-ban akár egy hétig vagy tovább is fennállnak. Ez a legutóbbi adat elgondolkodtató, hiszen összevetve a heti játékgyakoriság számaival, a golfozók jelentékeny hányada szinte még ki sem gyógyult panaszaiból, a következő kör révén máris kiújítja azokat. Joggal vetődik fel tehát a kérdés: valóban olyan ártalmatlan sport-e a golfozás, ahogyan a laikus vagy akár az orvosi közhiedelem is tartja...? Ártalmatlan lehetne..., ha mindenkinek tökéletes lenne a swingje! Ugyanis a nyesett ütéshez, a “vastagon” eltalált vagy a magasra, az ég felé felütött labdákhoz vezető út a golfozó részéről fokozott biomechanikai terhelést okozó swinghibákkal van kikövezve. Másfelől a mozgásszervi panaszok eredendően “tankönyvi” swinggel is létrejöhetnek és éppen bizonyos beállás- illetve swingvariációk szükségesek kompenzálásukhoz: pl. a “nyitott” lábhelyzetű beállás és a rövidebb backswing kisebb torziós igénybevételnek teszi ki a gerincoszlopot, mint a “zárt” beállás és a vízszintesig felvezetett hátralendítés. A gerincoszlop jelentős terhelését mutatja a panaszok testtáj szerinti megoszlása: az esetek közel egyharmadában érintett a gerinc valamely szakasza – kiemelt gyakorisággal a modern swingmechanika tanítása szerint fixált nyaki és az ágyéki szakasz. A térd-láb ill. a vállkönyök-kéz összevontan kb. 20-20%-ban szenvedő alanyai a golfjátéknak. A gerinc különböző szakaszainak egyenlőtlen érintettsége vagy a térd sérülékenysége korántsem meglepő, hiszen a modern swingelmélet paradigmaváltása jóval erőteljesebb swingmechanikát (“power swing”) hirdet, mint a klasszikus, XIX. századbeli vagy XX. századeleji, ma minden bizonnyal “slamposnak” ható tanok. Ha összevetünk egy már-már archaikusnak mondható golfozóról készült fényképet és egy jelenkori edző által trenírozott golfozó mozdulatait, akkor számos, fokozott torziós feszültséget okozó elem szembetűnik a modern swinget ábrázoló felvételeken: Klasszikus swing Modern swing az ütés irányára “nyitott” beállás vagy párhuzamos beállás, lényegében párhuzamosan legalábbis az elülső láb síkja erőteljesen előremutató (vagy csak kissé kifelé fordított) kifelé mutat lábsíkokkal hátralendítésnél az elülső sarok a sarkak szoros talajkontaktusban maradnak a felemelése a földről swing során a csípő és a felsőtest síkja markánsan, a csípő síkja nem vagy alig mozdul hátrafelé a akár több arasznyival a hátralendítés backswing kivitelezése során irányát követi a csípő és a gerinc tengelye lényegében a felsőtest anatómiailag diszproporcionálisan egyszerre fordul el a hátralendítésnél fordul el a hátralendítéskor: a csípő és az ágyéki gerinc kb. 40-45 fokkal, a háti gerinc akár 6070 fokkal, a vállöv 90 fokkal, míg a nyaki gerinc a labdára fixált szem-(fej)pozíció miatt nem több, mint kb. 10-20 fokkal (modern) a hátralendítés legfelső pontján a karok a lendítés sugarának maximalizálása érdekében kissé hajlított (flexiós) helyzetben kinyújtott helyzetű (extendált) felső végtagok vannak

~ 8 / 48 ~

A klasszikus swing a test egészének elfordulását valósítja meg, mintsem fokozott relatív feszülést okozna az egyes testtájak között. Így kisebb energia szabadítható fel az elütés pillanatában, s mivel a labdától távolabb kerül a test több része, mint a modern swing esetében, ezért a helyes elütési pozícióba visszatérés kooordinálása nagyobb kihívás. A modern swing egyértelműen a hátralendítésnél fokozatosan felépített, jelentékeny izületi- ill. izomfeszülésből adódó rugalmas energia célzott leadására összpontosít a találat pillanatában, amely tagadhatatlanul hatékonyabb, hiszen messzehordó ütést eredményez. A swing ilyen irányú fejlődése a golfeszközök (ütő, labda) anyagának és mechanikai jellemzőinek változására válaszolt, ám e hajtóerőnél is meghatározóbb talán az a teljesítménycentrikusság, amely az amatőr (él)sportot a profi sport kíméletlen elvárás- és képzési rendszeréhez igyekszik közelíteni. A sérülés- és mozgásszervileg panaszmentes golftechnika kialakításához az amatőr golfozók körében olyan edzők részvétele üdvös, akik interdiszciplináris szemlélettel tudatosítják magukban a swing nemcsak technikai, hanem anatómiai hátterét is. Így a mozgásszervileg egészséges golfozók helyes irányú nevelésén túl olyan személyre szabott, a “tankönyvitől” esetleg eltávolódó swing-kompenzációs megoldásokat is tudnak kínálni, amelyek a golfozónál esetleg már meglévő mozgásszervi gondokat nem mélyítik tovább.

4.

Miért zsibbad, fáj a csuklóm – avagy a kéz "alagút" syndromája (Why do I feel pain and stiffening in my wrist – or the carpal tunnel syndrome)

This symptom may affect both rookie and senior golfers some day during their golfing career. If the stiffening, burning sensation and pain of the hand occurs even in resting position, the most likely diagnosis is 'carpal tunnel' syndrome. Anatomically, the ditch formed by the bones of forearm is covered by a tightly weaved sheet of connective tissue thus forming the afore-mentioned tunnel of the palm. The blood vessels and nerves supplying the hand pass through this channel to the palm. An almost inevitable straining of the wrists during the golf swing causes inflammation and swelling of the looser structured connective tissue lining up the tunnel. The most sensitive item to crushing is the median nerve, supplying the first three fingers and corresponding palm area. The sensory dysfunction of this nerve results in burning, pain, stiffening or in serious cases even locomotor dysfunction, namely paralysis. Therapeutic interventions are aimed at relieving the inflammation via local preparations (diclofenac gels) or systemic non steroid inflammatory drugs (NSAIDs), symptomatically resolving the swelling by diuretics and improving the neuronal dysfunction by B1 vitamin preparations (preferably lipophilic benfotiamine-derivatives) and potassium, calcium and magnesium supplementation. The complete resolution may take 4-6 weeks and in non-responder cases surgical intervention could be necessary.

Legyen a Tisztelt Olvasó kezdő golfozó, vagy akár e sport veteránja, pályafutása során előbbutóbb szembesülhet ezzel a panasszal. Szerencsétlenebb esetben pusztán önmagának vagy sporttársainak vallja meg szenvedését, kedvezőbben orvosának. Az elmúlt idényben több

~ 9 / 48 ~

sporttársam tette föl nekem a címben szereplő kérdést, köztük egy hazai professzionális golfozó is. Ha mozgatásra kialakuló csuklófájdalom a vezető tünet, valószínűbb, hogy túlerőltetésből fakadó mozgásszervi problémával állunk szemben: pl. ínhüvelygyulladással vagy következményes izombetegséggel. Ha azonban már nyugalomban is jelentkező zsibbadás, égő érzés és fájdalom keríti hatalmába a golfozót, leggyakrabban a kéz “alagút” (carpal tunnel) syndromája a helyes diagnosis. A kórkép lényegének megértéséhez szükséges egy kis anatómia: a csukló tenyér felőli oldalán az alkar csontjai (orsócsont és a singcsont) által közösen kialakított árkot egy kötőszövetes lemez fedi be és alakítja ki a tenyéri alagutat. Ebben az alagútban haladnak a kezet ellátó erek és idegek jelentős része. Kialakulási mechanizmus: A csukló megerőltetése – ami a golfnál szinte törvényszerű – az alagutat bélelő laza kötőszövet gyulladásával járhat, ami a szövetek duzzadásához vezet. Mivel az alagút kiterjedése véges (hiszen nem képlékeny csont illetve sűrű szövésű kötőszövet határolja), szemben a lágyrészek gyulladásával, a duzzanat külsőleg nem ölt képet, viszont az alagútban haladó anatómiai képletek összenyomódnak. Erre a kóros ingerre legérzékenyebb az ideg (ez az ú.n. medianus ideg), és ellátási területének megfelelően – a tenyér hüvelykujj felőli részén és a kéz I-III. ujján – okozza a korábban említett tüneteket. A gyűrűsujj és a kisujj megkímélt, mert ezeket az alagúton kívül haladó másik ideg látja el. Enyhébb esetben az érző idegfunkciók károsodnak, “izgalmi” tünetként égő jellegű fájdalmat és zsibbadást okozva. A károsodás következő szintjén érzéskiesés léphet fel (“kiesési tünet”). A mozgató idegműködési zavar - az ujjak bénulása - a kórkép súlyos formája. Melyek a betegség kezelési lehetőségei ? A helyi kezelés a gyulladásos reakció csökkentését célozza. A csukló nyugalomba helyezése elsődleges, a panaszoktól függően a szakorvos akár a sínezést is választhatja. Az alagút lágy szövetei külsőleg alkalmazandó készítményekkel nehezebben megközelíthetőek, de a tájék bőrének bedörzsölése a kenőcsöknél jobb áthatolási képességgel rendelkező, alkoholos gyulladáscsökkentő (pl. diclofenac tartalmú) géllel segíthet. Hűtés hűvös vizes borogatással enyhülést hozhat, de óvakodjunk a naponta 4-5 alkalommal félórás időtartamnál hosszabb alkalmazásától, mert a bőr felázhat. A jeges borogatás nem tanácsos. A szájon át adott gyulladáscsökkentő mellett a szöveti gyulladásos vizenyőt (ami a duzzadás fő tényezője) enyhébb vízhajtóval (clopamid, amilorid) apaszthatjuk le. Az átmeneti mechanikus károsodást szenvedett ideg fokozott ingerlékenységére kedvező hatású a B1vitamin. A készítmények közül hatékonyabbak a zsírban (!) oldódó származékok, pl. benfotiamin. Az ásványi anyagok pótlása – kálium, kalcium, és magnézium (utóbbi kettő pezsgőtabletta formájában is hozzáférhető) – szintén elősegíti a gyógyulást. A felépülés hosszadalmas lehet (akár 4-6 hét), ideggyógyász vagy rheumatológus szakorvos vezetése ajánlott. A panaszok visszatérhetnek, és a gyógyszerekre nem javuló állapotok sebészi beavatkozást – a kötőszövetes fedőlemez bemetszését is indokolhatják.

~ 10 / 48 ~

II.

1.

Általános orvoslás (General medicine)

A mellkasi fájdalom elkülönítő diagnosztikája (Differential diagnosis of chest pain)

Chest pain is a frequent sign and is one of the most feared organic phenomena. Although the first assumed diagnosis should be cardiovascular – coronary artery muscle spasm or constant stenosis due to arteriosclerosis – and this “worst case scenario” should be excluded by careful medical examination and instrumental tests, several other organic and psychiatric, extracardial causes may stay in the background, like gastro-oesophageal reflux disease, pulmonary diseases or panic disorder.

A mellkasi fájdalom gyakori panasz és az elszenvedő emberekben félelmet keltő jelenség, hiszen úgy érzik : a “szívem” fáj. A helyzet valójában ennél sokkal bonyolultabb, mert a szívtáji vagy kevésbé körülírt mellkasi fájdalom hátterében számos, a szív-érrendszertől különböző kóroki tényező is állhat. A mellkasi fájdalom legkézenfekvőbb és legrettegettebb oka vitathatatlanul a szív. Az emberekben éppen ez az ok kelti a legtöbb szorongást és a kezelőorvosnak is legelőször a fájdalom szív-érrendszeri eredetét szükséges kizárnia. Magyarországon a megbetegedési és haláloki statisztikákban sajnálatos módon vezető helyet foglal el a szív-érrendszeri halálozás, ezen belül meghatározó kórforma a szívizominfarktus. A kedvezőtlen hazai statisztikák kialakulásának elemzése túlmutat e cikk keretein, az egyéntől függő életmódi elemek és társadalmi tényezők egyaránt komoly szerepet játszanak a magyarság egészségi állapotának lemorzsolódásában, még Közép-Kelet Európa viszonylatában is. A szívkoszorúsér-betegség szempontjából legveszélyeztetettebbek a 45-55 év közötti, rendszeresen dohányzó, csekély fizikai aktivitást mutató, elhízott, stresszes munkakörben dolgozó férfiak. Egyes meglévő betegségek: a magas vérnyomás betegség, a cukorbetegség és a zsíranyagcsere-zavarok további lényeges kockázati tényezők. A hölgyek a klimax elérése után, új hormonális egyensúlyuk révén válnak veszélyeztettebbé korábbi alacsony kockázatukhoz viszonyítva. A szív-érrendszeri eredetű mellkasi fájdalomnak, az angina pectorisnak számos formája és lefolyási rendje ismeretes: a legjobb indulatúnak az eleinte nagyobb, majd fokozatosan csökkenő intenzitású fizikai megterhelést követő ún. effort (megerőltetési) anginát tekintik. A fizikai terhelés mértékétől független, akár az éjszakai órákban, hirtelenül és kiszámíthatatlan módon jelentkező angina kórjóslata kedvezőtlenebb. A legfeljebb fél óra alatt spontán is oldódó fájdalom szorító-nyomó jellegű, a mellcsont mögötti területen jelentkezik, a bal karba, lapockatájra és még az alsó állkapocs irányába (fogak!) is sugárzódhat. A nyelv alá juttatott nitrátkészítmény (tabletta vagy spray) a panaszt pár perc alatt megszünteti. A legkifejezettebb megnyilvánulása ennek a betegségnek, amikor a legelső angina pectoris valójában szívizom infarktus: ilyenkor, típusos esetben a mellkasi fájdalom sem szűnik nitrátra, bár a tankönyvitől eltérő lefolyás sem ritkaság.

~ 11 / 48 ~

Hasonló helyzetű, mellcsont mögötti fájdalmat, szorítást, égő érzést okozhat az angina pectorisnál összehasonlíthatatlanul jóindulatúbb refluxbetegség: a kórképet a gyomor és nyelőcső közötti záróizom működési zavara nyomán a gyomorból nyelőcsőbe visszaáramló savas gyomortartalom okozza. A panasz fizikai terheléstől függetlenül jelentkezik, fekvő helyzetben fokozódik. Kialakulásában és fenntartásában kóroki szerepet tulajdonítanak egy különleges baktériumnak, a Helicobacter pylori-nak, ezért a kezelés a záróizom beidegzését javító (ú.n. motilitásjavító) és a savtermelést csökkentő készítményeken kívül kombinált antibiotikum-kúrával történik. A két fenti betegségtől eltérő, inkább oldalsó helyzetű, légvételtől függő fájdalmat tüdő- és mellhártya-betegségek okoznak: a nagyobb kiterjedésű tüdőembólia – amikor vérrög foglalja el valamelyik tüdőverőér űrterét – hirtelen jelentkező, megsemmisítő erejű, ú.n. oldalszegező fájdalmától a jóval hétköznaposabb mellhártyagyulladás dörzsölő fájdalmáig rendkívül széles a paletta. Az egyik legnehezebben felderíthető és kezelhető, mellkasi fájdalommal is járó betegség az, amikor szervi kórokot sem általános, alapos cardiologiai (terheléses EKG, ultrahang-vizsgálat, invazív szívkoszorúsér-festés stb.) sem pedig gasztroenterológiai (gyomortükrözés, Helicobacter-kimutatás) kivizsgálással nem fedezünk fel: ez a pánikbetegség. Rohamszerűen jelentkező szívtáji vagy bal mellkasfélre kiterjedő szúrás, légszomj, megsemmisülésérzés és rendkívül változatos szubjektív panaszok színezhetik a tünetegyüttest. A rohamok fellépését elősegítik zsúfolt, népes helyszínek és természetesen a psychés stressz-szituációk. Döntően hölgyek szenvednek a kórképben, bár egyre jelentékenyebb számban fordulnak orvoshoz férfiak is e panaszokkal. Kezelése komplex: autogén training, psychotherapia és gyógyszeres feszültségoldás is szükséges lehet a tünetek megnyugtató feloldásához. A fentiekből kitűnhet, hogy a mellkasi fájdalom hátterében rendkívül sokféle jellegű és változatos szervrendszereket érintő megbetegedés állhat, amelyek megbízható elkülönítése még a “rutinos” orvos számára is okozhat fejtörést. A mellkasi panaszokat célszerű komolyan kell venni, nem pedig elsiklani felettük, kicsinyítve azokat, mert ha csak az elkülönítő diagnózis két alappillérét is tekintjük (szívbetegség-refluxbetegség), igen eltérő kórjóslatú és kezelési igényű kórképekkel állunk szemben.

2.

Az allergiáról másképpen – avagy a századeleji illemtankönyvek átírásra szorulhatnak (Allergic diseases – or respected old-school manuals of etiquette may profit a revision)

Allergic diseases pose an escalating public health problem in developed countries. In the 19th century Blackley coined the idea that environmental pollution directly relates to respiratory tract pathology. The rhinitis syndrome – characterized primarily by nasal discharge and itching – has become a very frequent non-infectious inflammatory disease in just a hundred year bearing an initial prevalence of 1% and a 15-40% frequency nowadays. The idea of the “atopic march” – development of a serious lower respiratory tract manifestation, namely asthma, from a relatively banal upper respiratory tract symptomatism, namely rhinitis – has already stressed

~ 12 / 48 ~

the very importance of preventive measures. Several general aspects play role in the birth and course of allergy, like industrial pollution, spreading distribution of ragweed (Ambrosia), home pets or cigarette smoking. Genetic predisposition, lifestyle and whereabouts of allergene exposition build the personal aspects of allergy formation. Current medical care involves the application of inhalation steroids, a new line of much less sedative antihistamines and immune therapy, allergene desensibilisation.

Az allergiás megbetegedések egyre növekvő népegészségügyi problémát jelentenek az iparilag fejlettebb országokban. A XIX.század derekán Blackley vetette fel elsőként, hogy a környezetszennyezéssel együtt járnak a légúti megbetegedések. A XX. század kezdetén még jelentéktelen – alig 1%-os – előfordulású, döntően orrfolyással és viszketéssel járó orrhurut (rhinitis) alig 100 év alatt gyakori (15-40%) nem-fertőző gyulladásos kórképpé nőtte ki magát. Az elmúlt egy-két évtizedben sokat fejlődött e betegségcsoport alapgyógyszerelése, a befúvásos (inhalációs) szteroid gyulladáscsökkentők és a kellemetlen (álmosító, koncentrációkészséget rontó) mellékhatásoktól mentes ú.n. antihistaminok, valamint immunterápiás próbálkozások (allergiamentesítés, ú.n. deszenzibilizálás) révén. Az “allergiás menetelés” (atopic march) problémaköre – amely során az allergiás orrhurut (egy “egyszerű” felső légúti elváltozás) hosszas lefolyása során akár asthmába (azaz súlyos, alsó légúti kórfolyamatba) is átmehet – újabb jelentőséggel ruházta fel a megelőzés fontosságát. Az iparosodás és az urbanizáció környezetünkben látványosan megnövelte az allergének koncentrációját, azonban elhárításuk éppen sokrétűségük miatt nehezebb – nem is tekintve az ellenérdekeltséget, amely a környezetszennyezés szempontjából gyökeres technológiai módosításokat, azok mélyreható költségvonzata alapján elutasítja. Jelentős allergénforrások az ipari szennyeződésen kívül a házi kedvencek is – kutya, macska, tengerimalac, vadászgörény stb. –, részint szőrzetük, részint rovarflórájuk révén. Mivel a kisállat-tartás rohamosan terjedő divat, a városokban szaporodó kedvenclétszám automatikusan emeli a levegőben az allergénkoncentrációt. A dohányzás az idült, hörgőgörccsel járó légcsőhuruton, tüdőtáguláson és a hörgőrák eshetőségén kívül a feszülő ravaszt szimbolizálja az allergia puskacsövén: más allergének kóros hatását elősegítő, ú.n. trigger hatása szakmailag közismert. A társadalmilag legkézzelfoghatóbb allergén azonban egy növény, a parlagfű, amelynek növénytani elnevezése (Ambrosia) csupán szarkasztikus fintorként cseng össze a mitológiából ismert isteni eledellel. Az Ambrosia önmagában is igen erős allergén, továbbá kísérőjefelerősítője (kofaktora) más allergének által beindított allergiás folyamatoknak. A parlagfű – sajnálatos módon – magyarországi probléma. Nem mintha a Lajtán túl ne kedvelné a mérsékelt égövet ... ott azonban nemigen hagyják kinőni sem. Nálunk viszont még irtása is irtózatosan visszafogott. E “takarékos” attitűd nem veszi figyelembe azt a tényt, hogy európai mércével régóta mélyrepülésben lévő – de Közép-Kelet Európa regionális szintjén sem dicsekvésre méltó – egészségi állapotunk e nem elhanyagolható szelete, nevezetesen a légúti allergiás megbetegedések kialakulásáért az “istenek elede” óvatosabb becslések szerint kb. felearányban tehető felelőssé. Ennek a felelősségnek pedig egyenes folyománya, hogy az allergiás kórképek

~ 13 / 48 ~

kivizsgálásával, gyógyszeres kezelésével és gondozásával járó egészségügyi többletkiadásokat mindannyiunk pénztárcája sínyli meg. Az allergénekben egyre bővelkedő környezet pusztán egyik eleme a soktényezős folyamatnak, amelyben közrejátszik a genetikai hajlam, az életforma és az allergénekkel való találkozások (expozíció) milyensége és tartama is. Végül, a kíváncsi Olvasó joggal teheti fel a kérdést: hogyan kerül a kiscsizma az asztalra, azaz mi a kapcsolat az allergiák térhódítása és az illemtankönyvek aktualizálásának igénye között? Nos, radikálisabb előrejelzések szerint hazánk lakosságának akár fele érintetté válhat az eljövendő évtized során valamilyen allergiás megbetegedésben. Ekkor viszont az orrvakargatás már korántsem az illem(telenség), hanem a folyamatosan tovább emelkedő gyógyszerkiadások miatt a tehetősség mércéje lesz ...

3.

A folyadék- és elektrolitháztartás alapjai és zavarai (Foundations and deviations of fluid and electrolyte balance)

Our body contains cca. in half of its weight solutions – water and electrolytes (ionic substances). This massive fluid volume divides into intracellular (within cells) and extracellular (outside the cells) space. The extracellular space can be subdivided into intravasal (inside blood and lymphatic vessels) and interstitial (tissue fluid) volume. An electrolyte is defined as a substance developing electric charge when dissoluted in water. Hydrogene, sodium and potassium for instance develop positive charge, these are so-called cations while chlorate and bicarbonate behave as negative charged counterparts and are so-called anions. The human organism has a delicate regulation system which exerts balance on electrolyte and water content. Excess matter leaves the body mainly via sweating and breathing (as vaporized water). In pathological situations the gastrointestinal loss may also become relevant (e.g. vomiting, diarrhoea). The principal organ for maintaining fluid- and electrolyte balance are however the kidneys. Volume depletion can occur not only due to fluid loss but also due to inappropriate water intake: elderly people or depressive patients are highly prone to this kind of dysregulation. The hydrogenic ion plays a substantial role in the acid-base balance of our body: the pH-value of the organism may only vary in a quite narrow range. Even apparently minor changes in the pH evoke the intervention of an efficient buffering mechanism, provided by the respiratory system and kidneys. Metabolic diseases like diabetes mellitus, renal pathology or respiratory failure may cause ample pH changes requiring urgent medical intervention.

Testünk mintegy felét oldatok, azaz víz és ionok (elektrolitok) alkotják – férfiakban kb. 60%ban, nőkben némileg alacsonyabb, hozzávetőleg fele arányban. Ez a folyadékmennyiség a szervezet folyadéktereiben fizikai-kémiai törvényszerűségek alapján oszlik meg sejten belüli és sejten kívüli víztérre. A sejten kívüli víztér tovább oszlik érpályán belüli és szövetközti folyadéktérre valamint ú.n. sejtközi víztérre. A vérpályán belüli folyadékot vérplazmának nevezzük, míg a nyirokerek a nyirokfolyadékot szállítják. A szövetközti víztéren a szövetekben fellelhető, ú.n. szöveti folyadékot értjük, míg a sejtközi vízteret bizonyos szervek által

~ 14 / 48 ~

elválasztott folyadékok, ú.m. epe, nyál, izzadság, a gyomor-bélrendszerben a nyák, a szemben a csarnokvíz (nyomásfokozódása okozza a zöldhályogot) illetve a koponyaűri-gerincvelői folyadék alkotják. A test teljes víztartalmát számos tényező befolyásolja, a legjelentősebbek az életkor, a nem és a test zsírtartalma. A nők víztartalma éppen azért alacsonyabb, mert a zsírszövet aránya náluk magasabb. Időskorban is csökken a test víztartalma, ugyancsak a zsírtartalom relatív növekedése miatt. A folyadékterek alkotóelemei tehát a víz és az elektrolitok. Az elektrolit kémiai fogalom, olyan anyagról van szó, amely vízben oldva elektromos töltést nyer. A kationok vízben oldva pozitív töltést nyernek, pl. H+ , Na+ , K+. Az anionok – Cl- , HCO3- (bikarbonát) – oldatban negatív töltéssel rendelkeznek. A folyadékterek a szervezetben olyan, sejtmembránokkal határolt térségek, amelyek között a víz és az elektrolitok spontán megoszlását a membrán két oldalán elhelyezkedő töltés- illetve részecskemennyiség, a membrán átjárhatósági viszonyai határozzák meg. A “magára hagyott” rendszerben két határos folyadéktér töltés- és részecskemegoszlása a kiegyenlítődés irányában zajlik. A szervezet életfunkciói azonban számos olyan mechanizmust működtetnek, amelyek a biológiai rendszer életképtelenségét jelentő spontán termodinamikai törvényszerűségek ellen hatva, energiaigényes szállítófolyamatok révén fenntartják vagy éppenséggel fokozzák a töltéskülönbséget. A sejtszintű ingerületi folyamatok, amelyek a szív összehúzódását, a látást, a végtagok mozgatását, ám lényegében bármelyik élettani folyamatot eredményezik, a töltésmegoszlás állandó, dinamikus átrendeződését okozzák. A sejtműködés szintjéről a kézzelfoghatóbb szervezeti szintre lépve, a folyadék- és elektrolitháztartás szabályozása a szervezetbe felvett illetve a szervezetből kilépő víz és elektrolitok egyensúlyát jelenti. Egészséges személyekben a víz- és ionfelvétel az étkezés és ivás, súlyos betegeknél közvetlenül az érpályába jutattott infúziók vagy szondatáplálás révén valósul meg. A szervezetből számos módon távozhatnak a felvett anyagok: a kilégzett levegő útján, annak páratartalma miatt döntően tiszta vízvesztés történik, az izzadás már ionokat is tartalmazó oldat elvesztését jelenti, míg a gyomor-bélrendszerből kóros körülmények között – pl. hányás vagy hasmenés nyomán – tetemes elektrolit- és vízmennyiség ürülhet a szervezetből. A folyadékterek legnagyobb jelentőségű szabályozói azonban a vesék: napi 180 liter folyadékot szűrnek át naponta, azaz 5 literes vértérfogattal számolva a teljes vérmennyiséget 30-40 alkalommal bocsátják át különleges felépítésű ú.n. csodarecéiken (glomerulus mirabilis) keresztül. A folyadék- és elektrolit háztartás hiányállapotaiban leggyakrabban jelentékeny elektrolittartalmú folyadék elvesztése következik be a gyomor-bélrendszeren keresztül (pl. hányás, hasmenés), vesén át (pl. cukorbetegekben fokozott vizeletürítés), bőrön keresztül fokozott izzadással vagy lázas állapotok kapcsán többes (anyagcsere-eredetű és fokozott izzadás) mechanizmus révén. A kiszáradás elektrolitmentes víz hiányállapotát jelenti: ennek hátterében elsősorban a folyadékfelvétel csökkenése áll. Idősek különösen fogékonyak a kiszáradásra, mert a szomjúság ingere náluk gyérebb. Hasonlóan veszélyeztetettek a csökkent folyadékbevitelre a nyelési zavarral küzdők (pl. nyelőcső beidegzési zavarai helyi vagy központi idegrendszeri eredetű megbetegedésekben, nyelőcsőszűkület) valamint a depresszióban szenvedők. A hányinger és a fáradtság ugyancsak gátját szabja a szomjúság enyhítésének. Érdekes és a gyógyítás szempontjából nehezebben megközelíthető formája a folyadékvesztésnek az ú.n. harmadik folyadéktérben történő felhalmozódás. Erről a kórállapotról akkor beszélünk, ha a keringő, azaz érpályában elhelyezkedő folyadékmennyiség csökken, anélkül, hogy a ~ 15 / 48 ~

hiányzó mennyiség a külső környezetbe távozott volna. Ilyenkor az érpályában fellelhető folyadékmennyiség bizonyos része, átlépve az érfalon, olyan szervezeti folyadékterekben – a szövetek között – vesztegel, ahonnan visszanyerése élettani módon nemigen lehetséges. A keringésből kirekesztett folyadék így a szövetek között pang, a hasüregben, a gravitáció hatására fekvő betegeken a csípőtájon, fennjáró betegeken a lábszárakban felgyülhet és vizenyőt (ödéma) okoz. A harmadik folyadéktérbe kirekesztődést az érfal átjárhatóságának kóros fokozódása okozza, amely oxigénhiányos állapotokban, égési sérüléseket követően, a belszervek gyulladása, fertőzések, bélelzáródás kapcsán alakulhat ki. A folyadékvesztéssel járó állapotok gyógyítása – súlyosságuk és az elvesztett elektrolitmennyiség függvényében – szájon át vagy infúzióban alkalmazott elektrolitoldattal történik. A folyadék felgyülemlése a szervezetben belszervi betegségekben gyakori: szívelégtelenség, veseelégteleneség, májzsugor állhat a hátterében. Az összvíztér fokozódásával ilyenkor együttjár a szervezet nátrium-tartalmának fokozódása is, ezért a folyadékbevitel megszorításán kívül, vizelethajtó gyógyszereket (amelyek, a közhiedelemmel ellentétben nem csupán víz-, hanem “ionhajtó” hatásúak is) alkalmazunk az egyensúlyzavar rendezésére. Különleges szerepű egy bizonyos elektrolit, nevezetesen a hidrogénion szervezeten belüli koncentráció-viszonya, amely a sav-bázis háztartás, azaz a szervezet pH értékének meghatározója. A szervezet élettani esetben kissé lúgos vegyhatású és viszonylag szűk az élethez optimális pH-tartomány. Akár a savi, akár a bázisos (lúgos) irányba történő kilengést megsínyli a szervezet, s védekezésül a légzés szaporáságának/mélységének (gyors szabályozás) illetve a veseműködés változtatása (elhúzódóbb hatású szabályozás) révén avatkozik be. A savbázis egyensúlyzavarok orvosi megoldása nem pusztán savi vagy lúgos vegyhatású oldatok bejuttatását jelenti, hanem egyúttal a kiváltó anyagcserezavarok specifikus kezelését, pl. veseelégtelenség – művesekezelés, cukorbetegség – inzulin adása, vagy a kiváltó légzési elégtelenség pl. műszeres légzéstámogatással történő megoldását is.

4.

Rovarcsípés okozta fertőzések (Insect-borne infections)

Mosquito bites are banal events by European standards, but bees represent real problems when they bite by the throat. Open bottles of sweet beverages like lemon juice or cola can be perfect hideaways for bees and sources of direct oral insect attacks, thus careful attention is required. Some viral encephilitides and Lyme-disease are tick-borne infections. Vaccination against tickborne encephalitis is essential: after basic “fast” or “general” basic immunization schedules every three year “memory” vaccination is required. Lyme-disease is a bacterial infection which stays frequently unrecognized: the illustrated skin lesion is characteristic for this condition and ought to be memorized even by the public.

Erdő-mező veszélyei közé tartoznak a rovarcsípések. Az európai viszonyok között banális szúnyogcsípés mindössze kellemetlenséget okoz “viselőjének”, a méhek döfése azonban reális veszélyeket rejthet magában. A szúnyogcsípés ellen léteznek korlátozott védelmet nyújtó oldatok, míg a méhek szúrásával szemben jobbára védtelenül állunk.

~ 16 / 48 ~

A bőrfelületet érő méhcsípés a szúnyogcsípésnél nagyobb kiterjedésű, lassabban, bár spontán gyógyuló, környezetéből félgömbszerűen kiemelkedő, gyulladt-piros, égő bőrjelenséget hoz létre, a szájon keresztül a garatba-gégébe jutó méh csípése azonban akár életveszélyes gégevizenyőt is okozhat. A méh természetesen nem az érintett személy száján keresztül repül be a szervezetbe, bár csecsemőknél egyes reflexek éretlensége folytán ez is előfordulhat, hanem az étel felszínén tartózkodó, illetve üdítő italos üvegben rekedt méh lenyelésével. A nyári melegben tehát mohóságunkat, szomjúságunkat leküzdve, nézzük meg jól, hogy mit eszünk/iszunk. (Mielőtt a Tisztelt Olvasó elképedne a méhcsípés ilyen körülményein, szeretném elmondani, hogy néhány évvel ezelőtt, üdülőorvosként egy kisgyermek szájüregi – szerencsére nem a gégére terjedő – méhcsípését láttam el, amelyet éppen egy nyitott kólásüvegben rekedt méh okozott.) A bőrfelszíni csípésnél komoly veszélyre csak a méhméregre érzékeny, allergiás személynél kell számítani, egyébként a bőrterület hűsítése pl. disulfosalicylatosamarium kenőccsel, dexpanthenol habbal elegendő. A közkedvelt ú.n. antihisztamin tartalmú, allergia-ellenes dimethinden (mind tablettás, mind helyi felhasználású gél formájában) fényérzékenységet okoz: a bőr napfény hatására a “szokásos” szintű leégésnél súlyosabb mértékű égési sérülést szenvedhet, ezért ilyenkor árnyékos helyen tartózkodjunk. Szájon keresztül alkalmazott antihisztaminok (pl. cetirizin, loratadin) és a kalcium pezsgőtabletta kedvező, gyógyulást elősegítő hatásúak. A kullancsok számos baktérium, vírus közvetítő gazdái, szúrásuk nyomán a kórokozók közvetlenül a véráramba kerülnek. Hazánkban a kullancs csípések legrettegetebb szövődménye a vírusos agyvelőgyulladás (kullancs-encephalitis). Hazánkban méltatlanul kevéssé ismert a világon leggyakoribb kullancs által terjesztett kórképként számon tartott Lyme-kór. A csípések elkerülésére számos kullancsriasztó krém, spray van forgalomban, de a kirándulást megelőzően néhány nappal elkezdett B-vitamin komplex-szedés is a kullancsokat meghátrálásra kényszerítő bőrillatot okoz. A kullancs encephalitis 1-2 hetes lappangási ideje után a bevezető tünetek nem jellemzőek: láz, torok-, izületi-, izom-, illetve hasi fájdalom, szédülés. Később az agyhártya-izgalom tüneteként fénykerülés, fejfájás, hányás alakul ki. A mélyebb agyi struktúrák károsodása aluszékonyság, levertség és a szellemi teljesítőképesség csökkenése formájában ölt képet. Súlyos esetben zavartság, görcsrohamok, bénulásos jelenségek uralhatják a képet. A betegség heveny szakasza 2-3 hétig tart, de a teljes gyógyulás ennél jóval hosszabb: egyes funkciók visszatérése hetekethónapokat is igényelhet. Mint a vírusfertőzéseknél általában, az orvosi kezelés nem specifikus, a tünetek enyhítésére és a kórlefolyás megszelídítésére - a maradványtünetek elkerülésére irányul. A kullancs-encephalitis megelőzésére, a védettség kialakítására védőoltás szolgál: az “alapozó” oltási sorozatot követően az emlékeztető oltások három évente esedékesek. A védettség kialakulására a “gyors” séma szerint az első oltástól számított két héttel lehet számítani. Ha kullancs csípést észlelünk ezen időszakon belül, ugyanúgy közvetlenül védő hatású immunglobulin adása szükséges, mint nem oltott személy esetében. A Lyme-kórt egy spirális szerkezetű baktérium, a Borrelia burgdorferi okozza. Tünetei korántsem olyan feltűnőek, mint a kullancs-agyvelőgyulladás jelei, veszélye ezért inkább a felismeretlenségének évei alatt kialakuló szervkárosodásban rejlik. A felismert kórkép még viszonylag késői szakaszában is antibiotikum kezeléssel sikerrel gyógyítható. A helyi fertőzés szakaszában – ami legfeljebb egy hónapos lappangási idő után alakul ki –, típusos bőrjelenség alakul ki a csípés helyén: a széli részeken terjedő, beljebb elhalványuló bőrpír. Az elváltozás ~ 17 / 48 ~

általában nem fájdalmas, de a gyulladás miatt környezeténél melegebb tapintatú. Hetekkel később, a szervezeti fertőzés szakaszában az előbb leírt bőrelváltozással azonos jelenségek jelennek meg testszerte (vándorló bőrpír), ezeket kínzó fejfájás, láz-hidegrázás, izommerevség, izomfájdalmak kísérik. Hónapokkal később, a késői szervi fázisban szívizomgyulladás, izületi gyulladás, agyhártyagyulladás léphet fel.

5.

Porfíria – a rejtőzködő kór (Porphyria – the hidden menace)

Porphyrias, a highly versatile group of inherited and acquired haem (it is the main oxygene carrier component in red blood cells) biosynthesis enzyme defects, pose a major diagnostic problem for the unseasoned medical practitioner because doctors often do not suspect porphyia behind even a well-defined pattern of symptoms and differential diagnosis does not extend toward this direction. Clinical symptoms might not be specific for porphyrias: they only raise medical suspicion and diagnosis is based on the measurement of excess intermediary products in blood stream, urine or faeces. Most frequent types of this disease family have an incidence of 1–2/1000 persons, thus porphyrias should not be neglected even on a public health scale. Acute presentation of porphyria results principally from hepatic enzyme defects and may involve neuropathic symptoms – abdominal or disseminated pain, tingling sensations or central nervous system manifestation. Prolonged forms of porphyria may have an erythropoetic origin, when the enzyme defect is located within the red blood cells. These latter forms have mostly cutaneous manifestations: the skin becomes highly susceptible to sunlight, serious sunburns may occur even to minimal exposition. Vesicles appear on the skin surface and when they erode, the skin gets denuded and prone to infections. Various factors of lifestyle and environment may trigger attacks in porphyria, like physical or emotional stress, alcohol abuse, surgery, intercurrent infections, low-calorie diet, weight loss and certain drugs (e.g. steroid hormones, anticoncipients). Every doctor involved in the care of a porphyria patient should be aware of the list of safely applicable concomitant drugs and avoid those compounds which may precipitate an acute worsening of well-controlled porphyria.

A porfíriák leggyakoribb, ezáltal legnagyobb népegészségügyi jelentőséggel bíró formái ezer lakosra számítva egy-két személyt érintenek, tehát egyáltalán nem olyan ritka előfordulásúak, mint azt gondolnánk. Vörösvértestjeinkben központi szerepet tölt be az oxigénszállításban a “hem”-nek nevezett, többszörös gyűrűs szerkezetű vegyület, amely egyúttal a vörösvértestek vörhenyes színéért is felelős. A hem előállítása (bioszintézise) bonyolult, nyolc enzim összehangolt tevékenységét feltételező folyamat. Az enzimek közül hét működési zavarából alakulhat ki a porphyria valamelyik válfaja. A hem bioszintézis zavarai részint a májban, részint a vörösvérsejtekben jelentkeznek, s éppen az enzim kiesésének helyszíne alapján osztjuk a porphyriákat májeredetű (hepatikus) vagy vörösvértest-eredetű (eritropoetikus) csoportba. Az enzimek működészavara lehet szerzett vagy örökletes. Az örökletes porphyriák túlnyomó többségükben ú.n. autoszomális domináns öröklődésűek, ami azt jelenti, hogy a betegség fellépéséhez elégséges pusztán az egyik szülőtől hibás gént kapni; a betegség sokszor korán, akár a gyermekkorban kifejlődhet. Az autoszomális recesszív öröklődésű kórformáknál mindkét szülőtől kapott hibás gén esetében jelentkezik a kórkép teljes súlyosságában, míg egyetlen hibás

~ 18 / 48 ~

hozott génnel az adott kórkép általában enyhébb lefolyású és/vagy az egyén előrehaladottabb életkorában lép csak fel. A hem anyagcsere defektusánál a hibás enzimet megelőző lépések köztes termékei a véráramban és a szövetekben felhalmozódnak, s fokozott mértékben ürülnek a szervezetből: a porfíriák diagnózisa ezért a vérben felhalmozódó illetve a vizeletben-székletben ürülő köztes termékek kimutatásán alapul. A genetikai hiba kimutatása is járható út, de széleskörű elterjedésének magas költségigénye szab gátat. A májeredetű porphyriákra elsősorban az idegrendszeri tünetek jellemzőek: idegsorvadásos eredetű (ú.n. neuropathiás) hasi fájdalom, illetve általános neuropathiás panaszok (bizsergő-égő fonákérzések, akár testszerte) valamint a szellemi működés zavarai. A vörösvértest-eredetű kórcsoportban inkább a bőrtünetek, a fokozott fényérzékenység uralkodó. Ez a bőr napégéshez hasonló, ám annál jóval súlyosabb, gyulladással, felhólyagosodással járó elváltozása, már igen kis napsugár-expozíciónál. A tünetek, sajnálatos módon nem egyediek a porfíriákban, hanem számos egyéb betegségben is előfordulhatnak: a helyes diagnózis problémáját éppen az elkülönítés nehézsége adja, s egy alapelv figyelmen kívül hagyása – nevezetesen, bizonyos tünetek együttes fellépésénél egyszerűen gondolni kell erre a betegségre, mint lehetséges kóroki forrásra, s aszerint irányítani a kivizsgálás menetét. A májeredetű ú.n. akut intermittáló porfíria, amely a veleszületett porfíriák között a leggyakoribb, számos esetben “elsikkad”. Annyit tehát az érdeklődő átlagpolgárnak is érdemes lehet megjegyeznie, hogy látszólag megmagyarázhatatlan idegrendszeri tünetek jelentkezésekor és/vagy makacs, visszatérő hasi fájdalmak hátterében – amikor a beteg már szinte törzsvendéggé válik a gasztroenterológiai osztályokon, végigjárja a gyomor-béltükrözés, epeszondázás és radiológiai képalkotó vizsgálatok kálváriáját, mégsem tudnak rábukkanni az alapbetegségre, egy vérvétel, 24 órás vizeletgyűjtés a porfirinanyagcsere köztes anyagcseretermékeinek kimutatására perdöntő lehet, s hosszú évek sikertelen kóroktani kutatómunkájára tehet pontot. A neuropathiával járó porfíriák többnyire heveny lezajlásúak, azaz viszonylag tünetmentes periódusokat súlyos, felismeretlenül akár életveszélyes tünetekkel járó fellángolások szakítanak meg. A bőrtünetekkel járó porfíriákat nemcsak örökletes okok, hanem idült májbetegség is kiválthatja. A napsütésnek kitett területeken igen érzékennyé válik a bőr, a bőr rétegei között folyadékkel telt hólyagok alakulhatnak ki, amelyek kipattannak. A sérült bőr nehezen gyógyul és fertőzésekre hajlamossá válik. A porfíriákban az állapotromlást fizikai, lelki terhelés, alkoholfogyasztás, műtét, fertőzések vagy bizonyos gyógyszerek (pl. szteroidhormonok, fogamzásgátlók) is előidézhetik, de szerepet játszanak egyéb környezeti tényezők, úgy mint kalóriaszegény étrend vagy a testsúlyvesztés is. A porfíriás betegek részére csak elővigyázatossággal rendelhetőek gyógyszerek: a biztonsággal adható gyógyszerek listáját pedig feltétlenül szem előtt kell tartania a beteget kezelő-gondozó orvosoknak.

6.

Az orvos esete a bőrönddel – avagy az utazási orvostan rejtelmei (The doctor’s affair with the suitcase – or secrets of travel medicine)

A traveler exploring very far lands or just tripping out for a mediterranean weekend should not only prepare his general luggage but also carry a basic medical kit for coping with wounds (adhesive tape, antiseptic wound cleanser, bandages), insect attacks (repellent, insect bite ~ 19 / 48 ~

treatment), mucosal complaints (nasal decongestant, emollient eye drops), heat and exsiccation (oral rehydration salts), pain and fever (analgesics and antipyretics). Additional items of this health support package, according to destination and individual needs, may include antidiarrhoeal medication, antifungal powder, antimalarial medication, medication for any preexisting medical conditions and water disinfectant. There are some aspects which should be discussed during travel arrangement: children under the age of seven years are not advised to fly by airplane because they are more sensitive to alterations in air pressure, pregnant women should avoid flying after the 32nd gestational week and some vaccination restrictions also apply during pregnancy. Cabin air pressure at cruising altitude is lower than air pressure at sea level, triggering respirational distress and consecutively lower oxygene supply for those affected by chronic cardiovascular or pulmonary diseases. The most feared complication of longer travels by any (either by air, ground or nautical) transportation means is deep venous thromboembolism (DVT) of the legs. Contraction of muscles is an important factor which keeps blood running through the vessels: exercise of calf muscles can stimulate the circulation, thus reduce discomfort, fatigue and stiffness, and it may reduce the risk of developing DVT. Prolonged immobility, especially when seated, can lead to pooling of blood in the legs, which in turn may impart swelling, stiffness and discomfort. The risk of developing DVT when travelling is negligible unless one or more of the following risk factors are present: medical history of DVT or pulmonary embolism, use of oral contraceptives or postmenopausal hormone replacement therapy, pregnancy, recent surgery of the abdomen or pelvic region, cancer, some blood-clotting abnormalities. A sensible preventive measure is to walk around in the cabin, e.g. to visit the bathroom, once every 2–3 hours. Jet lag is a term for symptoms – indigestion, general malaise, daytime sleepiness, sleeping disorder at night, reduced physical and mental performance – caused by disruption of the body’s internal clock and approximately 24-hour (circadian) rhythm it controls. This adaptational problem may arise upon crossing multiple time zones. General measures to reduce the effects of jet lag include starting the travel as well rested as possible, eating light meals and limiting alcohol consumption. At the destination, try to get as much sleep in every 24 hours as usual. A minimum of 4 hours sleep during the local night (“anchor sleep”) might be necessary to allow the body’s internal clock to adjust to the new time zone. Divers should not fly home too soon after diving because they may risk the development of decompression sickness due to reduced cabin pressure. It is advisable that they insert at least a 12-hour waiting period after a single dive and a 24-hour rest period after multiple dives. Tropical-subtropical holiday locations may expose several dangers to the unaware casual tourist: high temperature and humidity (oral rehydrating solutions may be necessary), UVradiation (prevention by judicious sun-bathing, selected sunglasses effectively stopping UV-B rays and protective sun-milks), “travellers’ diarrhoea” – which can be caused by a wide spectrum of infectious agents (in case of the bacterial form, beyond the usual symptomatic relief by rehydration, antidiarrhoeal medication, antipyretics, antibiosis with ciprofloxacin is thought to be useful), vector-borne infections transmitted by insect bites like malaria (malaria profilaxis, preventive chemotherapy should begin well before commencement of the travel) and yellow fever (pre-travel vaccination is compulsory). Sea adventurers should be aware of immersion hypothermia: when the body temperature falls, the individual looses his consciousness, the head submerges and the individual drowns. With a life jacket capable of keeping the head out of water, drowning is avoided but death due to ~ 20 / 48 ~

hypothermic cardiac arrest may soon follow. However, wearing warm, e.g. neoprene clothing for protection of the trunk which contributes to an important two thirds of total body surface can greatly improve survival in cold water.

Az egyhelyben rostokolás kora lejárt: a modern kor embere halad, utazik. Kontinenseket szel át szárazföldön, vízen és a levegőben. Lehet utas a makkegészséges fiatalember, a várandós kismama, a nyugdíjas éveit élvező nagyszülő vagy a pöttöm kisbaba. Nem egyformán viselik az utazás okozta megpróbáltatásokat. Hiszen még a megpróbáltatásaik mibenléte sem egyforma. Mire ügyeljünk, milyen meggondolásokat tartsunk szem előtt, amikor hosszabb útra indulunk, messzi földrészekre? Az ominózus bőrönd ... a címválasztás célzatos: nemcsak mi magunk, utazók csomagolunk az útipoggyászba, kezünket – ideális esetben – orvosi tanács is irányítja: milyen alapvető egészségügyi felszerelést vigyünk is magunkkal egy–egy hosszabb utazásra? A golftáskát már felvérteztük kisebb balesetek–rosszullétek ellen, lássuk hát, mi kerüljön az útibőröndbe:  elemi sebellátó felszerelés (ragtapasz, sebfertőtlenítő spray, steril sebfedő kötés – mulllap)  rovarűző, rovarcsípés kezelésére szolgáló spray / kenőcs  orrdugulást szüntető orrcsepp  orális rehidráló por (amely vízzel elegyítve a test elveszített folyadék– és ásványi anyagának pótlására szolgál)  fájdalomcsillapító  hányingercsillapító  hasmenést gátló gyógyszer  gombaellenes hintőpor  malária–gyógyszer (malária–honos célország esetén)  vízfertőtlenítő tabletta (a harmadik világ országaiban) Bizonyos utascsoportoknál különös figyelem szükséges az utazásra történő felkészülésnél:  Gyermekeknél egyedi védőoltási rend és antimaláriás gyógyszeres rezsim érvényesül, továbbá a gyermekek hajlamosabbak a súlyos kiszáradásra banális mértékűnek tűnő hasmenéstől. Érzékenyebbek az UV-sugárzásra és a légnyomásváltozásokra is, ezért 7 éves életkor alatt repülőgéppel nem javasolt utazásuk.  Terhes kismamák védőoltása egyes esetekben ellenjavallt, és kerülendő a maláriában érintett célterületek látogatása is. A terhesség utolsó szakaszában (a 32. terhességi héttől) a légi utazás ugyancsak nem tanácsos.  Rendszeres gyógyszerelést igénylő utasok szokványos gyógyszereiket gondosan készítsék össze, repülőútnál tartsák azokat a kézipoggyászban. Az óvatosabbak két párhuzamos gyógyszerkészletet is összeállíthatnak, egyiket a repülőn maguknál tartva, a másikat a feladott csomagba helyezve. A légi közlekedés biztonsági előírásainak szigorítása miatt nehézséget okozhat ampullareszelő, injekciós tűk feljuttatása a fedélzetre, a sebkötözéshez szükséges elemi vágóeszközökről nem is beszélve. A repülőgép utaskabinjában alacsony légnyomás és páratartalom uralkodik: a légnyomás a szokványos 10-12 kilométeres átlagos repülési magasságon a szabadban kb. 2-3000 méter ~ 21 / 48 ~

tengerszint feletti magasságnak felel meg, míg a levegő páratartalma alig 20-25%-os. A felszállásnál a szervezet nyomáskiegyenlítődése – a középfülből, a dobüregből szökik a levegő – mindössze a fül pattogásában nyilvánul általában meg, leszálláskor azonban a dobüregnek újból fel kell töltődnie levegővel, amelyet a dobüreget a garattal összekötő járat szelepszerű megnyitásával érünk el: nyelés, rágás, erőltetett ásítás révén. Ezek sikertelensége esetén a csukott orral és szájjal végzett hasprés (ú.n. Valsalva-manőver) oldhatja meg a füldugulást. Váladékképződéssel járó légúti fertőzésben nem tanácsos a légi utazás, mert a garatból és az orrmelléküregekből a dobüregbe felpréselődő váladék középfülgyulladást okozhat. Nem ritka, hogy a repülőút után néhány nappal felső légúti hurut (“postflight upper respiratory tract infection”) lép fel. Kialakulásáért a repülőgépek légcserélő rendszerében megtelepedő kórokozók felelősek. A kabin alacsony páratartalma a nyálkahártyák (száj, szem, orr) szárazságát idézi elő, ami kellemetlen, de egészségügyi következménnyel nem járó tünet. Az egyhuzamban két-három órát meghaladó utazások legveszélyesebb szövődménye az alsó végtag mélyvénás rögösödése, azaz trombózisa – tekintet nélkül arra, hogy földön, vízen vagy levegőben zajlik a közlekedés. Egészséges egyéneknél – terhes kismamák, tartósan fogamzásgátlót szedők vagy klimax után női nemi hormonpótlásban részesülők kivételével – és alkalmilag utazók körében alaptalan az ettől való félelem, de keringési zavarokban, korábbi trombózis esetén, alvadási rendellenességben szenvedő vagy daganatos betegeknél, esetleg a hasüreget, a kismedencét vagy a lábat érintő viszonylag friss műtét után állapotokban és rendszeresen, gyakran utazóknál már reális veszélyként könyvelhető el. Megelőzésképpen két óránként néhány perces séta a folyosón, a mosdó felkeresése, vagy ha ülőhelyünket végképp nem tudjuk elhagyni, a lábszárat (“vádli”) megmozgató, a vérkeringésre pumpáló hatású tornagyakorlatok végzése tanácsolt. A tengeribetegség (kinetózis = “mozgásbetegség”) a környezet szapora elmozdulása és a tekintet viszonylag rögzített jellegéből adódó ellentétre adott, kóros mértékű szervezeti válasz, a belső fül – egyensúlyérző szervünk – érzékenységéből, “becsapásából” adódik. Enyhe formájában általános rossz közérzettel, fejfájással, hányingerrel jár. Megelőzésére az allergia–szénanátha kezelésében is jó szolgálatot teljesítő antihisztamin típusú gyógyszerek használatosak. A bioritmust tárgyaló cikkemben már szóba került a több időzónát keresztező utaknál fellépő adaptációs zavar, a “jet lag”. A célállomás nappal-éjszaka ciklusához történő alkalmazkodás nehézségét, a szervezet belső órájának, a 24 órás (“circadian”) ritmus felborulását jelentő “jet lag” kellemetlen hatásainak – emésztési zavarok, általános rossz közérzet, émelygés, nappali fáradtság és éjszakai álmatlanság együttese, csökkent fizikai és szellemi teljesítőképesség – kivédéséhez minél pihentebben kezdjük meg az utazást, könnyű ételeket fogyasszunk és kerüljük az alkoholbevitelt. Megérkezés után igyekezzünk naponta legalább annyi időt alvással tölteni, mint odahaza. Az átállást megkönnyíti, ha a helyi éjszaka folyamán legalább négyórás alvást (ú.n. “anchor sleep”) tudunk beiktatni a napirendbe. Mediterrán és szubtrópusi-trópusi országokban számos veszély leselkedhet az óvatlan utazóra: A magas külső hőmérséklet és páratartalom nagy terhet ró az időskorúak és a gyermekek szervezetére. A kiszáradás fő oka időskorban a renyhébb szomjúságreflex miatt csökkent folyadékbevitel, míg gyermekeknél a testsúlyhoz mérten nagyobb testfelszín jelentékenyebb párologtatási felületet jelent. Az ú.n. orális rehidráló folyadék, amely por alakban kapható s ~ 22 / 48 ~

vízzel elegyítve nyeri el a szervezet ásványi-anyag arányainak megfelelő összetételét, nélkülözhetetlen útitársa a forró égöv utazójának. Az egzotikus tájak egzotikus állat- és növényvilága a kórokozók sajátságos jellegét is vonzza maga után. A fertőző betegségek számos úton érhetik el a szervezetet: a légutakon, a gyomorbélhuzamon keresztül, állati testnedvek, salakanyagok útján, rovarcsípés révén, s nem elhanyagolhatóak a szexuálisan átvihető betegségek sem. A lehetséges fertőző betegségek köre földrajzi régiónként változik, s indulás előtt érdemes tájékozódni, mely kórokozók belterjesek utazásunk helyszínén. A fertőző betegségeket oltási rendjük alapján két csoportba soroljuk: egyrészt olyan kórképekre, amelyek általánosan előfordulnak és világméretű járványt, ú.n. pandémiát okozhatnak; másfelől csupán egyes földrajzi régiókban előforduló kórképekre. Az első csoport kórokozói ellen a hazai kötelező gyermek–ifjúkori oltási rend védelmet nyújt. A második csoport elleni védekezés a helyszíntől, az ott-tartózkodás időtartamától függ. A malária és a sárgaláz, mint két kiemelt, rovarcsípés útján terjedő trópusi fertőző betegség elleni védekezés, már az indulást megelőzően elkezdett gyógyszeres kezelést (malária) illetve az utazás előtt adott védőoltást (sárgaláz) foglal magába. Nemcsak trópusi tájakon, hanem egyéb, kevésbé átfogó közhigiénével rendelkező országokban is számítani kell az ú.n. utazók hasmenésére (“travellers’ diarrhoea”), amely fertőzőtt ivóvíz vagy étel fogyasztása után alakul ki. Baktériumok, vírusok széles köre okozhatja a kórképet, s tengeri ételek (rák, kagyló stb.) méreganyagai vagy romlott mivolta is szerepet játszhat fellépésében. Az utazók bakteriális eredetű hasmenését többnyire E. coli okozza és a tüneti kezelésen kívül (folyadékpótlás, lázcsillapítás, székelésritkító gyógyszerelés stb.) bizonyos antibiotikumok (pl. ciprofloxacin) is hatásosak mielőbbi leküzdésében. A víz szerelmeseinek is javasolt néhány szempont megszívlelése: Vitorlás kalandtúránál vagy szörfölésnél könnyen kerülhetünk víz alá. Ilyenkor a szeszélyes tenger nemcsak közvetlen fulladással fenyeget, hanem a test gyors, fatálisan akár szívmegállást okozó lehűlése is bekövetkezhet. A mentőmellény ugyan fejünket kívül tartja a vízből, de a kihűléstől nem véd meg: a bélelt vízhatlan (pl. neoprén) ruházat a törzs – amely testfelületünk mintegy kétharmadát adja – hővédelme szempontjából nélkülözhetetlen.. Egyre divatosabb szabadidős tevékenység a búvárkodás, a búvárturizmus: a tenger mélyében, a földfelszínen s a repülőútnál fellépő igen eltérő légnyomásviszonyokhoz történő alkalmazkodás miatt egyszeri merülés után legalább 12 órás kivárási időszak szükséges a repülőgépre felszállást megelőzően, többszöri merülés után pedig legalább 24 óra teljen el a hazautazás előtt. Különösen vízparton csábító, ámde korántsem veszélytelen szabadidős foglalatosság a napfürdőzés. Az ózonpajzs ritkulásával világszerte egyre erősödik az UV-sugárzás, annak is a szövetekre károsabb hatású UV-B komponense. A sugárzás közvetlenül a szem szaruhártyáját károsíthatja, annak gyulladását, ú.n. keratitiszt okozhat (“hóvakság”). Világosbőrű egyéneknél a napégés (“leégés”) jóval súlyosabb, akár a bőr hólyagosodását, majd hámlását is maga után vonhatja. Hosszútávon a rendszeres, mértéktelen napozás bizonyítottan elősegíti bőrrákok, különösen a festéksejtes bőrrák (melanoma) kialakulását. Egyes gyógyszerek fényérzékenyítő hatásúak, s felerősítik a napsugár bőrre gyakorolt hatásait (pl. fogamzásgátlók, egyes maláriaellenes szerek, antibiotikumok stb.). Ugyancsak súlyos bőrgyulladást okozhatnak kozmetikai készítmények, bergamot– vagy citrusolajat tartalmazó parfümök. A napfürdőzés gyengíti az immunrendszert, ezáltal egyes védőoltások hatékonyságát is elnyomhatja.

~ 23 / 48 ~

7.

Nyomelemek (Micronutrition)

Beyond macronutritients – forming the major proportion of food – the micronutritients are essential elements of alimentation. Their biochemical role and medical importance has yet been percieved in the recent decades. Vitamins have nowadays an adequate general pubilicity but the topic of microminerals is more or less neglected. Chemicalization and other changes in agricultural processes resulted in a significant (about 50%) reduction of micronutritient content in the food compared to that of the early 1900s. Clinical diagnosis of deficiencies is based upon specific and non-specific symptoms like tiredness, lack of concentration or susceptibility to infections. Adequte substitution of micronutritients should be achieved via carefully selected diet and/or pharmacological preparations.

Bevezetés Az élelmiszerek jelentős részét kitevő ú.n. makro-tápanyagokon – szénhidrátokon, fehérjéken és zsírokon – túl a mikronutriciensek – a nyomelemek és vitaminok – mennyiségi arányukhoz képest pótolhatatlan szerepet játszanak. A vitaminok a közsajtóban megfelelő hangsúlyt kapnak, de a nyomelemek elhanyagoltabb téma. A nyomelemek (vagy mikroelemek) a szervezetben igen kis koncentrációban (< 0.005 %) előforduló, többé-kevésbé ismert biológiai jelentőséggel rendelkező ásványi anyagok, úgy mint a cink, jód, kobalt, mangán, molibdén, réz, szelén, szilícium és a vas. Több hasonlóan igen kis mennyiségben szereplő kémiai elem biológiai szerepe, esszenciális jellege (azaz más anyaggal nem helyettesíthető az étrendben) is kérdéses: arany, arzén, bárium, bór, ezüst, nikkel, ón, stroncium, vanádium. A nyomelemek a táplálékkal kerülnek a szervezetbe. Hiányállapotot okoz:  csökkent nyomelem-ellátottság: elégtelen nyomelem bevitel; felszívódási zavarok bélvagy hasnyálmirigy betegség, egyes fogyókúrás készítmények (pl. orlistat) miatt; fokozott nyomelem-vesztés anyagcsere-betegségek következtében, az ásványi anyagok között a szervezeten belül létrejövő kölcsönhatások révén: pl. nagy mennyiségű Ca bejutása csökkenti a Zn felszívódását, hasonló biológiai versengés áll fenn a Mo és Cuanyagcserében is.  fokozott nyomelem-igény terhességben, gyermek- és serdülőkorban. A vashiánytól eltekintve a nyomelem-hiányállapotok századunk első felében viszonylag ritkán fordultak elő. Számos nyomelem esszenciális voltának felismerése is az elmúlt évtizedek orvosi sikere (pl. bór, cink, króm, szelén). A állati/növényi tápanyagok összetétele a kemikalizáció elterjedésével kedvezőtlenül alakult, így vegyes, átlagos táplálkozás mellett is találkozhatunk elégtelen nyomelem-bevitellel: élelmiszereink jelenleg 50-60%-kal kevesebb nyomelemet és vitamint tartalmaznak, mint a századelőn. A nyomelem-hiány klinikai diagnosisánál a típusos (ú.n. manifeszt) hiánytüneteknél jóval gyakrabban találkozhatunk a latens (rejtett) hiányok nem specifikus megnyilvánulásaival, úgy mint fáradékonyság, szellemi teljesítőképesség romlása vagy fogékonyság a fertőző betegségekkel szemben.

~ 24 / 48 ~

Biológiailag jelentősebb nyomelemek részletezése CINK (Zn) Számos enzim szerkezeti elemeként résztvesz a növekedésben, sebgyógyulásban és az inzulin térszerkezetének kialakításában. Jelenléte a zavartalan ízérzéshez is szükséges. A Zn felszívódását számos anyag befolyásolja:  felszívódását csökkentik élelmi rostok, Ca, Cu  felszívódását fokozzák aminosavak, fehérjék. A vegetáriánusok különösen veszélyeztettek a Zn-hiányállapotra, mert diétás ellátottságuk gyakorta elégtelen: az állati eredetű élelmiszerek cink-tartalma ugyanis jóval kedvezőbb, mint a növényi tápanyagoké. FLUOR (F) A fluor a fogak és csontok állományának alkotórésze. Adagolásával megelőzhető a fogszuvasodás és kedvező hatású csontritkulásban szenvedőknél. A fluoroapatit kristályok a csontokban és a fogakban lecserélik a mechanikailag és kémiailag kevésbé ellenálló hydroxiapatit kristályokat: így biztosítják a fogak savállóságát, a csontokban pedig a Ca-vesztést csökkentik: menopausában lévő, azaz már nem menstruáló hölgyeknél ez a hatás kiemelten fontos. JÓD (I) A táplálékkal felvett jód a szervezeten belül a pajzsmirigyben halmozódik fel. A pajzsmirigy hormonok a vegetatív idegrendszer működését és az anyagcserét befolyásolják. Jódhiány felnőttkorban golyvát okoz, gyermekkorban a hiányállapot fejlődési zavarhoz, ú.n. cretenismushoz vezethet. Magyarország egyes területeinek jódellátottsága rendkívül kedvezőtlen, ezért az ú.n. endaemiás (őshonos) golyva megelőzésére a pótlás jódozott só formájában szükséges. Egyes élelmiszerek fogyasztása a jód biológiai hasznosulását rontja: pl. káposztafélék, földimogyoró, őszibarack, mandula. SZELÉN (Se) Jelentőségét csupán 1973-ban ismerték fel. A szelén alapvető komponense egy, a telítetlen zsírsavak lebomlásakor keletkező káros szabadgyököket semlegesítő enzimnek. Se-hiányban elégtelen lehet a szív- és vázizomszövet működése, valamint fokozódik a kadmium és az ólom toxicitása. Megfelelő mennyiségű Se bevitele megelőzheti a szívizom-elfajulás kialakulását, állapotjavulást hoz gyulladásos mozgásszervi megbetegedésekben, sőt daganatellenes hatásáról is beszámoltak. VAS (Fe) Alapvető szerkezeti egysége a szövetek oxigén-ellátásáért felelős haemoglobinnak. A tápcsatornába jutott vas mindössze 10%-a szívódik fel, ezt az arányt  ronthatják: élelmi rostok (pl. a zöldfőzelékekből mindössze 1% a felszívódás!), nagy mennyiségű tea és kávéfogyasztás (tanninok), zsírszékelés (hasnyálmirigy-betegségekben, illetve orlistat-tal történő fogyókúránál), fokozott Ca- és P-bevitel;  javítja: fizikai terhelés, C-vitamin, biológiai kötésben lévő vas bevitele (“vörös” húsok, máj).

~ 25 / 48 ~

A fentiekből látható, hogy a vegetáriánus étrend a vas-anyagcserét sem befolyásolja kedvező irányban. Az USA-ban a hölgyek mindössze 18%-ának tökéletes a vas-ellátottsága. Fiatal fiúknál ez az arány már magasabb, de még alig 40%-os. Az USA-ban is csak a felnőtt férfiak 88%-ának tökéletes a vasellátottsága. A súlyosabb, tartós vashiány vérszegénységet okoz, ennek klinikai tünetei: fáradékonyság, fejfájás, szédülés, a szellemi és fizikai teljesítőképesség csökkenése, szájnyálkahártya-gyulladás, fogíny-gyulladás, étvágytalanság. A nyomelemek pótlásának lehetőségei A nyomelemek megfelelő bevitelét helyesen megválasztott, vegyes étrenddel érhetjük el. Az alábbi táblázat ismerteti a mikroelemek természetes forrásait. A táblázatból kitűnik, hogy a manapság divatos vegetáriánus étrend nyomelemek tekintetében hátrányt szenved a vegyes étkezéssel szemben. A nyomelem-pótlás mesterséges lehetőségét a kombinált ásványi anyag és multivitamin készítmények szolgáltatják. Fontos még megjegyeznem, hogy a nyomelemek túladagolásával az orvosi gyakorlatban csak elvétve találkozunk, mert a nyomelemek toxikus adagja igen magas. Elem Hiánytünet Túladagolás Természetes forrás vérszegénység szívizom-elfajulás, struma hús (vese, máj), “tenger Co gyümölcsei” cukorbetegség vese-elégtelenség, hús (különösen csirke), Cr bőrgyulladás, tüdőrák “tenger gyümölcsei”, kukoricaolaj vérszegénység, májgyulladás, psyches hüvelyesek, borjú- és Cu növekedési zavar, zavarok, vérszegénység, marhamáj, “tenger psyches tünetek veseműködési zavar gyümölcsei” kóros csont- és foltos fogzománc, émelygés, “tenger gyümölcsei”, zselatin F fogszerkezet hányás, hasi fájdalom, izomgörcsök, ájulás vérszegénység májelégtelenség, hús (máj, szív, vese, vörös Fe cukorbetegség, herehúsok), liszt (vassal dúsított) sorvadás, izületi gyulladás, , nyers kagyló, osztriga, szívizom- és ideg-elfajulás tojássárga, bab, dió jódhiányos golyva jód-struma “tenger gyümölcsei”, I hagyma véralvadási zavar központi idegrendszeri dió, zöld levelű főzelékek, Mn tünetek borsó, tojássárga szívizom-elfajulás, foltos hajhullás, köröm búzacsíra, korpa, tonhal, Se szívelégtelenség, eltérések, érzelmi labilitás, hagyma, paradicsom, izomsorvadás fokhagyma-illatú lehellet brokkoli növekedési zavar, gyomorfekély, hús, tökmag, tojás, sovány Zn foltos hajhullás, hasnyálmirigy gyulladás, tej, mustár bőrgyulladás, vérszegénység, láz, hasmenés, hányinger-hányás, védekezőképesség légzőrendszeri eltérések romlása, psychés zavarok

~ 26 / 48 ~

III.

1.

Klinikai farmakológia (Clinical pharmacology)

Házipatika a golftáskában (Pharmacy in the golf bag)

Primary resolution of traumas and acute symptoms in the golf links may require self assistance or intervention of playing partners. Although the capacity of a golf bag is limited, three items ought to be carried: food and fluids, bandage or wound patches and medicaments. Summer golf rounds cause considerable fluid loss through respiration and perspiration (sweating). Youngsters and even healthy elderly players are more prone to dehydration than healthy middle-aged people. Patients taking diuretics or suffering from cardiac decompensation are also at risk of fluid imbalance. Balanced mineral water is the best choice to replace the combined fluid and mineral loss. Healthy players may carry medication for annoying, acute “game-destructive” symptoms only, like painkillers, antispasm drugs or antacids. Patients instructed to use self-medication in acute cases like nitrates in cardiac chest pain or betaadrenegic inhalators in asthma should carry ample drug reserve in their golf bags.

A golfpályán, a klubházban történhetnek sérülések, rosszullétek, amelyek elsődleges ellátása sajátmagunkra vagy játékostársainkra hárul. Természetesen a golfklubban is, hasonlóan nagyobb létszámú rendezvényekhez, szükséges legalább a csúcsidőszaknak számító hétvégeken, versenyeken egészségügyi szakdolgozói (“szanitéc”) vagy orvosi ügyeletet tartani, de egy távoli pályaszakasz elérése még így is sok időbe telhet. Az egészségügyi katasztrófa helyzetek hétköznapi emberek által történő elsődleges ellátásának ismertetése meghaladja e rovat kereteit. Cikkemmel a megelőzéshez és egyszerűbb helyzetek megoldásához szeretnék segítséget nyújtani. A golftáska befogadóképességére is jellemző Murphy törvénye: még a legtekintélyesebb “staff bag” sem elégséges minden szándékolt kellék elhelyezéséhez. Bele nem törődvén a megmásíthatatlanba, javaslom, hogy néhány köbdeciméternyi helyet mindenki próbáljon meg szorítani egészségügyi felszerelésre, a következő tételek formájában: 1. kalória- és folyadékpótlásra szolgáló élelmiszer és ital 2. kötszer 3. gyógyszerek Ad 1. A kalóriahiány különösen inzulinnal kezelt cukorbetegeknél veszélyes. A többórás golfozás közben nem szabad elfeledkezni megfelelő mennyiségű lassabban felszívódó, ú.n. komplex szénhidrátot tartalmazó tápanyag beviteléről: pékáruk, alma, banán. Így elkerülhető a gyorsan felszívódó, egyszerű szénhidrátokat tartalmazó élelmiszerek – cukorka, snack-ek, szőlő stb. – “sürgősségi” fogyasztása. Az egyszerű szénhidrátok ugyanis kedvezőtlen vércukorszint változást okoznak: a gyors, bár szabályozatlan mértékű szintemelkedés után hirtelen vércukorszint esés következhet be. A folyadékbevitel a nyári játéknál alapvető. A “láthatatlan” folyadékvesztés izzadással és magasabb páratartalmú levegő kilégzésével történik. Egy 4-5 órás átlagos golfparti végén, 30 oC fölötti melegben, a folyadékveszteség elérheti akár a 1.5-2 litert is.

~ 27 / 48 ~

Az izzadsággal azonban nem csupán víz távozik a szervezetből, hanem ásványi sók is, ezért e kombinált folyadék- és sóveszteség pótlása ásványvízzel javasolt. A kiszáradás enyhe tüneteként fejfájás és koncentrálóképesség csökkenése lép fel – ezeket a tüneteket sokszor tévesen napszúrásnak tulajdonítják. Gyermek- és időskorban a szomjúság reflex kevésbé érzékeny, ezért súlyosabb fokú kiszáradás is kialakulhat, ami keringési zavart okoz. A kiszáradás súlyosabb képet ölthet szívbetegekben (keringési elégtelenségben szenvedőknél), magas vérnyomásos betegekben és vízhajtó gyógyszerrel kezelteknél is. Ad 2. Leggyakrabban a golfütő töri fel az ujjakat vagy a növényzet okoz horzsolásokat a karon, nyakon. Érdemes különböző méretű sebtapasz csíkokból álló készletet magunknál tartani. A gyári sebtapaszok általában speciális, a sérült bőrfelület szellőzését biztosító műanyagból készülnek és viszonylag víztaszítóak. Ad 3. Azok a betegek, akiknek rendeltek sürgősségi helyzetre öngyógyszerelést, mint pl. mellkasi szorító fájdalomra nitrátkészítményt vagy asthmában szenvedő részére a hörgőgörcsöt sürgősségi helyzetben oldó sprayt, biztonságosabb, ha golftáskájukban állandóan hordanak magukkal egy-egy tartalék dobozzal. Ugyanígy létfontosságú az inzulinos cukorbeteg számára a szőlőcukor tabletta és az inzulinadagoló. Az egészséges játékosoknak elégséges, ha a szubjektíve legkínzóbb panaszok gyors megszüntetésére szolgáló gyógyszerek vannak kéznél: fájdalmakra (fejfájás, fogfájás) pl. noraminophenazon, paracetamol; hasi panaszokra, görcs esetén pl. drotaverin, papaverin; vagy gyomorpanaszokra pl. sucralfat, famotidin. A gyógyszer-mellékhatások és -kölcsönhatások köréből két szemelvényt szeretnék kiemelni:  A 19. pályaszakasz közkedvelt szereplőjével, az alkohollal rendkívül sok gyógyszer lép kölcsönhatásba. A gyógyszertájékoztatón minden esetben fel vannak tüntetve az efféle tilalmak. Epilepsiás rohamot megelőző gyógyszer mellé alkoholt fogyasztva az addig tünetmentes betegnél súlyos, ú.n. generalizált görcsroham vagy görcsroham-sorozat, ú.n status epilepticus alakulhat ki. A metronidazol nőgyógyászati, epeúti és bélfertőzésekben alkalmazott mikróba-ellenes szer. Alkohollal együtt fogyasztva igen kellemetlen tünetekkel – émelygéssel, hányingerrel hasi görcsökkel – kísért állapot alakul ki. Ezt a gyógyszer-kölcsönhatást kihasználva korábban a metronidazolt sikerrel alkalmazták alkoholelvonó kúrában!  A rovarcsípésről szóló cikkben már találkozhattak e gondolattal, de ehelyütt fontosnak tartom újból felidézését: az allergiás panaszok leküzdésére alkalmazott dimethinden fényérzékenységet okoz; szokványos napozásra akár alkalmatlan energiájú napsugárzás már jelentős leégést, égési sérüléseket idéz elő a fedetlen bőrfelületeken.

2.

Gyógyszerkölcsönhatások (Drug interactions)

Preventable drug-related morbidity poses a remarakable medical problem : According to an essay conducted in Western countries, more than 3% of all hospitalisations should be attributed to PDRM. Dose-related adverse drug reactions include unfavorable pharmacologic (side-) effects and overdose toxicity. Behind unexpected dose-unrelated reactions stands most of the time allergy while idiosyncrasy represents in the majority of cases a malent form of pharmacogenetic variance. There is an entire field of possible drug interactions in the lifecycle of a drug in the human body: from the intestinal absorption phase, through distribution in the ~ 28 / 48 ~

body tissues and body fluids, through enzymatic breakdown – so-called metabolism – in the liver or intestine wall, to the excretion of drugs via kidneys or rectum. In doubtful cases therapeutic drug monitoring – direct measurement of drug concentration in the blood – can help to reveal toxicity, patient non-compliance or determine a precise dosing scheme in case of drugs with narrow therapeutic window.

A megelőzhető gyógyszer-okozta megbetegedések amerikai és európai statisztikák alapján több, mint 3%-át teszik ki a kórházi beutalásoknak. Legfőbb okaként a hibásan megválasztott gyógyszerrendelést, a váratlan gyógyszermellékhatásokat, gyógyszerkölcsönhatásokat, valamint a beteg együttműködési képtelenségét jelölik meg. A gyógyszermellékhatásokat két csoportba osztjuk: dózisfüggő és gyógyszeradagtól független típusba. Az első csoportban, gyógyszermellékhatásnak a szokványos adagok mellett megjelenő, ismert, kedvezőtlen farmakológiai hatást nevezik; míg a toxicitás a terápiás dózistartománynál magasabb adagoknál jelentkezik. A dózistól független reakciók közül gyógyszerallergiának a gyógyszer ismételt adagolásakor fellépő allergiás jelenségeket – enyhe esetben viszkető bőrkiütést, legsúlyosabb formájában akár keringési összeomlással fenyegető, fulladással járó gégevizenyőt – nevezzük. Az ú.n. idiosyncrasia olyan előre meg nem jósolható, egyéni nem allergiás eredetű gyógyszer-tűrhetetlenséget jelöl, amelynek hátterében sok esetben örökletes, farmakogenetikai tényezők állnak. A gyógyszer sorsa a szervezetben az alábbiakban jellemezhető: Amennyiben a gyógyszer nem közvetlenül a véráramba kerül – azaz pl. nem vénás injekcióval vagy infúzióval adagoljuk –, felszívódás útján juthat a véráramba. A szájon keresztül (tabletta, filmtabletta, kapszula) vagy végbélben (mini-beöntés, kúp) alkalmazott készítmények a bélhuzamból, az izomba adott injekciók az izom-szövetközti térből kerülnek a keringésbe. Kölcsönhatásokkal már a felszívódás során is találkozhatunk: a gyomor savi vegyhatása, étel jelenléte a gyomorban, rövid időn belül adagolt gyógyszerek egymás közötti kémiai reakciója oldhatatlan sók képzésével mind-mind kölcsönhatást kiváltó tényező lehet. A keringésben a gyógyszerek általában fehérjéhez kötődve szállítódnak, terápiás hatást azonban a szállítófehérjékről leválva, szabad formában hoznak létre. A gyógyszerek különböző mértékű kötődése versengést indít a kötőhelyekért: az erősebb kötődésű gyógyszer által leszorított, szabaddá váló gyógyszer vérszintje akár toxikus mértéket is ölthet. A gyógyszerek a keringésből a megoszlás révén különböző ú.n. szöveti folyadékterekbe kerülnek. A gyógyszerek e megoszlási terét is számos tényező befolyásolja: a szóban forgó gyógyszer víz- vagy zsíroldékonysága, az életkor, a terhesség. Egyes molekulák változatlan formában ürülnek ki a szervezetből, de a gyógyszerek többsége különleges anyagcsere-fehérjék – enzimek – közreműködésével lebomlik, metabolizálódik. A metabolizmus színhelye változatos, azonban a máj és a bél enzimrendszerei kiemelt jelentőségűek. Az enzimek működésének mértéke alapvetően genetikaileg meghatározott, de jelentősen függ az életviteltőlétrendtől is: pl. cigarettafüst, szabad tűzön sült húsok, zsíros ételek meggyorsítják a gyógyszerlebontást. Az angolszász nyelvterületen nagy hagyományokkal rendelkező grape-fruit fogyasztása fontos kölcsönhatást hordoz: a grape-fruit gyümölcsben, illetve egyes spanyol narancsfajtákban kimutatható természetes színezőanyagok enzimgátlószerként viselkedve, számos gyógyszer vérszintjét emelik, akár gyógyszer toxicitást okozva. ~ 29 / 48 ~

A lehetséges gyógyszerkölcsönhatások sora a kiürüléssel folytatódik: bizonyos bélben kiválasztódó gyógyszerek, amelyek lebomlási terméke biológiai hatással rendelkezik, az ú.n. bél-epe körforgás révén a bélből visszaszívódva elhúzódó gyógyszerhatást eredeményez. A vizelettel kiválasztódó gyógyszerek ürülését többek között a vizelet vegyhatása – amit pl. étrend, húgyúti fertőzés vagy más gyógyszerek befolyásolnak – szabja meg. A gyógyszerek a hatás helyén illetve a hatás vonatkozásában is kölcsönhatásba léphetnek egymással: így pl. a különböző vérnyomáscsökkentők együtt adagolva egyedi hatásuk egyszerű összegzését meghaladó mértékben, igen erőteljesen süllyeszthetik a vérnyomást. A kísérő betegségek ugyancsak gyógyszerkölcsönhatások forrásaként szerepelnek, hiszen egy májbeteg vagy vesebeteg csökkent lebontó- illetve kiürítő kapacitása adott gyógyszer szervezeten belüli felhalmozódásához, következésképpen fokozott és/vagy elhúzódó hatásához vezethet. A gyógyszerhatás fentiek alapján tapasztalható összetettsége indokolja az ú.n. terápiás gyógyszerszint monitorozást. Ebben az esetben a beteg vérmintájából meghatározott rendszerességel megmérik egy adott gyógyszer vérszintjét. A monitorozás feltétlenül szükséges ú.n. szűk terápiás ablakkal rendelkező (= a még hatástalan és a már toxikus gyógyszerszint sávja meglehetősen keskeny) gyógyszereknél, a beteg kétséges együttműködése, toxicitás gyanújelei (pl. vesebetegeknél szokványos adagok a gyógyszer csökkent kiürülése – következésképpen felhalmozódása – révén toxikus gyógyszerszintet eredményezhetnek) vagy hagyományos klinikai módszerekkel nehezen jellemezhető/lemérhető gyógyszerhatás esetén.

3.

Gyógynövény-gyógyszer kölcsönhatások (Herbal-drug interactions)

Herbal preparations have gained a considerable popularity recently. According to FDA figures, almost 20–40% of the USA population consumes naturals – vitamins and/or herbals – on a daily basis. Nevertheless, traditional healing is not taking place in a vacuum: many patients on routine medication try to enhance their life quality by taking herbal remedies, too. Although drug-drug interactions are more or less well-understood issues by medical professionals and the public, herbal-drug interactions do not display a full-scale awareness. In this two-part miniseries we discuss some commonly applied herbal remedies and their most common drug interactions. Some of the herbs alter gastrointestinal motility, changing thereby the absorption pattern of the drugs. Surprisingly many herbals alter clotting system and may cause bleeding, others interact with drug metabolizing enzymes. Although the mechanisms of the drug-herbal interactions greatly vary, the final conclusion is, undoubtedly: if you would like to avoid toxic or side effects caused by herb-drug interactions, please consult your family practitioner or pharmacist. Major drug–herb interactions: Aloe vera – increases the toxicity of heart medications (digoxin and thiazid diuretics). Angelica – patients on anti-clotting therapy may observe bleeding complications; potentiates photosensibilization side effects of some antiobiotics. Ephedra (herbal ecstasy) – major heart rhythm abnormalities with some antiarhytmic medications; may increase seizure activity in well-controlled epileptic patients; not considered as a safe herb – banned by FDA in 2004. ~ 30 / 48 ~

Capsicum (hot paprika and chili pepper) – may enhance the blood pressure lowering effect of antihypertensive medication due to their more pronounced intestinal absorption; may promote the well-known side effect – coughing – of ACE inhibitor drugs; may cause theophylline toxicity by enhanced absorption. Coenzyme Q10 – may destabilize well-balanced anti-clotting therapy. Garlic – bleeding complications in patients on anti-clotting therapy; accentuates both the major, antipyretic effect of paracetamol as well as its less desirable hepatotoxic potential. Hawthorn – not recommended with digoxin, the medication prescribed for most heart ailments because combination therapy may lower heart rate to dangerous levels. Ginkgo biloba (Maidenhair Tree) – possible haemorrhage in patients on anti-clotting medication; may provoke attacks in epileptic patients by lowering seizure threshold. Ginseng – accentuates the blood sugar lowering effect of antidiabetic drugs, thus may promote hypoglycaemic attacks; may destabilize well-controlled hypertension; may worsen sleep disorders, particularly with caffeine; in depressive patients on mood stabilizers Ginseng may overshoot initial therapy and induce mania. Ginger – increases hypoglycaemic effect of antidiabetics; risk of bleeding complications with anti-clotting therapy. Echinacea (Coneflower) – inhibits a drug metabolizing enzyme family in the cytochrom P450 enzyme complex (i.e. CYP3A), responsible for the degradation of nearly 50% of usual drugs. Echinacea thus affects antiallergic therapy, antiarhytmic preparations, sleep pills, blood pressure lowering drugs and antiepileptics and may enhance their toxicity. St. John’s wort – when administered concomittantly, it may decrease the blood concentration thus the effect of the co-administered drug and after withdrawing the herb, the serum concentration of the co-administered drug may reach toxic high levels. It may therefore alter theophyllin, digoxin, AIDS medication metabolism; co-administered with some mood stabilizers a sudden blood pressure peak may occur, with some other mood stabilizers the so-called “serotonin” syndrome may rise with confusion, sweating and tremor (serotonin acts as a transmitter in the central nervous system).

Az orvoslás elfogadottságával párhuzamosan az elmúlt évtized során látványos módon hódított teret a tradícionális gyógyítás, a gyógynövények kultúrája: az USA gyógyszerhatósága által készített felmérés tanúsága szerint országuk lakosságának 20–40%-a fogyaszt napi rendszerességgel valamilyen vitaminkészítményt és/vagy növényi kivonatot. A kétféle szemléletű – azaz a gyógyszeres kezelés illetve a gyógynövény-kivonatok, teakeverékek révén zajló gyógyítás korántsem elkülönülten zajlanak: a rendszeresen gyógyszert szedők közül sokan használnak párhuzamosan gyógynövény-termékeket is egészségi állapotuk javítása céljából. E két világ találkozásánál a kölcsönhatások szakemberek által is kevésbé tudatosult és felismert válfaja, a gyógyszer-gyógynövény kölcsönhatások jelenhetnek meg. A közfelfogás mindazonáltal – egy felmérés adatainak tanúsága szerint a lakosság 80 %–a – a gyógynövénykészítményeket teljesen ártalmatlannak tartja. Nem különösképpen meglepő ellentétpár, hogy a gyógyszereknél ez az arány mindössze 15 %. A gyógynövényekkel kapcsolatos tájékoztatásnak az efféle hiedelmeket szükséges megszüntetnie, ezért a kétrészes cikksorozatot a gyógynövény-kölcsönhatások ismertetésének szenteljük.

~ 31 / 48 ~

Az aloé (Aloe vera) immunerősítő, gyulladáscsökkentő hatású gyógynövény, amely helyi készítményekben (kenőcsök, gél) és szájon át bevehető formában egyaránt fellelhető. Hashajtó hatása révén számos gyógyszer felszívódását gátolja (a gyorsult bélmozgás miatt lerövidül a gyógyszerek tartózkodási ideje a gyomor–bél csatornában), így azok hatékonyságát csökkentheti. A hasmenés miatt a szervezet folyadék- és iontartalma is csökken: a nátrium- és káliumhiány folytán a szívgyógyszerek (pl. a keringési elégtelenségben alkalmazott digoxin, ritmuszavarokban használatos kinidin, verapamil) hatása kiszámíthatatlan mértékben fokozódhat. Az angyalfű (Angelica sinesis) kínai eredetű gyógynövény, amely enyhíti a klimaktérium (a menstruáció megszűnése utáni korszak) szubjektív tüneteit. Azoknak a betegeknek, akik alvadásgátló kezelésben részesülnek, adása nem javasolható, mert többféle mechanizmussal (alvadásgátló kumarin tartalma, valamint a vérlemezke-összecsapzódást gátló hatása) is fokozza a vérzésveszélyt, s a beállított beteg prothrombin idejét megnyújthatja. Kimutatható emellett fényérzékenységet fokozó, ú.n. fotoszenzibilizáló hatása is, ezért más, ugyancsak fotoszenzitizáló gyógyszerekkel – ilyenek egyes antibiotikumok, mint például a szulfonamid– vagy a kinolonszármazékok – együttadása “fénymérgezést” (fototoxicitás) is okozhat, komoly égési sérülésekkel. A csikófark (Ephedra, Ma Huang) készítmények ephedrin tartalmuk révén asthma kezelésére, anyagcsere-serkentésre (fogyasztásra), illetve energia (akár szexuális energia) fokozásra használatosak. Egyes béta-blokkoló típusú szívritmusszabályozó gyógyszerekkel együttadása hirtelen vérnyomásemelkedést válthat ki, de leírtak szívizominfarktust is alkalmazásakor. Műtéti altatás előtt időben be kell szüntetni a csikófark-készítmény alkalmazását, mert az altatószerek ritmuszavarra hajlamosító mellékhatását fokozhatja. Különösen veszélyes ritmuszavart eredményezhet egyéb ajzószerekkel, ú.m. koffeinnel együttes alkalmazása. Ebben az esetben – azaz koffeinnel közösen adva – felfokozott, agitált lelkiállapotot is kiválthat. Epilepsiaellenes gyógyszerek görcskészséget csökkentő kedvező hatását ellentételezheti, s görcsrohamot provokálhat. Mindezek miatt nem tekinthető biztonságos szernek: az USA gyógyszerhatósága 2004 áprilisában különösen megszigorította használatát, s csak rövid időtartamú (egy hetes) kezelést engedélyez. A csípős paprika és chili bors (Capsicum) kivonata, a capsaicin helyi vérbőséget okoz és az érző idegvégződéseken izgató hatást fejt ki – ez a heveny hatás magyarázza a csípős ízt, s hasonlóan, a bőrön (vagy nyálkahártyán – pl. szembe kerülve, a kötőhártyára jutva) történő alkalmazását követően az égő-melegítő érzést. Majd, a kezdeti égő érzés elmúlása után az idegvégződéseket lényegében érzéketlenné teszi a fájdalomingerekkel szemben, így ígéretes fájdalomcsillapítóként vizsgálata. A gyógyszerlebontó enzimekkel kölcsönhatása változó, függ az alkalmazás időtartamától: hevenyen enzimgátló sajátosságot mutat, míg tartósabb alkalmazásakor inkább az enzimserkentő tulajdonsága kerül előtérbe – ezért az együttadott gyógyszerek vérszintje, hatása változékony. A capsaicin kölcsönhatása egyes vérnyomáscsökkentő készítményekkel, az ú.n. ACE-gátlókkal részint a helyi vérbőség kapcsán alakul ki: a bélnyálkahártya vérbősége kedvez a gyógyszerek fokozottabb felszívódásának, így az általuk okozott vérnyomáscsökkentés kifejezettebbé válik. Az ACE-gátlók kellemetlen mellékhatását, a köhögést – amely egyes esetekben a kezelés felfüggesztését is indokolhatja –, ugyancsak fokozza. A hörgőtágító-légzésjavító theophyllinnel együttadva, a theophyllin ~ 32 / 48 ~

felszívódása ugyancsak fokozódhat. Alvadásgátló szerekkel együtt alkalmazva, azok hatását fokozza és vérvésveszélyt okozhat. A fokhagyma (Alium sativum) zsírcsökkentő hatású, emellett kedvező magas vérnyomás betegségben és egyéb szívbetegségekben is. A vérlemezkék összecsapzódását gátló, alvadásgátló hatása összegződhet alvadásgátló gyógyszerekkel, fokozva a vérzésveszélyt. A fokhagyma számos recept nélkül kapható hűlésellenes gyógyszerkeverékben és lázcsillapítóban előforduló paracetamol hatását fokozza: ez a lázcsillapító főhatás szempontjából ugyan előnyös lehet, de a májtoxicitást jelentő mellékhatás szempontjából már korántsem kívánatos együtthatás. A galagonya (Crataegus) vérnyomáscsökkentő és koleszterinszint-csökkentő hatású gyógynövény, a keringési elégtelenség gyógyításában alkalmazott szívglikozidokkal (digoxin) együttesen alkalmazva azonban veszélyes mértékben lecsökkentheti a szívfrekvenciát, ezért ez a kombináció kerülendő. A ginkó (Ginkgo biloba) a szellemi tevékenység serkentésére használatos, előszeretettel alkalmazzák alsó végtagi érszűkület fennállásakor illetve Alzheimer-típusú demenciákban is. Kölcsönhatásai részint az egyik – alvadásgátlók és epilepsia-gyógyszerek lebontásában szerepet játszó – gyógyszerbontó enzimcsalád gátlásából, részint a vérlemezkék összecsapzódását gátló tulajdonságából adódnak és vérzékenységet fokozó hatásban nyilvánulnak meg. A gyömbér (Zingiber officinale) izületi gyulladásokban enyhet adó és hányáscsillapító hatású gyógynövény. A vérlemezkék összecsapzódását gátolja, ezért vérzésveszélyt jelenthet együttadása alvadásgátlókkal. A vércukorszintet csökkenti, így cukorbetegekben tünetekkel járó vércukorszint esést (hipoglikémia) is okozhat. A ginzeng (Panax) számos készítmény hatóanyaga, elsősorban általános és immunrendszert serkentő sajátosságait használják ki. Kedvező hatású az emelkedett vércukorszintre cukorbetegekben, noha a vércukorszintet csökkentő gyógyszerekkel együttadva hirtelen vércukorszint-esést, ú.n. hipoglikémiát okozhat. A ginzeng magas vérnyomás betegségben szenvedőknél megzavarhatja a beállítást, mert ingadozó, magas vérnyomás értékeket eredményezhet. A keringési elégtelenségben vagy magas vérnyomás betegségben javallt vízhajtók hatékonyságát csökkenti és véralvadásgátló készítményekkel is kölcsönhatásba lép: a vérzékenység irányába tolja el az alvadási egyensúlyt, ezért vérzéses szövődmények léphetnek föl. Elhúzódó használata nőknél menstruációs zavarokat és fájdalmas emlőduzzadást válthat ki. Egyes ritka esetekben alvászavart provokálhat, amely kávéfogyasztás révén még súlyosbodhat is. Depresszív betegeknél a kedélyjavító kezelés túlcsapását okozza és mániás epizódot indíthat. A kasvirág (Echinacea) jótékony hatását meghűlésekben észlelték. Laboratóriumi körülmények között a gyógyszerek lebontásában szereplő enzimrendszerek egyik családját gátolja. Ez az enzimcsoport az ú.n. citokróm P450 CYP3A jelzésű tagja, amelyről azért érdemes megemlékezni, mert a hétköznapi orvosi gyakorlatban rendelt gyógyszerek mintegy 50%–ának lebontásában szerepet játszik. A CYP3A enzimcsaládon átalakuló gyógyszerek legfőbb csoportjai, a teljesség igénye nélkül: allergiaellenes készítmények, szívritmus-szabályozó gyógyszerek, altatók, vérnyomáscsökkentők, az epilepszia roham-megelőző készítményei. A kölcsönhatás eredményeképpen e gyógyszerek lebomlása visszaszorul, vérszintjük emelkedik és ~ 33 / 48 ~

felhalmozódhatnak a szervezetben, különféle káros, toxikus hatást kiváltva. Egyes gyógyszerek májtoxicitását is fokozhatja (pl. szteroidok, gombaellenes gyógyszerek, szívritmusszabályozók). Alvadásgátlókkal kölcsönhatása vérzékenységben ölthet képet. A koenzim Q10 a szív-érrendszeri betegségben szenvedők kedvelt kiegészítő készítménye. Leírták kölcsönhatását alvadásgátlókkal, amely a prothrombin laborérték változékonyságát, a beállítás felborulását okozhatja. Az orbáncfű (Hypericum perforatum) hangulatjavító, ezért depresszióban alkalmazzák, emellett alvászavarokban is jótékony hatású. Gyógyszerkölcsönhatások aktív részese lehet, ugyanis a korábban említett CYP3A gyógyszerlebontó enzimcsalád működését serkenti: az érintett gyógyszerek vérszintje – ezáltal hatásuk – csökken, majd elhagyásakor hirtelen, akár gyógyszertoxicitásig is fokozódhat a vérszint. Egyes AIDS-gyógyszerek – az ú.n. proteázgátlók – a hatékony gyógyszerszintet nem érik el, ezért együttadásuk nem javasolt. A fogamzásgátló tabletták működőképessége is kétessé válhat ugyanezen mechanizmus miatt, továbbá menstruációs cikluson kívüli vérzések is előfordulhatnak. Csökkenhet a gyakran használt hörgőtágító-légzésjavító teophyllin vagy a már korábban említett digoxin hatása is. A szervátültetéseknél, a szervkilökődés megakadályozására használatos ciklosporin hatásának gyengülése akár végzetes kimenetelű is lehet. Az orbáncfű fő hatóanyaga, a kedélyjavító tulajdonságért felelős hypericin a központi idegrendszerben az ú.n. monoamino–oxidáz (MAO) rendszerre fejt ki gátló hatást – amely mechanizmus törzskönyvezett depresszió ellenes gyógyszerek támadáspontja is, tehát az ú.n. MAO–gátló gyógyszerekkel közös mellékhatásprofillal rendelkezik. Nevezetesen, tyramin nevű aminosavban gazdag élelmiszerekkel (pl. érlelt sajtok, csirkemáj, élesztőkivonat, szárított hal, vörösborok, sör) együtt fogyasztva fejfájással, eszméletvesztéssel járó, súlyos vérnyomásemelkedést válthat ki. A többi kedélyjavító gyógyszerrel együtt alkalmazva ú.n. szerotonin-szindrómát provokálhat, zavartsággal, izzadással és testszerte remegéssel (a szerotonin a központi idegrendszerben ingerületátvivő feladatot lát el, t.k. a hangulatot befolyásoló idegpályákon). A fentiekből kitűnik, hogy korántsem ártalmatlan, minden körülmények között jótékony hatású, “egyszerű” növényekről van szó gyógynövények esetében, így alkalmazásuk legalább akkora körültekintést igényel, mint a gyógyszereké.

4.

Placebo: mítosz vagy valóság? (Placebo – myth or reality?)

In the armory of medicine – beyond the usual drugs with an active ingredient – stays the very controversial placebo . Is it myth or real ? The article tries to open the Pandora-box of placebo effect. Even the most traditional and active, effective treatments have a certain amount of placebo effect. The patient’s positive attitude, the doctor’s empathic personality, the therapeutic ritual and the mysterious, odd-looking medical equipment creates an atmosphere where imagination, psycho-neuro-immunologic processes, changes in hormonal balance ease and heal the patient even without an obligatory active ingredient.

~ 34 / 48 ~

Az orvosi gyógyító tevékenység fegyvertárában a hatóanyagokat tartalmazó gyógyszerkészítményeken túlmenően, a közönség egy része szerint hatástalan, mások által pedig bálványozott, szakmai körökben is ellentmondásos megítélésű placebo érdekes szerepet tölt be. A beteg pozitív hozzáállása, az orvos beleélő magatartása, a kezelési rituálé és a rejtélyes, szokatlan felépítésű orvosi műszerek olyan atmoszférát teremtenek, ahol a képzelet, psychoneuro-immunológiai folyamatok, hormonális változások a nélkülözhetetlennek hitt hatóanyag hiányában könnyíthetnek a szenvedő állapotán és gyógyíthatják meg. A cikk megkísérli feltárni a placebo-hatás Pandora-szelencéjét. A bevezetőben tudatosan egyszerűsítettem a placebo fogalmát - a placebo ugyanis nem csupán gyógyszer lehet, hanem műszeres vagy műtéti beavatkozás is. A tudományos alátámasztást nem nyert gyógyító eljárások, ú.m. természetgyógyászati készítmények, elektroterápia (bizonyos alkalmazási körben) avagy az érdemi műtét helyett pusztán egy látvány-bőrmetszés (pl. gyógyíthatatlan daganatos betegeknél) is ebbe a fogalomkörbe sorolható. A továbbiakban a placebo-gyógyszer vonatkozásai kerülnek részletesebb tárgyalásra. “Tiszta” placebóról akkor beszélünk, ha a placebo előállítási módja és küllemi tulajdonságai (forma, szín, íz) megegyeznek a hatóanyagot tartalmazó valódi gyógyszerkészítménnyel. A “hatóanyag” szerepét azonban semleges anyagok, pl. cukor vagy konyhasó töltik be. Az “ál” (vagy pszeudo) placebo ugyan valódi hatóanyagot tartalmaz, de azt nem az orvosilag elfogadott és indokolt javallati körben alkalmazzák. Ennek mintapéldája, amikor a háziorvos a beteg vagy környezete nyomására nyilvánvaló vírusfertőzésben antibiotikumot rendel. Az antibiotikum hatásos gyógyszerfajta... a baktériumokra – vírusokra azonban kiábrándítóan hatástalan. Az ál-placebo másik formája a valódi gyógyszer mellékhatásait utánzó készítmény: ilyen “gyógyszereket” olyan betegségben lehet alkalmazni, amelyeknél a betegség kialakulásában és fenntartásában a szervi tényezők kisebb szerepet játszanak, és a betegséget az érintett személy szubjektive felnagyítja, színpadiassá teszi. A hosszú ideje tüdő asthmában szenvedő betegeknél már az allergiás reakciót kiváltó anyagok hiányában is, pusztán stresszhelyzetekre komoly szubjektív rosszullét léphet fel. Mivel ezek a betegek ismerik, hogy a hörgtágító spray a hörgőgörcs oldása mellett kézremegést okoz, egy kizárólag kézremegést okozó hatóanyaggal esetenként teljes tüneti javulás, azaz a hörgőgörcs megszűnése érhető el. Egyes kutatások foglalkoztak azzal a kérdéssel is, hogy milyen kórképekben érdemes placebogyógyszerrel próbálkozni: “általános” fejfájásban a betegek közel kétharmada tünetmentessé vált a placebotól, rheumában a betegek fele javult placebora, míg a rohamszerű, tünetes fejfájások (migrén) közel egyharmada szűnt a hatóanyagot nem tartalmazó “gyógyszer” adására. A fenti betegségeknél is komoly psychés háttere van a panaszok megélésének - ezzel szemben a döntően szervi hátterű, koszorúsérgörcs-okozta mellkasi nyomó fájdalmak (angina pectoris) alig egyötöde reagált a placebora. Külön figyelmet érdemel a placebo-hatás fogalma: Minden kezelés, még az adekvát hatóanyaggal történő kezelés is, rendelkezik placebo-hatással. A placebo hatás mértéke alapján a különböző gyógyító célzatú eljárások növekvő sorrendbe állíthatók : hagyományos orvoslás, psychotherapia, akupunktúra, természetgyógyászat. Az orvos személye is egyfajta placebo: a ~ 35 / 48 ~

harmonikus orvos-beteg viszony kiegészíti, erősíti az amúgy is hatásos gyógykezelés sikerét: “Az az orvos, aki személyiségével nem fejt ki betegénél placebo-hatást, inkább kórboncnokként vagy altatóorvosként működjön ... Ha a beteg a vizit révén nem érzi jobban magát, jobb ha orvosa más állást keres.” (J.N. Blau) A placebo hatás meglepő és érdekes sajátosságokkal rendelkezik:  Időviszonyok: a teljes hatáshoz szükséges idő közel azonos a hatóanyagéhoz; “mézeshetek”: néhány hetes alkalmazás után, az új kezelés kapcsán érzett fellegjárás elmúlásával a placebo hatékonysága is csökken.  Gyógyszeradag-hatás viszony: két tabletta placebo bizony hatékonyabb lehet, mint egy...  Napszaki ritmus: a hatékonyság változik a napszaknak megfelelően, pl. mind a fogfájás ellen szedett placebo, mind a valódi fájdalomcsillapító is legjobban délután hatnak, legkevésbé pedig éjszaka.  Hozzászokás és függőség: pl. altató-placebo egyre nagyobb adagban marad csak hatásos.  Gyógyszer-formuláció, azaz a megjelenés szerepe:  Méret: nagyon kicsi és nagyon nagy tabletták hatásosabbak, mint az átlagos méretűek  Szín: zöld – félelmi állapotokban hatásos; sárga – depresszióban ; ha ismert a beteg kedvenc színe, érdemes abban elkészíteni; a “vészes” vérszegénység gyógyítására használt bíborszínű B12-vitamin injekció éppen meghökkentő színe révén különösen erős placebo-hatással is rendelkezik a nyilvánvaló gyógyító hatásán felül  Kiszerelés: az injekció hatékonyabb, mint a tabletta; a cseppek kimérése és bevétele bonyolultabb, aprólékosabb, tehát kiváltképp “hatékonyak”  Név: legyen szuggesztív vagy tudományosan csengő Nincsen külön meghatározott jellemvonásokkal rendelkezó “placebo-reaktív” betegcsoport, megfelelő körülmények között bárki lehet placebo-responder. A placebo-hatás enigmatikus jellegét tovább növeli, hogy placeboként jelölt valódi hatóanyag beadása esetén a várt hatás elmaradhat (“anti”-placebo hatás). Emellett a placebo a hatóanyagoknak teljesen megfelelő mellékhatásokkal rendelkezhet: psychés (pl. fáradtság, koncentráció-zavarok, depressio, félelem) és szervi jellegű mellékhatásokkal (pl. orrfolyás, szájszárazság, hányinger, bőrkiütés) egyaránt előfordulhatnak. A placebo-hatás psychologiai magyarázataként az “igazság-képzet” gondolati csatornák, a panaszok megélésének módosulását említi a szakirodalom. A psycho-neuroimmunologia álláspontja szerint a hit, a pozitív, küzdő jellegű lelkiállapot az immunrendszert erősítő hatással rendelkezik. A fentieken túlmenően felmerült a hormonalis egyensúly megváltozása is. Egy adott személynél a placebo-hatás számos tényező függvénye: örökletesség, öngyógyítási hajlam, a remény felélesztésének képessége, pozitív “önbecsapás”, az életminőség javulásának várása, tanulási folyamat, képzelőerő, a gyógyítás-“rituálé” tényezői mind-mind szerepet játszanak egy személy placebo iránti fogékonyságában. A beteg kezelőorvosának a gyógyító személyiség nélkülözhetetlen személyiségjegyeit illik hordoznia: szuggesztió, feszültségcsökkentés, részletes tájékoztatás, partneri viszony, meggyőzőerő, őszinteség, figyelem, pozitív attitűd. A gyógyító (kórházi, rendelőintézeti) környezet hatása sem elhanyagolható: “rituális” eszközök: bonyolult, meghökkentű formájúszerkezetű orvosi műszerek (pl. fonendoszkóp, reflexkalapács), az ellátó intézmény és a

~ 36 / 48 ~

gyógyító személy hírneve, elismertsége, a várakozás a vizsgálati eredményre vagy a vizitre feszültségkeltő hatású, amit az orvos oldhat fel a találkozás során.

5.

Klinikai gyógyszerfejlesztés – avagy a gyógyszerek sorsa a kémcsőtől a patikák pultjáig (Clinical drug development – or the drugs’ path from test tubes to pharmacy counters)

Clinical drug development – although being by professional, legal and ethical standards a strictly regulated process – involves a great deal of luck factor: of every 25000 pharmaceutically screened compound less than 1250 reach the preclinical-animal modeling phase, 25 get a chance for succeeding in human clinical trials, 5 drug candidates make their way to marketing authorization, and only 1 of them brings real profit for the pharmaceutical company. It takes a drug 10-15 years and 500-1000 billion USD from the lab’s test tube onto the counters of street pharmacies. After successful animal toxicology studies human tolerance is assessed in healthy male volunteers during the human phase I clinical studies. Phase II studies justify the initial therapeutic doses and proper medical indications in smaller (some ten to some hundred subjects), principally homogenous patient populations. The last act before marketing is the monumental phase III trial conducted parallel in several study centres across continents with several thousands of patients. After successful human phase III clinical trials the drug-candidate is registered and made available to hospitals and public pharmacies. Nevertheless, the authorization does not imply the developmental “end of the road”: the drug may find new indications in forthcoming phase IV studies. A novel drug is a patented intellectual property of the developer. The expiration of the patent rights occurs in general after 15 years from registration. From this time on the compound may be copied by other pharma companies: the proprietary drug becomes a generic drug. Registration of generics is inherently strict: among other issues the bioequivalence of the original and the generic drug should be proven by an appropriate human study in healthy male volunteers.

A gyógyszerek hagyományos módszerekkel történő felfedezésének forradalma lejárt: a századelőn Fleming egyszemélyes bravúrja a penicillin felfedezésével vagy Domagk szisztematikus próbálgatása egy német vegyi gyár szertárának teljes listáján a Salvarsanért, a syphilis meggyógyításáért, a mai világban már megismételhetetlenek. A gyógyszeripar nagyüzem, ahol népes kutatógárdával, számítógépek és műszerek arzenáljával folyik a kutatásfejlesztés, miközben a betegeket, emberi értékeket etikai, szakmai, és jogi szabályozás bástyázza körül minőségi és biztonsági óvintézkedések révén. Egy nyugat-európai gyógyszergyár tanulságos adatai arról árulkodnak, hogy a gyógyszerfejlesztés hatásfoka jócskán alulmúlja még a gőzgépekét is: 25000 számítógéppel szűrt molekulából mindössze 1250 kerül állatkísérletes vizsgálatra, 25 gyógyszerjelölt vesz részt humán klinikai kipróbálásban, 5 készítmény kerül törzskönyvezésre és közülük mindössze 1 gyógyszer termel profitot. Egy másik érdekes aránysor szerint minden 10 törzskönyvezett készítményből 7 nem termeli ki saját fejlesztési költségeit, 1 “nullszaldós” és csupán 2 hoz üzleti hasznot a kifejlesztő cégnek. Az alcímben szereplő “kémcsőtől a patikáig“ folyamat 10-

~ 37 / 48 ~

15 évig is eltart, ennyi időbe telik és 500-1000 millió USD-be kerül, amíg egy ígéret megvalósul. A kutatás intenzításának léptéke jól megítélhető: 1980 óta a gyógyszeripar kutatásfejlesztésre fordított költsége megtízszereződött, ami sajnálatos, ám elkerülhetetlen módon a gyógyszerárakra is rányomja bélyegét. A klinikai gyógyszerkutatás célja, hogy megállapítsa egy gyógyszerjelölt gyógyító erejét és alkalmazásának biztonságosságát. Miután a laboratóriumi, ú.n. in vitro azaz kémcsöves körülmények között felmerült klinikai hatást ú.n. in vivo , azaz élőlényben, állatkísérletekkel igazolják, megnyílik az út a vegyület biztonságosságának vizsgálatára. Az emlősállatokban végzett méregtani, ú.n. toxikológiai vizsgálatok megelőznek bárminemű emberek bevonásával végzett, ú.n. humán klinikai gyógyszervizsgálatot. A humán vizsgálatok kiinduló gyógyszeradagja 1/10-1/100 része az állatkísérletekben megfigyelt, káros hatásokat még nem okozó legmagasabb dózisnak. A humán fázis-I vizsgálatok jelentik talán a legnagyobb megmérettetést a gyógyszerjelölt életciklusában: a vegyület első emberi adagolása nem is a hatás igazolására törekszik, hanem a mellékhatásmentes tűrhetőség meghatározására. E vizsgálatokat “alapértelmezésben” egy-kéttucatnyi egészséges önkéntesen hajtjuk végre. Az egészséges egyének gyógyszeres kezelése azonban elfogadhatatlan toxikus gyógyszerjelöltek esetében, ilyenek pl. a daganatellenes készítmények vagy az AIDS-gyógyszerek – e molekuláknál már a fázis I vizsgálatok is betegeken zajlanak. A társadalomban az időskorúak számarányának növekedése alternatív populációként a 65 évesnél idősebb (az időskor definíció szerinti alsó korhatára), egészséges egyének részvételét is felveti. A nők bevonása e vizsgálatokba társadalmi és élettani szempontból is fontos kérdés: a nőgyógyászati készítmények, hormonális fogamzásgátlók fejlesztésénél a nők részvétele értelemszerű. Nőknél továbbá a megfigyelések szerint a nemkívánatos események előfordulása kb. kétszerese a férfiak által tapasztaltnál, így a nők érzékenyebb, a mellékhatásokat korábban jelző-megélő csoportnak tekinthetők. A klinikai fázis II vizsgálat a biztonság további felmérésén kívül már a klinikai hatás igazolására is törekszik: néhány tíz, legfeljebb néhány száz betegből álló csoport kapja a vizsgálati készítményt. Kiválasztásuknál vezérelv, hogy a célbetegségen kívül lehetőleg más kórképben ne szenvedjenek: ez a klinikai megfigyelést és a statisztikai értékelést is kézenfekvőbbé teszi. A gyógyszerjelölt életciklusának következő állomása a fázis III vizsgálat: ez a gyógyszerjelölt gyógyszerré válásának, a törzskönyvezést megelőző utolsó lépés. Világszerte számos vizsgálati centrumban, párhuzamosan többezer, esetenként több tízezer beteg kapja a kísérleti kezelést. Bonyolult felépítésű, hosszú, akár több éves időtartamú vizsgálatokról van szó, amelyek eredményei közvetlenül fordíthatóak le a klinikai gyakorlat nyelvére. A gyógyszerellenőrző hatóság (hazánkban az Országos Gyógyszerészeti Intézet) a gyógyszerjelölt fejlesztése során felhalmozódott, többezer oldalnyi dokumentáció alapján dönt a készítmény forgalomba hozataláról. A törzskönyvi engedélyezés után az eddigiekben gyógyszerjelöltnek, immár azonban gyógyszer-nek nevezett vegyület megjelenik a kórházban fekvő betegek lázlapjain, a családorvosok receptjein és a gyógyszertárak polcain. A kutatás a törzskönyvezés után sem lankad: a gyógyszer fázis-IV vizsgálatok főszereplőjeként akár újabb betegségek leküzdésére állhat csatasorba. Számos gyógyszerről derült ki törzskönyvezése után, hogy adása nemcsak az eredetileg vizsgált betegségekben hasznos, hanem ~ 38 / 48 ~

más kórképekben is kedvező hatású: pl. az acetilszalicilsav gyulladás- és lázcsillapítóként kezdte pályafutását, manapság pedig az egyik legalapvetőbb vérlemezke-összacsapzódást, azaz vérrögképződést gátló szerként is nyilvántartják. Hasonlóan, a vízhajtó hatású készítmények nemcsak szívelégtelenségben nélkülözhetetlenek, hanem a magasvérnyomás-betegek kezelésében is központi szerepet játszanak. Különleges helyet foglalnak el az ú.n. kölcsönhatási vizsgálatok (étel-gyógyszer, gyógyszergyógyszer), valamint a speciális betegcsoportok bevonásával lebonyolított kutatások. Ezek a gyógyszervizsgálatok különböző klinikai fázisba (I-IV.) sorolhatók aszerint, hogy a gyógyszerjelölt vagy gyógyszer életciklusának melyik szakaszában végeznek ilyen irányú vizsgálatokat. Számos gyógyszer felszívódását befolyásolja, hogy bevételük éhgyomorra, vagy pedig étkezés közben / közvetlenül étkezés utánik történik. Egyes élelmiszerek a gyógyszerek lebomlását, nevezetesen a máj gyógyszerbontó enzimjeinek aktivitását befolyásolják. Az angolszász világban közkedvelt grape-fruit gyümölcs egyik alkaloidja például igen hatékony enzimgátlószer, ezáltal egyes gyógyszerek vérszintjét veszélyes magasságokba emelheti. A gyógyszerek egymás közötti kölcsönhatása komoly egészségügyi probléma: egyes felmérések a kórházi felvételt indokló kóresetek közel egyötödében feltételeznek gyógyszerkölcsönhatás okozta állapotromlást. A speciális betegcsoportok pl. a vese- és májbetegeket jelentik, akiknél a gyógyszer szervezeten belüli sorsát a kísérő kórállapotok alapvetően befolyásolják, ezért az egészséges egyénekben szerzett adatokat nem lehet matematikai átalakítással rájuk vonatkoztatni. A gyógyszerek törzskönyvezésüktől általában 15 évig élveznek szabadalmi védettséget. Ebben az időszakban kizárólag a kifejlesztő cég jogosult e terméket gyártani. A szabadalmi védettség lejártával azonban a vegyület, bizonyos feltételek mellett, szabadon utángyártható, ú.n. generikus készítménnyé alakul. A generikumok megjelenése a fogyasztók számára örvendetes fejlemény, mert az eredeti készítményben szereplő, azonos kémiai szerkezetű hatóanyaghoz 3050%-kal kedvezőbb áron juthatnak hozzá. A generikumok törzskönyvezéséhez fizikai-kémiai laboratóriumi kimutatásokon kívül egészséges férfi önkéntesek részvételével ú.n. biológiai egyenértékűségi vizsgálat keretében szükséges meggyőződni arról, hogy az utángyártott készítmény meghatározott statisztikai határon belül azonos módon viselkedik, mint az eredeti gyógyszer.

6.

“Kezelés a megfelelő gyógyszerrel, a megfelelő adagban, a megfelelő betegben” - avagy a jövő gyógyszerelése (“Therapy with the right drug at the right dose in the right patient” – or, drug prescription of the future)

The lifecycle of drug molecules in the body – thus their effects and possible side effects – depends on many internal and external factors. The major contributor to the fate of drugs in a human organism are drug metabolizing proteins – the enzymes. Their activity is under genetic control but environmental factors may largely affect this genetic pattern. A slow metabolizer person is more susceptible to side effects and drug interactions while in fast metabolizers inadequate drug effectivity may be observed. Traditional (or “statistical”) drug prescription

~ 39 / 48 ~

targets a wider audience (“one drug fits all”) but in the near future a more personal genetic prescription will emerge which deals with the individual’s genetic composition.

A gyógyszerek sorsa a szervezetben – ezáltal hatásuk és esetleges mellékhatásaik – számos szervezeten belüli és külső tényezőtől függenek. A gyógyszerek sorsát alapvetően érintő gyógyszerlebontó fehérjék, az enzimek működését génjeink szabályozzák: egy adott gyógyszert lassan lebontó lebontó személy jóval veszélyeztetettebb mellékhatások és gyógyszerkölcsönhatások kialakulására, míg a gyors lebontó személynél elégtelen gyógyszerhatást észlelünk. A hagyományos, statisztikai alapon műkődő gyógyszerrendelés a betegek széles rétegét célozza meg készítményeivel. A közeljövő orvoslásában azonban óhatatlanul polgárjogot nyer az egyén genetikai felépítését figyelembe vevő, teljesen személyre szabott ú.n. genetikai gyógyszerrendelés. Hányszor is okoz fejtörést betegnek és kezelőorvosának, hogy a más betegben hatásos és mellékhatásoktól mentes gyógyszerkészítmény az ő esetében kudarcra ítéltetik nem megfelelő hatékonysága vagy tűrhetetlen mellékhatások következében. A gyógyszerrendelés manapság statisztikai alapú, azaz a tudományos közlemények nagy számosságú beteganyagából leszűrt információk és az orvos egyéni tapasztalata alapján kerül kiválasztásra a gyógyszer és annak adagja. A beteg reakciója azonban egy adott gyógyszerre egyéni - s ez a viselkedés az orvostudomány legújabb vívmányai révén egyre inkább előre megjósolhatóvá válik. A helyzet kulcsa az öröklődésben, genetikai állományunkban, azaz kromoszómáink nukleinsavsorrendjében keresendő. A szervezetbe bejutott gyógyszer számos folyamat alanya: felszívódás a bevitel helyéről, eloszlás a szervezet ú.n. folyadéktereiben (pl. véráram, szövetközti nedv), kémiai lebomlás és kiürülés. E folyamatok egyensúlyi állapota szabja meg, hogy a gyógyszer a beviteltől számítva mennyi idővel kezd el hatni, hatása mennyire marad tartós és kifejezett, továbbá milyen mértékben számíthatunk esetleges mellékhatásaira. Genetikai szempontból kiemelt fontosságú a gyógyszer kémiai átalakulása, ú.n. metabolizmusa, amely speciális enzimrendszereken zajlik. Ezek az enzimek a szervezet számos pontján jelen vannak, ám leginkább a máj és a bél sejtjeiben tevékenykedő fehérjék szabják meg egy adott gyógyszer sorsát. A különféle enzimek aktivitása egy személyen belül is mutathat jelentős eltérést: bizonyos gyógyszerekre egy személy lehet ú.n. lassú metabolizáló, míg más vegyületekre nézve ugyanazon személy akár gyors metabolizálóként is viselkedhet. A gyors metabolizmus a gyógyszer hatását csökkenti, míg a lassú metabolizmus nemcsak erősíti a hatását, hanem az aktív gyógyszermolekula szervezeten belüli felhalmozódásából fakadóan hangsúlyosabbá teheti annak mellékhatásait is. Lassú metabolizáló egyénben tehát egy adott gyógyszer már szokványos gyakorisággal alkalmazott szokványos adagban is gyakrabban okozhat nemkívánatos eseményeket, illetve más gyógyszerekkel történt együttszedésnél nagyobb eséllyel eredményezhet gyógyszerkölcsönhatásokat. A farmakogenomika a gyógyszerek sorsának ezen egyéni, genetikai alapú különbségeivel foglalkozó orvostudományi ág. Az enzimek genetikai talajon kialakuló aktivitásbeli különbségei földrajzi eloszlást is mutatnak: az ú.n. populációs farmakogenetika és a farmakoantropológia például az egyes térségek (pl. skandináv vagy mediterrán népesség), rasszok (kaukázusi, negroid, ázsiai stb.) között fennálló eltéréseket a népesség szintjén vizsgálja.

~ 40 / 48 ~

A jövő orvosi kezelésének egyik meghatározó elvévé így az egyén genetikai feltérképezését követő testreszabott gyógyszerelés válik, amely a “kezelés a megfelelő gyógyszerrel, a megfelelő adagban, a megfelelő betegben” vezérmondattal jellemezhető. A genetikai feltérképezéssel új lendületet nyer a megelőző célzatú, ú.n. preventív orvosi tevékenység is, hiszen a közeljövőben többezer genetikai alapú betegséget és új gyógyszerhatástani célpontot azonosíthatnak a kutatók, így igen korán kiszűrhetőek és megelőző kezelésben részesíthetőek az érintett személy későbbi életszakaszában kezeletlenül megnyilvánuló kórállapotok.

7.

A “mikor” korántsem érdektelen kérdése – avagy a kronobiológia rejtelmei (A far from unimportant question of “when”s – or mysteries of chronobiology)

Living individuals, even groups, populations of living organisms or whole ecosystems depend on synchronization to internal or external “timers” to establish their proper biological rhythms. Chronobiology studies the whats, whys and hows of the interaction between the periodically changing environment and biological systems. Infradian biorhythms have a periodic time exceeding 24 hours, e.g. female menstrual cycle – corresponding to lunar phase changes–, or seasonal undulations of mood, ranging in severity from slight winter-autumn depression to therapy-dependent seasonal affective disorder. Short ultradian cycles are e.g. the alternating rapid/non-rapid eye movement (REM-NREM) sleep phases or diurnal changes in heart rate and blood pressure, both with dipping nighttime values. Circadian rhythms with about 24 hour periodicity are the most studied type of biorhythms. During specific time-points of a day specific inclination arises to certain actions/phenomena:  7am: Minimal immune activity, heart attack;  10am: Adrenalin peak, mental activity;  1pm: Siesta;  3pm: Repetitive work;  4pm: Physical activity;  5pm: High fertility;  8pm: Sensitivity to allergens, making hay fever and asthma worse;  10pm: Sleepy time;  1am: Falling asleep driving. Tidal rhythms are associated with long airplane journeys causing “jet lag” and are also responsible for difficulties in shift work. It seems far easier to fly from east to west, when the day is being extended (phase delay), than to fly from west to east, when the day is being shortened (phase advance). The same principle applies to shift work: the traditional pattern of shift work (phase advance) seems to be detrimental to employee satisfaction and productivity.

Szervezetünk működése különböző hosszúságú (periódusidejű) és eltérő rend szerint ismétlődő ciklusokhoz igazodik. A legnagyobb ívű ritmus, maga az egyedfejlődés, amely egyszeri lefutása során a születésünktől, felcseperedésünkön és a felnőttkoron át vezet az időskori hanyatláson keresztül az elkerülhetetlen végkifejlethez. A vissza-visszatérő biológiai ritmusok alapvető célja a megváltozott körülményekhez történő sikeres alkalmazkodás.

~ 41 / 48 ~

Az ú.n. exogén (külső) bioritmusok a külvilág periodicitásához – évszakos, napi, napszaki váltakozások – illeszkedő biológiai jelenségek. A szervezet belső “órája” ú.n. endogén bioritmusokat hoz létre. A szervezet belső ritmusának őre a hipotalamusz: ez agyunk agyalapi miriggyel határos területe. A hipotalamusz a szem látóhártyájának fény-sötétség “jelentése” alapján ad utasítást a tobozmirigynek a “sötétséghormon”, a melatonin elválasztására. A belső bioritmusok alapvető tulajdonsága, hogy külső időmérők hiányában is felszínre törnek, bár a külső szinkronizációs lehetőségek tartós hiányában ú.n. belső deszinkronizáció következhet be: egy önként vállalkozó több hónapot töltött el külső időmérő (óra, nappal-éjszaka) hiányában. A kísérleti személynél ugyan 25 órás saját alvásébrenlét ciklus alakult ki, de a 24 órás, szabályos nappal-éjszaka ciklushoz tartozó testhőmérséklet-ingadozás nem igazodott a 25 órás újkeletű belső ciklushoz, hanem felborult és önvezérlővé vált. A kísérletet követően több hétbe telt, amíg a visszaszokás teljes mértékben bekövetkezett. A biológiai ritmusokkal számos tudományág foglalkozik – orvosi szempontból talán a legfontosabbak a kronobiológia és a kronofarmakológia. A kronobiológia a periódikusan változó tényezők élőlényekre, élőlény-csoportokra vagy akár ökoszisztémákra gyakorolt hatását – annak mechanizmusát és következményeit – vizsgáló tudomány. A kronofarmakológia ugyanezen periódikusan változó tényezők és a gyógyszerhatás összefüggéseit hivatott feltárni. A biológiai ritmusok hosszuk alapján három csoportba oszthatóak: infradian ritmus, amelynek periódusideje meghaladja az egy napot; ultradian ritmus, 24 órán belüli ismétlődéssel; circardian ritmus: közel 24 órás periódusidejű biológiai ciklus. Az infradian ritmusok közül a menstruációs ciklus lunáris ritmus – a holdfázisok holdhónapos (28 napos) váltakozását követi. Sokan éreznek évszaktól függő hangulatváltozást: ősszel és télen lehangoltságot, tavasszal-nyáron indokolatlan vidámságot. E hangulatváltozás szélsőséges megnyilvánulása az ú.n. szezonális affektív betegség, amely már orvosi kezelésre szorul. Az ultradian ritmusok példája a napközbeni fáradtság-periódusok, illetve az alváson belül elkülönülő, ú.n. gyors szemmozgás (REM = Rapid Eye Movement) periódusok lehetnek. A szívfrekvencia és a vérnyomás is mutat számottevő napszaki ingadozást: éjszaka alacsonyabb, nappal magasabb értékekkel. A circadian ritmusok a leginkább tanulmányozott és talán a legfontosabb biológiai periódusok, amelyek legkézenfekvőbb példája az alvás-ébrenlét ciklus. Az alábbi circadian-naptárban meglepő dolgokat olvashatnak arról, hogy a nap folyamán mikor vagyunk fogékonyak bizonyos eseményekre/tevékenységekre:  7h: Immun-védekezésünk mélyponton; a heveny szív-érrendszeri betegségek (szívizominfarktus, agyvérzések) hajnali halmozódása.  10h: Adrenalin-csúcs; szellemi tevékenységhez a legalkalmasabb időszak;  13h: Ebéd utáni szieszta;  15h: Monoton, ismétlődő munka;  16h: Fizikai tevékenység, sport;  17h: Magas fogamzóképesség;  20h: Fokozott allergiás érzékenység; asthmás, szénanáthás betegeknél romló közérzet;  22h: Álmosság;  1h: Elalvás autóvezetés közben.

~ 42 / 48 ~

Különleges helyet foglalnak el a biológiai ritmusok között az ú.n. tidal vagy időzóna-ritmusok, amelyek hosszú – időzónákat átlépő – repülőútnál vagy fordított (éjszakai) műszakvégzésnél jelentkeznek. A felmérések szerint kevésbé megterhelő keletről nyugatra utazni – ami fáziskéséssel, azaz a nap meghosszabbodásával jár –, mint fordítva – azaz fázis-léptetéssel járó, naprövidülést okozó keleti irányú repülőútnál. A többműszakos munkavégzés rendjének kialakításakor is inkább fázis-késésre szükséges törekedni, emellett napi három helyett négy műszak felosztással és a műszakforgó egy személyre vonatkozó lassításával hidalhatóak át a megzavart életritmus okozta adaptációs nehézségek.

8.

Gyógyszeradásnál sem mindegy a “mikor” kérdése – avagy a kronofarmakológia fő üzenete (The question of “when”s matter even in case of drug application – or principal message of chronopharmacology)

Chronopharmacology picks a special aspect of chronobiology: the diurnal periodicity of successful drug therapy. Chronobiology is philosophically different from the previously dominant belief taught in medical schools that most processes in an organism are in a state of homeostatic equilibrium and do not change significantly over time. The principal aim of chronotherapeutics is to match the timing of treatment with the intrinsic timing of illness. The profile of chronotherapeutic formulations are often different from those of traditional homeostatic formulations, even when the active ingredient is the same: while homeostatic formulations provide relatively constant plasma drug levels over 24 hours, chronotherapeutic formulations may use various drug-release mechanisms to provide intentionally varying levels throughout the day. Asthma may be the most common disease with the largest circadian variation. The increased incidence of sudden and sustained bronchial spasm during the early morning hours is well known. A study involving asthmatic patients who recorded the time of day when they selfadministered the symptom-relieving inhaler, found a 300-fold difference among frequencies of bronchodilator administration (peak: about 2 am; nadir: 10 am). Rheumatoid arthritis can be distinguished from osteoarthritis by the time of day when the patient's joints are most painful; morning stiffness is characteristic of rheumatoid arthritis, whereas symptoms often worsen in the afternoon and evening with osteoarthritis. It is thus straightforward to give pain-killers for osteoarthritic symptoms in the morning; better results are obtained in rheumatoid arthritis when part of the dose is taken in the evening. In the past gastric acid lowering drugs were administered at regular intervals around the clock, however peptic ulcer disease pain and complications are more common at night, administration of the appropriate drugs at bedtime is more effective. Hypercholesterolemia: when cholesterol-lowering drugs were first introduced, a once daily, morning dosing regime was recommended. This strategy was reevaluated after the discovery of the circadian rhythm of cholesterol biosynthesis, in which most of the “work” occur during the evening hours, even in the fasting state. Many adverse cardiovascular events display a highly significant circadian variation: the increased incidence of cardiovascular events in the early morning may be explained by increased oxygen demand of the heart while oxygen supply is decreased. The early-morning

~ 43 / 48 ~

increase in blood pressure is attributable to many factors. Around the time of awakening, there is an increase in physical activity, catecholamine levels, and serum cortisol level – all of which increase blood pressure and heart rate. At the same time platelet aggregation and vascular tone increase; these changes favor thrombus formation and lower the ischemic threshold. Evening administration of various cardiovascular drugs – in selected cases and in selected circumstances – may be thus beneficial.

A biológiai ritmusokról szóló bevezető cikk talaján most e ciklicitások közvetlen gyógyászati jelentőségéről lesz szó. Míg a kronobiológia a biológiai ritmusok általános vonatkozásait vizsgálja, a kronofarmakológia a gyógyszerhatás ciklikus változásait hivatott feltárni az emberi szervezetben. A bioritmusok közül a 24 órás periódusidejű, ú.n. circadian ritmus rendelkezik e téren meghatározó szereppel. A kronobiológia és rokon ágai, ú.m. maga a kronofarmakológia, szakítanak azzal a hagyományosan elfogadott orvosi tanítással, miszerint a szervezet biokémiai folyamatai rögzített egyensúlyi állapotban vannak és ne változnának az idők folyamán. Az elveiben, megközelítési módjában újszerű kronoterápia legfőbb törekvése az, hogy a gyógyszeradagolás megfelelő időzítésével a gyógyszerhatást a betegségek belső ritmusához igazítsa. A hagyományos, ú.n. homeosztatikus készítményekkel szemben, amelyekből 24 órán keresztül egyenletes a gyógyszer felszabadulása, a kronoterápiás készítmények a nap folyamán szabályozottan változó gyógyszerszintet hoznak létre. A legtekintélyesebb napszaki ingadozás a népbetegségek közül az asthmánál észlelhető. A rohamszerű hörgőgörcs halmozott előfordulása a hajnali órákban várható: egy klinikai vizsgálatban a rohamok alapkezelésének tekintett hörgőgörcs-oldó spray befúvásának óránkénti gyakorisága 300-szoros eltérést mutatott a hajnali 2 órakor tapasztalt csúcsérték és a délelőtt 10 órás legritkább időszak között. A mozgásszervi betegségeknél elkülönítő diagnosztikai értékű, hogy a reumás izületi gyulladásban hajnali fájdalom és görcsösség-izommerevség észlelhető, míg az nem reumás izületi gyulladásra (osteoarthritis) a délutáni-esti rosszabbodás jellemző. Kézenfekvő tehát az eredményes kezelés időzítése: reumás izületi gyulladásnál a gyulladáscsökkentőkfájdalomcsillapítók esti adagolása javasolt, míg a másik kórképnél reggeli adagolással érhető el a legkifejezetebb tüneti enyhülés. A gyomor- és nyombél fekélybetegségnél korábban szabályos időközönként adagoltuk a savcsökkentő gyógyszereket – a kronofarmakológiai szemlélet térhódításával azonban a maximális savelválasztáshoz és a fájdalmak éjszakai halmozódásához igazodva, a lefekvés előtti gyógyszeradás tűnik a legcélszerűbbnek. Koleszterinszint-emelkedésnél, a szervezet koleszterin termelésének napszaki ritmusa ismeretében a megszokott reggeli gyógyszeradagolást felváltotta a zsírcsökkentő esti bevételének javaslata. A heveny szív-érrendszeri betegségek (szívizom-infarktus, agyvérzés) hajnali-kora reggeli halmozódása a kóros hajnali vérnyomás-emelkedéssel és az oxigén-igény fokozódásával magyarázható. A reggeli vérnyomás-emelkedést a felkelést követő stresszhormon-kiáramlással magyarázzák. A kockázatot tovább emeli a vér áramlási viszonyainak romlása – az érösszehúzódás által meglassult keringés– valamint a fokozott alvadékonyság, amelyek együttesen teremtik meg a vérrög-képződés lehetőségét. Így a szokványos reggel egyszeri vérnyomás-csökkentő adagolást érdemes lehet felülvizsgálni és az esti bevételre áttérni. ~ 44 / 48 ~

9.

Gyógyszerelés az időskorban (Drug therapy in the elderly)

Extension of active life-years in civilized countries resulted in ever aging societies. Risk of drug therapy constantly increases with age: changes in absorption due to more acidic gastric fluid, prolonged intestinal passage time resulting from decreased gastrointestinal motility, changes in body fluid and fat content (lean mass/fat ratio) causing altered drug distribution, decreased excretory activity due to impaired hepatic and renal function or molecular-receptorial changes causing a different drug-responsiveness are all taking part in this process. Drug polytherapy occurs frequently in the population with advancing age and is a malent source of drug interactions. Early awareness of adverse drug reactions is the sole token of a successful treatment. Studies have shown that up to 40 percent of seniors fail to take their medications as directed and that the more medications a person takes, the lower the compliance. Elderly are particularly vulnerable because they are more prone to visual impairment, functional disability or cognitive dysfunction and are more likely to misunderstand verbal instructions. Effective medication of senior population is therefore a complex challenge involving many medical specialities and particularly, adequate patient compliance.

A születéskor várható átlagos életkor kitolódásával párhuzamosan a polgári társadalmakban az időskorúak aránya is emelkedett. Időskorban megnő a gyógyszerelés kockázata: részint az életkorból adódó élettani változások, részint az együttesen előforduló, halmozódó kórképek (ú.n. polymorbid állapot) miatt több gyógyszerből álló kezelési sémák révén. A hanyatló szellemi állapot, zavartság, csökkent látás és nagyothallás sem kedvez a pontos, előírásszerű gyógyszerbevételnek. A 65. életévüket betöltöttek közel 80%-a legalább egy gyógyszert szed rendszeresen és ugyancsak magas a legalább két-három készítményt együttesen szedők aránya: az összes gyógyszerrendelések közel egyharmada e kor fölött talál gazdára. Időskorban láncreakció indulhat be a gyógyszerrendelés terén: egy adott gyógyszer mellékhatásaira egy másik készítményt javallanak, amely újabb mellékhatásai révén harmadik gyógyszer beiktatására késztetheti az orvost. Felmérések tanúsága szerint az időskorúak 40%-a nem az orvosi rendelvény szerint szedi gyógyszereit. A nem megfelelő gyógyszerelésben az idős beteg önhibáján kívül – tévesztés, figyelmetlenség, gyógyszerszedés elmulasztása – az is szerepet játszik, hogy a gyógyszerek csomagolásán feltüntetett vagy a dobozban csatolt tájékoztatók a gyógyszer törzskönyvezését megelőző klinikai kipróbálásokban résztvevő fiatalabb korosztály, a középkorúak adatai alapján, becslés útján születnek, nem pedig közvetlenül időskorú betegcsoport vizsgálati adatai. A gyógyszerek szervezeten belüli sorsát befolyásoló, korfüggő élettani változások többek között a következőek:  a gyomornedv savi vegyhatása fokozódik  a gyomor-bélrendszer mozgékonysága csökken  férfiaknál, időskorban közel kétszer annyi a zsírszövet aránya, mint fiatal férfikorban; nőknél a kor előrehaladtával átlagosan egyharmadával nő a zsírszövet aránya  20 és 80 éves életkor között a szervezet víztartalma 15%-kal csökken  a máj mérete és vérátáramlása is csökken  a vesefunkció a 20 és 80 éves életkor között kb. 35%-kal romlik ~ 45 / 48 ~

A fenti, “egészséges” öregedésnél is jelentkező változások a keringési rendszer, az anyagcserét vagy más szervrendszert érintő betegségek esetén még kifejezettebbek lehetnek. Így egyes gyógyszerek felszívódása a gyomornedv vegyhatásváltozása és a renyhébb bélmozgások miatt kedvezőtlenebb lehet. A szervezet zsír- és víztartalmának változásai a felszívódott gyógyszerek szervezeten belüli, szövetek közötti eloszlási viszonyaira gyakorolhatnak érdemi befolyást. A máj- és vesefunkció változásai következésképpen a gyógyszerek kiürülését lassítják, ezáltal azok huzamosabb ideig tartózkodnak a szervezetben, felhalmozódhatnak, hatásuk-mellékhatásaik tartósabban és fokozottabban érvényesülnek. A szervezet gyógyszerekkel szembeni érzékenysége – amely összetett molekuláris, receptorszintű változások eredménye – általában fokozódik: azaz, azonos gyógyszermennyiség idősebbekben kifejezettebb hatást hoz létre, mint fiatalabb betegtársaiknál. Az időskori gyógyszerrendelésnél a következő tényezők szem előtt tartása növeli a gyógyszerelés hatékonyságát:  A beteg együttműködési készsége javítható egyszerűen megjegyezhető szedési renddel, napi egyszeri bevétel mellett hatásos készítményekkel. A hazai gyakorlatban például még mindig igen elterjedt a szívelégtelenségben alkalmazott, a szív összehúzódási képességét javító digoxin heti öt napig adása, két nap szünettel. Ez az adagolási rend nemcsak kényelmetlen és nehezen számontartható a beteg számára, hanem gyógyszertanilag is helytelen: noha a digoxin valóban hajlamos a szervezetben felhalmozódásra, az ezt megelőzni szándékozó kétnapos kihagyás elégtelen gyógyszerszintet eredményez a gyógyszermentes napokon.  A felpörgő egészségügyi kiadások miatt világszerte egyre fontosabb szempont a költséghatékonyság. Így felértékelődik a gyógyszerek egymás közötti kicserélhetőségének igénye: nemegyszer számottevő árkülönbség van két különböző gyógyszergyár azonos hatóanyagot tartalmazó terméke között is. Ilyen esetekben semmilyen orvosi indoka nincsen a költségesebb készítmény rendelésének.  A “kevesebb is elég” – azaz, bölcs szakmai belátással elkerülhető a terápiás túlkapás, a polypragmasia, amikor az észszerűség határait túllépve akár tucatnyi gyógyszert szed a beteg, miután mindegyik orvosa – nemegyszer a beteg elhallgatásából, párhuzamos vizitekre járásából adódóan – “megfejeli” még egy-két készítménnyel a kezelési rezsimet. Nem véletlenül hívja az orvosi sajtó ezt a jelenséget “rendelvény-lavinának” (prescription cascade).  A korai felismerés a mellékhatások hatékony elhárításának záloga. A lehetséges gyógyszerkölcsönhatások észben tartása, a sokezer forgalomba hozott készítmény miatt lényegében teljesíthetetlen terhet ró az orvosokra. Számítógépes gyógyszeradatbázis programokkal, amelyek már a felírás pillanatában emlékeztetik a kezelőorvost a kedvezőtlen eshetőségekre, áthidalható e gyógyszerinterakciók problémája. Az időskori gyógyszerelés tehát összetett kihívás, amely megoldásához számos szakterület orvosainak összefogását és a beteg legteljesebb együttműködését igényli.

10.

Gyógyszerelés terhességben (Drug administration in pregnancy)

According to literature data, 90% of pregnant women uses prescription or OTC (over-thecounter) drugs. The most preferred products include antiemetics, antacids, antihistamines, ~ 46 / 48 ~

analgesics, antimicrobials, tranquilizers, hypnotics and diuretics. Yet, drugs cause only 2 to 3% of all fetal congenital malformations – most deformities result from genetic, environmental, or unknown causes. Drugs circulate between mother and fetus on the same pathway that carries substances for growth and development and eliminates waste products from the fetus. The gas and material exchange occurs primarily in the placenta, where maternal and fetal blood do not physically merge: solutes in maternal blood must cross several layers of epithelial cells and connective tissue to reach the baby. Drugs given during pregnancy may affect the fetus directly: by producing toxic, teratogenic or lethal effect on the fetus; or indirectly: by constricting placental vessels, thus impairing gas and nutrition exchange between fetus and mother; by producing severe maternal (uterine) hypertonia resulting in a hypoxic injury; or, by changing the homeostatic balance of the mother. Drugs applied before the 3rd week after fertilization may have an “all-or-nothing” effect, killing the embryo or not affecting it at all. Teratogenesis is not likely during this stage. The period of organogenesis between the 3rd and 8th week is critical for teratogenesis: xenobiotics reaching the embryo may have no significant effect or may result in abortion, a sublethal gross anatomic defect (true teratogenic effect), or a permanent metabolic– functional defect that may manifest later in life (covert embryopathy). Drugs given after organogenesis, during the 2nd and 3rd trimesters, are unlikely to be teratogenic, but they may alter the growth and function of well-formed fetal organs and tissues.

Szakirodalmi adatok tanúsága alapján a terhes nők 90%-a használ orvosi rendelvényre vagy vénymentesen kapható gyógyszereket. A legkedveltebb készítmények a hányáscsillapítók, gyomorsav-csökkentők, allergiaellenes antihistaminok, fájdalmcsillapítók, kórokozó-ellenes szerek, nyugtatók, altatók és vízhajtók. A veleszületett magzati rendellenességek mégis mindössze 2-3%-áért felelősek a gyógyszerek, a deformitások legjavát genetikai, környezeti és ismeretlen tényezők okozzák. A gyógyszerek az anya és a magzat között azonos útvonalon keringenek a növekedésért és fejlődésért felelős anyagokkal, illetve a magzatból távozó salakanyagokkal. Az anyag- és gázcsere elsősorban a méhlepényben történik, amely érdekes szerkezetű: a magzati kapillárisokat (kisereket) tartalmazó bolyhok betüremkednek a méhlepény anyai oldalát jelentő üregekben elhelyezkedő vénatágulatokba. Az anyai és magzati vér a méhen belüli élet során nem keveredik (a szülés folyamán természetesen igen, ezért fontos, hogy pl. az anya-magzat közötti vércsoport nem-megfelelőség esetén az anya a szülés folyamán immunizálódik az idegen vérrel szemben, s ha közvetlenül a szülést követően nem kap ellenanyagot – ez a elmulasztás a következő vércsoport-inkompatibilis terhességben akár magzati elhalálozást is okozhat). Az anyai vérben oldott anyagok számos rétegen keresztül – hámsejtek, kötőszövet – jutnak a magzatba. A méhlepény működése, szűrő mégis áteresztő funkciója valóban a természet, a biológia egyik nagy csodája, mégis felkészületlenül éri a testidegen anyagok, gyógyszerek megjelenése – amelyek a legújabb kor termékei. A terhesség alatt alkalmazott gyógyszerek a magzatot közvetlenül károsíthatják toxikus, fejlődési rendellenességet vagy magzatelhalást okozó hatás révén. Közvetett károsodást a méhlepény ereinek, ezáltal az anyag- és gázcsere beszűkítése; az anyai, a méhen belüli magas vérnyomás oxigénhiányos állapotot előidéző hatása vagy az anyai anyagcsere-egyensúly felborítása révén okozhatnak. A megtermékenyítést követő első három hétben a testidegen anyagok a “minden vagy semmi” törvény alapján vagy elpusztítják a magzatot, vagy egyáltalán nem érintik fejlődését. A ~ 47 / 48 ~

szervfejlődés szakaszában, a 3-8.hét kritikus a fejlődési rendellenességek (teratogenitás) vonatkozásában. A magzatkárosító hatások ilyenkor vetélésben, súlyos anatómiai rendellenesség formájában (valódi fejlődési rendellenesség) vagy az élet későbbi szakaszában megnyilvánuló tartós funkció-/anyagcserezavarban (rejtett fejlődési rendellenesség) öltenek képet. A terhesség II-III. harmadában, amikor a szervfejlődés már lezárult, fejlődési rendellenesség kialakulása kevésbé valószínű, viszont a megfelelően kialakult magzati szövetek-szervek szenvedhetnek növekedésbeli elmaradást vagy funkciózavart. Az alábbi táblázat egyes gyógyszerek és a magzat viszonyát szemlélteti: Ismert teratogének Teratogenitásuk feltételezett Adásuk biztonságos terhességben  alkohol  pajzsmirigy túlműködését  penicillin és  tetracyclin antibiotikumok gátló szerek cephalosporin  hím- és egyes női nemi  benzodiazepin szerkezetű típusú hormonok nyugtatók antibiotikumok  epilepsia gyógyszerei  egyes női nemi hormonok  szteroidok  daganatellenes  fluoroquinolon  erythromycin készítmények antibiotikumok  multivitamin isotretinoin  lítium készítmények  jód  cukorbetegségben szájon  pajzsmirigy  egyes alvadásgátló, vérrögkeresztül alkalmazott hormonok képződést gátló vércukorszint-csökkentő  methyldopa gyógyszerek készítmények  élő kórokozót tartalmazó  egyes depresszióban védőoltások alkalmazott gyógyszerek

~ 48 / 48 ~