Dr. Bárdos György egyetemi tanár ELTE PPK ESI 2014
GYÓGYSZER KIPRÓBÁLÁS
Végezzen kettős-vak vizsgálatot. Adja az új szert a gazdag betegeknek, és placebót a szegényeknek. Nincs értelme reményt kelteni bennük, úgysem tudják megfizetni, hiába bizonyul jónak…
”Placebonak nevezünk bármely olyan terápiát (ill. bármely terápia összetevőjét), amit szándékosan vagy tudatosan használnak nem-specifikus, pszichológiai vagy pszichofiziológiai terápiás hatása miatt; vagy amit feltételezett terápiás hatása miatt alkalmaznak egy betegnél, tünetnél vagy betegségnél, de nem fejt ki specifikus aktivitást a kezelt állapotra.” (Shapiro and Shapiro, 1997)
Placebonak nevezünk minden olyan anyagot vagy eljárást, ami az érintett tudomása szerint változtatni képes bizonyos tüneteket vagy külső-belső testi észleleteket, ám valójában nem bír az e változásokhoz szükséges farmakológiai vagy specifikus hatással. Ross és Olson, 1981
A PLACEBO JELLEMZŐI a placebo-hatás nemcsak szubjektív, hanem objektív változókban is megmutatkozik; a placebo nemcsak pozitív, hanem negatív hatásokkal is járhat (nocebo), ezek együtt is előfordulhatnak; a placebo gyakran utánozza a (feltételezett) aktív kezelés minden tulajdonságát
a kezelés sajátosságai befolyásolják a placebo-hatást (pl. szín, alak, beadás módja);
A PLACEBO JELLEMZŐI az önbeszámolók alapján erősebb placebohatás tapasztalható, mint az objektív mérések alapján; az aktív placebo (más kezelésekben hatásos valódi hatóanyag) erősebb placebo-hatást ad, mint az inaktív placebo; placebo-hatás nemcsak beteg, hanem egészséges emberekben is mutatkozik;
a placebo hatás lokális és általános is lehet.
MI VALÓSZÍNŰLEG NEM (CSAK) PLACEBO? Pszichoterápia Hipnózis Akupunktúra, TNS
Fitoterápia
MIRŐL NEM TUDJUK, HOGY PLACEBO-E? Homeopátia Alternatív gyógymódok Asztrológia Radiesztézia
…lehet folytatni…☺
PLACEBO ELMÉLETEK BIOLÓGIAI
PSZICHOLÓGIAI Személyiségvonási
Neurokémiai
Kondícionálási
SZOCIÁLIS
Terápiás
Szuggesztiós
Egyéb
Szoc. pszichol.
Teljes gyógyszerhatás Pszichofiziológiai
Borderline
Feed-back
MITŐL HATÁSOS EGY GYÓGYSZER? TELJES GYÓGYSZERHATÁS: az aktív hatóanyag biokémiai-élettani hatásai a gyógyító kontextus a gyógyító személye – orvos-beteg kapcsolat a kezelés módja a kezelés tulajdonságai a gyógyító kontextusban adott szuggesztiók
A TELJES GYÓGYSZERHATÁS KOMPONENSEI (Helman)
MITŐL HATÁSOS EGY GYÓGYSZER? az injekció jobb, mint a kapszula a kapszula jobb, mint a tabletta a tabletta jobb, mint a folyadék a folyadék jobb, mint a kenőcs
a hosszúkás jobb, mint a kerek a nagy jobb, mint a kicsi a színes jobb, mint a fehér
"A JÓ, A ROSSZ ÉS CSÚF"
a csúf multivitamin
a rosszak C-vitamin
húgysavcsökkentő
a jó szívgyógyszer
A betegtájékoztatók szuggesztiós ereje 60
1: gyenge
50
6: igen erős
Percentage
40 30 20 10 0 1
2
3
4
5
6
SCORE Pharmaceutical products Alternative products Gyógyszertermékek Alternatív termékek
Pozitív szuggesztiók a farmakológiai, illetve alternatív készítmények betegtájékoztatóiban
AZ ALKOHOL FOGYASZTÁS „HATÁSAI” A csoportok összahasonlítása a 2. faktor (Testi tünetek) mentén
Mit ivott
80, 00
60, 00
A rb.
40, 00
20, 00
2. f akt or 1. m
2. f akt or 3. m 2. f akt or 2. m
2. f akt or 5. m 2. f akt or 4. m
A mérések száma
aroma alkohol
kognitív kontroll
aroma de tudta, hogy placebo kísérlet
alkohol de tud ta, hogy placebo kísér let
: A KULTÚRA MEGHATÁROZZA: az egészségről és betegségről kialakult koncepciókat; a betegség kategóriákat a szervezet működéséről alkotott elképzeléseket
a gyógyító személyéről, és a gyógyítás mikéntjéről elfogadott nézeteket a gyógyulásról és az ehhez vezető útról kialakult koncepciókat
PLACEBO, EVOLÚCIÓ, KULTÚRA az ember társas lény – igény a csoporthoz való tartozásra; a csoportok hierarchikusak, a vezető tekintélye kiemelkedik: meghatároz, irányt mutat, elfogad, védelmez; a vezető védelme/elfogadása szorongáscsökkentő hatású; Ilyen speciális (szimbolikus?) vezető lehet az orvos (gyógyító) is – társas megfelelés (acquiescence) igénye!
ALAPMECHANIZMUSOK Kondicionálás vs Elvárás állatoknál megfigyelhető kifejezetten emberi inkább pszichológiai élettani magyarázat
társítás
elvárás
tapasztalat szükséges
nem kell tapasztalat
kioltható
elvárás megszűnése
gyakran nem tudatos
fontos a tudat szerepe
HOGYAN MŰKÖDNEK AZ ELVÁRÁSOK? egy viselkedésminta elővételezése (anticipáció) motiváció, hogy úgy viselkedjünk
a hatásokat egy külső beavatkozásnak
tulajdonítjuk a placebo átveszi a külső tényező jellemzőit a placebo megváltoztatja a viselkedést a változásokat visszacsatoljuk a placebóra.
A placebo az elővételezés tárgyiasult formájává válik
MOTIVÁCIÓK? Az egyén vágya a gyógyulásra, vagy a betegség-szorongás csökkenésére. lehet a beteg együttműködési készsége a gyógyítóval a gyógyulása érdekében; lehet a javulás önerősítő érzése. lehet tudatos vagy tudattala cél-aktiváció és cél-keresés.
TUDATOSSÁG? a kondícionált élmények gyakran tudattalanok; az elvárások sokszor implicitek, azaz nem jelennek meg (tisztán) a tudatban; a motivációk egy része rejtett és tudattalan.
A PLACEBO-HATÁS SZINTE MINDEN ELEME LEHET TELJESEN VAGY RÉSZBEN TUDATTALAN
Lényegében az orvostudomány és a gyógyítás tárgyiasult kivonata vagy szimbóluma. Az egészségről és a gyógyulásról alkotott komplex képünk eredménye - a kuruzslók, varázslók, sámánok, természetes gyógyítók és orvosok sok ezer éves tevékenységének leképeződése
Tehát a gyógyító tevékenység’ non-plus-ultra’-ja.
A PLACEBOVAL nem csak helyettesíteni lehet hanem
gyógyítani is!!!
PLACEBO TERÁPIA? Helyettesítés Önálló placebo terápia Kiegyenlített terv Add-on design
Az utóbbi a legkevésbé kifogásolható etikailag
‚NEGATÍV' PLACEBO: NOCEBO Eredeti jelentése: ártani (nocere) Itt: olyan kellemetlen vagy káros tünetek és/vagy élettani változások, amelyek akkor jönnek létre, amikor a beteg egy inert, kémiailag aktív anyagot nem tartalmazó szert kap, amiről azonban azt hiszi, hogy aktív szer. Lényegéebn a placebo-szedést kísérő negatív hatások.
NOCEBO A GYAKORLATBAN Nem-specifikus (adverz) mellékhatások: nem magyarázhatók a szer hatásával (idioszinkráziásak és nem dózisfüggők) Ezek is a 'teljes gyógyszerhatás' részei A betegek néha többet észlelnek, mint a pozitív hatásokból Rontják az orvos-beteg viszonyt Kompromittálják a kezelést, gyakran a megszakításhoz vezetnek
NOCEBO A GYAKORLATBAN Többnyire általános tünetek: fáradtság koncentrációs nehézségek álmosság fejfájás szédelgés gyengeség gasztro-intesztinális tünetek Az egészségesek is gyakran
mutatják
NOCEBO A GYAKORLATBAN Forrásai:
a kezelendő betegség megjelenő
tüneteinek téves tulajdonítása a gyógyszernek; emocionális jellegű állapotok (szorongás, depresszió) szomatikus kísérői; normális élettani változások (pl. ortosztatikus hipotonia, fejfájás, esetleg izomgörcsök) téves tulajdonítása a gyógyszernek;
NOCEBO A GYAKORLATBAN Mechanizmusok. előzetes kondicionálás (más szerek mellékhatásai a múltban) negatív elvárások (a szomszédok, ismerősök elbeszélései, téves ismeretek, stb.) szuggesztiók (pl. a tájékoztatók szövege, média, stb.) pszichológiai jellemzők (szorongás, depresszió, szomatizáció) szituációs és kontextuális hatások
TÜNETGENERÁLÓ TÉNYEZŐK -0,17
Nem
0,253*
0,202*
0,263** 0,287*
Szomatizáció
0,15
0,222*
Amplifikáció
0,417*** 0,199*
Szorongás
0,114
-0,648***
0,022
Optimizmus
Várt tünetszám
A MELLÉKHATÁSOK SZÁMÁNAK JÓSLÓ TÉNYEZŐI
korábbi személyes tapsztalatok elvárások szomatizációs tendencia szomatoszenzoros amplifikáció
NOCEBO A GYAKORLATBAN Teljesen azonos hatóanyag (ibuprofen 200 mg) drazséban (nem szívódik fel csak a bélben, hosszú idő) Mellékhatások felírása 10 percen át.
ELTÉRŐ "TÜNETEK" A KÉT SZÍN ESETÉBEN
NOCEBO-HATÁS
A kultúra mellékhatása …. avagy
a mellékhatások kultúrája …..
A gyógyszer, amit felírt, mintha egyáltalán nem csökkentené a vérnyomásomat
Ne rám nézzen! Az Ön egészség biztosítója csak a placebo kezelést fedezi
