kweekuitslag nog niet bekend is.10 11 Bij hoofdschimmelinfecties veroorzaakt door T. tonsurans is terbinafine een goed alternatief; bij infecties veroorzaakt door M. canis is het middel minder effectief.12 Lokale behandeling alleen is bij tinea capitis niet toereikend, maar kan worden toegevoegd om de kans op overdracht van de infectie te verminderen. Op scholen en in de thuissituatie kan verspreiding van de infectie beperkt worden door eenvoudige maatregelen, zoals het niet dragen van elkaars hoofddeksels, het niet gezamenlijk gebruiken van kammen en haarborstels, en het regelmatig reinigen van tondeuzen die door meerdere gezinsleden gebruikt worden. Wij danken L.Pronk, analist, K.Burgers en E.Siedenburg, verpleegkundigen, en L.van Dijk, arts, voor hun bijdrage aan de uitvoering van dit onderzoek, en dr.H.J.Hulsebosch, dermatoloog, Academisch Medisch Centrum, en J.van Steenbergen, arts-epidemioloog, Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektenbestrijding (LCI), voor hun commentaar op het manuscript.
risk (RR) = 2.92; 95% confidence interval (95% CI): 1.20-7.11). Of all children 7% had positive cultures, more boys than girls (RR = 3.13; 95% CI: 1.18-8.28). Symptomatic cases (confirmed by culture) amounted to 3.2% of all children. The carrier rate was 3.8%. Trichophyton tonsurans was the most frequently isolated dermatophyte both in symptomatic children and in carriers. Conclusion. In 7% of all children (3.2% with symptoms of tinea capitis, 3.8% without) dermatophytes were cultured from scalp samples, the main aetiologic agent being T. tonsurans.
1
2 3
4 5 6
abstract Tinea capitis in children attending primary schools in Amsterdam South-East: mainly Trichophyton tonsurans Objective. To establish prevalence and aetiology of tinea capitis in children attending primary school in Amsterdam South-East. Design. Prevalence survey. Methods. The Municipal Health Service Amsterdam, the Netherlands, selected classes of four primary schools in a survey with children clinically suspected of having tinea capitis as well as classes without clinical cases. Per school at least one class with a notified case was included. Written information was provided to all parents; the parents of three children refused participation. After clinical examination by a team of physicians and nursing staff scalp cultures were taken using the brush method from 315 children (aged 4-12 years) in 16 classes. Results. The clinical diagnosis ‘tinea capitis’ was established in 25 children, significantly more in boys than in girls (relative
7
8
9 10
11
12
literatuur Hay RJ. Dermatophytosis and other superficial mycoses. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Mandell, Douglas and Bennett’s principles and practice of infectious diseases. 4th ed. New York: Churchill Livingstone, 1995;2:2376. Leeming JG, Elliott TS. The emergence of Trichophyton tonsurans tinea capitis in Birmingham, UK. Br J Dermatol 1995;133:929-31. Hay RJ, Clayton YM, De Silva N, Midgley G, Rossor E. Tinea capitis in south-east London – a new pattern of infection with public health implications. Br J Dermatol 1996;135:955-8. Vargo K, Cohen BA. Prevalence of undetected tinea capitis in household members of children with disease. Pediatrics 1993;92:155-7. Hubbard TW, De Triquet JM. Brush-culture method for diagnosing tinea capitis. Pediatrics 1992;90:416-8. Williams JV, Honig PJ, McGinley KJ, Leyden JJ. Semiquantitative study of tinea capitis and the asymptomatic carrier state in the innercity school children. Pediatrics 1995;96(2 Pt 1):265-7. Babel DE, Baughman SA. Evaluation of the adult carrier state in juvenile tinea capitis caused by Trichophyton tonsurans. J Am Acad Dermatol 1989;21:1209-12. Korstanje MJ, Staats CG. Tinea capitis in Nortwestern Europe 1963-1993: etiologic agents and their changing prevalence. Int J Dermatol 1994;33:548-9. Frieden IJ, Howard R. Tinea capitis: epidemiology, diagnosis, treatment, and control. J Am Acad Dermatol 1994;31(3 Pt 2):S42-6. Sillevis Smitt JR, Everdingen JJE van. De systemische behandeling van oppervlakkige huidmycosen. Geneesmiddelenbulletin 1997;31 (12):135-8. Kock CA de, Duyvendak RJP, Jaspar AHJ, Krol SJ, Hoeve JAC van, Romeijnders ACM, et al. NHG-Standaard Dermatomycosen. Huisarts Wet 1997;40:541-52. Schouten MA, Jong EMGJ de, Meis JFGM. Tinea capitis. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140:1581-4. Aanvaard op 6 augustus 1998
Zwangerschapsuitkomst na ecstacygebruik; 43 gevallen gevolgd door de Teratologie Informatie Service van het RIVM m.m.rost van tonningen-van driel, j.m.garbis-berkvens en w.e.reuvers-lodewijks De laatste jaren krijgt de Teratologie Informatie Service (TIS) van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) steeds vaker vragen om informatie over de eventuele effecten van gebruik van ecstacy (methy-
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Teratologie Informatie Service/Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum, Postbus 1, 3720 BA Bilthoven. Mw.M.M.Rost van Tonningen-van Driel en mw.W.E.Reuvers-Lodewijks, artsen; mw.drs.J.M.Garbis-Berkvens, bioloog. Correspondentieadres: mw.M.M.Rost van Tonningen-van Driel.
Samenvatting: zie volgende bladzijde.
leendioxymetamfetamine; MDMA) in de zwangerschap. TIS geeft telefonisch informatie aan artsen, verloskundigen en apothekers over mogelijk schadelijke effecten van geneesmiddelen en andere stoffen of omstandigheden op de voortplanting en in het bijzonder de zwangerschap en de gezondheid van het ongeboren kind. De werkwijze van TIS is eerder in dit tijdschrift beNed Tijdschr Geneeskd 1999 2 januari;143(1)
27
samenvatting Doel. Nagaan of gebruik van ecstacy in de zwangerschap nadelige effecten heeft op de zwangerschap en het (ongeboren) kind. Opzet. Prospectief, descriptief. Methode. Na een vraag om informatie van arts of verloskundige aan de Teratologie Informatie Service van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu in Bilthoven werden de zwangerschappen waarin ecstacy werd gebruikt, gevolgd door middel van een follow-upformulier 1 maand na de uitgerekende datum. Resultaten. In totaal werden 49 zwangerschappen gevolgd. Van 43 vrouwen die ecstacy gebruikten vroeg in de zwangerschap, waren gegevens bekend over het verloop van de zwangerschap en de gezondheid van het kind. In 3 gevallen vond abortus provocatus plaats, 2 zwangerschappen eindigden in een spontane abortus (5%). Van de 40 levendgeborenen (1 drieling) had er 1 een aangeboren hartafwijking. Deze groep zwangeren gebruikte naast ecstacy ook zeer frequent andere stoffen die voor de zwangerschap en het kind (potentieel) nadelig zijn. De zwangerschap was vaak ongepland, voorgaande zwangerschappen werden frequent getermineerd. Conclusie. Het aantal was te klein om conclusies te kunnen trekken over eventuele nadelige effecten van ecstacy op de zwangerschap en het ongeboren kind, vooralsnog leken spontane abortus en aangeboren afwijkingen niet vaker voor te komen. De leefstijl van de ecstacygebruiksters leek potentieel nadelig voor zwangerschap en kind.
schreven.1 De vragen om informatie betreffen vaak blootstelling tijdens een reeds bestaande zwangerschap. In de daarvoor in aanmerking komende gevallen worden na de geboorte van het kind via een follow-upformulier gegevens verzameld over het verloop van de zwangerschap en de gezondheid van het kind. Deze gegevens worden vertrouwelijk behandeld. TIS is lid van het European Network of Teratology Information Services, een samenwerkingsverband van 33 van dit soort diensten. De leden verzamelen op uniforme wijze prospectieve gegevens over het verloop van de zwangerschap en de gezondheid van het kind na een blootstelling aan geneesmiddelen en andere exogene factoren in de zwangerschap. Deze gegevens worden gebundeld, bewerkt en gepubliceerd.2 Hoewel het bij ecstacy nog om een beperkt aantal gevolgde zwangerschappen gaat, beschrijven wij hier de voorlopige gegevens omdat naast informatie over eventuele effecten van het ecstacygebruik ook de mogelijk nadelige invloed van de leefstijl van deze groep op de zwangerschap en het kind van belang lijkt. ecstacy Ecstacy is een amfetaminederivaat en wordt in Nederland veel gebruikt in de ‘housepartyscene’ door tieners en jong volwassenen. Daarnaast lijkt ook het thuisgebruik van ecstacy toe te nemen. In toenemende mate worden onder de naam ‘ecstacy’ naast MDMA ook methyleendioxyamfetamine, methyleendioxyethylamfetamine, amfetamine en andere stoffen verhandeld. Vaak is de samenstelling van een tablet ‘ecstacy’ onzeker. 28
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 2 januari;143(1)
MDMA werkt in op het serotonerge systeem. Inname leidt tot het acuut vrijkomen van serotonine. Hierdoor ontstaan de gewenste gedrags- en stemmingsveranderingen en ook fysiologische veranderingen. Daarnaast kunnen ernstige, soms fatale bijwerkingen optreden.3 Wat voor effect dit werkingsmechanisme bij expositie in utero heeft, is niet bekend. In dierexperimenten blijkt toediening van MDMA aan verschillende diersoorten de serotonerge neuronen en axonuiteinden te beschadigen. Deze schade kan ontstaan na een eenmalige hogere dosis of na enkele lage doses. Het is niet bekend of een dergelijke schade ook optreedt bij de mens na regelmatig ecstacygebruik.4 ecstacy in de zwangerschap; literatuurgegevens Voorzover bekend zijn niet eerder gegevens over de effecten van het gebruik van ecstacy in de zwangerschap bij de mens gepubliceerd. In een teratogeniteitsonderzoek bij de rat werd geen toename van congenitale afwijkingen gezien, maar de opzet van dit onderzoek liet geen duidelijke conclusie toe, omdat geen rekening was gehouden met mogelijke resorptie van afwijkende embryo’s.5 Uit een ander onderzoek bij de rat bleek dat blootstelling aan ecstacy in utero in een specifieke periode (de rijpingsfase; dag 14-17) de serotonerge axonuiteinden in de foetale hersenen van de rat niet beschadigde, dit in tegenstelling tot de schade die werd gezien in de hersenen van de moederdieren.6 Enkele humane onderzoeken uit de jaren zeventig suggereren een verband tussen amfetaminegebruik en een verhoogd risico op congenitale afwijkingen.7-9 Dergelijk onderzoek is mogelijk relevant omdat MDMA verwant is aan amfetaminen. Een specifiek patroon van afwijkingen werd niet gezien.7-9 In andere onderzoeken werd dit verband echter niet bevestigd.10 11 Intra-uteriene groeivertraging, partus praematurus en verhoogde maternale, foetale en neonatale morbiditeit worden wel in verband gebracht met gebruik van amfetamine gedurende de zwangerschap.11-13 Direct na de geboorte zouden bij deze kinderen ook vaker echoencefalografische afwijkingen worden gezien, die vermoedelijk het gevolg zijn van de vasoconstrictieve eigenschappen van amfetamine.14 Neonatale onthoudingsverschijnselen kunnen ook optreden.12 13 In één onderzoek waarin 66 kinderen van aan amfetamine verslaafde moeders in hun eerste levensjaar werden gevolgd, waren de psychomotore en somatische ontwikkeling bij 12 maanden normaal.15 ecstacy tijdens de zwangerschap; eigen gegevens van de tis Methode De eerste verzoeken aan de TIS om informatie over de eventuele risico’s van het gebruik van ecstacy in de zwangerschap kwamen in 1989. Na een vraag om informatie van arts of verloskundige werden gegevens over de zwangeren (onder andere expositie(s) en obstetrische voorgeschiedenis) prospectief verzameld, dat wil zeggen
bij het verzoek om informatie en voordat de uitkomst van de zwangerschap bekend was. Een maand na de uitgerekende datum werd met een follow-upformulier aan behandelend arts of verloskundige informatie gevraagd over het verloop van de zwangerschap en de gezondheid van het kind.1 Resultaten Het aantal zwangerschappen waarin met een follow-upprocedure werd begonnen, bedroeg 49. Obstetrische voorgeschiedenis. De gemiddelde leeftijd van de vrouwen was 26 jaar (uitersten: 17-44). Voor de meesten (n = 29, gemiddelde leeftijd 24 jaar) was dit de eerste zwangerschap; 2 zwangerschappen waren gepland, 25 waren dat niet, van de overige was dit niet duidelijk. Van de vrouwen hadden 7 vóór deze zwangerschap al één of meer keren een abortus provocatus ondergaan. Ecstacygebruik. Het gebruik van ecstacy vond vaak in het weekend plaats, incidenteel of wekelijks, en werd gestaakt zodra de zwangerschap bekend was, meestal rond 6 tot 8 weken na de laatste menstruatie. In één geval werd ecstacy gebruikt gedurende het hele 2e trimester, in een ander geval kort en vroeg in het 2e trimester, in alle overige zwangerschappen bleef het gebruik beperkt tot het 1e trimester. Overige exposities. Naast ecstacy gebruikten 21 vrouwen (43%) ook andere drugs, onder andere cocaïne (n = 10) en cannabisproducten (n = 10). Op 2 uitzonderingen na was inname van cocaïne beperkt tot het 1e trimester; 3 zwangeren gebruikten cannabisproducten ook in het 2e en 3e trimester. Van de 49 zwangeren rookten er 31 (63%); 3 gaven aan niet te roken, van de overigen waren geen gegevens bekend over rookgewoonte. Van de vrouwen gaven 24 aan geen alcohol te gebruiken, 4 dronken veel (O 3 eenheden alcoholische drank per dag), 12 vrouwen dronken af en toe (soms veel), van de overigen was niet bekend of zij alcohol gebruikten. Geneesmiddelengebruik kwam in deze groep vrijwel niet voor. Follow-upgegevens. Van 6 zwangerschappen waren geen follow-upgegevens beschikbaar omdat de vrouwen gedurende de zwangerschap niet meer op controle kwamen bij behandelend arts of verloskundige. Van 43 zwangerschappen waren op het moment van dit onderzoek follow-upgegevens beschikbaar. De gegevens zijn samengevat in tabel 1. Bij 3 zwangerschappen vond een abortus provocatus plaats. Bij 1 daarvan werd pathologisch onderzoek gedaan, waarbij aanwijzingen voor een omfalocele werden gevonden (deze vrouw had al eerder een miskraam gehad). Twee zwangerschappen eindigden in een spontane abortus. Van de 40 levendgeborenen (1 drieling) had er 1 een congenitale afwijking, een voldragen kind met een aangeboren hartafwijking dat enkele uren na de geboorte overleed; de moeder had in de 6e week van de zwangerschap ecstacy gebruikt, zij nam geen andere drugs. Het gemiddelde geboortegewicht was 3151 g (inclusief de prematuren). Eén pasgeborene had een te laag
TABEL
1. Zwangerschapsuitkomst na ecstacygebruik in de zwanger-
schap aantal zwangerschappen met follow-up abortus provocatus spontane abortus levendgeborenen: gezond prematuur congenitale afwijking neonatale ontwenningsverschijnselen gemiddeld geboortegewicht (in g) gemiddeld geboortegewicht (in g)
43* 3 2 40† 32 6† 1 1 3 151 3 294‡
*Bij deze vrouwen had de arts/verloskundige om informatie gevraagd bij de Teratologie Informatie Service (TIS) van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). †Inclusief 3 kinderen van een drieling. ‡Exclusief de 6 premature kinderen.
geboortegewicht (1960 g): een jongetje geboren na een keizersnede bij een zwangerschapsduur van 38 weken, waarbij de zwangerschap werd gecompliceerd door een placenta praevia. Zes kinderen werden prematuur geboren, onder wie de drieling. Bij één pasgeborene traden lichte abstinentieverschijnselen op, mogelijk als gevolg van het drugsgebruik. De moeder was drugsverslaafde; zij gebruikte ecstacy alleen in het 1e trimester, maar bekend was dat zij in elk geval in het 2e trimester cocaïne gebruikte. beschouwing Tot nu toe zijn bij de TIS gegevens bekend over het verloop en het resultaat van 43 zwangerschappen waarin ecstacy gebruikt werd. Hoewel het aantal te klein is om conclusies te kunnen trekken, lijkt bij deze kleine groep ecstacygebruiksters de incidentie van miskramen niet verhoogd (5%). Ook lijken er niet meer congenitale afwijkingen voor te komen dan verwacht: één kind had een aangeboren hartafwijking, eenmaal werd mogelijk een afwijking gevonden bij pathologisch onderzoek na een abortus provocatus. Van de pasgeborenen waren alleen gegevens beschikbaar over effecten die bij of kort na de geboorte zichtbaar waren, gegevens over langetermijneffecten hebben wij niet. Omdat het gebruik van ecstacy vrijwel uitsluitend heel vroeg in de zwangerschap plaatsvond, kunnen wij over effecten als intra-uteriene groeivertraging, praematuritas en maternale, foetale en neonatale morbiditeit, zoals die gezien worden na chronisch amfetaminegebruik, geen uitspraak doen. Opmerkelijk waren de ongunstige leefgewoonten van deze groep. In vergelijking met twee andere groepen zwangeren uit het TIS-bestand, te weten vrouwen die vroeg in de zwangerschap blootgesteld waren aan fluconazol of H2-blokkers (tabel 2), was de zwangerschap van de ecstacygebruiksters vaker niet gepland. Ook hadden meer vrouwen een abortus provocatus in de voorgeschiedenis. De ecstacygebruiksters rookten meer, gebruikten meer en vaker alcohol en ook veel vaker andere drugs. De zwangeren uit de ecstacygroep waren gemiddeld wat jonger dan die uit de fluconazol- of H2-blokkergroep. Ook ten opzichte van het landelijk geNed Tijdschr Geneeskd 1999 2 januari;143(1)
29
TABEL 2. Gegevens van 49 zwangeren die ecstacy gebruikten en voor wie contact werd gezocht met de Teratologie Informatie Service (TIS) van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en enkele referentiegegevens
ecstacy fluconazol* H2-blokker* landelijke gegevens aantal patiënten gemiddelde leeftijd (in jaren) obstetrische voorgeschiedenis primigravida (in %) gemiddelde leeftijd (in jaren) APLA-ratio zwangerschap gepland (in %) nee ja overige exposities aantal (in %) roken alcoholgebruik O 3 eenheden/dag sociaal drinken¶ drugsgebruik cocaïne soft drugs
De Teratologie Informatie Service is telefonisch bereikbaar op nummer: 030-2742017.
49
48
45
25,6
29,1
31,6
59
31
17
24,1 52
26,6 4
31 1
50 4
17 40
30 30
63
10
13
28§
8 25 43** 20 20
0 17 0 0 0
2 4 0 0 0
2||
28,4† 9‡
< 1†† 3††
APLA-ratio = aantal abortus provocatus per 100 zwangerschappen. *Gegevens van zwangeren met accidentele blootstelling aan fluconazol of antihistaminicum (H2-blokker) waarover contact gezocht werd met TIS. †Bron: Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS), Bevolkingsboekhouding, 1994. ‡Bron: Stimezo, 1992. §Bron: Stichting Volksgezondheid en Roken (StiVoRo), 1990-1995. ||Bron: Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS-DLO), 1989-1994.16 ¶Sociaal drinken: af en toe (door ecstacygebruiksters soms veel). **Exclusief ecstacy. ††Bron: Huishoudsurvey Amsterdam, 1987, 1990, 1994.17 18
middelde voor vrouwen staken de ecstacygebruiksters in ons onderzoek ongunstig af wat betreft rookgedrag en gebruik van alcohol en andere drugs (zie tabel 2).19 20 Met de bestaande gegevens is op dit moment geen schatting te maken van de omvang van het ecstacygebruik in Nederland. Uit interviews op houseparty’s bleek 64% die avond ecstacy in te hebben genomen.21 Van deze ecstacygebruikers rookte 85%, 50% nam ook cannabis, 31% alcohol en 43% amfetamine. Frequente ecstacygebruikers combineerden dit in 24% met cocaïne. Het is niet duidelijk of dit zowel mannen als vrouwen betrof. De bezoekers waren gemiddeld jonger (20 jaar) dan de zwangeren uit ons onderzoek (24 jaar).21 Als de beschreven kleine groep vrouwen die in de zwangerschap ecstacy gebruikten representatief is voor de grote aantallen ecstacygebruikers in Nederland, dan is dit wat betreft de voortplanting een zorgelijke groep: veel ongeplande zwangerschappen, veel abortus provocatus in de voorgeschiedenis en zeer frequent gebruik van stoffen die (potentieel) nadelig zijn voor de zwan30
gerschap en het kind. Het verzamelen van gegevens over de zwangerschapsuitkomst na ecstacygebruik blijft zinvol, gezien het grote aantal gebruiksters en de nog onbekende effecten hiervan op het verloop van de zwangerschap en de gezondheid van het kind.
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 2 januari;143(1)
abstract Outcomes of pregnancy after use of ecstacy; 43 cases followed by the Teratology Information Service of the National Institute of Public Health and the Environment Objective. To determine if use of ecstacy during pregnancy has any harmful effects on pregnancy and the (unborn) child. Design. Prospective, descriptive. Methods. After the Teratology Information Service of the National Institute of Public Health and the Environment, Bilthoven, the Netherlands, was approached by a physician or midwife for information, the pregnancies that involved the use of ecstacy were followed by a follow-up questionnaire one month after the estimated date of birth. Results. A total of 49 pregnancies were followed. For 43 women, exposed early in pregnancy, data on course of pregnancy and health of baby are known. There were 3 elective terminations of pregnancy and 2 spontaneous abortions. There were 40 live-born babies (including one set of triplets); one of them had a congenital cardiac malformation. Beside ecstacy the mothers frequently also used other substances potentially harmful to pregnancy and child. The pregnancies were often unplanned; previous pregnancies had frequently been terminated. Conclusion. The sample size was too small to draw conclusions. As yet spontaneous abortions and congenital malformations did not appear to occur more frequently in pregnancies with use of ecstacy. The lifestyle of the ecstacy users seemed to be potentially harmful for pregnancy and child.
1
2
3 4 5
6
7
8 9
literatuur Garbis-Berkvens JM, Peters PWJ. Informatieverstrekking over teratogene en voor de reproduktie toxische stoffen. Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135:384-7. Schaefer C, Vennewald F. FETIS-documentation and follow up program for cooperation between Teratology Information Services. Teratology 1993;47:435. Man RA de. Morbiditeit en sterfte als gevolg van ecstacygebruik. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:1850-5. Green AR, Goodwin GM. Ecstasy and neurodegeneration. BMJ 1996;312:1493-4. St Omer VE, Ali SF, Holson RR, Duhart HM, Scalzo FM, Slikker jr W. Behavioral and neurochemical effects of prenatal methylenedioxymethamphetamine (MDMA) exposure in rats. Neurotoxicol Teratol 1991;13:13-20. Colado MI, O’Shea E, Granados R, Misra A, Murray TK, Green AR. A study of the neurotoxic effect of MDMA (‘ecstasy’) on 5-HT neurones in the brains of mothers and neonates following administration of the drug during pregnancy. Br J Pharmacol 1997;121:82733. Nora JJ, Vargo TA, Nora AH, Love KE, McNamara DG. Dexamphetamine: a possible environmental trigger in cardiovascular malformations. Lancet 1970;i:1290-1. Levin JN. Amphetamine ingestion with biliary atresia. J Pediatr 1971;79:130-1. Milkovich L, Berg BJ van der. Effects of antenatal exposure to anorectic drugs. Am J Obstet Gynecol 1977;129:637-42.
10 11
12 13 14
15
16
Schardein JL. Chemically induced birth defects. 2nd ed. New York: Marcel Dekker, 1993. Little BB, Snell LM, Gilstrap 3d LC. Methamphetamine abuse during pregnancy: outcome and fetal effects. Obstet Gynecol 1988;72:541-4. Oro AS, Dixon SD. Perinatal cocaine and methamphetamine exposure: maternal and neonatal correlates. J Pediatr 1987;111:571-8. Larsson G. The amphetamine addicted mother and her child. Acta Paediatr Scand 1980;278 Suppl:1-24. Dixon SD, Bejar R. Echoencephalographic findings in neonates associated with maternal cocaine and methamphetamine use: incidence and clinical correlates. J Pediatr 1989;115(5 Pt 1):770-8. Billing L, Eriksson M, Larsson G, Zetterström R. Amphetamine addiction and pregnancy. III. One year follow-up of the children. Psychosocial and pediatric aspects. Acta Paediatr Scand 1980; 69:675-80. Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). De leefsituatie van de Nederlandse bevolking 1994. Kerncijfers. Voorburg/Heerlen: CBS, 1995.
17
18
19
20
21
Sandwijk JP, Cohen PDA, Musterd S. Licit and illicit drug use in Amsterdam: report of a household survey in 1990 on drug use among the population of 12 years and over. Amsterdam: Instituut voor Sociale Geografie, Universiteit van Amsterdam, 1991. Sandwijk JP, Cohen PDA, Musterd S, Langemeijer MPS. Licit and illicit drug use in Amsterdam II: report of a household survey in 1994 on drug use among the population of 12 years and over. Amsterdam: Instituut voor Sociale Geografie, Universiteit van Amsterdam, 1995. Vademecum Gezondheidsstatistiek Nederland 1996. Voorburg/ Heerlen: Centraal Bureau voor de Statistiek/ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 1996. Ruwaard D, Kramers PGN, redacteuren. Volksgezondheid-Toekomst-Verkenning 1997. De som der delen. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Utrecht: Elsevier/De Tijdstroom, 1997. Spruit IP. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. XTC in Nederland. Een samenvatting van de bevindingen van zes projecten. ’s-Gravenhage: Sdu, 1997. Aanvaard op 30 juli 1998
Casuïstische mededelingen
Gebruik van een implanteerbare ECG-recorder bij de diagnostiek van onbegrepen wegrakingen t.a.simmers en w.a.j.meeuwssen Recidiverende wegrakingen kunnen een diagnostisch probleem zijn en stellen de behandelaar vaak voor een dilemma: men moet tegen elkaar afwegen de lasten en belasting van steeds verdergaande diagnostiek, wellicht nodeloze of onjuiste therapie toegepast op grond van een veronderstelde aandoening, en eventuele consequenties van niets doen. Wij beschrijven hoe het gebruik van een implanteerbare ECG-recorder uitkomst kan bieden. ziektegeschiedenis Patiënt A, een 70-jarige man, was op de avond dat hij bij ons in het ziekenhuis kwam, uit eten gegaan met zijn echtgenote, een huisarts in ruste. Tijdens de soep was patiënt plotseling wit weggetrokken, slap geworden en had hij het bewustzijn verloren. Men had geen trekkingen, incontinentie of tongbeet waargenomen. De wegraking was kortdurend, waarbij de echtgenote geen pols kon voelen. Binnen enkele minuten was patiënt weer volledig bij kennis en vrij van enige klacht. Hoewel het was opgevallen dat zijn gelaatskleur weer normaal was geworden, kon niet met zekerheid worden bevestigd dat er een plotse of uitgesproken roodheid was ontstaan. Patiënt vertelde vijf jaar eerder even te zijn opgenomen geweest naar aanleiding van een dergelijke wegraking. Hoewel destijds het vermoeden van een ‘sick-sinus syndrome’ was uitgesproken, werd er geen diagnose gesteld. Patiënt was 3 weken vóór het huidige consult opnieuw elders opgenomen geweest na thuis te zijn gecolla-
Bosch Medicentrum, locatie GZG, Postbus 90.153, 5200 ME ’s-Hertogenbosch. Dr.T.A.Simmers, assistent-geneeskundige; W.A.J.Meeuwssen, cardioloog. Correspondentieadres: dr.T.A.Simmers.
samenvatting Bij een 70-jarige man die in 6 jaar tijd 3 maal kortdurend het bewustzijn had verloren, werd bij herhaalde opname en telemetrische bewaking geen afwijking aangetroffen. Men vermoedde een hartritme- of geleidingsstoornis. Patiënt kreeg een subcutaan implanteerbare ECG-recorder. Een maand later maakte hij opnieuw een wegraking door en op grond van het ECG werd de diagnose ‘Adams-Stokes-aanval’ gesteld, waarna patiënt een pacemaker kreeg. Recidiverende wegrakingen kunnen een diagnostisch probleem zijn, met gevaar voor zowel overdiagnostiek als ondertherapie. Prospectief onderzoek en kosten-batenanalyse moeten de juiste plaats van de implanteerbare ECG-recorder nog duidelijk maken bij de diagnostiek van deze afwijking.
beerd. Voorafgaand aan deze wegraking had hij geklaagd over hoofdpijn. Tijdens het kortdurende bewustzijnsverlies was zijn echtgenote wederom bleekheid opgevallen, naast een trage en mogelijk ‘weke’ pols. Na 3 dagen telemetrische hartbewaking zonder recidief was hij weer ontslagen. Op de eerstehulpafdeling werden ook nu geen afwijkingen gevonden bij lichamelijk onderzoek, behalve een souffle die paste bij mitralisklepinsufficiëntie. Massage van de sinus caroticus leidde niet tot een belangrijke daling van de hartfrequentie. Het ECG was normaal; echocardiografie bevestigde de aanwezigheid van een geringe mitralisinsufficiëntie zonder klepprolaps of andere afwijkingen. Laboratoriumonderzoek (waaronder bepaling van bloedbeeld, elektrolyten en lever- en nierfunctiewaarden) liet geen afwijkingen zien. Patiënt werd opgenomen op de afdeling Cardiologie met als werkdiagnose ‘Adams-Stokes-aanval’ en werd telemetrisch bewaakt. Hij werd invasief elektrofysiologisch onderzocht, waarbij een normale sinusknoopfunctie, en atrioventriculaire en Ned Tijdschr Geneeskd 1999 2 januari;143(1)
31
