Zorgstandaards BW_zorgstandaards.indd , 14:14

Zorgstandaards

BW_zorgstandaards.indd

1

2-11-2006, 14:14

NYFER Straatweg   BG BREUKELEN T  -  F  -  E [email protected] I www.nyfer.nl Dit onderzoek is mogelijk gemaakt met financiële steun van Pfizer bv. De visies en conclusies weergegeven in dit rapport zijn uitsluitend die van NYFER. Ontwerp en zetwerk Quina design, Breukelen Drukwerk Hoontetijl, Utrecht © auteursrecht NYFER, Breukelen, november  Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. ISBN    


2

2-11-2006, 14:14

Zorgstandaards Instrument voor kwaliteit en transparantie in de gezondheidszorg

Lucienne Berenschot Leo van der Geest


3

2-11-2006, 14:14

Doelstelling NYFER NYFER doet toegepast-wetenschappelijk economisch onderzoek op een groot aantal beleidsterreinen. De resultaten daarvan worden ingebracht in het publieke debat over economie en samenleving. NYFER wil meten, analyseren en vergelijken om het sociaal- en financieel-economisch beleid op een hoger plan te brengen. Onderzoeksterreinen zijn arbeidsmarkt en sociale zekerheid, levensloop en pensioen, gezondheidszorg, onderwijs, kenniseconomie, stedelijke vernieuwing en ruimtelijke ontwikkeling, marktordening, regulering en mededinging, en financiële economie. Het onderzoek is multidisciplinair en combineert economische met historische en bestuurlijke inzichten. Veel onderzoek plaatst nationale ontwikkelingen in een breder, internationaal perspectief. Er is bijzondere aandacht voor een heldere presentatie.

Adviseurs • Prof. dr. Lans Bovenberg hoogleraar economie aan de Universiteit van Tilburg en directeur van Netspar • Prof. dr. Harry Garretsen hoogleraar internationale economie aan de Utrecht School of Economics • Prof. dr. Ton Kreukels hoogleraar planologie aan de Universiteit van Utrecht • Prof. dr. ir. Jan van Ours hoogleraar arbeidseconomie aan de Universiteit van Tilburg, wetenschappelijk directeur van OSA en tevens verbonden aan wetenschapsinstituut CentER • Prof. dr. Sweder van Wijnbergen hoogleraar economie aan de Universiteit van Amsterdam • Prof. dr. Eduard Bomhoff dean Faculty of Social Sciences en education director Business School van de University of Nottingham, Malaysia • Drs. Wim Schellekens arts en executive advisor


4

2-11-2006, 14:14

Woord vooraf De nieuwe Zorgverzekeringswet vertrouwt op (gereguleerde) marktwerking om kwalitatief hoogwaardige, betaalbare en toegankelijke gezondheidszorg te organiseren. Daarbij moeten de behoeften van mensen die zorg nodig hebben, centraal staan. Maar waaraan moet ‘goede zorg’ vanuit patiëntenperspectief voldoen? Waar wordt effectieve, veilige en klantgerichte zorg geleverd? Betrouwbare informatie hierover ontbreekt. Zonder die informatie is het voor patiënten onmogelijk om weloverwogen te kiezen, voor verzekeraars om verantwoord in te kopen en voor de overheid om adequaat toezicht houden. De zorgstandaard die in dit rapport wordt gepresenteerd, beoogt de transparantie in de gezondheidszorg te vergroten en daarmee de markt voor zorg beter te laten functioneren. Het patiëntenperspectief staat daarbij centraal. Het onderzoek is mogelijk gemaakt met financiële steun van Pfizer bv. Inhoudelijke ondersteuning bij het onderzoek is geleverd door een klankbordgroep, waarin een groot aantal betrokkenen uit de gezondheidszorg – op persoonlijke titel – zitting had. NYFER dankt de heer J. Gillissen (Diabetes Vereniging Nederland), mw. P. Kortenhoeven en mw. M. Schrieks (Reuma Patiëntenbond), de heer G. Boekhoff en mw. N. Plum (Nierpatiënten Vereniging Nederland), de heer H. van Laarhoven (Stichting Bloedlink), mw. P. Huijbregts (Nederlandse Federatie van Kankerpatiënten), de heer P. Simons (Nationaal Huidfonds), de heer F. Pieters (Stichting Hoofd, Hart en Vaten), mw. A. Strijbis en mw. M. van Oosterhout (Nederlandse Hartstichting), de heer M. Timmen (Vereniging Spierziekten Nederland), de heer M. Blom en mw. J. Meerveld (Alzheimer Nederland), mw. D. Hamerlijnck en mw. T. Teunissen (Astma Fonds), mw. R. van der Heide (BorstkankerVereniging Nederland), mw. A. van Dam (MS Vereniging Nederland), de heer P. Lakwijk (Schildklier Stichting Nederland), de heer J. Rozendaal (VGZ IZA), de heer B. Leerink (Menzis), de heer H. Bruins Slot (Delta Lloyd Zorg), mw. D. Monissen en mw. A. Poll (Agis Zorgverzekeringen), de heer . Kuiper (Achmea Holding), de heren M. Leers en W. Gruisen (CZ), de heer G. Schrijvers (Julius Centrum, UMC), de heer W. Schellekens (Schellekens Advies), de heer T. van Barneveld (CBO) en de heer M. Artz (Pfizer bv) voor de inspirerende discussies in de klankbordgroep. Daarnaast heeft NYFER met vele personen gesprekken gevoerd om ideeën te toetsen en verder aan te scherpen. Wij zijn hen allen zeer erkentelijk. De opvattingen en conclusies in dit rapport zijn uitsluitend die van NYFER.

N


5

2-11-2006, 14:14

5


6

2-11-2006, 14:14

Inhoud Samenvatting, conclusies en aanbevelingen






Inleiding





Chronische ziek(t)en: een groeiende zorg . Sterke toename chronische ziekten . Andere eisen aan de organisatie van de zorg .. De zorgvrager centraal .. Ketenzorg .. Meer nadruk op preventie . Het belang van transparantie . Het Chronic Care Model

       



De zorgstandaard . Wat is een zorgstandaard? . De zorgstandaard in dit onderzoek . Onderdelen van de zorgstandaard . De zorgstandaard voor goede diabeteszorg

    



Vereisten voor effectiviteit . Commitment van alle betrokken partijen . Adequate financiering . Naleving van de zorgstandaard . Monitoring van resultaten en terugkoppeling

    



Kansen en knelpunten . Ruimte voor zorgvernieuwing . De zorgvrager centraal .. Goede informatie .. Ondersteuning van keuzen .. Patient empowerment .. Beloning voor goed gedrag? .. Zorgconsumentenwet .. Rol van patiëntenorganisaties

        

7

2-11-2006, 14:14

.

Zorgaanbieders .. Gebrekkige coördinatie .. Versnipperde financiering .. Prikkels voor kwaliteit en zorgvernieuwing Zorgverzekeraars .. De prijs/kwaliteitsparadox .. Kwaliteitssturing en keuzevrijheid .. Risicoselectie en risicoverevening .. Prikkels voor preventie

        

Bouwstenen voor een zorgstandaard . Kwaliteitsbeoordeling door consumenten . Kwaliteitskeurmerken voor zorginstellingen . Patient empowerment . Samenwerking tussen verzekeraars en patiëntenorganisaties bij de zorginkoop .. Versterking patiëntenorganisaties .. Rol werkgevers via collectieve contracten . Ketenzorg en keten-dbc’s .. Condition-based payment . Belonen van kwaliteit .. PP . Kwaliteit in de risicoverevening

           



Effecten van de zorgstandaard . Verbetering van kwaliteit . Vermindering van kosten . Bredere maatschappelijke baten . Dynamiek en innovatie

    



Op weg naar zorgstandaards . Potenties zorgstandaard . Ontwikkeling van zorgstandaards . Inhoud van zorgstandaards . Gebruik in de praktijk . Randvoorwaarden . Tot slot

.



      

Literatuurlijst




8

2-11-2006, 14:14

Samenvatting, conclusies en aanbevelingen Dit rapport gaat over zorgstandaards. Zorgstandaards zijn normen die aangeven waar goede zorg voor een specifieke aandoening aan moet voldoen, gezien vanuit een patiëntenperspectief. Daarmee verschillen zorgstandaards fundamenteel van bestaande medische richtlijnen, protocollen en kwaliteitscriteria, die vanuit de aanbodkant zijn opgesteld. In de zorgstandaard staat de mens die zorg vraagt centraal. De zorgstandaard is een middel om expliciet duidelijk te maken wat de samenleving van de gezondheidszorg verwacht. Door de nieuwe Zorgverzekeringswet is het zorgstelsel sterk in beweging gekomen. Er is meer ruimte ontstaan voor nieuwe en bestaande aanbieders om met nieuwe concepten en vormen van dienstverlening te komen. Verzekeraars hebben de mogelijkheid gekregen om selectief zorg in te kopen en met zorgverleners en zorginstellingen te onderhandelen over kwaliteit en prijs. Patiënten(organisaties), werkgevers en andere collectiviteiten kunnen met verzekeraars afspraken maken over de prijs en kwaliteit van de dienstverlening. Hierdoor zijn – in beginsel – de voorwaarden geschapen om het aanbod van zorg beter af te stemmen op de behoeften vanuit de samenleving. Maar hoe moet dat aanbod-nieuwe-stijl er uitzien? Daarover bestaat nog geen duidelijk en samenhangend beeld. Zorgstandaards vullen dat gat op door vast te leggen waar goede en doelmatige zorg aan moet voldoen. Daarmee kunnen zij de weg wijzen naar een gezondheidszorg die voldoet aan de eisen van de e eeuw. Grote veranderingen in de vraag naar zorg De afgelopen decennia hebben zich grote veranderingen in de vraag naar zorg voorgedaan. Door de snelle toename van de medisch-technologische mogelijkheden, veranderingen in gedrag en leefstijl en de vergrijzing van onze samenleving zijn de gezondheidsproblemen waar Nederland mee kampt, van karakter veranderd. Veel problemen zijn niet langer acuut maar chronisch van aard. Het RIVM schat dat  à  van de Nederlanders aan een chronische ziekte lijdt. Samen zijn zij verantwoordelijk voor  van alle zorgvragen. Dit

N


9

2-11-2006, 14:14

9

stelt heel andere eisen aan de zorg: geen korte, intensieve behandeling om de kwaal te verhelpen (curatief ), maar een blijvende begeleiding van de persoon in kwestie door middel van medicatie, aanpassingen in de leefstijl en alertheid op het voorkómen van complicaties (preventief ). In veel gevallen is het mogelijk het leven redelijk normaal voort te zetten met de aandoening, en dat is precies wat mensen willen: geen ‘patiënt’ zijn, maar een zelfstandig en volwaardig lid van de maatschappij. Omgekeerd heeft de samenleving er een groot economisch belang bij dat deze grote groep zo veel en zelfstandig mogelijk blijft deelnemen aan het maatschappelijk leven. Kwaliteit niet gewaarborgd De Nederlandse gezondheidszorg staat, ook internationaal, nog altijd goed aangeschreven. Tal van professionals werken met grote toewijding om het beste te kunnen bieden aan al degenen die aan hun zorg zijn toevertrouwd. Toch is er geen reden om tevreden achterover te leunen. De zorg kan veel beter. De centralistische aansturing van het zorgaanbod heeft lange tijd belemmerend gewerkt om flexibel en doelmatig op de veranderde vraag in te spelen. Mensen met een chronische aandoening klagen hier al jaren over, maar ook artsen en andere zorgprofessionals voelen zich vaak gevangen in bestaande structuren waar zij weinig grip op hebben. Het gevolg is dat er zowel op het gebied van effectiviteit en veiligheid als klantgerichtheid te vaak dingen misgaan: de zorg komt niet of te laat, is te weinig of te veel, is versnipperd, slecht georganiseerd of domweg fout. De verschillen in behandelintensiteit zijn enorm: in Amsterdam en Alkmaar worden  à  meer mensen gedotterd dan het landelijk gemiddelde, in Groningen en Arnhem  minder. In de ene regio heb je tien keer zoveel kans om in het ziekenhuis opgenomen te worden voor gynaecologische klachten als in de andere. Ook de medische prestaties zijn niet overal gelijk. Vaak wordt gedaan of elke arts even bekwaam is en elk ziekenhuis even goed, maar dat is natuurlijk niet zo. Omdat betrouwbare, publieke informatie over kwaliteitsverschillen ontbreekt, blijven verschillen onopgemerkt en leiden tekortschietende prestaties niet tot maatregelen om de kwaliteit te verbeteren. Met andere woorden, kwaliteit is niet gewaarborgd. Zorgstandaards kunnen hier verandering in brengen door voor zorgaanbieders én zorgvragers expliciet te maken aan welke eisen goede zorg moet voldoen. Dat maakt het mogelijk prestaties te meten, uitkomsten te vergelijken, kwaliteit te borgen, verbeteringen in gang te zetten en verantwoording af te leggen.

10


N

10

2-11-2006, 14:14

Wat voegen zorgstandaards toe? Voor veel aandoeningen bestaan er landelijke richtlijnen en protocollen voor behandeling. Veel ziekenhuizen zijn bezig met het opzetten van interne kwaliteitssystemen. Waarom zijn er dan toch nog zorgstandaards nodig? De belangrijkste verschillen en meerwaarde van de zorgstandaard zijn: • Een vraaggestuurde zorgstandaard begint bij de mensen die de betreffende zorg gebruiken: zij moeten het voortouw nemen bij het formuleren en bewaken ervan. Daarmee wordt hun rol als cliënt en co-producent in de gezondheidszorg voor het eerst volmondig erkend, naast die van aanbieders en financiers van zorg. • De zorgstandaard benadert zorg vanuit de maatschappelijke vraag, ofwel: zorg als onderdeel in het leven van volwaardige mensen die zo normaal mogelijk in de samenleving willen functioneren. De focus verschuift daarmee van behandeling door de zorgverlener naar samenwerking tussen degene die de aandoening heeft en de zorgverleners die hem daarbij van advies dienen. Aspecten als informatie en communicatie over de aandoening en behandeling, en organisatie en coördinatie van het zorgproces komen daarmee nadrukkelijk aan de orde, naast de medisch-inhoudelijke kant van de vereiste zorg. • De zorgstandaard gaat niet langer uit van gevestigde structuren in het zorgaanbod, maar legt functionele aanspraken vast (bijvoorbeeld voedingsadvies in plaats van inschakeling van diëtisten). Door alleen de componenten in het zorgproces te benoemen en niet voor te schrijven welke aanbieder welke taken verricht, ontstaat ruimte voor een herschikking van zorgtaken (mits door gekwalificeerd personeel uitgevoerd) en nieuwe organisatievormen. Voor zorgaanbieders ontstaat veel meer vrijheid om het proces effectief, veilig, klantvriendeljk en tegen de laagst mogelijke kosten te organiseren. • De zorgstandaard gaat uit van preventie als integraal onderdeel van zorg. Secundaire preventie is bij veel aandoeningen een effectieve manier om complicaties te voorkómen of zo lang mogelijk uit te stellen. Dat komt niet alleen de gezondheid en kwaliteit van leven van de persoon in kwestie ten goede, maar kan tevens tot belangrijke kostenbesparingen leiden: complicaties brengen vaak dure ziekenhuiszorg met zich mee. Het vergroten van kennis, vaardigheden voor zelfzorg en emotionele weerbaarheid bij mensen met een

N


11

2-11-2006, 14:14

11

aandoening door middel van zogenaamde ‘empowerment’ training blijkt vaak tot betere gezondheidsresultaten en kwaliteit van leven bij te dragen. • De zorgstandaard richt zich nadrukkelijk op de uitkomsten van zorg in termen van gezondheidsresultaten en maatschappelijk functioneren. Deze uitkomsten worden aan de hand van meetbare criteria geregistreerd. Monitoring van uitkomsten is essentieel om te volgen wat de zorg oplevert, en waar verbetering in kwaliteit en effectiviteit van de zorg mogelijk is. • De zorgstandaard is geen blauwdruk die gedetailleerd voorschrijft hoe het zorgaanbod eruit moet zien, maar omschrijft de noodzakelijke randvoorwaarden en elementen waaraan het moet voldoen. Het is van essentieel belang dat er ruimte blijft om het zorgaanbod lokaal vorm te geven: zo kan beter worden ingespeeld op de specifieke kenmerken van de lokale situatie (landelijk/stedelijk, culturele en etnische verschillen) en wordt de zorgaanbieder uitgedaagd om de zorg naar beste kunnen in te richten. De pluriformiteit in aanbod die zo kan ontstaan, maakt ook dat er voor zorggebruikers meer te kiezen valt. Wat is nodig voor het ontwikkelen van zorgstandaards? Een eerste voorwaarde voor de effectiviteit van een zorgstandaard is commitment van alle betrokken partijen. Naast zorgprofessionals en zorggebruikers is ook de medewerking van verzekeraars als financiers, de overheid als wetgever en toezichthouder, en in bepaalde gevallen het management van zorginstellingen nodig. De basis voor dit commitment wordt gelegd tijdens de uitwerking van de zorgstandaard. Het is onvermijdelijk dat de verschillende stakeholders vanuit hun achtergrond of functie daarbij verschillende prioriteiten stellen en uiteenlopende belangen verdedigen. In de praktijk maakt dit de uitwerking van een zorgstandaard tot een onderhandelingsproces dat de nodige tijd in beslag kan nemen, en waarvoor budget beschikbaar moet zijn. Zo nam de uitwerking van de zorgstandaard voor diabeteszorg vele jaren in beslag en waren daarvoor ettelijke miljoenen aan subsidie nodig, beschikbaar gesteld door het ministerie van VWS. De tweede belangrijke conditie voor een effectieve zorgstandaard is dat er financiering is om de vastgelegde zorg ook te bekostigen. Daarbij speelt de vraag of de zorgstandaard de zorg duurder maakt. Hoewel deze mogelijkheid niet op voorhand is uit te sluiten, is het beslist niet zo dat betere zorg altijd duurder is. 12


N

12

2-11-2006, 14:14

Verschillende factoren kunnen juist tot een verlaging van de zorgkosten leiden: • Een helder vormgegeven zorgproces leidt tot het schrappen van bestaande inefficiënties, zoals dubbel werk in diagnostiek en onnodige verrichtingen. • Taakherschikking en een andere organisatie van bepaalde onderdelen van het zorgproces (bijvoorbeeld groepsconsulten) kunnen kostenbesparend werken zonder aan kwaliteit in te boeten. • Zorggebruikers die beter geïnformeerd zijn over hun aandoening, de bijbehorende symptomen en (zelf )zorgmogelijkheden voelen zich minder onzeker, met een verminderde zorgvraag als gevolg. • Betere coördinatie en logistiek en meer aandacht voor preventie zullen fouten en vermijdbare complicaties terugdringen. Toch is het niet onmogelijk dat de zorgstandaard op korte termijn tot hogere zorguitgaven leidt. Betere zorg in een vroeg stadium kan meer zorg betekenen, met meer uitgaven als gevolg. Daarbij is het echter belangrijk twee aspecten in het oog te houden: () continuering van de huidige inefficiënties en versnippering van de zorg leiden ook tot snel stijgende uitgaven, terwijl de gezondheidsresultaten suboptimaal blijven. En () een deel van de baten van betere zorg slaat neer buiten het zorgstelsel. Minder verzuim en arbeidsongeschiktheid en betere kwaliteit van leven als gevolg van betere preventie zijn duidelijke baten, maar betalen zich niet of slechts ten dele uit in lagere zorguitgaven. Wanneer de maatschappelijke baten de kosten overtreffen, gaat het om een zinvolle investering die financiering verdient. Daarnaast is ook de wijze van financiering een belangrijk aandachtspunt. Ervaringen in het buitenland bewijzen dat vergoedingen gebaseerd op afzonderlijke verrichtingen contraproductief werken als het gaat om geïntegreerde, op preventie gerichte zorg. De zorgstandaard vormt de basis voor een integraal zorgaanbod. De financiering moet daarbij aansluiten door ook één integrale vergoeding voor te stellen: de keten-dbc. Het huidige dbc-systeem biedt daarvoor de mogelijkheden, maar heeft door zijn verregaande mate van detaillering nog altijd veel weg van het oude verrichtingenstelsel. Doorontwikkeling naar integrale dbc’s is dan ook geboden. Zorgstandaards vormen de leidraad voor het formuleren van de zorgproducten en bijbehorende keten-dbc’s, die het gehele aanbod voor één type aandoening omvatten. Verzekeraars kunnen deze integrale dbc’s inkopen en aanbieders worden gestimuleerd de betreffende zorg zo doelmatig en veilig mogelijk te leveren.

N


13

2-11-2006, 14:14

13

Hoe verbetert de zorgstandaard de zorg? De kracht van zorgstandaards is dat zij de zorgmarkt transparant maken. Zij maken in één klap duidelijk ‘waar de lat ligt’. Individuele zorggebruikers weten welke zorg zij mogen verwachten en kunnen daar de aanbieders op aanspreken. Bestaande en nieuwe aanbieders hebben een concreet beeld van de vraag waaraan zij moeten voldoen. Verzekeraars krijgen de beschikking over criteria om hun zorginkoop op te baseren en er vervolgens de geboden zorg aan te toetsen. Naarmate verzekeraars meer gebruik gaan maken van de mogelijkheid tot selectieve inkoop, ontstaat er voor aanbieders een krachtige prikkel om ten minste aan de norm van de zorgstandaard te voldoen. Tegelijkertijd wordt het ook rechtstreeks in hun belang om zichtbaar te maken welke prestaties zij leveren. Patiënten- en consumentenorganisaties, of een onafhankelijk kwaliteitsinstituut, kunnen op basis van de geleverde prestaties keurmerken ontwikkelen en toekennen aan instellingen die aan de eisen van de zorgstandaard voldoen. De combinatie van normen (zorgstandaard) en keurmerken maakt de markt voor alle betrokkenen doorzichtig en vormt zo een krachtige impuls om die kwaliteit te leveren die door de samenleving (de zorggebruikers) wordt gevraagd. Collectieve contracten ondersteunen deze marktdynamiek. Patiëntenorganisaties, werkgevers of andere collectiviteiten die contracten afsluiten met zorgverzekeraars, zullen kwaliteit eisen ten behoeve van hun achterban. Verzekeraars die zich uitsluitend op prijs willen profileren, zullen zo hun marktaandeel zien slinken tot hooguit de individuele verzekerden. Hindernissen en risico´s Natuurlijk is de zorgstandaard geen panacee voor alle problemen in de gezondheidszorg. Er zijn hobbels te nemen en er liggen risico’s op de loer. Van de verschillende partijen wordt een andere opstelling gevraagd om de nieuwe mogelijkheden van de Zorgverzekeringswet te benutten. Zorgaanbieders kunnen reorganisatie van de zorg als een bedreiging ervaren: oude zekerheden vallen weg, vernieuwingen vragen durf en brengen risico’s met zich mee. Uit ervaringen in Groot-Brittannië en de Verenigde Staten blijkt echter dat het appèl op hun beroepsethiek voor artsen en andere zorgverleners een belangrijke drijfveer kan zijn om in veranderingen mee te gaan. En betere gezondheidsprestaties realiseren samen met patiënten is één van de belangrijkste doelen die de zorgstandaard beoogt. Een tweede voordeel dat zorgaanbieders hebben bij de zorgstandaard, is de grotere vrijheid die deze biedt bij het inrichten van zorgprocessen. Het is zaak dat 14


N

14

2-11-2006, 14:14

zorgverzekeraars dit onderkennen en niet in de fout vervallen om zorgproducten tot in het kleinste detail te willen vastleggen. Tenslotte zijn veel zorgverleners nog altijd sterk gekant tegen het openbaar maken van hun prestaties, uit vrees dat nietvalide vergelijkingen worden gemaakt. Een begrijpelijke vrees overigens, gezien ervaringen in het verleden. Door vooraf afspraken te maken over de categorisering en minimumomvang van vergelijkbare patiëntengroepen hebben zorgaanbieders meer garantie voor een goede prestatievergelijking en kan medewerking aan openbaarheid worden bevorderd. Voor verzekeraars is het prijs-versus-kwaliteitsdilemma (dat overigens niet nieuw is in de gezondheidszorg) nog niet opgelost met de nieuwe Zorgverzekeringswet. Een meerderheid van de individuele verzekerden blijkt de keuze voor een zorgpolis vooral op prijs te baseren. Bij een toenemende transparantie van de kwaliteit van de geboden zorg kan dit veranderen, maar gezien de prijzenslag op de verzekeringsmarkt zullen verzekeraars voorlopig voorzichtig zijn met investeringen in kwaliteit als die tot hogere uitgaven en daarmee tot een hogere premie leiden. Zorgstandaards die niet duurder uitvallen dan het huidige uitgavenniveau voor mensen met de betreffende aandoening, zullen door verzekeraars probleemloos worden geaccepteerd. Wanneer de kosten onder de huidige vereveningstoeslag blijven, zijn de betreffende patiënten zelfs aantrekkelijke klanten voor een verzekeraar en liggen er mogelijkheden voor collectieve contracten. Een zorgstandaard die op de korte termijn duurder uitvalt dan de huidige vergoeding die de verzekeraar ontvangt, zal waarschijnlijk wél weerstand ondervinden: daar kan de druk van de concurrentie verzekeraars forceren in de richting van een prijzenslag die afbreuk doet aan de mogelijkheden te investeren in kwaliteit. Zorggebruikers moeten wennen aan het idee van wisselende allianties in een onderhandelingsproces, waarbij ook zorgverzekeraars als strategische partner gelden. Dat is voor velen een nieuwe situatie, en het wantrouwen zit soms nog diep. Toch is de verzekeraar een onmisbare bondgenoot om zorgaanbieders aan te sporen tot meer doelmatigheid en klantgerichtheid. Zorgverzekeraars zullen op hun beurt de patiëntenbeweging moeten overtuigen dat zij werk maken van de kwaliteit van zorg, en niet alleen maar op de centen letten. Tenslotte zijn er nog vele onduidelijkheden, variërend van het niveau waarop een zorgstandaard betrekking moet hebben (welke graad van uniformiteit aan ziektebeelden is gewenst?) tot de vraag hoe met co-morbiditeit om te gaan. Ziekenhuizen

N


15

2-11-2006, 14:14

15

zijn bevreesd dat hun functie wordt uitgehold door versterking van de eerstelijnszorg en de opkomst van zelfstandige behandelcentra die zich op specifieke, enkelvoudige aandoeningen richten, terwijl zij dure voorzieningen in stand moeten houden voor de categorie complexe patiënten die niet in een van de nieuwe vormen van ketenzorg passen. Ook de spoedeisende hulp en andere vormen van niet-gestandaardiseerde zorg zullen ziekenhuistaken blijven. Kwaliteitsverbetering door vernieuwing en herinrichting van bepaalde, eenvoudiger vormen van zorg mogen niet tot kwaliteitsverlies voor complexere zorg leiden. Bovendien zullen die vernieuwingen door actieve tegenwerking van ziekenhuizen dan veel moeilijker van de grond komen. Het is dan ook aan te bevelen om, tegelijkertijd met de financiering van nieuwe vormen van ketenzorg, de financiering van complexe zorg adequaat te regelen. Ondersteunende maatregelen De ontwikkeling van zorgstandaards kan worden bevorderd door zoveel mogelijk prikkels voor kwaliteit en transparantie in te bouwen in de zorgsector. Het gaat dan in de eerste plaats om keuzeondersteunende informatie voor mensen die zorg behoeven. De standaard zelf geeft informatie over wat goede zorg inhoudt. Daarnaast zijn onafhankelijke, publieke kwaliteitsinformatie en keurmerken voor zorgaanbieders nodig om te weten wie die zorg levert en hoe goed die is. Daarmee worden belangrijke stappen gezet op weg naar betere zorg. Om investeringen in kwaliteit aan te moedigen moet daar een vorm van beloning tegenover staan. Dat geldt zowel voor verzekeraars als voor aanbieders. Het maatschappelijke belang van kwalitatief goede zorg is groot, en het is riskant om de erkenning daarvan te laten afhangen van een markt van individuele verzekeringsnemers die hun keuze vooral op prijs baseren. Een prikkel voor verzekeraars om in kwaliteit te investeren is het opnemen van kwaliteit als criterium in het vereveningssysteem. Essentieel daarbij is uiteraard dat die kwaliteit op een adequate manier wordt gemeten: niet in termen van ingezette middelen maar van gerealiseerde uitkomsten, dus in de vorm van gezondheidswinst, kwaliteit van leven en maatschappelijk functioneren. Verzekeraars kunnen op hun beurt een kwaliteitscriterium inbouwen in de beloning aan aanbieders, bijvoorbeeld door een bonus uit te keren bij verbeterde of bovengemiddelde uitkomsten.

16


N

16

2-11-2006, 14:14

Nu stappen zetten De Zorgverzekeringswet effent het pad naar vraaggerichte zorg. Maar kwaliteit is geenszins gewaarborgd. De zorgstandaard biedt een unieke kans om de focus in de gezondheidszorg te verleggen en de maatschappelijke vraag daadwerkelijk leidend te maken voor ontwikkelingen in de sector. Om zorgstandaards te ontwikkelen en de implementatie ervan veilig te stellen zijn de volgende maatregelen noodzakelijk: . Er moeten, op het niveau van specifieke aandoeningen, heldere normen worden ontwikkeld voor ‘kwaliteit van zorg’ vanuit patiëntenperspectief. Richtlijnontwikkeling door uitsluitend medische professionals moet worden vervangen door de ontwikkeling van zorgstandaards. . Patiëntengroepen of -organisaties moeten in staat worden gesteld om hun rol als marktpartij te vervullen. Er moeten extra middelen komen om trajecten die tot de ontwikkeling van zorgstandaards leiden te financieren. . Patient empowerment moet worden erkend als vitaal onderdeel van zorgverlening aan chronisch zieken. Bewezen effectieve empowerment programma’s moeten in het basispakket van de zorgverzekering worden opgenomen. . Preventie verdient een plaats in elke zorgstandaard. Effectieve preventieprogramma’s moeten uit het vereveningsfonds worden gefinancierd. . Er moeten onafhankelijke keurmerken worden ontwikkeld die de zorgconsument duidelijk maken waar kwaliteit wordt geleverd, zoals gedefinieerd door zorgstandaards. . Er moeten best practices worden geïdentificeerd als inspirerende voorbeelden van hoe het beter kan in de zorg. De verspreiding en implementatie hiervan bij andere zorgaanbieders moet financieel worden ondersteund. . Uitbreiding van experimenten met integrale ketenzorg en invoering op zo kort mogelijke termijn van patiëntgebonden digitale dossiers. . De huidige, versnipperde dbc’s moeten worden doorontwikkeld tot ketendbc’s die één vergoeding bieden voor het complete aanbod van zorg dat bij een bepaald type aandoening past. . Kwaliteit moet als criterium worden opgenomen in de risicoverevening voor zorgverzekeraars. .Verzekeraars moeten kwaliteit bij zorgaanbieders belonen en experimenten starten met kwaliteitsprikkels voor zorginstellingen en zorgverleners die nieuwe vormen van kwalitatief hoogwaardige en doelmatige zorgverlening ontwikkelen.

N


17

2-11-2006, 14:14

17

.Er moeten heldere (lange termijn) afspraken worden gemaakt over de financiering van complexe (ziekenhuis)zorg die buiten het bereik van zorgstandaards valt.

18


N

18

2-11-2006, 14:14

1

Inleiding De Nederlandse gezondheidszorg staat, ook internationaal, goed aangeschreven. Tal van professionals werken met grote toewijding om de mensen die aan hun zorg zijn toevertrouwd, het beste te kunnen bieden. Daarbij worden belangrijke resultaten geboekt. In de afgelopen decennia heeft de gezondheidszorg veel ‘gezondheidswinst’ opgeleverd, zowel in termen van gewonnen levensjaren als verbetering van de kwaliteit van leven. Toch is er geen reden om tevreden achterover te leunen. De zorg zou nog aanzienlijk beter kunnen. Zowel op het gebied van effectiviteit en veiligheid als klantgerichtheid valt er veel te winnen. Door veranderingen in de medische technologie, de levensstijl van mensen en het ouder worden van de bevolking is de vraag naar zorg veranderd. Steeds meer zijn chronische ziekten de zorgvraag gaan domineren. Het RIVM schat dat inmiddels zo’n  van de totale vraag naar zorg te maken heeft met chronische aandoeningen. Dit stelt andere eisen aan het zorgaanbod: meer aandacht voor preventie en samenwerking tussen afzonderlijke zorgverleners, meer oog voor de lange termijn en voor zelfzorg door patiënten en hun familie of naaste omgeving. De gezondheidszorg is nog onvoldoende aangepast aan de sterke toename van chronische ziekten. De centralistische aanbodsturing uit het verleden heeft lange tijd belemmerend gewerkt om flexibel en doelmatig op de veranderde vraag in te spelen. De financieringsstructuur werkte kortetermijndenken in de hand en stond een voortvarende ontwikkeling van ketenzorg in de weg. Nieuwe zorgconcepten vonden moeilijk ingang door beperkingen in de financiering en regelgeving. Met de nieuwe Zorgverzekeringswet is een aantal van de oude belemmeringen opgeheven. Daarmee zijn – in beginsel – de mogelijkheden geschapen om het aanbod van zorg beter af te stemmen op de behoeften vanuit de samenleving. Maar wat zijn dan precies de eisen die aan de zorg worden gesteld? Daarover bestaat nog veel onduidelijkheid. Zorgstandaards willen hierover helderheid verschaffen, op het niveau van samenhangende ziektebeelden. Ze maken duidelijk waar goede zorg voor bijvoorbeeld reuma, diabetes of hartfalen aan moet voldoen,

N


19

2-11-2006, 14:14

19

gezien vanuit een patiëntenperspectief. Dat schept helderheid voor zorgvragers, zorgverleners en financiers van zorg (verzekeraars). Dit rapport bespreekt wat zorgstandaards zijn, aan welke eisen ze moeten voldoen en welke rol ze kunnen spelen bij het organiseren van effectieve, veilige en klantgerichte zorg. Ook wordt besproken wat er voor nodig is om zorgstandaards te ontwikkelen en implementeren en ervoor te zorgen dat ze maatgevend worden bij het inkopen en verlenen van zorg. Het rapport is als volgt opgebouwd. Hoofdstuk  gaat in op de sterke toename van chronische aandoeningen en de eisen die dit aan de gezondheidszorg stelt. Hoofdstuk  beschrijft wat zorgstandaards zijn en waarin zij zich onderscheiden van bestaande richtlijnen, protocollen en kwaliteitscriteria. Hoofdstuk  analyseert aan welke voorwaarden moet zijn voldaan om zorgstandaards te ontwikkelen tot een effectief instrument voor kwaliteit en transparantie in de zorg. Hoofdstuk  analyseert de belangen van de verschillende stakeholders in de zorg bij het ontwikkelen en naleven van zorgstandaards. Hoofdstuk  reikt bouwstenen aan voor de ontwikkeling van zorgstandaards, mede op basis van ervaringen die her en der al zijn opgedaan. Hoofdstuk  gaat in op de baten die zorgstandaards kunnen hebben voor individuele zorgvragers en voor de samenleving als geheel. Hoofdstuk  geeft aan welke concrete stappen nodig zijn om zorgstandaards daadwerkelijk van de grond te krijgen. Voorin het rapport staan een samenvatting, conclusies en aanbevelingen.

20


N

20

2-11-2006, 14:14

2

Chronische ziek(t)en: een groeiende zorg Gezondheid en gezondheidsproblemen in de e eeuw verschillen drastisch van de situatie zoals we die tot relatief kort geleden kenden, aldus de Wereldgezondheidsorganisatie.1 Door de enorme vooruitgang die de medische wetenschap de afgelopen decennia heeft geboekt, zijn veel acute aandoeningen in ernst en omvang afgenomen. Dankzij verbeteringen in de leefomstandigheden en preventieve maatregelen komen infectieziekten veel minder voor en dankzij nieuwe technologieën is de effectiviteit van behandelmogelijkheden fors verbeterd. Door al deze innovaties zijn veel ziekten tegenwoordig behandelbaar: de dominante zorgvraag in westerse landen is verschoven van acute, levensbedreigende ziekten naar chronische aandoeningen. Naast verbeterde technologie dragen ook de veroudering van de bevolking en veranderingen in consumptiepatronen en levensstijl daaraan bij. Nederland vormt daarop geen uitzondering. De behandeling van chronische ziekten vereist een andere aanpak dan die van acute zorg: de hoofdrol ligt vaak bij de mensen met de aandoening (en hun omgeving) zelf. De professionele zorg moet daarop aansluiten door een samenhangende, op de lange termijn gerichte ondersteuning te bieden, waarbij verschillende disciplines zijn betrokken. De gezondheidszorg is daar nog onvoldoende op ingericht. Dit hoofdstuk beschrijft welke eisen de verschuiving van acute naar chronische aandoeningen aan de gezondheidszorg stelt. Daarbij wordt gebruik gemaakt van het Chronic Care Model van Edward Wagner, dat een samenhangende visie biedt op de stappen die nodig zijn om de gezondheidszorg meer in te richten op de behoeften van mensen met een langdurige of zelfs blijvende aandoening.

2.1 Sterke toename chronische ziekten Een chronische ziekte is een onomkeerbare aandoening, zonder uitzicht op volledig herstel en met een gemiddeld lange ziekteduur, volgens de definitie die het 1

WHO, 2002: Innovative care for chronic conditions.

N


21

2-11-2006, 14:14

21

ministerie van VWS hanteert. De meest voorkomende chronische ziekten zijn aandoeningen aan het bewegingsstelsel (waaronder reumatoïde artritis, multiple sclerose, nek- en rugklachten en osteoporose), hart- en vaatziekten, astma en COPD2, huidziekten, psychische stoornissen en diabetes. In het jaar  waren er bijna vijf miljoen mensen met een chronische aandoening in Nederland.3 Daarnaast is er een aanzienlijke groep niet-gediagnosticeerde chronische klachten.4 Het RIVM schat dat tussen de  en  van de Nederlandse bevolking een chronische aandoening heeft. Samen zijn zij verantwoordelijk voor ongeveer  van alle zorgvragen.5 Het aantal mensen met een chronische aandoening groeit sterk. Dit heeft meerdere oorzaken. In de eerste plaats het ouder worden van de bevolking. Met het stijgen van de leeftijd neemt de kans op chronische gezondheidsproblemen sterk toe. Boven de  jaar heeft  van de mannen en  van de vrouwen één of meer chronische klachten.6 Dat hoeft overigens nog niet te betekenen dat er sprake is van een slechte gezondheid. Veel mensen kunnen ondanks hun aandoening zonder veel problemen doorleven. Een tweede oorzaak van de sterke toename van chronische ziekten ligt in de ongezonde levensstijl: veel mensen eten ongezond, roken of bewegen te weinig. Hierdoor neemt het aantal mensen met een chronische aandoening veel sterker toe dan correspondeert met de vergrijzing van de bevolking. Een derde oorzaak is de medische vooruitgang. Dankzij de medischtechnologische ontwikkeling zijn veel ziekten van een acute levensbedreiging teruggebracht tot een chronische aandoening. Dit geldt bijvoorbeeld voor hart- en vaatziekten, verschillende vormen van kanker en HIV/aids. Voor Nederland heeft het RIVM schattingen gemaakt van de verwachte ontwikkeling in het aantal mensen met een chronische aandoening op grond van demografische en epidemiologische trends.7 Tabel . geeft de verwachte ontwikkelingen weer in het vóórkomen van de belangrijkste chronische aandoeningen tot het jaar . COPD staat voor ‘chronical obstructive pulmonary diseases’, ofwel chronische problemen aan het ademhalingsstelsel. 3 RIVM, 2002: Gezondheid op koers? 4 Van Lindert, Droomers en Westert, 2004: Tweede nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. 5 RIVM, 2003. Afstemming in de zorg, p. 15. 6 Van Lindert, Droomers en Westert, 2004: Tweede nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. 7 RIVM, 2006: Zorg voor gezondheid. 2

22


N

22

2-11-2006, 14:14

Tabel 2.1

Verwachte stijging van belangrijke chronische aandoeningen in 2025* 2003 2025 (x 1.000) (x 1.000)

toename door veranderde bevolkingssamenstelling (%)

toename totaal (%)

hartfalen

179

263

47

40

dementie

102

148

45

38

beroerte

229

329

44

37

gezichtsstoornissen

543

779

43

37

coronaire hartziekten

676

959

42

36

copd

316

438

39

32

artrose

682

929

36

30

osteoporose

156

212

36

29

ouderdoms/ lawaaidoofheid

534

723

35

29

diabetes mellitus

609

807

33

26

borstkanker

78

95

22

16

reumatoïde artritis

148

180

22

15

contacteczeem

802

865

8

1

depressie

364

389

7

0

90

96

7

1

inflammatoire darmziekten nek- en rugklachten

1.613

1.720

7

0

angststoornissen

132

138

5

-2

astma

520

530

2

-5

constitutioneel eczeem

260

260

0

-6

verstandelijke handicap (licht en ernstig)

103

99

-4

-10

* Geschat op basis van de CBS middenvariant-bevolkingsprognose Bron: RIVM, 2006

De snelle toename van chronische ziekten heeft grote gevolgen. In de eerste plaats voor de getroffen mensen zelf. Gezondheidsverlies als gevolg van chronische ziekten leidt tot een teruglopende kwaliteit van leven voor de betrokkene en zijn omgeving. Het is de grootste oorzaak van verlies aan gezonde levensjaren. Maar er zijn ook kosten voor de samenleving als geheel. Nu al wordt het grootste deel van ons zorgbudget uitgegeven aan de behandeling van chronisch zieke patiënten.8 In de 8

Polder et al., 2002: Kosten van ziekten in Nederland, p. 48.

N


23

2-11-2006, 14:14

23

toekomst zullen chronische aandoeningen de zorgvraag nog sterker domineren. De verwachte toename van chronische ziekten dreigt, bij ongewijzigd beleid, een zeer kostbare aangelegenheid te worden, zelfs als geen rekening wordt gehouden met relatieve prijsstijgingen van de vraag naar zorg.9 De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft chronische aandoeningen tot hét gezondheidsprobleem van de e eeuw uitgeroepen en spreekt zelfs van een ‘bedreiging voor nationale economieën’.10 Naast directe uitgaven aan de gezondheidszorg zijn er ook andere maatschappelijke kosten. Chronische aandoeningen leiden tot een verlies aan arbeidscapaciteit door hoger ziekteverzuim en meer arbeidsongeschiktheid en doen daarmee een aanslag op het beschikbare ‘menselijke kapitaal’ in onze economie. Zeker wanneer de arbeidsmarkt krapper wordt als gevolg van de vergrijzing is het van belang dat er zo weinig mogelijk menselijk kapitaal verloren gaat door chronische aandoeningen. Vast staat dat chronische aandoeningen de samenleving in het algemeen en de gezondheidszorg in het bijzonder voor grote uitdagingen stellen. Aanpassingen van de gezondheidszorg aan de veranderende zorgvraag zijn nodig voor het vinden van een passend antwoord.

2.2 Andere eisen aan de organisatie van de zorg Een fundamenteel verschil tussen acute en chronische aandoeningen is dat de laatste meestal niet te genezen zijn. Dat betekent dat de behandeling niet gericht is op het wegnemen van de kwaal en een terugkeer naar het leven van vóór de ziekte, maar op het zo goed mogelijk beheersen van de gevolgen van de aandoening. In concreto betekent dit het zo beperkt mogelijk houden van lichamelijke ongemakken, het vertragen of voorkómen dat de aandoening zich verder ontwikkelt en het beperken van complicaties tot een minimum. Vanuit sociaal en maatschappelijk perspectief gaat het erom de patiënt in staat te stellen om, mét zijn aandoening, een zo prettig en onafhankelijk mogelijk leven te leiden als volwaardig lid van de samenleving.

In de afgelopen decennia zijn de kosten van zorg gemiddeld 0,5 à 1 procentpunt per jaar sneller gestegen dan het algemene inflatietempo. 10 WHO, 2002: Innovative care for chronic conditions. 9

24


N

24

2-11-2006, 14:14

2.2.1

De zorgvrager centraal

Mensen met een chronische kwaal moeten manieren vinden om de ziekte zo goed mogelijk in hun dagelijkse leven in te passen. Zij zijn zelf voor een belangrijk deel verantwoordelijk voor hun eigen zorg. Of het nu gaat om hart- en vaatziekten, epilepsie, longaandoeningen of diabetes, medische deskundigen zijn het erover eens dat therapietrouw en een gezonde leefstijl van doorslaggevend belang zijn voor de behandeling en het verloop van de ziekte. Chronische patiënten, en hun directe omgeving, hebben dus een zorginhoudelijke rol; zij zijn co-producenten van hun eigen gezondheid.11 Vanwege het langdurige en vaak permanente karakter van hun aandoening ontwikkelen mensen vaak veel kennis over hun aandoening. Bovendien zijn zij bij uitstek deskundig als het gaat om de vraag hoe de ziekte het best in hun dagelijkse leefpatroon kan worden ingepast. Dit heeft consequenties voor de relatie tussen henzelf en de professionele zorgverleners waar zij mee te maken krijgen. De traditionele gezagsrelatie, gebaseerd op een verschil in deskundigheid, maakt plaats voor een gelijkwaardige relatie waarin beide partijen hun specifieke deskundigheid inbrengen als partners in de zorgverlening.12 Zelfzorg en medische inputs vullen elkaar dus aan en verdienen beide aandacht in een effectieve en efficiënte gezondheidszorg. Onderzoek uit de Verenigde Staten toont aan dat de betere gezondheid van hogeropgeleiden voor een belangrijk deel is terug te voeren op een betere zelfzorg. Bij mensen met een chronische aandoening blijken de gezondheidsverschillen zelfs tweemaal zo groot als bij gezonde mensen. De onderzoekers komen tot de conclusie dat technologische verbeteringen in de gezondheidszorg vooral het hoger opgeleide deel van de bevolking ten goede komen en tot grotere verschillen in gezondheid leiden. Verschillen in gezondheidskennis zijn een belangrijke achterliggende oorzaak.13 Ondersteuning van chronische patiënten om de zelfzorg te verbeteren lijkt dan ook een belangrijke voorwaarde om het rendement van de zorg te vergroten.

Holman en Lorig, 2000: ‘Patients as partners in managing chronic disease’, p. 527. NYFER, 2005: Van patiënt tot partner. 13 Goldman en Lakdawalla, 2001: Understanding health disparities across educational groups, p. 34. 11 12

N


25

2-11-2006, 14:14

25

2.2.2

Ketenzorg

De behandeling van chronische aandoeningen vraagt ook een andere organisatie van de zorg. Bij een adequate ondersteuning van mensen met een chronische aandoening spelen niet alleen medisch-technische know how, maar ook paramedische ondersteuning (zoals fysiotherapie en advisering op het gebied van voeding en beweging), communicatieve en pedagogische vaardigheden én een gecoördineerde lange termijn aanpak een grote rol. Hiervoor zijn niet altijd hoogopgeleide medici nodig. Nursepracticioners, praktijkassistenten, wijkverpleegkundigen en andere zorgverleners kunnen een belangrijk deel van de praktische zorg voor hun rekening nemen. Een geïntegreerde aanpak van de zorg voor chronisch zieken vereist een goede afstemming tussen huisartsen, medisch specialisten, gespecialiseerde verpleegkundigen, inclusief daartoe opgeleide praktijkondersteuners. Traditioneel is er in de zorg veel ruimte voor professionele autonomie en eigen opvattingen van de behandelaar. Bij ketenzorg is een gecoördineerde aanpak van zowel proces als inhoud nodig. Ketenzorg staat in Nederland nog in de kinderschoenen. Op een aantal gebieden is wel vooruitgang geboekt, bijvoorbeeld bij de mamma-poli’s, maar in veel gevallen blijft de ordening en afstemming van zorg op maat problematisch. Doelmatige organisatie van de zorgverlening blijkt een weerbarstig vraagstuk: individuele zorgverleners voelen zich verantwoordelijk voor ‘hun’ deel van de zorg, niemand is aanspreekbaar voor de totale keten en taakherschikking komt moeizaam tot stand. Dat geldt voor verschillende zorgverleners binnen één instelling, en in nog sterkere mate wanneer verschillende instellingen bij het zorgtraject betrokken zijn. Meer dan  van de mensen met een chronische aandoening ervaart dat zorgverleners zelden of nooit goede afspraken met elkaar maken. De meerderheid van hen moet bij elke zorgverlener opnieuw zijn verhaal vertellen en het combineren van afspraken met verschillende zorgverleners in dezelfde instelling op dezelfde dag lukt slechts bij uitzondering.  van de mensen zegt zelf de afstemming van zorg op zich te nemen, en nog eens  zegt dat niemand de verantwoordelijkheid voor de afstemming op zich neemt.14 De gevolgen daarvan variëren van een (onnodig) groot beslag op de agenda van de patiënt tot een gebrekkige kwaliteitsbewaking van het zorgproces, suboptimale gezondheidsresultaten en het voortbestaan van inefficiënties in de organisatie van de zorgverlening.

14

RIVM, 2003: Afstemming in de zorg, p. 100.

26


N

26

2-11-2006, 14:14

Het rapport e quality chasm van het Institute of Medicine beschrijft dat er een grote kloof bestaat tussen de mogelijkheden die de huidige, medisch-technologische en gedragswetenschappen bieden en de resultaten die de gezondheidszorg daadwerkelijk behaalt.15 Dat wordt voor een belangrijk deel toegeschreven aan de organisatie van de zorg. Het instituut geeft de volgende vuistregels voor de omslag die nodig is om de gezondheidszorg aan te passen aan de kwaliteitseisen van de e eeuw (figuur .).

Figuur 2.1

Vuistregels voor een 21ste-eeuwse gezondheidszorg

huidige aanpak

nieuwe aanpak

zorg is vooral gebaseerd op consulten

zorg is gebaseerd op continue gezondheidsrelaties

professionele autonomie

zorg is aangepast aan de behoeften en waarden van de patiënt

professionals controleren de zorg

de patiënt is de bron van controle

informatie in een dossier

kennis wordt gedeeld en informatie wordt vrijelijk uitgewisseld

beslissingen worden genomen op basis van training en ervaring

beslissingen worden gebaseerd op bewezen resultaten

“geen schade berokkenen” is een individuele verantwoordelijkheid

veiligheid is een eigenschap van het systeem

geheimhouding is vereist

transparantie is vereist

het systeem reageert op behoeften

het systeem anticipeert op behoeften

er wordt gestreefd naar beheersing van uitgaven

verspilling wordt doorlopend verminderd

de rol van professionals telt zwaarder dan het systeem

samenwerking tussen zorgverleners is een prioriteit

Bron: Institute of Medicine, 2001 15

Institute of Medicine, 2001: Crossing the Quality Chasm.

N


27

2-11-2006, 14:14

27

Een vluchtige blik op bovenstaande vuistregels leert dat er nog heel wat voor nodig is om de gezondheidszorg aan te passen aan de eisen van de tijd. Daarbij zijn er natuurlijk vele wegen die naar Rome leiden. Het resultaat (verbeterde gezondheidsuitkomsten) moet leidend zijn. Elk voorstel dat op kosteneffectieve wijze tot verbetering in gezondheidsresultaten kan leiden, is het waard beproefd te worden.16

2.2.3

Meer nadruk op preventie

De derde pijler voor een gezondheidszorg die beter toegesneden is op chronische aandoeningen, is preventie. Er is voldoende bewijs dat preventie veel kan bijdragen aan het voorkomen van ziekten en het bereiken van gezondheidswinst. Door mensen via goede voorlichting te wijzen op de lichamelijke schade die bijvoorbeeld roken, alcoholgebruik of overgewicht teweegbrengen (primaire preventie) kunnen heel wat levensjaren gewonnen worden (box .).17 Als eenmaal een chronische aandoening is geconstateerd, kan door aanpassing van de leefstijl, therapietrouw, goede monitoring van het ziekteverloop e.d. veel ‘vervolgschade’ worden voorkomen (secundaire preventie).

16 17

Wagner et al., 2002: ‘The changing face of chronic disease care’. RIVM, 2006: Zorg voor gezondheid.

28


N

28

2-11-2006, 14:15

Box 2.1

Verloren levensjaren door ongezond gedrag

Door preventie van ongezond gedrag kan een aanzienlijke gezondheidswinst worden bereikt. Leefstijlfactoren als roken, lichamelijke inactiviteit en ongezond eten, evenals persoonsgebonden factoren als verhoogd cholesterol en verhoogde bloeddruk zorgen voor een aanzienlijk verlies van levensjaren. Tabel 2.2 geeft een en ander weer.

Tabel 2.2

Bijdrage van belangrijke leefstijl- en persoonsgebonden factoren aan ongezondheid (in %) verloren ziektejaarlevensjarena equivalentenb

roken teveel verzadigd vet te weinig fruit te weinig groente te weinig vis lichamelijke inactiviteit alcoholgebruik d overgewicht verhoogd cholesterol verhoogde bloeddruk

20,9 0,9 3,9 2,0 3,3 4,9 2,7 5,8 3,3 10,8

7,1 0,6 1,4 0,8 1,7 3,5 5,4 12,7 2,2 5,6

DALYb

kosten van ziektenc

13,0 0,8 2,4 1,4 2,3 4,1 4,5 9,7 2,7 7,8

3,7 0,2 0,8 0,3 0,9 1,4 0,4 2,0 0,7 3,3

a Percentage van totaal aan verloren levensjaren b Percentage van het totaal voor 71 aandoeningen die in het Chronische Ziekten Model zijn opgenomen c Percentage van alle kosten van ziekten d Inclusief alcoholafhankelijkheid bij meer dan matig alcoholgebruik Bron: RIVM, 2006

2.3 Het belang van transparantie Waar moet goede en doelmatige zorg aan voldoen? Een belangrijk knelpunt is dat de zorgvrager geen helder beeld heeft van de zorg die hij of zij mag verwachten en de kwaliteit van het aanbod. Bij gebrek aan transparantie wordt vaak stilzwijgend aangenomen dat de kwaliteit van aanbieders elkaar niet veel zal ontlopen, maar dat is aantoonbaar onjuist. Het schaarse onderzoek laat juist een onrustbarende spreiding in medische prestaties en behandelingsresultaten zien (box .). Porter en Teisberg wijzen het gebrek aan transparantie aan als de belangrijkste oorzaak waarom de markt voor gezondheidszorg niet goed werkt en de resultaten (ver) achterblijven bij wat mogelijk is.18 Er zijn grote en onverklaarbare verschillen in behandelintensiteit en kwaliteit tussen aanbieders en tussen regio’s. Bovendien 18

Porter en Teisberg, 2004: ‘Redefining competition in healthcare’.

N


29

2-11-2006, 14:15

29

houden kwaliteitsverschillen lang stand, omdat de diffusie van best practices traag verloopt. Cruciale informatie over bijvoorbeeld de ervaring van ziekenhuizen en medisch specialisten met bepaalde aandoeningen en ingrepen en de behandelresultaten die zij hebben bereikt, is vrijwel niet beschikbaar.

Box 2.2

Schrikbarende verschillen in medische prestaties

Uit een onderzoek van de RVZ in 2004 bleek dat er in Nederland aanzienlijke regionale verschillen in medische consumptie zijn.19 Zo worden bijvoorbeeld in de regio’s Amsterdam, Alkmaar en Kennemerland 70-80% meer mensen gedotterd dan het landelijke gemiddelde en in de regio’s Groningen, Arnhem en Rijnmond 60% minder dan gemiddeld. In de gemeenten Wassenaar, Geldrop en Eindhoven worden vrijwel geen mensen met lage rugklachten in het ziekenhuis opgenomen, in Stadskanaal, Bolsward en Gorinchem gebeurt dat vijf tot zeven keer zo vaak als het landelijke gemiddelde. Sommige ziekenhuizen nemen per inwoner in het verzorgingsgebied vijf keer zoveel patiënten met gynaecologische klachten op als het landelijke gemiddelde, andere zitten een factor vijf onder het landelijke gemiddelde. Deze verschillen worden niet verklaard door verschillen in samenstelling van de bevolking, want daarvoor is in het onderzoek gecorrigeerd. Vooral het lokaal beschikbare zorgaanbod (aantal artsen, ziekenhuizen, medisch specialisten) lijkt bepalend te zijn voor de hoeveelheid zorg die wordt ingezet: het aanbod creëert de vraag. Het gaat hier overigens niet om een typisch Nederlands verschijnsel. In de VS, waar meer onderzoek naar dit verschijnsel is gedaan, blijken zich ook grote regionale verschillen in zorgconsumptie voor te doen.20 Als belangrijke oorzaak wordt gewezen op verkeerde incentives die bijdragen tot overconsumptie: de meeste zorgaanbieders worden betaald naar productie: hoe meer ze doen, hoe meer geld ze krijgen. Daarnaast zijn artsen bang voor claims bij medische fouten. De onderzoekers bevelen aan om patiënten beter te informeren over risico’s, resultaten, onzekerheden van bepaalde interventies en over de kwaliteit van zorgaanbieders.21 Behalve verschillen in zorgconsumptie zijn er ook grote verschillen in zorgprestaties. Cijfers hierover zijn zeer schaars, al komt er wel steeds meer informatie beschikbaar. Uit een recent onderzoek van de Borstkanker Vereniging Nederland bleek dat in 2004 gemiddeld slechts 39% van de vrouwen die volgens de officiële richtlijnen met het middel trastuzumab22 behandeld hadden moeten worden, dit middel ook daadwerkelijk gekregen heeft. Dat percentage varieerde bovendien sterk per provincie.23 Van Rijen en Ottes, 2004: ‘Regionale verschillen in het gebruik van zorg’. Zie www.dartmouthatlas.org. 21 Fisher, 2003: ‘Medical care: is more always better?’, p. 1665-1667. 22 Trastuzumab (merknaam Herceptin®) is een geneesmiddel dat bij vrouwen met uitgezaaide borstkanker van een bepaald type (overexpressie van het HER2-eiwit) een gemiddelde levensverlenging geeft van 7 tot 8,5 maanden. 23 BVN, 2005: Rapport onderbehandeling van borstkankerpatienten met uitgezaaide HER2-positieve tumoren. 19 20

30


N

30

2-11-2006, 14:15

De grote variatie in medisch handelen is opmerkelijk omdat er in de afgelopen twintig jaar voor vrijwel alle veel voorkomende medische aandoeningen professionele richtlijnen en standaarden zijn ontwikkeld. In ons land heeft het CBO veel bereikt wat betreft de ontwikkeling van richtlijnen voor het specialistisch handelen: inmiddels zijn er zo’n 100 richtlijnen ontwikkeld. Voor de huisartsenpraktijk heeft het NHG zo’n 80 standaards opgesteld, veelal op basis van evidence based medisch handelen. Hierdoor is de collectieve kennisbasis in de afgelopen tien jaar enorm verstevigd. Je zou dus mogen verwachten dat patiënten uniforme zorg ontvangen volgens het best voorhanden zijnde bewijs. Helaas blijkt de praktijk anders. Zo geeft de NHG-standaard aan dat hypnotica (slaapmiddelen) bij klachten over slaapproblemen slechts incidenteel nodig zijn. De richtlijn spreekt zich uit voor voorlichting en het voorkomen van chronisch gebruik van slaappillen. In de praktijk blijkt dat in 75% van de gevallen patiënten met slaapproblemen bij het eerste consult een slaapmiddel meekrijgen. Uit een groot Europees onderzoek bleek dat patiënten met chronisch hartfalen slechts in 60% van de gevallen volgens de richtlijn behandeld werden.24 Bij een internationaal onderzoek naar de behandeling van astma concluderen Timmermans en Mauck dat de praktijk nog steeds wordt gekenmerkt door onacceptabele verschillen in behandeling ondanks de beschikbaarheid van duidelijke richtlijnen.25 Een soortgelijke conclusie trekt ook Westert in zijn onlangs uitgesproken oratie over verschillen in prestatie in de gezondheidszorg in ons land. Westert concludeert dat er ook in ons land anno 2006 grote verschillen in behandeling en praktijkvoering zijn en dat richtlijnen hier wel iets maar te weinig aan veranderen.26 Het volgen van richtlijnen blijkt teleur te stellen. “De afstand tussen collectieve kennis en individuele toepassing ervan is onverminderd groot”.

Openbaarmaking van informatie is een essentiële voorwaarde voor structurele verbetering van de kwaliteit van de zorg. Een Amerikaans onderzoek naar groepspraktijken die – op vrijwillige of onvrijwillige basis – meededen aan publieke rapportages van hun prestaties, wees uit dat deze beter presteerden dan praktijken die niet meededen.27

2.4 Het Chronic Care Model Niet alleen Nederland maar ook andere landen kampen met de hierboven geschetste problemen bij de aanpassing van hun zorgstelsel aan de veranderde Zie website European Society of Cardiology: www.escardio.org. Timmermans en Mauck, 2005: ‘The promises and pitfalls of evidence-based medicine’. 26 Westert, 2006: Variatie in prestatie. 27 Shortell et al., 2005: ‘An empirical assessment of high-performing medical groups’. 24 25

N


31

2-11-2006, 14:15

31

zorgvraag waarin mensen met chronische aandoeningen centraal staan. Onder de titel Innovative Care for Chronic Conditions heeft de WHO in  een wereldwijd actieprogramma gelanceerd dat bouwstenen bevat voor een effectief beleid op het gebied van chronische aandoeningen. Focus op de centrale rol en verantwoordelijkheid van de patiënt (en zijn omgeving), een andere organisatie van de zorgverlening en meer nadruk op preventie vormen daarvan de drie hoofdelementen. Ook het Improving Chronic Illness Care programma in de Verenigde Staten legt sterk de nadruk op een actieve rol voor mensen met een chronische aandoening en acht veranderingen in de organisatie van de zorgverlening daarvoor onontbeerlijk. In het Chronic Care Model definiëren de opstellers een aantal essentiële elementen waaraan goede chronische zorgverlening moet voldoen om de samenwerking tussen mensen met een aandoening en zorgverleners zo productief mogelijk te maken, en tot optimale gezondheidsresultaten te komen (zie box .).28

Box 2.3

Pijlers van het Chronic Care Model

Pijler 1: Lokale hulpbronnen Mensen met een chronische aandoening functioneren meestal als volwaardig lid van de samenleving. Dat betekent dat zij niet uitsluitend op de zorgsector zijn aangewezen voor ondersteuning bij hun zorgbehoeften. De plaatselijke sportschool of de wandelclub zijn een goede (en vaak goedkopere) gelegenheid voor lichaamsbeweging dan de therapeut; de patiëntenvereniging biedt ruime gelegenheid tot het uitwisselen van informatie met lotgenoten. Patiënten én zorgaanbieders kunnen meer en beter gebruik maken van deze lokale mogelijkheden. Pijler 2: Organisatie van zorginstellingen Een instelling of organisatie die de chronische zorg wil verbeteren moet bereid zijn veranderingen in de hele organisatie door te voeren. Kwaliteitsverbetering moet bovenaan de agenda komen en het moet aantrekkelijk gemaakt worden om mee te werken aan verbetertrajecten. Barrières die een effectieve communicatie en uitwisseling van informatie in de weg staan, moeten worden weggenomen. Het openlijk bespreken van fouten en problemen moet aangemoedigd worden, omdat dat de basis vormt voor verbeteringen in de organisatie en dienstverlening. Pijler 3: Bevordering van zelfzorg Bij chronische aandoeningen zijn patiënten zelf de belangrijkste zorgverleners. Therapietrouw, aanpassing van de levensstijl en goede zelfzorg zijn in hoge mate bepalend voor de 28

ICIC, The Chronic Care Model. Zie www.improvingchroniccare.org.

32


N

32

2-11-2006, 14:15

gezondheidsresultaten, en daarvoor is de patiënt zelf verantwoordelijk. In veel gevallen is ondersteuning bij zelfzorg nodig. Enerzijds behelst dit de empowerment van patiënten door praktische trainingen om hun kennis, vaardigheden en sociale en emotionele weerbaarheid te vergroten. Daarnaast dienen zorgverlener en patiënt ‘maatwerk’-programma’s uit te werken waarin aandacht wordt besteed aan zelfzorgtaken en -doelen (bijvoorbeeld zelf bloeddruk meten), maar ook continue professionele ondersteuning wordt geboden. En voorts het opzetten van een volgsysteem waarbij er periodiek contact is tussen patiënt en professionals. Dat helpt de patiënt om zijn deel van de zorgverlening te structureren, en helpt zorginstellingen om zelfzorg blijvend onder de aandacht te houden. Pijler 4: Levering van de zorg De omslag van acute naar chronische zorg betekent in feite een omslag van een reactief naar een proactief systeem: goede chronische zorg is preventief van karakter, gericht op het voorkómen van complicaties. Dat betekent dat de aandacht moet verschuiven van geïsoleerde zorghandelingen naar een gestructureerd en permanent zorgproces. Bij chronische aandoeningen is goede zorg een langdurig proces waarvan de resultaten vaak ‘onzichtbaar’ zijn: het succes zit in het op peil houden van de gezondheidstoestand van patiënten en het uitblijven van complicaties. Dat kan gemakkelijk leiden tot het verslappen van de aandacht, en verminderde alertheid. Afstemming tussen zorgverleners en actieve follow up tussen doktersbezoeken zijn belangrijke onderdelen van de chronische zorg. Adequate chronische zorg vraagt in veel gevallen om een herinrichting van de zorgpraktijk, met niet alleen andere zorgverleners maar ook andere werkprocessen.

Figuur 2.2

Het Chronic Care Model

lokale hulpbronnen organisatie van zorginstellingen bevordering van zelfzorg levering van de zorg beslissingsondersteuning informatievoorziening

geïnformeerde actieve patiënt

productieve interactie

direct inzetbaar en proactief praktijkteam

functionele en klinische gezondheidsresultaten

Bron: Wagner, 2002

N


33

2-11-2006, 14:15

33

Pijler 5: Beslissingsondersteuning Zorgprofessionals moeten handelen op basis van de best beschikbare kennis en inzicht, zoals die is vastgelegd in medische standaards. Dat gaat niet vanzelf. Diegenen die beslissen over behandelvormen moeten regelmatig hun informatie en kennis bijspijkeren. Vervolgens moet die kennis worden verwerkt in aanpassingen van de behandelvoorschriften en worden gedeeld met medewerkers en patiënten. Ten slotte zijn ondersteunende maatregelen voor toepassing in de dagelijkse praktijk belangrijk, zoals automatische reminders, terugkoppeling, etc. Pijler 6: Informatievoorziening Effectieve zorg bij chronische aandoeningen is vrijwel onmogelijk zonder een goedwerkend informatiesysteem waarin diverse gegevens worden gecombineerd. Voor individuele patiënten kunnen het zorgplan (inclusief zelfzorg), informatie over de voortgang daarvan en gezondheidswaarden worden opgenomen in een patiëntgebonden digitaal dossier. Zowel voor de patiënten zelf als voor hun behandelaars is dit een belangrijke basis om het zorgproces en gezondheidswaarden te monitoren. Voor zorgprofessionals is het bovendien belangrijk dat informatie op populatieniveau op eenvoudige manier beschikbaar is.

Het Chronic Care Model is nadrukkelijk níet bedoeld als blauwdruk. Uitgangspunt is dat zorgaanbieders en andere stakeholders in de zorg zelf bepalen hoe in hun specifieke situatie het beste aan de voorwaarden kan worden voldaan. De zes pijlers van het model – lokale hulpbronnen, organisatie van zorginstellingen, bevordering van zelfzorg, levering van de zorg, beslissingsondersteuning en informatievoorziening – zijn onderling afhankelijk en versterken elkaar. Zonder goed werkend informatiesysteem bijvoorbeeld is het moeilijker om de ketenzorg goed te organiseren. Lokale ondersteuning en contact met medepatiënten helpen chronische patiënten om hun zelfvertrouwen te vergroten en de zelfzorg actief ter hand te nemen. Actieve, zelfverzekerde patiënten stimuleren op hun beurt zorgverleners tot betere prestaties en betere kwaliteit van zorg. Om het Chronic Care Model in praktijk te brengen is helderheid over wat goede zorg is en waar die wordt geleverd, een eerste vereiste. Dan weten zorgvragers wat zij mogen verwachten en zorgaanbieders wat er van hen verwacht wordt. Dit is de eerste stap om richting te geven aan het veranderingsproces.29

29

Wagner et al., 2002: ‘The changing face of chronic disease care’, p. 3.

34


N

34

2-11-2006, 14:15

3

De zorgstandaard Een zorgstandaard is een norm die aangeeft aan welke eisen goede zorg moet voldoen, gezien vanuit patiëntenperspectief. Zorgstandaards benaderen zorg vanuit de maatschappelijke vraag, ofwel: zorg als onderdeel in het leven van volwaardige mensen die zo normaal mogelijk in de samenleving willen functioneren. Vooral het chronische karakter van veel aandoeningen stelt nieuwe eisen aan standaards in de zorg. Dit hoofdstuk gaat dieper in op wat een zorgstandaard is en waaraan deze moet voldoen.

3.1 Wat is een zorgstandaard? Het gebruik van standaards is wijdverbreid binnen de gezondheidszorg. En overigens niet alleen in de zorg, maar in vrijwel alle economische sectoren. De oorsprong van standaards ligt in de middeleeuwen bij de gilden. Vaklieden verenigden zich in gilden om zich te onderscheiden van beunhazen. Om de titel van timmerman, bronsgieter of slager te verkrijgen werden toetreding tot het gilde en het doorlopen van een opleidingstraject verplicht. Zo werden de competentie en het vakmanschap van de beroepsgroep veiliggesteld en kon aan het publiek een bepaalde kwaliteit worden gegarandeerd. Ook de ‘gouden standaard’, die de ruggengraat vormde van het monetair systeem in de e eeuw, was een waardemeter. Standaards worden tot op de dag van vandaag gebruikt met dat zelfde doel: het garanderen van kwaliteit. De WHO gebruikt als definitie van standaards: “beroepshalve vastgestelde normen en criteria waaraan, binnen een bepaalde acceptabele bandbreedte, voldaan moet worden”. Standaards worden gebruikt om een minimumniveau van vereiste kwaliteit vast te leggen, om nieuwe, bewezen effectieve behandelmethoden te verspreiden of bestaande kwaliteitsniveaus te kunnen meten en vergelijken. Daarmee hebben zij drie mogelijke functies, waarvan zij er één of meerdere tegelijk kunnen vervullen:30 30

WHO, 1993: The contemporary use of standards in health care, p. 6.

N


35

2-11-2006, 14:15

35

. een maatstaf voor een bepaald, acceptabel kwaliteitsniveau; . een model dat navolging verdient; . een basis voor vergelijking. Tegelijkertijd kunnen standaards volgens de WHO ook een nuttige rol vervullen in de zoektocht naar efficiëntere vormen van zorgverlening. Dat betekent dat zorgstandaards nog een andere functie vervullen: . een middel om de doelmatigheid van zorgverlening te verhogen Binnen de gezondheidszorg worden veel verschillende standaards gebruikt die betrekking hebben op verschillende aspecten van het zorgstelsel of onderdelen van het zorgverleningproces. Ashton geeft onderstaand overzicht (tabel .), waarin zij onderscheid maakt tussen enerzijds administratieve of zorginhoudelijke standaards, en anderzijds normen voor input, proces of uitkomsten, afhankelijk van het onderdeel van het zorgsysteem waarop de standaard betrekking heeft.31

Tabel 3.1

Standaards in de gezondheidszorg

systeemcomponent

categorie administratief

zorginhoudelijk

input

administratieve procedures regels en voorschriften kwalificaties*

functiebeschrijvingen* specificaties*

proces

standaard operationele procedures

algoritmes (beslisbomen) klinische paden klinische richtlijnen procedures protocollen medische opdrachten

uitkomsten

verwachte resultaten*

gezondheidsuitkomsten

* Kan in beide categorieën voorkomen Bron: Ashton, 2000

31

Ashton, 2000: Taxonomy of Health System Standards.

36


N

36

2-11-2006, 14:15

Uit het overzicht blijkt duidelijk dat de meeste standaards betrekking hebben op input- en procesvereisten, en in veel mindere mate op verwachte resultaten en gezondheidsuitkomsten. Input- en procesgerelateerde standaards zijn echter geen garantie voor goede gezondheidsresultaten. Meer nadruk op gezondheidsuitkomsten is gewenst. Een combinatie van standaards voor input, proces en gezondheidsuitkomsten biedt volgens de WHO de beste mogelijkheden om kwaliteit van zorg en dienstverlening in de zorg te kunnen monitoren.32 Tot op heden hebben input- en processtandaards echter nog altijd de overhand, niet alleen in Nederland maar in de meeste Westerse landen. De invoering van prestatie-indicatoren is een moeizame exercitie gebleken. De meeste van de standaards zoals genoemd in tabel . zijn ook in de Nederlandse gezondheidszorg terug te vinden. Een aantal daarvan zijn landelijke standaards. Zo regelt de Wet Beroepsbeoefenaren in de Individuele Gezondheidszog (Wet BIG) de vereiste minimumkwalificaties van apothekers, artsen, fysiotherapeuten, gezondheidszorgpsychologen, psychotherapeuten, tandartsen, verloskundigen en verpleegkundigen, en beschrijft de wet een aantal handelingen – de zogenaamde voorbehouden handelingen – die alleen mogen worden uitgevoerd door daartoe bevoegde beroepsbeoefenaren. Hieronder vallen bijvoorbeeld chirurgie, injecteren of patiënten onder narcose brengen. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO ontwikkelt richtlijnen met landelijk geldende, zorginhoudelijke aanbevelingen voor goede en kosteneffectieve patiëntenzorg, bedoeld om artsen en andere zorgverleners te ondersteunen bij de klinische besluitvorming. De NHG-standaarden bevatten richtlijnen voor de behandeling en diagnostiek van een groot aantal aandoeningen die voor kunnen komen in de huisartsenpraktijk. Andere standaards, die betrekking hebben op het uitvoeringsproces van de zorg (zoals protocollen, procedures, medische opdrachten en voorschriften), worden meestal uitgewerkt op het niveau van individuele instellingen (zoals ziekenhuizen, verpleeg- en revalidatie-instellingen en eerstelijns zorgpraktijken).

32

WHO, 1993: The contemporary use of standards in health care, p. 7.

N


37

2-11-2006, 14:15

37

3.2 De zorgstandaard in dit onderzoek Standaards bestaan dus in soorten en maten in de gezondheidszorg. Wanneer het in dit onderzoek gaat over de zorgstandaard, verdient dat dan ook enige toelichting. Het WHO rapport Contemporary use of standards in health care stelt dat de opkomst van nationale standaards in de jaren tachtig samenhangt met een fundamentele herziening van de visie op gezondheidszorg:33 “Many countries are in the process of critically examining their current delivery of health care and are looking how to modify their existing systems, often in response to shrinking resources, to better serve their citizens”. Conform de visie van destijds (die een centrale en groeiende rol toedichtte aan ziekenhuizen in de gezondheidszorg), richtten nationale standaards zich vooral op ziekenhuiszorg en werden ze vastgesteld door diegenen die beroepshalve betrokken waren bij de zorg: zorgverleners, managers, financiers en vertegenwoordigers van de overheid.34 Begin e eeuw bevinden we ons wederom in een proces van kritische herziening van de gezondheidszorg. Door verschuivingen in de ziektelast, technologische vernieuwingen en snel stijgende zorgkosten is de centrale rol van ziekenhuizen ter discussie komen te staan en is er hernieuwde aandacht voor eerstelijnszorg en de zorg die patiënten en hun familie zelf voor hun rekening kunnen nemen. ‘Kwaliteit’ heeft daardoor een andere inhoud gekregen: het gaat om de wijze waarop de zorg aan de patiënt wordt aangeboden en de rol die de patiënt daarbij zelf speelt. Omdat er gegronde twijfels bestaan of de vereiste zorg op een acceptabele wijze tot stand komt, is er behoefte aan nieuwe landelijke standaards die een ijkpunt vormen waaraan dat kan worden afgemeten. Hiermee gelden voor de zorgstandaards anno  een aantal andere eisen dan in de jaren tachtig het geval was: • Zorggebruikers dienen centraal te staan bij de uitwerking van zorgstandaards. De meeste ‘patiënten’ van tegenwoordig liggen niet in ziekenhuizen, maar leven in hun eigen omgeving, nemen – met ondersteuning van hun directe 33 34

WHO, 1993: Contemporary use of standards in health care, p. 1. Idem, p. 9.

38


N

38

2-11-2006, 14:15

omgeving – het grootste deel van hun zorg zelf ter hand en streven een zo normaal mogelijk maatschappelijk functioneren na. De voorkeuren, (ervarings)kennis en deskundigheid van betrokkenen dienen erkend te worden als een onmisbare inbreng in het zorgproces. Dat is een belangrijke winst, voor betrokkenen zelf en voor de maatschappij. De centrale rol voor zorggebruikers zelf bij het formuleren van zorgstandaards is een unieke kans om daadwerkelijk invulling te geven aan een formele doelstelling van het gezondheidszorgbeleid: ‘de patiënt centraal’. Aspecten als informatie en communicatie over de aandoening en behandeling, en organisatie en coördinatie van het zorgproces, verwachte en gerealiseerde gezondheidsuitkomsten komen daarmee nadrukkelijk aan de orde, naast de medisch-inhoudelijke kant van de vereiste zorg. • De focus van zorgstandaards moet gericht zijn op preventie en zorg voor chronische aandoeningen, die de hoofdmoot van de ziektelast en ziektekosten vormen. Voor de organisatie van de zorgverlening betekent dit dat coördinatie en afstemming van zorg tussen de diverse betrokkenen centraal komt te staan (ketenzorg). Deze nieuwe situatie dient zijn weerspiegeling te vinden in de organisatie van de professionele ondersteuning in het zorgproces. • De zorgstandaard legt de nadruk op (zorg)inhoud en uitkomsten in termen van gezondheid, kwaliteit van leven en maatschappelijk functioneren, en definieert deze zoveel mogelijk aan de hand van meetbare kwaliteitscriteria. Een zorgstandaard, zoals wij die in dit onderzoek definiëren, is daarmee een norm die vastlegt aan welke eisen goede zorg voor een bepaalde aandoening (bijvoorbeeld diabetes of hartfalen) zowel zorginhoudelijk als procesmatig moet voldoen. Door tegelijkertijd de resultaten van het zorgproces en de gezondheidsuitkomsten te registreren en vergelijken, komt er betrouwbare, publieke informatie beschikbaar over de kwaliteit van behandelingen, de ervaring en kunde van behandelaars, de onderlinge samenwerking, de resultaten die met behandelingen worden geboekt e.d. Daarmee combineert de zorgstandaard twee belangrijke functies: het vergroten van de doorzichtigheid van de zorgmarkt en het verbeteren van de kwaliteit van de zorg. Op dit moment is informatie over de kwaliteit van zorg niet of slechts fragmentarisch beschikbaar. Daardoor zijn degenen die zorg nodig hebben, niet goed in

N


39

2-11-2006, 14:15

39

staat zich een oordeel te vormen over de kwaliteit van de aangeboden zorg door diverse aanbieders. Een zorgstandaard vermindert die onzekerheid. Hij beschrijft wat mensen die zorg nodig hebben, mogen verwachten. Dit doet recht aan hun positie als gelijkwaardige partner in het zorgproces. Ook voor zorgaanbieders maakt de zorgstandaard in één keer duidelijk waar de ‘lat’ ligt. Hij omschrijft wat hun klanten en de maatschappij van hen verwachten, en is daarmee een baken dat richting geeft aan de veranderprocessen die momenteel in volle gang zijn. Dit doet een beroep op het ondernemerschap van zorgaanbieders: wie goede zorg tegen een concurrerende prijs aanbiedt, zal meer klanten trekken. Zorgverleners en -instellingen die niet aan de standaard kunnen voldoen, schieten te kort. Zij zetten hun reputatie op het spel en lopen het risico klanten te verliezen. Om dat te voorkomen zullen zij zich extra inspannen om de vereiste kwaliteit wel te halen. Volgens dit mechanisme zal de zorgstandaard uiteindelijk de zorg en de gezondheidsresultaten verbeteren. Om zorgaanbieders de ruimte te geven op doelmatige wijze en aansluitend bij de specifieke kenmerken van hun zorgklanten invulling te geven aan de zorgstandaard, moet er voor worden gewaakt dat deze geen keurslijf wordt. Een ‘blauwdruk voor iedereen’ werkt verstarrend. De zorgstandaard biedt ruimte voor een pluriform aanbod, waarmee er ook iets te kiezen valt voor de zorggebruiker. De zorgstandaard moet het algemene raamwerk bieden, gebaseerd op functionele zorgaanspraken en randvoorwaarden voor de organisatie daarvan. Dit kan vervolgens lokaal en afhankelijk van omstandigheden worden ingevuld.

3.3 Onderdelen van de zorgstandaard Het is nu mogelijk te formuleren uit welke elementen een zorgstandaard moet zijn opgebouwd.

1. Inhoud van de zorg Een vraaggestuurde zorgstandaard gaat uit van de mensen die de betreffende zorg gebruiken. De focus verschuift daarmee van behandeling door de zorgverlener naar gelijkwaardige samenwerking tussen degene die de aandoening heeft en 40


N

40

2-11-2006, 14:15

de zorgverleners die hem daarbij van advies dienen. Voor het vaststellen van de inhoud van de zorg kan in veel gevallen worden aangesloten bij reeds bestaande richtlijnen en standaards zoals die bijvoorbeeld door het CBO en de NHG worden ontwikkeld, waarbij de aanspraken in functionele termen worden omschreven. Deze richtlijnen beschrijven hoe diagnoses moeten worden gesteld, welke medische interventies in welke situatie nodig zijn, wanneer aanvullend laboratoriumonderzoek moet worden gedaan enz. Naast medische informatie moeten relevante gegevens worden vastgelegd over de levensstijl van degene die gezondheidsproblemen heeft, bijvoorbeeld voedingsgewoonten, sport en beweging, alcoholgebruik, roken, medicijngebruik e.d. Aan de hand van deze informatie stellen betrokkene en zorgverlener gezamenlijk vast welke behandeling(en) moet(en) worden ingezet, passend bij de behoeften en waarden van de persoon in kwestie. De in te zetten behandelingen moeten zoveel mogelijk evidence based zijn.

2. Organisatie van de zorg Goede chronische zorg vereist de omvorming van een stelsel dat in essentie reactief is – in actie komt wanneer iemand ziek is – in een systeem dat proactief is en zich richt op het zo goed mogelijk op peil houden van de gezondheid. Voor een groot deel ligt de uitvoering van die zorg in handen van mensen zelf. De zorgverlener moet daarom niet alleen met betrokkene vaststellen welke zorg nodig is, maar minstens even belangrijk, hoe zij samen zullen werken bij het tot stand komen daarvan en hoe adequate follow up georganiseerd is tijdens het zorgproces. Het Institute of Medicine spreekt in dit verband van ‘continue gezondheidsrelaties’ (zie ook box .). Heldere afspraken over de inpassing van de professionele ondersteuning en zelfzorg binnen het leven van de zorggebruiker (rekening houdend met zijn maatschappelijk functioneren) zijn daarbij esesntieel, evenals het bestaan van één eindverantwoordelijke die het aanspreekpunt vormt voor het gehele behandelteam.

N


41

2-11-2006, 14:15

41

Box 3.1 Continue gezondheidsrelaties Zorgverzekeraar Menzis heeft samen met zorgorganisatie Sensire/Thuiszorg Groningen en KPN het project Koala geïnitieerd. Hierbij worden verschillende vormen van dienstverlening via een beeldspraakverbinding bij de patiënt thuis gerealiseerd (Telesens). Zorgklanten kunnen zeven dagen per week en 24 uur per dag via de televisie contact maken met verpleegkundigen. Menzis en Sensire/Thuiszorg Groningen kunnen dankzij Koala betere en laagdrempelige zorg aanbieden. Het project biedt tevens een oplossing voor het toenemende risico op sociaal isolement bij ouderen. Patiënten kunnen door Telesens langer zelfstandig blijven wonen. Met één druk op de knop heeft de zorgklant direct contact met het contactcenter. Omdat beide partijen elkaar kunnen zien en horen ontstaat er persoonlijk contact. De verpleegkundige ziet de klantgegevens op een computerscherm en kan via een camera de thuissituatie van de patiënt overzien. Ook kan er worden ingezoomd op details om bijvoorbeeld wonden, medicijnen of etiketten beter te bekijken. Op die manier kan de verpleegkundige inschatten wanneer een huisbezoek nodig is of wanneer een huisarts moet langskomen. Via Telesens kan ook op afstand monitoring plaatsvinden, bijvoorbeeld bij bloeddruk-, glucose- en hartslagmetingen.

3. Individueel zorgplan De zorgstandaard legt ook vast dat voor en samen met de betrokkene een zorgplan wordt opgesteld, waarin het afgesproken maatwerk wordt omschreven. Dit plan bevat doelstellingen en streefwaarden en wijst aan wie waarvoor verantwoordelijk is. Omdat de uiteindelijke gezondheidsresultaten sterk afhangen van de dagelijkse beslissingen en gedragingen van patiënten zelf, verdient hun centrale rol in het managen van hun aandoening en de ondersteuning waarop zij daarbij kunnen terugvallen, expliciete aandacht. Op basis van de afspraken wordt een checklist opgesteld, aan de hand waarvan zorgproces en -resultaten kunnen worden gevolgd door de betrokkene zelf en de zorgverleners die hem ondersteunen.

4. Ondersteuning van zelfzorg De zorgstandaard voorziet ook in ondersteuning van zelfzorg. De dagelijkse zorg voor de eigen gezondheid vraagt kennis, vaardigheden, doorzettingsvermogen, aanmoediging en motivatie. Zelfzorg betekent een dagelijkse verantwoordelijkheid; daarmee leren omgaan (coping) is, zoals alle gedragsveranderingen, geen eenvoudig proces. Ondersteuning daarbij blijkt in veel gevallen een effectieve investering om de kwaliteit van zorg en leven te verhogen, wat zich vertaalt in betere resultaten.35 Zogenaamde empowerment programma’s helpen mensen de 42


N

42

2-11-2006, 14:15

verantwoordelijkheid voor hun gezondheid in eigen hand te nemen en brengen hen het vertrouwen bij dat zij daar ook toe in staat zijn. Behalve betrokkenen zelf kan het belangrijk zijn om ook de omgeving – familie, werkgever, mantelzorgers – te betrekken bij een effectieve aanpak om hen te ondersteunen. Daarbij moet zoveel mogelijk gebruik worden gemaakt van methoden die hun nut hebben bewezen.

5. Registratie en monitoring van uitkomsten De zorgstandaard vereist ook dat uitkomsten van behandelingen, ontwikkeling van gezondheidsindicatoren e.d. op een transparante en gestandaardiseerde wijze worden bijgehouden. Daardoor is niet alleen op individueel niveau steeds een actueel beeld van de gezondheidssituatie beschikbaar, maar ook op populatieniveau. Gestandaardiseerde registratie maakt het mogelijk de effectiviteit van medische en nietmedische interventies op een betrouwbare manier te onderzoeken. De resultaten daarvan kunnen weer worden gebruikt om doelmatigere behandelingsmethoden te ontwikkelen. Ook kunnen regionale of landelijke verschillen inzichtelijk worden gemaakt, wat aanknopingspunten kan bieden voor specifieke maatregelen om de kwaliteit van zorg in een bepaald verzorgingsgebied te vergroten. Naast medische uitkomsten is ook de registratie van indicatoren met betrekking tot kwaliteit van leven en maatschappelijk functioneren van chronisch zieken zinvol (zoals zelfstandig wonen, arbeidsdeelname en ziekteverzuim). Zo kan worden nagegaan of goede zorg ook tot hogere maatschappelijke baten leidt. Op individueel niveau biedt de registratie van uitkomsten een goede graadmeter om het gezondheidsproces in beeld te brengen, voortgang of juist terugval te meten. Dat is een belangrijk hulpmiddel om de motivatie en alertheid van de betrokken persoon en zijn hulpverleners te ondersteunen, en de grip op de gezondheid te vergroten. Uiteraard moeten mensen met een aandoening toegang hebben tot hun eigen gegevens, en registratie dient dan ook zoveel mogelijk te gebeuren aan de hand van eenvoudige en begrijpelijke kwaliteitsparameters. Wanneer gemaakte afspraken over zorginhoud en -organisatie niet worden nagekomen of gestelde doelen niet worden gehaald, is dat aanleiding om het individuele zorgplan opnieuw te bezien en eventueel aan te passen. Bodenheimer, Wagner en Grumbach, 2002: ‘Improving primary care for patients with chronic illness. The Chronic Care Model part 2’. 35

N


43

2-11-2006, 14:15

43

Effectieve chronische zorg is nagenoeg onmogelijk zonder informatiesystemen die waarborgen dat er gemakkelijke toegang is tot kerngegevens over individuele patiënten. Meer geavanceerde informatiesystemen kunnen de zorg voor individuele patiënten verbeteren door tijdige reminders over noodzakelijke controles en checks op de uitvoering van de geplande zorg. Op die manier ontstaat een sluitend systeem dat waarschuwingssignalen afgeeft wanneer de zorg niet volgens de standaard wordt uitgevoerd. Een patiëntgebonden digitaal dossier is een belangrijk hulpmiddel voor het vastleggen van gegevens en onderlinge communicatie tussen de betrokkene en zijn behandelteam.

6. Feedback Het sluitstuk van de zorgstandaard is dat een vorm van feedback wordt georganiseerd om de standaard zelf permanent te evalueren en verbeteren op basis van opgedane ervaringen, nieuwe inzichten en behandelmethoden. De ervaringen van patiënten zijn, net als bij de uitwerking van de standaard, ook hier weer een onmisbare input.

3.4 De zorgstandaard voor goede diabeteszorg In  heeft de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) een Zorgstandaard voor goede diabeteszorg ontwikkeld, waarmee de inhoud en uitkomsten van diabeteszorg duidelijk zichtbaar zijn geworden voor alle partijen.36 De diabetes-standaard is de eerste in zijn soort en kan als voorbeeld dienen voor de ontwikkeling van standaards voor andere aandoeningen. Diabetes is een stofwisselingsziekte die kan leiden tot ernstige complicaties. Het is een snel toenemende ziekte in Nederland, maar ook in de rest van de wereld. In  hadden ruim . mensen in Nederland diabetes en op basis van demografische ontwikkelingen is de verwachting dat het absolute aantal mensen met diabetes tussen  en  met , zal toenemen.37 Het sterk groeiende aantal mensen met diabetes vereist preventie en goede diabeteszorg gericht op het voorkomen van complicaties. Tot voor enkele jaren werden er geen eisen gesteld aan de uitkomsten van diabeteszorg. Met name om deze vrijblijvendheid aan te pakken heeft de NDF in  de 36 37

Nederlandse Diabetes Federatie, 2003: Zorgstandaard voor goede diabeteszorg. Baan en Poos, 2006: ‘Neemt het aantal mensen met diabetes mellitus toe of af?’.

44


N

44

2-11-2006, 14:15

Zorgstandaard voor goede diabeteszorg ontwikkeld. De federatie is een vereniging van patiënten, artsen, verpleegkundigen en wetenschappers die goede diabeteszorg voor iedereen met diabetes wil realiseren. De zorgstandaard is ontwikkeld op verzoek en met subsidie van het ministerie van VWS en in samenspraak met Zorgverzekeraars Nederland (ZN).38 Goede diabeteszorg vereist adequate financiering en een uitgewerkt zorgsysteem. Dit maakt werken volgens de zorgstandaard en continue kwaliteitszorg mogelijk. De zorgstandaard beschrijft de noodzakelijke onderdelen van zorg om diabetes te voorkomen, tijdig op de sporen en juist te behandelen. De zorginhoudelijke uitgangspunten worden gevormd door de NDF/CBO richtlijnen voor goede diabeteszorg. Dit zijn richtlijnen die grotendeels op basis van evidence based medicine zijn vastgesteld.39 Waar niet genoeg ‘evidence’ voor handen was, is op basis van ervaring een richtlijn geformuleerd. De Zorgstandaard voor goede diabeteszorg legt samen met de NHG-standaard diabetes mellitus type  de basis voor wat goede diabeteszorg zou moeten zijn.40 De NHG-standaard geeft richtlijnen voor diagnostiek, behandeling, regelmatige zelfcontrole van patiënten en consultatie door de huisarts. De zorgstandaard sluit hier op aan door de diabeteszorg in een multidisciplinair organisatorisch kader te plaatsen. Zo geeft de Zorgstandaard voor goede diabeteszorg een stroomschema voor de zorgketen en komt naast de behandeling ook de organisatie van de zorg aan de orde. Naast structuur- en procesindicatoren is een groot aantal meetbare kwaliteitscriteria in de zorgstandaard opgenomen.41 Voor deze zorgstandaard is de HbAc-waarde42 als meest directe uitkomstindicator gekozen. De HbAc-waarde geeft een goede indruk van de gemiddelde bloedglucosewaarden over een langere periode. De kwaliteitscriteria hebben naast een interne werking met betrekking tot het verbeteren van de zorg ook een externe werking: het moeten afleggen van verantwoording.

Ministerie van VWS, 2005: Standpunt rapport taakgroep diabetes. ‘Evidence based medicine’ is het zorgvuldig, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidig beste bewijsmateriaal om beslissingen te nemen voor individuele patiënten. In: Offringa, Assendelft en Scholten, 2003: Inleiding in evidence-based medicine. 40 Senten, 2004: Diabeteszorg hapert nog tussen theorie en praktijk. 41 Zorgverzekeraars Nederland & Kenniscentrum DBC, 2005: Kwaliteitsindicatoren ten behoeve van de zorginkoop 2006, p. 22. 42 De term HbA1c staat voor ‘hemoglobine van het type A1c’. Het verschil met de glucosewaarde ligt in het feit dat de glucosewaarde een momentopname is en de HbA1c-waarde iets zegt over de gemiddelde toestand in een bepaalde afgelopen periode. 38 39

N


45

2-11-2006, 14:15

45

In de zorgstandaard zijn ook educatie en zelfmanagement opgenomen. De zorgstandaard benadrukt het ontwikkelen van de eigen verantwoordelijkheid van de mensen met diabetes. In de zorgstandaard wordt een apart hoofdstuk aan ‘leven met diabetes’ besteed. De mens met diabetes wordt beschreven in termen van drie rollen: de rol van patiënt, de rol van leerling en de rol van mens met maatschappelijke belangen. Als patiënt is de mens met diabetes een onderdeel van het zorgsysteem waarbij het gaat om het behandelen van complicaties of het vaststellen van bijvoorbeeld de glucosewaarde, het gewicht en de bloeddruk. Als leerling leert de mens met diabetes om te gaan en invloed uit te oefenen op het verloop van de ziekte. Zelfcontrole, zelfregulatie en gedragsdoelen vormen de leerstof. In de rol van mens met maatschappelijke belangen leert de mens met diabetes op te komen voor zijn of haar belangen. De NDF wil dat de zorgstandaard het startpunt vormt voor een nationaal beleid dat de omvang en gevolgen van diabetes moet helpen beperken: een Nationaal Plan voor Diabetes. De opgedane ervaringen binnen de diabeteszorg kunnen goed benut worden voor de zorg rondom andere aandoeningen. De NDF heeft met haar Zorgstandaard voor goede diabeteszorg een basis gelegd voor de ontwikkeling van zorgstandaards voor andere chronische aandoeningen.43

Ook op het gebied van hart- en vaatzorg zijn inmiddels stappen gezet om een zorgstandaard op te stellen en te implementeren (de zorgstandaard vasculair risicomanagement). Hiervoor is onlangs het Platform Vitale Vaten opgericht, een samenwerkingsverband tussen patiëntenorganisaties, zorgaanbieders en andere betrokkenen. 43

46


N

46

2-11-2006, 14:15

4

Vereisten voor effectiviteit Een zorgstandaard moet aan verschillende vereisten voldoen om daadwerkelijk als ‘kwaliteitsstandaard’ te gaan functioneren. De WHO onderscheidt vier belangrijke vereisten: commitment van alle betrokken partijen, toereikende financiering voor de uitvoering ervan, toezicht op de naleving en monitoring van toepasbaarheid en relevantie.

4.1 Commitment van alle betrokken partijen Er zijn veel verschillende partijen nodig om een zorgstandaard te laten functioneren. Naast zorgaanbieders en patiënten is ook de medewerking van verzekeraars als financiers, de overheid als wetgever en toezichthouder en in een aantal gevallen het management van zorginstellingen nodig. De basis voor commitment wordt gelegd tijdens de uitwerking van de zorgstandaard. Zoals gezegd moeten in dat proces collectieve inzichten en maatschappelijke waarden met betrekking tot een acceptabel en nastrevenswaardig proces en niveau van zorgverlening worden onderschreven door betrokkenen. Dat is niet eenvoudig, omdat de verschillende stakeholders vanuit hun achtergrond of functie verschillende prioriteiten hebben en uiteenlopende belangen verdedigen. Zo zal voor zorggebruikers optimale kwaliteit van zorg en dienstverlening vooropstaan en zullen zorgverleners de zorgtechnische kant en de belangen van hun beroepsgroep dan wel instelling zwaar laten wegen. Verzekeraars zullen de nadruk leggen op de financiële consequenties van de zorgstandaard en de gevolgen daarvan voor hun bedrijfsresultaat. De overheid behartigt de belangen van patiënten én premiebetalers en stelt de wettelijke kaders waarbinnen het speelveld voor de partijen in de zorg wordt afgebakend. Zij zal daarom niet alleen moeten letten op kwaliteit, maar ook op de kosteneffectiviteit daarvan (doelmatigheid), op het respecteren van bestaande wettelijke kaders én de mogelijke noodzaak tot aanpassing daarvan om de uitvoerbaarheid van de zorgstandaard te bevorderen. In het kader van goede en betaalbare eerstelijnszorg staan bijvoorbeeld de vast-

N


47

2-11-2006, 14:15

47

gelegde ‘voorbehouden handelingen’ ter discussie om het diabetesverpleegkundigen mogelijk te maken medicijnen voor te schrijven. Zo is ook denkbaar dat bijvoorbeeld de normen voor uitwisseling van medische informatie aanpassing behoeven om goede ketenzorg mogelijk te maken. Het ontwikkelen van een zorgstandaard is dan ook een proces van onderhandeling, waarbij alle aspecten – niet alleen de zorginhoudelijke kant, maar ook de financiering, doelmatigheid en wettelijke kaders – meegewogen moeten worden. In de praktijk betekent dat een onderhandelingsproces dat de nodige tijd in beslag neemt. Zo vergde de uitwerking van de diabetesstandaard ettelijke jaren en enkele miljoenen aan subsidie, beschikbaar gesteld door het ministerie van VWS.44 Het voortouw bij de ontwikkeling van zorgstandaards moet liggen bij de mensen die de desbetreffende zorg gebruiken c.q. de patiëntenorganisaties die hun belangen behartigen. Voor medische aspecten is vanzelfsprekend de kennis van zorgverleners nodig. Bij de uitvoering en financiering zullen managers, verzekeraars en overheid een belangrijke rol spelen. Om die reden is het belangrijk om alle partijen vanaf het begin bij de uitwerking van de zorgstandaard te betrekken.45

4.2 Adequate financiering Zonder financiering voor de uitvoering van het gewenste zorgproces zal een zorgstandaard een papieren tijger blijven. Cruciaal daarbij is de vraag hoe de kosten van goede chronische zorg, zoals vastgelegd in de zorgstandaard, zich verhouden tot de huidige kosten van chronische zorg. Als de kosten voor het voorgestelde zorgproces lager uitvallen dan die van het huidige zorggebruik, hoeft financiering door verzekeraars geen groot struikelblok te zijn. Die mogelijkheid is beslist niet denkbeeldig: het is niet per se zo dat betere zorg altijd hogere kosten betekent. Verschillende factoren kunnen juist tot een verlaging van zorguitgaven leiden: • Substitutie-effecten in zorgverlening Goede zorg, georganiseerd in een transparant proces, kan belangrijke substitutie-effecten hebben die tot kostenbesparingen leiden. Dit blijkt bijvoorbeeld Mondelinge mededeling van W. Wientjes, oud-voorzitter van de Diabetes Vereniging Nederland (DVN). 45 WHO, 1993: The contemporary use of standards in health care, p. 10. 44

48


N

48

2-11-2006, 14:15

uit de ervaring van de Vereniging voor Spierziekten Nederland. Duidelijke afspraken over goede zorgprocessen leidden tot het schrappen van onnodige stappen en duplicaties in diagnostiek in het zorgproces. Ook bleek dat het beter informeren van patiënten over diagnostiek, zorgproces en ziekteverloop leidde tot een verminderde zorgvraag (o.a. minder aanvragen van second opinions).46 • Secundaire preventie Bij een aantal veel voorkomende chronische aandoeningen kan goede zorg in een vroeg stadium complicaties voorkómen. Dat geldt bijvoorbeeld voor complicaties als nierdeficiëntie en afstervingsverschijnselen van extreme lichaamsdelen bij diabetes, acute aanvallen die leiden tot ziekenhuisopname bij astma en infarcten bij hart- en vaatziekten. Complicaties zijn duur omdat daarbij ziekenhuiszorg is geboden. Goede zorg in de eerste lijn kan door secundaire preventie leiden tot minder uitgaven.47 • Efficiëntere inrichting van zorgprocessen Goede chronische zorg kan voor een groot deel in de eerste lijn worden georganiseerd. Naast medische zorg zijn communicatie, coördinatie en empowerment belangrijk voor het zorgproces. Bij een aantal aandoeningen gaat het om grote groepen patiënten. Een reorganisatie van het zorgproces, waarbij taakherschikking, groepsbijeenkomsten en gebruik van moderne communicatietechnieken essentiële onderdelen vormen, biedt perspectieven voor een grotere effectiviteit én meer efficiëntie. Toch is het niet ondenkbaar dat de zorgstandaard op de korte termijn tot hogere zorguitgaven leidt. Betere zorg in een vroegtijdig stadium kan meer zorg betekenen, met meer uitgaven als gevolg.48 Nieuwe, efficiëntere vormen van zorgverlening komen maar langzaam van de grond, en voor een groot deel van de zorg kan de verzekeraar (nog) niet onderhandelen over de prijs. Dat alles kan betekenen dat de kosten in eerste instantie hoger uitvallen. Mededelingen van M. Timmen, directeur van de Vereniging Spierziekten Nederland. Zie bijvoorbeeld: Ades, Huang en Weaver, 1992: ‘Cardiac rehabilitation participation predicts lower hospitalization costs’; Medisch contact, 2006, nr. 10: ‘Grip op diabetes mellitus’. Dankzij een grotere alertheid op voetproblemen bij diabetespatiënten, is tussen 2002 en 2005 het aantal beenamputaties met 12% afgenomen; Stewart et al., 2000: ‘The impact of patient-centered care on outcomes’. 48 Zie bijvoorbeeld: Fireman, Bartlett en Selby, 2004: ‘Can disease management reduce health care costs by improving quality?’. Zij concluderen op basis van een meerjaren analyse dat verbeterde ketenzorg wel tot substantiële kwaliteitsverbetering in de zorg leidde, maar niet tot voldoende besparingen om de gestegen kosten te compenseren. Ook in de beschreven praktijkvoorbeelden in Wagner et al., 2002: ‘The changing face of chronic care’ melden eerstelijns zorgverleners dat betere chronische zorg meer kost. 46 47

N


49

2-11-2006, 14:15

49

Natuurlijk is de verwachting dat hier baten tegenover staan, in de vorm van minder zorguitgaven aan complicaties en betere gezondheidsresultaten. Maatschappelijk gezien is dat winst. Vanuit het oogpunt van de zorgverzekeraar kan de kosten-batenanalyse echter anders uitvallen. Daarbij gelden twee overwegingen: • De termijn waarop de besparingen aan zorguitgaven als gevolg van complicaties zich voordoen. Hoe langer die termijn, hoe groter het investeringsrisico voor de verzekeraar. De verwachte besparing is moeilijker te voorspellen op langere termijn, en de kans dat de verzekerde overstapt naar een andere verzekeraar neemt toe; • Een deel van de verwachte baten slaat neer buiten het zorgstelsel, en dus buiten de financiële boekhouding van zorgverzekeraars. Minder verzuim en arbeidsongeschiktheid of een hogere kwaliteit van leven zijn uitermate waardevol, maar betalen zich niet of slechts ten dele uit in lagere zorguitgaven voor de verzekeraar. Vanuit bedrijfsmatig perspectief heeft de verzekeraar hierbij geen direct financieel belang. In deze situaties moet gezocht worden naar aanpassingen in het financieringssysteem om goede zorg voor verzekeraars toch aantrekkelijk te maken. Het vereveningssysteem is één van de instrumenten die daarbij een belangrijke rol speelt. We komen hier in het volgende hoofdstuk op terug.

4.3 Naleving van de zorgstandaard Veel zorgvernieuwingsprojecten komen van de grond door de enthousiaste inzet van professionals op de werkvloer, al dan niet ondersteund door patiënten(organisaties). Maar na gebleken succes moeten de vernieuwingen inhoudelijk en organisatorisch in de organisatie worden verankerd en een vanzelfsprekend onderdeel van de te volgen werkwijze worden. Als de intrinsieke, zorginhoudelijke motivatie van ‘voortrekkers’ wegvalt, moeten er ook voor ‘volgers’ voldoende prikkels zijn om het gewenste kwaliteitsniveau te blijven bieden en te werken aan verdere verbetering. Toezicht op de naleving speelt daarbij een belangrijke rol. Toezicht op de naleving van de zorgstandaard kan op verschillende manieren worden georganiseerd: steekproefsgewijs door zorgverzekeraars op basis van registraties 50


N

50

2-11-2006, 14:15

en door onderzoek onder hun verzekerden, of door patiënten zelf, via patiëntenverenigingen, regionale patiëntenplatforms of andere patiëntenorganisaties. Ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) kan hierbij een rol spelen. Bij substantieel onderpresteren ten opzichte van de zorgstandaard dient de zorgverzekeraar, als belangenbehartiger van zijn verzekerden, de zorgaanbieder hierop aan te spreken. Als stok achter de deur heeft de verzekeraar de mogelijkheid tot financiële sancties indien de gecontracteerde zorg niet voldoet aan de eisen van de zorgstandaard. Ook heeft hij de mogelijkheid de betreffende zorg niet meer bij de onderpresterende aanbieder in te kopen (selectieve contractering). Dat laatste heeft de voorkeur, omdat een ‘afrekencultuur’ ook gevaren met zich meebrengt. Wanneer financiële beloningen uitsluitend of in hoge mate afhankelijk worden gemaakt van meetbare prestaties, dreigt de aandacht zich voornamelijk te richten op die prestaties die meetbaar kunnen worden gemaakt of zelfs op het manipuleren van de betreffende gegevens. Verbeteringen in gemeten uitkomsten hoeven dus niet altijd samen te vallen met betere kwaliteit van zorg. Het is ook niet altijd nodig financiële consequenties te verbinden aan het realiseren van bepaalde prestaties. Vaak hebben reputatie-effecten of aanzien onder collega’s een minstens zo sterke, disciplinerende werking. Als bekend is dat de prestaties van ziekenhuis X op een bepaald gebied achterblijven bij het landelijke gemiddelde, gaat daar een sterke druk van uit om de prestaties te verbeteren. Het management voelt zich aangesproken, het bestuur gaat vragen stellen, externe toezichthouders gaan zich ermee bemoeien enz. Natuurlijk is er ook altijd een neiging om de waarde van de cijfers in twijfel te trekken of de juistheid van de gegevens aan te vechten, maar dat neemt niet weg dat de betrokkenen zich ongemakkelijk beginnen te voelen en zullen nagaan hoe zij verbeteringen op gang kunnen brengen. Ook voor professionals in de zorg is peer pressure een krachtig middel om tot betere prestaties te komen, al vereist dat natuurlijk wel dat de oordeelsvorming gebaseerd is op zorgvuldige en betrouwbare informatie. Om het vertrouwen in en de betrouwbaarheid van resultaatvergelijkingen te garanderen, is het raadzaam om vooraf afspraken te maken welke groepen goed met elkaar te vergelijken zijn (op basis van gezondheidsgerelateerde kenmerken en minimumomvang van populaties).

N


51

2-11-2006, 14:15

51

4.4 Monitoring van resultaten en terugkoppeling Het uiteindelijke doel van de zorgstandaard is het bereiken van betere gezondheidsresultaten dankzij een innovatieve gezondheidszorg die voortdurend naar verbetering streeft. Monitoring van kritische waarden met betrekking tot gezondheid, kwaliteit van leven en maatschappelijk functioneren is daarom een essentieel onderdeel van de zorgstandaard. In de diabetes-standaard is hiervoor een set kwaliteitsparameters ontwikkeld, waaronder HbAc-waarde, bloeddruk, body mass index, oogonderzoek, voetonderzoek, nierfunctie, lipidenprofiel enz. Daarnaast bevat de standaard ook indicatoren over de mate van zelfregulatie, educatie en tevredenheid van patiënten. Hoewel het niet voor elke aandoening even eenvoudig is om meetbare kwaliteitscriteria op te stellen die gezondheidsresultaat weerspiegelen, liggen daar toch ook voor andere chronische ziekten wel mogelijkheden. Door aansluitend op de monitoring en evaluaties een mogelijkheid in te bouwen om de zorgstandaard aan te passen, wordt ook de noodzakelijke dynamiek in de zorgstandaard verzekerd en kan lering worden getrokken uit praktijkervaringen met betrekking tot de effectiviteit van werkwijzen en behandelvormen. Er kunnen best practices worden geïdentificeerd als uitdagende voorbeelden van hoe het beter kan. Zowel voor de zorgprofessionals als voor de chronische patiënten is een dergelijke feedback een belangrijke stimulans om alert te blijven. Daarnaast vormen resultaten op het niveau van de hele populatie spiegelinformatie voor zorgverleners en mensen met de aandoening op lokaal niveau. De vergelijking van lokale met landelijke resultaten biedt een basis voor een gezamenlijke analyse van de lokale praktijk, het vaststellen van eventuele knelpunten en het signaleren van verbeterpunten. Gezien de wederzijdse afhankelijkheid in het zorgproces, is het belangrijk dat de terugkoppeling in samenhang plaatsvindt en dat de beoordeling van medisch-technologische aspecten (door peer professionals) niet wordt losgekoppeld van de dienstverleningskant waarover patiëntenpanels of patiëntenverenigingen dan zouden moeten oordelen. Het is belangrijk dat het gehele zorgproduct c.q. zorgtraject aan de kwaliteitseisen van de zorgstandaard voldoet.

52


N

52

2-11-2006, 14:15

Box 4.1

Leidsche Rijn Gezondheidsproject49

Bij het Leidsche Rijn Gezondheidsproject (LRGP) worden op systematische wijze (gezondheids)gegevens verzameld over de bewoners van de nieuwbouwwijk Leidsche Rijn. Het project gebruikt databronnen van verschillende ‘leveranciers’ van gezondheidszorg, waardoor de ervaringen van individuen met verschillende vormen van zorgverlening kunnen worden gevolgd. Zo zijn ‘ziektecarrières’ van personen en groepen te beoordelen en te vergelijken in verschillende perioden en onder verschillende vormen van gezondheidszorgbeleid. Bewoners van Leidsche Rijn die zich inschrijven bij één van de gezondheidscentra ontvangen een schriftelijke uitnodiging om deel te nemen aan het LRGP. In het project worden allereerst data verzameld via het huisartseninformatiesysteem (HIS), waarin de belangrijkste gegevens voor de diagnostiek en behandeling van ziekten en gezondheidsproblemen staan. Vanuit de anonieme gegevens uit het HIS worden koppelingen gelegd met andere bestanden, zoals die van de apotheek en de ziekenhuizen. Ten tweede worden in het LRGP gegevens verzameld over alle deelnemers in een Individueel Gezondheids Profiel (IGP). In dit IGP worden naast aspecten van de persoonlijke gezondheid zoals voorgeschiedenis, geneesmiddelengebruik en verschillende risicofactoren, ook life-style factoren, gebruik van zorgverlening, lichamelijke kenmerken etc. opgeslagen. Zo ontstaat een helder beeld van de gezondheidstoestand van de wijkbewoners. Deze gegevens kunnen worden toegevoegd aan het medische dossier van de huisarts, die daardoor beter en systematischer geïnformeerd wordt. Op lokaal niveau beoogt het LRGP dat de bewoners van Leidsche Rijn profiteren van persoonlijke gezondheidsbeoordeling en adviezen en dat er een betere eerstelijnszorgstructuur ontstaat. De resultaten van het lokaal beleid leveren tevens algemene informatie en wetenschappelijke inzichten op over de gezondheid en het gezondheidsbeleid in ons land. Het LRGP beoogt zo de kennis over gezondheid en ziekte, de effectiviteit van de zorg en de effecten van gezondheidsbeleid te verkrijgen. Ook heeft het project als doelstelling meer te weten te komen over de oorzaken van ziekte en over de risicofactoren die de gezondheid beïnvloeden. Zo wil het LRGP uiteindelijk de zorg voor de individuele patiënt verbeteren.

49

Grobbee et al., 2002: ‘Het Leidsche Rijn Gezondheidsproject’.

N


53

2-11-2006, 14:15

53

54


N

54

2-11-2006, 14:15

5

Kansen en knelpunten Bij de uitwerking van een zorgstandaard zijn meerdere partijen betrokken, die elk vanuit hun eigen deskundigheid een inbreng hebben. Het gaat daarmee om een proces van onderhandeling, waarin een balans gevonden moet worden tussen medische en zorginhoudelijke aspecten, rolverdeling tussen partijen, en betaalbaarheid van de zorg bij een bepaalde aandoening. In dit hoofdstuk proberen we het krachtenveld bij de onderhandeling te schetsen door voor de diverse stakeholders in kaart te brengen wat hun inbreng en belangen kunnen zijn, en wat er van hen verwacht wordt. De knelpunten die daarbij naar voren komen, worden geïnventariseerd en mogelijke oplossingen aangedragen. De nieuwe verhoudingen in de gezondheidszorg bieden kansen om belangrijke zorgvernieuwingen van de grond te krijgen.

5.1 Ruimte voor zorgvernieuwing De nieuwe Zorgverzekeringswet biedt ruimte voor een aantal doorbraken waardoor knelpunten in de organisatie van de chronische zorg kunnen worden opgeheven en beter kan worden voldaan aan eisen zoals die in de zorgstandaard zijn geformuleerd. In de eerste plaats wordt niet langer over zorg gesproken als de optelsom van een aantal afzonderlijke verrichtingen maar in termen van functionele aanspraken. Dit is van groot belang omdat de focus daardoor verschuift van de aanbod- naar de vraagkant en van de input naar het resultaat. De beschrijving van zorg in de vorm van functionele aanspraken betekent dat zorgaanbieders en financiers (verzekeraars) meer ruimte krijgen om de zorg anders te organiseren. Er ontstaat bijvoorbeeld meer ruimte om onderdelen van de zorg die zich daarvoor lenen, niet door artsen maar door gespecialiseerde verpleegkundigen te laten uitvoeren (substitutie). Vooral bij chronische aandoeningen zijn daarvoor volop mogelijkheden. Deze taakherschikking biedt niet alleen kansen op meer doelmatige maar

N


55

2-11-2006, 14:15

55

ook op kwalitatief betere zorg, omdat zorgverleners meer gaan doen waarvoor zij opgeleid en het best gekwalificeerd zijn (zie box .).

Box 5.1 Het MATADOR-project50 In het MATADOR-project51 in Zuid-Limburg vervullen diabetesverpleegkundigen een sleutelrol in de diabeteszorg. Zij werken zowel vanuit de huisartspraktijk als vanuit het academisch ziekenhuis Maaastricht. De diabetesverpleegkundigen functioneren als ‘brug’ tussen ziekenhuis/internist enerzijds en huisarts/praktijkverpleegkundige anderzijds. De diabetesverpleegkundige heeft naast patiëntenzorg, het coördineren en organiseren van de zorg rondom de patiënt en deskundigheidsbevordering als taak. Wanneer nodig verwijst zij patiënten door of deelt zij hen in voor een gezamenlijk consult in de huisartspraktijk. Betrokken huisartsen en internisten zijn erg positief over het werken met diabetesverpleegkundigen. De grotere bevoegdheid van de diabetesverpleegkundigen heeft de continuïteit en de kwaliteit van de diabeteszorg verbeterd. Ook is de werkdruk van de huisartsen verminderd en worden er meer diabetespatiënten in de eerste lijn behandeld. De resultaten van het project wijzen er op dat de grotere rol van verpleegkundigen in de zorgverlening voor chronisch zieken goedkoper is en kwaliteitswinst oplevert.

In de tweede plaats introduceert de Zorgverzekeringswet meer concurrentie op de zorgmarkt. Door de afschaffing van de contracteerplicht zijn zorgaanbieders niet langer automatisch verzekerd van vraag naar hun diensten. Zij moeten extra hun best doen om zich met kwalitatief goede zorg en innovatief aanbod van hun concurrenten te onderscheiden. Er ontstaat dus een sterkere prikkel om te experimenteren met nieuwe vormen van zorgaanbod en procesvernieuwingen die kwalitatief betere zorg voor chronisch zieken kunnen opleveren. Bovendien is het voor nieuwe aanbieders, zoals gespecialiseerde klinieken en zelfstandige behandelcentra, gemakkelijker gemaakt de markt te betreden. Nieuwe formules die geïntegreerde zorg voor mensen met een specifieke aandoening bieden, krijgen daardoor meer kans zich op de markt te bewijzen. In de derde plaats is met de komst van de Zorgverzekeringswet ook de financieringssystematiek van de zorg veranderd. De centraal vastgestelde tarieven voor 50 51

Zie www.zonmw.nl. MATADOR staat voor Maastrichtse TrAnsmurale Diabetes ORganisatie.

56


N

56

2-11-2006, 14:15

medische verrichtingen zijn vervangen door onderhandelbare prijzen voor zorgproducten (diagnose-behandelcombinaties). Hoewel de dbc-systematiek nog met serieuze aanloopproblemen kampt – met name de enorme detaillering; er zijn meer dan . dbc’s gedefinieerd – biedt de nieuwe systematiek meer mogelijkheden om te declareren en vergoeden op basis van resultaat in plaats van aantallen verrichtingen. Investeringen die tot doelmatiger en kwalitatief betere zorg leiden (minder verrichtingen) worden daardoor niet meer afgestraft zoals in de oude systematiek vaak wel het geval was. Een belangrijke doorbraak is de formulering van keten-dbc’s, waarbij één prijs wordt afgesproken voor het gehele zorgtraject. Dit dwingt zorgaanbieders over de muren van hun eigen instelling heen te kijken en ketenzorg te organiseren. Vooral bij chronische aandoeningen is een goede organisatie van de keten vaak één van de belangrijkste knelpunten.

5.2 De zorgvrager centraal ‘De zorgvrager centraal’ is één van de centrale uitgangspunten van ons gezondheidszorgstelsel. Het centraal stellen van de patiënt sluit niet alleen aan bij de wens van steeds beter geïnformeerde en hoger opgeleide burgers om zelf invloed te hebben op beslissingen die te maken hebben met hun gezondheid, maar het is ook pure noodzaak om optimale gezondheidsresultaten te bereiken nu een groot deel van de zorg bij mensen zelf, en hun naasten, ligt. Zij zullen zelf een actieve rol moeten spelen in het managen van hun gezondheid. Er zijn inmiddels vele onderzoeken die aantonen dat goed geïnformeerde en weerbare chronische patiënten hun gezondheid beter kunnen bewaken, met betere objectieve en subjectieve gezondheidswaarden als gevolg.52 Het vereist echter de nodige kennis en zelfvertrouwen om de rol van kritische cliënt in de gezondheidszorg te kunnen vervullen en als gelijkwaardige partner van professionele zorgverleners te functioneren.53 Het potentieel van mensen zelf om hun eigen gezondheid te managen, wordt nog onvoldoende benut. Hoewel niet iedereen die een aandoening heeft, staat te trappelen om zelf initiatief te ontplooien, is een grote groep daar wél toe bereid dan wel toe te bewegen. De opstelling van patiënten hangt samen met allerlei persoonlijke en omgevingsfactoren.54 Uit een studie in de Verenigde Staten onder de actieve beroepsJacobs, Braakman en Houweling, 2005: Op eigen kracht naar gezond leven. Segal, 1998: ´The importance of patient empowerment in health system reform´. 54 Lansky, 2003: Patient engagement and patient decision-making in US health care, p. 4. 52 53

N


57

2-11-2006, 14:15

57

bevolking (<  jaar) blijkt dat ruim eenderde van de beroepsbevolking zich uit eigen beweging actief opstelt bij beslissingen over de behandeling van zijn aandoening. Nog eens een derde is actief onder invloed van de arts, terwijl een kwart zich juist passief opstelt als gevolg van de arts. Slechts  is onafhankelijk passief (tabel .). Tabel 5.1

Betrokkenheid van mensen met chronische aandoeningen en jonger dan 65 jaar bij beslissingen over hun gezondheidszorg

consumenten segment

aandeel in totale populatie (%)

onafhankelijk actief

35

arts-afhankelijk actief

33

arts-afhankelijk passief

25

onafhankelijk passief

7

Bron: Maibach en Gowen, geciteerd door Lansky (2003)

Hoewel de verdeling over deze groepen in Nederland niet bekend is, suggereren de gegevens dat een minderheid van de zorggebruikers () uit zichzelf een actieve rol op zich neemt. Stimulering door de arts kan dit aandeel meer dan verdubbelen. Om het zelfmanagement van mensen (of hun directe omgeving) met een chronische aandoening over hun eigen zorgproces te vergroten, is langdurig en veelzijdige actie nodig.

5.2.1

Goede informatie

In Nederland legt de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) vast dat zorgverleners de patiënt moeten informeren over en betrekken bij de keuze van behandeling. Ondersteuning op het gebied van kennis en informatieontwikkeling over chronische aandoeningen gebeurt in de professionele zorg verder door het verstrekken van informatiefolders. Mensen die méér willen weten van een bepaalde aandoening, zijn aangewezen op internet en patiëntenverenigingen. Uit onderzoek blijkt dat de helft van de Nederlandse bevolking wel eens op internet zoekt naar gezondheids(zorg)informatie.55 Vooral bij chronische aandoeningen ontwikkeChronisch zieken en gehandicapten zoeken in vergelijking met de totale Nederlandse bevolking minder vaak naar gezondheids(zorg)informatie via internet. Dat heeft met name te maken met de vaak hogere leeftijd van chronisch zieken en gehandicapten. NIVEL, 2006: Gebruik van internet door chronisch zieken en gehandicapten voor het zoeken naar gezondheids(zorg)informatie. 55

58


N

58

2-11-2006, 14:15

len patiënten vaak een aanzienlijke deskundigheid op het specifieke gebied van hun ziekte. Onder medici wordt zelfs al gesproken over een ‘omgekeerde informatieasymmetrie’: de patiënt die meer informatie heeft dan de behandelend arts. Omgekeerd klagen mensen met een chronische aandoening nogal eens dat zij zijn aangewezen op zorgverleners met onvoldoende gespecialiseerde kennis over hun ziekte.56 Niet alle informatie is echter even waardevol. Het is niet altijd eenvoudig om het kaf van het koren te scheiden bij digitale informatiebronnen. Er is nog weinig geïnvesteerd om risico´s die zijn verbonden aan het op eigen houtje afspeuren van internet te beperken. Het gidsen van mensen bij hun zoektocht naar betrouwbare informatie is om die reden nuttig. In Engeland heeft de overheid dat gedaan door het opzetten van een digitaal gezondheidsportaal. Ook in Nederland is daarmee begonnen (www.kiesbeter.nl).

5.2.2

Ondersteuning van keuzen

Maar ook als heldere, eenduidige informatie over de zorg beschikbaar is, blijken consumenten niet altijd (en zelfs meestal niet) te voldoen aan het model van de ‘homo economicus’ die alle alternatieven op een rijtje zet, deze tegen elkaar afweegt en dan een rationele keuze maakt. De experimentele economie biedt steeds meer aanwijzingen dat consumenten in hun keuzegedrag niet strict rationeel handelen, maar zich laten leiden door de ‘context’ waarin de beslissing plaatsvindt of eerdere ‘routines’.57 Zo blijken veel zorgconsumenten te kiezen voor het ‘ziekenhuis om de hoek’ of de ‘plaatselijke specialist’ zonder zich te verdiepen in de vraag of dat ziekenhuis of die specialist de best bereikbare kwaliteit leveren. Bovendien vertrouwen patiënten sterk op hun arts die hen naar een bepaalde specialist of ziekenhuis doorverwijst. Bij een dergelijk keuzegedrag dreigt kwaliteitssturing door de shoppende consument een wassen neus te worden. Er is keuzeondersteunende informatie nodig om consumenten te helpen op een eenvoudige, doorzichtige en effectieve manier tot goede keuzen te komen. Daarbij is openbare, valide kwaliteitsinformatie essentieel. Hoofdstuk  gaat daar dieper op in. Als een ziekenhuis door een onafhankelijke certificatie-instelling een 56 57

NIVEL, Chronisch zieken: kort en bondig. Zie: www.nivel.nl. Tversky en Kahneman, 1981: ‘The framing of decisions and the psychology of choice’.

N


59

2-11-2006, 14:15

59

A-status heeft verkregen voor een bepaald type behandeling, mag de consument erop vertrouwen dat dat ziekenhuis voor die behandeling uitstekende kwaliteit levert. Hij hoeft zich dan niet zelf in allerlei moeilijk te beoordelen aspecten van de kwaliteit van dat ziekenhuis te verdiepen, maar kan eenvoudig een goede keuze maken. De zorgstandaard kan hierbij een sleutelrol spelen. Niet alleen definieert deze wat goede kwaliteit is, maar ook vormt hij de basis voor openbare vergelijkingen waar kwaliteit wordt geleverd en goede gezondheidsresultaten worden gerealiseerd.

5.2.3

Patient empowerment

Hoewel een groeiende groep patiënten hoogopgeleid, mondig en goed geïnformeerd is, zijn er toch ook nog grote groepen die het aan de kennis, vaardigheden en vooral ook het zelfvertrouwen ontbreekt om zich als volwaardige partner in het zorgproces op te stellen en de eigen gezondheid goed te managen. Deze patiënten behoeven ondersteuning om de rol van co-producent van zorg op zich te nemen. Patient empowerment wordt daarmee onderdeel van het zorgproces. Patient empowerment, dat vaak nog als ‘patiënteneducatie’ wordt aangeduid, gaat verder dan het instrueren van mensen met een chronische aandoening over de taken die de arts naar hen delegeert (zoals het toedienen van medicijnen). Het richt zich op het versterken van kennis, vaardigheden, zelfvertrouwen en emotionele weerbaarheid van chronische patiënten. In Nederland zijn de afgelopen jaren een aantal ervaringen opgedaan met patient empowerment op het gebied van diabetes en hart- en vaatziekten.58 In beide gevallen zijn verbeterde gezondheidsresultaten bereikt. Dit heeft nog niet geleid tot het opnemen van deze zorgvorm in het basispakket van de ziektekostenverzekering, omdat zowel het ministerie van VWS als verzekeraars verder onderzoek naar doelmatigheid wensen. Een andere manier om de zelfzorg van mensen voor hun eigen gezondheid te versterken is het opstellen van individuele zorgplannen waarbij mensen zelf een sleutelrol vervullen in het monitoren van bepaalde gezondheidswaarden, het bijhouden van medicijngebruik, het verrichten van dagelijkse oefeningen e.d. Daarvan gaat niet alleen een externe motiverende en disciplinerende werking uit, maar het legt ook de verantwoordelijkheid voor de eigen gezondheid veel directer bij de patiënt zelf. VU Medisch Centrum: Diabetes de baas; Alant Cardio Kliniek: zelfmanagementprogramma´s voor mensen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Zie www.alantcardio.nl. 58

60


N

60

2-11-2006, 14:15

Hoofdstuk  gaat dieper in op de mogelijkheden die patient empowerment biedt en de resultaten die ermee vallen te bereiken.

5.2.4

Beloning voor goed gedrag?

Dat gedrag, leefstijl e.d. bij een aantal veel voorkomende chronische aandoeningen, zoals diabetes, longaandoeningen, hart- en vaatziekten, een doorslaggevende rol speelt bij het verloop van de ziekte en de resulterende kwaliteit van leven, blijkt steeds duidelijker uit allerlei onderzoek.59 Tegelijkertijd brengt dit ook meer heikele onderwerpen op tafel: in hoeverre heeft iemand met een chronische conditie de plicht om aan de eisen omtrent therapietrouw en een gezonde leefstijl te voldoen als tegenprestatie voor de collectief gefinancierde zorg die hij ontvangt?60 Ethische gronden, maar ook praktische uitvoerbaarheid, sluiten voorlopig de mogelijkheid van ‘boetes’ voor ongezond gedrag uit. Bovendien druist het tegen de rechtvaardigheid in om patiënten financieel verantwoordelijk te stellen voor onvolkomenheden in hun zelfzorg, als er geen consequenties worden verbonden aan suboptimale zorgverlening en ondersteuning door het professionele circuit van zorgverleners. De RVZ oppert om in plaats daarvan positieve prikkels te introduceren: mensen met een chronische conditie die hun gezondheidsindicatoren op peil weten te houden, zouden moeten worden beloond met een bonus.61 De introductie van financiële stimulansen voor ‘gezond gedrag’ is maatschappelijk nog omstreden, maar kan, mits zorgvuldig vormgegeven, een belangrijk instrument zijn om de risico’s van blijvende schade aan de gezondheid, met alle individuele en maatschappelijke kosten van dien, te beperken. Voorzichtig experimenteren met verschillende vormen van beloning kan het inzicht in de effectiviteit van dit middel vergroten.

RIVM, 2006: Zorgen voor gezondheid. CEG, Eigen verantwoordelijkheid voor gezond gedrag. Zie www.ceg.nl. 61 RVZ, 2005: Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg. 59 60

N


61

2-11-2006, 14:15

61

Box 5.2

Bonussen voor goed gedrag

Bonussen voor bevordering van gezond gedrag zijn in Nederland omstreden, maar in de VS heel gewoon. Meer dan 80% van de Amerikaanse bedrijven met 50 of meer werknemers promoot een goede gezondheid door het aanbod van fitnesscentra, gratis gezondheidstesten, goedkope vaccinaties, anti-rook programma’s enz. Er zijn ook bedrijven in de VS die nog een stap verder gaan en hun werknemers door middel van een bonussysteem met succes tot gezond gedrag bewegen. Zo biedt het bedrijf Johnson & Johnson $ 500 bonus aan mensen die voldoen aan bepaalde doelstellingen op het gebied van roken, lichamelijke oefeningen, hoge bloeddruk en cholesterol. Sinds het bedrijf met dat bonussysteem in 1995 begon, is het aantal deelnemende werknemers gegroeid van 26% tot meer dan 90%. Door het bonussysteem is het aantal gevallen met een hoge bloeddruk gedaald van 10% tot 1% en nam het aantal werknemers met een hoog cholesterolgehalte af van 66% tot 43%. Het bedrijf heeft berekend dat het bijna $ 225 jaarlijks per werknemer bespaart door minder bezoekjes aan een dokter en vermeden ziekenhuisopnames.62 Het hotel/casino MGM Grand in Las Vegas past ook een bonussysteem toe om de gezondheid van zijn personeel te bevorderen. Het voorziet iedere werknemer van $ 120 bij deelname aan het dieetprogramma Weight Watchers.63 In het Amerikaanse district King County worden mensen op een andere manier tot gezond gedrag aangespoord. Werknemers kunnen via het Healthy Incentives Program punten verdienen wanneer zij een gezonde levensstijl aannemen en/of hun ziekte goed managen; dat kan variëren van stoppen met roken en het dragen van een veiligheidsriem in de auto tot het monitoren van diabetes en het laten testen van het eigen cholesterolgehalte. Degenen die niet meedoen aan het programma of er niet in slagen om voldoende punten te krijgen, betalen hogere eigen bijdragen en hogere eigen risico’s in hun verzekering. King County verwacht dat zo’n 60% van alle volwassen in het gebied meedoet aan het programma en dat 10% van patiënten met een hoog risico hun leefgedrag veranderen; in de periode 2007-2009 wordt een besparing verwacht van bijna $ 33 miljoen.64

5.2.5

Zorgconsumentenwet

De centrale positie van patiënten/consumenten in de zorg dient ook wettelijk te worden verankerd. De NPCF bepleit hiervoor een nieuwe wet, de Zorgconsumentenwet. Volgens de NPCF zijn de rechten van de patiënt/consument momenteel onvoldoende gewaarborgd of zijn ze een afgeleide van de plichten van zorgaanbieders. Ook zijn de rechten van de patiënt/consument te zeer verspreid ‘Employers promoting healthy lifestyles’, in: The Cincinnati Enquirer, 19 april 2004 ‘Staying fit by offering health and wellness programs to consumers, insurers are developing healthier members while reducing costs’, in: Best’s Review, november 2003. 64 ‘King County offers reward for workers’ healty lifestyle: plan micht save money, but some chafe at intrusion, in: Seattle Post, 18 april 2005 62 63

62


N

62

2-11-2006, 14:15

over verschillende wetten, wat leidt tot ondoorzichtigheid. Onderwerpen als aansprakelijkheid en rechten rond de levering van zorg zijn op dit moment niet bij wet vastgelegd.65

5.2.6

Rol van patiëntenorganisaties

Patiëntenorganisaties lijken de aangewezen partij om er zorg voor te dragen dat het patiëntenperspectief voldoende doorklinkt bij de inrichting en ontwikkeling van de zorg. Zij vertegenwoordigen een grote en gevarieerde groep individuen met soms zeer specifieke aandoeningen en weten wat er leeft bij hun achterban. Een knelpunt daarbij is dat de organisatiegraad van patiënten vaak laag is. Voor de grote ‘volksziekten’ zoals diabetes, reuma, astma, hartfalen geldt dat maar  à   van de patiënten lid is van een patiëntenvereniging. Risicogroepen, die serieuze kans maken vroeg of laat door een chronische aandoening getroffen te worden, zijn meestal helemaal geen lid. Dit roept vragen op met betrekking tot de representativiteit van patiëntenverenigingen. Hoewel patiëntenorganisaties veelal slechts een minderheid van een specifieke patiëntengroep tot hun leden mogen rekenen, zijn dat meestal wél de meest betrokken patiënten. Behalve in omvang zijn er grote verschillen in professionele capaciteit en slagkracht van patiëntenorganisaties. Veel verenigingen draaien in hoge mate op de inzet van vrijwilligers en missen de (professionele) capaciteit om langdurige en moeilijke trajecten als de ontwikkeling van een zorgstandaard in te gaan. Dit beperkt hen in hun mogelijkheden om een (voortrekkers)rol te spelen bij het agenderen en uitwerken van een zorgstandaard. Daar staat tegenover dat de gerichtheid van (categoriale) patiëntenorganisaties op een specifieke (groep van) aandoening(en), wel leidt tot gespecialiseerde kennis en een specifieke achterban. Dat maakt hen tot interessante partners bij de inkoop van zorg en het maken van afspraken over zorg voor specifieke aandoeningen, zoals is gebleken uit de samenwerking die ontstond tussen verzekeraars en een aantal patiëntenverenigingen bij de invoering van het nieuwe zorgstelsel (zie ook hoofdstuk ). Collectieve contracten en andersoortige afspraken met verzekeraars 65

NPCF, 2006: De Zorgconsumentenwet: één wet voor patiënten en consumenten.

N


63

2-11-2006, 14:15

63

bieden patiëntenverenigingen de mogelijkheid kwaliteitseisen te stellen aan de zorg voor hun achterban, en bieden verzekeraars toegang tot een specifiek segment van de consumentenmarkt. Hoofdstuk  bespreekt hoe deze samenwerking vorm kan krijgen en welke rol de zorgstandaard daarbij kan spelen.

5.3 Zorgaanbieders Zorgaanbieders staan voor de uitdaging de kwaliteit van het professionele zorgaanbod te verbeteren. Zoals in hoofdstuk  aan de orde is gekomen, vergt dit vaak nieuwe vormen van dienstverlening die beter zijn afgestemd op de behoeften van mensen met chronische aandoeningen.

5.3.1

Gebrekkige coördinatie

Hoewel er langzaam verbeteringen optreden, blinken professionele zorgverleners in Nederland (en daarbuiten) – zacht gezegd – niet uit in onderlinge afstemming, coördinatie en informatie-uitwisseling. Veel zorgaanbieders en zorginstellingen zijn nog te veel gericht op het behandelen van acute gezondheidsproblemen (die in veel gevallen bestaan uit complicaties voortvloeiend uit chronische aandoeningen). Bodenheimer, Wagner en Grumbach noemen dit de ‘tirannie van het urgente’.66 Bovendien blijken zorgaanbieders vaak nog vanuit het functioneren van hun eigen organisatie (het aanbod) te denken in plaats vanuit de patiënt (de vraag). Een tweede knelpunt is dat het vaak aan adequate follow-up ontbreekt als eenmaal een chronische aandoening is vastgesteld. Af en toe vinden bezoeken aan artsen plaats, maar die korte bezoeken leiden niet tot een aanpak gericht op de directe én chronische behoeften. Preventie speelt een ondergeschikte rol. Omdat het gezondheidszorgsysteem meer ontworpen is voor acute dan voor chronische zorg, worden zorggebruikers niet getraind om op een adequate wijze voor hun eigen ziekte te zorgen. Bij de aanbieders van zorg ontbreekt vaak een taakverdeling die het mogelijk maakt medisch personeel zonder artsendiploma een grotere verantwoordelijkheid in de behandeling van chronische aandoeningen te geven. Bodenheimer, Wagner en Grumbach, 2002: ‘Improving primary care for patients with chronic illness’, p. 1775-1779. 66

64


N

64

2-11-2006, 14:15

Dit wordt versterkt doordat vaak niet duidelijk is wie de ‘regie’ heeft over de zorg. Is de internist, de hartchirurg, de cardioloog of het betreffende ziekenhuis verantwoordelijk voor een chronische patiënt met hartfalen of ligt de verantwoordelijkheid bij de huisarts als de acute problemen zijn afgewend? Omdat verantwoordelijkheden niet duidelijk zijn afgebakend, worden medische verrichtingen dubbel gedaan of juist helemaal niet, krijgt de betrokken persoon tegenstrijdige adviezen of blijken andere behandelaars in de keten niet op de hoogte van eerdere interventies. De risico’s en complicaties die samenhangen met chronische aandoeningen zijn in de meeste gevallen redelijk voorspelbaar en kunnen dikwijls worden vertraagd of zelfs helemaal voorkomen. Dat vereist dan echter wel een planmatige aanpak en aandacht voor preventie, met andere woorden een proactieve benadering. Nu moeten zich vaak eerst bepaalde symptomen en complicaties voordoen voordat de gezondheidszorg in actie komt.

5.3.2

Versnipperde financiering

Een belangrijke oorzaak is dat de financiering van de zorg nog goeddeels gebaseerd is op afzonderlijke verrichtingen. Bij betaling per verrichting is er weinig vrijheid voor de aanbieder bij de inzet van capaciteit en middelen. Bovendien betekent meer zorg meer inkomen voor de aanbieder. Betere zorg, die leidt tot minder diagnostische tests, doktersbezoeken of ziekenhuisdagen, wordt in zo’n beloningsstructuur niet gewaardeerd maar juist afgestraft. Daarmee is het verrichtingenstelsel een perverse prikkel voor doelmatigheid en kwaliteit in de zorg.67 Amerikaans onderzoek toont aan dat artsen die per verrichting worden betaald, minder ondersteuning geven aan zelfzorg van patiënten dan artsen die een hoofdelijke vergoeding per patiënt ontvangen.68 Daarbij bleef overigens de vraag onbeantwoord of het gedrag van artsen een gevolg was van het betalingssysteem of geleid heeft tot een voorkeur voor deze beloningsstructuur. Voor de behandeling van chronische aandoeningen is een ketenbenadering essentieel, waarbij verschillende disciplines nauw met elkaar samenwerken en er

Di Piero en Sanders, 2005: ‘Condition based payment’. Hibbard et al., 2001: ‘Mode of payment, practice characteristics, and physician support for patient self care’. 67 68

N


65

2-11-2006, 14:15

65

goede afstemming plaatsvindt over de verleende zorg. Dit vereist een bijpassend honoreringssysteem. De omschrijving van zorgproducten in de vorm van diagnose-behandelcombinaties (dbc’s) moet deze barrière slechten. Voorwaarde is dan wel dat het dbc-systeem ook daadwerkelijk op (integrale) zorgproducten wordt gebaseerd. Door de verregaande detaillering hebben dbc’s nu nog veel weg van het verrichtingenstelsel.

5.3.3

Prikkels voor kwaliteit en zorgvernieuwing

De gezondheidszorg is een sector waar zeer veel professionals met grote deskundigheid en toewijding hun werk verrichten. Dat er dingen misgaan, heeft veel te maken met gebrekkige organisatie en perverse prikkels die het streven naar goede prestaties straffen in plaats van belonen.69 Als organisaties die zorg aanbieden merken dat hun inspanningen om de kwaliteit te verbeteren niet gepaard gaan met een hogere beloning, hoger rendement of zelfs maar gelijkblijvende compensatie, zullen zij terughoudend zijn om die verbeteringen door te voeren. Natuurlijk zijn er ook ideële en andere niet-financiële motieven om te investeren in verbetering van de zorg, maar het is twijfelachtig of deze motieven voldoende zijn om kwaliteitsverbeteringen te laten beklijven als er geen financiële beloning tegenover staat.70 Als de maatschappelijke voordelen van bepaalde investeringen duidelijk zijn, maar (financiële) belangen uiteenlopen, moeten de financiële prikkels zo worden ingericht dat er bereidheid is te investeren in kwaliteitsverbeteringen die ten goede komen aan het individu en de samenleving.71 Door de hervormingen in de gezondheidszorg ontstaat er meer ruimte voor herinrichting van zorgprocessen die leidt tot betere kwaliteit. Dat biedt ondernemende zorgaanbieders meer mogelijkheden om hun professionele ambitie waar te maken door het leveren van kwalitatief hoogwaardige zorg. Daarmee kan ook het plezier in het werk een positieve impuls krijgen. Essentiële voorwaarde hiervoor is wel dat kwaliteit zichtbaar wordt gemaakt én wordt beloond.

NYFER, 2002: Zorg voor het ziekenhuis. Leatherman et al, 2003: ‘The business case for quality’. 71 In Spanje bijvoorbeeld liepen wachttijden voor patiënten binnen het ziekenhuis scherp terug na de introductie van bonussen voor staf en ziekenhuizen die er in slaagden om hun wachttijden te verminderen. Zie: Rae, 2005: Getting better value for money from Sweden’s healthcare system, p. 16. 69 70

66


N

66

2-11-2006, 14:15

Box 5.3 Betere zorg voor minder geld Uit onderzoek van TPG naar de logistiek binnen de Nederlandse zorgsector komt naar voren dat er aanzienlijke kwaliteitsverbeteringen zijn te behalen binnen de patiëntenlogistiek. Momenteel is er sprake van een ‘pushsysteem’: patiënten worden als het ware de zorg ‘ingeduwd’, afhankelijk van de urgentie en de beschikbare capaciteit. Door een ‘pullsysteem’ te introduceren komt de patiënt centraal te staan, waardoor deze veel beter weet waar hij aan toe is binnen het zorgproces. Dat heeft ook een gunstige uitwerking op zorgverleners; ook zij weten beter waar zij aan toe zijn, krijgen meer controle over hun werkzaamheden en worden gestimuleerd om te streven naar verbeteringen. Ook ontstaat er een efficiëntere afstemming door beter overleg en vastlegging van het zorgproces van de patiënt. Een kleinere kans op fouten leidt tot een grotere patiëntveiligheid. Door deze verbeteringen is een kostenbesparing van 2 tot 2,5 miljard per jaar te verwachten.72

5.4 Zorgverzekeraars Zorgverzekeraars vervullen in het nieuwe stelsel een sleutelrol in de organisatie en financiering van de zorg. Enerzijds moeten zij de kwaliteit van de zorg voor hun verzekerde klanten bewaken, anderzijds de kosten in de gaten houden. De kwaliteitsbewaking stelt zorgverzekeraars voor een misschien nog wel grotere uitdaging dan zorgaanbieders: voor velen is dit een relatief nieuw terrein, en er bestaat dan ook veel scepsis onder zowel zorgaanbieders als zorggebruikers over de houding van zorgverzekeraars ten opzichte van kwaliteit in de zorg. Zorgverzekeraars zullen zich in deze moeten bewijzen om het vertrouwen te winnen.

5.4.1

De prijs/kwaliteitsparadox

Verzekeraars zijn de financiers van de zorg volgens de nieuwe Zorgverzekeringswet. Verzekeraars die zich door een doelmatige zorginkoop en een goede dienstverlening van hun concurrenten weten te onderscheiden, kunnen marktaandeel winnen. Verzekeraars die slecht presteren, zullen door de markt worden afgestraft. Op dit moment is nog onduidelijk welk beleid verzekeraars ten aanzien van de prijs/kwaliteitsverhouding bij de zorginkoop zullen voeren. Marktverhoudingen, tariefstellingen en de rol die kwaliteit speelt als

72

TPG, 2004: Het kan écht: betere zorg voor minder geld.

N


67

2-11-2006, 14:15

67

keuzecriterium voor de patiënt, verzekeringnemer of verzekeraar zijn daarbij cruciaal.73 Voor gezonde verzekerden die geen intensief gebruik van de zorg verwachten te maken – en dat is de meerderheid – kan een lage premie voor hun verzekeringspolis doorslaggevend zijn. De nadruk in de concurrentiestrijd kan daardoor gemakkelijk op prijs in plaats van kwaliteit komen te liggen. Aan de andere kant zullen verzekeraars er voor willen waken hun reputatie in de waagschaal te stellen door het bieden van slechte kwaliteit. Nu verzekerden gemakkelijk kunnen overstappen, kan reputatieschade immers snel tot verlies van marktaandeel leiden. Dit wordt bevestigd door onderzoek in de VS waaruit blijkt dat de kwaliteit van de zorg in private health plans (zorgverzekeringen) niet onderdoet voor die in het publieke stelsel, juist omdat verzekeraars (c.q. werkgevers die collectieve verzekeringen inkopen) geen reputatieschade willen lijden.74 Kostenbesparingen worden niet gezocht door te beknibbelen op kwaliteit, maar in een efficiëntere organisatie van de zorg. Het reputatiemechanisme werkt alleen als kwaliteit ook zichtbaar gemaakt kan worden en niet alleen in verband wordt gebracht met de aanbieder, maar ook met de verzekeraar als financier van zorg. Zoals eerder opgemerkt, ontbreekt onafhankelijke betrouwbare marktinformatie over de kwaliteit van de aangeboden zorg nagenoeg geheel. Als verzekeraars hun klanten niet duidelijk kunnen maken dat zij hoogwaardige zorg bieden, vervalt de prikkel om daarin te investeren en spitst de concurrentie zich inderdaad volledig toe op de prijs. Verzekeraars lopen hier op tegen de informatie-asymmetrie die de zorgmarkt kenmerkt. De informatie over kwaliteit zit vooral bij de aanbieders van zorg en die hebben er niet altijd belang bij die informatie met verzekeraars te delen, vooral niet omdat zij elkaar als onderhandelingspartners op de zorgmarkt tegenkomen en dan financiële afspraken over prijs en kwaliteit moeten maken. Het is zeer wel mogelijk dat de markt zich zal uitsorteren in enerzijds verzekeraars die zich profileren als ‘prijsvechters’ en anderzijds verzekeraars die zich willen onderscheiden als ‘kwaliteitsleveranciers’. Op dit moment associeert het publiek niet de verzekeraars maar de artsen of ziekenhuizen met kwaliteit van 73 74

Gowrisankaran en Town, 2002: Competition, payers and hospital quality. Miller en Luft, 1997: ‘Does managed care lead to better or to worse quality of care?’.

68


N

68

2-11-2006, 14:15

zorg. Dus worden verzekeraars ook niet of nauwelijks op kwaliteit afgerekend. Door te definiëren wat kwaliteit is en zichtbaar te maken waar die wordt geleverd, kan de zorgstandaard niet alleen de zorgmarkt maar ook de verzekeringsmarkt doorzichtiger maken, waardoor verzekerden bewuster kunnen afwegen of zij voor ‘lage prijs’ dan wel ‘hoge kwaliteit’ willen kiezen.

5.4.2

Kwaliteitssturing en keuzevrijheid

Om meer grip te krijgen op de prijs/kwaliteitsverhouding van de aangeboden zorg zullen verzekeraars in de toekomst ongetwijfeld selectiever worden in de zorgaanbieders met wie zij contracten willen afsluiten. Op dit moment is nog slechts  van de zorg vrij onderhandelbaar, maar dat moet snel meer worden en in  tot  zijn gestegen. Als verzekeraars hogere eisen gaan stellen aan ‘hun’ aanbieders, zullen zij vervolgens hun klanten (de verzekerden) proberen te bewegen om van het aanbod van deze preferred providers gebruik te maken. Alleen op die manier kunnen zij immers de beoogde prijs/kwaliteitsverhouding waarborgen. Selectieve contractering wordt gezien als een belangrijk middel om betere kwaliteit te bereiken.75 Zorggebruikers zullen echter niet automatisch geneigd zijn zich door hun zorgverzekeraar te laten sturen in hun keuze van zorgverlener. Zij die al langer zorg gebruiken, hebben vaak een relatie opgebouwd met hun arts; maar ook mensen die voor het eerst op een vorm van chronische zorg zijn aangewezen, zullen hun verzekeraar niet blind vertrouwen en mogelijk de verdenking koesteren dat zij naar een goedkope en kwalitatief mindere instelling worden gestuurd. Kortom, verzekerden zullen sturing door de verzekeraar niet als een vorm van dienstverlening aan henzelf beschouwen, maar als een beperking in hun keuzevrijheid waar alleen de zorgverzekeraar baat bij heeft. Dit is ook de ervaring in de VS (box .).

75

Kok et al., 2004: Zorgstelsels vergeleken.

N


69

2-11-2006, 14:15

69

Box 5.4 Managed care in de VS In de Verenigde Staten leidde de sterke stijging van de ziektekosten er in de jaren tachtig toe dat werkgevers die collectieve contracten hadden afgesloten met verzekeraars, deze steeds meer gingen aanspreken op een betere beheersing van de kosten. Als gevolg daarvan gingen verzekeraars zich veel actiever bezighouden met de selectie van zorgaanbieders en het bewaken van de kosten (managed care). Aanvankelijk leidde dit tot een sterke daling (minder scherpe stijging) van de kosten. Volgens Cutler stegen de medische kosten in de VS in de jaren negentig, toen managed care op grote schaal ingang vond, veel minder sterk dan in voorafgaande decennia.76 Vergeleken met historische trends lagen de uitgaven aan gezondheidszorg ongeveer 10% beneden het niveau dat onder ongewijzigde omstandigheden had mogen worden verwacht. Uit een overzichtsstudie van Miller en Luft blijkt dat die besparingen niet ten koste zijn gegaan van de zorg aan patiënten.77 Blijkbaar zat er genoeg ‘rek’ in het systeem om forse kostenbesparingen mogelijk te maken zonder de kwaliteit voor patiënten te schaden. Hoe kon managed care deze kostenbesparingen bereiken zonder dat het ten koste ging van de kwaliteit van de zorg? Eén belangrijke reden is dat managed care incentives bevat om voortschrijdende ziekten zoals kanker en diabetes al vroegtijdig op te sporen voordat zij in een stadium komen waarin behandeling veel kostbaarder is. Een andere reden is dat managed care veel heeft bijgedragen tot de introductie van kwaliteitsmetingen en behandelprotocollen. Deze maatregelen zorgen voor meer uniforme behandelwijzen, die niet alleen kwalitatief beter, maar ook goedkoper zijn. Dit is precies wat ook de zorgstandaard beoogt. In de derde plaats zorgt managed care voor een betere afstemming tussen behandelaars, waardoor afzonderlijke ingrepen beter op elkaar aansluiten. Ook is er een betere uitwisseling van medische dossiers van patiënten en worden veel onnodige (dubbele) onderzoeken vermeden. Ondanks deze positieve resultaten ligt managed care in de VS sterk onder vuur. Na de aanvankelijke vertraging zijn de medische kosten in de tweede helft van de jaren negentig weer sterk gaan stijgen. Daarnaast is er veel kritiek op het feit dat managed care tot minder keuzemogelijkheden voor werknemers (verzekerden) leidt. Slechts een kleine minderheid van bedrijven biedt werknemers de keuze tussen verschillende verzekeringen. De selectie van het aanbod door de werkgever in combinatie met de verzekeraar houdt risico’s in dat het aanbod niet in overeenstemming is met de wensen van werknemers. Het idee dat iemand anders – in casu de verzekeraar of werkgever – bepaalt welke zorg wordt ingezet, roept grote weerstand op. Volledige keuzevrijheid en kostenbeheersing zijn echter moeilijk verenigbaar.

76 77

Cutler, 2002: ‘Equality, efficiency, and market fundamentals’, p. 24. Miller en Luft, 1997: ‘Does managed care lead to better or worse quality of care?’.

70


N

70

2-11-2006, 14:15

Een uitweg uit dit dilemma kan ontstaan als onafhankelijke of onder patiënten onomstreden organisaties de sturing van de verzekeraars legitimeren op basis van geboden kwaliteit. De zorgstandaard kan daarbij een belangrijke rol spelen als algemeen onderschreven richtlijn voor de vereiste kwaliteit.

5.4.3

Risicoselectie en risicoverevening

Ziektekostenpremies bestaan voor de helft uit een nominale premie die verzekerden rechtstreeks aan hun zorgverzekeraar betalen en voor de helft uit een inkomensafhankelijke premie die door werkgevers en uitkeringsinstanties in de Algemene Kas wordt gestort. De middelen in de Algemene Kas worden door het CVZ over zorgverzekeraars verdeeld op basis van de te verwachten zorgkosten van hun verzekerdenbestand (risicoverevening). Zorgverzekeraars die veel verzekerden hebben met hoge gezondheidsrisico’s ontvangen meer uit de Algemene Kas dan zorgverzekeraars met cliënten die lage gezondheidsrisico’s vertegenwoordigen. De verdelingssystematiek moet voor verzekeraars de prikkel wegnemen om mensen met hogere gezondheidsrisico’s als klant te weren.78 De normen voor de risicoverevening bepalen daarmee in hoge mate welke prikkels verzekeraars ondervinden om te investeren in goede zorg voor bijvoorbeeld bepaalde chronische aandoeningen. Hoewel het Nederlandse systeem van risicoverevening staat aangeschreven als één van de beste ter wereld, zullen er altijd onvolkomenheden zijn.79 Geen enkel statistisch model is in staat alle risicoverschillen te kwantificeren; bovendien veranderen risico’s ook voortdurend door ontwikkelingen in de medische technologie. Perfecte verevening bestaat niet en zou trouwens ook alle prikkels voor doelmatig handelen wegnemen. Dat betekent dat voor sommige patiënten de uitgaven aan zorg hoger zullen zijn dan de verzekeraar aan premie ontvangt. Anderzijds zijn er ook verzekerden die wél op bovengemiddeld veel zorg zijn aangewezen, maar die de verzekeraar geen negatief saldo opleveren omdat deze voor de extra zorg een vereveningstoeslag ontvangt. De verevening opent zelfs de mogelijkheid voor verzekeraars om te ‘verdienen’ aan die zorggebruikers, wanneer zij erin slagen de zorg voor die groep efficiënter in te kopen dan hun concurrenten. Overigens geldt dit systeem alleen voor de basisverzekering. Voor veel chronisch zieken is juist ook de aanvullende verzekering van groot belang. Daar geldt geen verbod op risicoselectie en geen systeem van risicoverevening. 79 Prinsze et al., 2005: Verbetering risicoverevening in de zorgverzekering: van groot belang voor chronisch zieken. 78

N


71

2-11-2006, 14:15

71

Mensen met een chronische aandoening zijn voorspelbare en meestal blijvende ‘grootverbruikers’ van zorg. Wanneer die aandoening niet is opgenomen in de verevening, zijn die mensen een ‘voorspelbaar verlies’ voor de verzekeraar. Dat is ‘part of the business’, en hoeft geen grote invloed te hebben op het bedrijfsresultaat van de verzekeraar zolang daar genoeg gezonde verzekerden tegenover staan aan wie de verzekeraar verdient. Zorgverzekeraars mogen niet selecteren op risico, en uit een eerste onderzoek in  onder de voormalige ziekenfondsen, bleek dat zij dat ook niet doen.80 Wél geldt dat zorgverzekeraars geen interesse zullen hebben om mensen met de betreffende aandoening aan te trekken: collectieve contracten met hun patiëntenorganisaties hebben dus weinig kans van slagen omdat zij de voorspelbare verliezen voor een verzekeraar alleen maar groter zullen maken, en mogelijk tot een negatief bedrijfsresultaat zullen leiden. Dat vertaalt zich in premieverhogingen, waardoor andere, met name gezonde, klanten zullen afhaken hetgeen het bedrijfsresultaat verder zal drukken. Zo wordt een cyclus in gang gezet die uiteindelijk de verzekeraar uit de markt drukt. Dit is de verklaring voor de recente weigering van verzekeraars om sommige patiëntengroepen (o.a. hoofdpijn- en leverpatiënten) collectieve contracten aan te bieden.81 Ook voor de acceptatie van de zorgstandaard voor goede diabeteszorg bleek het opnemen van diabetes type II in het vereveningsstelsel een factor van belang.82 Een interessante optie is om na te gaan of in de vereveningssystematiek kwaliteitsprikkels kunnen worden ingebouwd. De vergoeding uit het fonds zou dan toenemen naarmate kwalitatief betere zorg wordt geleverd. Hoofdstuk  gaat daar dieper op in.

5.4.4

Prikkels voor preventie

Een ander knelpunt is de onderinvestering in preventie. Preventie moet een sleutelrol spelen in de strijd tegen chronische ziekten. Maar in een markt, waarin verzekerden voortdurend van verzekeraar kunnen wisselen, worden verzekeraars ontmoedigd om in preventie te investeren. De zorgverzekeraar bijvoorbeeld, die

Een zogenaamde nulmeting door het College Toezicht Zorgverzekeringen in 2005 heeft geen signalen opgeleverd dat er bij de toenmalige ziekenfondsen ongeoorloofde risicoselectie plaatsvond. CTZ, 2005: Risicoselectie in de zorgverzekeringen. 81 ‘Zorgstelsel dreigt pervers te worden’, in: Reformatorisch Dagblad, 6 juni 2006. 82 W. Wientjes, persoonlijke mededeling. 80

72


N

72

2-11-2006, 14:15

investeert in empowerment van een patiënt, loopt het risico dat de baten daarvan naar zijn concurrent gaan die niet in empowerment heeft geïnvesteerd en daardoor misschien (op korte termijn) goedkoper uit is. In de Verenigde Staten wordt dat als één van de redenen gezien waarom verzekeraars de mogelijkheden van verbeterd zelfmanagement niet méér uitbuiten.83 Daar staat natuurlijk tegenover dat het de vraag is of een verzekerde die tevreden is over de zorg die hij bij zijn verzekeraar krijgt, snel geneigd zal zijn om over te stappen. Ook in ons land is het noodzakelijk te onderzoeken of zorgverzekeraars de juiste prikkels ondervinden om in preventie te investeren. In dit licht is het verheugend dat sommige zorgverzekeraars reeds initiatieven hebben genomen om positief gedrag te belonen. Zorgverzekeraar CZ biedt in samenwerking met de Diabetes Vereniging Nederland ondersteuning aan diabetespatiënten die zelf hun gezondheid monitoren. Elke patiënt die aan het project meedoet, krijgt een Diabetes Pas waarmee hij alle gegevens die belangrijk zijn voor het ziekteverloop en de behandeling zelf online kan bijhouden. Het gaat dan bijvoorbeeld om bloedglucosewaarden, cholesterolwaarden, gewicht, bloeddruk enz. Wanneer patiënten hun Diabetes Pas trouw invullen, ontvangen zij van CZ een bonus die gebruikt kan worden om de zorg verder te verbeteren, bijvoorbeeld door cursussen te volgen van de Diabetes Vereniging Nederland.

83

Millbank Memorial Fund, 1999: Patients as effective collaborators in managing chronic conditions.

N


73

2-11-2006, 14:15

73

74


N

74

2-11-2006, 14:15

6

Bouwstenen voor een zorgstandaard In het vorige hoofdstuk zijn een aantal knelpunten maar ook kansen beschreven om de kwaliteit en doelmatigheid van de gezondheidszorg, met name voor chronische aandoeningen, te verbeteren. Dit hoofdstuk doet een aantal suggesties die kunnen helpen de gesignaleerde knelpunten op te lossen. Tevens wordt aangegeven welke rol de zorgstandaard daarbij kan vervullen. De meeste suggesties zijn gebaseerd op succesvolle praktijkervaringen die her en der al zijn opgedaan.

6.1 Kwaliteitsbeoordeling door consumenten Hoewel het meten van kwaliteit en publiceren van kwaliteitsindicatoren in de gezondheidszorg een moeilijke en omstreden kwestie blijft,84 is het uitgangspunt dat er publieke, vergelijkbare informatie moet zijn over de kwaliteit van de beschikbare zorg inmiddels breed aanvaard.85 Prestaties van aanbieders kunnen op verschillende manieren worden gemeten. Het meest voor de hand liggend is het om patiënten/cliënten zelf te vragen naar de ervaringen met de aan hen geleverde zorg. Maar simpele enquêtes waarin patiënten wordt gevraagd hoe tevreden zij zijn met de ontvangen zorg, blijken over het algemeen weinig onderscheidende informatie op te leveren. Het gaat om de daadwerkelijk ervaren kwaliteit, dus niet alleen de bejegening, informatievoorziening, communicatie, zelfregie enz., maar ook de mate waarin de zorg gecoördineerd is, hoe onderdelen in de zorgketen op elkaar afgestemd zijn, wachttijden, al dan niet verrichte interventies enz.86 In Nederland zijn met name de laatste twee jaar goede vorderingen gemaakt met het ontwikkelen van methoden om patiënt/cliëntervaringen te meten. Daarbij

Dranove et al., 2002: Is more information better? Berg, 2006: Publieke rapportage van prestatie-informatie in het nieuwe zorgstelsel. 86 Idem, p. 9. 84 85

N


75

2-11-2006, 14:15

75

wordt gebruik gemaakt van zogenaamde CAHPS-vragenlijsten87 die oorspronkelijk in de Verenigde Staten zijn ontwikkeld. CAHPS geldt als één van de meest krachtige en breed gevalideerde methodieken om cliëntervaringen te meten. In Nederland is de methodiek door het NIVEL in samenwerking met de afdeling Sociale Geneeskunde van het AMC verder ontwikkeld tot de CQ-index. Na pilotprojecten in onder meer de diabetes- en ziekenhuiszorg zijn inmiddels voor de ziekenhuissector en de ggz vragenlijsten ontwikkeld die op deze methodiek gebaseerd zijn. Bovendien is besloten tot de oprichting van een nieuw onafhankelijk landelijk instituut – het Instituut voor Klantervaringsonderzoek in de Zorg (IKZ) – dat cliëntenervaringen in de gezondheidszorg systematisch gaat meten en verzamelen op basis van de CQ-methodiek.

6.2

Kwaliteitskeurmerken voor zorginstellingen Behalve systematische, gevalideerde informatie over cliëntervaringen is er ook behoefte aan prestatie-indicatoren voor zorgaanbieders. De IGZ heeft in  en  samen met de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), de Nederlandse Federatie van Universitair medische centra (NFU) en de Orde van Medisch Specialisten een basisset prestatie-indicatoren ontwikkeld voor ziekenhuizen. De prestatie-indicatoren hebben onder meer betrekking op diabetes, hartfalen en bloedtransfusies.88 Deze indicatorenlijst is een eerste stap op weg naar een lijst van prestatie-indicatoren voor de gehele zorgketen. Cruciaal is dat – naast de rol van wetenschappelijke verenigingen, ziekenhuizen en de inspectie – patiënten(verenigingen) een hoofdrol krijgen bij het opstellen van de prestatie-indicatoren. Dat klinkt vanzelfsprekend, maar is het nog lang niet altijd. Weliswaar worden patiënten(organisaties) in toenemende mate betrokken bij zorgvernieuwingen of evaluaties van zorgprocessen, maar te vaak gebeurt dat als sluitstuk van een proces, terwijl patiënten juist in de beginfase, als nieuwe ontwikkelingen worden bedacht en in gang gezet, een waardevolle inbreng kunnen hebben in de vormgeving daarvan. De mede door patiënten(organisaties) ontwikkelde prestatie-indicatoren kunnen worden gebruikt als basis voor de toekenning van ‘keurmerken’ aan zorginstel87 88

CAHPS: Consumer Assessment of Health Plans Survey. IGZ, 2006: Het resultaat telt 2004.

76


N

76

2-11-2006, 14:15

lingen die hoogwaardige kwaliteit leveren. Als een ziekenhuis door een onafhankelijke instelling of een patiëntenorganisatie is gecertificeerd, mag de consument er op vertrouwen dat dat ziekenhuis voor die behandelingen uitstekende kwaliteit levert. Ook zorgverzekeraars en aanbieders die zich willen profileren op kwaliteit, hebben baat bij de keurmerken. Voor verzekeraars vormen zij een manier om eventueel wantrouwen tegen hun preferred providers weg te nemen. Aanbieders die investeren in kwaliteit kunnen zich dankzij keurmerken duidelijker onderscheiden op de markt en zo hun inspanningen beloond zien door meer klanten. Overigens beginnen al steeds meer zorginstellingen landelijke ‘merken’ te introduceren, waarmee zij zich willen onderscheiden op de zorgmarkt. Zo heeft de grootste aanbieder in de ggz Parnassia het merk PsyQ geïntroduceerd, na onderzoek naar de behoeften van cliënten en zorgverzekeraars.89 PsyQ biedt acht behandelprogramma’s voor geestelijke kwalen als depressie, eetstoornissen en ADHD bij volwassenen. De patiënt mag rekenen op specialistische zorg (een behandelaar die gespecialiseerd is in de specifieke stoornis), toegankelijke zorg (binnen uiterlijk vijf dagen vindt een intake-gesprek plaats), en optimistische zorg (de gebouwen van PsyQ zijn licht en in vrolijke kleuren geschilderd). Het concept zal als franchiseformule worden uitgerold. Ook in de thuiszorg en curatieve zorg proberen instellingen zich steeds meer als kwaliteitsleverancier in de markt te positioneren. Hierbij is het van groot belang dat er een helder onderscheid blijft bestaan tussen ‘keurmerken’ die ondernemingen zichzelf toekennen als marketinginstrument en keurmerken die door een onafhankelijk kwaliteitsinstituut of een patiëntenorganisatie worden toegekend.

Zorgstandaards en keurmerken vullen elkaar op een logische wijze aan. De zorgstandaard definieert wat goede kwaliteit is, gezien vanuit het patiëntenperspectief. Het keurmerk wijst aan waar goede kwaliteit wordt geleverd en waar goede gezondheidsresultaten worden gerealiseerd.

89

‘GGZ-zorg zonder grauwsluier’, in: Het Financieele Dagblad, 20 oktober 2006.

N


77

2-11-2006, 14:15

77

Box 6.1

Sterrensysteem voor zorginstellingen

In Engeland worden de prestaties van zorginstellingen die verbonden zijn aan het National Health System (NHS) sinds 2000 beoordeeld aan de hand van een sterrensysteem.90 Dit systeem verdeelt NHS zorginstellingen in vier categorieën: (1) organisaties die de beste prestaties leveren worden beloond met drie sterren, (2) instellingen die goed presteren, krijgen twee sterren, (3) zorginstellingen die op bepaalde gebieden iets minder presteren, krijgen één ster en (4) organisaties die op basis van de prestatie-indicatoren het slechtst presteren of het minst vooruitgang vertonen, krijgen geen enkele ster. De prestatie-indicatoren bestaan over het algemeen uit vier elementen: kerndoelen, patiëntenfocus, klinische focus en capaciteits- en bekwaamheidsfocus. De kerndoelen bestaan uit factoren die betrekking hebben op de dienstverlening voor patiënten, bijvoorbeeld de lengte van wachtlijsten. De indicator ‘patiëntenfocus’ is grotendeels gebaseerd op enquêtes onder patiënten naar de manier waarop een zorginstelling hen behandeld heeft. De klinische focus let op kwaliteit van de verleende zorg en de behandelingsresultaten. De laatste prestatie-indicator gaat in op de interne organisatie en werkomstandigheden van een zorginstelling.91 Vanaf 2006 worden zorginstellingen ietwat anders beoordeeld, namelijk op basis van verschillende ‘domeinen’ waaronder veiligheid, klinische effectiviteit, kosteneffectiviteit, patiëntenfocus en toegankelijke zorg. Zorginstellingen met drie sterren krijgen als beloning tien ‘vrijheden’ die de rest van de zorginstellingen in het land niet hebben. Zo zullen zij in mindere mate te maken hebben met nationale of regionale monitoring en inspectie en hebben zij een grotere vrijheid wat betreft de organisatie van hun diensten. Ook mogen deze instellingen spin-off bedrijven oprichten om nieuwe ontdekkingen commercieel te exploiteren en mogen zij aandeelhouder zijn van andere bedrijven. De driesterren-organisaties mogen daarnaast de prestatiesubsidies van het NHS vrijer besteden dan andere zorginstellingen. Instellingen zonder een enkele ster zullen daarentegen onder strikte controle van het NHS komen te staan.92 Niet iedereen is voorstander van dit sterrensysteem. Zo menen critici dat het nut van het systeem niet duidelijk genoeg is voor de patiënt bij het maken van zorgkeuzes. Dat komt omdat het systeem een algemeen beeld geeft van een zorginstelling en niet precies aangeeft waar bijvoorbeeld de beste chirurg rondloopt. Critici wijzen hierbij op de resultaten van een enquêteonderzoek in 2004, waaruit bleek dat minder dan de helft (46%) van alle respondenten op de hoogte was van het bestaan van het sterrensysteem en dat slechts 48% dit systeem zou gebruiken bij de afweging van hun zorgkeuze. Een tweede punt van kritiek is dat nulsterren-instellingen niet altijd de slechtste zorg hoeven te leveren; bepaalde onderdelen binnen de instelling kunnen wel driesterren-kwaliteit hebben, terwijl het geheel geen ster waard is. Andersom geldt ook dat driesterren-organisaties vaak niet op elk onderdeel even goed presteren. Ook bestaat er, zo zeggen critici, het risico dat zorginstellingen op bepaalde terreinen hun data manipuleren om zo een extra ster te verdienen.93 Oorspronkelijk was het de bedoeling om de zorginstellingen te beoordelen aan de hand van een ‘stoplichtsysteem’, waarbij ‘groene’ organisaties goed presteerden, ‘oranje’ gemiddeld en ‘rode’ slecht. Omdat een oranje of rood waarschuwingsbord voor een ziekenhuis patiënten zou kunnen afschrikken, is er uiteindelijk gekozen voor een sterrensysteem. 90

78


N

78

2-11-2006, 14:15

6.3 Patient empowerment Zoals in hoofdstuk  is beschreven, is zelfmanagement een belangrijke voorwaarde voor effectieve (én efficiënte) zorg bij chronische aandoeningen. Tegelijkertijd blijkt dat slechts een minderheid van de patiënten de regie uit eigen beweging in eigen hand neemt. Ondersteuning van chronische patiënten om beter met hun aandoening te leren omgaan en hun rol als co-producent van zorg invulling te geven, hoort daarom in de zorgstandaard thuis (hoofdstuk ). Maar net als voor medisch-technische interventies geldt voor patient empowerment dat de inzet ervan evidence based moet zijn. Met name in het VK, de VS en Australië is de nodige ervaring opgedaan met patient empowerment programma’s. In het Verenigd Koninkrijk hebben de bemoedigende resultaten geleid tot het opnemen van Expert Patient Programmes (empowerment programma´s voor mensen met een chronische aandoening) als centraal element in het zorgstelsel, ondanks veel weerstand onder artsen.94 In de Verenigde Staten zijn de resultaten van Blood glucose awareness training onder type  diabetici onderzocht. De training leert volwassen diabetici de symptomen voor extreme glucoseniveaus te onderkennen, en hoe zij daarop kunnen anticiperen met behulp van insuline, voeding en lichaamsbeweging. Getrainde diabetici bleken hun bloedglucosewaarden significant beter te kunnen inschatten dan ongetrainde diabetici, en wisten beter wanneer en hoe zij kunnen ingrijpen bij dreigende verstoringen in hun bloedglucose. Dankzij die vaardigheid konden zij het optreden van ernstige hypoglycemie met een derde beperken. In psychologische zin leidde de training tot verbeteringen bij deelnemers met (milde) depressies: zij maakten zich minder zorgen, wat leidde tot significante verbetering van hun gemoedstoestand en een verhoogde kwaliteit van leven (volgens de Quality of Life schaalscore). Bovendien bleek er een positief effect te zijn op beslissingen van diabetici om wel of niet auto te rijden: het aantal autoaanrijdingen in het jaar na de training was zo’n  lager dan onder niet-getrainde diabetici. De onderzoekers schrijven dit toe aan een combinatie van de betere inschatting van het bloedglucoseniveau én een verandering in attitude van de deelnemers.95 Ook NHS Star Ratings, zie www.nhs.uk. ‘Best hospitals win greater freedom’, in: The Guardian, 25 september 2001. 93 ‘Fading star’, in: The Guardian, 27 juli 2005. 94 Donaldson, 2003: ´Expert patients usher a new era of opportunity for NHS´. 95 Cox et al., 2001: ‘Blood glucose awareness training´. 91 92

N


79

2-11-2006, 14:15

79

andere educatie- en trainingsprogramma’s onder diabetici wijzen op verbeterde gezondheidsresultaten in termen van instelling van diabetes, emotioneel welbevinden en coping gedrag van de patiënten.96

Box 6.2

Zelfmanagementprogramma’s voor patiënten

Voor patiënten met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten biedt de Alant Cardio Kliniek zelfmanagementprogramma’s aan. De programma’s zijn groepsgericht en combineren fysieke training en ontspanning met informatie- en educatiesessies over leefstijl gerelateerde thema’s als risicofactoren, fysieke activiteit en gezondheid, voeding, motivatie en stress management. Daarnaast zijn er optionele modules voor ondersteuning op het gebied van voeding of om te stoppen met roken. Uit onderzoek blijkt dat deelnemers gezondheidsindicatoren als bloeddruk, lichaamsgewicht, uithoudingsvermogen en zuurstofopnamecapaciteit weten te verbeteren. Daarmee bereiken zij een significante reductie (25 tot 35%) in het relatieve risico op hart- en vaatziekten.97

Enkele kanttekeningen bij de resultaten van deze programma’s zijn ook op hun plaats. Zo is nog weinig bekend over de langetermijneffecten van patient empowerment. Deelname aan de programma’s vond plaats op vrijwillige basis, waardoor de deelnemersgroep gebaseerd kan zijn op een positieve zelfselectie: alleen de meest gemotiveerde patiënten nemen deel. Over achtergrondkenmerken van de deelnemers is weinig bekend: mogelijk waren het opleidingsniveau en de sociaal-economische status van de deelnemers bovengemiddeld. Dit kan tot geflatteerde resultaten hebben geleid. Daarnaast worden ook minder succesvolle programma’s vermeld in de literatuur; de noodzaak tot het volgen, evalueren en bekend maken van praktijkresultaten, evidence based practices, geldt ook hier. De conclusie moet zijn dat patient empowerment programma’s een plek verdienen in zorgstandaards, maar dat er nog veel onderzoek nodig is naar kosteneffectieve manieren om verschillende groepen patiënten te ondersteunen en motiveren om hun eigen gezondheid beter te leren managen. Dit betekent dat moet worden geëxperimenteerd met pilot-projecten die zorgvuldig worden geëvalueerd om de benodigde

96 97

Van der Ven en Snoek, 2001: ‘Diabetes de baas’. Sprangers et al., 2004: ‘Comprehensive life style intervention’.

80


N

80

2-11-2006, 14:15

kennis over effectieve ondersteuningsprogramma’s te verwerven.98 Uiteraard kan daarbij gebruik worden gemaakt van ervaringen die her en der al zijn opgedaan.

6.4 Samenwerking tussen verzekeraars en patiëntenorganisaties bij de zorginkoop De behoeften van mensen die zorg nodig hebben, kunnen meer centraal komen te staan in de organisatie van de zorg als verzekeraars en patiëntenorganisaties gezamenlijk optrekken bij de inkoop van zorg. Daarbij kan de zorgstandaard waardevolle diensten bewijzen. Door zorg in te kopen die met behulp van de zorgstandaard als ‘goede zorg’ is geoormerkt, kunnen verzekeraars zich positioneren als leveranciers van kwalitatief hoogwaardige zorg en kunnen zij het vertrouwen van de consument winnen. Gebruikers van zorg op hun beurt kunnen er zeker van zijn dat de zorg voldoet aan alle eisen die daaraan vanuit cliëntenperspectief mogen worden gesteld, met andere woorden zij kunnen er op vertrouwen ‘goede zorg’ geleverd te krijgen. In de praktijk kan die samenwerking verschillende vormen aannemen. Zoals eerder genoemd heeft de Diabetes Vereniging Nederland met enkele grote verzekeraars contracten afgesloten over de inhoud van de diabeteszorg (diavitaal polis). Dit levert niet zozeer premiekorting op als wel betere zorg voor diabetespatiënten. Het interessante hiervan is dat partijen elkaar opzoeken omdat er voor beide voordelen aan zitten. Ook voor aanbieders van zorg is het aantrekkelijk als er vanuit de markt eenduidige eisen aan de kwaliteit van de zorg worden gesteld. Dit voorkomt dat zij door verzekeraars in de richting van lage prijs/lage kwaliteit worden gedreven. Vanuit hun professionele deskundigheid en beroepstrots kunnen zij aan de slag om kwalitatief goede zorg te leveren, liefst de kwaliteit van de zorg nog verder te verbeteren. Dat biedt niet alleen professionele voldoening, maar versterkt ook hun onderhandelingspositie richting zorgverzekeraars. Zij staan immers garant voor goede kwaliteit zoals die in de zorgstandaard is gedefinieerd.

Het gaat hier om zogenaamde randomized trial experimenten, waarbij de resultaten van een willekeurig geselecteerde groep deelnemers worden vergeleken met die van een controlegroep die niet aan het experiment deelneemt. 98

N


81

2-11-2006, 14:15

81

6.4.1

Versterking patiëntenorganisaties

Hiervoor is wel noodzakelijk dat de zorgvraag duidelijk wordt gearticuleerd. Sinds de invoering van het nieuwe zorgstelsel zijn patiëntenverenigingen nadrukkelijker in beeld gekomen als de behartigers van belangen van patiënten en als belangrijke partij in het krachtenspel tussen vragers, aanbieders en financiers van zorg. Enkele grotere patiëntenorganisaties hebben bijvoorbeeld namens hun achterban collectieve contracten met verzekeraars afgesloten waarin afspraken zijn gemaakt over de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorgverlening. De meeste ontbreekt het echter aan de kennis, capaciteit en expertise om zich op het gebied van de zorginkoop te profileren. Een belangrijk knelpunt is het gebrek aan financiële armslag bij de overgrote meerderheid van de patiëntenorganisaties. Veel verenigingen draaien in hoge mate op vrijwilligerswerk. De inkomsten uit contributies zijn te laag om daar een professioneel apparaat van op te bouwen en te onderhouden. Om de invloed van patiëntenorganisaties te versterken wordt regelmatig gepleit voor structurele financiering van patiëntenorganisaties uit collectieve premiemiddelen en andere bronnen.99 Men kan zich echter afvragen of de financiering van private organisaties tot de publieke taken behoort.100 Los daarvan gaat een gegarandeerde inkomstenstroom vaak ten koste van het innovatieve vermogen van organisaties. De focus verschuift onvermijdelijk van de leden naar de geldschieters die bepaalde eisen aan de financiering stellen. Ten slotte zijn er problemen met betrekking tot de representativiteit van patiëntenorganisaties: de meeste organisaties vertegenwoordigen maar een klein deel van de populatie die aan de betreffende (chronische) ziekte lijdt.101 Dat laat overlet dat patiënten in staat moeten worden gesteld om aan de hand van de zorgstandaard met zorgaanbieders in gesprek te gaan over de beste zorg en dat patiëntenorganisaties hun leden daarbij moeten kunnen ondersteunen. In veel gevallen zal ook bij patiëntenorganisaties een professionalisering van de taakopvatting en -invulling plaats moeten vinden. Van de overheid mag worden gevraagd dat deze een proces op gang brengt om de nieuwe rol van patiënten in het zorgproces te ondersteunen en de rol van patiëntenorganisaties daarbij opnieuw te doordenken. Vianen, Schreuder en Terwiel, 2005: Gezond ouder worden. Teulings, Bovenberg en Van Dalen, 2005: De cirkel van goede intenties. 101 Verenigingen van patiënten met een zeer zeldzame aandoening hebben vaak een veel hogere organisatiegraad dan die voor veelvoorkomende chronische ziekten. 99

100

82


N

82

2-11-2006, 14:15

Hierboven is uiteengezet dat samenwerking tussen patiëntenorganisaties en verzekeraars interessante perspectieven biedt. Verzekeraars hebben er belang bij patiëntenorganisaties bij hun strategisch beleid te betrekken omdat zij daarmee naar de markt duidelijk kunnen maken dat zij kwalitatief hoogwaardige zorg (willen) leveren. Patiëntenorganisaties hebben er belang bij met verzekeraars samen te werken omdat zij langs die weg rechtstreeks invloed op het inkoopbeleid en daarmee op de kwaliteit en beschikbaarheid van zorg kunnen uitoefenen. De kans dat er langs deze weg allerlei innovatieve zorgarrangementen tot stand komen, is veel groter dan via subsidieafspraken zou kunnen worden bereikt. De samenwerking kan ook een financiële vertaling krijgen als bijvoorbeeld de kosten van het lidmaatschap van de patiëntenvereniging worden opgenomen in de (niet verplichte) aanvullende polis.

6.4.2

Rol werkgevers via collectieve contracten

Ook werkgevers bundelen de belangen van verzekerden. In toenemende mate ontwikkelt de zorgverzekeringsmarkt zich als een markt van collectieve contracten. Nu al is de meerderheid van de verzekerden verzekerd via een collectief contract en er wordt nog een verdergaande collectivisering van de verzekeringsmarkt verwacht, met name door collectieve contracten met werkgevers. Bovendien dragen werkgevers de helft van de premielasten van hun werknemers. Werkgevers zijn daarmee een zeer belangrijke partij op de verzekeringsmarkt. Het ligt voor de hand dat werkgevers een groot belang zullen hechten aan de indicatoren rond maatschappelijk functioneren: aantal ziektedagen en wel of niet aan het werk blijven voelen zij immers rechtstreeks in hun portemonnee. Maar daarnaast hebben werkgevers ook een breder belang bij een gezonde (beroeps)bevolking. Een gezonde bevolking verhoogt de welvaart.102 In box . is al beschreven dat meer dan  van de Amerikaanse bedrijven programma’s heeft om de gezondheid van hun werknemers te bevorderen. Dus verzekeraars die een hoge kwaliteit van zorg en daarmee beter maatschappelijk functioneren van hun verzekerden kunnen aantonen, bieden voor werkgevers een aantoonbaar 102

NYFER, 2004: Gezondheidszorg en welvaart.

N


83

2-11-2006, 14:15

83

voordeel. De bijdrage van werkgevers kan een eventuele meerprijs van kwaliteit voor werknemers ‘onzichtbaar’ maken, en zo de keus richting kwaliteit in plaats van prijs sturen.

6.5 Ketenzorg en keten-dbc’s Zoals in hoofdstuk  beschreven vereist de behandeling van met name chronische aandoeningen een geïntegreerde en gecoördineerde benadering van zowel zorginhoud als zorgproces. Onder de noemer disease management (DM) is zo’n aanpak in de jaren negentig in de VS ontwikkeld en sindsdien ook in opkomst in ons land. Volgens ZonMw onderscheidt DM zich van individuele gezondheidszorg doordat de zorg programmatisch en systematisch wordt georganiseerd. Met disease management wordt niet alleen een betere kwaliteit van de zorg maar ook kostenbeheersing – door middel van betere organisatie en aansturing van zorg en de inzet van gespecialiseerde verpleegkundigen – beoogd. Kenmerkend voor DM is dat er volgens een duidelijk scenario, een heldere structuur en een strakke discipline wordt gewerkt. In Nederland is met name op het terrein van de diabeteszorg enige ervaring met disease management opgedaan.103 De kwaliteit laat volgens deskundigen echter nog te wensen over. Elementen van DM zijn verder te ontdekken in de aanpak van hartfalen, CVA, depressie, chronische rug- en gewrichtsklachten en COPD. Ook voor enkele zeldzame aandoeningen wordt een disease management-achtige aanpak ontwikkeld. Omdat disease management in beginsel een bijdrage levert aan de ontschotting van het zorgsysteem, zien veel deskundigen disease management als de enige manier om op een patiëntvriendelijke en efficiënte wijze zorg te verlenen aan chronisch zieken. Een integrale benadering voorkomt dat consumenten of patiënten het overzicht verliezen; zij zijn immers niet geïnteresseerd in alle afzonderlijke verrichtingen maar in het complete zorgaanbod dat bij een bepaalde aandoening hoort. De grootste bedreigingen voor het succesvol invoeren van disease manage-

ZonMw, 2006: Zorgverbetering voor chronisch zieken, p. 8. Een volledige DM benadering probeert men te realiseren in de aanpak van COPD (Picasso-projecten) waarbij men interventies pleegt op drie niveaus: patiënten (educatie/trainingen enz.), zorgaanbieders (taakherschikking, casemanagement) en organisatie (verwijsgedrag, afstemming met andere sectoren en casemanagementattitude). 103

84


N

84

2-11-2006, 14:15

Box 6.3 Kenmerken van disease management104 • • • • • • • • •

Gericht op één gezondheidsprobleem Methodische educatie en bevorderen van zelfmanagement bij patiënten en hun familie Gericht op samenhang tussen preventie, eerstelijns- en tweedelijnszorg Op wetenschappelijk onderzoek gebaseerde diagnostiek en behandeling Indeling van patiënten naar behandelstromen Taakherschikking van artsen naar verpleegkundigen Gebruik van moderne informatie- en communicatietechnologie Gebruik van meet- en verantwoordingsinstrumenten zoals benchmarking en feedback Grootschaligheid en een robuuste organisatiestructuur

• Centrale sturing en bekostiging

ment op grotere schaal zijn het domeindenken bij zorgaanbieders (professionele autonomie) en de aanverwante competentieperikelen. Bij de implementatie blijft daarom een belangrijke vraag of een praktijkbegeleider of nurse practitioner voldoende autoriteit heeft om (samen met de betrokken patiënt) de regie in het zorgtraject over te nemen van artsen en specialisten. Daarnaast is de financiering cruciaal. Zoals eerder opgemerkt komt ketenzorg haast niet van de grond als er niet één prijs wordt afgesproken voor het gehele zorgtraject. Voor de ziekenhuiszorg zijn inmiddels zo’n . dbc’s opgesteld; dit maakt een transparante en adequate financiering van de (keten)zorg volstrekt onmogelijk. Hier moet een clustering plaatsvinden die recht doet aan de oorspronkelijke filosofie van productfinanciering, dat wil zeggen dat de verschillende inputs (specialistische hulp, verpleegkundige zorg, paramedische hulp), locaties van behandeling (klinisch, poliklinisch) en typen zorgvraag (spoed, regulier, recidief ) per diagnosecategorie worden ondergebracht in één keten-dbc.105 Dat maakt niet alleen het systeem veel doorzichtiger, maar stimuleert instellingen ook tot innovatie en tot optimale kwaliteit en doelmatigheid. In principe dienen aparte behandelingen voor een bepaalde aandoening alleen te leiden tot een aparte dbc als dit gebaseerd is op een diagnostisch onderscheid dat (evidence based) tot een significant andere therapeutische interventie leidt.

Ravensbergen en Belkadi, 2006: ‘Bouwstenen voor disease management. Een analyse van 153 ZonMw projecten’, nog te verschijnen. 105 Berg, 2006: Publieke rapportage van prestatie-informatie in het nieuwe zorgstelsel. 104

N


85

2-11-2006, 14:15

85

In juni  is ZonMw in opdracht van het ministerie van VWS begonnen met het programma Diabetes Ketenzorg, dat dient als experiment met een keten-dbc ‘Diabetes als nieuwe financieringsvorm’. De initiatiefnemers van het programma verwachten dat zorgverzekeraars in (vrije) prijsonderhandelingen met zorggroepen zullen aandringen op een zo gunstig mogelijke taakverdeling binnen de keten, waarmee doelmatige zorg wordt bevorderd.106 Aan het programma doen tien zorggroepen mee die als eerste in Nederland hun diabeteszorg kunnen declareren via de keten-dbc. De tien groepen hebben een registratie- en rapportageverplichting.107 Medio  zal het RIVM met een evaluatie komen over de ervaringen van de multidisciplinaire diabeteszorggroepen en van verzekeraars, en over de uitkomsten van de zorginkoop en -levering via de keten-dbc. Deze evaluatie zal worden gebruikt om nader beleid vast te stellen voor de financiering van een keten-dbc diabetes. Deze kan vervolgens dienen als voorbeeld voor de financiering van andere chronische aandoeningen.108

6.5.1

Condition-based payment

In het verlengde van integrale financiering van ketenzorg door middel van ketendbc’s ligt een honoreringssysteem voor zorgaanbieders dat zich niet op afzonderlijke verrichtingen concentreert maar op het bereiken van goede resultaten in de gehele keten. De Lovelace Health Systems in de Verenigde Staten was begin jaren negentig een pionier op het gebied van chronische zorg. Dankzij een serie innovaties verbeterden de gezondheidsresultaten van patiënten met verschillende chronische aandoeningen, hetgeen onder andere leidde tot een dalend aantal ziekenhuisopnames. Een wijziging in het betalingssysteem van een hoofdelijke vergoeding per aangesloten verzekerde naar een vergoeding per verrichting, was één van de oorzaken dat de succesvolle nieuwe aanpak werd teruggedraaid. Minder ziekenhuisopnames betekenden daarmee namelijk minder inkomen voor de zorgaanbieder.109

Persbericht ‘Experimenteren met keten-DBC’s voor diabetes’ op website www.zonmw.nl. NICTIZ, RIVM en VWS, 2006: Van registratie naar rapportage. 108 Persbericht, 20 juni 2006: ‘Experimenteren met keten-DBC’s voor diabetes’. 109 Bodenheimer, Wagner en Grumbach, 2002: ‘Improving primary care for patients with chronic illness. The chronic care model part 2’. 106 107

86


N

86

2-11-2006, 14:15

Hoofdelijke betaling biedt dus voordelen boven een vergoedingenstelsel gebaseerd op verrichtingen. Het geeft aanbieders meer vrijheid voor een optimale inzet van middelen en stimuleert preventie. Een vergoeding per verzekerde die geen verband houdt met diens gezondheidssituatie, kan echter weer prikkels creëren tot het weren of onderbehandelen van ziekere patiënten. Di Piero en Sanders stellen om die reden voor om zorgaanbieders te belonen volgens een condition based payment: een vergoeding per verzekerde op basis van diens gezondheidsconditie.110 Aanbieders krijgen een vergoeding per patiënt, waarvan de hoogte is gerelateerd aan diens gezondheidsconditie. In ruil daarvoor bieden zij integrale zorg en rapporteren periodiek over behaalde resultaten in de vorm van gezondheidswaarden. Dat biedt een aantal voordelen boven andere betalingssystemen: • De zorgaanbieder heeft belang bij efficiënte en effectieve zorg door goede preventie, diagnose en tijdige behandeling. Dat strookt met de belangen van de patiënt, en biedt openingen voor innovatie en duurzame verbeteringen in zorgverlening; • De prestaties van aanbieders worden afgemeten en vergeleken aan de hand van gezondheidsuitkomsten. Daarmee ligt de focus van zorg op het meest wezenlijke doel van de zorg; • Aanbieders worden gecompenseerd voor de risico’s die de gezondheidssituatie van verzekerden met zich meebrengen. In feite gaat het om een doorvertaling van risicoverevening, zoals verzekeraars die kennen, naar zorgaanbieders. Omdat aanbieders verdienen aan het leveren van goede zorg tegen lagere kosten dan de normuitkering, worden zij geprikkeld tot innovaties die de efficiëntie van zorg bevorderen. Aanbieders die achterblijven, prijzen zich uit de markt. Zo wordt een continu proces van vernieuwing en terugdringing van verspilling op gang gebracht. Om te voorkomen dat aanbieders zich alleen richten op het voldoen aan de minimumkwaliteitseisen tegen de laagst mogelijke kosten maar ook zoeken naar kwaliteitsverbetering, kan overwogen worden condition based payment of keten-dbc een extra kwaliteitsimpuls te geven in een prestatiebeloning (pay for performance). Dit kan bijvoorbeeld door middel van een bonus/malus regeling: wanneer de geleverde

110

Di Piero en Sanders, 2005: ‘Condition based payment’.

N


87

2-11-2006, 14:15

87

zorg en bereikte gezondheidsresultaten boven de vooraf gedefinieerde eisen liggen, geeft dat recht op een premie. Een alternatief is dat een deel van de normuitkering terugbetaald moet worden wanneer niet of slechts gedeeltelijk aan de gestelde eisen is voldaan.

6.6 Belonen van kwaliteit

6.6.1

P4P

In de Verenigde Staten hebben de verzamelde Centres for Medicare and Medicaid Services (CMS) onder druk van de sterk oplopende zorgkosten en achterblijvende kwaliteitsverbeteringen een reeks benaderingen ontwikkeld, uitgetest en doorgevoerd om goede prestaties te belonen en prikkels in te bouwen voor kwaliteitsverbeteringen.111 Deze initiatieven zijn samengebracht onder de noemer ‘pay for performance’ (PP). Hoewel PP nog een betrekkelijk nieuw fenomeen is, lijkt het goede mogelijkheden te bieden in de gezondheidszorgsector, waar vergoedingen traditioneel gebaseerd zijn op de levering van diensten en patiënten vaak niet in staat zijn kwaliteit te onderscheiden.112 Eén van de interessantste PP-initiatieven is Bridges to Excellence, een non-profit initiatief dat kwaliteitsverbeteringen in de zorg probeert te bevorderen door zorgverleners te identificeren die veranderingen doorvoeren die tot betere resultaten leiden. In het Verenigd Koninkrijk heeft het National Health System in  een nieuw huisartsencontract ingevoerd dat tot doel heeft een hogere kwaliteit van met name de zorg voor chronische patiënten te bewerkstelligen. In het contract is bijna een vijfde () van de honorering van huisartsen afhankelijk van de kwaliteit van zorg. Die kwaliteit wordt gemeten aan de hand van  indicatoren, die voor het merendeel betrekking hebben op zorgverlening en gezondheidsuitkomsten. Daarnaast kunnen ook kwaliteitspunten worden verdiend op organisatorische aspecten van de huisartsenpraktijk en patiëntenervaringen. Het contract is ingevoerd na een Sorian, 2006: Measuring, reporting, and rewarding performance in health care. Rosenthal, 2005: Examining pay-for-performance measures and other trends in employer-sponsored health care. 111 112

88


N

88

2-11-2006, 14:15

Box 6.4 Bridges to Excellence Het Amerikaanse initiatief Bridges to Excellence is ontwikkeld door onder meer werkgevers, artsen en zorgdeskundigen. De missie van het project is om kwaliteit binnen de gezondheidszorg te vergroten door erkenning en een beloning te bieden aan zorgverleners die kunnen aantonen dat zij veilige, tijdige, effectieve en efficiënte zorg bieden waarbij de patiënt centraal staat. Er zijn drie Bridges to Excellence programma’s: de Physician Office Link (POL), de Diabetes Care Link (DCL) en de Cardiac Care Link (CCL). Binnen het POL-programma kan de beloning $ 50 per jaar bedragen en binnen het DCL- en CCL-programma is de beloning $ 80 respectievelijk $ 160 per behandelde patiënt. De maximumbeloning die een arts jaarlijks kan ontvangen is $ 20.000. In totaal kan hij ten hoogste $ 50.000 ontvangen tijdens het gehele programma. Om in aanmerking te komen voor een beloning in het POL-programma moeten artsen onder meer voldoen aan de volgende eisen: monitoring van het medisch verleden van de patiënten, follow up met patiënten en andere zorgverleners, het stimuleren van gezond gedrag en zelfmanagement, en het vermijden van medische fouten. In de andere twee programma’s moeten artsen voldoen aan criteria die gerelateerd zijn aan de desbetreffende chronische aandoening (diabetes, hartfalen/beroerte). In elk programma wordt gebruik gemaakt van een beoordelingstoets van het National Committee for Quality Assurance (NCQA).

drie jaar durende pilot op kleinere schaal, die inderdaad leidde tot betere gezondheids-uitkomsten bij chronische aandoeningen. Naast financiële prikkels bleek het systeem ook te appelleren aan het beroepsethos van de deelnemende huisartsen: velen ontdekten door de beschikbaar gestelde informatie tot hun schrik en verbazing dat zij geen zorg van hoge kwaliteit boden, en wilden daar iets aan doen.113 In  zijn de resultaten van dit initiatief voor de eerste maal geëvalueerd. Daaruit bleek dat bijna alle huisartsen in Engeland deelnamen en ook een bijzonder hoge score haalden op de vastgestelde indicatoren.114

6.7 Kwaliteit in de risicoverevening Niet alleen voor zorgaanbieders, maar ook voor zorgverzekeraars geldt dat het leveren van kwaliteit moet lonen. Een beperking van het vereveningssysteem zoals dat jarenlang heeft gefunctioneerd voor de ziekenfondsen en nu ook geldt voor particuliere zorgverzekeraars, is dat het compensatie biedt voor verwachte risico’s, maar geen prikkel bevat om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Het is denkbaar het bestaande 113 114

Smith en York, 2004: ‘Quality incentives’. Sorian, 2006: Measuring, reporting, and rewarding performance in health care, p. 7.

N


89

2-11-2006, 14:15

89

systeem te verfijnen in een richting die kwaliteit beloont, mits uiteraard die kwaliteit kan worden gemeten.

Box 6.5

Optimale verevening

De doelstelling van een systeem van risicoverevening is om de toegankelijkheid van het stelsel van ziektekostenverzekeringen voor mensen met bovengemiddelde risico’s te garanderen. Het is dus niet per se noodzakelijk om de feitelijke risico’s volledig te verevenen. Het stelsel van risicoverevening hoeft alleen de risico’s te verevenen die bij een volledig vrije marktwerking zouden leiden tot acceptatieproblemen of premiedifferentiatie. De doelstellingen van het systeem kunnen ook verder gaan dan het wegnemen van de prikkels voor risicoselectie. De overheid kan zich bijvoorbeeld ook ten doel stellen dat het systeem stimulansen moet bevatten voor een positieve selectie van bepaalde groepen verzekerden, zoals ouderen of mensen met bepaalde chronische aandoeningen. In de literatuur wordt dan ook onderscheid gemaakt tussen conventionele en optimale verevening.115 Conventionele verevening is erop gericht om verzekeraars exacte compensatie te bieden voor de risicoverschillen in hun verzekerdenbestand. Optimale verevening ziet de risicoverevening als een verzameling ‘prijzen’ die de overheid kan inzetten als stimulansen voor gewenst gedrag. Het doel van een optimale verevening kan zijn het wegnemen van de prikkels voor ongewenste risicoselectie, maar ook juist het introduceren van prikkels voor gewenste selectie. Een voorbeeld hiervan is het overcompenseren van verzekeraars die relatief veel ouderen of diabetespatiënten in hun bestand hebben. In dat geval wordt het voor verzekeraars dus juist aantrekkelijk om veel ‘slechte risico’s’ onder hun klanten te hebben. De praktijk moet uitwijzen of oververevening noodzakelijk is om de slechte risico’s voor verzekeraars aantrekkelijk te maken. Waarschijnlijk is een normale verevening al voldoende om de slechte risico’s aantrekkelijker te maken dan de goede risico’s, omdat juist bij de slechte risico’s belangrijke doelmatigheidswinsten kunnen worden geboekt bij de zorginkoop.116

Een andere interessante optie is om investeringen in preventie uit het vereveningsfonds te financieren. Er dreigt altijd onderinvestering in preventie omdat (a) de baten vaak ver in de toekomst liggen, (b) het verband tussen investeringen in preventie en bereikte resultaten moeilijk aan te tonen is, en (c) de baten kunnen neerslaan bij een andere partij dan degene die de investering heeft verricht. Publieke financiering (uit het vereveningsfonds) kan een oplossing voor dit probleem bieden. Uiteraard moet daarbij wel de eis worden gesteld dat alleen projecten worden gefinancierd waarvan de kosteneffectiviteit is aangetoond. Van de Ven en Ellis, 2000: ‘Risk adjustment in competitive health plan markets’, p. 815. Voor meer details over de wijze van risicoverevening zie: NYFER, 2004: Gezondheidszorg en welvaart, hoofdstuk 6. 115 116

90


N

90

2-11-2006, 14:15

7

Effecten van de zorgstandaard Meer transparantie op de zorgmarkt draagt bij tot hogere kwaliteit en doelmatigheid. Dat is het basisidee van de zorgstandaard. Maar in hoeverre zijn deze verwachte effecten ook empirisch aantoonbaar?

7.1 Verbetering van kwaliteit Economische overzichtsstudies die op macroniveau laten zien hoe het transparanter maken van de zorgmarkt bijdraagt tot betere kwaliteit en uiteindelijk tot betere gezondheidsresultaten, zijn niet beschikbaar. Er zijn wel deelstudies naar de effectiviteit van specifieke projecten om de zorg effectiever, veiliger en klantgerichter te maken. Uit een overzichtsstudie door Bodenheimer, Wagner en Grumbach van wetenschappelijke onderzoeken naar de effectiviteit van het Chronic Care Model (CCM) bleek dat  van de  onderzoeken constateerden dat interventies voor diabetespatiënten op basis van het CCM een positief effect hadden, in de zin dat er ten minste één zorgproces of -resultaat verbeterde voor diabetespatiënten.117 Wat daarbij opvalt, is dat vooral bevordering van zelfzorg effectief is: dit had in negentien van de twintig gevallen een positief effect op het zorgproces of -resultaat. Ook recent promotieonderzoek van Steuten aan de Universiteit van Maastricht naar het effect van disease management programma’s voor diabetes, astma en COPD bevestigt dat na invoering van deze programma’s de kwaliteit van zorg is verbeterd, de aandoening beter onder controle wordt gehouden en patiënten er in het dagelijks leven beter mee omgaan. Ze zijn meer tevreden met de zorg, terwijl de kosten gelijk blijven (diabetes en COPD) of zelfs lager zijn dan voorheen (astma).118

Bodenheimer, Wagner en Grumbach, 2002: ‘Improving primary care for patients with chronic illness. The Chronic Care Model part 2’. 118 Steuten, 2006: Evaluation of disease management programmes for chronically ill. 117

N


91

2-11-2006, 14:15

91

Een studie van de WHO daarentegen concludeert dat de effectiviteit van disease management niet is aangetoond.119 Veel hangt af van de specifieke omstandigheden en vormgeving van het project.

7.2 Vermindering van kosten Zullen zorgstandaards de kosten van de zorg verhogen? Omdat de concurrentie op de verzekeringsmarkt zich (nog) voornamelijk op de prijs toespitst, zullen verzekeraars weinig geneigd zijn zorgstandaards als richtsnoer voor hun inkoopbeleid te gebruiken als die de zorg duurder maken. Maar zorgstandaards kunnen de kosten van de zorg ook juist verlagen doordat zij bijdragen aan een betere organisatie van het zorgproces: • Een helder vormgegeven zorgproces leidt tot het schrappen van bestaande inefficiënties, zoals dubbel werk in diagnostiek en onnodige verrichtingen. • Taakherschikking en een andere organisatie van bepaalde onderdelen van het zorgproces kunnen kostenbesparend werken zonder aan kwaliteit in te boeten. Uit recente experimenten met groepsconsulten bijvoorbeeld bleek dat deze leidden tot betere voorlichting aan patiënten omdat die vooral veel van elkaar leerden; bovendien ging de productiviteit van de arts omhoog en bevorderden de groepsconsulten het werkplezier van de betrokken zorgverleners.120 Het eerder besproken MATADOR-project wees uit dat taakherschikking waarbij diabetesverpleegkundigen een veel centralere rol kregen in de diabeteszorg niet alleen tot betere kwaliteit maar ook tot lagere kosten van de zorg aan chronisch zieken leidde (zie box .). • Zorggebruikers die beter geïnformeerd zijn over hun aandoening, de bijbehorende symptomen en (zelf )zorgmogelijkheden voelen zich minder onzeker, wat tot een verminderde zorgvraag kan leiden. • Betere coördinatie en logistiek en meer aandacht voor preventie zullen fouten en vermijdbare complicaties terugdringen. Het TPG-onderzoek naar de logisVelasco-Garrido, Busse en Hisashige, 2003: Are disease management programmes effective in improving quality of care for people with chronic conditions? 120 ‘Groepsspreekuur is blijvertje’, in: Zorgvisie, augustus 2006. 119

92


N

92

2-11-2006, 14:15

tiek in de gezondheidszorg raamde de voordelen van een efficiëntere inrichting van zorgprocessen op   à , miljard per jaar. Uit de recente toekomstverkenning van het RIVM blijkt dat betere preventie bij veel chronische aandoeningen belangrijke gezondheidswinst en kostenbesparingen kan opleveren.121 • Door betere afspraken en procedures kan ook het aantal fouten in de gezondheidszorg verminderen. Vermijdbare fouten zijn een belangrijke bron van kosten in de zorg. Volgens de IGZ overlijden in ziekenhuizen jaarlijks enkele duizenden mensen of lopen zij ernstig letsel op door vermijdbare fouten.122 Een onderzoek van TNS Nipo schat de extra zorgkosten als gevolg van vermijdbare fouten (vooral door extra of langere ziekenhuisopnames) op jaarlijks  , miljard.123 De maatschappelijke kosten die voor rekening komen van werkgevers of uitkeringsinstanties, zijn daarbij nog niet meegerekend. Voor hartfalen hebben Rich et al. aangetoond dat een programma van patiënteducatie met telefonische nazorg en huisbezoek follow-up (de CCM-pijlers ‘bevordering van zelfzorg’ en ‘levering van de zorg’) leidde tot een aanzienlijke afname van het aantal heropnames van patiënten, namelijk met . Ook zorgde het programma voor een sterke verbetering van de ‘kwaliteit van leven’ in vergelijking met de patiënten die gewone zorg kregen. Binnen een periode van  dagen waren de totale zorgkosten per patiënt in de behandelgroep met   gedaald.124 Uit een onderzoek van Stewart et al. blijkt dat de zorgkosten van patiënten in een interventiegroep in een periode van achttien maanden met  daalden.125 Cline et al. ontdekten een soortgelijke kostenvermindering bij een programma ter bevordering van zelfzorg in een kliniek voor hartfalen.126 Ook bij interventiegroepen voor astmapatiënten is sprake van een sterke kostenvermindering, zo blijkt uit verschillende onderzoeken. Bolton et al. tonen aan dat volwassen astmapatiënten bij wie zelfzorg bevorderd werd minder vaak de spoedeisende hulp bezochten dan de ‘gewone’ groep astmapatiënten. Tegen de kosten van zelfzorgbevordering van   per persoon stond een besparing van RIVM, 2006: Zorg voor gezondheid, par. 2.3.2. IGZ, 2004: De staat van de gezondheidszorg 2004. 123 TNS NIPO, 2004: Fouten worden duur betaald. 124 Rich et al., 1995: ‘A multidisciplinary intervention to prevent readmission of elderly patients with congestive heart failure’. 125 Stewart et al., 1999: ‘Prolonged beneficial effects of a home-based intervention on unplanned readmissions and mortality among patients with congestive heart failure’. 126 Cline et al., 1998: ‘Cost effective management programme for heart failure reduces hospitalization’. 121 122

N


93

2-11-2006, 14:15

93

  per persoon voor de kosten van spoedeisende hulp.127 Uit onderzoek van Mayo, Richman en Harris komt naar voren dat ernstig zieke, volwassen astmapatiënten tweemaal zo lang in een ziekenhuis verbleven als de patiënten die een intensieve zelfzorgtraining en medische therapie kregen.128 Greineder, Loane en Parks toonden aan dat één zelfzorgtraining voor een groep astmatische kinderen heeft geleid tot een daling met  van het aantal bezoeken aan de spoedeisende hulp. Een soortgelijke groep die deelnam aan een nurse case-management programma bezocht  minder vaak de spoedeisende hulp; het programma leidde tevens tot  minder ziekenhuisopnames.129 Interventieprogramma’s gericht op diabetespatiënten blijken in de praktijk ook vaak kosteneffectief. In onderzoek van Domurat werden diabetespatiënten met een hoog risico intensief gemanaged door een team dat geplande huisbezoeken, telefooncontact en groepstrainingen bood. Patiënten in de controlegroep verbleven tweemaal zo lang in het ziekenhuis als patiënten die deelnamen aan het interventieprogramma, met als gevolg een flinke besparing van zorgkosten.130 Ook uit twee andere studies blijkt dat de zorgkosten daalden voor diabetici die meededen aan een programma waarin zij trainingen, monitoring en feedback van artsen kregen.131 Deze resultaten zijn belangrijk om geldstromen in de medische zorg te verleggen van de tweede naar de eerste lijn. Ziekenhuizen vrezen echter dat zij budget verliezen, terwijl zij wel dure capaciteit voor complexe zorg in stand moeten houden. Niet alle zorg kan met behulp van zorgstandaards worden gestandaardiseerd. Ook voor complexe, spoedeisende en niet-electieve zorg zullen voldoende middelen beschikbaar moeten blijven.

7.3 Bredere maatschappelijke baten Toch is het te beperkt om de focus uitsluitend op de kosten van de zorg te richten. Zorgstandaards zijn primair bedoeld om de zorg beter aan te laten sluiten bij Bolton et al., 1991: ‘The cost and effectiveness of an education program for adults who have asthma’. Kelso et al., 1995: ‘Educational and long-term therapeutic intervention in the ED’. 129 Greineder, Loane en Parks, 1999: ‘Randomized controlled trial of a pediatric asthma program’. 130 Domurat, 1999: ‘Diabetes managed care and clinical outcomes’. 131 Munroe et al., 1997: ‘Economic evaluation of pharmacist involvement in disease management in a community pharmacy setting’; Pieber et al., 1995: ‘Evaluation of a structured teaching and treatment programme for type 2 diabetes in general practice in a rural area of Austria’. 127 128

94


N

94

2-11-2006, 14:15

de maatschappelijke behoeften. Hun voornaamste doel is niet om kosten te besparen. In elke welvarende samenleving nemen de uitgaven aan gezondheidszorg toe. De Amerikaanse gezondheidseconoom Cutler heeft becijferd dat de uitgaven aan gezondheidszorg in alle ontwikkelde landen trendmatig met gemiddeld  procentpunten per jaar sneller stijgen dan het bbp.132 Voor Nederland wordt voorspeld dat de zorguitgaven in de komende jaren , procentpunten harder zullen groeien dan het bbp.133 Dat komt overigens maar voor een klein deel door de vergrijzing van de bevolking en epidemiologische ontwikkelingen. De belangrijkste factor achter de stijging van de zorguitgaven is de technologische ontwikkeling waardoor er telkens nieuwe, betere en gewoonlijk ook duurdere therapieën op de markt komen. Daarnaast zorgt het arbeidsintensieve karakter van de zorg ervoor dat de prijs van zorg sneller stijgt dan het gemiddelde inflatietempo in de economie. Dit effect, dat bekend staat als het Baumol-effect134, leidt er volgens het CPB toe dat de kosten van de zorg in de periode tot  met , per jaar extra toenemen. Daarmee vertegenwoordigt het Baumol-effect een substantieel deel van de verwachte extra stijging van de zorgkosten met , procentpunten bovenop de economische groei. Veel politieke discussies gaan over de kosten van de zorg. Voor de opbrengsten is vaak minder aandacht. Investeringen in de gezondheidszorg hebben een hoog (maatschappelijk) rendement. Een gezonde (beroeps)bevolking is een cruciale voorwaarde voor de ontwikkeling van de welvaart. Gezondheid en een effectieve gezondheidszorg zijn daarmee bronnen van welvaart. In een analyse voor de Verenigde Staten heeft Nordhaus de waarde van extra consumptie vergeleken met die van extra gezondheid in termen van gewonnen levensjaren.135 Zijn conclusie luidt dat gezondheid en consumptie in de ste eeuw ongeveer evenveel hebben bijgedragen aan de ontwikkeling van de welvaart. Een deel van die gezondheidswinst is te danken aan betere gezondheidszorg. Berekeningen van McKee et al. voor vijf Europese landen komen uit op een zeer hoog rendement van verbeteringen in de gezondheidszorg.136 Onder rendement wordt dan verstaan de mate waarin de bereikte ‘gezondheidswinst’ door langer leven en betere kwaliteit van leven (uit-

Cutler, 2002: Health care and the public sector. Douven et al., 2006: Een scenario voor de zorguitgaven 2008-2011. 134 Baumol, 1993: Social wants and dismal science. 135 Nordhaus, 2002: The health of nations: the contribution of improved health to living standards. 136 McKee, Nolte en Suhrcke, 2005: The value of health improvements in the European Union. 132 133

N


95

2-11-2006, 14:15

95

gedrukt in euro’s) de stijging van de zorguitgaven overtreft. Voor Nederland zijn dergelijke berekeningen nog niet uitgevoerd, maar dat zou wel zinvol zijn omdat het kan helpen de focus te verschuiven van de kosten naar de opbrengsten van de gezondheidszorg.

7.4 Dynamiek en innovatie Het belangrijkste effect van zorgstandaards is dat zij sterke prikkels voor kwaliteitsverbetering (vanuit patiëntenperspectief) introduceren. De medische technologie ontwikkelt zich razendsnel. Voortdurend komen er nieuwe technologische mogelijkheden beschikbaar die de zorg niet alleen beter, maar ook efficiënter kunnen maken. De diffusie van nieuwe technologieën en praktijkervaringen (best practices) in de zorg wordt ernstig vertraagd door het gebrek aan transparantie en verantwoording.

96


N

96

2-11-2006, 14:15

8

Op weg naar zorgstandaard Dit hoofdstuk vat nog eens samen wat de zorgstandaard kan betekenen voor de verschillende stakeholders in de zorg en beschrijft de stappen die nodig zijn om zorgstandaards te ontwikkelen. Ook wordt aangegeven hoe kan worden bevorderd dat zorgstandaards daadwerkelijk maatgevend worden voor de inkoop en levering van zorg.

8.1 Potenties zorgstandaard De zorgstandaard maakt duidelijk aan welke eisen goede zorg voor specifieke aandoeningen (bijvoorbeeld diabetes of hartfalen) zowel zorginhoudelijk als procesmatig moet voldoen. Dat gebeurt zoveel mogelijk aan de hand van meetbare kwaliteitscriteria. Het bestaan van een duidelijk ‘ijkpunt’ vormt voor alle betrokkenen een aansporing om de vereiste kwaliteit te realiseren. Zo dragen zorgstandaard ertoe bij dat de ‘markt’ voor zorg in het nieuwe, marktgerichte stelsel beter gaat functioneren. Patiënten krijgen houvast met betrekking tot de eisen die zij aan de zorg mogen stellen. De zorgstandaard vermindert de onzekerheid en daarmee de afhankelijkheid. Hij biedt mensen met een chronische aandoening mogelijkheden om zelf het heft in handen te nemen. Dit doet recht aan de positie van partner in het zorgproces. Vooral bij mensen met een chronische aandoening kan dit in veel gevallen (uitgezonderd fatale aandoeningen) betere gezondheidsresultaten opleveren en een betere inpassing van de zorgverlening in hun maatschappelijk functioneren. Zorgverleners krijgen met de zorgstandaard een duidelijk beeld welke eisen hun klanten en de maatschappij aan hun dienstverlening stellen. Daarbinnen krijgen zij de ruimte én de prikkels om de zorg goed te organiseren en volgens de laatste inzichten toe te passen. Omdat de zorgstandaard geen keurslijf is, worden zij uitgedaagd om zorginhoudelijke en procesmatige verbeteringen te realiseren. Daarmee wordt een appèl gedaan op hun professionele ambitie. Adequate financiering

N


97

2-11-2006, 14:15

97

van die zorg en systematische feedback over de verkregen resultaten zijn daarvoor positieve prikkels. Zorgverzekeraars die de zorgstandaard hanteren als basis voor hun inkoopbeleid krijgen te maken met voorspelbare zorgprocessen die op doelmatigheid zijn getoetst. Bovendien krijgen zij systematische informatie over de kwaliteit van de zorgproducten die zij inkopen. Het gebruik van de zorgstandaard als basis voor het inkoopbeleid helpt hen om bij cliënten vertrouwen te wekken dat de aangeboden zorg voldoet aan maatschappelijk geaccepteerde normen van effectiviteit, veiligheid en klantgerichtheid. De Nederlandse samenleving als geheel kan vertrouwen op doelmatige zorg voor iedereen, wat perspectieven biedt op betere gezondheidsresultaten, hogere deelname aan het arbeidsproces en grotere welvaart. Deze resultaten komen echter niet vanzelf tot stand. Hieronder wordt aangegeven welke concrete stappen nodig zijn, niet alleen om zorgstandaards te ontwikkelen maar vooral ook om ervoor te zorgen dat zij hun rol als wegwijzer naar een eigentijdse inrichting van de zorgverlening kunnen vervullen.

8.2 Ontwikkeling van zorgstandaards Zorgstandaards definiëren de eisen die aan zorg worden gesteld vanuit patiëntenperspectief. Het voortouw bij het ontwikkelen van zorgstandaards moet dan ook liggen bij mensen die de desbetreffende zorg gebruiken. Op individueel niveau is dit veelal niet mogelijk, maar voor vrijwel alle aandoeningen zijn er patiëntenorganisaties die de behoeften van hun achterban kennen en hun belangen kunnen bundelen. Tegelijkertijd is duidelijk dat een effectieve zorgstandaard commitment vraagt van alle partijen die bij de vraag, het aanbod, de organisatie en de financiering van de desbetreffende zorg betrokken zijn. Zij moeten dan ook van meet af aan bij de ontwikkeling van zorgstandaards betrokken zijn. Om invulling te geven aan de eis dat de behoeften van patiënten centraal staan, moet de ontwikkeling van richtlijnen zonder directe betrokkenheid van patiënten(organisaties) worden beëindigd. Het ontwikkelen van een zorgstandaard vergt veel tijd, energie, menskracht en onderhandelingsvaardigheden. Veel patiëntenorganisaties beschikken niet over de 98


N

98

2-11-2006, 14:15

financiële en organisatorische capaciteiten die daarvoor nodig zijn. In de Tweede Kamer is erkend dat de positie van patiëntenorganisaties moet worden versterkt om hen in staat te stellen zich als gelijkwaardige onderhandelingspartners tegenover zorgaanbieders en zorgverzekeraars op te stellen. Hiervoor zijn middelen beschikbaar gesteld (de zogenaamde Hannie van Leeuwen-gelden) en is inmiddels het programma ZekereZorg opgezet. Uitbreiding van deze middelen is noodzakelijk om meer patiënten- en cliëntenorganisaties in staat te stellen trajecten in te zetten die tot de ontwikkeling van een zorgstandaard leiden. Daarnaast zullen patiëntenorganisaties ook intern hun kwaliteit moeten versterken en in sommige gevallen hun krachten moeten bundelen om effectiever op te kunnen treden in het behartigen van hun belangen.

8.3 Inhoud van zorgstandaards Het potentieel van mensen met een aandoening om een belangrijk deel van de zorg zelf ter hand te nemen en zo normaal mogelijk in de samenleving te blijven functioneren, wordt onvoldoende benut. Patient empowerment programma’s blijken een effectieve methode om mensen in staat stellen de rol van co-producent op zich te nemen en daarmee de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg te verbeteren. Patient empowerment dient onderdeel te zijn van de zorgstandaard en moet een plaats krijgen in het basispakket van de zorgverzekering. Uiteraard geldt voor patient empowerment net als voor andere vormen van zorg dat alleen programma’s die hun effectiviteit bewezen hebben voor vergoeding in aanmerking komen. Door middel van goed opgezette experimenten kan het inzicht in de effectiviteit van patient empowerment programma’s worden vergroot. Preventie is een vitaal onderdeel van goede zorg. Preventie dient een plaats in zorgstandaards te krijgen. Omdat de bedrijfseconomische calculaties van verzekeraars investeringen in preventie kunnen ontmoedigen en de baten vaak elders in de samenleving neerslaan, dienen investeringen in preventie deels collectief gefinancierd te worden. Dit kan door investeringen in preventie met een bewezen maatschappelijk rendement te financieren uit het vereveningsfonds. Monitoring van resultaten in termen van gezondheidswinst (c.q. beperking van gezondheidsschade) en kwaliteit van leven is een essentieel onderdeel van de zorgstandaard. Voor afzonderlijke aandoeningen moeten adequate indicatoren wor-

N


99

2-11-2006, 14:15

99

den ontwikkeld waarmee de resultaten van zorgtrajecten die door behandelaars en patiënten gezamenlijk zijn ingezet, systematisch kunnen worden gemonitord. Het op te richten Instituut voor Klantervaringsonderzoek in de Zorg kan ondersteuning bieden bij de ontwikkeling van dergelijke indicatoren.

8.4 Gebruik in de praktijk De verspreiding en implementatie van richtlijnen/zorgstandaards is een notoir knelpunt. De volgende maatregelen kunnen praktische toepassing ondersteunen. Om te beginnen moet elke zorgstandaard die is overeengekomen, onder alle partijen in de zorg worden verspreid, ook onder zorggebruikers. Door hen te informeren dat dit de zorg is waarop zij krachtens hun zorgverzekering recht hebben en hen aan te sporen er op te letten of de zorg inderdaad aan het beschreven zorgproces voldoet, zal de alertheid toenemen en krijgen zorggebruikers ‘countervailing power’. Dit betekent: informatie in de wachtkamer van alle huisartsenpraktijken, ziekenhuizen, via de verzekeraar, op internet, via patiëntenorganisaties enz.; geen kanaal mag onbenut worden gelaten. Ook postbus -spotjes kunnen ertoe bijdragen om bekendheid te geven aan het bestaan van zorgstandaards en de status daarvan. Dit is tegelijk een middel om de algemene discussie over gezondheidszorg te verbreden van kosten naar kwaliteit. Vervolgens moet duidelijk worden waar goede zorg wordt geleverd. Er moet zo snel mogelijk openbare, valide en vergelijkbare informatie komen over de resultaten van de zorg van zorgaanbieders. Dit betreft informatie over de effectiviteit, veiligheid en klantgerichtheid van de zorg, inclusief informatie over klantervaringen (CQ-index). Keurmerken voor zorginstellingen die kwaliteit leveren, moeten de transparantie van de markt vergroten. Deze keurmerken kunnen worden ontwikkeld, toegekend en bewaakt door het eerder genoemde instituut voor klantervaringsonderzoek dat daarbij nauw samenwerkt met patiëntenorganisaties, maar ook andere organisaties zoals de Consumentenbond, NPCF, regionale patiëntenplatforms e.d. kunnen hierbij een rol spelen. De huidige, beschikbare informatie voldoet niet aan de criteria van validiteit en vergelijkbaarheid en is dus niet bruikbaar voor de beschreven functies.

100


N

100

2-11-2006, 14:15

Een derde onderdeel van de implementatiestrategie is identificatie van best practices als uitdagende voorbeelden van hoe het beter kan. De verspreiding van best practices dient actief te worden ondersteund door verzekeraars of door de overheid, zoals in het huidige programma Sneller Beter voor ziekenhuizen. Succesvolle experimenten met geïntegreerde ketenzorg, zoals die gestart zijn voor de diabeteszorg, moeten uitgebreid worden naar andere typen van zorg waar een ketenbenadering kwaliteits- en doelmatigheidswinst belooft. Zorgverzekeraars moeten de normen die in zorgstandaards ontwikkeld zijn en in de praktijk gerealiseerd zijn in best practices, als uitgangspunt nemen voor hun zorgcontractering. Zorgverzekeraars kunnen zorgaanbieders financiële faciliteiten aanbieden om de zorg te verbeteren volgens overeengekomen doelstellingen en resultaatgerichte afspraken. Zij kunnen betere zorg ook beter honoreren (pay for performance). Zorgverzekeraars zullen ook consequenties moeten verbinden aan suboptimale zorg: wanneer een zorgaanbieder zijn zorg niet binnen een afgesproken termijn verbetert, heeft dit consequenties voor het tarief, c.q. de overeenkomst zelf. Dit belemmert de keuzevrijheid van de patiënt, maar dit moet gecommuniceerd worden vanuit het belang dat de patiënt heeft bij optimale zorg.

8.5 Randvoorwaarden Essentieel voor de wijze waarop de zorg wordt ingericht is de wijze van financiering. De zorgstandaard legt vast hoe het integrale zorgaanbod voor specifieke aandoeningen er uit moet zien (ketenzorg). De financiering moet dit ondersteunen door één integrale vergoeding te bieden voor het complete zorgtraject. Het huidige dbc-systeem blijft door zijn verregaande mate van detaillering te veel op het oude verrichtingenstelsel lijken, dat versnippering en gebrek aan coördinatie in de hand werkt. Doorontwikkeling naar keten-dbc’s die één vergoeding bieden voor het complete aanbod dat bij één type aandoening past, is essentieel om ontwikkelingen in de richting van veiligere, doelmatigere en klantgerichtere zorg te ondersteunen. Verzekeraars zijn verwikkeld in een felle prijzenslag, waarin kwaliteit het ondergeschoven kindje dreigt te worden. Dit wordt versterkt doordat het zorgconsumenten ontbreekt aan een helder beeld van wat kwaliteit is en waar deze wordt geleverd. De zorgstandaard moet daarin verandering brengen. Om het prijs/ kwaliteitsdilemma op de verzekeringsmarkt te doorbreken moet kwaliteit een

N


101

2-11-2006, 14:15

101

criterium worden in de risicoverevening. Verzekeraars krijgen daardoor een direct financieel belang bij het inkopen van kwaliteit en het toetsen van ingekochte zorg aan kwaliteitscriteria. Verzekeraars kunnen op hun beurt een kwaliteitsprikkel inbouwen in de contractering van zorg. Experimenten in het buitenland met condition based payment wijzen uit dat dergelijke beloningsvormen een gunstig effect op de kwaliteit van de verleende zorg hebben. Verzekeraars doen er goed aan met dergelijke beloningsvormen te experimenteren in plaats van zeer gedetailleerde eisen te stellen aan de zorg die zij inkopen. Kwaliteitsprikkels stimuleren zorgaanbieders om de beste zorg voor de beste prijs te leveren; gedetailleerde controlesystemen daarentegen veroorzaken niet alleen meer bureaucratie, maar ontmoedigen ook innovatief gedrag bij zorginstellingen en individuele zorgverleners. Om effectieve ketenzorg te organiseren en de resultaten van de zorgverlening te monitoren is invoering van patiëntengebonden digitale dossiers op zo kort mogelijke termijn noodzakelijk. Het politieke besluit hiertoe is genomen. De daadwerkelijke implementatie mag geen verdere vertraging oplopen. Niet alle vormen van zorg zullen onder zorgstandaards kunnen vallen. Complexe zorg, spoedeisende hulp en andere vormen van niet-gestandaardiseerde zorg zullen primair ziekenhuistaken blijven. Het is belangrijk dat vernieuwing en herinrichting van eenvoudiger vormen van zorg niet tot kwaliteitsverlies voor complexe zorg leiden. Daarom moet tegelijkertijd met de financiering van nieuwe vormen van ketenzorg, de financiering van complexe zorg adequaat worden geregeld.

8.6 Tot slot Het betere is de vijand van het goede. Dat geldt ook voor zorgstandaards. Een zorgstandaard die aan alle wensen van alle betrokkenen tegemoetkomt, bestaat niet. Het ontwikkelen van zorgstandaards is een proces van onderhandeling, maar bovenal ook een leerproces. Daarbij is het beter om experimenten te starten en de eerste, misschien nog wankele schreden te zetten dan aan de vergadertafel te blijven zitten tot het perfecte compromis bereikt is. Geen enkele vernieuwing is zonder slag of stoot tot stand gekomen. Hervorming van de zorg zal daarop geen uitzondering vormen 102


N

102

2-11-2006, 14:15

Literatuurlijst Ades, P.A., D. Huang en S.O. Weaver, : ‘Cardiac rehabilitation participation predicts lower hospitalization costs’, in: American Heart Journal, vol. , p. - Ashton, J., : Taxonomy of Health System Standards, Center for Human Services, Bethesda, MD Baan, C.A., en M.J.J.C. Poos, : ‘Neemt het aantal mensen met diabetes mellitus toe of af?’, in: Volksgezondheid Toekomst Verkenning , RIVM, Bilthoven Baumol, W.J., : Social wants and dismal science. e curious case of the climbing costs of health and teaching, Economic Research Report -, New York University, New York Berg, M., : Publieke rapportage van prestatie-informatie in het nieuwe zorgstelsel, ZonMw, Den Haag Bodenheimer, T., E.H. Wagner en K. Grumbach, : ‘Improving primary care for patients with chronic illness’, in: Journal of the American Medical Association, vol. , nr. , p. - Bodenheimer, T., E.H Wagner en K. Grumbach, : ‘Improving primary care for patients with chronic illness. e Chronic Care Model part ’, in: Journal of the American Medical Association, vol. , nr. , p. - Bolton, M.B., B.C. Tilley, J. Kuder, T. Reeves en L.R. Schultz, : ‘e cost and effectiveness of an education program for adults who have asthma’, in: Journal of general internal medicine, vol. , nr. , p. -

N


103

2-11-2006, 14:15

103

BorstkankerVereniging Nederland, : Rapport onderbehandeling van borstkankerpatienten met uitgezaaide HER-positieve tumoren, BVN, Utrecht Centrum voor Ethiek en Gezondheid, Eigen verantwoordelijkheid voor gezond gedrag, CEG, Den Haag Cline, C.M.J., B.Y.A. Israelsson, R.B. Willenheimer, K. Broms en L.R. Erhardt, : ‘Cost effective management programme for heart failure reduces hospitalization’, in: Heart, vol. , nr. , p. – College Toezicht Zorgverzekeringen, : Risicoselectie in de zorgverzekeringen, CTZ, Diemen Cox, D.J., L. Gonder-Frederick, W. Polonsky, D. Schlundt, B. Kovatchev, en W. Clark, : ‘Blood glucose awareness training. Long-term benefits’, in: Diabetic Care, vol. , p. - Cutler, D.M., : ‘Equality, efficiency, and market fundamentals’, in: Journal of Economic Literature, vol. , nr. , p. - Cutler, D.M., : Health care and the public sector, NBER Working Papers  Di Piero, A. en D. Sanders, : ‘Condition based payment: improving care of chronic illness’, in: British Medical Journal, vol. , p. - Domurat, E.S., : ‘Diabetes managed care and clinical outcomes: the Harbor City, California Kaiser Permanente diabetes care system’, in: American Journal of Managed Care, vol. , nr. , p. - Donaldson, L., : ‘Expert patients usher a new era of opportunity for NHS’, in: British Medical Journal, vol. , p. - Douven, R.C.M.H., M. Ligthart, H. Mannaerts en I. Woittiez, : Een scenario voor de zorguitgaven -, CPB Documents , CPB, Den Haag

104


N

104

2-11-2006, 14:15

Dranove, D., D. Kessler, M. McClellan en M. Satterthwaite, : Is more information better? e effects of report cards on health care providers, NBER Working Paper  Fireman, B., J. Bartlett en J. Selby, : ‘Can disease management reduce health care costs by improving quality?’ in: Health Affairs, vol. , nr. , p. - Fisher, E.S., : ‘Medical care: is more always better? In: New England Journal of Medicine, vol. , nr. , p. - Goldman, D. en D. Lakdawalla, : Understanding health disparities across educational groups, NBER Working Papers nr.  Gowrisankaran, G. en R. Town, : Competition, payers and hospital quality, NBER Working Papers nr.  Greineder, D.K., K.C. Loane en P. Parks, : ‘Randomized controlled trial of a pediatric asthma program’, in: Journal of allergy and clinical immunology, vol. , nr. , p. - Grobbee, R., et al., : ‘Het Leidsche Rijn Gezondheidsproject: zorgvernieuwing toetsen met dagelijks verzamelde gegevens’, in: Schrijvers, G., et al., : Moderne patiëntenzorg in Nederland. Van kennis naar actie, p. -, Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen Hibbard, J.H., M.R. Greenlick, L.E. Kunkel en J. Capizzi, : ‘Mode of payment, practice characteristics, and physician support for patient self care’, in: American Journal of Preventive Medicine, vol. , nr. , p. - Holman, H. en K. Lorig, : ‘Patients as partners in managing chronic disease’, in: British Medical Journal, vol. , p. - Inspectie voor de Gezondheidszorg, : De staat van de gezondheidszorg . Patiëntveiligheid: de toepassing van geneesmiddelen en medische hulpmiddelen in zorginstellingen en thuis, IGZ, Den Haag

N


105

2-11-2006, 14:15

105

Inspectie voor de Gezondheidszorg, : Het resultaat telt . Prestatie-indicatoren als onafhankelijke graadmeter voor de kwaliteit van in ziekenhuizen verleende zorg, IGZ, Den Haag Institute of Medicine, : Crossing the Quality Chasm: a new health system for the st century, IOM, Washington, DC Jacobs, G., M. Braakman en J. Houweling: : Op eigen kracht naar gezond leven. Empowerment in gezondheidsbevordering: concepten, werkwijzen en onderzoeksmethoden, Universiteit Utrecht, Utrecht Kelso, T.M., T.H. Self, M.J. Rumbak, M.A. Stephens, W. Garrett en K.L. Arheart, : ‘Educational and long-term therapeutic intervention in the ED: effect on outcomes in adult indigent minority asthmatics’, in: American Journal of Emergency Medicine, vol. , nr. , p. - Kok, L., I. Groot, L. Janssens en K. Sadiraj, : Zorgstelsels vergeleken, SEO, Amsterdam Lansky, D., : Patient engagement and patient decision-making in US health care, FACCT Leatherman, S. D. Berwick, D. Iles, L.S. Lewin, F. Davidoff, . Nolan en M. Bisognano, : ‘e business case for quality: case studies and an analysis’, in: Health Affairs, vol. , nr. , p. - Lindert, H. van, M. Droomers, en G.P. Westert, : Tweede nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Een kwestie van verschil: verschillen in zelfgerapporteerde leefstijl, gezondheid en zorggebruik, NIVEL/RIVM, Utrecht, Bilthoven McKee, M., E. Nolte en M. Suhrcke, : e value of health improvements in the European Union, LSHTM, London Millbank Memorial Fund, : Patients as effective collaborators in managing chronic conditions, MMF, New York

106


N

106

2-11-2006, 14:15

Miller, R.H. en H.S Luft, : ‘Does managed care lead to better or worse quality of care?’, in: Health Affairs, vol. , nr. , p. - Ministerie van VWS, : Hoogervorst wil betere zorg diabetici, Ministerie van VWS, Den Haag Ministerie van VWS, : Standpunt rapport taakgroep diabetes, Ministerie van VWS, Den Haag Munroe, W.P., K. Kunz, C. Dalmady-Israel, L. Potter en W.H. Schonfield, : ‘Economic evaluation of pharmacist involvement in disease management in a community pharmacy setting’, in: Clinical erapeutics, vol. , nr. , p.  Nationaal ICT Instituut in de Zorg, RIVM en Ministerie van VWS, : Van registratie naar rapportage. Beschrijving van de ICT voorzieningen bij de zorggroepen in het ZonMw programma, NICTIS, RIVM, Ministerie van VWS Nationale Commissie Chronisch Zieken, : Van mogelijk naar noodzakelijk. Chronisch ziekenbeleid in de e eeuw, NCCZ, Zoetermeer Nederlandse Diabetes Federatie, : Zorgstandaard voor goede diabeteszorg, NDF, Amersfoort NIVEL, : Gebruik van internet door chronisch zieken en gehandicapten voor het zoeken naar gezondheids(zorg)informatie, NIVEL, Utrecht Nordhaus, W.D., : e health of nations: the contribution of improved health to living standards, NBER Working Papers  NPCF, : De Zorgconsumentenwet: één wet voor patiënten en consumenten, NPCF, Utrecht NYFER, : Zorg voor het ziekenhuis, NYFER, Breukelen NYFER, : Gezondheidszorg en welvaart, NYFER, Breukelen

N


107

2-11-2006, 14:15

107

NYFER, : Van patiënt tot partner, NYFER, Breukelen Offringa, M., W.J.J Assendelft en R.J.P.M. Scholten, : Inleiding in evidencebased medicine: klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten Oudenampsen, D., T. Nederland, M. Schlatmann, S. Kleefstra, A. Vorselman en E. Kromontono, : Patiënten- en consumentenbeweging in beeld. Brancherapport patiënten- en consumentenorganisaties , Prismant/Verwey-Jonker Instituut, Utrecht Pieber, T.R., et al. : ‘Evaluation of a structured teaching and treatment programme for type  diabetes in general practice in a rural area of Austria’, in: Diabetic Medicine, vol. , nr. , p. - Polder, J.J., J. Takken, W.J. Meerding, G.J. Kommer, L.J. Stokx, : Kosten van ziekten in Nederland. De zorgeuro ontrafeld, RIVM, Bilthoven Porter, M.E., en E.O. Teisberg, : ‘Redefining competition in healthcare’, in: Harvard Business Review, vol. , nr. , p. - Post, D., J. Tuinstra en J.W. Groothoff, : ‘Zorgconsumptie van patiënten met diabetes mellitus. Een verkenning bij  patiënten’, in: TSG Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen, jg. , nr. , p. - Prinsze, F.J., et al., : Verbetering risicoverevening in de zorgverzekering: van groot belang voor chronisch zieken, IBMG, Rotterdam Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, : Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg, RVZ, Zoetermeer Rae, D., : Getting better value for money from Sweden’s healthcare system, OECD Economics Department Working Papers nr.  Ravensbergen, J., en H. Belkadi, : ‘Bouwstenen voor disease management. Een analyse van  ZonMw projecten’ (nog te verschijnen)

108


N

108

2-11-2006, 14:15

Rich, M.W., et al., : ‘A multidisciplinary intervention to prevent readmission of elderly patients with congestive heart failure’, in: New England Journal of Medicine, vol. ., nr. , p. - Rijen, A.J.G van, en L. Ottes, : ‘Regionale verschillen in het gebruik van zorg’, in: RVZ, : Met het oog op gepaste zorg, RVZ, Zoetermeer RIVM, : Gezondheid op koers? Volksgezondheid Toekomst Verkenning , RIVM, Bilthoven RIVM, . Afstemming in de zorg. Een achtergrondstudie naar de zorg voor mensen met een chronische aandoening, RIVM, Bilthoven RIVM, : Zorg voor gezondheid. Volksgezondheid Toekomst Verkenning , RIVM, Bilthoven Rosenthal, M.B., : Examining pay-for-performance measures and other trends in employer-sponsored health care, e Commonwealth Fund, New York Segal, L., : ‘e importance of patient empowerment in health system reform’, in: Health Policy, vol. , p. - Senten, M., : Diabeteszorg hapert nog tussen theorie en praktijk, ZonMw, Den Haag Shortell, S.M., J. Schmittdiel, M.C. Wang, R. Li, R.R. Gillies, L.P. Casalino, T. Bodenheimer en T.G. Rundall, : ‘An empirical assessment of high-performing medical groups: results from a national study’, in: Medical Care Research and Review, vol. , nr. , p. - Smith, P.C. en N. York, : ‘Quality incentives: the case of UK general practitioners’, in: Health Affairs, vol. , nr. , p. - Sorian, R., : Measuring, reporting, and rewarding performance in health care, e Commonwealth Fund, New York

N


109

2-11-2006, 14:15

109

Sprangers, R.L.H., F. Stam, H.E.C. Smid en I.M. Hellemans, : ‘Comprehensive life style intervention. Estimated primary and secondary preventive effect on cardiovascular diseases’, in: Netherlands Heart Journal, oktober  Steuten, L.M.G., : Evaluation of disease management programmes for chronically ill, proefschrift, Universiteit van Maastricht Stewart, S., A.J. Vandenbroek, S. Pearson en J. Horowitz, : ‘Prolonged beneficial effects of a home-based intervention on unplanned readmissions and mortality among patients with congestive heart failure’, in: Archives of Internal Medicine, vol. , nr. , p. - Stewart, S., J.B. Brown, A. Donner, I.R. McWhinney, J. Oates, W.W. Weston en J. Jordan, : ‘e impact of patient-centered care on outcomes’, in: Journal of Family Medicine, vol. , nr. , p. - Timmermans, S. en A. Mauck, : ‘e promises and pitfalls of evidence-based medicine’, in: Health Affairs, vol. , nr. , p. -. Teulings, C.N., A.L. Bovenberg en H.P. van Dalen, : De cirkel van goede intenties. De economie van het publieke belang, Amsterdam University Press, Amsterdam omson, R.G. en J. Lally, : ‘Performance management at the crossroads in the NHS: don’t go into the red’, in: Quality in Health Care, vol. , p. - TNS NIPO, : Fouten worden duur betaald Een onderzoek naar medische overdrachtsfouten (deel ), TNS NIPO, Amsterdam TPG, : Het kan écht: betere zorg voor minder geld. Sneller beter – de logistiek in de zorg, TPG, Hoofddorp Tversky, A. en D. Kahneman, : ‘e framing of decisions and the psychology of choice’, in: Science, vol. , p. - Tweede Kamer, : Regeling van een sociale verzekering voor geneeskundige zorg ten behoeve van de gehele bevolking (Zorgverzekeringswet), Vergaderjaar -, Kamerstuk  , nr. , Memorie van Toelichting 110


N

110

2-11-2006, 14:15

Velasco-Garrido, M., R. Busse en A. Hisashige, : Are disease management programmes effective in improving quality of care for people with chronic conditions? WHO Health Evidence Network, Kopenhagen Ven, N.C.W. van der, en F. Snoek, : ‘Diabetes de baas: de ontwikkeling en toepassing van een groepsinterventie gebaseerd op cognitieve gedragstherapie voor patiënten met type I diabetes’, in: Tijdschrift voor Directieve erapie, jg. , p. - Ven, W.P.P.M van de, en R.P. Ellis, : ‘Risk adjustment in competitive health plan markets’, in: A.J. Culyer and J.P. Newhouse, : Handbook of Health Economics, p. -, Elsevier Science B.V., Amsterdam Vianen, G.J., R.F. Schreuder en C. Terwiel, : Gezond ouder worden. Deelrapportage : toekomstverkenning patiëntenorganisaties, STG, Leiden Wagner et al., : ‘e changing face of chronic disease care’, in: Curing the System. Accelerating Change Today for America’s health, mei  Westert, G.P., : Variatie in prestatie. De kwaliteit van de gezondheidszorg aan bod, RIVM, Bilthoven WHO, : e contemporary use of standards in health care, WHO, Genève WHO, : Innovative care for chronic conditions. Building blocks for action, WHO, Genève ZonMw, : Zorgverbetering voor chronisch zieken. Disease management in onderzoeksperspectief, ZonMw, Den Haag Zorgverzekeraars Nederland en Kenniscentrum DBC, : Kwaliteitsindicatoren ten behoeve van de zorginkoop , Kenniscentrum DBC, Zeist

Relevante (kranten)artikelen ‘Best hospitals win greater freedom’, in: e Guardian,  september 

N


111

2-11-2006, 14:15

111

‘Bonus voor betere hulp diabetici’, in: De Volkskrant,  mei  ‘Employers promoting healthy lifestyles’, in: e Cincinnati Enquirer,  april  ‘Fading star’, in: e Guardian,  juli  ‘GGZ-zorg zonder grauwsluier’, in: Het Financieele Dagblad,  oktober . ‘Grip op diabetes mellitus’, in: Medisch contact, , nr.  ‘Groepsspreekuur is blijvertje’, in Zorgvisie, augustus  ‘King County offers reward for workers’ healthy lifestyle: plan might save money, but some chafe at intrusion’, in: Seattle Post,  april  ‘Staying fit: by offering health and wellness programs to consumers, insurers are developing healthier members while reducing costs’, in: Best’s Review, november  ‘Zorgstelsel dreigt pervers te worden’, in: Reformatorisch Dagblad,  juni .

Relevante websites www.alantcardio.nl www.ceg.nl www.dartmouthatlas.org www.escardio.org www.improvingchroniccare.org www.kiesbeter.nl www.nhs.uk www.nivel.nl www.zonmw.nl www.zorgkrant.nl

112


N

112

2-11-2006, 14:15

Zorgstandaards BW_zorgstandaards.indd , 14:14

Recommend Documents