ZORGPROGRAMMA Ketenzorg Hulp bij Dementie Midden-Limburg
Ron Colaris, Ketenregisseur Hulp bij Dementie Midden-Limburg. Maart 2014
0
INHOUDSOPGAVE 1
Inleiding 1.1 Zorgprogramma 1.2 Definitie zorgprogramma
Pag. 4
2
Cijfers en prognoses 2.1 Gemeenten Midden-Limburg 2.1.1 Regiobeschrijving 2.2 Meer cijfers over dementie in Nederland 2.3 Problemen in zorgverlening 2.4 Ervaren problemen mantelzorgers
Pag. 6
3
Ontstaan Ketenzorg Dementie 3.1 Landelijk Dementie Programma 3.2 Chronic Care Model
Pag. 12
4.
Visie en doelstelling 4.1 Individuele benadering op maat 4.2 De Presentietheorie
Pag. 15
5.
Organisatiestructuur 5.1 Organisatie Project Ketenzorg Midden-Limburg 5.2 Stuurgroep 5.3 Projectgroep 5.4 Ketenregisseur 5.5 Casemanagers 5.6 Toewijzing casemanager 5.7 Ontwikkelingsfase Ketenzorg Hulp bij Dementie ML 5.8 Randvoorwaarden 5.9 De rol van de huisarts 5.10 De dementievrijwilliger 5.11 Organogram
Pag. 16
6
Zorgproces 6.1 Niet pluis-gevoel 6.2 Selectie – Identificatie 6.2.1 Aanmelding 6.2.2 Intake 6.2.3 Assessment 6.2.3.1 Hetero anamnese - Verwijsrichtlijn 6.2.3.2 Diagnostiek – DOC team 6.2.3.3 Onderscheid tussen ziektediagnostiek en Zorgdiagnostiek 6.2.3.4 Tegengaan van onderdiagnostiek, verbeteren vroegdiagnostiek 6.2.3.5 Zorg zo dichtbij bij de cliënt - cliëntsysteem
Pag. 24
1
6.2.3.6 Geen dubbele intakes 6.2.3.7 Strakke regie op diagnostisch proces en doorlooptijd 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 6.10 6.11
MDO Opstellen begeleidingsplan Uitvoering en Monitoring Continuïteit en bereikbaarheid Crisissituaties Aanmeldfunctionaliteit CIZ Mantelzorgondersteuning Inzet specialismen Transfer - afsluiten casus 6.11.1 Overdracht 6.11.2 Nazorg
7.
Overigen 7.1 Doelgroepen 7.2 Deskundigheidsbevordering 7.2.1 Stagiaires 7.3 Wetenschappelijk onderzoek 7.4 Aandachtsvelden 7.5 Presentaties 7.6 Alzheimer cafés –Dementie dialogen 7.7 Verbinding Palliatieve Netwerken en Ketenzorg Dementie 7.8 Dossiervorming 7.9 Klachtenregeling 7.10 Cliëntenraad 7.11 Meldcode Huiselijk geweld / Ouderenmishandeling 7.12 Samenwerking
Pag. 33
8.
Financiën 8.1 Begroting 8.2 Productie 8.3 Jaarplan – jaarverslag
Pag. 36
9.
Bijlagen 1. Begeleidingsplan - 14 Zorgdimensies 2. Aanvraagformulier inzet Casemanagement huisarts 3. Procedure DOC 4. Klachtenreglement (concept) 5. Functieprofiel casemanager Dementie
Pag. 38
2
Hun chaotisch bestaan
zij wiegen niet meer als bloem op de wind laten hun bladeren vallen de een nog sierlijk de ander theatraal zij verpieteren allemaal het verdorren van stelen kan hen niet meer schelen zij wortelen al in het verleden vrezen de storm zijn bang voor de knak morgen is hun enig houvast het onkruid tiert welig in hun chaotisch bestaan ineens is het over de bloem al vergaan
Wil Melker Mantelzorger 30/04/2012
3
1. Inleiding 1.1 Zorgprogramma Het doel van een zorgprogramma is het creëren van samenhang in de zorg en het versterken van de positie van cliënten. Dit Zorgprogramma is gebaseerd op de beste beschikbare kennis, bijvoorbeeld van de Definitieve Landelijke Dementiestandaard, van Vilans, Alzheimer Nederland, landelijke richtlijnen enz. Het brengt de zorg in kaart zoals die voor de doelgroep mensen met dementie en hun mantelzorgers in de regio Midden-Limburg geboden wordt. Een instrument waarmee duidelijkheid in de organisatie en de financiering gebracht wordt en biedt een houvast bij het bewaken van de kwaliteit. Dit sluit aan bij de ontwikkelingen die de laatste jaren in Nederland gaande zijn, zoals meer transparantie, meer keuzevrijheid voor cliënten, kwalitatieve verbetering van de zorg, het optimaliseren van samenwerkingsverbanden en verdere specialisatie in kleinschalige organisatorische eenheden. 1.2 Definitie zorgprogramma “Een zorgprogramma is het geheel van gespecificeerde en op elkaar afgestemde activiteiten en maatregelen, gericht op het verlenen van bepaalde diensten met als doel bepaalde effecten te bewerkstelligen ten behoeve van een gespecialiseerde doelgroep” (De Boer, 2001). Met andere woorden: Een zorgprogramma is een set afspraken over de zorgverlening aan een omschreven doelgroep, met een gemeenschappelijk kader waaraan organisaties, professionals en cliënten zich kunnen houden. In deze notitie betreft dit de doelgroep: mensen met dementie en hun mantelzorgers. Dit zorgprogramma baseert zich inhoudelijk op twee bronnen: 1. De beste kennis over de problematiek en behandeling voor de doelgroep (evidence based). 2. De wensen en verwachtingen van de betreffende doelgroep. Deze zijn erin opgenomen. Cliënten en hun mantelzorgers vinden dat er ook aandacht wordt besteed aan de betekenis van die problematiek in relatie tot de kwaliteit van hun leven. In dit kader spelen psycho-educatie en lotgenotencontacten een belangrijke rol. Belangrijk is dat de cliënt of diens vertegenwoordiger bij het opstellen van het begeleidingsplan zoveel mogelijk de ruimte krijgt om zelf keuzes te maken (vraaggerichte zorg op basis van Sharing Decision Making). Een voorwaarde hiervoor is dat cliënten goed geïnformeerd zijn over de mogelijkheden binnen het zorgprogramma en de voor- en nadelen van de verschillende interventies. In deze notitie leest u hoe het project Ketenzorg “Hulp bij Dementie Midden-Limburg” zich de afgelopen jaren heeft ontwikkeld. Wat zeggen de cijfers over de toename van dementie in Nederland, en wat is de aanleiding voor het ontstaan van Ketenzorg Dementie? Wat is de visie en zijn de doelstellingen van het project? Ook het zorgproces, relevante inhoudelijke afspraken en de wijze van financiering zijn beschreven om u als lezer een zo compleet mogelijk beeld te vormen over de Ketenzorg-werkwijze en aanbod Hulp bij Dementie Midden-Limburg. Echter, ontwikkelingen gaan hedentendage dermate snel dat deze versie nooit 100% volledig zal zijn. Momenteel is de kanteling van AWBZ-functies naar de Wmo en Ziekenfondswet actueel en wordt 2014 gezien als een jaar waarin meerdere transities zullen plaatsvinden.
4
Momenteel zijn we druk doende de gemeentes in de regio Midden-Limburg te betrekken bij deze ontwikkelingen. In de Kamer heeft inmiddels de definitieve besluitvorming plaatsgevonden over meerdere regeringsvoorstellen met betrekking tot het decentraliseren van functies uit de AWBZ naar de Wmo. Jaarlijks wordt de inhoud van dit zorgprogramma geëvalueerd met de casemanagers en de leden van de Stuur- en Projectgroep en waar nodig volgt aanpassing en/of bijstelling. De functiebenaming trajectbegeleider werd in 2012 aangepast naar casemanager. Hiermee volgt het project Hulp bij Dementie Midden-Limburg het advies van de Landelijke Dementie Standaard (definitieve versie juli 2012) om landelijk een uniforme functiebenaming binnen de ketens te gebruiken. Naast het Zorgprogramma Ketenzorg Hulp bij Dementie Midden-Limburg is er voor de medewerkers een digitale versie ‘Handboek Werkinstructies Medewerkers’ ter beschikking. Dit werkinstructiehandboek voorziet in alle organisatorische en beheersmatige zaken gericht op de kwaliteit, kwantiteit en continuïteit van de gehele zorgverlening en interne organisatie. Daarnaast bevat het uitleg over afspraken, verwijzingen, werkinstructies en werkafspraken met als doel uniformiteit van handelen door het team casemanagers binnen de kaders van het zorgprogramma. Met de opmaak van beide notities zijn alle voorkomende en gaande processen binnen het project Hulp bij Dementie Midden-Limburg structureel administratief weergegeven en deze vormen een kwalitatief goed fundament waaruit het project door ontwikkeld wordt. Mocht u als lezer aanvullingen en/of toevoegingen willen melden, doe dat. Wij nemen uw op- aanmerkingen serieus en zijn er blij mee! Richt deze aan:
[email protected] Secretariaat
[email protected] Ketenregisseur
5
2. Cijfers en prognoses In Nederland is een dubbele vergrijzing gaande onder de bevolking. Deze vergrijzing ontstaat doordat er meer ouderen zijn in combinatie met het aantal jongeren door de grote hoeveelheid babyboomers en het dalende geboortecijfer. Babyboomers zijn mensen geboren in de periode na de oorlog en zijn of worden de komende jaren 65 jaar. De vergrijzing in Nederland is dubbel door de toenemende levensverwachting. De ouderen die er zijn worden steeds ouder, namelijk 80 jaar of ouder. Dit komt door een gezondere levensstijl en door de verbeterde medische zorg. De levensverwachting neemt sinds de 19de eeuw toe (van Nimwegen & van Praag, 2012). Gekeken naar de cijfers waren er in januari 2012, 2,7 miljoen 65-plussers in Nederland. De verwachting is dat dit zal stijgen tot 4,7 miljoen in 2060. Dit is met 26% ruim een kwart van de Nederlandse bevolking (Giesbers, Verweij, & de Beer, 2013). Momenteel is de levensverwachting de laatste jaren vrijwel gelijk gebleven met voor vrouwen een levensverwachting van 82,8 jaar en voor mannen is dit 79,1 jaar. Volgens het CBS zal de levensverwachting verder stijgen. Het hoogste aantal inwoners dat Limburg in haar geschiedenis ooit heeft gehad was 1.143.300. Die top lag rond 1 januari 2002. Op 1 januari 2004 is dat aantal gedaald naar ongeveer 1.139.600. De daling zet gestaag door. In 2035 zal het aantal inwoners van Limburg naar verwachting net onder de 1 miljoen zakken. Het voor 2035 geraamde aantal van ongeveer 995.000 is 13% lager dan de top van 2002. Het dan bereikte aantal inwoners is ongeveer even veel als in 1970 (942.000). De daling in de komende ruim dertig jaar gaat dus even snel als de stijging in de afgelopen ruim dertig jaar. De samenstelling naar leeftijd is echter drastisch veranderd: een halvering van het aantal jongeren en meer dan een verdrievoudiging van het aantal ouderen1 Met de toenemende leeftijd neemt ook de kans op ziektes en beperkingen toe. Het grootste risico op het krijgen van dementie is de leeftijd: hoe ouder een persoon hoe groter de kans dat zich dementie ontwikkelt. Door de dubbele vergrijzing zal het aantal mensen met dementie toenemen. In 2012 waren er circa 250.000 mensen met dementie in Nederland. Verwacht wordt dat dit toe zal nemen tot ruim 565.000 mensen in 2050 (Geraedts & Teurlings, 2012). Daarbij neemt het aantal inwoners per dementerende mens in de leeftijdscategorie 20 – 64 jr. de komende jaren fors af. Dementie is een progressief syndroom waarbij er meer dan één stoornis aanwezig moet zijn in de cognitieve functies. Wanneer er bij een persoon met dementie stoornissen ontstaan in de cognitie, uiten deze zich vaak in geheugen, oriëntatie- en taalstoornissen. Deze stoornissen brengen een significante beperking teweeg in het zelfstandig functioneren van een persoon, door veranderingen in denken en gedrag (van der Kruk, Salentijn, & Schuurmans, 2007).
1
Derks W.M., Hensgens J.C.G., Nieuweboer J.M.M.J (december 2030) ‘Bevolking Limburg 2004 – 2035’, CBS ETIL.
6
Dementie is een verzamelnaam voor ruim vijftig verschillende geheugenstoornissen. Vormen van dementie zijn bijvoorbeeld de ziekte van Alzheimer, Vasculaire dementie, Frontontemporale dementie en Lewy Body dementie (Alzheimer Nederland). De meest voorkomende vorm van dementie is de ziekte van Alzheimer. Van alle mensen met dementie heeft 70% de ziekte van Alzheimer en circa 16% lijdt aan Vasculaire dementie, de overige 14% heeft een van de vele andere vormen van dementie (Geraedts & Teurlings, 2012). Ook zijn er ziektes die dementie kunnen veroorzaken zoals de ziekte van Parkinson en mensen met het syndroom van Down krijgen ook vaak Alzheimer. Daarnaast is er de ziekte van Korsakow. Een vorm van dementie die ontstaat door een vitamine B1 tekort. Deze ontstaat vaak bij mensen met alcoholisme. Circa 12.000 mensen worden in Nederland als ‘jong dementerend’ gediagnosticeerd. Men behoort tot deze doelgroep als de diagnose dementie vóór het 65e levensjaar wordt gesteld. Er wonen circa 60.000 demente mensen in verpleeg- en verzorgingshuizen en ruim 100.000 mensen leven met ‘een vermoeden van’ dementie, er is dan nog geen diagnose gesteld. Elk uur krijgen 4 mensen in Nederland de diagnose dementie. Van de mensen met dementie woont 67% thuis, waar ze verzorgd worden door mantelzorgers. Mantelzorgers zijn vaak de partners van de persoon met dementie, de kinderen of een andere naaste. Van de mantelzorgers is 70% vrouw (Geraedts & Teurlings, 2012). In Nederland zijn circa 3,5 miljoen mantelzorgers actief (MEZZO) en van alle mantelzorgers verleent 1,5 miljoen intensieve en langdurige zorg. Van deze groep mantelzorgers voelt 14% zich tamelijk zwaar tot zwaar belast. Deze mensen geven gemiddeld 23 uur zorg per week (CBS, 2013). In Nederland zijn er circa 300.000 mensen die mantelzorg verlenen aan mensen met dementie. Zij doen dit gemiddeld 20 uur per week over een periode van gemiddeld 5 jaar. Van deze groep is 82% overbelast of loopt het risico om overbelast te raken (Geraedts & Teurlings, 2012). “De problematiek is schrijnend” zegt Gea Broekema, algemeen directeur van Alzheimer Nederland. “Uit het onderzoek blijkt dat mensen ondanks de problemen uit liefde en genegenheid de zorg op zich nemen.” Maar dit pakt vaak slecht uit. “Mensen blijven voor hun geliefde zorgen, ook als het punt bereikt wordt dat dit gezondheidsrisico’s oplevert. Niet alleen voor henzelf, maar ook voor de patiënt, als de mantelzorger door de overbelasting de zorg niet meer goed kan uitvoeren.” Quote uit ‘Mantelzorg voor dementiepatiënten onverminderd zwaar‘ door stichting Alzheimer Nederland (Juni 2009).
Een manier om mantelzorgers te ontlasten is door het inzetten van respijtzorg. Hierbij wordt de zorg tijdelijk overgenomen door vrijwilligers of professionals of kan er voor een kortdurende periode gebruik gemaakt worden van een externe opvangvoorziening. Het doel is om de mantelzorger rust te geven en op adem te komen. Respijtzorg kan thuis of buitenshuis geboden worden, voor één of meerdere dagdelen per week (MEZZO). In 2011 waren de kosten van mensen met dementie € 3,9 miljard. Dat is 4,9% van alle zorgkosten in Nederland. Naar verwachting lopen de kosten op en zullen deze in 2028 ruim 6 miljard bedragen. Dementie is dan de duurste ziekte in ons land.
7
2.1 Gemeenten Midden-Limburg Midden-Limburg is een deel van de Nederlandse provincie Limburg. Het gebied ligt centraal in de provincie ter weerszijden van de Maas. Het gebied wordt in het noorden begrensd door links van de Maas de Peelrandgemeenten Meijel, Helden en Maasbree, die samen met Kessel de gemeente Peel en Maas vormen, en rechts de gemeente Venlo dan wel Beesel aan de westzijde door de gemeenten Weert en Nederweert, die overigens wel tot de streek gerekend worden. Aan de zuidkant ligt de grens bij de gemeente Sittard-Geleen. De twee belangrijkste steden in Midden-Limburg zijn Weert en Roermond. De "Ontwikkelas Weert-Roermond" maakt een belangrijk deel uit van de "Gebiedsontwikkeling Midden-Limburg". 2.1.1 Regiobeschrijving Midden-Limburg heeft in 2007 een ingrijpende gemeentelijke herindeling ondergaan. Daarin was Kessel niet betrokken. Echt en Susteren waren al in 2003 gefuseerd. De herindeling betrof de volgende elf gemeenten, die sinds 1 januari 2007 als vier grotere gemeenten verder zijn gegaan: - Roggel en Neer, Heythuysen, Haelen en Hunsel vormen de nieuwe gemeente Leudal. - Maasbracht, Thorn en Heel vormen de nieuwe gemeente Maasgouw. - Roerdalen en Ambt Montfort worden samengevoegd onder de naam Roerdalen. - Roermond en Swalmen worden samengevoegd onder de naam Roermond De oostelijk gelegen gemeenten Maasgouw, Echt-Susteren, Roerdalen en Roermond worden de MERR gemeenten genoemd naast de westelijk gelegen gemeenten Leudal, Weert en Nederweert. De Casemanagers van het project Hulp bij Dementie zijn actief binnen de hele regio Midden-Limburg. De komende jaren zal het aantal personen in de leeftijd van 55-64 jaar in Limburg met 1,5% per jaar gaan stijgen. Dit is gelijk aan landelijk. De toename van het aantal personen van 65-74 jaar was de afgelopen tien jaar hoger dan landelijk (1,1% versus 0,6%). Het aantal personen in de leeftijd van 75-84 jaar neemt de komende tien jaar in Limburg met gemiddeld 1,4% per jaar toe, landelijk is de toename 0,8%. Het aantal 85-plussers stijgt veel sneller (3,3% per jaar) en stijgt in Limburg ook veel sneller dan landelijk (1,9%).2 De vraag naar ouderenzorg in de regio Midden-Limburg gaat fors toenemen terwijl de beschikbare middelen afnemen. Met name de groep mensen van 75 jaar en ouder stijgt de komende jaren significant.3 De regio MiddenLimburg telt 235.379 inwoners. Roermond is één van de weinige gemeenten in Limburg die niet te maken heeft met bevolkingskrimp.
2 3
Derks W.M., Hensgens J.C.G., Nieuweboer J.M.M.J (december 2030) ‘Bevolking Limburg 2004 – 2035’, CBS ETIL. CBS - ETIL (2013) Bevolkingscijfers
8
Prognosecijfers: Aantal mensen met dementie per gemeente Midden-Limburg
Echt-Susteren Leudal Roermond Maasgouw Roerdalen Weert Nederweert Totaal
2013 561 610 905 466 378 842 248 4010
2014 577 631 928 490 390 881 260 4157
2020 718 792 1074 633 489 1118 350 5174
2030 1020 1110 1469 893 690 1506 521 7209
2040 1319 1415 1782 1148 858 1793 659 8974
Bron: Alzheimer Nederland, 2012
2.2 Meer cijfers over dementie in Nederland - Alzheimer gaat voor de komende jaren uit van circa 30.000 nieuwe gevallen van dementie per jaar. - Het aantal mensen dat op jongere leeftijd (jonger dan 65 jaar) aan dementie lijdt, blijft de komende jaren nagenoeg constant (tussen de 10.000 – 12.000 personen). - Mensen met dementie leven gemiddeld 8 jaar met de ziekte. Van die 8 jaar wonen ze gemiddeld 6 jaar thuis en 2 jaar in verpleeg- en verzorgingshuizen. - Dementie staat in de top drie van ziekten die voor de mens het meeste verlies van kwaliteit van leven veroorzaken. Dementie is een ziekte die een grote impact heeft op de naaste omgeving van de mens met dementie. Volgens het Sociaal Cultureel Planbureau zijn er gemiddeld 3 mensen betrokken bij de zorg van iemand met dementie. Dat betekent dat op dit moment meer dan 1 miljoen mensen te maken hebben met dementie.
9
De bevolkingsontwikkeling is in Midden-Limburg gemiddeld hoger dan het landelijk gemiddelde terwijl de groep mensen met een leeftijd van 54 jaar en jonger significant afneemt.
2.3 Problemen in zorgverlening Landelijk werd geconstateerd dat er sprake was van onvoldoende structurele samenwerking en afstemming over het zorgaanbod voor mensen met dementie in de regio’s. Daarbij bleek de zorg voornamelijk prestatiegericht in plaats van burgergericht van aard te zijn: Teveel gericht op ‘herstellen’ in plaats van meer proactief gericht op het voorkomen van. De Zorgkosten nemen (te snel) toe en de AWBZ wordt onbetaalbaar door de bevolkingsgroei en (dubbele) vergrijzing. Tot slot werd geconstateerd dat de beschikbaarheid van medewerkers in de zorg snel afneemt en een steeds groter probleem wordt.
2.4 Ervaren problemen mantelzorgers - Teveel wisselende en kortdurende contacten met hulpverleners - Men miste ondersteuning en een langdurig vast aanspreekpunt - Men voelde zich onvoldoende gesteund in de complexiteit van wetten en regelgeving - Men werd onvoldoende geïnformeerd over zorgproducten/dienstenaanbod - Men werd onvoldoende geïnformeerd over verloop ziekteproces - Men ervaarde veel problemen in de omgang met gedragsstoornissen/zorgmijdend gedrag - Het ontbrak aan continuïteit en overdracht - Hulpverleners werkten niet onafhankelijk -> verplichte ruggespraak met grote logge organisaties - Lange lijnen -> het duurde (te) lang voordat een interventie van start ging.
10
Conclusie was om de zorgverlening effectiever en slimmer te organiseren en doelmatiger te laten zijn met als uitgangspunt: • Mens met dementie blijft zo lang mogelijk in de thuissituatie; • Versterking steunsysteem en zelfmanagement; • Inzet zo licht als mogelijk, zo zwaar waar nodig (Stepped Care benadering); • Wens van de cliënt en/of diens vertegenwoordiger staat centraal; • Behouden van kwaliteit van leven - kwaliteit van bestaan. In juli 2013 werd de definitieve Landelijke Dementiestandaard geïntroduceerd door Alzheimer Nederland en Vilans. Deze standaard is voor Hulp bij Dementie Midden-Limburg leidend voor het opstellen en uitvoeren van werkprocessen, protocollen en richtlijnen.
…mijn partner had dementie
……. Zelf dacht ze altijd dat dementie een soort vergeetachtigheid was. Maar het zit anders, zegt ze nu. “Het sleutelwoord is: onveiligheid. Dementie is fundamentele, permanente paniek” …. Heleen Dupuis, mantelzorger, ethicus
11
3. Ontstaan Ketenzorg Dementie 3.1 Landelijk Dementie Programma Het Landelijk Dementie Programma (LDP) maakt deel uit van ‘Zorg voor beter’, een initiatief medio 2005 van het Ministerie van VWS (Volksgezondheid Welzijn en Sport). Het is een samenwerkingsproject van Vilans, CBO (kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg) en Alzheimer Nederland. Vilans verleende hierin ondersteuning. Doelstelling van het LDP was om de kwaliteit van leven van de mens met dementie en hun naasten te verhogen en een professionele beschikbaarheid van instrumenten te organiseren om kwalitatief goede zorg te kunnen leveren. Om dit te realiseren moest er: 1. Een samenhangend zorgaanbod zijn conform de wensen van de cliënt 2. Voldoende begeleiding en ondersteuning zijn voor mensen met dementie en hun naasten middels (een vorm van) casemanagement. Ad. 1. Een samenhangend zorgaanbod zou worden bevorderd door zorginkoop door middel van een ‘Leidraad Ketenzorg Dementie’ (juli 2008) te laten plaatsvinden. Vanaf 2011 werd alleen zorg ingekocht binnen een keten van dementievoorzieningen. Zonder aantoonbare keten werden geen productieafspraken gemaakt. Ad. 2. Bij de inkoop van samenhangende dementiezorg stelden de zorgkantoren het bieden van casemanagement als voorwaarde. De zorgkantoren kregen de mogelijkheid een extra vergoeding toe te kennen aan zorgaanbieders die overeenkomstig de Inkoopleidraad ketenzorg dementie (AWBZ) hoogwaardige dementiezorg, inclusief casemanagement aanboden. Naast deze financiering via de AWBZ moest afstemming gezocht worden met de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo). Om de marktwerking in de zorg geen geweld aan te doen werd de regie van de keten los gekoppeld van de instellingen in een zelfstandig organisatorisch verband. Er werd een model met een ketenregie en casemanagement nagestreefd. Voor Midden-Limburg hebben hier zowel de Keten Hulp bij Dementie Noord-Limburg als ook Zorgorganisatie Geriant in Noord-Holland model voor gestaan. Hulp bij Dementie Midden-Limburg is dus een afgeleidde van het LDP. In oktober 2006 is er in Midden-Limburg een aanvang gemaakt. Er werd een projectleider aangetrokken om hier vorm en inhoud aan te geven. Door deelname aan het Landelijk Dementie Programma maakte de regio de keuze de vraagsturing expliciet voorop te stellen waardoor er rechtstreeks invloed was van de cliëntvertegenwoordigers in de projectplannen. In 2006 vond een knelpunteninventarisatie plaats zoals deze ervaren werden door cliënten en mantelzorgers, door professionals uit de deelnemende instellingen en de huisartsen. Dit leidde tot de speerpunten: • Diagnostiek; • Coördinatie en communicatie; • Deskundigheidsbevordering.
12
Vier werkgroepen werden samengesteld om deze speerpunten verder uit te werken: Werkgroep diagnostiek Deze bepaalde welke diagnostische middelen ingezet zouden moeten worden ten aanzien van de medische, psychologische en zorgdiagnostiek. Er werd een regionale verwijsrichtlijn ontwikkeld die de huisarts richting geeft bij het op juiste wijze doorverwijzen van de cliënt met cognitieve stoornissen. Inmiddels beschikken de casemanagers over een breed scala aan testen die gebruikt worden voor het afnemen van een assesment en de begeleiding naar een diagnosestelling. Ook worden diverse testen gebruikt om tijdens de procesbegeleiding voor evaluaties e.d. toe te passen. De casemanager is niet bevoegd een diagnose te stellen, dat is voorbehouden aan de huisarts, geriater, neuroloog of psychiater. Werkgroep centrale aanspreekpersoon Deze presenteerde in januari 2008 een nota Casemanagement waarmee richting werd geven aan de oplossing van het coördinatieprobleem. Werkgroep Communicatie Er werd een website (www.hulpbijdementie.nl) en een nieuwsbrief ontwikkeld die informatief van aard is en een breed publiek dient. De nieuwsbrief wordt 3 keer per jaar uitgegeven. Werkgroep Deskundigheidsbevordering Deze werkgroep heeft een actieplan voor scholing op alle niveaus ontwikkeld dat uitgerold is naar een Limburgbreed scholingsplan waar ook medewerkers van andere organisatie bij aan kunnen sluiten. Hierbij o.a. denkende aan praktijkondersteuners, SPV-ers, ouderenadviseurs en Wmo-medewerkers. Doel: Kennis delen en ‘kruisbestuiving’ toepassen in een milieu waarbij integraal samenwerken met elkaar ten dienste van de kwetsbare oudere mens centraal staat. 3.2 Chronic Care Model Het model (structuur, organisatie en methodiek) dat door de keten Hulp bij Dementie is ontwikkeld komt nauw overeen met het Chronic Care Model (H.J.M. Vrijhoef 2008). Dit model is ontstaan door op systematische wijze uit de internationale wetenschappelijke literatuur elementen te identificeren die van invloed zijn op de kwaliteit van zorg voor patiënten met een chronische ziekte. Het model gaat ervan uit dat de resultaten van de zorg te verbeteren, door productieve interacties tussen de geïnformeerde geactiveerde patiënt (en diens omgeving) en het voorbereide proactieve team van zorgverleners. Voor een goede organisatie van zorg zijn tenminste vier kernelementen vereist: • ondersteuning van zelfmanagement; • ontwerp van zorgproces; • middelen om de besluitvorming te ondersteunen; • gebruik van klinische informatiesystemen. De bijdrage (het innovatieve) van het 'Chronic Care Model' ligt met name in de integratie van de diverse elementen en onderdelen.
13
Deze 4 elementen zijn nadrukkelijk aanwezig in het model dat door Hulp bij Dementie is ontwikkeld, evenals de wijze hoe deze elementen zijn geïntegreerd. Dit model is dus toepasbaar op de zorg en ondersteuning voor chronisch zorgvragers. Het model is wetenschappelijk onderbouwd (evidence based), is uitgewerkt in de praktijk en heeft zijn werking bewezen (practice based). Er kan gesteld worden dat de huidige stuurgroep op basis van deze kennis en ervaring dit model breder kan inzetten dan alleen voor de doelgroep mensen met dementie. Ook andere chronische zorgvragers, bijvoorbeeld mensen die palliatieve zorg behoeven, kunnen door dezelfde stuurgroep aan de hand van hetzelfde model worden bediend. Hiervoor is eind 2013 een bespreekvoorstel in de stuurgroep goedgekeurd dat momenteel wordt uitgewerkt om, in eerste instantie, een bestuurlijke integratie te realiseren tussen de stuurgroep Hulp bij Dementie en de twee netwerken Palliatieve Zorg in Midden-Limburg.
Chronic Care Model: Model voor geïntegreerde, chronische zorg (HJM Vrijhoef 2008)
14
4. Visie en doelstelling De basis van Ketenzorg Hulp bij Dementie Midden-Limburg is dat het zorg- en ondersteuningsaanbod naadloos en efficiënt op elkaar wordt afgestemd. Hierdoor wordt kwalitatief betere zorg geboden aan de mens met dementie en zijn betrokkenen, met als doel zolang mogelijk in de thuissituatie te verblijven, mits voldoende veilig en verantwoord, en de kwaliteit van leven maximaal in stand te houden. De doelstelling van het Dementieprogramma Hulp bij Dementie Midden-Limburg luidde als volgt: ‘In 2011 is er voor mensen met dementie in Midden-Limburg een naadloos aanbod van zorg en diensten beschikbaar dat, binnen de gegeven financiële kaders, op maat wordt geleverd en waarbij cliënten als ook hun mantelzorgers voldoende ondersteuning ervaren’ . Vastgelegd diende te worden hoe alle aan het Dementieprogramma deelnemende organisaties de zorg wilden verbeteren, met aandacht voor: • De wijze waarop samenhangende zorg in de regio aangeboden wordt; • Hoe de verwijsstromen dienen te lopen; • De wijze waarop zorg en ondersteuning geboden zou worden. 4.1 Individuele benadering op maat Telkens opnieuw is het de kunst te verstaan het antwoord te vinden op de vragen en behoeften van de mens met dementie en zijn mantelzorgers. Elke situatie is anders; dat betekent steeds weer opnieuw aansluiting zoeken bij hun waarden en normen, mogelijkheden en beperkingen. Dat betekent impliciet dat rollen en posities van casemanagers nooit hetzelfde zullen zijn. Overall kenmerkt inzet casemanagement zich door de mens met dementie en zijn systeem centraal te stellen. Het begrip ‘zorg’ wordt vaak ingeperkt tot verplegen, verzorgen en behandelen. In dit zorgprogramma omvat ‘zorg’ een breder taakterrein. Naast het ‘instrumenteel-technisch’ aspect (testen/afspraken/indicatieaanvragen/gesprekken enz.) dient er vooral aandacht voor de mens en zijn omgeving als totaal te zijn. Dit betekent dat ook items zoals bv. materiële kwesties, zingeving, wonen en veiligheid aan bod komen. Het gaat immers om het totale welbevinden van de mens met dementie en zijn naasten. 4.2. De Presentietheorie De aanwezigheid van de casemanager is gebaseerd op de Presentietheorie:4 “Karakteristiek voor de presentiebenadering is: er zijn voor de ander, alles draait om de goede en nabije relatie (veel meer dan het oplossen van problemen), om zorg, om de waardigheid van de ander, het erkennen van de ander, om wederzijdsheid, om verhalen, om een nauwgezette afstemming op de leefwereld van de ander, om de wil de ander tot zijn of haar recht te laten komen en niemand ooit af te schrijven. Dit alles is een manier van werken die ruimte geeft aan wat zich niet laat maken of afdwingen. Voorop staat het aangaan van een zorgzame betrekking die ook geslaagd is als er uiteindelijk geen enkel probleem van betekenis door opgelost blijkt te worden. Gesteld kan worden dat menselijke waardigheid de centrale waarde van de presentiebenadering is”.
4
www.presentietheorie.nl
15
5. Organisatiestructuur De volgende organisaties hebben zich in een convenant verbonden om de eerder beschreven doelstelling te realiseren. Zij zijn de dragers van de keten. Inmiddels zijn gesprekken met vertegenwoordigers van de gemeenten gaande voor deelname aan de stuurgroep vanwege de raakvlakken met Zorg en Welzijn in het kader van de Wmo-ontwikkelingen.
16
De intentie voor samenwerking werd vastgelegd in een convenant. Vervolgens stelde Zorgkantoor VGZ voor deze regio financiële middelen beschikbaar onder de volgende voorwaarden: • Er wordt een ketenregisseur aangesteld • Er wordt deskundigheid beschikbaar gesteld in de vorm van specialisten • Er worden medewerkers beschikbaar gesteld die als casemanager ingezet worden middels detachering 5.1 Organisatie project Ketenzorg Hulp bij Dementie Midden-Limburg 1. Stuurgroep 2. Projectgroep 3. Ketenregisseur 4. Casemanagers 5. Rol van de huisarts 6. Dementievrijwilliger 5.2 Stuurgroep Om de samenhang van de zorg en ondersteuning aan mensen met dementie en hun mantelzorgers te bevorderen, de voortgang te bewaken en ontwikkelingen te initiëren, hebben de Zorg en Welzijnsinstellingen in Midden-Limburg ervoor gekozen een stuurgroep te installeren waarbinnen alle participerende organisaties5 vertegenwoordigd zijn. De ketenregisseur is de eindverantwoordelijke voor de voortgang en uitvoering voor het project Hulp bij Dementie Midden-Limburg en in die hoedanigheid lid van de stuurgroep. Taken Stuurgroep • Bewaking en toetsing van de voortgang van het project; • Bekrachtiging van producten, resultaten en werkwijzen van de Projectgroep; • Beleidsorgaan Ketenzorg Dementie voor de regio Midden-Limburg - Strategische koersbepaling; • Aanspreekpunt voor ketenregisseur. De vergaderfrequentie is minimaal 3 keer per jaar en de agenda wordt voorbereid door de ketenregisseur en na vaststelling door de voorzitter van de stuurgroep verstuurd naar de stuurgroepleden. De (concept)notulen worden verspreid onder de leden van de stuurgroep en de vastgestelde notulen worden ter inzage rondgestuurd aan de projectgroepleden.
5
Participerende organisaties zijn die instellingen die zich middels de convenant zoals opgesteld door Zorgkantoor VGZ, aan het project Hulp bij Dementie ML hebben verbonden
17
Samenstelling stuurgroep (november 2013) 1. RiaggZuid 2. Laurentius Ziekenhuis Roermond 3. St. Jans Gasthuis Weert 4. De Zorggroep 5. RCG Weert 6. Stichting Land van Horne 7. Stichting Proteion 8. Huisartsenzorg MEDITTA 9. Welzijnsinstellingen 10. Zorgkantoor VGZ-UVIT 11. Project Hulp bij Dementie 12. Project Hulp bij Dementie
Mw. J. Bomhof Mw. A. Westerbeek Mw. F. van der Laar Mw. T. Hogema (voorzitter) Dhr. D. de Wit Dhr. E. Delsing Mw. B. Wilms Mw. P. Verkoelen - dhr. M. Perquin Dhr. P. Horsmans Mw. A. Gillis Dhr. R. Colaris, ketenregisseur Mw. C. Hendrikx, secretaresse
5.3 Projectgroep De rol van de projectgroep is het bewaken en initiëren van de voortgang van het zorgprogramma op tactisch niveau. Mogelijke verschillen van inzicht of tegenstrijdige zorg evenals ontwikkelingen tussen verschillende zorginstellingen kunnen eveneens onderwerp van gesprek zijn. In de projectgroep participeert een vertegenwoordiger met een zorginhoudelijke achtergrond van elke deelnemende organisatie. Ook van Alzheimer Nederland afdeling Midden-Limburg is een participant aanwezig. Het cliëntbelang is voortdurend uitgangspunt van alle ontwikkelingen. De ketenregisseur is voorzitter van de projectgroep. Wanneer nodig kan de projectgroep werkgroepen installeren om deelvraagstukken namens de projectgroep verder uit te werken. Het is vervolgens aan de projectgroep wat er met de resultaten wordt gedaan. Taken • • • •
Projectgroep: Inventariseren en analyseren van knelpunten zowel inhoudelijk als beheersmatig van aard; Formuleren van doelstellingen op zorgprogramma-niveau; Coördineren, bewaken en sturen van de uit te voeren plannen en deelprojecten; Evalueren van de bereikte resultaten (effectmeting).
De vergaderfrequentie is circa 4-6 keer per jaar en de agenda en notulen worden verspreid onder de leden van de projectgroep en tevens verstuurd naar de leden van de stuurgroep, geriaters en neurologen van de ziekenhuizen. Samenstelling Projectgroep (november 2013) 1. RiaggZuid 2. Laurentius Ziekenhuis Roermond 3. De Zorggroep 4. RCG Weert 5. Stichting Land van Horne 6. Stichting Proteion 7. Alzheimer Nederland afd. Midden-Limburg 8. Welzijnsorganisaties 9. Meditta 8. Project Hulp bij Dementie 9. Project Hulp bij Dementie
Mw. Y. van Zutphen - Mw. M. van Woerden Dhr. J. Hoogmoed Mw. L. Rietveld Mw. G. Schuman Dhr. A. Meulendijks vacant Dhr. N. Versleijen a.i. Mw. V. Jacobs , Mw. M. Derks, Mw. T. v.d. Aa Mw. S. Kloeppel Dhr. R. Colaris, voorzitter Mw. C. Hendrikx, secretaresse
18
5.4 Ketenregisseur De ketenregisseur legt verantwoording af aan de stuurgroep Hulp bij Dementie Midden-Limburg en is verantwoordelijk voor de uitvoering van de gemaakte afspraken tussen ketenpartners en ontwikkelt binnen de vastgestelde kaders zorg inhoudelijk beleid. Hij is direct leidinggevende (functioneel en operationeel) van de casemanagers en verantwoordelijk voor het bouwen en doorontwikkelen van de interne organisatie. Zowel landelijk als regionaal is het veld van dementiezorg stevig in beweging. De ketenregisseur functioneert als schakel tussen de projectgroep (eventuele werkgroepen) en een netwerk van landelijke, provinciale en regionale contacten binnen zorg en welzijn en binnen voorwaardenscheppende (financiële) en gemeentelijke overheden. De kennis en informatie die hij/zij daar opdoet komt zo direct ten goede aan het primaire proces van de ontwikkeling van het zorgprogramma. Door als lid binnen werkgroepen te functioneren worden deze optimaal ondersteund. Zo wordt ervoor gezorgd dat er een natuurlijke samenhang in de plannen aanwezig is. 5.5 Casemanagers Landelijk worden meerdere functiebenamingen gebruikt voor deze functie. In notities van het Ministerie van VWS wordt doorgaans de functiebenaming casemanager gebruikt. De Landelijke Dementiestandaard en meerdere gezondheidszorgopleidingen hanteren deze functiebenaming. Binnen Midden-Limburg is vanwege de uniformiteit ervoor gekozen de functiebenaming van trajectbegeleider aan te passen naar casemanager. Het Landelijk Dementieprogramma (LDP) definieert casemanagement bij dementie als volgt: “Het systematisch aanbieden van gecoördineerde zorg en benodigde ondersteuning op het terrein van behandeling, zorg en welzijn door een vaste professional die onderdeel uitmaakt van een lokaal samenwerkingsverband, gericht op thuiswonende mensen met dementie en hun naasten gedurende het hele traject van het ‘niet pluisgevoel’ of de diagnose dementie tot aan opname of overlijden” (www.dementieprogramma.nl).
De rol en positie van de casemanager is vooral gericht op de zorgorganisatie en vormt samen met de huisarts de regie-as voor cliënt en mantelzorgers, waarbij de huisarts zich primair richt op cure-diagnostiek en de daaruit voortkomende behandeling. De casemanager is gericht op zorgdiagnostiek en op de coördinatie van de uitvoering van het daaruit voortkomend zorgplan, volgt de cliënt en zijn systeem actief in de tijd (mantelzorg, familie), gericht op alle aspecten van de zorg (14 zorgdimensies). Naast de focus op de verschijnselen van de ziekte is de casemanager ook gericht op de gevolgen ervan op het dagelijks leven van de mens met dementie en zijn naasten. Hij/zij is geen zorgverlener maar een ‘verbindende en regisserende generalist’ die expertise inzet waar nodig. Uitgangspunt is ‘inzet zo licht als mogelijk, zo zwaar waar nodig’ en de mens met dementie en zijn mantelzorger blijven de regie behouden. Mantelzorgers voelen zich geholpen door de inzet van een casemanager, ze kunnen hierdoor hun taak als mantelzorger langer volhouden en veelal blijft de kwaliteit van leven (langer) behouden. Langer thuis blijven wonen met behulp van een deskundige hulpverlener en de vertrouwde zorg vanuit de eigen omgeving is wat mensen het liefst willen. Daarnaast hebben mensen met dementie behoefte aan voorzieningen zoals een dagopvang of ontmoetingscentrum.
19
Binnen de keten Hulp bij Dementie Midden-Limburg een functieprofiel aanwezig, gebaseerd op het ‘Expertisegebeid Casemanager Dementie’.6 Het functieprofiel wordt als criterium gehanteerd voor de reguliere individuele werkoverleggen met de casemanagers en de ketenregisseur en tijdens de jaarlijkse functioneringsgesprekken.
• • • • • • • • • • • • • •
Casemanagement omvat Coördinatie en regie van (inzet) informele en formele zorg en werkt volgens het principe van Shared Decision Making7 Werkt volgens het principe van Stepped Care8 Biedt hulp aan cliënten met Milde Cognitieve Impairment (MCI) of andere cognitieve problemen c.q. met een vermoeden op cognitieve problemen, die zich in de ‘niet pluis fase’ bevinden Is een eigenstandige functie en vraagt om een minimaal dienstverband van 24 uur per week t.b.v. continuïteit en de bereikbaarheid Stelt de cliënt centraal en gaat uit van de wensen en behoeften van de cliënt en mantelzorger(s) en streeft naar (versteviging van) zelfmanagement en autonomie Is onafhankelijk gepositioneerd t.o.v. de participerende organisaties en hierdoor niet gebonden m.b.t. advisering en verwijzing Wordt bij voorkeur voor aanvang van de diagnose bij de cliënt betrokken en stopt bij overlijden van de cliënt of in de periode na opname in het verzorgingshuis – verpleeghuis Werkt outreachend, komt bij de cliënten thuis Werkt ingebed in een multidisciplinair team. De huisarts heeft in de thuissituatie de eindverantwoordelijkheid Medische diagnostiek en behandeling vormen (bij voorkeur) een integraal onderdeel van de hulpverlening Is ingebed in een keten waar structurele afspraken zijn gemaakt over afstemming, informatieoverdracht en het opvangen van crisissituaties in de zorg Is deskundig op het gebied van dementiezorg Heeft een goede kennis de sociale kaart van de regio HBO+ geschoold9
Het team casemanagers is opgedeeld in 4 regioteams: • Regioteam Echt-Susteren-Maasgouw Zuid • Regioteam Roermond • Regioteam Leudal-Maasgouw Noord • Regioteam Weert-Nederweert Hierdoor kan sneller een casus opgepakt worden, zijn de communicatielijnen korter en er wordt effectiever en efficiënter gewerkt. Het streven is de casemanager te werk te stelen in de regio waar hij / zij woonachtig is. Er is een functieprofiel casemanagement aanwezig (zie bijlage) en er vindt jaarlijks een functioneringsgesprek plaats waarbij het functieprofiel en Competentieprofiel Casemanagement als criterium gehanteerd wordt (zie voetnoot 6). 6
Expertisegebied casemanager dementie van V&V Netwerk als aanvulling op het `Beroepsprofiel verpleegkundige (november 2012) 7 De cliënt en/of diens vertegenwoordiger betrekken bij de behandeling en besluitvorming 8 Inzet zo licht als mogelijk en zo zwaar waar nodig 9 + staat voor aanvullende (deeltijd-) Opleiding Casemanagement
20
5.6 Toewijzing casemanager Aan iedere huisarts(praktijk) is minimaal 1 of zijn er meerdere casemanagers gekoppeld. Afhankelijk van hun caseload nemen zij in volgorde cliënten aan die door de huisarts worden doorverwezen. Wanneer er geen klik blijkt te zijn tussen de casemanager en de cliënt en/of mantelzorger is dit een punt van aandacht en kan waar nodig gewisseld worden van casemanager. De cliënt kan niet vooraf kiezen welke casemanager aan hem/haar wordt toegewezen. 5.7 Ontwikkelingsfase Ketenzorgproject Hulp bij Dementie ML Volgens het groeimodel van Greiner bevindt Hulp bij Dementie ML zich in fase vier - vijf: groei door Coördinatie en Samenwerking. Er is sprake van een gedecentraliseerde organisatiestructuur met verantwoordelijkheid op operationeel niveau en besluitvorming is gebaseerd op periodieke vergaderingen. Er wordt getracht allianties met andere partijen, in het bijzonder te noemen de gemeenten, woningcorporaties e.d. aan te gaan, maar het is nog te prematuur om van concrete resultaten te spreken. Reden hiervoor is dat vanwege de kanteling AWBZ Wmo nog teveel onduidelijkheid bestaat over welke partijen op welke wijze met elkaar de (toekomstige) samenwerking aan zullen gaan. De aanwezige convenant waarop partijen met elkaar de samenwerking in de regio Midden-Limburg zijn aangegaan mag als een fundamentele alliantie voor bijv. Ketenzorg Dementie gezien worden.
5.8 Randvoorwaarden Elke casemanager beschikt over een GSM, een laptop met Token en een IPad. Zo kan er maximaal flexibel gewerkt worden. Elke participerende organisatie in de keten heeft een of meerdere flexwerkplekken ter beschikking en zij nemen de vaste kosten (aanschaf apparatuur) en de variabele kosten (belkosten / reiskosten) voor hun rekening. Voor nieuw geworven casemanagers is een introductieprogramma en een Handboek Medewerkers beschikbaar waarin alle afspraken, en werkwijzen zijn opgenomen. De casemanagers dienen te beschikken over eigen vervoer (auto).
21
5.9 De rol van de huisarts Zolang een mens met dementie geheel of gedeeltelijk thuis woont is de huisarts de regisserende professional en is de eindverantwoordelijke voor alle aspecten op vlak van zorg en welzijn binnen de 24uurs zorg. Dit terrein is dermate breed dat het onmogelijk is alle elementen goed in beeld te hebben. Dit betekent dat een deel van de regiefunctie wordt overgedragen een de casemanager. De huisarts concentreert zich op het medisch deel, de casemanager richt zich op de zorg- en welzijnsaspecten. Hiermee is de casemanager ‘de verlengde arm’ van de huisarts en vormen beide een regie-as. De rol van de huisarts kan in specifieke woonsituaties geheel of gedeeltelijk overgenomen worden door een Specialist Ouderengeneeskunde (SOG). Echter in de meeste situaties zal er sprake zijn van de rol van ‘medebehandelaar’. De rol van de SOG in een DOC (Diagnose Onderzoek en Casemanagement) is zuiver consultatief van aard en ter ondersteuning aan de (cliënt) en casemanager. 5.10 De dementievrijwilliger De rol/positie van de dementievrijwilliger kunnen we als volgt typeren: Hij/zij heeft een ondersteunende rol naar de mens met dementie en mantelzorgers. Hij signaleert en adviseert deze t.a.v. dagstructuur, bezigheden, huishoudelijke zorg en de algehele situatie van de cliënt en mantelzorgers en verricht taken in opdracht van de cliënt en/of mantelzorger en/of casemanager. Hij wijst op mogelijke professionele hulpverlening. Om deze rol goed in te kunnen vullen is de dementievrijwilliger verplicht een op deze rol gerichte cursus te volgen. De casemanagers verzorgen samen met een medewerker van de Riagg deze trainingen. Hij/zij kan altijd terug vallen op de coördinator van de dementievrijwilligers.
22
5.11 Organogram
Organogram Project Hulp bij Dementie Midden-Limburg
Stuurgroep *
Secretariaat
Team 1 Casemanagers regio: Echt - Susteren – Zuidkant Maasgouw
Ketenregisseur
Team 2 Casemanagers regio: Roerdalen - Roermond
Team 3 Casemanagers regio: Weert - Nederweert
Projectgroep**
Team 4 Casemanagers regio: Leudal – Noordkant Maasgouw
* Stuurgroepsamenstelling : Vertegenwoordigers van
Sector
- Land van Horne - Proteion Welzijn - De Zorggroep (voorzitter) - Thuiszorgorg anisatie Allerzorg - Riagg Zuid - RCG Weert - Meditta Huisartsen - Mens Wel - Punt Welzijn - Wel.kom - Proteion Welzijn - St. Jans Gasthuis Weert - Laurentiusziekenhuis Roermond - Zorgkantoor VGZ - Alzheimer Nederland - SGL - Ketenregisseur HbD M-Limburg
V&V V&V V&V V&V GGZ GGZ HA Welzijn Welzijn Welzijn Welzijn AGZ AGZ Financier Cliëntbelang NAHzorg HbD
23
6. Zorgproces 6.1 Niet pluisgevoel Dementie komt vaak sluipend het leven binnen en veroorzaakt een gevoel van onbehagen en toenemende onduidelijkheid. Vaak gepaard gaande met depressieve gevoelens en angst met als gevolg een steeds meer geïsoleerd bestaan. Zorgmijdend gedrag met ontkenning is daardoor een veel voorkomend verschijnsel. Er blijkt nog steeds sprake van een taboe te zijn over het onderwerp dementie. In 2013 heeft er een inventarisatie plaatsgevonden naar gemeentelijke voorzieningen voor mensen met dementie en hun mantelzorgers10.
“Als er geen tijdige diagnostiek plaatsvindt, lijden thuiswonende mensen onnodig. Tijdige signalering en daarop aansluitend diagnostiek zijn van belang om passende dementiezorg te kunnen aanbieden. In het geval van overbelasting van de mantelzorger loop het cliëntsysteem vast” Bron Rapport IGZ Toetsing Dementieketens 2013
Het onderzoek werd uitgevoerd door de zorgkantoren VGZ – CZ. De conclusie was dat het merendeel van de gemeenten niet voldoende uitgerust zijn met activiteiten, diensten en producten voor mensen met dementie en hun naasten. De ketenregisseurs zijn met de gemeenten het gesprek hierover aangegaan. Steeds meer groeit het maatschappelijk besef dat er meer aandacht voor de in omvang toenemende groep ouderen en dus ook voor de groeiende groep mensen met dementie, zal moeten komen. De Kanteling AWBZ naar de Wmo lijkt deze ontwikkeling te versnellen. Vanuit de keten Hulp bij Dementie voeren we een actief PR-beleid dat er mede op gericht is het taboe rondom de ziekte dementie te doorbreken. We geven talrijke presentaties voor verenigingen, geven gastlessen binnen opleidingen en organisaties, we zijn actief binnen de Alzheimercafé’s, organiseren symposia en we hebben een nieuwsbrief ontwikkeld die breed in de regio verspreid wordt. 6.2 Selectie - identificatie 6.2.1 Aanmelding Omgeving (partner, kinderen, buren, thuiszorg en anderen) van een cliënt of een cliënt zelf, merkt dat het niet meer gaat zoals het hoort te gaan. Dit wordt gemeld bij de huisarts. De huisarts neemt contact op met de cliënt en/of mantelzorger voor een eerste oriëntatie of doet een verwijzing naar een casemanager. Omdat de casemanager namens de huisarts opereert is hij bevoegd om over die informatie te beschikken die nodig is om de zorg en dienstverlening op een adequate en efficiënte wijze te kunnen coördineren. De huisarts informeert de cliënt en/of diens vertegenwoordiger hierover. De huisarts blijft de eindverantwoordelijke voor de totale zorg van de cliënt zolang deze nog eigenstandig woont. De casemanager neemt de functies zorg en welzijn van de huisarts over en wordt in die zin medeverantwoordelijk voor de zorg die voor de cliënt geboden moet worden. Hij coördineert de zorg en dienstverlening die geboden moet worden om de mens met dementie zolang als mogelijk op een verantwoordelijke veilige manier thuis te kunnen laten wonen. Hij legt regelmatig aan de huisarts verantwoording hierover af op een wijze die vooraf tussen huisarts en casemanager is overeengekomen en schriftelijk is vastgelegd. 10
De Landelijke Dementie-proofmeter, een inventarisatie van gemeentelijke voorzieningen voor mensen met dementie en hun mantelzorgers (2013)
24
6.2.2 Intake De casemanager ontvangt een verwijzing van de huisarts met voorinformatie en maakt een eerste afspraak met de cliënt en/of met de direct betrokken familie. Men maakt kennis met elkaar en er wordt gewerkt aan het winnen van (wederzijds) vertrouwen. Ook het vroegtijdig in het traject bespreken van de wederzijdse verwachtingen en deze minstens 1 keer per jaar te evalueren is van evident belang om o.a. miscommunicatie in de toekomst te voorkomen. Het is van belang vooraf te weten of er sprake is van een ‘niet pluisgevoel’ of dat er al een diagnose dementie is gesteld. Termijn: binnen 2 weken naar de aanmelding. 6.2.3 Assessment 6.2.3.1 Heteroanamnese – Verwijsrichtlijn De casemanager neemt na de intake een heteroanamnese af, gericht op ziekte- en zorgdiagnostiek. Bij een vermoeden van cognitieve stoornissen (niet pluisgevoel) wordt, zodra de situatie het toelaat, een eerste test afgenomen (MMSE + kloktekentest / EDIZ+ lijst (Mantelzorgbelasting) /GDS /Barthel /ADL). Alle verkregen informatie wordt gerapporteerd waarna de huisarts wordt geïnformeerd en een advies wordt afgegeven over het wel / niet aangaan van een vervolgtraject. Termijn: binnen 4 weken na het eerste contact.
25
6.2.3.2 Diagnostiek - DOC-team11 Binnen de regio Midden-Limburg is in Echt, Roermond, Leudal en Weert een DOC-team actief. De overlegfrequentie is een keer per twee weken en de deelnemers zijn de casemanagers van het regioteam, een Specialist Ouderengeneeskunde en een Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige of (GZ) Psycholoog. De casemanager voert elke nieuwe cliënt op in het DOC team en het actueel beeld wordt geschetst aan de hand van de verkregen informatie uit de huisbezoeken en gesprekken met mantelzorgers/kinderen/familie. Door de aanwezige specialisten wordt aan de hand van de verwijsrichtlijn en de aangeleverde informatie de cliënt gescreend. Zij doen een voorstel ten aanzien van de diagnostiekroute die gevolgd kan worden of zij vragen aan de casemanager om meer specifiekere informatie te verzamelen om het beeld completer te krijgen. Het DOC-team wordt door de casemanager aangesproken als er specifieke vragen zijn over het zorgplan of (complexe) begeleiding/bejegeningvraagstukken. Het voorgestelde diagnostiektraject wordt voorgelegd aan de huisarts als de eindverantwoordelijke in het traject. Wanneer deze akkoord is zorgt de casemanager ervoor dat het diagnostiektraject wordt ingezet. Wanneer de diagnose Dementie wordt gesteld gaat de casemanager de zorg voor/rondom de cliënt organiseren, maar pleegt pas actie nadat de huisarts is geïnformeerd. Tijdens de bespreking in het DOC komen de volgende issues aan bod: - Onderscheid tussen ziekte- en zorgdiagnostiek; - Tegengaan van onderdiagnostiek, verbeteren vroegdiagnostiek; - Stepped Care (zorg zo dichtbij mogelijk); - Geen dubbele intakes, strakke regie op diagnostisch proces en doorlooptijd; - Meenemen van gegevens door het proces, zelfde basis bij hanteren zorgdiagnostiek en instrumenten; - Centraal schakelpunt in de regio; - Begeleiding waar nodig bij het opleveren van een zorgplan en bij optredende veranderingen tijdens het reguliere zorgtraject na zorgplan. De exacte uitwerking is afhankelijk van de regionale setting en mogelijkheden. 6.2.3.3 Onderscheid tussen ziektediagnostiek en zorgdiagnostiek In de nieuwe standaard dementie (NHG, 2012) van de huisartsen wordt onderscheid gemaakt tussen ziektediagnostiek en zorgdiagnostiek. De casemanager dementie kan de voorwaarden hiervoor uitstekend vervullen door intake in de thuissituatie met een daarvoor passend instrument (heteroanamnese), met als onderdelen de relevante testen, vragenlijsten of beoordelingen. Belangrijk is het om een adequaat beeld te krijgen over het verloop (in tijd, wat er precies verandert), de omgeving en mantel (draagkracht, draaglast), de alledaagse activiteiten in kaart gebracht (eten, slapen, boodschappen, etc.) en een adequate beoordeling van uitgevoerde testen. (MMSE, klok tekentest, GDS-15, etc.)
11
Diagnose - Onderzoek - Casemanagement
26
Vanuit de verschillende beroepsgroepen verschilt de routing en inhoud van de (ziekte)diagnostiek. Beschikbaar zijn de Standaard Dementie (2012) voor de huisartsenzorg, de NVKG/CBO richtlijn voor de klinisch specialisten (2005, geriater, neuroloog), de handreiking dementie (2009) vanuit Verenso (sociaal geriater, specialist ouderengeneeskunde). Voor Hulp bij Dementie Midden-Limburg is een aan de regionale mogelijkheden aangepaste verwijsrichtlijn dementie vastgesteld. 6.2.3.4 Tegengaan van onderdiagnostiek, verbeteren vroegdiagnostiek De epidemiologische cijfers over dementie (TNO/CBS, 2010, Alzheimer september 2011) liggen veel hoger, dan bij zorgverleners te achterhalen cijfers. Van de 250.000 mensen met dementie op dit moment zijn er 100.000 (40%) zonder diagnose. Bekend is, dat een vroegtijdige inzet van begeleiding, zorg en ondersteuning de uitkomsten op lange termijn gunstig beïnvloed (in de zin van: langer thuis verblijven [uitstel of vermijden opname verpleeghuis], minder crises, vraaggerichte en stapsgewijze introductie van relevante zorg, ondersteuning en begeleiding). Het bestaan van onderdiagnostiek kent een aantal redenen. Voor de huisarts geldt (NHG, 2003)12 dat er sprake is van handelingsverlegenheid (“er is toch niets aan te doen” – geen therapeutische alternatieven), en soms weerstand in het stellen van een diagnose, ook vanuit het cliëntsysteem (beladen diagnose, het “vergeetachtigheid” noemen, “de slechte boodschap niet willen brengen” en daarmee niet de relatie met de het cliëntsysteem op het spel willen zetten). Uitvoering van de zorgdiagnostiek (heteroanamnese) door de casemanager is belangrijk, zodat: - de begeleiding snel en vanuit één hand kan worden ingezet; - de regie over de medische zorg en besluiten over vervolg dicht bij de huisarts blijft (belangrijk voor de langdurende begeleiding van de ouderen thuis); - niet een medisch, maar ander alternatief voorhanden is (coördinatie op zorg, ondersteuning en begeleiding) waardoor handelingsverlegenheid vervalt; - informatie (ook bij zorgwekkende zorgmijders, of cliëntsystemen waar achterdocht of ontkenning een rol speelt) kan op het juiste moment en juiste wijze kan worden gegeven. 6.2.3.5 Zorg zo dichtbij bij de cliënt - cliëntsysteem Wanneer aangewezen, verantwoord en mogelijk is het doel het proces van diagnostiek zo dicht mogelijk bij de patiënt uit te voeren. Dit geldt met name voor zorgmijders, zeer kwetsbare ouderen en ouderen, waarbij de diagnostiek op basis van de standaard NHG goed door de huisarts kan worden uitgevoerd, eventueel ondersteund met de ambulante inzet van een specialist ouderengeneeskunde. In het verlengde van de ambulante consultatie door de specialist ouderengeneeskunde is het ook mogelijk in de eerste lijn een psycholoog in te zetten of te kiezen voor diagnostiek op een afdeling voor dagbehandeling. 6.2.3.6 Geen dubbele intakes Voor het cliëntsysteem moet worden voorkomen, dat zij door veel verschillende hulpverleners benaderd worden, met een gebrekkige onderlinge overdracht, waardoor onderzoek en bevraging vaak dubbel wordt uitgevoerd. Behalve een verstoring en belasting voor het cliëntsysteem is dit uitermate inefficiënt (en in
12
https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-dementie, NHG-Standaard Dementie (derde herziening)
27
potentie gevaarlijk). Door de koppeling aan de huisartsenpraktijk kan dit voorkomen worden langs de lijn van de medische regie. Omdat niet altijd in de beginsituatie duidelijk is welke problematiek speelt (bijvoorbeeld een intake POH complexe ouderenzorg zonder vermoeden van dementie) moet geïnvesteerd worden in een ‘warme’ overdracht in de eerste lijn en van de eerste lijn naar de tweedelijn. Voorwaarden hiervoor zijn: - dezelfde instrumenten op dezelfde manier gebruiken, bij voorkeur op basis van dezelfde instructie en scholing - hetzelfde (denk)kader gebruiken voor het opstellen van een heteroanamnese en zorgplan - overleg en overdracht zo vroeg mogelijk en/of mogelijk maken (goed en regelmatig contact) - vertrouwen in elkaars werkwijze en kwaliteit Bij diagnostiek in de tweede lijn wordt in de ontslagbrief de aanbeveling voor inzet van casemanagement bij dementie aan de huisarts gecommuniceerd, waardoor de begeleiding kan worden ingezet. 6.2.3.7 Strakke regie op diagnostisch proces en doorlooptijd Een gedegen werkwijze (proces, planning) bij intake, heteroanamnese, eventuele bespreking in het DOC en vroegtijdige beslissing over diagnostiek (eerste lijn, ondersteuning, verwijzing) geeft regie over de doorlooptijd en het proces van diagnostiek tot oplevering van het zorgplan. (In principe, zonder majeure afwijkingen, moet het proces van diagnostiek na heteroanamnese tot de oplevering en bespreking van het zorgplan niet meer dan acht weken in beslag nemen). 6.3 MDO13 Ook wordt de cliënt besproken in een MDO, waar de cliënt zelf en/of diens vertegenwoordiger bij aanwezig is. Ook de huisarts als eindverantwoordelijke en vertegenwoordigers/ zorgverleners van betrokken zorgorganisaties zijn hierbij aanwezig. Doel is het bespreken en waar nodig bijstellen van het zorgplan en goedkeuring voor de uitvoering ontvangen van de cliënt met dementie en/of zijn vertegenwoordiger. Minimaal 1x per jaar wordt door casemanager een MDO georganiseerd. De informatie uit dit overleg wordt door casemanager in het zorgplan verwerkt. Als iemand met dementie naar bijv. een dagbestedingvorm gaat kunnen er meerdere MDO’s gehouden worden. 6.4 Opstellen Begeleidingsplan Na bespreking in het MDO/DOC wordt door de casemanager een begeleidingsplan opgesteld conform de SFMPC-systematiek14. Alle aandachtsgebieden die nodig zijn voor de cliënt en zijn omgeving om hem zo lang mogelijk thuis te laten wonen, zijn hierin opgenomen. Uitgangspunt hierbij is dat de kwaliteit van bestaan voor cliënt en diens omgeving gewaarborgd is. Het begeleidingsplan wordt besproken met cliënt en/of zijn mantelzorgers en wordt teruggekoppeld naar de huisarts. Na akkoord van de cliënt en/of diens vertegenwoordiger is het begeleidingsplan definitief.
13 14
Multi Disciplinair Overleg Bespreekitems: Somatisch- Functioneel- Maatschappelijk- Psychisch- Communicatie
28
6.5 Uitvoering en monitoring De casemanager regisseert de coördinatie van de zorg, is de verbindende schakel tussen hulpverleners (formeel-professioneel en informeel-niet professioneel) en het systeem. Dat betekent dat de casemanager weet welke zorg en/of welke zorgverlenende instanties zorg en diensten leveren aan de cliënt, mantelzorgers en/of directe omgeving. Daarbij weet hij ook welke kwaliteit en kwantiteit geleverd moet worden c.q. waaraan deze moeten voldoen. De casemanager ziet erop toe dat hetgeen in het zorgplan is vastgelegd ook als zodanig wordt uitgevoerd en is bevoegd om iedereen aan te spreken die zich niet aan de gemaakte afspraken houdt. Hij heeft frequent contact met de cliënt en/of de mantelzorgers om waar nodig, bij te sturen in de afspraken en/of extra zorg en dienstverlening aan te (laten) vragen via uitbreiding indicatie. De casemanager zorgt voor een frequente terugkoppeling van informatie/afspraken uit de overleggen naar de cliënt en/of diens vertegenwoordiger. (Monitoren evalueren – bijstellen zorgplan op basis van prioriteiten – afsluiten doelen en acties). 6.6 Continuïteit en bereikbaarheid Ten behoeve van de continuïteit en bereikbaarheid heeft elke dag binnen kantoor-uren een casemanager bereikbare dienst. Hij/ zij opent meermaal daags de mail van het klantcontact en werkt de binnengekomen mails af. Desgewenst wordt er contact met de betreffende cliënt en/of mantelzorger opgenomen en/of wordt een doorverwijzing geregeld. Casemanagers trachten t.a.t. een crisissituatie tijdig af te wenden door snel te interveniëren in het systeem. Vaak wordt daar de deskundigheid van de RIAGG bij betrokken. 6.7 Crisissituaties Binnen kantooruren worden de casemanagers betrokken bij crisissituaties. Dat kan zijn op basis van initiatie door de cliënt (decompensatie gedrag) of op initiatie door omgevingsfactoren zoals bv. het plotseling wegvallen van de mantelzorg. De aanpak van een crisissituatie verloopt in nauwe samenwerking met de huisarts en de RIAGG/GGZ wordt daar vaak bij betrokken. Buiten kantoortijden verloopt de aanpak van crisissituaties via de crisisdienst van de RIAGG/GGZ. Dat kan zijn via de RIAGG Zuid Roermond of via RCG Weert. Dan worden SPV-ers ingezet die een psycholoog of psychiater als back-up ter beschikking hebben. Samenvattend omvat het volledige begeleidingstraject 2 structuren over elkaar heen:15 De inhoudelijke stappen in het zorgtraject en de noodzakelijke voorwaarden voor het ontwikkelen van integrale gecoördineerde activiteiten.
Model 1e / 2e lijn Randvoorwaarden
Patiëntgebonden contact
15
Samenwerking
Coördinatie
Inhoudelijke stappen
Noodzakelijke voorwaarden
INVEST NPO. Duurzame borging van samenhangende zorg voor kwetsbare ouderen. Van regionale initiatieven naar landelijk implementeerbare financieringsmodellen. Dr. S.O. Hobma, Drs. A.J. Theuws
29
6.8 Aanmeldfunctionaliteit CIZ De casemanagers beschikken over een eigen aanmeldfunctionaliteit. Deze kan gebruikt worden daar waar nog geen zorgpartij in een systeem aanwezig is en een eerste indicatie aangevraagd dient te worden. Indien er al een zorgverlenende instantie aanwezig is, is het gebruikelijk dat zij de indicatie aanvragen/herindicatie regelen. De casemanager is het aanspreekpunt voor alle zorg en dienstverleners en zal aspecten opmerken die er toe doen in het belang van het welbevinden van de cliënt en/of de mantelzorgers. De casemanager is in die zin de spin in het web en heeft het mandaat functionarissen aan te spreken op de geleverde kwaliteit van zorg en begeleiding. 6.9 Mantelzorgondersteuning Inzet casemanagement heeft ook als doel ervoor te zorgen dat de mantelzorger zelf geen hulpvrager dreigt te worden. Landelijk onderzoek heeft aangetoond dat er rondom één mens met dementie gemiddeld 3 mantelzorgers actief zijn. Om de draagkracht/draaglast van de mantelzorger te monitoren beschikt de casemanager over een meetinstrument (EDIZ-Plus lijst). Deze dient minimaal 2 x per jaar afgenomen te worden. Tijdens het begeleidingstraject dient de casemanager alle (tussentijds) gemaakte afspraken met de cliënt en/of wettelijk vertegenwoordiger te bespreken c.q. hen hierover te informeren en te voorzien van datum met paraaf. Daarbij dient ook de samenwerking tussen cliënt en/of mantelzorger minimaal 2 keer per jaar geëvalueerd te worden. Hiervoor is een evaluatielijst ontwikkeld. Het is daarom zaak vrij in een vroeg stadium van de begeleiding de verwachtingen tussen cliënt/ mantelzorger en de casemanager naar elkaar uit te spreken. 6.10 Inzet specialismen De casemanager heeft mogelijkheden tot zijn beschikking om goede zorg voor de mens met dementie en zijn/haar mantelzorgers te realiseren, bijvoorbeeld met de inzet van een Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige (SPV), Gespecialiseerde Thuis Begeleiding (GTB) of TOP-Zorg. Het zijn drie vormen van zorg en ondersteuning die vanuit hun eigen achtergrond en deskundigheid een specifiek deel van de zorg en ondersteuning leveren maar daarnaast op onderdelen ook veel raakvlakken/ overlapping met elkaar hebben. Iedere discipline heeft door zijn eigen achtergrond een eigen financiering en die vraagt om een te volgen procedure voordat deze ingezet kan en mag worden. In een onderstaand overzicht wordt ingezoomd op de verschillende zorg en ondersteuningsvormen en de wijze waarop zij ingezet (mogen) worden: SPV (Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige) RiaggZuid Roermond of RCG Weert wordt ingeschakeld bij meervoudige complexe psychogeriatrische problematiek waarbij sprake is van bijkomende psychiatrische c.q. systeemproblematiek. Ondersteuning van de RIAGG/GGZ, veelal de SPV vanuit een multidisciplinair team onder medische verantwoordelijkheid van de psychiater en/of specialist ouderengeneeskunde, kan ingezet worden ten behoeve van diagnostiek (vanuit het DOC), inzet van TOP-zorg (zie onderstaande) en/of (kortdurende) behandeling van psychiatrische c.q. systeemproblematiek. Het casemanagement blijft op functioneel gepaste afstand de ontwikkelingen volg.
30
TOP-Zorg (Thuiszorg Ondersteuning Psychogeriatrie) Vindt plaats onder regie en verantwoordelijkheid van het RiaggZuid of RCG Weert en wordt ingezet bij zorgwerende psychogeriatrisch patiënten waarbij het primaire doel is om het vertrouwen te winnen en een ingang te bewerkstelligen voor reguliere zorg. Inzet van TOP-Zorg is kortdurend (maximaal 3 maanden) en intensief. GTB (Gespecialiseerde Thuis Begeleiding) Om langdurende zorg en ondersteuning (begeleiding individueel) te kunnen verlenen kan GTB worden ingezet. Deze zorg en ondersteuning is langdurig, intensief en enkelvoudig en gericht op het in stand houden van vaardigheden/situatie en/of achteruitgang zoveel als mogelijk te voorkomen.
6.11 Transfer – casus afsluiten 6.11.1 Overdracht De inzet en betrokkenheid van de casemanager bij de cliënt en de mantelzorgers stopt op het moment dat er geen diagnose dementie kan worden gesteld. Deze houdt ook op, op het moment dat de cliënt is opgenomen op een psychogeriatrische afdeling van een verpleeg/verzorgingshuis of bij overlijden. Bij een opname binnen een gesloten setting zorgt de casemanager voor een (warme) overdracht van alle zorg en dienstverlening die in de thuissituatie aan cliënt en/of mantelzorgers geboden is. Ook kan er sprake zijn van andere voorliggende problematiek, bv. een psychiatrisch beeld, waarom een casus wordt afgesloten. De cliënt wordt afgesloten in het cliëntregistratiesysteem (rubriek ’niet actieve clienten’). 611.2 Nazorg Na een opname biedt de casemanager nazorg aan de cliënt en mantelzorger en bouwt dit contact binnen een periode van maximaal 6 weken af. Achterliggende (preventieve) doelstelling is om ervoor te zorgen dat mantelzorgers niet zelf hulpvrager worden. Om de tevredenheid van de mantelzorger te meten beschikken de casemanagers over een vragenlijst die na de transfer aan de mantelzorger wordt verstrekt.
31
Het totale zorgproces is samengevat in het volgende overzicht:
32
7. Overigen 7.1 Doelgroepen Casemanagement wordt ingeschakeld bij mensen met diverse vormen van (gediagnosticeerde) dementie en vanaf ‘het niet-pluisgevoel’. (Alzheimer dementie, Vasculaire dementie, Parkinson dementie, Frontotemporale dementie, Lewy Body). Bij een ‘niet- pluisgevoel’ is sprake van cognitieve stoornissen waarbij er een vermoeden is van een dementiele ontwikkeling. Ook jonge mensen met dementie worden aangenomen16. 7.2 Deskundigheidsbevordering De casemanagers hebben een HBO-scholing Casemanagement op Intervisiebasis gevolgd van de Hogeschool Zuyd. Eén casemanager heeft de training ‘Train de Trainer’ gevolgd, een project dat provinciaal en landelijk is uitgezet en twee casemanagers worden in 2014 opgeleid tot Intervisor. Daarnaast worden voor de grote teamoverleggen die 3 – 4 keer per jaar plaatsvinden, externe deskundigen uitgenodigd om een specifiek thema te behandelen. Ook worden symposia en congressen bezocht. 20 Maart 2014 heeft een Limburg brede scholingsdag plaatsgevonden voor casemanagers van de vijf ketens in Limburg. Door middel van diverse interactieve workshops werden zij door het programma geleid. Samen met de 4 andere dementieketens in Limburg is met ondersteuning van Robuust een Limburg-breed scholingsprogramma opgezet voor de ketens. Dit houdt in dat naast de casemanagers ook andere functionarissen kunnen deelnemen. Denk hierbij aan Praktijkondersteuners, Wmo-medewerkers, GGZ-medewerkers en bijv. Ouderenadviseurs van de sector Welzijn. 7.2.1 Stagiaires Binnen het project Hulp bij Dementie zijn stagiaires van de opleiding Toegepaste Gerontologie van Fontys hogescholen en van Social Studies van de Hogeschool Zuyd actief. Dit betreft zowel deeltijd als voltijdse studenten van alle leerjaren. 7.3. Wetenschappelijk onderzoek Vanuit de samenwerking met het ACL (Alzheimer Centrum Limburg) gevestigd in het AZM / Maestrokliniek in Maastricht worden de ketens regelmatig benaderd voor medewerking aan wetenschappelijk onderzoek. De ketens staan hiervoor open. In de loop van 2014 wordt gestart met deelname aan het wetenschappelijk onderzoek “Partner in Balans”, een E-Health module,van Drs. L. Boots, onderzoekster verbonden aan het ACL. 7.4 Aandachtsvelden Casemanagers worden naast hun competenties ook uitgedaagd hun talenten in te zetten waar nodig. Eén casemanager heeft een bijzondere affiniteit met ICT en functioneert als ‘help desk’ voor haar collega’s. Drie casemanagers hebben het onderdeel ‘Ouderenmishandeling’ als aandachtsgebied en 3 andere casemanagers geven trainingen voor Dementievrijwilligers en de training ‘Zorg en Dementie’ voor mantelzorgers. Ook hebben diverse casemanagers het aandachtsgebied nazorg en begeleiden een nazorggroep die eerder bij de RIAGG Zuid in beheer was. Weer anderen hebben een affiniteit met het verzorgen van gastlessen binnen diverse opleidingen en het geven van presentaties. Ook aandacht voor zorgverlening aan migranten is in ontwikkeling. Drie casemanagers zijn actief betrokken bij de organisatie en uitvoering van de Alzheimercafé’s in de regio. Daarbij is de afspraak dat tijdens elke Alzheimercafébijeenkomst t.a.t. minstens één casemanager aanwezig is. 16
Jong dement: als officieel de diagnose dementie vóór je 65e levensjaar is gesteld.
33
22 Oktober 2013 hebben we een succesvol symposium georganiseerd in de Oolderhof in Herten met als Thema ‘ Dementeren doe je niet alleen’. 7.5 Presentaties Bijna wekelijks worden door de casemanagers presentaties gegeven aan verenigingen, opleidingen, aan huisartsen en praktijkondersteuners, andere organisaties enz. Daar zijn voor de vragende partijen geen kosten aan verbonden. 7.6 Alzheimercafé’s - Dementie dialogen In de regio Midden-Limburg zijn Alzheimer cafés actief in de gemeenten Echt, Roermond, Leudal en Weert. De casemanagers hebben er een actieve rol. Enerzijds houden we er regelmatig presentaties, anderzijds zijn ze betrokken bij de organisatie en gespreksleiding. Binnen de ziekenhuizen (Laurentius en St. Jans Gasthuis) is de keten betrokken bij ‘ Dialogen rondom Dementie’. Enerzijds door een actieve deelname, anderzijds door een permanente aanwezigheid van casemanagement. 7.7. Verbinding Palliatieve Netwerken en Ketenzorg Dementie De stuurgroepen van de beide Palliatieve netwerken en ketenzorg Hulp bij Dementie in Midden-Limburg zijn akkoord om te onderzoeken of beide ketens een samenwerkingsverbinding kunnen aangaan. Hiervoor wordt op dit moment een businessplan opgesteld om in eerste instantie een bestuurlijke integratie te arrangeren. Vervolgens zal bij accordering een operationeel plan en uitrol volgen. 7.8 Dossiervorming Casemanagers voeren een rapportage en stellen een zorg- begeleidingsplan op. Zij beheren op adequate wijze deze informatie en op deze persoonsgebonden informatie is de privacy wetgeving op van toepassing. Om de coördinatie van de zorg en ondersteuning optimaal te kunnen uitvoeren moeten casemanagers beschikken over de relevante informatie van andere ketenpartners. De cliënt wordt hiervan op de hoogte gesteld door de huisarts bij aanvang van de inzet van casemanagement. Dossiers worden maximaal 7 jaar bewaard na het afsluiten van een casus. Momenteel wordt binnen Hulp bij Dementie nog gewerkt met een solitair digitaal rapportage- en registratiesysteem. Samen met de Dementieketen van de Westelijke Mijnstreek zijn we in overleg met Huisartsengroep Meditta om een nieuw systeem te ontwikkelen. We verwachten medio 2014 hiermee operationeel te zijn. Om meer uniformiteit in de rapportages te verkrijgen met betrekking tot het efficiënter en effectiever rapporteren wordt binnen de nieuwe registratiesystematiek een rapportagemethodiek opgenomen. Ook de aanbeveling van de IGZ dat een zorgplan een actueel medicatieoverzicht dient te bevatten wordt hierin meegenomen.
34
7.9 Klachtenregeling Deze is in conceptvorm opgesteld en definitieve besluitvorming dient nog plaats te vinden. Afhankelijk van de inhoud van de klacht wordt verwezen naar de klachtencommissie van de organisatie die betrokken is c.q. zal de ketenregisseur zelf de klacht in behandeling nemen. Hij meldt de klacht bij de voorzitter van de stuurgroep. Bij een hoge complexiteit zal samen bepaald worden hoe er vervolg aan de klacht gegeven wordt. Bij een ingediende klacht wordt van elk contact met de klachtindiener en alle andere betrokkenen een verslag gemaakt. 7.10 Cliëntenraad Er is op dit moment geen cliëntenraad actief voor Hulp bij Dementie Midden-Limburg. Voorstel is om op termijn (2014) de Stichting Alzheimer Nederland afdeling Midden-Limburg als klankbordgroep van de gebruikers te laten functioneren. 7.11 Meldcode Huiselijk geweld / Ouderenmishandeling Deze is ontwikkeling en zal begin 2014 operationeel zijn als een addendum bij de meldcode Huiselijk geweld en Kindermishandeling. Tevens zal dan structureel binnen de keten een meldpunt Ouderenmishandeling opgenomen zijn. Samen met ketenzorg Hulp bij Dementie Noord-Limburg zijn we een samenwerking aangegaan met de Mutsaersstichting om de aandacht voor ouderenmishandeling structureel in de ketens te borgen. Hiervoor is een crossfunctionele expertisegroep samengesteld. Nog voor de zomer 2014 starten we bij de ketenpartners en gemeenten met het geven van presentaties over ouderenmishandeling om medewerkers bewuster te maken, zodat zij sneller signalen van ouderenmishandeling herkennen en weten welke vervolgstappen genomen kunnen worden. Ook zijn er contacten met het Veiligheidshuis in Roermond gelegd waar we samenwerken met het Openbaar Ministerie inzake huiselijk geweld / ouderenmishandeling. 7.12 Samenwerking De 5 dementieketens in Limburg werken steeds intensiever samen, er is sprake van een grote inzet en onderlinge betrokkenheid. Vier van de vijf ketens hebben zich inmiddels geconformeerd aan de doelstelling van Hulp bij Dementie Noord-Limburg, de vijfde keten heeft inmiddels bij de stuurgroep een aanvraag gedaan om aan te sluiten. Op deze wijze profileren de ketens zich meer met ‘een gezicht’ naar buiten en de uniformiteit in handelen wordt vergroot. We maken gebruik van elkaars kwaliteiten en ontwikkelingen in de brede zin van het woord. De zorgkantoren CZ en VGZ zijn hierbij betrokken. De afgelopen jaren is door alle betrokkenen met veel inzet en betrokkenheid aan de ontwikkeling en uitvoering van het dementieprogramma gewerkt. En de komende jaren gaan we verder met het door ontwikkelen. Hierbij zullen we aansluiten bij de maatschappelijke ontwikkelingen zoals o.a. de burgers in hun eigen kracht zetten en het opzetten van integrale sociale wijkteams, een ontwikkeling die momenteel gaande is. Cliënten met dementie, hun mantelzorgers en de professionals zullen de komende jaren ervaren of deze ontwikkelingen ook als verbeteringen beleefd worden. Dat zal de toekomst moeten uitwijzen.
35
8. Financiën 8.1 Begroting Hulp bij Dementie wordt gefinancierd door het Zorgkantoor middels projectgelden uit de Dementieregel (projectbegroting). Het beheer van de projectbegroting ligt bij de controller van RIAGG Zuid. Daarnaast is er de productiebegroting die voorziet in de loonkosten van de casemanagers. Het beheer van de productiebegroting ligt bij de controller van De Zorggroep. De ketenregisseur maakt de jaarlijkse begroting op. De prognose voor 2014 is dat het aantal cliënten in begeleiding: circa 750 – 800, zal blijven met 12,12 FTE aan casemanagement, 1.0 FTE ketenregisseur en 0.67 FTE secretariële ondersteuning. Ondanks dat de aanvragen voor inzet casemanagement toenemen is door het Zorgkantoor VGZ gesteld dat er voor 2014 geen uitbreiding van casemanagement kan plaatsvinden. De reden hiervoor is dat men vroegtijdig wil anticiperen op de gevolgen van de nieuwe politieke koers. Ketenzorg dementie Midden-Limburg zal gedurende 2014 ‘ in de schaduw meeliften’ op het VGZproeftuinmodel van ketenzorg dementie Noord-Limburg. VGZ start 3 proeftuinen in Nederland. In alle zorgkantoor-regio’s wordt dementiezorg ingekocht. VWS heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (Nza) verzocht een prestatiebeschrijving voor casemanagement Dementie vast te stellen en te tariferen. De Nza heeft daarvoor het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) gevraagd te onderzoeken naar de mogelijkheid of casemanagement een te verzekeren prestatie is in het kader van de Zorgverzekeringswet (Zvw) of de AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten). Doelstelling was dat de verloning van de casemanagers op enig moment middels een structurele financiering (DBC Ketenzorg Dementie) gaan plaatsvinden. Ook de IGZ beveelt dit aan. Het streven was dit 2013/2014 gerealiseerd te hebben. Het aanbod casemanagement is een mix van financiering uit de Wmo (informatievoorziening, zorgtoeleiding, ondersteuning mantelzorgers om mensen met dementie zo lang als mogelijk in hun natuurlijke omgeving laten verblijven), ZVW (huisarts, diagnostiek) AWBZ (langdurende begeleiding). In de periode voor en rond de diagnosestelling heeft de mens met het vermoeden op dementie veelal geen recht op aanspraak AWBZ-zorg. Dan is er een rol weggelegd voor de gemeenten op basis van de Wmo. Ook kan het op dat moment meer voor de hand liggen een beroep te doen op de Zvw. Bij het recht op AWBZ-gelden wordt het Zorgkantoor aangesproken.
36
Als gevolg van de nieuwe politieke koers worden de functies verpleging en verzorging zonder verblijf opgenomen in het verplichte basispakket van de Zvw. De nieuwe Zvw-prestatie verpleging en verzorging wordt geformuleerd als: ‘Zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, waarbij de zorg die verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop’. Het gaat dan niet om sec verpleegkundige taken maar ook om het coördineren en individuele en zorgerelateerde preventie. Deze zorg kan door een verpleegkundige of een verzorgende worden uitgevoerd, maat ook door een casemanager dementie.17 Het is momenteel nog niet duidelijk hoe en langs welke weg de financiering en aansturing van het project Hulp bij Dementie dan wel de rol en positie van de huidige casemanagers Dementie in de toekomst gaat plaatsvinden. Het doel is om integrale wijkgerichte zorg aan te bieden d.m.v. op te zetten buurt-/netwerken waar ook de casemanagers Dementie onderdeel van zullen worden. Het zorgkantoor zal overgaan naar een cofinanciering waarbij budgetten toegekend worden voor de langdurige intramurale zorg Wet Langdurige zorg (WLz) en de Zorgverzekeringswet. 8.2 Productie In overleg met de financier (Zorgkantoor VGZ) is gesteld dat één fulltime casemanager de zorg en ondersteuning voor 60 cliënten coördineert. Deze norm wordt gehanteerd voor de caseload bij de casemanagers in Midden-Limburg. Vanaf 1 mei 2014 is de caseload 1 FTE = 65 clienten. Binnen Midden-Limburg wordt geen wachtlijst voor inzet Casemanagement gehanteerd en er is geen centraal meldpunt voor alle mensen met dementie in de regio aanwezig.
17
Rijn van M.J., Staatssecretaris van Volksgezondheid, Brief aan Ministerie van VWS, 4 maart 2014, ‘Samenhang in zorg en ondersteuning’.
37
Medio 2013 zijn er 16 casemanagers actief en wordt de zorg voor circa 750 - 800 cliënten met dementie en hun mantelzorgers gecoördineerd. Inmiddels zijn vanaf de operationele start in februari 2010 ruim 600 casussen afgesloten. Het waarderingscijfer over het totale aanbod van ondersteuning en zorg bij dementie in onze keten is een 7,8. Landelijk ligt het gemiddelde op 7,5.18 8.3 Jaarplan - jaarverslag Elk jaar wordt een jaaractiviteitenplan opgesteld. De stuur- en projectgroepleden evenals het team casemanagers dragen speerpunten hiervoor aan. Deze vinden we terug in het Inkoopbeleid VGZ en worden vertaald naar de begroting. Bij voortduring wordt de stuur- en projectgroep geïnformeerd over de voortgang van alle geplande activiteiten. Dat gebeurt door middel van een informatiebulletin dat de ketenregisseur opstelt en via de periodieke nieuwsbrief. Momenteel is het nog niet mogelijk om binnen het project Hulp bij Dementie gedetailleerde informatie van cliëntgroepen uit het huidige rapportage en registratiesysteem te genereren waardoor dit onderdeel niet opgemaakt wordt. Medio 2014 verwachten we door de aansluiting op het HIS (Huisartsen Informatie System) bij Meditta wel over deze managementinformatie te beschikken. Nu beperkt de verslaginformatie zich tot de actuele en afgeronde ontwikkelingen.
18
Uitslag spiegelrapportage Dementiemonitor Alzheimer Nederland, 2014
38
9. BIJLAGEN 1. 2. 3. 4. 5.
Begeleidingsplan - 14 Zorgdimensies Aanvraagformulier inzet casemanagement huisarts Procedure DOC Klachtenprocedure (concept) Functieprofiel casemanager Dementie
39
BIJLAGE 1 Begeleidingsplan – 14 Zorgdimensies
BEGELEIDINGSPLAN Casemanager ……………………………….. Datum
…………………………………..
Basisgegevens Datum aanvraag Casemanagement Naam Geboortedatum Adres Postcode + woonplaats Telefoon Burgerlijke staat Contactpersoon
Dhr. / Mw.
Naam: Adres: Relatie: Telefoon: Email:
Nationaliteit BSN nummer Verzekeraar Polisnummer Huisarts Telefoon nr. huisarts Datum vorig begeleidingsplan Stand van zaken diagnostiek
*Toelichting aanvraag Casemanagement / **Doel van de begeleiding * ** Acties
Afspraken met andere hulpverleners Naam en Functie Tijd / Duur / Dagdelen
40
CIZ Indicatie Besluitnummer Grondslag Voorkeursaanbieder Ingangsdatum Geldig tot en met BOPZ Functies
Ik geef de casemanager Dementie toestemming om: Waar noodzakelijk, relevante (medische) gegevens op te vragen bij / uit te wisselen met de huisarts, specialist, zorgaanbieders of mantelzorgers als dit nodig is voor de begeleiding. Waar noodzakelijk, relevante (medische) gegevens over te dragen aan / uit te wisselen met andere betrokken hulpverleners t.b.v. de continuïteit van het zorgproces.
Ondertekening Door te ondertekenen gaat u akkoord met het begeleidingsplan. Er is naar u geluisterd, u bent betrokken bij het opstellen van het begeleidingsplan en tevreden over de wijze van de totstandkoming van het begeleidingsplan.
Datum:
Handtekening:
41
Zorgdimensies Vul alleen de zorgdimensies in die van toepassing zijn op de cliënt 1. ‘Niet pluis gevoel’
2. Aard en ernst dementie
3. Gedrag en beleving (Gedragsveranderingen en impact op vlak van intimiteit – conflicthantering)
4. Persoon en copingstijl
5. Lichamelijke gezondheid
6. Zelfredzaamheid
7. Dagstructuur en bezigheden
8. Mantelzorg
9. Professionele zorg
10. Familie en sociaal netwerk
42
11. Woonomstandigheden
12. Veiligheid
13. Communicatie (lijst over gehoor, zicht en spraak)
14. Zingeving, bewindvoering en mentorschap
43
Bijlage 2. Aanvraagformulier inzet Casemanagement huisarts AANVRAAGFORMULIER
CASEMANAGEMENT DEMENTIE Naam en voorletters (inclusief geboortenaam) Geboortedatum Naam partner (inclusief geboortenaam) Geboortedatum Adres (straat, postcode, woonplaats)
Geslacht Burgerlijke staat Tel. nummer (vast- en mobielnummer) Contactpersoon - naam - relatie - tel. nr./mobiel nr. - emailadres Nationaliteit BSN nummer Verzekeraar Polisnummer Cliënt/contactpersoon is op de hoogte van komst casemanger? Naam huisarts Telefoonnummer huisarts Datum aanvraag PG diagnose Reden en toelichting aanvraag
JA/NEE
JA/NEE
44
Bij aanmelding de volgende gegevens aanleveren: - Kopie PG diagnose - Kopie relevante gegevens uit HIS
45
BIJLAGE 3. Procedure DOC PROCEDURE DOC – TEAM Ondersteuning Diagnostiek, Onderzoek en Casemanagement INLEIDING Een belangrijk bezwaar van cliënt en mantel bij het begin van dementie is/was: - duur van het diagnostische proces - onduidelijke afstemming tussen verschillende onderzoeken - bij verschillende hulpverleners steeds opnieuw je verhaal moeten doen - informatie langere tijd na diagnose niet te krijgen - niet altijd duidelijk wat er gebeurt en wat het heeft opgeleverd Bezwaar van verwijzers (huisartsen): - veel verschil in wijze van rapporteren - onduidelijke en lange trajecten - onduidelijk wie na onderzoek vervolgt, begeleidt en coördineert - diagnostiek in de eerste lijn onvoldoende mogelijk en onvoldoende geaccepteerd - zorg wordt verbrokkeld ingezet Bij aanmelding door de huisarts naar de casemanager bestaan de volgende mogelijkheden voor de medische diagnostiek: - door de huisarts zelf (op basis van NHG standaard); deze vorm van diagnostiek, aangevuld met zorgdiagnostiek door casemanager (de heteroanamnese met huisbezoek) blijft ook na introductie van de casemanagers bestaan - met een vraag voor ambulante diagnostiek (GGZ, SOG) - met een verwijzing naar klinisch geriater of neuroloog; deze verwijsmogelijkheid dient plaats te vinden op basis van duidelijke criteria en afkappunten (< 65 jaar, complexe problematiek/multimorbiditeit, etc.) door de huisarts In het ketenzorg programma dementie zijn de volgende verbeteringen doorgevoerd: - begeleiding en regie over het proces (procesbewaking) - drie assen voor regie, allen opgenomen in het integrale zorg- en behandelplan: o regie over de medische as bij verblijf thuis/verzorgingshuis: huisarts o regie over begeleiding en informatie; coördinatie rond patiëntsysteem: casemanager o regie over mantelzorgondersteuning, inzet vrijwilligers: casemanager - voor de patiënt: procesbewaking tot de oplevering van een integraal zorg- en behandelplan. Integraal = minimaal adequaat medisch onderzoek, sociaal-psychologisch onderzoek en onderzoek naar zorgtekorten (mogelijke aanvullingen / ondersteunende diagnostiek vanuit psychiatrie, neurologie, etc) - transparante procesgang met duidelijke afspraken over: o ingangsvoorwaarden (vraagstelling verwijzing), o afstemming onderzoeken in tijd en volgorde, o communicatie tussentijdse bevindingen/resultaten/verslagen/ bijgestelde vraagstellingen
46
wachttijd en doorlooptijd voor onderdelen en door de onderlinge afstemming, gehele proces o uitgangsvoorwaarden (wijze van rapportage, regie op onderdelen, communicatie verwijzer en patiënt inzet van de meest gepaste zorg, van het juiste niveau (adequaat) op het juiste moment: duidelijkheid over de aanwezigheid van functies in de regio en duidelijkheid over de daarbij horende verwijsrichtlijnen en afkappunten (tot hier .. en daarna …) o
-
Opzet DOC De opzet van vier DOC’s in de regio biedt de mogelijkheid om diagnostische (ambulante) ondersteuning in de eerste lijn te bieden en vormt een kader waarbinnen de inhoudelijke uitvoering door de casemanager (voor het in kaart brengen van problemen, het opstellen en evalueren van een zorgplan) goed kan worden gestuurd, begeleid en gevolgd. Doelen: - eerste bespreking casus na aanmelding door de huisarts - uitzetten vervolgacties voor diagnostiek en onderzoek (is alles in kaart, is gedacht aan ……… ?) - volgen en bewaken voortgang en bespreken tussentijdse resultaten - opleveren van een integraal zorg- en behandelplan, hiervoor geldt (wanneer niet verwezen is naar de 2e lijn een termijn van 7 weken na eerste bespreking voor de oplevering van een zorgplan) Invulling DOC: - specialist ouderengeneeskunde (SOG) - SPV, (GZ)psycholoog dan wel psychiater - casemanagers - op eigen initiatief of uitnodiging een klinisch specialist (namens geriatrie en neurologie) en de huisarts Planning: - reguliere bespreking voorgelegde patiënten en voortgang eens per 2 weken - Afsluiting werkzaamheden DOC per patiënt - binnen een termijn van 7 weken na eerste bespreking met een zorg- en behandelplan, tenzij sprake is van specialistische diagnostiek. Bij de bespreking van het zorg- en behandelplan kunnen betrokken zijn: behandelaars, zorgverleners en in ieder geval casemanager, huisarts, patiënt en centrale verzorger 4 DOC-teams actief: - DOC Echt-Susteren - DOC Weert - DOC Leudal - DOC Roermond
47
BIJLAGE 4. Klachtenprocedure
CONCEPT
Versie 1.
27 jan. 2014
Interne KLACHTENREGELING Hulp bij Dementie Midden-Limburg ALGEMEEN Artikel 1
Begripsomschrijvingen
Zorgaanbieder – Ketenregisseur : Het zorg aanbod “Hulp bij Dementie” is geen juridisch rechtspersoon. Het is een aanbod waarbij de ketenregisseur als eindverantwoordelijke is aangesteld door de organisaties die participeren in de keten. Formeel is de stuurgroep “Hulp bij Dementie” het bestuur van het aanbod “Hulp bij Dementie. De stuurgroep heeft de ketenregisseur benoemd als de verantwoordelijke voor de klachtenregeling. Medewerker: De ketenregisseur, casemanager, stagiaires of overige medewerkers van Hulp bij Dementie. Cliënt: Natuurlijke persoon aan wie de zorgaanbieder gezondheidszorg, maatschappelijke ondersteuning en overige zorg- en dienstverlening verleent of heeft verleend. Voor cliënt kan - tenzij anders aangegeven - ook gelezen worden degene die namens de cliënt optreedt. In principe dienen cliënten zelfstandig hun klachten in, al dan niet met bijstand van een belangenbehartiger. Klacht (klacht op basis van de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector / WKCZ): “Uiting van onvrede van een cliënt over een handeling, of het nalaten daarvan, alsmede over het nemen van een besluit dat gevolgen heeft voor een cliënt, door de zorgaanbieder of door een persoon die voor de zorgaanbieder werkzaam is”. Klachtencommissie: De klachtencommissie waar gebruik van wordt gemaakt is die van de organisatie waar de casemanager zijn/ haar oorspronkelijk dienstverband heeft. Daar waar de klacht de keten Hulp bij Dementie betreft, zal de ketenregisseur de klacht voorleggen aan de voorzitter van de stuurgroep Hulp bij Dementie waar de verder te volgen procedure wordt afgesproken. Raadpleeg hiervoor ook artikel 8, lid 3 en artikel 9. Klager: Degene die een klacht kenbaar maakt. Aangeklaagde: Degene tegen wie de klacht zich richt. Dit kan een medewerker of de ketenregisseur betreffen.
48
Cliëntenvertrouwenspersoon: Binnen het zorgaanbod “Hulp bij Dementie” kan gebruik gemaakt worden van de cliëntvertrouwenspersoon van die organisatie waar de casemanager zijn/ haar oorspronkelijk dienstverband heeft. De cliëntvertrouwenspersoon is degene die zich binnen de instelling bezighoudt met de opvang, advies en informatie en de bemiddeling. Het project Hulp bij Dementie heeft geen cliëntenvertrouwenspersoon in dienst. Inspecteur: De bevoegde Inspecteur voor de Gezondheidszorg (IGZ) Artikel 2 Uitgangspunten en doel 1. Ter realisering van het recht van cliënten om klachten in te dienen, heeft de ketenregisseur een klachtenregeling opgesteld. 2. Uitgangspunt van de klachtenregeling is, dat een zorgvuldige wijze van omgaan en afhandelen van klachten bijdraagt aan de bevordering van de kwaliteit van de zorgverlening bij Hulp bij Dementie Midden Limburg. Derhalve is een goede klachtenregeling in het belang van zowel de cliënt als hulp bij dementie. 3. De klachtenregeling heeft de volgende doelstellingen: a. Het bieden van een mogelijkheid tot het uiten van ongenoegens en problemen door cliënten; b. Het bieden van de mogelijkheid om ongenoegens en problemen op informele wijze op te lossen; c. Het zonodig komen tot een uitspraak over de gegrondheid van een klacht; d. Genoegdoening van de klager e. Systematische inventarisatie van klachten, met het oog op kwaliteitsbevordering. 4. Gelet op de doelstellingen van de klachtenregeling bestaat deze uit drie onderdelen: a. opvang, advies en informatie; b. bemiddeling bij klachten; c. behandeling van klachten op basis van de wet Klachtrecht. Artikel 3 Vaststelling en wijziging klachtenregeling 1. De klachtenregeling wordt vastgesteld en kan worden gewijzigd door de voorzitter van de Stuurgroep Hulp bij Dementie. 2. Voorgenomen besluiten tot wijziging van deze regeling legt de voorzitter van de Stuurgroep Hulp bij Dementie ter advisering voor aan de voorzitter van de klachtencommissie. 3. Voorgenomen besluiten tot vaststelling of wijziging van deze regeling legt de voorzitter van de Stuurgroep ter advisering voor aan de Cliëntenraden en ter instemming aan de Ondernemingsraad. Artikel 4 Gebruik van de klachtenregeling 1. Het gebruik van de klachtenregeling is voorbehouden aan cliënten en aan andere personen namens een cliënt, voor zover dit recht hen door Hulp bij Dementie is toegekend. 2. Het staat de cliënt vrij om al dan niet van alle fasen van de regeling gebruik te maken.
49
FASE 1
OPVANG, ADVIES en INFORMATIE
Artikel 5 Doel De fase opvang, advies en informatie heeft als doel cliënten de mogelijkheid te bieden om vragen, gevoelens van onvrede of klachten over de zorgverlening met iemand te bespreken, zonder dat of alvorens een officiële klacht ingediend wordt bij de klachtencommissie. Artikel 6 Bij wie een klacht kan worden ingediend Een klacht kan worden voorgelegd aan: • degene op wie de klacht betrekking heeft; • de leidinggevende, de ketenregisseur; • de cliëntenvertrouwenspersoon; • de klachtencommissie. Artikel 7 Hoe een klacht wordt ingediend Een klacht kan persoonlijk, telefonisch, schriftelijk of via e-mail worden ingediend. In afwijking van deze bepaling regelt artikel 21 hoe klachten worden ingediend bij de klachtencommissie. Artikel 8 De medewerker en diens leidinggevende 1. Een medewerker stelt diegene die tegenover hem een klacht heeft geuit in de gelegenheid om de klacht met hem te bespreken. De medewerker tracht de klacht op een voor beide partijen bevredigende wijze af te handelen. De medewerker betrekt anderen bij het gesprek als dit bevorderlijk is voor de goede afhandeling van de klacht als degene die de klacht heeft ingediend daartegen geen bezwaar maakt. 2. Medewerkers maken degene die een klacht heeft geuit attent op de klachtenregeling en de aanwezigheid van een cliëntenvertrouwenspersoon. 3. Indien een klacht over een medewerker wordt voorgelegd aan diens leidinggevende, stelt de leidinggevende de klager in de gelegenheid om de klacht met hem te bespreken. De betreffende medewerker is bij dit gesprek aanwezig tenzij de leidinggevende of de klager dit niet wenselijk vindt. Lid 2 is eveneens van overeenkomstige toepassing op de behandeling van een klacht door een leidinggevende. Artikel 9 De ketenregisseur 1. De ketenregisseur kan klachten zelf in behandeling nemen dan wel de klager verwijzen naar de cliëntenvertrouwenspersoon en / of de klachtencommissie. 2. Indien de ketenregisseur de klacht niet zelf behandelt verzoekt hij de klager hem op de hoogte te houden van het resultaat van de verdere behandeling van de klacht. Artikel 10 Cliëntvertrouwenspersoon 1. Ter invulling van de functie opvang, advies en informatie wordt gebruik gemaakt van de cliëntvertrouwenspersoon van ……………….(organisatie benoemen) De aanstelling van de cliëntvertrouwenspersoon vindt plaats onder regie en verantwoordelijkheid van deze zorginstelling. 2. De cliëntvertrouwenspersoon opereert zo onafhankelijk mogelijk van Hulp bij Dementie en de betrokken Zorgaanbieder. Taken en bevoegdheden zijn opgenomen in het profiel van de cliëntvertrouwenspersoon. 3. De ketenregisseur draagt er zorg voor dat de cliënten en hun mantelzorgers die gebruik maken van Hulp bij Dementie weten op welke wijze en op welke tijden de cliëntvertrouwenspersoon bereikbaar is.
50
Artikel 11 Werkwijze 1. Indien bij een cliënt vragen, gevoelens van onvrede of klachten bestaan over de zorg- en dienstverlening van Hulp bij Dementie, kan hij/ zij zich hiermee tot de cliëntvertrouwenspersoon wenden. 2. De cliëntvertrouwenspersoon bespreekt de vragen, problemen of klachten met de cliënt en adviseert hoe hiermee om te gaan. 3. Indien de cliënt aangeeft een klacht bij de klachtencommissie te willen indienen, wijst de cliëntvertrouwenspersoon hem/ haar op de regeling voor klachtenbehandeling. 4. De cliëntvertrouwenspersoon wijst hierbij met name op de mogelijkheid tot bemiddeling bij klachten. 5. Indien de klacht niet door de cliënt zelf, maar namens hem/ haar wordt ingediend, onderzoekt de cliëntvertrouwenspersoon of de cliënt of diens vertegenwoordiger - hiermee instemt. 6. Het staat de cliënt vrij om vragen, onvrede of klachten met een andere medewerker of te bespreken. 7. Zowel de cliëntvertrouwenspersoon als andere personen tot wie de cliënt zich wendt, betrachten hierover geheimhouding. Voor het vragen van raad/advies aan derden is de toestemming van de cliënt nodig. Artikel 12 Registratie 1. De cliëntvertrouwenspersoon houdt een registratie bij van de vragen, gevoelens van onvrede en klachten waarmee hij in zijn opvangfunctie geconfronteerd wordt. 2. De cliëntvertrouwenspersoon rapporteert hierover op afgesproken momentenschriftelijk aan de ketenregisseur, de leden van de stuurgroep en aan de klachtencommissie. In deze rapportage wordt geen tot de persoon herleidbare informatie opgenomen.
FASE II
BEMIDDELING
Artikel 13 Doel Bemiddeling tussen klager en aangeklaagde heeft als doel om via herstel van het contact en het vertrouwen tot een oplossing van het probleem te komen. Artikel 14 Bemiddelaar 1. Indien de cliënt gebruik wil maken van bemiddeling in een klacht, treedt de cliëntvertrouwenspersoon op als bemiddelaar 2. De cliëntvertrouwenspersoon stelt degene tegen wie de klacht gericht is (hierna aangeklaagde genoemd) op de hoogte van het voornemen tot bemiddeling. 3. Indien de cliënt of de aangeklaagde bezwaar heeft tegen bemiddeling door de cliëntvertrouwenspersoon kan een andere bemiddelaar gevraagd worden. Deze wordt benoemd na instemming van beide partijen. 4. Indien de cliëntvertrouwenspersoon deel uitmaakt van het directe behandelcircuit van de cliënt, treedt een andere persoon als bemiddelaar op. Deze wordt benoemd na instemming van beide partijen. Artikel 15 Werkwijze 1. Indien de klager de klacht niet op schrift heeft, kan de bemiddelaar hem vragen dit alsnog te doen. Zonodig maakt de cliëntvertrouwenspersoon een schriftelijke samenvatting van de klacht, die ter ondertekening aan de klager voorgelegd wordt. 2. Op basis van de klacht beoordeelt de bemiddelaar of hij bemiddeling mogelijk acht.
51
3. Indien de cliëntvertrouwenspersoon bemiddeling niet mogelijk acht, deelt hij dit aan de klager en de aangeklaagde mee en wijst hij de klager op de mogelijkheid de klacht ter behandeling in te dienen bij de klachtencommissie. 4. De bemiddelaar is vrij om zijn activiteiten naar eigen inzicht in te richten. Daarbij dient hij de volgende uitgangspunten in acht te nemen: a. De bemiddeling is gericht op herstel van contact en vertrouwen. b. De bemiddelaar hoort steeds beide partijen. Indien hij de partijen niet in elkaars aanwezigheid hoort, stelt hij hen op de hoogte van hetgeen door de andere partij gezegd is. c. Beide partijen mogen zich bij laten staan door een zelf aan te wijzen persoon. d. De bemiddelaar neemt de privacy van beide partijen in acht. e. Voor het raadplegen van derden door de bemiddelaar is toestemming van beide partijen nodig. 5. De klager en de aangeklaagde mogen de bemiddelaar niet belemmeren in zijn activiteiten en verschaffen hem de informatie die hij redelijkerwijs nodig heeft voor de bemiddeling. 6. De bemiddelaar maakt verslagen van de bemiddelingsgesprekken en draagt zorgt voor een kopie aan de klager en aangeklaagde. Artikel 16 Registratie 1. De cliëntvertrouwenspersoon houdt een registratie bij van zijn ondernomen bemiddelingspogingen. 2. In deze registratie wordt het resultaat van de bemiddeling opgenomen. Indien de bemiddeling geen succes gehad heeft of tussentijds afgebroken is, wordt de reden hiervan vermeld. 3. De cliëntvertrouwenspersoon beheert de registratie en draagt daarbij zorg voor de privacy van personen die in de registratie opgenomen zijn. 4. De cliëntvertrouwenspersoon rapporteert hierover op afgesproken momenten schriftelijk aan de ketenregisseur, de leden van de stuurgroep en in de klachtencommissie. In deze rapportage wordt geen tot de persoon herleidbare informatie opgenomen.
FASE III
KLACHTENBEHANDELING
Artikel 17 Klachtencommissie 1. Ter behandeling van de klachten overeenkomstig dit reglement, wordt gebruik gemaakt van de klachtencommissie van de organisatie waar de betreffende casemanager / werknemer van het project Hulp bij Dementie zijn oorspronkelijk dienstverband heeft. 2. De algemeen directeur van de betrokken organisatie ziet erop toe dat de klachtencommissie haar werkzaamheden verricht volgens de regeling die geldend is binnen de organisatie.
3. In deze regeling is opgenomen a. De samenstelling van de commissie b. Benoeming en einde lidmaatschap van de leden 4. De stuurgroep van Hulp bij Dementie stelt in overleg met de algemeen directeur van de betrokken organisatie faciliteiten ter beschikking die de klachtencommissie voor haar werkzaamheden redelijkerwijs nodig heeft.
52
Artikel 18 Klagers op basis van de Wet Klachtrecht 1. Een klacht kan worden ingediend door de cliënt of diens vertegenwoordiger bij de klachtencommissie. Hulp bij dementie kan ook anderen het recht geven om te klagen namens de cliënt. Als de cliënt niet zelf de klager is, is voor het indienen van een klacht zijn toestemming of de toestemming van zijn vertegenwoordiger nodig. 2. Ook kan een klacht worden ingediend over een gedraging jegens een cliënt die inmiddels overleden is. Artikel 19 Indienen van een klacht op basis van de Wet Klachtrecht 1. Een klacht wordt schriftelijk ingediend bij de klachtencommissie. Het is niet mogelijk anonieme klachten bij de klachtencommissie in te dienen. 2. Indien de klager niet in staat is om de klacht zelf op schrift te stellen, kan ieder ander door de cliënt gemachtigde of de cliëntenvertrouwenspersoon hulp bieden. 3. De klager ontvangt in de regel binnen vijf werkdagen na het indienen van de klacht een bevestiging van de ontvangst van de klacht. In deze ontvangstbevestiging staat vermeld dat de klager zich desgewenst kan laten bijstaan tijdens de klachtenprocedure. 4. De klachtencommissie kan de klager verzoeken binnen een door de commissie te bepalen termijn, nadere inlichtingen te verstrekken met betrekking tot zijn klacht. 5. De aangeklaagde wordt op de hoogte gesteld van het feit dat er een klacht over hem is ingediend. De aangeklaagde en de ketenregisseur en de stuurgroep Hulp bij Dementie ontvangen een kopie van de klacht. Ook de aangeklaagde kan zich tijdens de klachtenprocedure laten bijstaan. Artikel 20 Bevoegdheid van de commissie 1. De voorzitter van de klachtencommissie beoordeelt of de commissie bevoegd is om van een klacht kennis te nemen. Indien dit naar zijn oordeel niet het geval is, deelt hij dit schriftelijk en gemotiveerd mee aan de klager. 2. De klager kan binnen twee weken na dagtekening van het besluit van de voorzitter, zoals bedoeld in lid 1, schriftelijk bezwaar maken tegen dat besluit. 3. Dit bezwaar wordt beoordeeld door alle leden van de klachtencommissie. Hun beslissing delen zij binnen twee weken schriftelijk en gemotiveerd mee aan de klager. Artikel 21 Ontvankelijkheid klacht 1. Een klacht kan buiten behandeling worden gelaten indien een gelijke klacht van de cliënt nog in behandeling is bij de klachtencommissie. 2. Een klacht kan buiten behandeling worden gelaten als deze klacht al eerder door de klachtencommissie behandeld is geweest en zich geen nieuwe feiten hebben voorgedaan. 3. Indien de klacht vergezeld is van een aansprakelijkheidsstelling (schadevergoeding) kan de klachtencommissie de klacht behandelen en verwijst de cliënt voor de aansprakelijkheidsstelling direct door naar de ketenregisseur. 4. De klacht is niet ontvankelijk indien de klacht wordt ingediend door een persoon die daartoe niet bevoegd is. 5. De klachtencommissie kan bij een ernstige klacht of uit oogpunt van het algemeen belang de cliënt adviseren de klacht voor te leggen bij de (tucht)rechter of doorverwijzen naar de Inspecteur. De klachtencommissie kan echter de behandeling van een klacht niet weigeren. 6. Indien de voorzitter van de klachtencommissie een klacht niet-ontvankelijk verklaart deelt hij dit schriftelijk en gemotiveerd mee aan de klager.
53
Artikel 22 Zorgvuldigheidseisen klachtenbehandeling Bij de behandeling van de klacht worden de volgende zorgvuldigheidseisen in acht genomen: 1. Zowel de klager als de aangeklaagde moeten in staat worden gesteld te worden gehoord. Het horen vindt plaats in elkaars aanwezigheid. Op verzoek kunnen beiden afzonderlijk worden gehoord, indien: • gezamenlijk horen een zorgvuldige behandeling zal belemmeren; • tijdens het horen feiten of omstandigheden bekend zullen worden waarvan geheimhouding is geboden. In dat geval worden beiden op de hoogte gesteld van hetgeen tijdens het horen aan de orde is geweest. 2. Zowel de klager als de aangeklaagde kunnen zich doen bijstaan door een door hen aan te wijzen persoon. 3. De privacy van alle personen die bij de behandeling van de klacht betrokken zijn wordt zoveel mogelijk beschermd. Voor het inzien van gegevens van betrokkenen door derden moet toestemming gevraagd worden. 4. De klachtencommissie kan voor het vormen van een oordeel informatie inwinnen, stukken raadplegen, deskundigen inschakelen en personen oproepen voor verhoor. Artikel 23 Stopzetting behandeling van de klacht Een klacht wordt niet verder behandeld indien de klager de klacht intrekt. De klager kan de klacht intrekken door schriftelijk te kennen te geven dat hij geen verdere behandeling van de klacht wenst. Als de commissie een klacht om deze reden niet verder behandelt, deelt de commissie dit mee aan de aangeklaagde, zorgaanbieder en de klager. Artikel 24 Onderzoek 1. De klachtencommissie kan medewerkers van Hulp bij Dementie verzoeken inlichtingen te verstrekken ter zake van hetgeen waarover geklaagd is. 2. Medewerkers van Hulp bij Dementie zijn gehouden hun medewerking te verlenen aan de werkzaamheden van de klachtencommissie voor zover dit redelijkerwijs van hen kan worden gevergd. De klachtencommissie kan zich na voorafgaande toestemming van Hulp bij Dementie, laten adviseren door deskundigen. De kosten daarvan komen voor rekening van Hulp bij Dementie. Artikel 25 Uitspraak van de klachtencommissie op basis van de Wet Klachtrecht 1. Voor een klacht op basis van de Wet Klachtrecht is de klachtencommissie belast met de behandeling en doet een uitspraak over de gegrondheid van een klacht al dan niet vergezeld van aanbevelingen. 2. Voor een klacht op basis van de Wet Klachtrecht geldt een termijn van twee maanden. De termijnen gaan lopen vanaf het moment dat de commissie de klacht heeft ontvangen. 3. Bij dreigende overschrijding van de termijn zoals bedoeld in lid 2 informeert de klachtencommissie de klager, de aangeklaagde en de ketenregisseur schriftelijk met vermelding van de redenen en van de termijn waarbinnen zij alsnog een uitspraak tegemoet kunnen zien. 4. De uitspraak van de klachtencommissie - schriftelijk en met redenen omkleed – ten aanzien van een klacht op basis van de wet Klachtrecht kan inhouden dat de klacht: niet in behandeling genomen wordt, gegrond is, ongegrond is, deels gegrond is. De uitspraak wordt door de klachtencommissie ter kennis gebracht aan de klager, de aangeklaagde en ketenregisseur.
54
Artikel 26 Oordeel zorgaanbieder 1. De ketenregisseur deelt binnen een maand na dagtekening van de uitspraak van de klachtencommissie over een klacht aan de klager, aangeklaagde, de stuurgroep Hulp bij Dementie en aan de klachtencommissie schriftelijk mee of hij naar aanleiding van die beslissing maatregelen zal nemen en zo ja, welke. 2. Bij afwijking van deze termijn deelt de ketenregisseur dit gemotiveerd mee aan de klager, aangeklaagde, de stuurgroep Hulp bij Dementie en de klachtencommissie. De ketenregisseur vermeldt daarbij de termijn waarbinnen hij zijn standpunt alsnog kenbaar maakt. Artikel 27 Directe melding van een klacht aan de ketenregisseur 1. De voorzitter van de klachtencommissie meldt klachten zo spoedig mogelijk mondeling aan de ketenregisseur als deze, naar redelijkerwijs vermoed kan worden, betrekking hebben op onverantwoorde zorg met een structureel karakter. 2. Binnen drie werkdagen na zijn melding bedoeld in lid 1, bevestigt de voorzitter de melding schriftelijk aan ketenregisseur en aan de stuurgroep. Tevens stelt hij de klager en aangeklaagde in kennis van de melding. 3. De voorzitter verzoekt de ketenregisseur om binnen een door hem te bepalen termijn de klachtencommissie schriftelijk te informeren over zijn bevindingen en eventuele maatregelen naar aanleiding van de melding. 4. De melding aan de ketenregisseur heeft geen schorsende werking op de behandeling van de klacht door de klachtencommissie. Artikel 28 Melding aan de Inspectie 1. Indien de klachtencommissie niet is gebleken dat de ketenregisseur maatregelen heeft getroffen naar aanleiding van een melding zoals bedoeld in artikel 27 meldt de klachtencommissie deze klacht aan de Inspecteur. 2. Voorafgaand aan de melding stelt de commissie de Stuurgroep en de aangeklaagde op de hoogte van haar voornemen een klacht te melden. 3. Voor zover het de gegevens van de klager betreft, anonimiseert de klachtencommissie een klacht die zij meldt aan de Inspecteur. 4. De klachtencommissie deelt de ketenregisseur, de stuurgroep, klager en aangeklaagde schriftelijk mee dat zij een melding heeft gedaan aan de Inspecteur. SLOTBEPALINGEN Artikel 29 Informatie Klachtenregeling De ketenregisseur draagt er zorg voor dat het adres waar klachten kunnen worden ingediend en de wijze waarop van de klachtenregeling kennis kan worden genomen, bij de cliënten bekend is. Desgewenst wordt een kopie van deze regeling verstrekt aan cliënten. Artikel 30 Rapportage De klachtencommissie levert jaarlijks vóór 1 april van het kalenderjaar volgend op het verslagjaar een bijdrage aan de klachtenparagraaf van het jaarplan dat Hulp bij Dementie opstelt.
55
Artikel 31 Geheimhouding De wet verplicht al diegenen die betrokken zijn bij het behandelen van een klacht tot geheimhouding van gegevens met een vertrouwelijk karakter. Het betreft een algemene geheimhoudingsplicht. Artikel 32 Archivering en bewaartermijn klachtendossier 1. De klachtencommissie bewaart alle bescheiden met betrekking tot een klacht in een dossier. Een dossier wordt maximaal twee jaren bewaard. De zorgaanbieder is bevoegd de bewaartermijn van een dossier te verlengen. 2. Documenten met betrekking tot een klacht worden niet in het dossier van de cliënt bewaard. Artikel 33 Onvoorziene omstandigheden In situaties waarin deze regeling niet voorziet, beslist de voorzitter van de klachtencommissie voor zover het de werkwijze van de commissie betreft. In overige onvoorziene omstandigheden beslist de stuurgroep Hulp bij Dementie. Artikel 34 Beroepsmogelijkheid 1. De klager, de aangeklaagde en de zorgaanbieder kunnen binnen zes weken na dagtekening van een uitspraak van de klachtencommissie over een klacht daartegen in beroep gaan bij de Landelijke Beroepscommissie Klachten (LBK). 2. Deze regeling laat de mogelijkheden om klachten voor te leggen aan andere instanties onverlet. Artikel 35 Kosten Voor de behandeling van klachten worden geen kosten in rekening gebracht aan de klager of de aangeklaagde. Artikel 36 Datum van inwerkingtreding De klachtenregeling treedt in werking op 1 maart 2014.
56
BIJLAGE 5. Functieprofiel casemanager Dementie
Project Ketenzorg Hulp bij Dementie Midden-Limburg Functieprofiel casemanager 1-1-2013 Context De participanten aan het Zorgprogramma Hulp bij Dementie Midden-Limburg bieden een samenhangend programma voor zorg en dienstverlening aan mensen met dementie en hun mantelzorgers. Naast het opzetten van diagnose en expertise teams, het inzetten van dementievrijwilligers en het verbeteren van de publieksvoorlichting en wegwijsfunctie zijn casemanagers als spin in het web aanwezig ten behoeve van een optimale afstemming in de zorg en dienstverlening in de brede zin van het woord aan mensen met dementie en de mantelzorgers. Zij treden namens de netwerkorganisatie op als vast aanspreekpunt voor cliënten en mantelzorgers. Plaats in de organisatie De casemanager werkt vanuit één van de participerende organisaties voor het zorgprogramma Hulp bij Dementie Midden-Limburg en ontvangt operationeel en functioneel leiding van de ketenregisseur. De functie heeft een omvang van minimaal 24 uur per week. De functie is gewaardeerd in FWG 50 CAO VVT. De casemanager is gekoppeld aan één of meerdere huisartsen en/of praktijken waarbij de huisarts de regie over de patiënt behoudt. De casemanager werkt samen met de huisarts op één regie-as, waarbij hij/zij complementaire taken uitvoert op die van de huisarts. De casemanager heeft de regie in de cliëntsituatie wat betreft het coördineren van zorg en dienstverlening. De casemanager stelt het ketenproces centraal en neemt, voor wat betreft de inhoudelijke taken, een onafhankelijke positie in ten opzichte van de participerende organisaties ten einde belangenverstrengeling te voorkomen. De casemanager houdt centraal in de regio kantoor waar hij/zij werkzaam is en bezoekt daarnaast cliënten in de thuissituatie. Hij/zij heeft direct contact met zorgverleners en behandelaars en neemt deel aan relevant multidisciplinaire overleggen. Doel van de functie Het bewaken (monitoren, coördineren, sturen) van de zorgketen rondom een cliënt binnen de kaders van het Zorgprogramma Hulp bij Dementie en het bewegen van participanten van deze zorgketen tot een optimale afstemming ten behoeve van cliënt en omgeving te komen. Rol/verantwoordelijkheid Het actief volgen en begeleiden van de cliënt, het organiseren en coördineren van de noodzakelijke ondersteuning voor cliënt en mantelzorger(s) en het aanspreken van zorgverleners op hun rol en verantwoordelijkheden binnen het traject.
57
TAKEN De casemanager richt zich op alle dimensies die door dementie geraakt worden, zoals: aard en ernst van de aandoening, beleving, dagelijkse activiteiten, veiligheid, belasting van partner of familie. Deze dimensies beslaan een breed terrein van wonen, welzijn en zorg. Een samenhangende aanpak is bepalend voor het welbevinden van cliënt en mantelzorgers. Waar in onderstaande beschrijving gesproken wordt over 'zorg' en 'zorgproces' moet nadrukkelijk uitgegaan worden van deze brede benadering.
• • • • •
• • • • •
• • • • • • • • •
Zorgdiagnostiek en coördinatie zorgplan, door: Het systematisch in kaart brengen van zorgproblemen op basis van de 14 zorgdimensies van dementie en de daarop gebaseerde gestandaardiseerde meetinstrumenten en het coördineren van het daaruit voortvloeiende zorgplan; Het deelnemen aan de besluitvorming betreffende het zorgplan en het zorgtraject; Het inventariseren van de verwachtingen en wensen van de cliënt en zijn naasten ten aanzien van de mogelijkheden van zorg en welzijn; Het informeren van de cliënt en zijn naasten over de mogelijkheden van zorg en welzijn waar men de komende periode mee te maken krijgt; Het formuleren van het pre-advies voor de CIZ/WMO-indicatie, het versturen van dit advies naar de betrokken organisatie en het zorg dragen voor de verdere afhandeling met de cliënt, zijn naasten en betrokken zorgverleners. Begeleiding en ondersteuning van cliënt, mantelzorger en dementievrijwilliger, door: Het optreden als eerste aanspreekpunt voor cliënt en mantelzorger bij vragen die voortkomen uit het zorgproces; Het vertalen van de hulpvraag in specifieke vragen op het gebied van zorg en welzijn; Het begeleiden van de cliënt en zijn naasten bij de omgang met het ziektebeeld en het maken van keuzes ten aanzien van de zorg- en dienstverlening; Het waar nodig ondersteunen van de mantelzorgers en dementievrijwilligers; Het onderhouden van een netwerk gericht op het actueel houden van de mogelijkheden voor zorg en dienstverlening in de regio. Registratie trajectlogistiek, door: Het registreren van de persoonlijke en sociale gegevens van de cliënt; Het registreren van de logistieke gegevens van de cliënt; Het verstrekken van relevante cliëntinformatie aan zorgverleners; Het verstrekken van relevante kengetallen aan de ketenregisseur. Monitoren en evalueren van het zorgplan en ketenafspraken, door: Het bewaken van de doelstellingen, de gemaakte afspraken en overeengekomen termijnen met betrekking tot het individuele zorgplan en de keten; Het signaleren van afwijkingen in het overeengekomen zorgproces en het nemen van passende maatregelen; Het zorg dragen voor aanpassingen in het zorgproces bij veranderende omstandigheden; Het aanspreken van en geven van aanwijzingen aan zorgverlenende instanties en/of zorgverlenende professionals die bij de zorg en dienstverlening aan een individuele cliënt en zijn mantelzorgers betrokken zijn; Het signaleren van ketenproblemen en het voorleggen van structurele ketenproblemen aan de ketenregisseur;
58
•
Het zoeken naar alternatieven bij stagnatie in het zorgproces en het optreden als intermediair bij second-best oplossingen in de overbruggingszorg.
Overleg voeren en adviseren, door: Het deelnemen aan periodiek teamoverleg; Het deelnemen aan multidisciplinair overleg bij zorginstellingen die deel uitmaken van de keten; • Het voeren van gesprekken met de naasten van de cliënt betreffende de gevolgen van het zorgtraject.
• •
CONTACTEN De casemanager onderhoudt contacten met: • De cliënt en zijn naaste omgeving, mantelzorgers en dementievrijwilligers inzake vragen voortvloeiend uit het zorgproces; • De ketenregisseur en collega-casemanagers inzake het uitvoeren van de eigen taken; • Vertegenwoordigers van zorgverlenende instellingen en zorgverlenende professionals inzake de uitvoering van het zorgplan; FUNCTIE-EISEN Kennis HBO+ werk- en denkniveau. Ervaring in het omgaan met mensen met dementie. Kennis van en inzicht in behandeltheorieën en ziektebeelden m.b.t. dementie. Kennis van transmurale processen en de sociale kaart in brede zin, in het bijzonder van psychogeriatrische verpleging- en behandeling. Zelfstandigheid Het uitoefenen van de functie vindt plaats op basis van globale richtlijnen, procedures en planning. Het stellen van prioriteiten in de werkzaamheden vindt plaats op basis van intercollegiaal overleg. Binnen de lokale en ketenrichtlijnen en -procedures dienen afgewogen keuzes te worden gemaakt, waarbij flexibiliteit, creativiteit en vindingrijkheid nodig zijn. Initiatieven ten aanzien van de uitvoering en planning van de eigen werkzaamheden en het op de hoogte blijven van nieuwe ontwikkelingen, visies en protocollen dienen zelfstandig genomen te worden Zelfstandigheid is voorts vereist bij het vertegenwoordigen van de belangen van cliënten. Sociale vaardigheden Het informeren van bij de zorgverlening betrokken partijen en het begeleiden van de cliënt, zijn omgeving, mantelzorgers en dementievrijwilligers vereist overtuigingskracht en stelt eisen aan tact, het kunnen luisteren en het inlevingsvermogen. In contacten met zorgverleners en cliënten en bij het afstemmen van zorgplannen moeten tegengestelde belangen worden overbrugd en moeten partijen worden bewogen tot het bereiken van overeenstemming en het maken van door alle partijen gedragen afspraken.
59
Risico's, verantwoordelijkheden en invloed Onzorgvuldigheid in het maken van keuzes kan consequenties hebben voor de uitvoering van het zorgplan. Verantwoordelijkheid wordt gedragen voor (het adviseren over) de afstemming van activiteiten binnen het zorgplan. Invloed wordt uitgeoefend op de invulling en uitvoering van het zorgtraject door het uitbrengen van advies en het aanspreken van betrokken partijen op hun verantwoordelijkheden. Uitdrukkingsvaardigheid Mondelinge uitdrukkingsvaardigheid is vereist bij het voeren van gesprekken met cliënten, hun omgeving, mantelzorgers, dementievrijwilligers en zorgverleners en bij het geven van adviezen en het deelnemen aan (interdisciplinaire) overlegvormen. Specifieke gesprektechnieken kunnen nodig zijn bij cliënten als gevolg van het ziektebeeld. Schriftelijke uitdrukkingsvaardigheid is nodig bij het registreren van gegevens en het opstellen van verslagen en rapportages. Bewegingsvaardigheid Er is sprake van regelmatig PC gebruik. De casemanager dient te beschikken over eigen vervoer (auto). Oplettendheid Aandacht en opmerkzaamheid zijn vereist bij de uitvoering van het ketenbrede zorgplan en bij het naleven van ketenprotocollen. Er is sprake van frequente verstoringen bij veel aandacht vragend werk. Onvoldoende oplettendheid heeft consequenties voor de betrouwbaarheid van informatie voor cliënten en zorgverleners. Overige functie-eisen • Volharding, geduld en doorzettingsvermogen zijn nodig bij het verkrijgen van medewerking van de cliënt en zijn naasten en bij het stimuleren van ketenpartners tot samenwerking en afstemming. • Aan systematiek en ordelijkheid worden eisen gesteld in verband met het bijhouden van de ketenregistratie en het werken met gestructureerde vragenlijsten. • Eisen worden gesteld aan de integriteit en betrouwbaarheid bij het vertegenwoordigen van de belangen van cliënten in de diverse overlegvormen en bij het omgaan met vertrouwelijke en/of persoonlijke informatie van cliënten. • Eisen worden gesteld aan voorkomen en gedrag bij het vertegenwoordigen van cliënten en organisaties en bij het voeren van gesprekken met diverse betrokken partijen. • Observatievermogen is nodig voor veranderingen in het functioneren van de cliënt. • Eisen worden gesteld om naast het solistisch werken in de cliëntsituatie/ systemen ook een volwaardig teamplayer te zijn die actief en constructief deelneemt aan de verdere ontwikkeling van de keten. Inconveniënten Psychische belasting kan optreden bij de begeleiding van cliënten waarbij sprake is van langdurige en/of diepgaande confrontatie met geestelijk en/of lichamelijk leed.
60
