Zorgadministratie. Z o rgen voor zo rg. Pat i e n t C l a s s i f i c a t i o n S y s t e m s. I n t e n s i eve zo rg vra a g t speciale DBC-zo rg

Zorgadministratie en Informatie

Pat i e n t C l a s s i f i c at i o n Systems

119 jaargang 31 maart 2005 een kwartaaluitgave van de Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie

Intensieve zorg vraagt speciale DBC-zorg

Zorgen voor zorg

• Eén burger, één nummer • Flink de P in uw ve i l i g h e i d • Tr a n s murale ICT- a m b i t i e

Zorg Administratie en Informatie Een kwartaaluitgave van de NVMA Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie

jaargang 31, nr. 119 april 2005

redactie NTMA eindredactie Han Runnenberg redactie-secretariaat Anneke Bekker redactiemedewerkers Peter Branger Matthieu Dekker Aart van Winkoop

DE DIGITALE

BIBLIOTHEEK

redactie-adres Anneke Bekker Groene Hart Ziekenhuis Postbus 1098 / j27 2800 BB Gouda telefoon 0172 617338 E-mail: [email protected]

pag. 7

aan dit nummer werkten mee Wybe Dekker copyright 2004 overname van artikelen is in alle gevallen mogelijk in overleg met de redactie abonnementen leden van de NVMA ontvangen NTMA gratis. Voor niet-leden bedraagt het abonnementsgeld € 26,– per jaar, los nummer € 9,–. Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan. Abonnementen kunnen alleen schriftelijk tot uiterlijk 2 maanden voor het beëindigen van het lopende abonnement worden opgezegd. Bij niet tijdige opzegging wordt het abonnement automatisch voor een jaar verlengd.

waarom een kansrijke regio de

TRANSMURALE ICT- A M B I T I E moest bijstellen

lezers service opgave abonnement en adreswijziging bij T.G.R. Király Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Medische Administratie Postbus 9243 1006 AE Amsterdam E-mail: [email protected]

pag. 10

vormgeving & produktie DesignPeople.nl, Hoorn uitgever NVMA, Hoorn druk Marcelis van der Lee Adu BV, Heerhugowaard fotografie Richard Lotte omslag Ad Werner, Amsterdam advertentie-coördinatie telefoon 072 - 5483916 telefax 072 - 5482170

telefoon 070 - 4441022 telefax 0252 - 531995 distributie NIC.Oud Direct-mail, Heerhugowaard ISSN 1381-3072

van plannen maken naar aanpakken

pag. 36

inhoud

ntma april 2005

Zorgen voor Zorg H. Hoogervorst

4

Eén burger, één nummer E. van Teeseling

5

De digitale bibliotheek M. Bakker, G. van Stralen, C. Rolle, R. van Dieën

7

Waarom een kansrijke regio de Transmurale ICT-ambitie moest bijstellen E. Peelen, L. Donkers

10

Intensieve zorg vraagt speciale DBC-zorg S. Zwakkenberg

17

Ook flink de P in uw veiligheid H. van der Schaaf, J. van der Palen

19

Hoe wordt de arts zelf beter van een electronisch patiëntendossier P. Gelderman

27

Patient Classification Systems - Europe Conferentie Boedapest T. Király

29

Over relativisme en dogmatisme P. Brils

34

Van plannen maken naar aanpakken J. van Duivenboden

36

Cafétariasysteem of een meerkeuzesysteem arbeidsvoorwaarden A. Bongers

41

Wettelijke identificatieplicht

44

Prestatiebekostiging zorginstellingen in toekomst uitgebreid

45

Langere bewaartermijn van patientgegevens

46

Hoogervorst wil LMR handhaven

46

Raad bepleit standaardisatie patientgegevens

46

PinkRoccade, PharamPartners en Uzorg tekenen intentieverklaring

47

Privacy-Convenant ZN en NPCF

47

Uniek: de eerste Documentation Challenge in Nederland, 10e epddag in Amsterdam

47

adverteerders Designpeople (0), Eiffel (2), Allgeier Computer (12), Swets Farrington (20), van Buuren (32), Clemens (26, 40, 42), Marcelis van der Lee Adu BV (49), Jalema (achterzijde)

3

ALLES WAT WE DOEN IN DE ZORG, DOEN WE UITEINDELIJK MET MAAR ÉÉN DOEL VOOR OGEN: HET WELZIJN VAN DE PATIËNT. HIJ HEEFT RECHT OP DE BESTE KWALITEIT VAN ZORG DIE ER IS. EN GOEDE KWALITEIT IN DE GEZONDHEIDSZORG VALT OF STAAT MET GOEDE ONDERLINGE AFSTEMMING. DAT BETEKENT SAMENWERKING TUSSEN DE PARTNERS IN DE KETENZORG, ZOALS ARTSEN ONDERLING, TUSSEN ARTSEN EN VERPLEEGKUNDIGEN, TUSSEN ARTSEN EN APOTHEKERS, TUSSEN ZIEKENHUIZEN EN VERPLEEGHUIZEN ENZOVOORT. Om de kwaliteit en de samenwerking in de zorg te kunnen verbeteren, is het absoluut noodzakelijk om gebruik te maken van ICT. ICT is hét hulpmiddel bij uitstek om slim te (re)organiseren en werkprocessen efficiënt in te delen. Iedereen in de zorg raakt hier gelukkig van doordrongen en we zien dan ook dat een ICT steeds breder toegepast wordt.

Zorgen voor de ICT moet ingezet worden door de verschillende disciplines heen en over de grenzen van instellingen, dan is de meeste winst voor de patiënt te behalen. Helaas loopt samenwerking in de zorg nog niet optimaal. Het lijkt er soms wel op of we alleen maar met onszelf bezig zijn, met het verdedigen van onze eigen belangen en interesses, zonder rekening te houden met de patiënt. Dat is een kwalijke zaak. Gelukkig lijkt dat nu te veranderen. Onlangs ontving ik een manifest van negen koepelorganisaties in de zorg. Daarin zeggen de negen organisaties de belangen van de patiënt boven het eigen belang te stellen en te willen samenwerken aan het medicatiedossier dat in 2006 operationeel moet zijn. Dat is pure winst. In het kader hiervan vind ik het ook een goede zaak dat de NVMA dit jaar in haar jaarlijkse publicatie wederom aandacht besteedt aan transmurale zorg. Want uitgerekend in de transmurale zorg is dat eiland-denken nog sterk aanwezig. En wie alleen in termen van zijn eigen eiland denkt, zal ook alleen in termen van zijn eigen eiland automatiseren. 4

Zo r g Hoewel dit soort initiatieven bijdragen aan een veilige informatie-uitwisseling in de zorg, is het doel nog niet binnen handbereik. Ook de IGZ wees daarop in haar rapport over ICT in de zorg. Volgens de inspectie moet er nog veel gebeuren voordat ICT in de zorg volkomen veilig is. Daarom moeten alle betrokken partijen - verzekeraars, zorgverleners, instellingen en ICTleveranciers - hun verantwoordelijkheden nemen en niet langer op elkaar wachten. Anders gebeurt er niets. Ook ik neem mijn verantwoordelijkheid hierin serieus. Ik zorg voor de wetten en regels die een veilige en betrouwbare infrastructuur mogelijk maken. Zo komt er onder meer voor iedereen een persoonlijk identificatienummer voor de zorg. Daardoor kunnen artsen en zorginstellingen zorggegevens, indien zij daartoe bevoegd zijn, gemakkelijk en veilig gekoppeld kunnen worden. Ook ga ik het gebruik van het medicatiedossier verplicht stellen. Maar laten we niet vergeten dat techniek, wetten en regels slechts randvoorwaarden zijn. We doen het uiteindelijk allemaal voor de patiënt. Hij moet de grote winnaar worden van dit hele traject. Pas dán mogen we tevreden zijn. ■ De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, H. Hoogervorst

BSN: SPIL IN

GEGEVENSUITWISSELING

OVERHEID

ÉÉN BURGER, ÉÉN NUMMER D O O R

E V A

V A N

T E E S E L I N G

VANAF 1 JANUARI 2006 KRIJGEN ALLE BURGERS VOOR HUN CONTACT MET DE OVERHEID EEN BURGERSERVICENUMMER. HET NUMMER WORDT ONTLEEND AAN HET BESTAANDE SOFI-NUMMER. HET IS EEN BELANGRIJK INSTRUMENT OM DE DIENSTVERLENING VAN DE OVERHEID TE VERBETEREN, BIJVOORBEELD IN DE GEZONDHEIDSZORG. BPR IS BETROKKEN BIJ DE VOORBEREIDING EN IMPLEMENTATIE VAN HET BURGERSERVICENUMMER.

De school, het CWI, de Belastingdienst, het ziekenhuis: elke instantie hanteert weer een ander nummer om personen binnen het eigen systeem te identificeren. Voor burgers betekent dit een hoop administratieve rompslomp, voor de instanties zelf vormt het een barrière bij het uitwisselen van gegevens en werkt het fouten

in de hand. Zou het niet een stuk gemakkelijker zijn als alle overheidsinstanties hetzelfde nummer gebruikten om iemand in hun systeem te identificeren? Eén nummer per burger, zodat hij nog maar eenmaal zijn persoonsgegevens hoeft door te geven? Welnu, dit nummer komt er inderdaad. Het Burgerservicenummer (BSN) 5

wordt in 2006 geïntroduceerd. Het plan voor een uniek persoonsnummer maakt deel uit van het actieprogramma Andere Overheid, dat eind 2003 is gestart. Dit programma is gericht op een krachtige en wendbare overheid, die tijdig inspeelt op maatschappelijke veranderingen.

Spilfunctie

Het BSN is een uniek identificerend nummer voor iedere burger die een relatie heeft met de Nederlandse overheid. Bij pasgeborenen wordt het direct toegekend door de gemeente. Alle personen die in de GBA zijn ingeschreven hebben straks een BSN. Het Burgerservicenummer heeft binnen de gegevenshuishouding van de overheid een spilfunctie: persoonsgebonden gegevens kunnen zo doelmatig en betrouwbaar uitgewisseld worden tussen de overheid en de burger en binnen de overheid. Dat is nodig, want binnen het project Andere Overheid is vastgelegd dat bij het doorgeven van de persoonlijke gegevens éénmaal voldoende moet zijn voor iedere burger.

Fraude en privacy

Voor het Burgerservicenummer wordt het huidige sofi-nummer gebruikt – cijfermatig wordt het hetzelfde nummer. Net als het sofi-nummer is het BSN betekenisloos, het is dan ook niet privacy-gevoelig. Het Burgerservicenummer geeft op zichzelf geen rechten. Om te bepalen of iemand bijvoorbeeld voor een uitkering in aanmerking komt zijn andere gegevens nodig. De A-nummers blijven daarnaast – net als nu – in gebruik bij de uitwisseling van GBA-gegevens. Al heeft het BSN geen commerciële functie, het is wel de bedoeling dat burgers bekend zijn met ‘hun’ nummer. Het wordt straks bijvoorbeeld afgedrukt op het paspoort en het rijbewijs, net als het sofi-nummer nu. Het Burgerservicenummer levert daarmee ook een bijdrage aan de bestrijding van identiteitsfraude.

Programmabureau BSN

De politieke verantwoordelijkheid voor de uitgifte van het Burgerservicenummer ligt bij de minister voor Bestuurlijke Vernieuwing en Koninkrijksrelaties. Voor de totstandkoming van dit BSN-stelsel is een programmabureau opgericht dat bij de ICTU is ondergebracht. In het programma participeren onder meer de NVVB, het agentschap BPR, de ICTU, de VNG, verschillende departementen en het CEDI. BPR stelt haar kennis en kunde op het identiteitsdomein beschikbaar aan de ontwikkeling van het Burgerservicenummer en ziet erop toe dat het Programma BSN werkt aan een overkoepelende berichtenvoorziening. Bovendien is BPR de beoogde beheerder van het BSN-stelsel in 2006. Er staat nog veel te gebeuren voor het Burgerservicenummer een feit is. Het programmabureau informeert alle betrokken organisaties over de stappen die zij moeten ondernemen rond de invoering. Gemeenten zullen het Burgerservicenummer gaan uitgeven: de uitgifte sluit immers goed aan bij de bestaande taken van burgerzaken. Eind 2005 krijgen de afdelingen burgerzaken van gemeenten daarom te maken met een kleine wijziging in hun GBA-systemen. Het programmabureau regelt dit in overleg met BPR en met de leveranciers van gemeentelijke systemen. Wilt u op de hoogte blijven van de ontwikkelingen rond het Burgerservicenummer? Via de website www.programmaBSN.nl kunt u zich abonneren op de nieuwsbrief van het Programmabureau.

■ Overgenomen uit BPRProfiel 1, jaargang 7, maart 2005, een uitgave van het agentschap Basisadministratie Persoonsgegevens en Reisdocumenten

P R O J E C T O R G A N I S AT I E De minister voor BVK is verantwoordelijk voor de centrale voorzieningen die nodig zijn om het BSN-stelsel te kunnen invoeren. In de dagelijkse praktijk worden deze werkzaamheden verricht door Programmabureau BSN dat bij ICTU is ondergebracht. Ineke Ruiter geeft als programmamanager BSN leiding aan het programmabureau. Ambtelijk opdrachtgever is Harry van Zon, directeur IIOS bij het ministerie van BZK. Het programma kent vier projecten. Het project Wetgeving (met wetgevingsjuristen van het ministerie van BZK) zorgt voor de noodzakelijke wet- en regelgeving. Het project Beheervoorziening BSN zorgt voor de totstandkoming van de Beheervoorziening. Het project NVF is verantwoordelijk voor de inrichting van de Nationale Vertrouwensfunctie. Het project Implementatie zorgt voor ondersteuning aan en voorlichting van en het aansluiten van de toekomstige gebruikers van het BSN. Dat betreft vele duizenden organisaties in onder meer de zorg, het onderwijs en de sociale zekerheid. De verschillende ministeries zijn zelf verantwoordelijk voor de voorbereidingen die in deze sectoren moeten worden getroffen, het programmabureau helpt hen daarbij. 6

De afgelopen jaren zijn medische bibliotheken

de bibliotheek als informatieportaal

in belangrijke mate digitaal gaan werken. Bedrijfs-

dedigitale bibliotheek

processen, zoals de administratie en de catalogus, zijn geautomatiseerd. Daarnaast wordt veel informatie niet alleen op papier, maar ook elektronisch aangeboden.

Ma rja n B ak k er , Ge rtr uud va n Str al en e n Ca rl a R ol le, Medi sc h Ce ntrum Al k maar R o nald v an Dieë n, Ingr ess us

Databases en e-journals zijn online toegankelijk via het Internet. Om te komen tot een volledige integratie van zowel de fysiek aanwezige informatie binnen de eigen organisatie als de relevante informatiebronnen op het Internet, is op initiatief van Ingressus een informatieportaal ontwikkeld. De medische bibliotheek van het Medisch Centrum Alkmaar (MCA) is een van de eerste STZ ziekenhuizen (Stichting Topklinische Ziekenhuizen) die met behulp van de ‘Digitale Bibliotheek’ (DB) de informatie geïntegreerd kan aanbieden aan de gebruikers. Het grote voordeel is dat de gebruikers in het MCA via het informatieportaal van de eigen medische bibliotheek toegang hebben tot alle relevante informatie, die hen niet alleen op papier maar ook digitaal ter beschikking staat.

7

Voor veel bibliotheken is de integratie van fysieke materiaalsoorten en elektronische informatie een belangrijk struikelblok. Er bestaat wel hyperlinking software, bijvoorbeeld SFX, waarmee universiteitsbibliotheken online fulltext bestanden aan elkaar kunnen koppelen, maar deze is voor ziekenhuizen te duur en te hoog gegrepen. Vanuit die constatering kwam Ingressus tot de conclusie dat door vergaande uniformering, informatie op logische wijze met een duidelijke interface op een wel betaalbare wijze aan eindgebruikers kan worden aangeboden. Het bedrijf werkte dit uit via de DB. De DB realiseert de volledige integratie van de volgende drie onderdelen: Afbeelding1 Voorbeeld van het selecteren op verschillende materiaalsoorten waarbinnen verder gezocht kan worden.

1 beschikbare fysiek aanwezige informatie binnen het MCA; 2 relevante informatiebronnen op (para-) medische vakgebieden op Internet; 3 actueel nieuws op het vakgebied, verzameld van geselecteerde openbare bronnen.

De zoekmachine

De medische bibliotheek van het MCA participeert samen met zo’n 85 andere medische bibliotheken in de Centrale Catalogus van Ziekenhuisbibliotheken (CCZ). Bijna alle CCZ bibliotheken gebruiken X-ref als een geïntegreerd bibliotheeksysteem. Dit pakket beschikt naast de Windows versie ook over een webmodule. De standaard netwerklicentie van X-ref, maakt onbeperkt gelijktijdig gebruik door meerdere gebruikers mogelijk. Voor implementatie van de DB bij het MCA was het een groot voordeel dat X-ref reeds volledig operationeel was en dat wij de catalogus al op orde hadden.

Afbeelding 2 De welkomstboodschap is een record uit X-ref waarmee standaard wordt opgestart en die gemakkelijk door de bibliothecaris kan worden aangepast. De Java menubalk, laat zien welke informatie o.a. kan worden weergegeven over de bibliotheek. X-ref wordt als het ware een soort ‘content management systeem’ voor en door de bibliotheek.

De webmodule ondersteunt ‘dynamic linking’. Dat wil zeggen dat door middel van voorgeprogrammeerde zoekacties die zijn vastgelegd onder verschillende ‘knoppen’, het bijhouden van bijvoorbeeld statische HTML pagina’s met een tijdschriftenlijst of nieuwe aanwinsten, niet meer nodig is. Door de zoekactie als een URL op te slaan, als hyperlink onder een knop, kan dezelfde zoekactie altijd weer worden herhaald, waardoor het resultaat altijd een actuele weergave is van de vraag. De presentatie is immers gekoppeld aan de bibliografische database die voortdurend wordt bijgewerkt. Standaard zijn al zoekacties gemaakt op specialisme en op materiaalsoort. Binnen de selectie van resultaten kan vervolgens verder worden gezocht.

Het informatieportaal

Afbeelding 3 De presentatie van het resultaat op de zoekactie ‘beroerte’ met daarbij een gedetailleerd record van door Ingressus beschreven internetbron. Bibliografische informatie onder andere aangevuld met NLM-classificatie, SISO en een analytische annotatie.

8 119 APRIL 2005

De MCA intranetpagina bevat een link naar de DB. Vanuit het startscherm worden alle functies aan de gebruikers aangeboden. Deze pagina is in de huisstijl van het MCA opgemaakt inclusief onder andere het logo. Het portaal bestaat naast de lokaal en via X-ref beschikbare informatie uit de volgende onderdelen:

De lokale collectie als basis

Basis voor de DB is de lokale collectie van fysieke en elektronische bronnen van de biblio-

theek die al beschreven en inhoudelijk ontsloten is binnen X-ref. De beschrijvingen zijn op basis van (inter-)nationale samenwerking en regels uniform opgebouwd en beschreven. Deze bibliografische en inhoudelijke informatie is op velerlei manieren doorzoekbaar in het portaal. Of het nu boeken en tijdschriften zijn of interne rapporten, scripties, dat maakt voor het bestand niet uit. De zoekmodule van X-ref is in samenwerking met de leverancier, Production, en een klankbordgroep van medische bibliothecarissen door Ingressus aangepast en geoptimaliseerd als webportaal. Via dit portaal kan ook informatie op het Internet worden opgezocht. Via de DB krijgt de gebruiker zodoende op een geïntegreerde manier toegang tot gedrukte informatie uit de eigen bibliotheek en relevante elektronische informatie op het Internet. Alle bronnen worden gerubriceerd volgens een vast stramien en op eenduidige wijze beschreven, waardoor het zoeken eenvoudig is. De bibliothecaris beheert de eigen lokale collectie. Het beheer van vrij toegankelijke online bronnen wordt centraal geregeld door Ingressus. Hierdoor biedt de eigen medische bibliotheek een unieke collectie boeken en tijdschriften met daarnaast een uiterst toegankelijke digitale collectie. Deze collectie loopt uiteen van e-journals, e-books tot CBO richtlijnen en relevante websites. Daarnaast kunnen bijvoorbeeld ook eigen elektronische versies van interne rapporten aan het portaal gekoppeld worden met een link naar de eigen server. De DB wordt door de medische bibliotheek van het MCA ook als eigen ‘content management systeem’ gebruikt om relevante informatie van de bibliotheek en haar dienstverlening binnen het portaal te presenteren. Denk hierbij aan openingstijden, gegevens over personeel en hun bereikbaarheid, een beleidsplan etc. Omdat de bibliothecarissen de software prima beheersen, is het toevoegen of muteren van informatie heel eenvoudig, terwijl het resultaat direct zichtbaar is op het intranet.

Digitale bronnen op Internet

Voor een individuele bibliotheek is het bijna onmogelijk om allerlei lijsten met relevante internetadressen actueel en up-to-date te houden. Toch is het gewenst om bijvoorbeeld CBO rapporten die online als PDF beschikbaar zijn te catalogiseren. Een gezamenlijke aanpak van dit probleem kan werk besparen. Ingressus biedt hiervoor een oplossing. Het bedrijf beschrijft in overleg met een klankbordgroep van medische bibliothecarissen en uitgaande van de Dutchess kwaliteitscriteria relevante, gratis toegankelijke internetbronnen. Deze worden niet alleen bibliografisch beschreven, maar ook voorzien van verschillende classificatiecodes (NLM, SISO, Basisclassificatie), van trefwoorden (CCZ, GOO) en van een analytische annotatie. Zeer frequent worden alle URL’s gecheckt en wijzigingen en nieuwe sites toegevoegd. Het MCA ontvangt maandelijks nieuwe updates die in de eigen X-ref database kunnen worden ingelezen.

Medisch nieuws

De DB wordt gecompleteerd met een nieuwsvoorziening. Het actuele nieuws wordt aangeleverd door HowardsHome. Zij hebben een innovatieve techniek ontwikkeld waarbij op Internet gezocht wordt naar openbare nieuws- en persberichten, die vervolgens op basis van een profiel wordt geselecteerd. Medisch nieuws wordt via de beginpagina van het bibliotheekportaal aangeboden. Binnen 10 minuten nadat een bericht op Internet is gevonden, is het ook via de DB beschikbaar.

Toekomstige ontwikkelingen

Gebruikers van de DB en de bibliothecarissen helpen elkaar bij het verder uitbreiden en optimaliseren van de toegang tot relevante informatie. Nieuwe internetbronnen kunnen worden aangeleverd en worden door Ingressus beschreven, ontsloten en gedistribueerd. Het systeem is interactief en wordt door intensief gebruik van veel gebruikers steeds beter en uitgebreider. Daarnaast wordt de DB mede onderhouden op basis van ontwikkelingen die binnen X-ref plaatsvinden. Denk hierbij aan de recente koppeling die mogelijk is geworden tussen een bibliografische record met Word, Excel of PDF bestanden die intern beschikbaar zijn. Documenten kunnen hierdoor direct vanuit Xref worden geopend.

Gevolg

De ‘ouderwetse’ bibliotheekcatalogus die nu wordt ingezet als informatieportaal krijgt steeds meer een spilfunctie binnen de organisatie. Een bestaand instrument wordt steeds uitgebreider benut. Alleen het aanbrengen van een link op het intranet naar de DB volstaat hiervoor niet. De DB is één van de producten en diensten van de bibliotheek die naar onze mening onder de aandacht gebracht moeten worden. Dit gebeurt onder andere door middel van flyers en posters die standaard bij de DB horen. Door deze op te maken in de huisstijl dragen zij zorg voor een goede interne promotie. Ook beschikken we over een tutorial in de vorm van een PowerPoint presentatie die op het intranet wordt geplaatst. Al met al is de DB een product dat binnen korte tijd de bibliotheek enorm zichtbaar maakt. Doordat het beheer eenvoudig is kan het systeem de veranderende rol van de informatiespecialist ondersteunen. Door de samenwerking tussen medische bibliotheken enerzijds en Ingressus als shared service center anderzijds, levert de DB een toegevoegde waarde en kan de bibliotheek een ontwikkeling doormaken die ze op eigen kracht niet zo (snel) zou kunnen doen. Een toegevoegde waarde dus, waarmee de bibliotheek van het MCA een geweldige basis heeft voor de toekomst.

■

Referenties: - Dieën R van. Uw digitale bibliotheek: modern informatieportaal voor medische organisaties. Biomeditaties 2004(61)15-19 De screendumps in dit artikel zijn afkomstig van de DB van het MCA. Op het moment van schrijven, eind februari, zijn bij 6 algemene ziekenhuizen en psychiatrische instellingen op wens en huisstijl afgestemde versies geïnstalleerd.

9

WÁÁROM KANSRIJKE REGIO DE TRANSMURALE ICT-AMBITIE MOEST BIJSTELLEN

10

Transmurale regio

Midden-Holland als kansrijke telezorgregio. EPN stoelde die kwalificatie in 2002 op een aantal constateringen. Zo kennen de zorgaanbieders in Midden-Holland een hoge organisatiegraad van samenwerking: de Stichting Transmuraal Netwerk Midden-Holland, dat sinds 1999 geldt als een formeel verband van zorgaanbieders die als doel hebben een vraaggericht aaneengesloten zorgaanbod te realiseren in de regio. De samenwerkingsintentie is in het Regionaal Zorgconvenant Midden-Holland (februari 1999) als volgt omschreven: ‘De zorgaanbieders van de Stichting

DE REGIO MIDDEN-HOLLAND KREEG IN MEI 2002 HET PREDIKAAT KANSRIJKE TELEZORGREGIO. ELECTRONIC-HIGHWAY PLATFORM NEDERLAND (EPN) VOERDE IN HET RAPPORT ‘TELEZORG IN AANBOUW’ EEN AANTAL REDENEN AAN OM MIDDEN-HOLLAND TE BETITELEN ALS EEN GOED GEORGANISEERDE ZORGREGIO WAAR DE INVOERING VAN INFORMATIEEN COMMUNICATIETECHNOLOGIE (ICT) MEER KANS VAN SLAGEN HEEFT DAN ELDERS. DE BELANGRIJKSTE SUCCESFACTOREN: HET HECHTE SAMENWERKINGSVERBAND TUS-

ontwikkeling en beleidsontwikkeling. Onder projectontwikkeling wordt verstaan: stimulering van transmurale projecten en projectideeën. Procesontwikkeling staat voor: organisatie van transmurale overleg- en netwerkbijeenkomsten. Beleidsontwikkeling houdt in: ontwikkeling van bestuurlijk beleid op transmuraal gebied. In 2004 participeerden de volgende zorgaanbieders in de stichting: Regionale Huisartsen Vereniging Midden-Holland, GGZ Midden Holland, Gemiva-SVG Groep, Stichting Groene Hart Ziekenhuis, Vereniging Medische Staf van het Groene Hart Ziekenhuis, Stichting Vierstroom Zorggroep, Zorgpartners Midden-Holland en overige zorgcentra in Midden-Holland. Verder kent het Transmuraal Netwerk de regionale Zorgverzekeraar Trias en het Regionaal Patiënten Consumenten Platform Midden-Holland als adviseurs. De deelname van de zorgverzekeraar, niet alleen als geldschieter maar ook in beleids- en projectmatige zin, werd door EPN eveneens aangemerkt als reden om Midden-Holland een kansrijke telezorgregio te noemen. Daarvoor werden nog meer gronden aangevoerd: de hoge mate van bestuurlijk commitment voor regionale ICT, de overzichtelijkheid van de regio en de sfeer van communicatie en samenwerking.

SEN DE ZORGAANBIEDERS DAT DE VERSCHILLENDE BELANGEN WEET SAMEN TE BRENGEN TEN GUNSTE VAN TRANSMURALE ZORGDIENSTEN ÉN DE PARTICIPATIE VAN ZORGVERZEKERAAR TRIAS IN DIT TRANSMURAAL NETWERK MIDDEN-HOLLAND. BIJNA DRIE JAAR LATER KAN WORDEN GECONCLUDEERD DAT DE REGIONALE ICT ZICH IN MIDDENHOLLAND NIET NAAR VERWACHTING HEEFT ONTWIKKELD. TEGELIJKERTIJD IS DE TRANSMURALISATIE ER WÉL AANZIENLIJK GEVORDERD. WAAROM KREGEN VEEL ICT-PROJECTEN ORANJE LICHT? WAAROM MOEST DE TRANSMURALE ICT-AMBITIE WORDEN BIJGESTELD? MIDDEN-HOLLAND BERICHT OVER EEN BELEIDSOMBUIGING. HERKENBAAR

ICT als kritische succesfactor

Zoals opgemerkt, komt de samenwerkingsintentie in het Regionaal Zorgconvenant Midden-Holland onder m e e r tot uiting in de passage dat zorgaanbieders kwalitatief hoogstaande en zo doelmatig mogelijke zorg willen realiseren door op transmurale wijze binnen zorgketens samen te werken. ICT is een kritische succesfactor om zorgprocessen in ketenverband goed te organiseren. Elektronische Patiënten Dossiers (EPD’s) bieden bijvoorbeeld de bevoegde en geautoriseerde aanbieders in een ommezien een blik op alle verzamelde informatie die voor hen relevant is.

Transmuraal Netwerk Midden-Holland willen voor de te leveren zorg als uitgangspunt hanteren de vragen, behoeftes en mogelijkheden van zorgvragers. De zorg dient zo dicht mogelijk bij de thuissituatie te worden gegeven op een manier die het best past bij (de behoeften en mogelijkheden van) de patiënt. Zorgaanbieders willen deze zorg op kwalitatief hoogstaand niveau en op zo doelmatig mogelijke wijze realiseren. Dit willen zorgaanbieders in Midden-Holland tot stand brengen door op transmurale wijze binnen zorgketens samen te werken.’

ICT kan samenwerking ondersteunen, maar óók impulsen geven aan (zorg)vernieuwing. Verder kan ICT kostenbesparingen realiseren. Gesteund door die wetenschap, werd in 2001 besloten de verdere ICT-ontwikkelingen in de regio eendrachtig vorm te geven. Vanuit het standpunt dat de regio liever zelf het initiatief nam dan te wachten op externe ontwikkelingen, formuleerden de gezamenlijke zorgaanbieders in MiddenHolland eind 2001 de volgende ICT-doelstelling: in 2005 zijn alle gegevens van alle patiënten uit de regio Midden-Holland 24 uur per dag, zeven dagen in de week overal beschikbaar voor bevoegde en geautoriseerde zorgaanbieders. Cliënten hebben dan eveneens de beschikking over al hun gegevens.

Teneinde deze doelstelling te bereiken, streeft de Stichting naar projectontwikkeling, proces-

Deze doelstelling impliceerde onder meer de volgende ambities: ICT faciliteert concrete

VOOR ANDERE REGIO’S?

11

samenwerkingsprogramma’s, ICT levert kwaliteitsverbetering van onder meer ketenzorg en zorgvernieuwing, ICT tekent voor efficiëntieverbetering - meer kunnen doen met minder mensen - en verder is ICT een belangrijke ondersteuner en enabler van transmuralisering en van horizontale en verticale samenwerking. Voorts is ICT ervoor verantwoordelijk dat zorgaanbieders in MiddenHolland samen sterk staan in hun relatie met landelijke koepels en marktpartijen, omdat de ICT-beleidslijnen tussen afzonderlijke instellingen beter op elkaar zijn afgestemd. In deze context legde Midden-Holland het accent op samenhang tussen en versnelling van zorgprocessen, koppelbaarheid van informatiesystemen in plaats van integratie van systemen tot een regionaal systeem, procesontwikkeling in plaats van techniek, gebruikmakend van de hoge organisatiegraad in de regio én kleinere organisaties laten meeliften op de kracht van de grotere. De elektronische ontsluiting van de patiëntengegevens voor alle daartoe bevoegde zorgverleners alsook de cliënt gold als een zogeheten man on the moon target. Dat wil zeggen dat het doel wel concreet is, maar de weg van realisering bepaald nog niet. Twee werkterreinen konden worden onderscheiden. Het ging allereerst om: inzichtelijk maken en bijeenbrengen van het ICT-beleid van de verschillende zorgaanbieders. Het tweede oogmerk was bij landelijke ontwikkelingen en marktpartijen aan te sluiten en voorts subsidies te verwerven. Regionale ervaringen met ICT ontwikkeling Drie jaar nadat de ICT-werkterreinen werden geformuleerd, luidt de conclusie dat MiddenHolland er wel in is geslaagd het ICT-beleid van de verschillende zorgaanbieders inzichtelijk te maken doch niet met elkaar in samenhang te brengen. De regio kreeg het wel voor elkaar te participeren in landelijke ontwikkelingen en in pilots van marktpartijen, maar deelde niet in de subsidies zodat de pogingen na de start werden afgebroken. Ondanks de inspanningen moest de regio constateren dat een aantal doelstellingen niet gehaald zouden worden. Tussentijds werd daarom de ambitie bijgesteld. De verklaringen? Ten aanzien van het eerste werkterrein - het ICT-beleid van de instellingen - kan worden vastgesteld dat bijna alle instellingen in MiddenHolland flink met ICT aan de slag zijn gegaan. Ze maakten systeemkeuzes, rolden netwerken uit en zetten EPD-projecten op. Hoopgevend was de constatering dat het Edifactnetwerk uit 1997, waarvan in de regio Midden-Holland laboratoria, huisartsen, apothekers en zorgverzekeraar gebruikmaken, nóg meer partijen ging bedienen: het ziekenhuis, de GGD en de GGZ. Begin september 2004 is meer dan 80% van de huisartsen aangesloten. Een diversiteit aan activiteiten, dat onvoldoende gestalte kreeg in een gezamenlijk ICT-beleid voor de regio: drie jaar na het startschot bleken niet alle vijf sporen voldoende bewandeld (zie kadertekst 1 Vijf Sporen, blz 17). Een belangrijke verklaring voor het uitblijven van

een gezamenlijk ICT-beleid, is dat instellingen als afzonderlijke organisaties vooral gefocust waren op hun eigen ICT-systeem. Dat mocht in eerste instantie geen bevreemding wekken - er was veel werk te verrichten - maar deze benadering genereerde budgettaire concurrentie ten opzichte van de gezamenlijke initiatieven. Het viel instellingen zwaar om wérkelijk oog te hebben voor zowel de eigen als de regionale ICT. Weliswaar werd in alle openheid informatie uitgewisseld, maar om tot echte samenhang en afstemming te komen was de tijd niet rijp. Voor een deel had dit ook te maken met de verschillen in automatiseringsgraad tussen de instellingen. De individuele oriëntatie van instellingen vormt een belangrijke reden voor het gegeven dat in 2005 het EPD in Midden-Holland niet gerealiseerd zal zijn. Op het tweede terrein – participatie in landelijke ontwikkelingen en subsidieverwerving - koesterde de Stichting Transmuraal Netwerk Midden-Holland de gedachte dat met behulp van landelijke subsidies de regionale ICT in gang kon worden getrokken. Op diverse pilots en programma’s werd ingeschreven. Het resultaat was teleurstellend en had bijna een averechts effect. De nadruk op externe geldstromen brengt een regio eerder verder dan dichter bij het eigen vertrekpunt. Subsidieverstrekkers verlangen immers een formulering van de projectdoelstellingen in een door hen opgelegd stramien. Al gauw herkent een regio zich onvoldoende in de bewerkte teksten voor de aanvraag, voelt zich het roer ontnomen en bezigt kwalificaties als ‘te ver voor de muziek uit’. Dit wordt nog eens versterkt door de kosten die gemoeid zijn met het aanvragen van subsidies terwijl een positief resultaat uitblijft (zie kader 2). Om geen gat te laten ontstaan tussen de transmurale gedachtevorming en het ICT-beleid van de afzonderlijke instellingen, stelde de transmurale bestuurscommissie ICT de ambitie op beide werkterreinen bij. Vanaf 2003 wordt gericht gewerkt aan facilitering van elektronische communicatie tussen zorgverleners en de ontwikkeling van applicaties. Concreet houdt dat in: regionale infrastructuur voor communicatie, versnelling van de reductie van het aantal HIS-en, ontwikkeling van een digitale regionale sociale kaart, ontwikkeling van applicaties die elektronische communicatie in transmurale zorgketens ondersteunen en stimulering van elektronische communicatie tussen zorgverleners.

Beschouwing

Een regio mag dan dankzij een aantal succesfactoren als kansrijke telezorgregio worden aangemerkt, dat betekent niet automatisch dat doelen snel en onvoorwaardelijk worden verwezenlijkt. Midden-Holland moest in de praktijk de ambities bijstellen en het beoogde tempo aanpassen. Drie jaar ervaring rijker, onderscheidt Midden-Holland vijf punten waaraan een regio moet voldoen om een regionaal werkend EPD te realiseren: 1 landelijke voorwaarden; 2 financiën; 3 techniek; 13

4 organisatie; 5 acceptatie. In de vijf punten zijn geen prioriteiten van kracht: ze zijn alle van belang om te slagen.

1 Landelijke voorwaarden

Vanaf het eerste moment was Midden-Holland zich ervan bewust dat de regio voor het realiseren van de eigen ambities afhankelijk is van andere partijen. Wil een regio werk maken van een EPD, dan dienen landelijk unieke patiëntennummers te zijn ontwikkeld, evenals communicatiestandaarden en identificatienummers voor zorgverleners. Ook voor de technische ontwikkeling van een EPD is men afhankelijk van marktpartijen. Toen Midden-Holland in 2001 zijn doelstellingen formuleerde voor 2005, was de verwachting dat in 2004 aan een groot aantal van deze voorwaarden zou worden voldaan. Maar in de praktijk bleken die niet in het tempo beschikbaar te komen waarop de regio had gehoopt. Waar Midden-Holland de ambitie koesterde een van de eerste zorgregio’s te zijn met een EPD, heeft men dit streven moeten laten varen. De regio nam geen koploperspositie in bij de ontwikkeling van landelijke standaarden en zag ook geen heil in het formuleren van eigen voorwaarden. Het risico is te groot dat regionale oplossingen werden gevonden die later slechts moeizaam of helemaal geen aansluiting kunnen vinden bij het landelijk kader. De les: probeer als regio niet zelf landelijke voorwaarden te ontwikkelen.

2 Financiën

Financiën vormen de tweede voorwaarde waaraan een regio moet voldoen om een eigen EPD te realiseren. Binnen dit chapiter zijn twee zaken te onderscheiden: de investeringsbereidheid en het businessmodel. Gelet op de praktijk in de zorgsector, is de investeringsbereidheid aangaande ICT van de zorginstellingen in Midden-Holland zeker niet onder de maat, maar toch achterblijvend bij wat nodig is. Ook hier heerst de algemene opvatting dat de ontwikkeling van ICT in de zorg moet worden betaald met ‘koopgeld’ afkomstig uit de lopende exploitaties. Daarmee willen we doorgaans wel ‘garantie op resultaat’. Ontwikkelen van ICT in de Zorg vraagt durfkapitaal (schenkgeld) zodat er ook eens iets mag mislukken zonder dat daar problemen in de exploitatie door ontstaan. Kennelijk is er onvoldoende geloof in het resultaat van investeringen. Generaliserend geformuleerd: de cultuur in de zorg is niet gericht op ICT-investeringen, de voordelen van ICT worden onvoldoende gezien om er schenkgeld aan te besteden. Met betrekking tot het businessmodel luidt de vaststelling dat partijen verwachten dat hun investeringen zullen leiden tot - collectieve – winst, die naar rato van investering over de partijen wordt uitgesmeerd. Het is bijzonder moeilijk de effecten van ICT op de efficiency te kapitaliseren, wat weer leidt tot de vrees dat de ene partij aan het investeren is terwijl de andere partij de opbrengsten geniet. Kortom, het lijkt nog een utopie om voor een transmuraal EPD een goed businessmodel op te stellen.

3 Techniek 14 119 APRIL 2005

Wat betreft techniek mag men verwachten dat de markt bij voldoende financiën aan de voorwaarden kan voldoen. Wie een EPD wil ontwikkelen, kan daartoe een beroep doen op een leverancier die hem de techniek beschikbaar stelt. De toenmalige leverancier van het ziekenhuisinformatiesysteem beloofde het wel, maar kon het binnen het gegeven budget niet waarmaken.

4 Organisatie

De organisatie is in Midden-Holland geen probleem. De Stichting Transmuraal Netwerk zou als onafhankelijke partij goed op kunnen treden als regionale beheerder van het ICT-verkeer. In regio’s zonder een soortgelijke organisatie kan deze voorwaarde wél een probleem vormen, omdat het maar de vraag is of de ene zorgaanbieder wil aanvaarden dat de andere zorgaanbieder het ICT-verkeer in de regio regelt.

5 Acceptatie

Binnen de vijfde succesfactor - acceptatie gaat het vooral om acceptatie op het niveau van de zorgverlener. De eerste voorwaarde voor acceptatie is een duidelijke definitie van het fenomeen EPD. Wat houdt het EPD precies in? Wat is de mate van toegankelijkheid? Is dat een groot samengevoegd transmuraal dossier in een centrale database dat door iedereen in de gehele regio is in te zien? Of betekent het dat iedereen zijn eigen dossier digitaliseert en zijn data alleen beschikbaar stelt aan degene die daarom vraagt? Of houdt het juist in dat iedereen een eigen digitaal dossier heeft dat door anderen kan worden ingezien via een centrale verwijsindex waar de diverse registratienummers van de cliënten aan elkaar zijn gekoppeld? Onder acceptatie valt eveneens: wat betekent het EPD voor mijn eigen ICT? Moeten er aanpassingen worden verricht, wie betaalt dat en valt het eenvoudig in te passen? Ten slotte gaat het bij de factor acceptatie vooral ook om de bereidheid data te delen. Om als het ware een onderdeel te vormen van de ‘Kazaa voor de gezondheidszorg’. We hebben gezien welke belangentegenstellingen dat in de muziekindustrie teweeg bracht. We hebben nog maar nauwelijks zicht op wat de ‘Kazaa voor de gezondheidszorg’ gaat oproepen. Dat informatie een van de kritische succesfactoren voor organisaties is die in een concurrerende omgeving moeten opereren is al lang bekend. De vraag is in hoeverre dit voor patiënteninformatie gaat gelden. Midden-Holland scoorde in de afgelopen jaren ‘redelijk’ met de factor acceptatie. We hebben ook gezien hoe het tij daarin kan keren.

Conclusie

Midden-Holland was in 2001 snel met het formuleren van een ambitieuze regionale ICTdoelstelling. Het realiseren daarvan verloopt veel trager dan Midden-Holland voor ogen stond. Ondanks dat in 2002 het EPN de regio voorzag van het predikaat kansrijke zorgregio. Gekeken naar de vijf genoemde voorwaarden die noodzakelijk zijn voor de ontwikkeling van een EPD, bevindt de regio zich ergens halverwege: de techniek zou, mits voldoende geld,

beschikbaar moeten zijn en er is een kandidaat organisatie voor de regionale ICT - de Stichting Transmuraal Netwerk Midden-Holland - . De EPD-acceptatie van instellingen en individuele gebruikers mag ‘redelijk’ worden genoemd, maar is nog geen punt waarop overtuigend werd gescoord. Welbeschouwd liggen twee van de vijf voorwaarden, de factoren van organisatie en acceptatie, binnen de invloedsfeer van een regio. De landelijke voorwaarden zijn zaken die vooral lándelijk vorm moeten krijgen Deze hadden niet de verwachte snelheid, als gevolg waarvan Midden-Holland op een aantal vlakken moest afwachten en op een aantal terreinen deeloplossingen zocht met als risico dat deze in een later stadium mogelijk niet aansluiten bij de landelijke voorwaarden. Ook voor de financiën geldt landelijke regelgeving. Binnen de zorg is nog onvoldoende bereidheid in ICT te investeren. Het blijkt nog onmogelijk een businessmodel op te stellen waarin alle partijen zich kunnen vinden. De ervaringen leidden tot een bijgestelde ambitie. Het belangrijkste leerpunt: het verdient geen aanbeveling als regio op zoek te gaan naar een totaaloplossing voor een EPD. Een totaaloplossing is té veelomvattend voor een regio en moet op landelijk niveau gestalte krijgen. Ondertussen heeft een regio wel de mogelijkheid op zoek te gaan naar deeloplossingen, ingegeven door behoeften van instellingen in de regio en eventueel als landelijke proeftuin. Wel dient daarbij het bewustzijn te bestaan dat die deeloplossingen op den duur moeten kunnen opgaan in de totaaloplossing. Midden-Holland heeft in elk geval ondervonden dat het van essentieel belang is als regio realistische doelstellingen te formuleren en deze tijdig aan te passen wanneer de praktijk daar om vraagt.

Toekomst

Met deze ervaring in de tas is het uiteraard interessant te verkennen wat een regio nodig heeft om intenties om te zetten in werkende techniek die toegepast wordt en winst oplevert in termen van kwaliteit en efficiëntie. Als we dan weer kijken naar de vijf voorwaarden dan kunnen die als volgt ingevuld worden.

Financiën

ICT, zorg en samenwerking tussen instellingen; dat is investeren in de toekomst. Dat vraagt geloof in de toekomst en overtuiging van de toegevoegde waarde van ICT-ondersteunde samenwerking. Als ‘gebrek aan geld’ de rationalisatie van de weerstand (om te investeren) is dan lijkt het logisch dat het beschikbaar stellen van geld niet het doel is waarnaar gestreefd moet worden maar het resultaat is dat volgt als weerstanden opgeheven zijn. Het vinden van de weerstanden lijkt daarmee de meest nuttige activiteit voor een regio. Daarnaast zal in een omgeving waarin partijen zich steeds meer volgens het marktprincipe gaan verhouden behoefte ontstaan aan het ‘collectief goed in de zorg’, namelijk de informatie van de patiënt. Die wil iedereen bezitten en makkelijk (=goedkoop) kunnen verkrijgen.

Organisatie

Een regionaal werkend EPD vergt een regionale organisatie voor bestuur, beheer en uitvoering van de beoogde synergie. Een trusted third party die er voor de participanten is, maar boven de afzonderlijke belangen kan staan. Deze regionale organisatie kan uitvoeringstaken op zich nemen op het gebied van koppeling van databestanden, regionaal netwerkbeheer, services zoals beveiligd e-mail, etc.

Acceptatie

Acceptatie is een sleutelthema als het gaat om het tot stand brengen van een EPD. Uiteindelijk zullen alle spelers in een instelling en alle instellingen in een regio voldoende acceptatie moeten hebben om het EPD in werking te krijgen. Focus van dit thema zal voornamelijk moeten liggen op de (zorg)professional die gaat inzien dat een EPD betekent dat het handelen, of beter gezegd de registratie van het handelen inzichtelijk wordt voor vele anderen. Transparantie is een term die veelvuldig gebruikt wordt, maar het betekent natuurlijk ook dat de professional zich permanent moet verantwoorden. De weerstand die dit oproept kan alleen overwonnen worden als er voldoende andere voordelen zijn aan het gebruik van het EPD en er voldoende flankerend beleid gevoerd wordt gericht op ‘meekijken’ dat weer leidt tot meedenken en meehelpen.

Techniek De landelijke voorwaarden

Het ZorgIndentificatieNummer (ZIN), de Unieke ZorgverlenersIdentificatie (UZI) zijn elementen van ‘ultieme voorwaardelijkheid’. Echter een regio heeft niets aan deze nummers als de software die gebruikt wordt geen ‘onderdak’ geeft aan het gebruik van ZIN/UZI. Dit betekent dat gebruikers van software druk uit zullen moeten oefenen op hun leveranciers om nieuwe versies UZI/ZIN-proof te maken. Daar kan dan meteen bij vermeld worden dat het integreren van de HL7-standaard toch ook wel wenselijk is voor de toekomst. Ook zal een regio een ‘trustedthird party’ moeten aanwijzen of oprichten die zorg draagt voor uitgifte en beheer van UZIpassen en autorisaties.

Techniek voor een regionaal EPD is beschikbaar en alle randvoorwaardelijke techniek zal tussen nu en vier jaar beschikbaar zijn. De voorwaarden om het aan te schaffen zijn: de meerwaarde voor de afzonderlijke organisaties, de prijs/kwaliteitsverhouding, de acceptatie en de gezamenlijke missie waaruit moet blijken: ‘Wij willen voor alles informatie met elkaar delen’.

wij willen voor alles

informatie met elkaar

delen

Samenvatting

EPN kwalificeerde Midden-Holland in 2002 als een kansrijke telezorgregio, een zorgregio waar de invoering van informatie- en communicatietechnologie (ICT) meer kans van slagen heeft dan elders. Belangrijkste reden daarvoor: de transmurale zorgdiensten en het samenwer15

kingsverband tussen de zorgaanbieders - in de vorm van de Stichting Transmuraal Netwerk Midden-Holland. Ondanks het predikaat ‘kansrijke zorgregio’, luidt eind 2004 de conclusie dat de regionale ICT niet in het beoogde tempo is ingevoerd en dat de doelstelling niet is gehaald om in 2005 alle gegevens van alle patiënten uit Midden-Holland 24 uur per dag, zeven dagen per week overal beschikbaar te hebben voor bevoegde en geautoriseerde zorgaanbieders. In 2005 wordt geen Elektronisch Patiënten Dossier gerealiseerd voor de regio. De verklaring: Midden-Holland kon het ICTbeleid van de verschillende zorgaanbieders onvoldoende bijeenbrengen. De regio kon evenmin optimaal aansluiten bij landelijke ontwikkelingen en marktpartijen en voldoende subsidies verwerven. Binnen het instellingsbeleid waren afzonderlijke organisaties vooral gefocust op hun eigen ICT-systeem en vaak om budgettaire redenen minder op gezamenlijke doelen: niet bepaald een basis voor een succesvolle ontwikkeling van regionale ICT. Verder zette het zware accent op subsidiever-strekking de regionale ICT niet in gang, maar leidde het juist tot verwijdering van het eigen vertrekpunt. Een regio moet aan vijf punten voldoen om een eigen EPD te realiseren: landelijke voorwaarden, financiën, techniek, organisatie en acceptatie. Midden-Holland voldeed slechts aan techniek en organisatie, terwijl acceptatie redelijk kon worden genoemd. Landelijke ontwikkelingen lieten op zich wachten. Op het vlak van financiën blijft in de zorg de bereidheid onvoldoende te investeren in ICT en bleek het onmogelijk een business model op te stellen voor een EPD. Had Midden-Holland in het verleden in de toeHet als ‘kansrijke regio’ gekwalificeerde ‘MiddenHolland bereidde een groot aantal subsidieaanvragen voor. De resultaten op een rij.

16 119 APRIL 2005

SUBSIDIEAANVRAGEN

komst kunnen kijken en een meer realistische doelstelling geformuleerd dan waren de inspanningen en investeringen minder omvangrijk geweest en meer gericht op deeloplossingen aansluitend bij de behoefte van instellingen. Dit allemaal in afwachting van het beschikbaar komen van landelijke specificaties. Maar als het zover is, hoeft de regio Midden-Holland zich niet meer te organiseren en weten we aan welke thema’s gewerkt moet worden.

■

VIJF SPOREN De in 2001 geformuleerde ICT-doelstellingen van Midden-Holland zijn gevat in het transmuraal ICT ontwikkelprogramma In Zorg? In Beeld? Daarin werden vijf sporen vastgesteld: 1 Infrastructuur - Netwerken per instelling inventariseren - Regionale verbindingen realiseren 2 ICT Huisartsen - Gezamenlijke visie op ICT - Beleid reductie Huisartsen Informatie Systemen (HIS-en) - Automatisering HuisArtsenPost (HAP) 3 Regionaal Elektronisch Patiënten Dossier - Elektronisch Medicatie Dossier - Digitaal Transmuraal Dossier Diabetes, et cetera 4 Gezamenlijke frontoffice - Regionale Digitale Sociale Kaart 5 Edifact - Continuering en uitbreiding

Intensieve zorg vraagt speciale

DBC-ZORG ZIEKENHUIZEN DECLAREREN SINDS 2005 DE DOOR HUN GELEVERDE ZORG IN DBC-TERMEN.

VOLLEDIG? NEE, LUIDT HET ANTWOORD, BEPAALDE DELEN ZIJN HIERVAN UITGEZONDERD. ZIJ KOMEN VIA DE FACTUURSTROOM ‘BIJZONDER DBC-TRAJECT’ MET DE CTG-VERRICHTINGCODE OP REKENING. GEZONDE ZUIGELING, GEZONDE MOEDER EN KLASSEVERPLEGING VALLEN ONDER HET LABEL ‘BIJZONDER DBC-TRAJECT’. DE INTENSIVE CARE VALT OOK BINNEN DEZE GROEP, MAAR HEEFT NOG IETS EXTRA SPECIAALS. DEZE SPECIALITEIT WILLEN WE GRAAG BIJ U ONDER DE AANDACHT BRENGEN. DRS SHIRLEY ZWAKKENBERG, consultant, Q-Consult Bedrijfskundige Adviseurs, Arnhem

17

Geïsoleerd traject

Het gedeelte dat een patiënt op de Intensive Care (IC) verblijft, maakt deel uit van het totale zorgtraject. Logischerwijs zou men kunnen denken dat de IC-dagen dus onder het profiel van een DBC vallen. Dit is niet het geval, de ICdagen horen niet bij het gemiddelde zorgprofiel van een DBC. Hieraan liggen verschillende motivaties ten grondslag. De kosten verbonden aan een DBC stijgen snel, op het moment dat patiënten hiervoor op de IC belanden. Terwijl de incidentie van IC-opnamen en IC-dagen voor veel DBC’s juist een enorme variatie vertoont, bijvoorbeeld door bijzondere complicaties of de onvoorspelbaarheid van een ziekteverloop. Dit betekent concreet dat de hoge kosten van een IC-opname niet op adequate wijze in DBC’s konden worden versleuteld. Daar komt bij dat de ‘instuurdiagnose’ geen voorspellende waarde heeft voor de behandelduur1, de mate van ziek-zijn en dus de kostenontwikkeling. Ook een IC-typeringslijst gebaseerd op diagnose vormde hierdoor geen haalbare kaart. Een andere, meer praktische motivatie gold voor praktijken waar de ICpatiënt door verschillende specialismen wordt begeleid. Ieder specialisme zou dan een eigen DBC openen met alle problemen van verrichtingentoedeling van dien. De laatste belangrijke reden betreft de instandhouding van een diffuse financiële situatie voor de IC, wanneer de kosten uitgesmeerd zouden worden over alle DBC’s van poortspecialismen. Ook voor de ICzorg streeft het DBC-project transparantie na. Kortom de tijd, kosten en medisch-specialistische inzet voor IC-patiënten zijn vanwege bovenstaande geïsoleerd van de reguliere DBC en de registratie daarvan.

IC-product

De isolatie brengt met zich mee inzichtelijk te maken wat exact gebeurt op een IC. De Nederlandse Vereniging voor Intensive Care ontwikkelt in samenwerking met de landelijke koepels een Intensive Care product. Een product dat op termijn een tarief en honorarium krijgt, gebaseerd op de activiteiten die gedurende de opnameperiode plaatsvinden. Onderzoek in een aantal ziekenhuizen heeft geleid tot een voorlopige bepaling van vijf items: IC-behandeldag; een kalenderdag waarop op enig moment sprake is geweest van medische behandeling van een IC-patiënt op de IC; - opnametoeslag; - dialysetoeslag; indien op een IC-behandeldag op enig moment sprake is van nierfunctievervangende therapie; - IC-consult; een intercollegiaal consult buiten de IC, spoed en niet-spoed; - interklinisch IC-transport; een door een intensivist fysiek begeleid transport van een IC-patiënt tussen ziekenhuizen. De genoemde items beslaan het werkveld van een medisch specialist op een IC en sluiten aan bij de kostenontwikkeling. De kosten bestaan namelijk grotendeels uit vaste kosten, enkel de medicatie, het gebruik van bloed- en bloedproducten en inzet van behandelmodaliteiten als

18 119 APRIL 2005

dialyse en beademing variëren van patiënt tot patiënt2. Vanaf 1 januari 2005 leggen ziekenhuizen deze items vast. Door aanlevering van deze registratie aan de DIS dit moet eerst voluit en mogelijk ook worden toegelicht, kunnen hieraan de uitgevoerde verrichtingen worden gekoppeld op basis van een algoritme3. Dit levert een gemiddeld verrichtingenprofiel per IC-dag, de basis voor verdere tariefontwikkeling per IC-product.

Toekomstperspectief

De IC-producten gaan dus, anders dan de gezonde moeder of zuigeling, voor een ‘DBCjasje’; een tarief gebaseerd op reële kosten en tijdbesteding. De vraag of dit voor alle soorten Intensive Care hetzelfde of een gedifferentieerd tarief wordt, blijft in 2005 voorlopig onbeantwoord. Eerst een goede en betrouwbare registratie van de genoemde IC-producten door alle ziekenhuizen. Pas in tweede instantie een DISanalyse gericht op het bepalen van een profiel met bijbehorend tarief. Een reëel tarief dat – eindelijk – aansluit bij de werkzaamheden en daarmee gemoeide kosten op een IC. Zo ontstaat een aparte, gerichte financieringsstroom voor een van de meest geldverslindende afdelingen van een ziekenhuis: de IC hier weer voluit. ■

Referenties 1 NVIC Monitor, november 2001. ‘Intensive Care producttypering in het kader van DBC: IC als ondersteunend product. Verslag van de NVIC Commissie PTIC.’ A.R.H. van Zanten, J.I. van der Spoel, J. Ennema en S. Zwakkenberg. 2 Netherlands Journal of critical care, oktober (8) 2004, pp. 423-425. ‘Van IC-DBC naar IC-product’. A.R.H. van Zanten, J.I. van der Spoel en S. Zwakkenberg. 3 Memo Overgangsorganisatie DBC Zorg, december 2004. Registratie van Intensive Care producten.

ook

Flink de

in uw veiligheid (1)

OVER DE In ons eerste artikel artikel (waarKWALITEIT in u de definities en het begrippenVAN ONZE kader van deze artikelreeks vindt) EIGEN STURING beschreven we dat onbedoelde perversiteiten nog steeds een onbekend fenomeen zijn binnen onze sturingslogica. We gaven daarbij aan dat de schade van deze perversiteiten in onze organisaties fors kan zijn. In ons tweede artikel(2) hebben wij aangetoond, dat zeker waar het de gezondheidszorg betreft, ons ‘natuurlijk systeem’ binnen het blikveld van de politiek moet blijven, willen de (overheids)maatregelen niet leiden tot ongewenste uitkomsten. H A N S V A N D E R S C H A A F E N J A C Q U E S V A N D E R P A L E N In dit artikel willen wij ons richten op de gevolgen die deze perversiteiten hebben met betrekking tot de door ons ervaren veiligheid. In ons werk. Maar zeker ook daar buiten.

19

Gezondheid en veiligheid als gewenste situaties

Het zal de lezer misschien niet onmiddellijk duidelijk zijn wat gezondheid en veiligheid met elkaar van doen hebben. Dat is begrijpelijk omdat de beide maatschappelijke sectoren die zich daarmee bezighouden, volstrekt gescheiden opereren. En elkaar bovendien slecht kennen. Maar voor de ‘klant’ is die relatie vaak veel duidelijker. Daarom geven we in het volgende een toelichting3 op deze relatie. Allereerst is daar het feit, dat veel van wat de samenleving (of een inidividu) als onverwacht, bruusk, en van geaccepteerde normen afwijkend gedrag ervaart, als een gezondheidsen/of veiligheidsprobleem wordt gedefinieerd. Shue4 stelt dat veiligheid en gezondheid twee negatieve basisrechten van de mens zijn. Zij omvatten het recht op afwezigheid (vandaar het woord 'negatieve') van situaties die het fysieke, psychische of sociale welbevinden van de mens en zijn natuurlijk systeem bedreigen. De begrippen zijn ook functioneel complementair. Een bedreiging van of een probleem met onze gezondheid, kan sterke, mogelijk levensbedreigende gevolgen voor onze veiligheid hebben. Zelfs de veiligheid van andere personen kan daarbij in het geding zijn. We hebben voor het voorkomen van deze risico’s maatregelen genomen, bijvoorbeeld ten aanzien van infecties en epidemieën, verplichte opnamen, enzovoorts. Mensen met gezondheidsproblemen hebben niet zelden angst voor de zaken die (mogelijk) nog gaan komen; bedoeld of onbedoeld. Daarom hebben ze tijdens hun ziekte een grote behoefte aan een veilige omgeving. Met daarbinnen op de bescherming van hun veiligheid afgestemde zorgprocessen, inclusief de te gebruiken infrastructuur. Bij veiligheidsproblemen als ongevallen of misdrijven zien we eenzelfde, maar omgekeerd proces: Dit soort van situaties kan verregaande gevolgen hebben voor onze gezondheid. Lichamelijk en psychisch. Onvoldoende (ervaren) zorg aan gezondheid en veiligheid kan, met andere woorden, negatief van invloed zijn op het zelfsturend vermogen van de mens en zijn natuurlijk systeem. De mens is dan immers afhankelijk van niet door hem zelf te beïnvloeden omstandigheden. Ziekte van de ene mens kan veiligheidsgevolgen hebben voor de andere. Het gaat hierbij niet alleen om zaken als 'aids' en andere bedreigende ziektes, maar bijvoorbeeld ook om ernstig storend of gestoord gedrag, al dan niet onder invloed. En ook hier komt het omgekeerde proces voor. Ernstige onveilige situaties voor één bepaalde persoon of groep kunnen anderen ziek maken. De uitkomsten van allerlei vormen van mishandeling binnen een natuurlijk systeem als onze samenleving hebben voor meer mensen gevolgen dan degene tegen wie de mishandeling direct is gericht. Het is volgens ons juist deze samenhang die er voor zorgt, dat veiligheid en gezondheid samen strijden om de eerste plaats van welzijnsvoorwaarden. Want ze zijn beiden belangrijk. En ook nog eens complementair.

Veiligheid en gezondheidsproblemen hebben ook wat betreft hun aanpak veel overeenkomsten: Zo vallen objectieve gezondheids- of veiligheidsproblemen niet altijd samen met ervaren subjectieve gezondheids- of veiligheidspro-blemen. Er zijn bijvoorbeeld mensen die zich 'ziek' voelen zonder dat daar objectieve redenen voor zijn te traceren. (Hierbij is enige voorzichtigheid geboden. Het kan ook aan de stand van de wetenschap liggen. Denk maar aan de huidige nieuwe inzichten over het vermoeidheidssyndroom. En de reactie van de politiek hierop.) Een ander voorbeeld is dat oudere mensen denken dat zij eerder of vaker slachtoffer zullen worden van een misdrijf dan anderen. De statistieken laten echter regelmatig iets anders zien. In achterstandswijken doen zich vaker objectieve gezondheids- en veiligheidsproblemen voor dan elders. Maar dat hoeft niet te betekenen dat de bewoners dat zelf ook zo ervaren. Of ze zijn van mening dat ze daar zelf toch Mensen met niets aan kunnen doen en er dus ‘mee hebben leren leven’. Grote wijken of steden komen juist vanwege hebben niet zelden angst voor de zaken die 'grootte', vaker in het nieuws met die mogelijk nog gaan komen; vervelende situaties of gebeurtenisbedoeld of onbedoeld. sen. Veel mensen denken daarom dat het daar onveiliger is dan in de eigen omgeving. Dat is zeker niet altijd het geval. Beleidsmakers doen er daarom verstandig 'wijken' en andere natuurlijke systemen wat betreft de zorg aan veiligheid en gezondheid 'klein en dicht bij haar bewoners te houden': Door ze wat betreft hun naam (= identificerend voor de inwoners) niet 'te groot' te maken. Wat 'objectief gezien' (vaak synoniem met: van buiten het systeem!) misschien niet terecht lijkt, kan naar het gevoel van betrokkenen daarom best wél juist zijn. Dat heeft belangrijke consequenties voor de acceptatie en implementatie van normen en waarden, die buiten dat systeem zijn ontwikkeld of als juist worden beoordeeld. Ook het omgekeerde komt voor. Wat buiten het systeem als wenselijk en juist gedrag wordt gezien, wordt in de eigen ‘wijk’ als niet goed of zelfs onmogelijk gezien. Goede informatie over beide aspecten, gezondheid en veiligheid is nodig. Om deze informatie effectief te laten zijn voor het vergroten van het welbevinden binnen de samenleving, moet bekend zijn van welke informatiesystemen betrokkenen gebruik maken. Daarbij is het ook van belang te weten hoe die informatiesystemen worden bestuurd en beheerd met het oog op hun doeltreffendheid.

gezondheidsproblemen

Typen van veiligheid

In de Nederlandse taal hebben we het over ‘veiligheid’, maar in de professionele veiligheidszorg wordt een onderscheid gemaakt tussen ‘safety’ en ‘security’. ‘Safety’ staat dan voor het beschermen van een ‘element’ (= persoon, groep) tegen ongewenste invloed vanuit de omgeving. Dijken, stormvloedkeringen, rookmelders en airbags zijn hier bekende voorbeelden. ‘Security’ staat dan voor het beschermen van de ‘omgeving’ tegen ongewenste invloeden veroorzaakt door elementen. Hekken, ‘firewalls’ en cameratoezicht zijn hiervan voorbeelden. 21

Bij beide typen van veiligheid kunnen zich twee soorten van problemen voordoen: Allereerst zijn er de zogeheten overlastproblemen. Dit zijn situaties die mensen 'overkomen’, waar men niet om gevraagd heeft, en waar men tijdens het gebeuren geen of onvoldoende greep op heeft om de situatie in gunstige zin om te buigen. De veroorzaker van de problemen is vaak niet (direct) bekend of duidelijk, en zal getraceerd of opgespoord moeten worden. Mensen die dit type probleem overkomen zijn daarom 'slachtoffer' van de ontstane 'situatie' en dienen ondersteund te worden bij het 'weer greep krijgen op de eigen situatie' en/of geholpen te worden bij de preventie van verdere problemen daar. Het is hierdoor dat het zelfsturend vermogen vaak ernstig is aangetast, getraumatiseerd of blijvend is beperkt. Het weer op gang krijgen van 'zelfsturing' kan daarbij een belangrijk 'objectief' en 'subjectief' therapeutisch-(hulp)mi-ddel zijn. Voorbeelden van overlastproblemen zijn natuurrampen, infectieziekten, verkeersongevallen, verkrachtingen en andere mishandelingen, inbraken, etcetera. Maar ook onbedoelde perversiteiten. De tweede groep bestaat uit de zogeheten regelingsproblemen. Hier is de ontstane situatie het gevolg van de slechte kwaliteit van de regeling van de verhoudingen tussen mensen onderling. Deze situatie is niet zelden het gevolg van onvermogen; fysiek, psychisch of sociaal van de al genoemde ‘elementen’. Al dan niet tengevolge van onbedoelde perversiteiten. Een regelingsprobleem kan bijvoorbeeld voortkomen uit een botsing tussen verschillende leefstijlen binnen een en hetzelfde systeem: Voorbeelden zijn vandalisme in de wijk en problemen rond buren met 'afwijkend' gedrag. Bij regelingsproblemen is men 'participant' in de ontstane situatie: Men kent de dader of veroorzaker van het probleem meestal, daardoor ligt hier een belangrijk aanknopingspunt betreffende het zelfsturend vermogen van betrokkene(n) om (zelf) iets aan de situatie te doen, dan wel in de toekomst te voorkomen. Bij zowel overlast- als regelingsproblemen is het belangrijk zowel de 'veroorzaker' als het 'slachtoffer' zoveel mogelijk een actieve, liefst zelfsturende rol te laten spelen in het (weer) herstellen van de onderling verstoorde verhouding. Dat gebeurt nog (te) weinig. Hiermee wordt, onbedoeld, verhinderd dat (het gevoel van) veiligheid / gezondheid, dan wel de eigen verantwoordelijkheid daarvoor, zich bij de betrokken participanten afdoende kan herstellen. 22 119 APRIL 2005

schema 1

Systemen en hun veiligheid

We begrijpen dat veiligheid te maken heeft met de kwaliteit van interactie tussen ‘elementen’ en de ‘omgeving’. Tegelijkertijd speelt daarbij een rol welke (eigen) verantwoordelijkheid zowel de ‘elementen’ als de ‘omgeving’ (moeten) nemen om op een niet-schadelijke wijze met elkaar om te (kunnen) gaan. De vraag doet zich dan natuurlijk voor van ‘hoe doe je dat?’ Nu kunnen we een uitvoerige verhandeling houden over zaken als - ‘agent technology’ m.b.t. ‘intentionele systemen’; - over het nut van hybride architecturen van robotten om beter in hun omgeving te kunnen opereren; - over de ‘goodness of fit’ die door het gebruik van ‘evolutionaire algoritmen’ binnen systemen kan worden bereikt; - over adaptieve systemen als ‘cellulaire automaten’ waarmee op grond van simpele modellen complexe uitkomsten kunt verklaren; - over – dichter bij huis -de ‘dyslexie’ bij veel van onze systemen om informatie ‘juist’ te lezen of te verwerken; - of over de huidige ‘state of the art’ wat betreft dynamische systemen en hoe daar ‘veiligheidsproblemen‘ te tackelen. Deze verhandeling zou slechts één punt onmiddellijk duidelijk maken: we blijken nog steeds niet afdoende kennis of techniek in huis te hebben om het ontstaan van met name nietbedoelde perversiteiten tijdig te onderkennen, laat staan deze in termen van veiligheid of gezondheid adequaat te managen! Verhandelingen over bovenstaande begrippen en technieken, gaan meestal over één intelligent ‘element’ in relatie met slechts één intelligente ‘omgeving’. Het herkennen en managen van perversiteiten bij de interactie van één of meerdere intelligente ‘elementen’ in relatie met drie kwalitatief verschillende systemen (zoals

het natuurlijk systeem, het regelsysteem en zelfsturing) is dan al helemaal niet aan de orde. Wij wagen ons aan een poging om een en ander wat meer inzichtelijk te maken. Dat inzicht kan ons dan wellicht wat verder helpen. Daarvoor maken we gebruik van onderstaand schema. Met daarin een aantal voor ons vraagstuk belangrijke kenmerken van deze systemen. Dit schema (schema 1) behoeft enige toelichting: - Wat betreft het natuurlijk systeem is uitgegaan van de traditionele situatie zoals die op de meeste plaatsen van de wereld vaak nog als enige voorkomt: De ‘extended family’ c.q. ‘de eigen groep’ met onderling sterke banden. In onze westerse wereld zien we deze situatie steeds minder. Bij ons bestaat de ‘family’ tegenwoordig niet zelden uitsluitend uit één zelfsturende ouder. - De kenmerken van het regelsysteem zullen u wel bekend voorkomen. Daar wordt regelmatig over geschreven. Ook in dit blad. Belangrijk is echter stil te staan bij het ‘zwart/wit’-karakter van haar logica. Dat is vaak haar kracht. Maar ook haar zwakte. Met name bij perversiteiten. - Bij het systeem ‘zelfsturing’ bent u mogelijk op enige onduidelijkheden gestuit. In ‘Het Zelfsturingboekje voor Zorgprocessen’5 wordt het hier gestelde uitvoerig toegelicht. Het is helaas een feit, dat over deze techniek van sturing nog maar weinig bekend is. Op zich een opmerkelijke constatering in een samenleving die ‘zelfsturing’ steeds meer als norm en waarde stelt. Ter verdere verduidelijking nog het volgende. De in het schema onder zelfsturing beschreven kenmerken zijn voor het grootste gedeelte terug te voeren op de resultaten die ‘fuzzy logic’ en het werken met ‘neurale netwerken’ met zich mee brengen. Deze resultaten zijn kwantitatief en kwalitatief aanmerkelijk beter, dan die van regelsystemen met hun ‘zwart/wit’-technieken. Zolang wij met ‘zwart/wit’-logica behept blijven, zullen zelfsturingtechnieken met de nodige weerstand worden ontvangen. Immers de verticale sturing impliceert macht (die in het algemeen graag wordt vastgehouden!) en de verschuiving van een paradigma introduceert wrijvingsproblematiek. Beide zaken zijn mede de oorzaak van het magere ‘leereffect’ van een regelsysteem. Het heeft naar onze mening dan ook weinig zin, c.q. weinig kans van slagen om ‘zelfsturing’ toepassen binnen de context van een regelsysteemlogica. Niet zelden zal zo’n poging leiden tot perversiteiten. Het feit dat in de zorg ‘zelfsturende teams’ vaak niet de resultaten gaven die daarvan werden verwacht is ons inziens op bovenstaande terug te voeren. - Bij de door ons geschatte kans op perversiteiten bij interventie vanuit een bepaald systeem in een ander, moeten wij de volgende kanttekening plaatsen.

Zoals we in ons eerste artikel al aangaven, weten ook wij niet exact waar en in welke situatie hoeveel perversiteiten zullen ontstaan. Het schema geeft daarom schattingen weer. Schattingen die nog onderbouwd moet worden. Het heeft dus weinig zin om over de precieze getallen te discussiëren. Het gaat ons om de onderlinge verhoudingen tussen de systemen en de afname van de kans op perversiteiten naarmate het systeem moderner is. Dit tengevolge van het proces dat wij ‘vooruitgang’ noemen. Tot zover schema 1. We gaan nu over een aantal kenmerken van deze systemen in relatie te brengen met ‘veiligheid’. Want daar gaat het in dit artikel tenslotte over. We kwamen tot het volgende: Drive tot ‘juist’ gedrag bij de veroorzaker

Effect van ‘onjuist’ gedrag bij / voor de veroorzaker

Gevolg van: ‘onjuist’ gedrag voor: de veroorzaker het slachtoffer

Natuurlijk systeem

Eer

Schaamte

Schande

Angst

Regelsysteem

Verantwoordelijkheid

Schuld

Staf

Boosheid

Zelfsturing.

Kwalificatie

Aansprakelijkheid

genoegdoening van de schade

Verdriet schema 2

Cornelis beschreef al wat een bepaald systeem aan emoties bij het slachtoffer veroorzaakt als dat systeem faalt: ‘Angst’, respectievelijk ‘boosheid’ dan wel ‘verdriet’. Of, zoals wij in ons eerste artikel aangaven, een combinatie daarvan in geval van perversiteiten. Ook kunnen we vaststellen wat de gevolgen zijn voor de veroorzaker van de eventuele onveiligheid: ‘Schaamte’ en ‘schande’ binnen het natuurlijke systeem, ‘schuld’ en ‘straf’ binnen het regelsysteem en ’aansprakelijkheid’ en ‘genoegdoening van de schade’ binnen het systeem van zelfsturing. 6

We gaan hier nu dieper op in: - Wat als eerste opvalt is dat naarmate het systeem moderner is, de reactie op ‘onjuist’ gedrag minder krachtig wordt. Omdat de gehanteerde systeemlogica dit verhindert! Ons regelsysteem en onze zelfsturing zullen bepaald minder krachtig reageren op ‘onveiligheid’ dan ons natuurlijk systeem. In de logica van de nieuwe systemen zijn meer remmingen t.o.v. die reacties ingebouwd. Dit beschouwen we als een voordeel van de vooruitgang. Immers de natuurlijk systeem –reactie op (gevoel van) onveiligheid is zeker niet altijd adequater of kwalitatief beter! Voorbeelden daarvan zijn (bedreiging met) geweld, aanval is de beste verdediging, enzovoorts. - Een tweede belangrijke constatering is, dat ten gevolge van de monopoliepositie die het regelsysteem wat betreft de zorg voor veiligheid inneemt, de positieve invloed van bij23

voorbeeld zelfsturingsystemen niet optimaal wordt bereikt. Daarom zijn het verdriet van het slachtoffer en de aansprakelijkheid bij de veroorzaker met betrekking tot genoegdoening van de schade, zaken die ons regelsysteem nog weinig als elementaire kwaliteit in de afhandeling van ontstane ongewenste situaties meeneemt. De afhandeling wordt zo noch voor de veroorzaker noch voor het slachtoffer een ‘persoonlijke’. Wat de kwaliteit ervan minder sterk maakt. - Onze derde constatering is opmerkelijk: we beschreven eerder dat naarmate onze sturingssystemen moderner werden, ze ook beter werden. En dat daarmee de kans op perversiteiten afnam. Normaal gesproken is en ‘verbetering’ de reden om eerder gehanteerde systezullen het men af te schaffen. En hier voorlopig niet winnen van ‘angst’ over te gaan op de nieuwe. Zo echter niet bij de zorg voor veiligheid en gezondheid. Als we ons ‘natuurlijk systeem’ al konden afschaffen dan deden we dat niet, omdat dit systeem tot nu toe nog steeds de beste veiligheid levert: ‘Boosheid’ en ‘verdriet’ zullen het hier voorlopig niet winnen van ‘angst’. Dit betekent dat ondanks kwalitatieve verbetering elders ten aanzien van perversiteiten en ander ongerief we ons natuurlijk systeem voorlopig niet weg zullen doen. Waarschijnlijk nooit weg zullen doen. Dit nu heeft belangrijke systeemtechnische gevolgen voor onze veiligheid: In plaats van dat de kans op perversiteiten afnam werd deze dus juist groter: we moeten de kans op een perversiteit tengevolge van het regelsysteem en/of zelfsturing nu gaan optellen bij die van het natuurlijk systeem. Er is dus geen sprake van, zoals bij ‘echte’ verbeteringen, het kunnen wegstrepen van bestaande kansen daarop. Dus, in plaats dat we kunnen zeggen dat de kans op perversiteiten afnam van 1 op 2 à 3 naar 1 op 10 à 20 of 1 op 100 à 200, nam de kans hierop dus toe van (1 op 2 à 3) naar (1 op 2 à 3 + 1 op 10 à 20 + 1 op 100 à 200 + de eventuele interacties tussen de diverse perversiteiten). Kortom; ondank de kwalitatieve verbetering per systeem is in totaal de kans op perversiteiten, en daarmee op ‘onveiligheid’ toegenomen ! We noemen dit de veiligheidsparadox van de menselijke ontwikkeling: naarmate dankzij deze ontwikkeling onze systemen beter worden, en daarmee de kans op perversiteiten per systeem afnam, nam de totale kans op perversiteiten in werkelijkheid juist toe. Echter zonder dat we ons daarvan bewust waren. Volgens ons is dit een constatering om bij stil te staan. Zeker voor hen die werkzaam zijn in de zorg voor gezondheid, veiligheid en opvoeding. Want met dit gegeven zal op een of andere manier professioneel moeten worden omgegaan. Anders gezegd; naarmate wij ons meer vrij maakten van de banden van het (traditione-

‘Boosheid’ ‘verdriet’

24 119 APRIL 2005

le) natuurlijk systeem werd een aantal zaken zeer zeker beter. En deze verbeteringen gaven ruimte tot nieuwe ontwikkelingen. Maar het maakte het omgaan met al deze zaken even zeker niet altijd eenvoudiger of veiliger.

Wat te doen

Wat moeten we nu doen met deze constaterin gen? Om daar een antwoord op te kunnen geven stellen we eerst een aantal zaken met u vast. 1 Zoals u weet beschikken we inmiddels over een grote hoeveelheid voorzieningen voor veiligheid en gezondheid die we kunnen inzetten bij opzettelijk veroorzaakte perversiteiten als misdrijven en soortgelijk zaken. Regelmatig worden daar heel behoorlijke resultaten mee bereikt. Daarnaast hebben we eveneens een grote hoeveelheid aan voorzieningen voor onbedoelde perversiteiten als natuurrampen en ongelukken. Ook hiermee worden goede resultaten behaald. Maar voor onbedoelde, dus niet opzettelijke, ‘man-made’ perversiteiten en hun effecten hebben we helemaal niets. Geen logica, dus geen voorzieningen en daarom ook geen resultaten. Omdat deze perversiteiten volgens onze waarnemingen niet bestaan! We (h)erkennen ze niet als ze zich voordoen. 2 Hoewel onze ‘state of the art’ wat betreft ‘sturen’ inmiddels redelijk wat aan kan, is het een illusie te verwachten dat dit binnen korte tijd ook zal gelden voor onbedoelde ‘man-made’ perversiteiten. Als we wat aan deze perversiteiten willen doen, zijn we aangewezen op onze persoonlijke gaven op het gebied van management. Immers we hebben geen geëigende voorzieningen ter beschikking. 3 Ondanks dat ‘zelfsturing’ een wijd verbreid fenomeen is of zou moeten zijn in onze moderne samenleving, is over de techniek ‘hoe je zelf stuurt’ c.q. ‘zou moeten sturen’ nog weinig systematisch bekend. Daarom kan er ook nog weinig over worden geleerd. De voorwaarden voor een adequate ‘zelfsturing’ met betrekking tot veiligheids- en gezondheidszorg zijn daarom ook niet of nauwelijks bekend. De gevolgen van dit (dikwijls niet ervaren) gemis ervaren we echter wel degelijk, zelfs bij een complexer worden samenleving in toenemende mate. 4 Door het onbekend zijn van onbedoelde ‘man-made’ perversiteiten als de gevolgen van de ‘veiligheidsparadox van de menselijke ontwikkeling’, is het goed managen van ‘veiligheid’ in onze moderne organisaties een uiterst moeilijke, bij tijd en wijle onmogelijke verantwoordelijkheid geworden. 5 Ondanks al onze sturingsontwikkeling staat ons ‘natuurlijk systeem’ nog steeds met stip bovenaan als ‘meest veilige systeem’. Niet alleen bij mensen die alleen over dit systeem beschikken. Maar ook bij hen die inmiddels over meerdere systemen beschikken.

6 Wij (de schrijvers) willen zeker niet beweren dat de betrokkenen niet moeten worden aangesproken op perversiteiten, die door hen, bedoeld of onbedoeld, geactiveerd worden binnen het eigen sturingssysteem. Maar de verantwoordelijken voor sturing en management moeten er wel voor zorgen dat zij wat betreft de eigen mogelijke perversiteiten de zaken goed op orde hebben. Daarbij moet het management zich bij de bestrijding van andermans perversiteiten richten op het gedrag wat deze perversiteiten activeert. En dus niet allereerst op het systeem waar dit gedrag uit voort kwam. Deze vorm van ‘Kurieren am Symptom’ verlaagt juist (het gevoel van) veiligheid van de overige ‘elementen’ binnen het betreffende systeem. Het middel is dan nog erger dan de te bestrijden kwaal. 7 Het lijkt er sterk op dat ‘de veiligheidsparadox van de menselijke ontwikkeling’ momenteel z’n tol aan het eisen is. Maar eveneens blijkt, dat de dynamiek van deze paradox onvoldoende onderkend of begrepen wordt om tot een adequate aanpak te kunnen komen van de daaruit voortvloeiende veiligheidsproblemen. Tegelijkertijd wordt onvoldoende onderkend of begrepen dat de logica van deze paradox tot oplossingsrichtingen kan leiden die op zich ieder ‘logisch’ zijn, maar elkaar tegelijkertijd wederzijds uitsluiten. Met als gevolg een toenemende ‘onlogica van het gevoel’ en een daarop gebaseerde emotionele radicalisering binnen beide ‘oplossingsrichtingen’. Dit kan worden verklaard door het feit, dat niemand onderkent dat tegelijkertijd op verschillende, elkaar soms hinderende wijzen, gewerkt wordt aan oplossingen voor één en hetzelfde onderliggende paradoxale probleem. In het ene kamp is er een groep die hardnekkig vasthoudt aan de kwaliteiten van het (eigen) natuurlijk systeem. Zij beroepen zich daarbij op de afnemende veiligheid elders, die juist ontstaat ten gevolge van de ontwikkeling van andere (sturings-) systemen daar. En in het andere kamp bevind zich een groep die zich beroept op deze ontwikkeling van nieuwe sturingssystemen, maar tegelijkertijd blind is en blijft voor de perversiteiten die ontstaan juist ten gevolge van diezelfde ontwikkeling. Het resultaat van dit door ons waargenomen proces is, dat ‘de oplossing van de ander’ een weinig wenkend perspectief wordt. Een ander gevolg is, dat argumenten met betrekking tot de eigen oplossing (onbedoeld) steeds meer gaan dienen om de eigen groep ‘in het gelijk te houden’, dan als argument voor een gemeenschappelijke, op de veiligheidsparadox gebaseerde oplossing. Hier ligt een belangrijke kern van de veiligheidsproblemen in de huidige multiculturele samenleving! We zijn niet pessimistisch, maar deze vaststellingen geven weinig reden tot gerustheid voor wat betreft de toekomstige ontwikkelingen. Of, om het anders te zeggen; onze ‘state of the art’ in het aansturen van een aantal veiligheidsza-

ken geeft momenteel weinig aanleiding om je daar veilig bij te voelen. Toch moet er iets gebeuren! Daarom menen de schrijvers, dat zij er zelf maar eens wat aan moeten doen. Om u te helpen bij de aanpak van deze problematiek. Daarvoor formuleren wij een aantal handvatten die kunnen helpen de huidige situatie te verbeteren. Handvatten die betrekking hebben op de aanpak van ‘onbedoelde man-made perversiteiten’ en/of ‘de veiligheidsparadox van de menselijke ontwikkeling’: 1 Wat op enig moment ‘logisch’ lijkt, kan verderop in de processen soms heel ‘onlogisch’ uitpakken. Het omgekeerde geldt evenzo! Sta hiervoor open. En schrik er niet van. Het is nu eenmaal regelmatig zo. Onze gebrekkige ‘state of the art’ met betrekking tot het managen van processen is hier de oorzaak van. Laat je dus niet verblinden door de logica van met name ons regelsysteem ‘Dat als je je aan de regels houdt de dingen vanzelf goed gaan’. Deze redenering is gewoon te simpel. 2 ‘Onlogische’ signalen met betrekking tot processen of hun uitkomsten duiden mogelijk op onbedoelde perversiteiten. Deze perversiteiten kunnen voor de veiligheid en gezondheid van betrokkenen ernstige gevolgen hebben. Doe ‘onlogische’ signalen daarom niet meteen af als ‘gezeur’ of met soortgelijke kwalificaties, maar onderzoek de ontstane situatie en probeer er achter te komen wat er is gebeurd en hoe de ontstane situatie het best verder gemanaged kan worden. Objectief en subjectief. Zeker met betrekking tot het slachtoffer van de ontstane situatie. En probeer daarna de leerpunten uit deze ervaring in te brengen in de relevante sturingssystemen. Heb daar vooralsnog niet al te hoge verwachtingen van, en laat je niet ontmoedigen! Gezien de nog steeds dominante’ regelsysteem-logica’ is het te verwachten, dat veranderingen binnen dit systeem niet direct Doe in dank zullen worden afgenomen. daarom niet meteen af als ‘gezeur’ of met

‘onlogische’ signalen soortgelijke kwalificaties

3 Indien met betrekking tot de verantwoordelijkheid van processen een beroep wordt gedaan op uw ‘zelfsturing’, stem dan eerst af wat dit begrip precies moet gaan inhouden. En wat dit aan ‘systeemeisen’ en ‘eigen vaardigheden’ veronderstelt om verantwoord te kunnen worden toegepast. Ook zelfsturing zonder techniek en/of beperkingen door grenzen en randvoorwaarden is geen’ sturing’. Zonder grenzen en normen kan dan geen enkele controle worden uitgeoefend. En zonder enige controle over de resultaten van de te managen processen kan geen verantwoordelijkheid voor die processen worden gedragen. 4 De veiligheidsparadox leert ons dat in het

25

kader van sociale systemen iedere systematische uitbreiding, tot nu toe, leidt tot een toename van onveiligheid en vraagt om de toepassing van meer ingewikkelde technieken om dit goed te kunnen managen. Als die technieken er overigens al zijn. Dit gegeven is geen reden om betreffende uitbreiding niet toe te passen. Maar het geeft wel aan dat ernstig aandacht moet worden gegeven aan de gevolgen van die uitbreiding in het kader van deze veiligheidsparadox. Met name de gevolgen die als ‘onlogisch’ worden ervaren. Want die zijn het moeilijkst te managen. De hier bedoelde gevolgen moeten dan worden gecommuniceerd en afgestemd met de andere (sturings-) systemen. Hierdoor kan worden bereikt, dat beter kan worden geanticipeerd op de veiligheidsaspecten bij uitbreidingen of andere wijzigingen in het systeem.. 5 Aansluitend op bovenstaande en het gestelde in ons vorige artikel2 durven we te constateren, dat ‘Den Haag’ wat betreft ‘marktwerking in de zorg’ een logica hanteert die vreemd is aan de praktijk (van de zorg). In haar optiek zijn patiënten (nu) volkomen autonome consumenten, gelijk aan die bij Albert Heijn hun inkopen doen. In een marktrelatie is het acceptabel, dat de leverancier geen enkele (emotionele) relatie heeft met de klant. En ook niet hoeft te hebben. Er is daar geen enkele andere relatie dan de behoeftebevrediging van het koper en de prijs van het gekochte. En de eisen die men stelt aan de kwaliteit die moet worden geleverd komt bij de leverancier op tafel dankzij de Bonuskaart. Het klanten inkoopprofiel wordt er mee duidelijk. En daarmee de commerciële zorg voor wat bij de consument in huis dient te zijn. ‘Zorg-zappers’ zijn we dus blijkbaar in de ogen van de politiek. En niets meer. Dat je als patiënt ook (een gevoel van) veiligheid wenst en dat je die veiligheid wilt (laten) managen, wordt blijkbaar niet gezien. Het managen van de veiligheid om onveiligheid zo veel mogelijk te voorkomen, kan alleen op grond van het hebben van relevante relaties met zowel niet-professioneel als professioneel personeel in de gezondheidszorg. Uitsluitend op grond van de kennis die binnen zo’n relatie is ontstaan, kan pas echt zorg ‘op maat’ worden geleverd. Meestal wil je als patiënt niet ‘zappen’, integendeel bestendigheid in relaties met zorgverleners wordt hoog gewaardeerd. Maar nog belangrijker is, dat je als patiënt vaak niet kunt ‘zappen’, je kent de ‘programma’s’ niet! Directe dagelijkse (gezondheids)zorg moet dus aan de veiligheidseisen van ‘dichtbij’ in geografische zin en ‘dichtbij’ in relationele zin (blijven) voldoen. De gezondheidszorg kan zich ‘qualitate qua’ niet instellen op ‘zappende klanten’. Want een relatie bouw je maar niet even op. Daar gaan ‘tijd’, ‘kennis’ en ‘energie’ inzitten, van beide kanten, patiënten en zorgverleners. Op relaties ben je dus zuinig. Want die kosten je meer dan geld. En zijn overigens ook niet zo maar te koop. ‘Marktwerking in de zorg’ is hiermee onlo26 119 APRIL 2005

gisch voor ons gevoel van veiligheid. En kent daarmee mogelijk hoge, nu nog niet herkende kosten. Niet alleen voor de zorg. 6 En als laatste: laten we ons alsjeblieft realiseren dat over een eeuw of twee op onze state of the art ‘hoe wij de dingen momenteel sturen’ zal worden neergekeken zoals wij dat nu doen op die van de Middeleeuwen: Als ‘primitief ’en ‘onlogisch’. Laat je daarom niet uitsluitend leiden door de ‘logica van de dag’. Sta open voor dingen die logischer wijs ‘niet kunnen’. maar toch gebeuren. En onderzoek die op hun kwaliteiten en hun mogelijkheden. Desnoods uitsluitend op basis van de ‘logica van je gevoel’: zo van ‘hier klopt iets dus niet’. We zijn van mening dat dit ieders verantwoordelijkheid is. Zeker nu! Dit ‘hier klopt iets niet’ was overigens de aanleiding tot het schrijven van onze serie artikelen. Dit was voorlopig het laatste. ■

Gebruikte literatuur 1

2

3

4 5

6

Flink de P in uw organisatie, Hans van der Schaaf en Jacques van der Palen, Zorgadministratie en Informatie, maart 2004. Flink de P in uw politiek, Hans van der Schaaf en Jacques van der Palen, Zorgadministratie en Informatie, oktober 2004. Zie hiervoor: - Dat pikken we niet ! Over criminaliteit, angst en preventie. Van der Schaaf et al, ISBN 90-6184-261-1. - En dan nemen we de wijk; J.H. van der Schaaf, Gemeentepolitie Leeuwarden, 1982 - En dan nemen we de wijk; inzichten voor de jaren negentig. J.H. van der Schaaf, Tijdschrift voor de Politie, november 1989. Zie hiervoor: Basic rights, N. Shue, Princeton, New Jersey, 1980. Zie hiervoor: Het zelfsturingboekje voor zorgprocessen, ISBN 90-806191-2-4, maar ook: Fuzzy logic: sleutel tot zelfsturende teams, J.H. van der Schaaf, ZorgVisie, juni, 1996. Logica van het gevoel: Stabiliteitslagen in de cultuur als nesteling der emoties, A. Cornelis, ISBN 90-72258-02-9

BEGIN JULI BODEN DE VOORZITTERS VAN DE GROOTSTE KOEPELORGANISATIES BRANCHEVERENIGINGEN IN DE ZORG AAN VWS-MINISTER HANS HOOGERVORST EEN MANIFEST AAN. MET DIT MANIFEST DEDEN DE PARTIJEN EEN OPROEP OM HAAST TE MAKEN MET DE INVOERING VAN HET

hoe wordt de arts zelf beter van een elektronisch bottom-up methode nodig patiënten-dossier voor snelle introductie van het epd LANDELIJK MEDICATIEDOSSIER (LMD), ALS OPMAAT NAAR EEN VOLWAARDIG ELEKTRONISCH PATIËNTENDOSSIER, KORTWEG EPD. OOK VERKLAARDEN DE ONDERTEKENAARS ALLES TE WILLEN DOEN WAT IN HUN VERMOGEN LIGT OM DAT MEDICATIEDOSSIER SNEL WERKELIJKHEID TE LATEN WORDEN. VOOR EEN NIET-INGEWIJDE WAS HET EEN WAT MERKWAARDIGE ACTIE. IMMERS, DE MINISTER HOEFT NIET MEER OVER DE STREEP GETROKKEN TE WORDEN. HIJZELF HEEFT IMMERS BELOOFD DAT HET LMD PER 1 JANUARI 2006 DRAAIT. ALS IEMAND ER EEN HARTSTOCHTELIJK PLEITBEZORGER VAN IS, IS HIJ HET WEL. HET SIGNAAL DAT MET HET MANIFEST AFGEGEVEN WERD, WAS EVENMIN BEDOELD VOOR DE PATIËNTEN. DIE WILLEN MAAR ÉÉN DING, EN DAT IS: BETER WORDEN. EN ALS EEN LANDELIJK MEDICATIEDOSSIER DAARAAN KAN BIJDRAGEN, OF STERKER: KAN VOORKÓMEN DÁT ZIJ ZIEK WORDEN, (WAT VOLGENS DE INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG EEN DERGELIJK 90.000 KEER PER JAAR GEBEURT OMDAT VERKEERDE MEDICIJNEN WORDEN UITGESCHREVEN) – DAN KUNNEN PATIËNTEN DAAR ALLEEN MAAR VOOR ZIJN. NEE, HET SIGNAAL WAS VOOR NIEMAND ANDERS BEDOELD DAN VOOR DE EIGEN ACHTERBAN. EN DAT IS, ZELFS VOOR WÉL-INGEWIJDEN, OP ZIJN MINST WAT MERKWAARDIG. DE KOEPELS EN BRANCHEORGANISATIES MOGEN DAN HARTSTOCHTELIJK VÓÓR ZIJN, OP DE WERKVLOER VAN DE ZORG IS MEN NOG NIET ZO VER. EN HET IS

Paul Gelderman, Sectormanager Doxis Informatiemanagers

MAAR DE VRAAG OF EEN OPROEP VIA EEN MANIFEST DAAR VERANDERING IN KAN BRENGEN.

Dát het epd, of in elk geval het lmd, er snel moet komen, staat buiten kijf. De jaarlijkse kosten door medische missers als gevolg van het nog ontbreken van een deugdelijke epd wordt becijferd op 1,4 miljard per jaar, de efficiencywinst is daarin niet meegerekend. Onbetwist is ook dat een epd direct bijdraagt tot een betere 27

kwaliteit van de diagnoses en bovendien de wachtlijsten kan verkorten door doublures en onnodige afspraken sterk terug te brengen. Maar een epd vraagt in veel gevallen om enige aanpassing van de werkwijze in de praktijk, en dat is iets waar nog veel artsen niet op zitten wachten. Het werken met een epd gaat ervan uit dat je informatie wílt delen met anderen, dit betekent dús ook dat specialisten zelf actiever met hun eigen informatie moeten omgaan. Van nature (en hoe begrijpelijk ook) mogen zij misschien geneigd zijn liever tijd en aandacht aan patiënten te geven dan aan hun informatiehuishouding, als men iets verder kijkt zullen ook zij moeten erkennen dat patiënten uiteindelijk beter af zijn wanneer aan het informatieaspect meer aandacht krijgt. Fundamenteler is het probleem dat veel specialisten er in de praktijk moeite mee hebben hun kennis te delen, kennelijk redenerend vanuit de overtuiging dat zij daarmee macht inleveren, en daarmee geld. Delen van die kennis (en dus geld) met –veelal hen onbekende- collega’s is, dezelfde kromme redenering volgend, dan ook zonde. Recente voorbeelden in de media wijzen erop dat specialisten, ook op andere terreinen, niet bepaald staan te springen om terrein prijs te geven, zelfs als dat aantoonbaar in het belang van de patiënt is. Zolang er door een substantieel deel van de medici op die manier gedacht wordt, is het epd ver weg. De kernvraag is dus hoe zij overtuigd kunnen worden van de noodzaak van een attitudeverandering als het op informatieuitwisseling aankomt. In elk geval niet door dwingende maatregelen van bovenaf, want als iets niet werkt in de zorg, dan is dat een topdownbenadering. Desondanks heeft minister Hoogervorst al een verplichting in het vooruitzicht gesteld. ‘Het is niet de vraag óf het lmd verplicht wordt gesteld, maar hóe’, stelde hij tijdens de aanbiedingsbijeenkomst. Maar ook hij worstelt met de vraag hoe de weinig ict-gezinde specialisten over de streep kunnen worden getrokken, omdat hij beseft dat een van hogerhand opgelegd systeem in de Nederlandse zorgcultuur weinig kans maakt. De invoering van een epd, waar al zeer veel jaren over gesproken wordt, loopt daarmee verdere vertraging op. Niemand zal ontkennen dat het lastig is om binnen de complexe en veelkleurige zorgsector tot één allesomvattend systeem te komen. Het zorgproces ís gecompliceerd, de organisatie van de zorg is dat ook, het afbreukrisico is hoog en het aantal zelfstandige beroepsbeoefenaren is enorm. Maar op

HOE PAKKEN ANDERE LANDEN HET AAN Nederland is niet het enige land dat worstelt met het realiseren van een deugdelijk epd. Waar kiezen andere landen voor? De sleutel ligt deels in de cultuur. In Duitsland heeft men onlangs besloten niet-elektronisch voorgeschreven medicijnen niet meer te vergoeden. De Fransen sturen aan op een door de staat geregisseerd proces dat moet resulteren in een op 1 januari 2007 volledig operationeel systeem. De Britten investeren ruim 3 miljard pond (4,5 miljard euro) in een door de sector zelf te bouwen systeem dat ook binnen enkele jaren moet draaien. Over zo’n 3 jaar moet dus duidelijk zijn welke aanpak het beste gewerkt heeft. 28 119 APRIL 2005

de keper beschouwd zijn dat allemaal te overbruggen problemen. De grootste hobbel is hoe je de genoemde specialisten meekrijgt. Volgens mij overtuigt uiteindelijk toch het meest het inzicht dat zij er zélf veel aan hebben, meer nog dan argumenten als het nut van delen van informatie met collega’s en de enorme besparingen die langs deze weg in de zorg bereikbaar zijn. Immers: als een epd leidt tot minder patiënten, ligt daar niet het eigenbelang. Dat geldt evenmin voor het terugdringen van de wachtlijsten. Artsen hebben zelfs enig belang bij het bestaan van wachtlijsten, omdat ze daarmee een prettige ‘werkvoorraad’ hebben. De kunst is dus specialisten te laten inzien dat de aanschaf van een epd-systematiek een investering is waar niet alleen de overheid en de patiënt, maar vooral zijzelf én de kwaliteit van het werk beter van worden. Zo goed mogelijk aansluiten bij de dagelijkse praktijk van de professionals in de zorg is naar mijn idee de enige manier waarop deze hindernis valt te nemen. Een epd móet starten vanuit de belevingswereld van de specialist. Hij of zij moet er in het dagelijkse werk de meeste voordelen van hebben en bovendien moet het werken met het systeem het werk efficiënter maken en de opbrengsten hoger. Dit om de specialist héén gebouwde epd-systeem vormt een goede basis om op te bouwen. Dat maakt het voor specialisten wel heel makkelijk om in te stappen, omdat het nauw aansluit bij de handelwijze die de arts zelf het prettigste vindt én meerwaarde biedt voor de maatschap. De techniek past zich aan de praktijk aan, in plaats van andersom. Door vervolgens deze systemen met elkaar te verbinden groeit al vrij snel het netwerk van vertakkingen die de meerwaarde bieden voor de specialist i.c. de maatschap. Een extra stimulans kan zijn deze beroepsgroep ervan overtuigen dat de verantwoordingsplicht steeds meer in belang toeneemt. In het kader van de WGBO is de arts verantwoordelijk voor een inzichtelijk proces, en om een juiste diagnose te kunnen stellen zal deze veelal informatie van andere artsen moeten betrekken bij de oordeelsvorming. Steeds vaker zal er sprake zijn van een samengesteld dossier, dat alleen via elektronische weg goed hanteerbaar is. De meerwaarde zit ‘m ook in het mogelijk worden van queries: dwarsdoorsneden in de beschikbare historische medische informatie om de vinger te kunnen krijgen achter vage klachten en onverklaarbare symptomen. Artsen die actief hun informatie delen met collega’s, zullen daardoor aantoonbaar betere zorg kunnen verlenen dan hun collega’s die dat niet doen. De marktwerking dwingt hen dan alsnog in te stappen, om niet helemaal buiten spel te komen staan. Kortom: starten bij de basis en de markt zijn werk laten doen is essentieel om de komst van een epd snel mogelijk te maken. Natuurlijk dragen ook de oproepen van brancheverenigingen, koepels en minister om mee te doen hieraan bij. Maar de verwachtingen van de werking van een manifest om een attitude te veranderen zijn naar ons idee wel wat erg optimistisch. ■

Homogén Betegség Csoportok EUROPE CONFERENTIE 27 - 30 OKTOBER 2004 TE BOEDAPEST

PATIËNT CLASSIFICATION SYSTEMS

EEN SFEERIMPRESSIE DOOR THOMAS KIRÁLY, BESTUURSLID NVMA EN HOOFD MEDISCHE ADMINISTRATIE SINT LUCAS ANDREAS ZIEKENHUIS, AMSTERDAM VORIG JAAR OKTOBER WERD DE BELANGRIJKSTE GEBEURTENIS VAN HET JAAR OP HET GEBIED VAN CASEMIX – HET PCS/E CONGRES – VOOR DE 20E KEER GEHOUDEN. DE CONFERENTIE MET RUIM 250 DEELNEMERS (WAARVAN 15 UIT NEDERLAND) UIT MEER DAN 30 LANDEN, VOND PLAATS IN BOEDAPEST. DIT GROOTSE ‘EUROPESE’ EVENEMENT OVER GEZONDHEIDSZORGCLASSIFICATIES, CASEMIX EN TOEPASSINGEN HIERVAN IN DE GEZONDHEIDSZORG, GAF EEN OVERVIEW VAN PROJECTEN DIE IN ONTWIKKELING ZIJN OF REEDS WORDEN TOEGEPAST. HONGARIJE ORGANISEERDE 10 JAAR GELEDEN OOK EEN PCS/E CONGRES. MET DE INTENSIEVE ERVARINGEN VAN DE AFGELOPEN JAREN IN HET GEBRUIK VAN CASEMIX IN HONGARIJE, WAS DIT DÉ IDEALE EN VOOR DE HAND LIGGENDE LOKATIE VOOR DE PCS/E BIJEENKOMST VAN 2004.

29

Art-Nouveau

Door Céu Mateus, president van PCS/E, werd het congres enthousiast geopend waarbij ze meteen een aantal ‘rode lijnen’ benadrukte: hoe kunnen met behulp van casemix eenduidige (kosten) vergelijkingen van gezondheidszorgdiensten onder de lidstaten van de Europese Unie gemaakt worden; zijn er nieuwe uitwisselbare goede ervaringen en methodes op het gebied van casemix; zijn er bruikbare casemix ICT tools om patiëntencategorieën, ziekten en behandelmethodes te categoriseren? Het programma, met twee keer per dag soms wel vijf parallelle sessies, was tot de nok toe gevuld met meer dan 100 presentaties die door een keur van ‘casemix specialisten’, beleidsmakers, medisch specialisten, vertegenwoordigers van gezondheidszorg ministeries, zorgverzekeraars en consultants uit de hele wereld werden gepresenteerd. Na afloop werden vaak interessante discussies gevoerd; soms ook over het al dan niet aantoonbaar nut van bepaalde toepassingen. Helaas kon er naar verhouding weinig genoten worden van de stad Boedapest, rijk gevuld met culturele en andere interessante bezienswaardigheden. In dit kader kan genoemd worden het pittoreske Visserbastion nabij de ‘Mattyás templom’ (kerk) waarvan bij laatstgenoemde de eerste stenen in de 13e eeuw zijn gelegd; de 6 bruggen over de Donau (elk met hun eigen verhaal); het in 1918 in Art-Nouveau gebouwde Géllert badencomplex bij het gelijknamige 4 sterren hotel. Of na een dag slenteren op het verwarmde terras genieten van een Gundel pannenkoek (palascinta) in het gelijknamige restaurant, verder het Király Gyógyfürdo (Koning zwembad) - zonder twijfel een van de meest historische Turkse monumenten, welke tijdens de 19e eeuw in handen was van de rijke König familie maar waarvan de baden al in 1570 bestonden. Echter sommige deelnemers hadden wijselijk enkele dagen voor of na het congres ‘geplakt’ om een bredere indruk van de onlangs bij de EU toegetreden metropool mee naar huis te nemen.

Culinair

Casemix Ziekenhuizen behandelen een heel breed spectrum aan patiënten. Uiteraard levert dit verschillen op in de gemiddelde zorgzwaarte per ziekenhuis. Met behulp van Diagnoses Related Groups (DRG’s) kan de patiëntenmix per ziekenhuis in beeld gebracht worden. Op basis hiervan is de relatieve zorgzwaarte – de casemix van patiënten per ziekenhuis te berekenen. 30 119 APRIL 2005

Van het brede aandachtsgebied van patiëntclassificatiesystemen, werd het programma vooral gevuld met presentaties over het gebruik van casemix en DRG’s; de toepassingen waren toch zeer divers. Van ‘Health Care Funding’, ‘Refining Groupers and Classifications’ en ‘Cost Calculation and Weights’ tot ‘Clinical Management’, ‘Data quality’ en ‘Nursing and Casemix’. In deze diversiteit had ook de DBC een flink aandeel met in totaal acht presenta-

ties, waarvan vier in een volle deelsessie over het ‘Dutch Mental Health System’. Tijdens de welkome koffie/theepauzes en de lunches werden de deelnemers getrakteerd op allerlei plaatselijke versnaperingen en lokale gerechten. Unaniem waren de deelnemers die meerdere PCS/E congressen hadden meegemaakt het er over eens dat dit congres in vergelijking met in het verleden georganiseerde congressen - culinair gezien – de hoogste ogen had gegooid.

Technische nadruk

Het zou te ver gaan om van alle presentaties een indruk te geven, vandaar een beperking tot enkele opvallende presentaties. Een informatieve voordracht werd gegeven door de heer Grealy van het Ierse ‘Ministery of Health and Children’, die inging op de wijze waarop het ‘National Casemix Programma’ in Ierland tot stand was gekomen. Dit gebeurde na een grondige classificatieverkenning die uiteindelijk leidde tot ‘adoptie’ van het Australische casemix systeem. De spreker maakte de opmerking dat bij de meeste implementaties van dit soort systemen de nadruk ligt op de technische kant van data-analyse en het gebruik van statistische tools. Relatief weinig focus is er op de managementkant, bijvoorbeeld op wat de voorwaarden voor de aanschaf van een dergelijk systeem zijn. Dit kon ook worden teruggevonden in de presentaties tijdens het congres; het merendeel waren technisch-georiënteerde voordrachten. Een initiële focus op de organisatorische (lees: zorgadministratieve) kant leidt bij aanvang wel tot een hogere tijdsinvestering, maar kan juist veel winst genereren met in de praktijk uiteindelijk betere resultaten en een beter eindrendement; een standpunt dat de NVMA ook van harte onderschrijft!

Zorgfinanciering door HBC

Het Hongaarse gezondheidszorgsysteem heeft op basis van de ervaringen van de internationale casemix gemeenschap een keuze gemaakt en is sinds 1993 begonnen met de Hongaarse aanpassing van het DRG concept (het ‘Homogén Betegség Csoportok’, HBC) als

informatiebron van de nationale zorgfinanciering. Retrospectief heeft de invoering van de HBC’s in de afgelopen 10 jaar geleid tot een aantal voordelen: de implementatie van dit DRG concept gaf een impuls aan de ontwikkeling en een explosieve toename van het gebruik van de gezondheidszorginformatica. Het regelgevende kader van HBC systeem is inmiddels landelijk doorgevoerd en ontwikkelt zich nog steeds. Het aantal ziekenhuisbedden en de gemiddelde verpleegduur verminderden beduidend. Op elk niveau van gezondheidszorg is er een sterke behoefte aan het gebruik van de informatie uit het HBC systeem.

Competence Center’ te München, waarbij de verschillende aspecten van de codeerkwaliteit worden gemeten, samen met de kwaliteit van het medisch dossier (een goede eenmalige vastlegging aan de bron). De resulterende score is een meting van de codeerkwaliteit en staat toe om structurele (organissatorische) of op kennis gebaseerde tekorten via benchmarking binnen of tussen de ziekenhuizen te ontdekken. Later kunnen dan specifieke stappen worden ondernomen, zoals nascholing voor codeurs of hulp aan medisch specialisten bij de verbetering van de samenstelling van het medisch dossier of implementatie van een EPD.

Als grote nadeel van het systeem werd opgemerkt de frequente veranderingen in de versies van de HBC’s, waarbij men veel tijd kwijt is aan het enerzijds informeren van het veld en anderzijds de daarmee gepaard gaande papieren ‘rompslomp’. Men is het er over eens dat ook de datakwaliteit nog te wensen over laat en dat de controlesystematiek efficiënter opgezet zou moeten worden. Hoewel het systeem aan de ene kant inhoudelijk onderscheid mogelijk maakt tussen verschillende types van ziekenhuizen (het stadsziekenhuis, het opleidingsziekenhuis, universiteiten, enz.), loste het systeem niet het probleem van de progressieve toename van het aantal ziekenhuisopnames op – deze steeg namelijk beduidend. Tijdens deze periode van 10 jaar, begeleidde de introductie van HBC systeem de significante daling van financiële middelen die aan de gezondheidszorg financiering werden toegewezen. In het algemeen resulteerden de implementatie en de toepassing van het HBC systeem in Hongarije in een transparantere financieringssysteem en droeg het bij tot de ontwikkeling van de zorgverzekeringssector. Een juiste en accurate manier van coderen bleek hierbij essentieel.

Zorginformatie

Kwaliteit van coderen

Aangezien de codeerkwaliteit één van de bepalende factoren is voor een succesvolle implementatie van prospectieve zorgfinanciering op basis van DRG’s, is de evaluatie van de gebruikte DRG systematiek en de beoordeling hiervan een zeer belangrijke en niet te onderschatten taak. Hoewel vele studies aangetoond hebben dat er een overeenkomst is tussen (controle op de) gebruikte codes en de hoeveelheid codeerfouten, is er tot dusver geen (internationaal) gestandaardiseerde kwaliteitscontrole voor coderen beschikbaar. Ad hoc bestaan wel dergelijke systemen refereerde Michael Wilke, bijvoorbeeld in het ‘DRG

Is het mogelijk om een patiëntclassificatie te ontwikkelen die niet afhankelijk is van administratieve definities van zorg? Gezondheidszorgsystemen veranderen en behandelmethodes veranderen; steeds meer patiënten worden ambulant behandeld. Één van de belangrijkste eigenschappen van een classificatiesysteem (zoals de DRG) is de nadruk op welk type zorg de patiënt ontvangt in plaats van de manier waarop de gezondheidszorg is georganiseerd. Administratieve termen als ‘klinische zorg’, ‘dagverpleging’ of ‘short stay’ worden geregistreerd in onze informatiesystemen; de definities van deze zorgtypen zijn zelden allesomvattend of consistent en vaak voor meerdere uitleg interpreteerbaar. Specifieke uitzonderingen (de ‘krenten in de pap’), verdwijnen daardoor op een niet-herleidbare manier in de massa. In het Zweedse ‘Centre for patiënt classification systems’ van de ‘National board of health and welfare’ uit Stockholm doet men ervaring op in het ontwikkelingen van ‘poliklinische patiëntDRG’s’ (de zogenaamde ‘NordDRG’). Het Centre, vertegenwoordigd in de persoon van Dr. Mats Fernström, verkondigt dat men bezig is de mogelijkheid te onderzoeken om classificaties te construeren die minder afhankelijk zijn van administratieve of organisatorische regels. Hij betoogde te streven naar een meer ‘zorggebaseerde classificatie’ in plaats van de huidige ‘organisatie gerelateerde classificatie’. Een dergelijke classificatie zou zich moeten concentreren op welke zorg de patiënt krijgt in plaats van hoe de zorg rondom de patiënt is georganiseerd, zoals de zorgepisode registratie in Nederland.

DRG De zogenoemde diagnoses related groups (DRG's) zijn groepen diagnoses die samengenomen zijn omdat zij vergelijkbare diensten van het ziekenhuis vergen. Hierbij worden niet alleen de hoofddiagnose, maar ook eventuele nevenverschijnselen of complicaties opgenomen. Ook de behandelingswijze speelt een (kleine) rol, met name het onderscheid tussen een operatieve en een nietoperatieve behandeling. Hierbij worden ook op medische gronden verschillende diagnoses in één DRG samengenomen. Ook van de DRG's kan worden gezegd dat ze niet homogeen zijn, omdat ze wellicht de zorgzwaarte van de patiënten niet volledig beschrijven (zie b.v. Breyer en Zweifel 1992: 308; Butler 1995: 70).. 31

Sveriges Läkarsekreterarförbund

Vanuit het Skaraborgs Ziekenhuis in Skövde en het Sahlgrenska Universiteit Ziekenhuis te Göteborg, beiden in het westelijke gebied van Zweden, de ‘Västra Götalandsregionen’, is een opmerkelijk initiatief genomen. Dit werd verwoord door mw. Liselotte Säll. Een nationale analyse van de databestanden door het Skaraborg Ziekenhuis toonde aan dat er relatief gezien zeer weinig diagnoses per opname werden geregistreerd in de Zweedse ziekenhuizen in vergelijking met andere landen. Nochtans nadat de opleiding in coderen begon voor medisch secretaresses in 2000, toonde een tussentijdse gegevensbestandanalyse aan dat er een statistische verhoging was van het aantal geregistreerde nevendiagnoses. De hoeveelheid nevendiagnoses is vooral van belang bij bepaalde gegevensbestandanalyse voor het samenstellen van DRG’s (bepalen van ‘zorgzwaarte’ van een patiëntencategorie en of ziekenhuis). Deze verhoging is toe te schrijven aan een nauwkeurigere registratie van essentiële nevendiagnoses. Hierdoor kunnen meer opnames worden geïdentificeerd waarbij complicaties zijn opgetreden en of opnames met comorbiditeit. Inderdaad bleek na analyse dat er minder patiënten ontslagen waren met een DRG 468/477 (uitgebreide/niet uitgebreide operaties niet verwant aan belangrijkste diagnose). Er was tevens een daling zichtbaar van de niet-gespecificeerde (‘overige’) hoofddiagnoses van 35,9% tot 31,1% en een verhoging van het aantal ICD-10 nevendiagnoses T80T88 (niet elders geclassificeerde complicaties van chirurgische en medische zorg; ICD-9: 996-999, postoperatieve complicaties). Toen de eerste twee universitaire klassen in codeeronderwijs waren geslaagd voor hun examen, hebben de deelnemers besloten een vereniging van codeurs te vormen om ervaringen uit te wisselen en kennis te delen. De Nationale Codeurs Vereniging in Zweden is gevormd naar het goede en succesvolle voorbeeld van haar Australische zustervereniging de ‘Clinical Coders Society of Australia’. De Zweedse vereniging is georganiseerd in de beroepstak van de medische secretaresses, de ‘Sveriges Läkarsekreterarförbund’. Dit onderwijsinitiatief in het westelijke gebied van Zweden blijkt

Screen shot of DPC data analysis system (Japan) DPC = diagnosis procedure combination

goede resultaten te hebben opgeleverd; om optimaal hiervan te kunnen profiteren, zouden de andere provinciebesturen en gebieden in Zweden dit voorbeeld moeten volgen betoogde Säll. Momenteel worden pogingen ondernomen om een standaardleerplan samen met de Zweedse Nationale Raad voor Gezondheid en Welzijn op te zetten, waarbij men gestandaardiseerd en gecertificeerd onderwijs in coderen (ICD-10) tot stand wil brengen. Bewezen is dat de goed opgeleide codeur nauwkeurig de relevante gegevens uit een medisch dossier haalt, op de juiste manier interpreteert en correct codeert. De landen die dergelijke ontwikkelingen al hebben doorgemaakt hebben een kwalitatief goede medische registratie en tevens een hoogstaand onderwijssysteem voor toekomstige codeurs Nederland is daar een goed voorbeeld van.

PCS/I in Ljubljana

Naast het intensieve dagprogramma, was er ook voor de echte conferentie- die hards, ruimte voor vertier ingelast. Een bijzonder enerverende ervaring was de dinercruise op een boot op de rivier de Donau. Die bood de conferentiedeelnemers de kans om de schoonheid van verlicht Boedapest vanuit een andere invalshoek - de rivier - te zien, ondersteund door een rijk geschakeerd buffet met typisch Hongaarse gerechten. Tegen het eind van de cruise werd de naam van het congres na goedkeuring van alle deelnemers gewijzigd van ‘Europe’ naar ‘International’ (van PCS/E naar PCS/I). Het congres kreeg de laatste jaren alleen maar een toenemend aantal deelnemers van buiten Europa als bezoeker en die hebben hiermee onbedoeld gezorgd dat er een brug geslagen kon worden naar de toekomst. Het eerstvolgende (21e) congres, ‘officieel’ het eerste internationale congres, onder de nieuwe naam Patiënt Classification Systems/International 2005, zal worden gehouden van 5 – 8 oktober van dit jaar in Ljubljana, de hoofdstad van Slovenië. De introducerende beelden vertoond tijdens de slotakkoorden van het 20e congres beloven in ieder geval een verblijf in een land met een prachtige natuur en veel vriendelijke mensen. Wie weet, tot ziens in Ljubljana! ■

Structure of Code of DPC ver.3

Zorgzwaarte berekening via directe meting Het differentiëren naar zorgzwaarte kan op verschillende manieren gebeuren. Zo kunnen patiënten op basis van hun ziekte worden ingedeeld in groepen. Deze groepen kunnen in principe afzonderlijk in analyses worden opgenomen. Het gaat echter vaak om een zo groot aantal categorieën dat aggregatie noodzakelijk is om tot een hanteerbaar aantal indicatoren te komen. Dit kan gebeuren door op basis van deze indeling aan iedere patiënt in een ziekenhuis een gewicht toe te kennen, en voor een ziekenhuis de gemiddelde zorgzwaarte te berekenen. Dit gemiddelde wordt dan aangeduid als de 'casemixindex'. De casemix-index hoeft overigens niet per se voor het gehele ziekenhuis te worden berekend, maar kan ook per groep patiënten worden bepaald. 33

over relativisme WIE IN DE JAREN 80 VAN DE VORIGE EEUW PSYCHOLOGIE HEEFT GESTUDEERD VERBINDT DE NAAM VAN KARL POPPER ONLOSMAKELIJK MET DE TERM FALSIFICATIE. ZO DEED OOK IK. VEEL VAN DE WETENSCHAPSFILOSOFISCHE KENNIS IS INTUSSEN WEGGEZAKT, MAAR POPPER BLIJFT TOCH NOG ALTIJD IN DE HERINNERING HANGEN ALS DE MAN WIENS METHODISCHE PRINCIPES ALS ABSOLUTE VOORWAARDEN GOLDEN VOOR WETENSCHAPPELIJKHEID. POPPER WAS EEN SOORT VAN CRITERIUM VOOR ALLES WAT ONWEERLEGBAAR WAS. EN ONWEERLEGBAAR MOEST HET ZIJN, ANDERS TELDE HET NIET, ZO WAS EEN BEETJE DE TENEUR.

drs. Pim Brils, Beleidsmedewerker RIAGG Midden-Limburg

November 2004 volgde een hernieuwde confrontatie met de denkbeelden van Popper: in het kader van een masteropleiding ‘innovation and change’, zag ik de film: ‘Karl Popper: over relativisme en dogmatisme’. Een mooie gelegenheid om na 15 jaar concrete werkervaring in de geestelijke gezondheidszorg eens te toetsen: heb ik nog wat aan Popper, ook buiten de universiteit. Het is in elk geval een film die je nog steeds pakt. Popper wordt kundig ondervraagd en is gedreven aan het woord, blikt helder en chronologisch terug op zijn carrière als wetenschapsfilosoof, en weet de kijkers met zijn verhaal, ondersteund door mooie historische beelden, buitengewoon te boeien. Laat ik dat voorop stellen, hoe weinig falsificeerbaar zo’n mening ook is. Het is nog steeds fantastisch te horen hoe Popper zijn theorieën plaatst binnen bredere filosofische kaders, zoals: wat is waarheid, is er wel een objectieve waarheid? Hij zegt mooie dingen over de relativiteit van de waarheid en de implicaties die dat bijvoorbeeld heeft voor politieke systemen (marxisme) en ook geestenswetenschappen (Freud). Eenieder met een beetje filosofische interesse verkneukelt zich over dit soort vraagstukken. Popper overtuigt nog steeds, ik was weer bereid hem volledig te aanvaarden, in elk

34

geval zolang de film duurde. Op weg naar huis, in de auto, projecteerde ik Popper’s gedachtegang op mijn werkveld: de psychiatrie. Ik moest ineens denken aan minister Hoogervorst van Volksgezondheid, die steeds nadrukkelijker roept om aantoonbare resultaten binnen de psychiatrie. Aantoonbare resultaten lijken uiteindelijk toch iets te hebben van onweerlegbare uitspraken. Maar waar vind ik die dan? Is er binnen de psychiatrie überhaupt wel sprake van onweerlegbare kennis? En van aantoonbare resultaten? Gebiologeerd dacht ik na over de state of the art binnen mijn vakgebied: de ontwikkeling van betere medicatie en de protocollaire, kortdurende therapieën. Evidence based, heet dat dan, het woord zegt het eigenlijk al: getoetst, onweerlegbaar. Popper zou hier welwillend over geoordeeld hebben. Minister Hoogervorst evenzeer: roepend dat de psychiatrie nog steeds niet kan verantwoorden wat het nu precies allemaal oplevert, hebben we het hier in elk geval over welomschreven producten en duidelijke resultaatomschrijvingen. En daar wil hij nog wel voor betalen. Als je maar weet wat het oplevert. Maar niet alles binnen de psychiatrie is evidence based. Zeker niet. Veel van de behandelvormen gaan nog Freudiaans, met veel interpretatie, vooral op basis van interpretatie, werkende

en d o g m a t i s m e weg. Niet echt Popperiaans in elk geval. Maar is dit ‘zachtere’ deel van de psychiatrie daarmee dan minder wetenschappelijk? Popperianen zullen vinden dat de waarheidsclaims hier niet hard genoeg zijn, dat de resultaten slechts beperkt meetbaar zijn en in elk geval nauwelijks falsificeerbaar zijn. Hoogervorst zal zich weer afvragen waar de centen dan wel aan besteed worden. Hij zet deze tak van de psychiatrie onder druk. De praktijk wijst uit dat we er toch nog goed mee uit de voeten kunnen. Wellicht dat het allemaal niet volgens Popper’s boekje van de wetenschap gaat (waar gaat dat trouwens wel), maar het rendeert, ook al krijgen we dat rendement niet altijd even scherp op papier. Een goede klinische blik -geen term van Popper- leert dat cliënten baat hebben bij interpreterende behandelvormen, ware dat niet zo, dan had de sector het nooit overleefd. Wellicht is het goed om sterker in te zetten op evidence based ontwikkelingen, maar haar succes wel is afhankelijk van concrete wetenschappelijke resultaten. Als straks alle psychische problemen met een pilletje verholpen kunnen worden, is interpreteren overbodig, wat overigens weer iets anders is dan zinloos. Popper zal in de hemel overtuigd zijn van de zege van het onweerlegbare, Hoogervorst zal het willen versnellen, ik wacht het voorlopig nog even af: er is binnen de psychiatrie al vaker een ontwikkeling niet uit de verf gekomen. De geest blijft complexe materie. Je moet geen druk zetten op aantoonbaarheid die nog niet is te geven. Ik kom tot de conclusie dat simpelweg sprake is van verschillende perspectieven, in zijn algemeenheid binnen de wetenschapsfilosofie, in

het bijzonder binnen de psychiatrie. Ieder beklimt zijn eigen berg, op zijn eigen wijze, waarom zouden we de klimtechniek van de een bekritiseren als we niet weten wat er achter de wolken ligt. De bijna wiskundige benadering van Popper is onmiskenbaar een duidelijke aanpak, maar de ontwikkeling van de sociale wetenschappen maakt duidelijk dat ook ruimte is voor een andere benadering van kennis, eentje die uitgaat van proliferatie van interpretaties, als inzet voor het wetenschappelijk spel. En dat geldt ook binnen de psychiatrie. Zo overdacht ik allemaal in de auto. Dat heeft Popper in elk geval bij mij bereikt. Terug nu naar de film blijft vooral hangen dat Popper een goed en lonkend verhaal heeft, maar wel een dat maar een deel van de werkelijkheid omvat. Wellicht een hint richting minister Hoogervorst, met zijn roep om verantwoording. Die roep is niet altijd opportuun. Nog niet. Er zijn werkelijkheden en het gaat niet aan om die zomaar terzijde te schuiven als niet-wetenschappelijk. Daar doe je betrokkenen mee te kort. Het is of Popper soms in een val lijkt te lopen waar hij zelf steeds voor heeft willen waarschuwen: het zalig verklaren van zijn eigen manier van werken. Als je dat te ver doorvoert gaat het volgens mij weer rieken naar dogmatisme. Als Popper stelt dat de ene waarheid niet beter is dan de andere, moet hij ook durven zeggen dat de ene methode niet beter is dan de andere. Maar dat heb ik hem in de film niet horen zeggen. Zo relatief zag hij het klaarblijkelijk ook weer niet. Vraag blijft hoe Hoogervorst het ziet.

35

van plannen maken naar aanpakken

IN 2004 IS ONDER GROTE MEDIA BELANGSTELLING DE EERSTE UITROL VAN UPID, EEN VIRTUEEL ELEKTRONISCH PATIËNTENDOSSIER, BEKEND GEMAAKT. HET UPID CONCEPT IS DOOR UZORG IN DE JAREN ’90 ONTWIKKELD EN IN 2001 ALS PROEF IN DE PRAKTIJK GEBRACHT. DOOR EEN COMBINATIE VAN EEN VERWIJSINDEX, EEN AUTORISATIESTRUCTUUR, AUTHENTICATIE MECHANISMEN, LOGGING EN REGISTERS VAN PATIËNTEN EN ZORGVERLENERS IS In 2006 heeft Nederland een EEN BASIS GELEGD landelijk beschikbaar digitaal VOOR EEN NIEUWE medicatiedossier, waartoe VORM VAN INFORgeautoriseerde zorgverleDrs. Jaco van Duivenboden, MATIE-VOORZIENING ners toegang krijgen. Deze consultant Uzorg,Uzorg BV, Utrecht IN DE ZORG. DOOR en andere ambitieuze doelUPID TE KOPPELEN stellingen zijn geformuleerd AAN DECENTRALE door NICTIZ, het Nationaal INFORMATIES Y S T EICT Instituut in de Zorg. Het MEN KOMEN NIEUWE ICT mag duidelijk zijn dat het halen MOGELIJK-HEDEN IN BEELD. van die doelstellingen de nodige voeten in aarde heeft. In deze bijdraINMIDDELS IS UPID IN P R O D U C T I E IN DE REGIO UTRECHT EN WORDT HET ge wordt geschetst op welke wijze Uzorg de ONDER MEER DOOR HUISARTSEN EN professionalisering van ICT in de zorg in het SPECIALISTEN GEBRUIKT. DOOR DE COM- verleden heeft aangepakt, maar vooral hoe dat BINATIE VAN TECHNISCHE OPLOSSINGEN nu en in de toekomst zal gebeuren.

EN UITGEKIENDE ORGANISATORISCHE Communicatie in de zorg INBEDDING IS UPID EEN SUCCES. Uzorg is in 1995 gestart als een project om de elektronische communicatie tussen zorgverleners in de regio Utrecht te bevorderen. Begonnen werd met de communicatie op basis van EDIFACT berichten tussen huisartsen en laboratoria. Hoewel het streven was om vooral initiërend en coördinerend op te treden, bleek al snel dat er ook de nodige technische ondersteuning nodig was om individuele zorgverleners op weg te helpen. In de jaren ’90 was communiceren met andere zorgverleners nog geen “hot item” en technische mogelijkheden waren dan ook beperkt. De focus lag indertijd op de bouw en perfectionering van de “eigen” zorginformatiesystemen. Desondanks zorgde de pragmatische aanpak van Uzorg al snel voor resultaat. Eind jaren ’90 was niet alleen de regio Utrecht aangesloten, maar maakten ook 36

de regio’s rond Gouda, Hilversum, Amersfoort, Dordrecht, Gorinchem, Breda en Tilburg gebruik van de diensten van Uzorg. Het aantal aangesloten zorgverleners en daarmee het aantal uitgewisselde EDIFACT berichten groeide explosief. Begin 2005 zijn er circa 1800 zorgverleners aangesloten, waaronder ruim twintig ziekenhuizen en laboratoria en 1500 huisartsen. De prognose is dat in 2005 circa acht miljoen EDIFACT berichten via Uzorg worden uitgewisseld. Daarmee is Uzorg uitgegroeid tot het grootste en meest actieve zorgnetwerk in Nederland.

Betere informatievoorziening

Vanuit de doelstelling om elektronische communicatie in de zorg te bevorderen, is Uzorg zich gaan oriënteren op andere manieren om informatievoorziening te stroomlijnen. Het EDIFACT berichtenverkeer voorziet in een duidelijke behoefte, wat blijkt uit de nog steeds groeiende berichtstromen, maar kent ook belangrijke tekortkomingen. Zo is EDIFACT in de zorg een relatief onbekende en verouderde standaard. De medio 2005 nog steeds gebruikte EDIFACT berichten worden niet of nauwelijks onderhouden en zijn niet belegd bij een standaardisatie instituut. Belangrijker is echter dat het merendeel van de zorginstellingen geen gebruik (meer) maakt van EDIFACT. Zo is de HL7 standaard voor communicatie veel meer in gebruik, zeker bij ziekenhuizen, laboratoria en andere grote zorginstellingen. Een ander nadeel van berichtenverkeer is dat het principe van informatie dupliceren tussen

zorgverlener over de juiste informatie op een bepaald moment mag beschikken?

zorgverleners belangrijke beperkingen kent. Steeds meer is er behoefte aan het online raadplegen van informatie, in plaats van het kopiëren van informatie van het ene systeem naar het andere. Bovendien kunnen er door het dupliceren van informatie onduidelijkheden ontstaan over de verantwoordelijkheid voor informatie. Ten slotte kent het huidige elektronische berichtenverkeer in de zorg geen regionale, laat staan landelijke, afspraken over de betrouwbaarheid en controleerbaarheid van informatievoorziening. Hoe is te garanderen dat een

Met de opkomst van nieuwe technologische oplossingen, vooral gebaseerd op de explosieve groei van het Internet, is eind jaren ’90 een algemeen besef ontstaan dat informatievoorziening in de zorg een andere vorm moest krijgen. Uzorg heeft dat besef omgezet in het Upid concept. Bij de ontwikkeling van Upid en andere Uzorg producten en diensten zijn de uitgangspunten: 1 Informatie dient beschikbaar te zijn bij de bron; dit om de verantwoordelijkheid voor medische verslaglegging helder te houden en geen misverstanden te laten bestaan over het beheer van gegevens; 2 Nieuwe initiatieven en nieuwe technologieën moeten naadloos aansluiten bij al bestaande en gebruikte voorzieningen. Het aloude credo “gebruik wat werkt en ontwikkel wat

37

nodig is” geldt nog steeds. 3 Een stapsgewijze invoering van nieuwe mogelijkheden is alleen mogelijk door enerzijds een goede organisatorische inbedding en anderzijds een duidelijke stem voor zowel zorgverlener als patiënt.

Het Upid concept

Het Upid concept komt er op neer dat op centraal niveau een reeks basisdiensten aanwezig dient te zijn om de digitale communicatie tussen zorgverleners te vereenvoudigen en betrouwbaar, controleerbaar en schaalbaar te maken. Deze basisdiensten zijn een verwijsindex, een patiënten- en zorgverlenersregister, een autorisatiestructuur en logging voorzieningen. In de visie van Uzorg zijn al deze componenten onlosmakelijk met elkaar verbonden. Een verwijsindex is niet mogelijk zonder een patiëntenregister en een goed functionerende autorisatiestructuur kan niet zonder adequate logging van de uitwisseling van informatie.

Afbeelding 1 Upid concept schematisch

Afbeelding 2 Overzicht informatie opgevraagd via de Upid verwijsindex. In deze afbeelding is te zien hoe verschillende informatiebronnen beschikbaar komen via de Upid verwijsindex.

Afbeelding 3 Detail informatie opgevraagd bij een huisartsinformatiesysteem. Na een klik op het tabblad “huisarts” kunnen de gegevens van een patiënt, zoals opgeslagen bij de huisarts worden opgeroepen.

38 119 APRIL 2005

Echter, alleen voornoemde componenten zijn onvoldoende om gegevensuitwisseling in de zorg mogelijk te maken. Alleen een elektronische “verkeerstoren” is zinloos. Daarom is het nodig dat decentrale systemen, zoals een huisartsof ziekenhuisinformatiesysteem, op een eenduidige wijze met deze basisdiensten communiceren. Elk zorginformatiesysteem, kortweg een XIS, beschikt over een eigen interne taal, die de buitenwereld niet altijd zal begrijpen. Vertaalslagen zijn dan nodig. Voor dit doel is het zogeheten Stunt concept in het leven geroepen, de STandaard Upid iNTterface. Via speciale software wordt er met het XIS gepraat volgens de “eigen taal” en wordt met de buitenwereld, in dit geval dus Upid, via een generieke taal gecommuniceerd. Deze generieke taal is HL7 versie 3, een internationale standaard. Hierdoor wordt het mogelijk systeem onafhankelijk informatie uit te wisselen. Bovendien is het niet direct noodzakelijk om het XIS aan te passen. De informatiestroom tussen Upid, STUNT en XIS krijgt pas echt waarde door applicaties die met Upid uit de voeten kunnen. Zo’n toepassing kan een bestaand systeem zijn. Denk bijvoorbeeld aan de integratie van het medisch dossier van de “eigen” huisarts in een applicatie op de huisartsenpost. Het wordt echter ook mogelijk nieuwe soorten applicaties te ontwikkelen die Upid als basis gebruiken. Die

applicaties zullen specifiek gericht zijn op de ondersteuning van ketenzorg en behoefte hebben aan informatie uit een groot aantal bronnen. De centrale elementen van het Upid concept worden in afbeelding 1 weergegeven. De oplettende lezer zal gemerkt hebben dat het Upid concept veel overeenkomsten vertoont met de door NICTIZ geformuleerde AORTA basisinfrastructuur en concepten als het GBZ (Goed Beheerd Zorgsysteem). Uzorg is dan ook één van de motoren geweest achter de AORTA specificaties en beschouwt Upid als de eerste implementatie daarvan.

Van concept naar proef

Uit een studie uitgevoerd door Berenschot bleek dat het Upid concept in meerdere opzichten levensvatbaar is. Een volgende stap zou echter de daadwerkelijke praktijkproef moeten zijn. Met steun van het ministerie van VWS is Uzorg in 2001 een project gestart om de haalbaarheid van het Upid concept te onderzoeken. Doel was om Upid ook daadwerkelijk werkend te krijgen, met echte systemen en uiteraard echte zorgverleners. Deze ‘Proof of concept’ moest onderzoeken of het technisch en organisatorisch mogelijk is het Upid concept in een regio te implementeren. De conclusie van dit project is dat het technisch weliswaar een grote inspanning vergt van vele partijen, maar dat de organisatorische inbedding van nieuwe ICT voorzieningen in de zorg vooral cruciaal is. Al lange tijd werd gesproken over Upid, waarbij vooral de technische inspanningen van leveranciers als struikelblokken werden gezien. Hoewel het technisch inderdaad een forse inspanning vergt, is duidelijk dat het succes van Upid hoofdzakelijk afhankelijk is van organisatorische factoren. Denk hierbij aan de v r a a g of er voldoende draagvlak is, of er partijen zijn die bereid zijn te investeren en of de zorgverlener er ook daadwerkelijk baat bij heeft. Ook het zorgdragen voor voorlichting naar de patiënt toe en het bieden van mogelijkheden bezwaar aan te tekenen tegen de nieuwe vorm van informatie uitwisseling waren erg ingrijpend. Los van de algemeen geleerde lessen bleken gebruikers enthousiast over de nieuwe mogelijkheden. Wel was een goede ondersteuning bij het aansluiten aan en gebruiken van Upid noodzakelijk.

Van proef naar dienst

Na afronding van het Upid ‘Proof of concept’ is er tijd geïnvesteerd in het vervolmaken van het Upid concept. Het concept is op details bijgesteld en de eerder genoemde basiscomponenten als een verwijsindex, autorisatiestructuur en XIS koppelingen (de Stunts) zijn technisch geperfectioneerd. Upid werd een volwassen product of beter, een dienst. Parallel daaraan is in nauwe samenwerking met NICTIZ gewerkt aan de planvorming om te komen tot een landelijke basisinfrastructuur. Deze positieve samenwerking heeft ertoe geleid dat veel van de lessen geleerd in het proefproject zijn weerslag vonden in landelijke plannen en strategie. Eind 2002 is Uzorg begonnen aan het project

Zorginformatie IJsselstein en Nieuwegein (ZIJN). Dit project heeft als doel de communicatie tussen zorgverleners in deze regio te bevorderen door de inzet van Upid. In 2003 is gewerkt aan het operationeel maken van Upid voor de huisartsen in de regio, te beginnen met de koppeling van het ziekenhuisinformatiesysteem. Begin juni 2004 is met veel media aandacht de eerste fase van het project openbaar gemaakt. Vanaf dat moment konden huisartsen vanuit de eigen praktijk direct, via Upid, gegevens opvragen uit het ziekenhuisinformatiesysteem. Twee voorbeelden daarvan zijn te zien in afbeelding 2 en 3. Eind 2004 zijn ook huisartsinformatiesystemen op Upid aangesloten. Dat biedt de mogelijkheid ook vanaf de huisartsenpost en het ziekenhuis gegevens van de huisarts op te vragen en in te zien. Het Upid concept is niet langer een idee of een papieren tijger, maar een daadwerkelijk te gebruiken dienst. De noodzakelijke componenten zijn allemaal aanwezig: 1 Een verwijsindex met daarin verwijzingen naar informatiebronnen over een patiënt, die bij de aangesloten instellingen aanwezig zijn; 2 Een patiëntenregister met daarin basisinformatie over een patiënt zoals naam-, adresen woonplaatsgegevens en een uniek regionaal of landelijk nummer. In 2006 zal hier het Burger Service Nummer (BSN) voor gebruikt worden. Dit nummer wordt dan het te gebruiken nummer voor unieke patiëntidentificatie. 3 Een zorgverlenersregister, eveneens met basale informatie over zorgverleners die gegevens via Upid kunnen raadplegen. Sinds 2005 is het register voor Unieke Zorgverleners Identificatie, het UZI register, hiervoor beschikbaar. 4 Een autorisatiestructuur die zowel de wens van de patiënt als die van de beroepsgroepen recht doet. Op voorhand kan dan worden bepaald welke zorgverleners toegang hebben tot welke gegevensgroepen. 5 Mechanismen voor het kunnen vaststellen van de identiteit van zorgverleners. Totdat de UZI pas (zie ook punt 3) gemeengoed is geworden, zijn hier tijdelijke maatregelen voor getroffen. 6 Functies voor de logging van gegevensuitwisseling, zodat ook achteraf de rechtmatigheid van raadplegingen via Upid kan worden geverifieerd. Naast deze componenten is Upid als centrale dienst gekoppeld aan een afgeschermd netwerk op basis van Internet technologie. Koppelingen met voornoemde Stunts zijn gerealiseerd. Een aantal van die Stunts heeft Uzorg in eigen beheer ontwikkeld. De informatievoorziening die mogelijk wordt dankzij Upid stelt eisen aan deelnemende organisaties. Er zal op een adequate wijze moeten worden omgegaan met patiëntenwensen en veel aandacht moet besteed worden aan voorlichtingsactiviteiten. Ook het centraal beheren en ontdubbelen van de administratieve patiëntgegevens in Upid is een belangrijke in te vullen

taak. Uzorg heeft hiervoor het Patiënt Informatie Punt, het PIP, als concept opgezet. Het PIP is een organisatie die overkoepelende en administratieve activiteiten uitvoert voor de Upid informatievoorziening. Het gaat hierbij primair om de volgende activiteiten: - Het verifiëren en deels handmatig matchen van patiëntgegevens, oftewel, koppelen en ontdubbelen; - Het achteraf controleren van de in Upid vastgelegde logging; - Het bieden van een telefonisch aanspreekpunt voor patiënten, onder meer voor de afhandeling van vragen en klachten; - Het verwerken van door patiënten aangevraagde gegevensblokkades c.q. autorisaties. - Het coördineren en uitvoeren van voorlichtingsactiviteiten, bedoeld voor het informeren van zowel patiënten als zorgverleners. Het opschonen van patiëntgegevens zal in de toekomst voor een deel overbodig worden. De communicatie zal dan gebruik gaan maken van het BSN als identificatienummer voor patiënten. Dit neemt niet weg dat zorgverleners en –instellingen hier initieel een forse inspanning voor moeten verlenen om het BSN in de vele systemen een plaats te geven. Een belangrijke randvoorwaarde is dat het PIP als organisatie onderdeel uitmaakt van één of meerdere zorginstellingen. In de toekomst is beoogd dat het PIP een regionale en mogelijk zelfs landelijke organisatie Afbeelding 4 De huisartsenpost applicatie Nachtwacht, met wordt, die als dienst per het consult scherm geopend. In deze applicatie registreren artregio of instelling bereiksen en assistenten op een huisartsenpost het zorgproces. Dit baar is voor patiënten en scherm toont de contactregistratie. zorgverleners.

Toekomst

Het ZIJN project wordt in 2005 verder uitgebreid. Het aantal gebruikers onder huisartsen en specialisten wordt verhoogd en ook zal de huisartsenpost direct inzage krijgen op de informatie in de huisartsendossiers. De integratie van Upid in andere applicaties wordt steeds eenvoudiger. Dit wordt geïllustreerd aan de hand van afbeeldingen 4 en 5. Voor de integratie van de uiteenlopende informatiesystemen heeft Uzorg inmiddels koppelingen, de zogeheten Stunts, beschikbaar voor onder meer het ziekenhuisinformatiesysteem Hiscom en de huisartspakketten MicroHis, Elias, Promedico en Medicom. Na afronding van het hele project zullen niet alleen huisartsen, maar ook specialisten in het zieken-

Afbeedling 5 Dezelfde applicatie met de via Upid beschikbare gegevens direct beschikbaar. Als dat nodig is, kan vanuit het hiervoor getoonde scherm direct de medische voorgeschiedenis, zoals bekend bij de eigen huisarts, worden opgevraagd.

39

huis, apotheken en mogelijk ook het regionale huisartsenlab informatie kunnen aanbieden én raadplegen. Upid is dan niet alleen een set centrale basisdiensten, maar een sterke combinatie met de noodzakelijke koppelingen (Stunts) en applicaties die er gebruik van kunnen maken. Zonder dat laatste blijft Upid een snelweg zonder auto’s om erover te rijden. Om die reden maakt Uzorg zich sterk voor de aanpassing of ontwikkeling van applicaties die met Upid kunnen communiceren. Dat dient bij voorkeur door softwareleveranciers te gebeuren en waar dat niet gebeurt pakt Uzorg die uitdaging zelf op. Zo is er standaard bij Upid een “viewer” aanwezig, waarmee een geautoriseerde gebruiker via een simpele browser informatie via Upid kan inzien, onafhankelijk van het gebruikte XIS. De toekomst van het Upid concept en product hangt nauw samen met de ontwikkelingen op landelijk niveau. Er zijn nog belangrijke knelpunten in het streven naar een landelijke basisinfrastructuur in de zorg, die overwonnen moeten worden. Knelpunten zijn onder meer: - Afspraken over financiering van landelijke diensten; - Terughoudendheid van leveranciers en zorgverleners om te werken aan een koppeling met de landelijke basisinfrastructuur, waarvoor tot nog toe geen verplichting bestaat; - Onduidelijkheid over de migratie of integratie van bestaande en operationele technologie (zoals EDIFACT en OZIS) naar nieuwe vormen van gegevensuitwisseling over de basisinfrastructuur; - Gebrekkige samenwerking tussen regionale initiatieven. Uzorg is ervan overtuigd dat deze knelpunten geen “showstoppers” zijn. Ze mogen nooit een excuus zijn voor een afwachtende houding in het werken aan een betere informatievoorziening voor de zorg. Tijdelijke en regionale oplossingen om de informatievoorziening naar een hoger plan te brengen zijn nodig, inclusief een perspectief op landelijke voorzieningen. In 2005 zal het NICTIZ in opdracht van VWS het Landelijk Schakelpunt (LSP) realiseren. Dit LSP bevat de eerder genoemde componenten om informatie uitwisseling veilig te organiseren. Het LSP zal zich in de praktijk moeten bewijzen en dat kan alleen door aan te sluiten bij reeds lopende, succesvolle initiatieven in de regio en door te laten zien dat het wérkt.

Wat is er nog nodig?

Om regionale initiatieven te ondersteunen én innovaties bij leveranciers te stimuleren, is het nodig dat partijen als NICTIZ zich gaan concentreren op een aantal aandachtspunten. Zo moet er meer dan nu het geval is interregionale samenwerking worden ondersteund. Verschillende regio’s in Nederland zien zich gesteld voor vergelijkbare vragen. Denk hierbij aan juridische vraagstukken rondom autorisatie en technische vragen, zoals de te gebruiken infrastructuur en standaard berichten. Het is winstgevend om lessen geleerd in de praktijk te hergebruiken, zowel in andere regionale set-

40 119 APRIL 2005

tings als voor het aanscherpen of verbeteren van landelijke plannen en specificaties. Omdat regionale initiatieven gezamenlijke voorzieningen vereisen, is het zaak dat er vaart wordt gemaakt met het Landelijk Schakelpunt. Eerdere plannen van NICTIZ noemden 1 januari 2005 als streefdatum. Die datum is niet gehaald. Na de nodige politieke druk vanuit de Tweede Kamer, is inmiddels duidelijk geworden dat het Landelijk Schakelpunt 1 januari 2006 operationeel zal zijn. Om duidelijke vooruitgang te boeken is regie nodig. In het voorjaar van 2005 heeft minister Hoogervorst duidelijk de regierol op zich genomen als het gaat om het realiseren van het landelijk e-medicatiedossier en e-waarneemdossier. Het ministerie van VWS zal, nog nadrukkelijker dan voorheen, de taak op zich nemen goede informatie uitwisseling in de zorg te faciliteren. Behalve organisatorische en juridische middelen zullen dan ook financiële middelen moeten worden ingezet. Niet om deze in een reeks losse projecten te stoppen, maar om structureel de basisinfrastructuur in de zorg te onderhouden en zorgverleners te helpen met het voldoen aan de strenge eisen om mee te kunnen doen aan die infrastructuur. Als kaderstellende organisatie zal het NICTIZ zowel technische als juridische randvoorwaarden voor het gebruik van de landelijke basisinfrastructuur stellen. In het verlengde daarvan is het nodig dat het voldoen aan die randvoorwaarden wordt getoetst middels audits en certificeringstrajecten. Een partij als het NEN speelt hier een belangrijke rol in. Een duidelijk pad om van bestaande systemen naar de wenselijke omgeving te migreren is daarbij nodig. Ten slotte is het nodig dat er vooral gewerkt wordt aan openheid over ICT projecten in de zorg. De in de verschillende regionale en landelijke initiatieven opgeleverde resultaten moeten bekend worden bij een groot publiek, zelfs al vallen die resultaten wellicht tegen. Niet alleen omdat daar geïnvesteerd belastinggeld een publieke verantwoording vereist, maar vooral om andere partijen te helpen bij het verbeteren van de informatie uitwisseling voor de zorg en voor de patiënt. ■

cafétariasysteem

of een meerkeuzesysteem arbeidsvoorwaarden Het kunnen kiezen van arbeidsvoorwaarden of beter gezegd het verruilen van arbeidsvoorwaarden heeft al sinds decennia de toepasselijke naam van cafétariasysteem. Er is natuurlijk een duidelijke parallel met de hongerige bezoeker van een cafetaria, die met een handvol euro’s de begeerlijke waar bekijkt, een paar euro in de gleuf werpt en het luikje opent met de snack, die op dat moment het meest lekker lijkt. Afhankelijk van de hoeveelheid euro’s en honger kan zo nog een tijdje worden doorgegaan. Op zich lijkt er niet zoveel verschil met het cafétariasysteem voor arbeidsvoorwaarden. Of je nu het geld in de gleuf werpt voor een kroket of een fiets. Je weet wat je hebt en je weet wat je krijgt! Op zich dus heel eenvoudig. 41

Alleen een fiets?

Nu de PC-Privé uit het pakket is verdwenen, blijft volgens vele deskundigen alleen de fiets nog maar over, alsof in een cafetaria alleen maar een kroket en een bal gehakt te verkrijgen zijn. Er zijn echter veel meer zaken die de arbeidsvoorwaarden raken en verruild kunnen worden of wellicht verruild moeten worden. De vergelijking met een cafetaria houdt hier dan ook abrupt op. In een cafetaria zie je alle waar achter de glazen ruitjes netjes zichtbaar uitgestald. Of grote kleurige borden geven exact aan wat je krijgt en wat het kost. En . . . . je hebt honger. Bij arbeidsvoorwaarden, voorzieningen en pensioenen is datgene wat ze hebben voor de meeste werknemers onzichtbaar, terwijl ze al helemaal niet weten wat ze kunnen krijgen, noch wat ze in de toekomst zouden moeten hebben. De lekkernijen zijn volledig onzichtbaar en honger is er al helemaal niet.

Veel meer lekkernijen

Iedereen begreep uiteindelijk dat als je een fiets met je bruto loon mocht betalen en ook nog over een langere termijn, dat het zeer voordelig was. De commotie rond het verdwijnen van de PC-Privé is daar het bewijs voor. Toch zijn er veel meer mogelijkheden voor onbelaste vergoedingen, die een aanmerkelijk voordeel kunnen betekenen. Bijvoorbeeld: ziektekosten, reiskosten, studiekosten, telewerkplek. Verderop komen we in detail hierop terug.

Onwetendheid

Het is bijna gênant om te constateren dat de meeste werkgevers geen weet hebben van het feit dat de fiscus niet alleen letterlijk en figuurlijk een belasting kan zijn, maar ook door handige gebruikmaking van de wetgeving voor grote voordelen kan zorgen. Een ander opvallend feit is dat de meeste werknemers vrijwel niet op de hoogte zijn van allerlei ontwikkelingen op sociaal terrein en pensioenen, die ernstig ingrijpen in toekomstige voorzieningen.

Ruilen

Werknemers en werkgevers kunnen in goed overleg afspreken om de lonen aanzienlijk te laten stijgen. En dat zónder extra kosten voor de werkgever, dus hierover zouden zij het snel eens moeten kunnen worden. En dat alles door slechts handig gebruik te maken van alle fiscale mogelijkheden. Het zonder meer betalen van onbelaste vergoedingen betekent per definitie een verhoging van de werkgeverslasten. Wanneer deze echter ingeruild worden voor bruto looncomponenten, levert dat een aanmerkelijk voordeel op voor zowel de werkgever als de werknemer. Laten we een paar voorbeelden noemen van onbelaste vergoedingen die nauwelijks worden toegepast. Reiskosten woon-werkverkeer bij minder dan 10 kilometer en meer dan 21 kilometer Per 1-1-2004 is de reiskostenregeling aanmerkelijk veranderd. In de commotie over de verlaging van Ä0,28 naar Ä0,18 per kilometer, werd

42 119 APRIL 2005

nauwelijks opgemerkt dat tegenwoordig ook bij minder dan 10 kilometer een onbelaste vergoeding gegeven mag worden en boven de 21 kilometer nota bene een onbeperkt aantal kilometers! Ondanks deze verruiming geven de meeste werkgevers nog steeds niet meer dan de voorheen maximale vergoeding van Ä130, hetgeen ongeveer overeenkomt met 21 kilometer (enkelvoudige reisafstand). Er mogen echter veel meer kilometers onbelast vergoed worden. Indien het meerdere wordt verruild tegen bruto loon of vakantiedagen, betekent dat geen verhoging van lasten. Voorbeeld: een medewerker woont 50 kilometer van het bedrijf. Het meerdere boven de 21 kilometer wordt verruild, in dit voorbeeld dus 29 kilometer. De formule hiervoor luidt: 29 x 2 x Ä0,18 x 206 = Ä2.150 per jaar. Dit is ongeveer Ä179 per maand. Het netto voordeel betekent - omgerekend naar een bruto modaal inkomen - een salarisverbetering van 6%!

Ziektekosten

Steeds meer ziektekosten worden niet meer of maar gedeeltelijk vergoed. Het gaat te ver om hier een volledige opsomming te geven. Een paar voorbeelden: tandartskosten, fysiotherapie, psychotherapie, medicijnen, eigen bijdrage, brillen en zwangerschap. De werkgever mag al deze kosten - voor het hele gezin! - die wél direct op de werknemer moeten drukken, onbelast vergoeden. Het kan hier gaan om hoge bedragen die wanneer verruild met bruto componenten - een aanmerkelijke verlichting van de kosten kunnen betekenen en een feitelijke salarisverbetering van vele procenten.

Studiekosten

Studiekosten voor een beroep, om bij te blijven of vooruit te komen, mogen door de werkgever eveneens onbelast worden vergoed. Het gaat dan om studiekosten die geheel of gedeeltelijk door de werknemer anders zelf worden betaald.

Verhuiskosten

Verhuiskosten mogen onbelast worden vergoed, wanneer een werknemer om zakelijke redenen verhuist. Hiervan is sprake wanneer: 1 de afstand woon-werk vóór de verhuizing meer dan 10 kilometer bedroeg en na de verhuizing minder dan 10 kilometer, óf 2 door de verhuizing de afstand woon-werk wordt bekort met ten minste 50% én met tenminste 10 kilometer. Er mag in dat geval een vergoeding gegeven worden van 12% van het jaarinkomen tot een maximum van € 5.445. Wanneer deze kosten verruild worden met bruto componenten betekent dat een aanmerkelijk rendementsverbetering van het salaris. U merkt dus dat er naast de ‘fiets van de zaak’ nog een flink aantal andere onbelaste verstrekkingen, dat nauwelijks wordt benut.

Grondslag

Bij een aantal van deze voorbeelden kan mogelijk de grondslag tijdelijk worden verlaagd voor pensioen en sociale wetgeving. Wanneer dit al het geval is, dan is het slechts tijdelijk en qua omvang te verwaarlozen ten opzichte van het voordeel. Een niet onbelangrijke bijkomstigheid is dat ook de werkgeverslasten beduidend worden verlaagd door toepassing van diverse regelingen. Maar je kunt ook doelen verruilen met bijvoorbeeld verlofuren, vakantietoeslag of een eindejaarsuitkering. Dan gaat het helemaal niet ten koste van de grondslag.

Inzicht

De meeste werknemers zijn zich absoluut niet bewust van de omvang van hun arbeidsvoorwaarden. Zo bestaat in de Zorg nog steeds het idee dat de arbeidsvoorwaarden maar mager zijn, terwijl uit vergelijkingen met andere sectoren blijkt, dat de arbeidsvoorwaarden, inclusief voorzieningen als pensioenrechten, verzekeringen, verlofmogelijkheden, studiefaciliteiten gewoon uitstekend zijn. De belangrijkste reden voor dit misverstand is dat de medewerker onvoldoende inzicht heeft in of informatie heeft over de inhoud van het totale pakket. En als de medewerker wel informatie heeft, ontgaat meestal de betekenis hiervan. Over het algemeen komt dit ook voort uit een naïeve zorgeloosheid. En als zij nu al nauwelijks inzicht hebben in de huidige arbeidsvoorwaarden, sociale voorzieningen en hun pensioenrechten? Hoe houdt u hen dan ook nog op de hoogte van allerlei veranderingen? Want uiteindelijk zullen zij toch tijdig beslissingen moeten nemen en keuzes moeten maken op basis van inzicht in hun persoonlijke situatie.

Informatie

Het is in zijn algemeenheid erbarmelijk gesteld met de informatieverstrekking over de persoonlijke voorzieningen, pensioen, vacatures, carrière, veiligheid en sociale wetgeving. We praten steeds over een toenemende eigen verantwoordelijkheid, maar verstrekken geen informatie. Het overgrote deel van de werknemers heeft geen weet van: WAO-hiaat, WAO-excedent hiaat, Anw-hiaat, AOW-hiaat, Pensioengat, Prepensioen en VUT, het nieuwe Zorgstelsel (de ziektekosten-verzekering). Daarbij Prepensioen en VUT worden al weer door Levensloop vervangen. Sterker nog, de meeste werknemers kennen hun eigen pensioenregeling niet eens. En hebben geen weet van de opgebouwde rechten. Nog erger: veel P&O-ers kunnen de eigen pensioenrechten ook niet uitleggen, laat staan hun medewerkers voorlichten. En zogenaamde deskundigen dragen ook niet echt bij aan de duidelijkheid op dit punt, door te vertellen dat Middelloon voor de meeste werknemers hetzelfde is als Eindloon, omdat zij toch geen carrière maken. Voor die deskundigen is carrière maken kennelijk iets anders dan groeien in je functie, waarbij het laatste salaris relatief meestal beduidend hoger is, dan het salaris op

25 jarige leeftijd. Een dergelijke opmerking is niet alleen ver bezijden de waarheid, maar is ook knap denigrerend. Laat ik het vertalen naar de Zorg. Wanneer een archiefmedewerker in de zorg blijft werken mag je er toch vanuit gaan, dat die op 55-jarige leeftijd teamleider is geworden of bijvoorbeeld medisch codeur. Hoeveel zorgadministrateurs zijn niet begonnen als medisch codeur of medewerker decentrale zorgadministratie? Een feit is dat de meeste jonge werknemers bij middelloon i.p.v. eindloon van 70% van het laatstverdiende loon naar 54 % pensioen gaan. (Naarmate men op dit moment al ouder is neemt het negatieve effect af.)

Communicatie

Communicatie over en flexibilisering van de arbeidsvoorwaarden worden een absolute noodzaak en zijn meer dan het fiscaal voordelig aanschaffen van een fiets. Of hoort uw medewerker eerst van een hiaat, wanneer deze in de WAO zit of met pensioen gaat? Door gebruik te maken van bestaande IT technieken kunt u uw medewerkers gemakkelijk en permanent op de hoogte houden van hun arbeidsvoorwaarden, voorzieningen en pensioenen. De medewerker moet toch meer verantwoordelijkheid krijgen in de arbeidsverhouding? Wanneer u denkt dat het maken van een regeling moeilijk is en de logistieke afwikkeling omslachtig, dan kunt u altijd gebruik maken van gespecialiseerde diensten van organisaties die u bij de fiscale toetsing en het communicatie en logistieke proces kunnen helpen en zelfs het gehele proces uit handen nemen.

Cultuuromslag

Adequate informatieverstrekking vraagt eerst om een cultuuromslag van alle sociale partners en overheid en daarna het benutten van de instrumenten, waarbij de medewerker duidelijk inzicht kan verkrijgen over de persoonlijke situatie en wat de alternatieven zijn, gerelateerd aan de persoonlijke wensen en behoeftes. Kunnen kiezen en zien wat de directe en indirecte consequenties op korte en lange termijn zijn. Met eventuele ondersteuning van een deskundige. Binnen de nieuwe wetgeving ‘Zorgplicht’ dient opgenomen te worden dat iedere werknemer elk jaar een Persoonlijk Arbeidsvoorwaardenoverzicht (PAO) krijgt, waarin alle rechten en plichten, voorzieningen staan beschreven en de pensioenbrief.

Techniek en software

Eén van de meest geavanceerde cafetaria-systemen heeft de toepasselijke naam van FEBO. Voor ziekenhuizen hebben we FEBO de naam Flexeuro gegeven (MKSA-Online voor de V&V). Flexeuro-OnLine wordt geïnstalleerd op een door FreeBeans te beheren Internet server en zal via een (beveiligde) Internetverbinding rechtstreeks toegankelijk zijn voor de medewerkers. Vanaf elke PC-werkplek (op de zaak, maar ook thuis, vakantieadres etc.) met een internetvoorziening, kan een medewerker de persoonlijke 43

gegevens inzien, pensioenen en voorzieningen raadplegen, verlof aanvragen, keuzes maken en de effecten van de keuzes doorrekenen. Verder kan men permanent beschikken over een Persoonlijk Arbeidsvoorwaarden Overzicht (PAO). Door middel van een universele koppeling met alle personeelssystemen w.o. Beaufort en PMS kan frequent informatie worden uitgewisseld. Deze persoonlijke informatie is uitstekend beveiligd en kan door middel van een inlogcode en een persoonlijk wachtwoord worden benaderd. Flexeuro-Online voorziet in een geïntegreerde functionaliteit en in actuele gegevens over de geldende wet- en regelgeving, aangevuld met de CAO afspraken en kant en klare, fiscaal getoetste reglementen per organisatie. De functies omvatten onder andere: - het maken van keuzes binnen het vastgestelde keuzemenu waarbij de voorwaarden geïntegreerd zijn opgenomen met signalering naar de medewerker; - het berekenen van de (bruto en netto) resultaten van het keuzemenu; - persoonlijke adviezen, analyses en het berekenen van financiële effecten m.b.t. verlof, kinderopvang, pensioen, WAO, Anw e.d.; - persoonlijk Arbeidsvoorwaarden Overzicht per medewerker met een volledige informatie van alle arbeidsvoorwaarden en de individuele keuzes; - management overzichten zoals het effect van invoering van flexibele arbeidsvoorwaarden, het zichtbaar maken van fiscaal aantrekkelijke beloningsvormen, bezettings-

WETTELIJKE IDENTIFICATIEPLICHT VOOR VERZEKERDEN IN ZIEKENHUIS

overzichten en CAO wijzigingen; - een permanente informatie van het persoonlijke arbeidsvoorwaardenpakket; - logistieke/administratieve ondersteuning van de P&O- en Salaris afdeling; - een uitgebreide helpfunctie en vraagbaak; - en optioneel een verlofmodule.

Vrijval van werkgeverslasten

Een niet onbelangrijk positief gevolg van het toepassen van flexibele arbeidsvoorwaarden is de vrijval van werkgeverslasten vanwege de verlaging van het premieloon. De verlaging van werkgeverslasten kan al gauw 2% van de loonsom bedragen. De investering, ongeveer € 25.000, is ruimschoots binnen 1 jaar terugverdiend.

Persoonlijke verantwoordelijkheid

Het is belangrijk dat medewerkers goed op de hoogte zijn van hun persoonlijke situatie. Eerst dan kan een medewerker besluiten om zelf voorzieningen te treffen en eventueel bij te sparen. Met de technische instrumenten, die nu al voorhanden zijn, samen met de digitale informatie, moet iedere werknemer in staat zijn om zelf alternatieven door te rekenen en beslissingen te nemen. Nu nog het bewustzijn van werkgevers, dat informatieverstrekking over allerlei voorzieningen hoort bij een ‘goed werkgeverschap’. Die rol moet de werkgever gewoon opeisen, dan komt de interesse voor een eigen carrièreplanning en verantwoordelijkheid voor de persoonlijke voorzieningen vanzelf bij de werknemer. ■

De Tweede Kamer heeft op voorstel van minister Hoogervorst van Volksgezondheid, Welzijn en Sport ingestemd met het Wetsvoorstel fraudebestrijding zorgverzekeringswetten. In het wetsvoorstel wordt een identificatieplicht voorgeschreven voor ziekenfondsverzekerden die gebruik maken van medische zorg in een ziekenhuis of polikliniek. De identificatieplicht is bedoeld om misbruik met ziekenfondspassen tegen te gaan. Ziekenhuizen moeten de identiteit van de verzekerde controleren op basis van een geldig legitimatiebewijs (paspoort, identiteitskaart of rijbewijs). Alleen dan mogen de kosten van de zorg bij het ziekenfonds worden gelegd. Naar aanleiding van de ervaringen met de identificatieplicht kan die uitgebreid worden naar andere sectoren van de zorg waar fraude mogelijk is. De identificatieplicht is ook opgenomen in de Zorgverzekeringswet en zal bij invoering daarvan in 2006 voor iedereen gaan gelden. Verder wordt met dit wetsvoorstel het gebruik van het sofinummer bij het uitwisselen van gegevens van verzekerden in de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen (Wtz) ingevoerd. Dit stelt verzekeraars beter in staat controle uit te oefenen op inschrijving voor de Wtz.

44

Prestatiebekostiging zorginstellingen in toekomst uitgebreid ZORGINSTELLINGEN MOETEN MEER VERANTWOORDELIJKHEID KRIJGEN VOOR INVESTERINGSBESLISSINGEN. DIT STAAT IN EEN BRIEF DIE MINISTER

HOOGERVORST

EN

STAATS-

SECRETARIS ROSS (VWS) NAAR DE TWEEDE KAMER HEBBEN GEZONDEN. DAARVOOR IS NODIG DE INVOERING VAN INTEGRALE PRESTATIEBEKOSTIGING WAARBIJ DE HUISVESTINGSLASTEN DEEL UITMAKEN VAN DE KOSTPRIJZEN. ZOWEL IN DE CURATIEVE ZORG ALS IN DE AWBZ IS AL EEN BEGIN GEMAAKT MET DE PRESTATIEBEKOSTIGING. IN DE CURATIEVE ZORG GAAT DAT SAMEN MET DE INTRODUCTIE VAN DE DBC’S EN IN DE AWBZ MET DE INTRODUCTIE VAN DE FUNCTIES. OVERIGENS BLIJFT HET MOGELIJK DAT IN BEPAALDE ONDERDELEN VAN DE ZORG WEL SPRAKE IS VAN PRESTATIEBEKOSTIGING MAAR NIET VAN MARKTWERKING.

Het kabinet wil dat instellingen zelf afwegen hoe ze de kapitaallasten die het gevolg zijn van besluiten over huisvesting, kunnen terugverdienen met de verkoop van zorgdiensten (het leveren van zorg). Nu is dat niet of onvoldoende het geval: instellingen krijgen van de overheid een vast budget voor de dekking van de rente en afschrijving ongeacht hoeveel zorg ze leveren. Tot nog toe zijn de rente en aflossingskosten van de investeringen in de huisvesting buiten deze prestatiebekostiging gebleven. De genoemde brief zet uiteen hoe deze kosten daar op een verantwoorde manier kunnen worden ingepast. De cliënt/patiënt profiteert hiervan omdat er meer rekening zal

worden gehouden met zijn of haar wensen. Zeker in de care, waar de kosten voor wonen een groot deel uitmaken van de kapitaallasten, is dit van groot belang. Als zorginstellingen zelf verantwoordelijk worden voor de investeringsbeslissingen dan verhoogt dat hun bedrijfsrisico's bij zorginstellingen. Het is daarom reëel rekening te houden met een gewenningsperiode. Uitgaande van een aanloopperiode van twee jaar en een invoeringsperiode van zes jaar kan de gewenste integrale prestatiebekostiging in 2012 zijn gerealiseerd. Voor de instellingen betekent de nieuwe situatie dat zij verlost zijn van de administratieve lasten die nu voortvloeien uit de noodzaak van het verkrijgen van de overheidstoestemming om te mogen bouwen. Het kabinet hanteert nu en in de toekomst het beleidsuitgangspunt dat economische waarde die is opgebouwd in een door overheidsregels gecreëerde omgeving met weinig risico's niet mag ‘weglekken’ naar commerciële partijen. Voordat er sprake kan zijn van uitkeerbare winst moet er sprake zijn van integrale prestatiebekostiging en moeten zorginstellingen volledig risicodragend zijn voor schommelingen in de afzet. Aan deze voorwaarden lijkt de zorgsector rond 2012 te kunnen voldoen. Voor het daadwerkelijk toestaan van winstuitkering is een afzonderlijk kabinetsbesluit noodzakelijk. Intramurale instellingen die vóór 2012 bereid zijn de zorg te verlenen tegen transparante en integrale tarieven kan bij uitzondering het uitkeren van winst aan.

45

Hoogervorst wil LMR langere handhaven bewaartermijn van patiëntgegevens

noodzakelijk voor goede zorg – er komt. Dit

beroep op ziekenhuizen en medische

schrijft de Raad in een advies dat hij op 17

staven om door te gaan met de Landelijke

februari 2005 aan de minister van

Medische Registratie (LMR). Hij schrijft dit

Volksgezondheid, Welzijn en Sport, drs. J.F.

in een brief die is gericht aan de raden van

Hoogervorst stuurde.

ziekenhuizen, universiatir medische centra

patiëntengegevens van tien naar vijftien

en zelfstandige behandelcentra.

jaar. Het gaat om een voorlopige maatregel

voorstellen van de Gezondheidsraad. Dat blijkt uit een wetsvoorstel van minister Donner (Justitie) en minister Hoogervorst (VWS), waarmee de ministerraad heeft ingestemd. In april 2004 waarschuwde de Gezondheidsraad in een advies aan het kabinet voor een 'grote opruiming' van meer dan tien jaar oude patiëntendossiers. Reden voor de waarschuwing was dat sinds 1995 op grond van de Wet op de Geneeskundige behandelingsovereenkomst geldt dat gegevens van patiënten in beginsel na tien jaar vernietigd moeten worden. Deze termijn zou in 2005 verstrijken. Volgens de Gezondheidsraad maken recente ontwikkelingen in de geneeskunde het belangrijker om gegevens langer te bewaren. Zo is het bij de behandeling van ziekten waarbij een erfelijke factor een rol speelt, van groot belang om gegevens te hebben over eerdere ziektegevallen binnen een familie. Ook kunnen de gegevens nog van belang zijn voor medischwetenschappelijk onderzoek. Om de vernietiging van de gegevens te voorkomen, heeft het kabinet nu de bewaartermijn verlengd. Minister Hoogervorst gaat ziekenhuizen en andere instellingen aanschrijven met het verzoek om in afwachting van de wetswijziging de gegevens al langer te bewaren. Blokkeringsrecht wordt beperkt Het kabinet heeft ook besloten om het zogeheten 'blokkeringsrecht' definitief te beperken. Het blokkeringsrecht houdt in dat iemand die een (medische) keuring ondergaat, kan voorkomen dat de gegevens worden doorgegeven aan bijvoorbeeld een verzekeraar. Het blokkeringsrecht geldt alleen voor keuringen voor een nieuwe baan, een nog af te sluiten verzekering of een opleiding, waarvoor de gekeurde nog niet is toegelaten. Ook na 1 mei 2005 geldt het recht niet voor keuringen in verband met een bestaande baan, verzekering of opleiding.Het kabinet heeft de voorstellen voor advies naar de Raad van State gestuurd.

46

duurt het te lang voordat het EPD –

Minister Hoogervorst doet een dringend

Het kabinet verruimt de bewaartermijn van

in afwachting van besluitvorming over nieuwe

gebruikt. Zonder wettelijke verplichting

De invoering van de bekostigingssystematiek op basis van de diganosebehandelingscombinatie (dbc’s) betekent voor de specialisten en ziekenhuizen een nieuwe vorm van registratie naast de al bestaande LMR. Door deze tijdelijke extra registratiedruk wil een aantal ziekenhuizen stoppen met de LMR. De LMR is echter noodzakelijk voor de informatievoorziening over de gezondheidszorg. Er wordt aan gewerkt om de noodzakelijke gegevens uit de LMR over te brengen naar dbc-systematiek. Dat kost echter tijd en Hoogervorst vraagt ziekenhuizen en specialisten om daarom voorlopig door te gaan met de LMR. De huidige bekostiging van de LMR wordt hiervoor voortgezet.

raad bepleit standaardisatie patiëntgegevens Zoetermeer, 21 februari 2005 - De Raad voor de Volksgezondheid & Zorg (RVZ) wil dat snel een landelijk elektronisch patiëntendossier (EPD) wordt ingevoerd. Het Ministerie heeft hiertoe al stappen gezet. De RVZ vindt dat de invoering kan worden versneld door wettelijk voor te schrijven dat bij elektronische gegevensuitwisseling in de zorg bepaalde standaarden worden

Het is in het belang van de patiënt dat degenen die bij zijn behandeling betrokken zijn of worden, kunnen beschikken over de gegevens die voor die behandeling relevant zijn. Helaas is dit niet altijd zo. Dit leidt tot fouten, daarmee tot onnodige ziekenhuisopnamen en helaas soms zelfs tot voortijdig overlijden. Uit onderzoek is gebleken dat jaarlijks ca. 1,3 miljoen fouten worden gemaakt bij overdracht van patiënten. Dit kost zo’n 1,4 miljard euro per jaar. Het gaat dan om verkeerde medicatie, verkeerd opereren en verkeerd of zelfs niet behandelen. Oorzaak: het ontbreken van informatie door het niet goed bijhouden of het niet kunnen inkijken van het medisch dossier van de patiënt. Dit aantal kan sterk worden verminderd door het gebruik van een EPD. Adequate gegevensuitwisseling is dus noodzakelijk om kwalitatief goede zorg te kunnen verlenen en fouten in de zorg te voorkomen. Daarvoor is het noodzakelijk dat artsen en andere zorgverleners een landelijk EPD gebruiken, uiteraard met behoud van de privacy en zeggenschap van de patiënt. Een landelijk EPD kan alleen werken wanneer iedereen bepaalde technische standaarden toepast. De Raad voor de Volksgezondheid & Zorg adviseert de Minister om de Europese standaard voor het EPD wettelijk voor te schrijven. Dat geeft duidelijkheid. Leveranciers van informatiesystemen weten dan wat de basis van hun systeem moet zijn om met de systemen van de concurrent te kunnen communiceren. In eerste instantie gaat het om standaarden die bepalen hoe de informatiestructuur moet zijn vorm gegeven. In een volgende fase moet de Minister ook standaarden voor de inhoud van de bestanden (semantiek) vaststellen. De Raad vindt dat de Europese standaard voor het patiëntendossier wettelijk verplicht moet zijn voor geautomatiseerde informatiesystemen die patiëntgegevens vastleggen. Goede patiëntenzorg vereist dat. Bij digitale uitwisseling van patiëntgegevens, zou die Europese standaard vanaf 1 januari 2006 moeten gelden voor vanaf die datum te implementeren systemen. Voor reeds geïmplementeerde informatiesystemen moet deze verplichting per 1 januari 2010 te gelden. De Raad stelt voor de wettelijke verplichting te koppelen aan de Wet tarieven gezondheidszorg.

PinkRoccade, PharmaPartners en Uzorg tekenen intentieverklaring PinkRoccade, PharmaPartners en Uzorg hebben een intentieverklaring ondertekend om hun krachten te bundelen. Met de intentieverklaring bekrachtigen partijen de wil en wens tot samenwerking, met als doel de ontwikkeling en exploitatie van de voorzieningen die nodig zijn voor het Elektronische Patiënten Dossier. De drie marktleidende bedrijven zijn gezamenlijk in staat het EPD op grote schaal te implementeren. Landelijke ontwikkelingen

De overheid wenst de kwaliteit, effectiviteit, efficiency en toegankelijkheid van de gezondheidszorg te verbeteren en tegelijkertijd de kosten in de hand te houden. Het EPD is een van de middelen om dit te bereiken. De acute beschikbaarheid van de juiste medische en farmaceutische gegevens op de juiste plek bij de juiste zorgverlener levert hieraan een grote bijdrage.

Samenwerken

De partijen vullen elkaar goed aan. Uzorg heeft ervaring met de implementatie van de AORTA-specificaties van NICTIZ. PharmaPartners heeft veel ervaring met multi-

disciplinaire samenwerkingsverbanden op lokaal niveau en met multivendor-netwerken. PinkRoccade is specialist voor de implementatie en beheer van grootschalige informatiesystemen en beveiliging.

Over de partijen

Uzorg B.V. is leverancier van communicatie oplossingen voor de gezondheidszorg. Uzorg heeft onder andere het product Upid ontwikkelt. Upid zorgt voor autorisatie, authenticatie, logging en verwijzing van informatieverkeer tussen zorgverleners. Hiermee is Upid de 'verkeerstoren' binnen het landelijke EPD. PinkRoccade ondersteunt zorgorganisaties met een grote verscheidenheid aan diensten en producten. Zij ontwikkelt, implementeert en beheert systemen voor de primaire en facilitaire processen in de ziekenhuizen, geestelijke gezondheidszorg, verpleeg- en verzorgingshuizen, de gehandicapten- en thuiszorg.

Uniek:

de eerste

documentation c h a l l e n ge in Nederland!

e

10

EPD SYMPOSIUM 2 JUNI 2005

nu inschrijven via

w w w. e p dd ag . n l

PharmaPartners B.V. ontwikkelt, verkoopt en onderhoudt in samenspel met de gebruikers informatiesystemen met hoge toegevoegde waarde, die de gewenste ondersteuning bij het professioneel handelen van apothekers, huisartsen, medisch specialisten en andere zorgverleners in de gezondheidszorg waarmaken.

Privacy-Convenant ZN en NPCF In een tijd dat ook de zorg steeds meer gebruikmaakt van elektronische dossiers, vragen patiënten zich bezorgd af over welke medische en persoonlijke gegevens verzekeraars beschikken en wat zij daarmee doen. Om dat ‘wantrouwen’ weg te nemen heeft de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) met Zorgverzekeraars Nederland (ZN) afgesproken de gedragscode van de zorgverzekeraars aan te passen. De nieuwe code moet bijvoorbeeld voorkomen dat privacygevoelige gegevens worden gebruikt om risicoselectie toe te passen. Volgens ZN moet er ook komen te staan dat verzekerden of patiënten met een handtekening toestemming moeten geven voor het uitwisselen van gegevens tussen bijvoorbeeld ziekenhuizen en zorgverzekeraars. Met de invoering van marktwerking in de zorg en financiering van de zie-

kenhuiszorg door middel van diagnosebehandeling-combinaties (dbc’s) zal dat vaker voorkomen. Het College Bescherming Persoonsgegevens heeft al eerder laten weten dat het in strijd met de wet is de gedetailleerde informatie te verstrekken, die zorgverzekeraars voor de dbc’s nodig hebben. Het colllege steunt daarom ook ziekenhuizen die om die reden niet willen meewerken en zich beroepen op hun beroepsgeheim. Dat verzet komt vooral van de academische ziekenhuizen. Volgens het college moet de wet veranderen. Zn en NPCF hopen echter dat er een wetswijziging niet nodig is. Zij hopen de kritiek van het college te ondervangen met de nieuwe gedragscode en het invoeren van de o n d e r tekende toestemming van de verzekerde. De code moet nog voor de zomer klaar zijn en zal ter goedkeuring aan het College Bescherming Persoonsgegevens worden voorgelegd. De bedoeling is dat de Ombudsman, de Raad van Toezicht op het Verzekeringsbedrijf en de rechter bij geschillen een klacht aan de hand van de code onderzoeken. (anp)

w w w. e p dd ag . n l 47

NVMA i n f o r m a t i e Verkorte missie NVMA: De NVMA bevordert de kwaliteit van de zorgadministratie en -informatie en wil daarvoor een ontmoetingspunt zijn voor alle betrokkenen en belanghebbenden in de gezondheidszorg. Visie NVMA: Sturing van zorgprocessen bij verantwoorde aanwending van de middelen vereist geïntegreerde informatie, verkregen uit de gegevens van de zorgprocessen. De NVMA ziet het als haar taak om de zorgadministratie te bevorderen door verbetering van classificaties en coderingen en door standaardisatie en uniformering van begrippen. Zij streeft naar een register voor gekwalificeerd opgeleide medewerkers binnen de zorgadministratie. Bestuur NVMA Mevr. M. Pols-Pelser Universitair Longcentrum Dekkerswald Postbus 66 6560 AB Groesbeek M.J.G.M. Dekker mevr. H.M. Graat, 2e secretaris T.G.R. Király J.J.N. van der Palen, voorzitter mevr. M. Pols-Pelser, secretaris J. Runnenberg, penningmeester M.J.S.M. Verhoeven

E-mail: [email protected] N V M A-site: www.nvma.nl

Het bestuur wordt terzijde gestaan door een aantal commissies. Financiële commissie P.J.B. Eijkelkamp H.W.E. Ö. Heijmans

mevr. A. J. Bekker P. Branger M.J.G.M. Dekker, voorzitter W. A. Dekker J. Runnenberg, eindredacteur A. van Winkoop

PR commissie M.J.G.M. Dekker Robert Fleury Stichting Veursestraatweg 185 2264 EG Leidschendam

Symposiumcommissie W.A. Dekker Mentrum GGz Amsterdam Postbus 7848 1070 AV Amsterdam

M.J.G.M. Dekker, secretaris W.A. Dekker, voorzitter J. Runnenberg

W.A. Dekker, voorzitter P.J.M.M. Epping mevr. T. van Gijzel - Waltman mevr. A. Haartsen S.A.M. Schermer Voest, secretaris/penningmeester

Commissie Opleidingen M.A.M. van der Haagen Academisch Ziekenhuis VU De Boelelaan 1117 Westerbinnen 119 1081 HV Amsterdam M.A.M. van der Haagen, voorzitter mevr. A.F. van Manen mevr. I. Oldenhof-de Nies mevr. E.C.Q.M. van Spaendonck-Houben Redactie NTMA mevr. A. J. Bekker Groene Hart Ziekenhuis Postbus 1098 / j27 2800 BB Gouda

Commissie Definities, Classificaties en Coderingen P. van Halem Academisch Medisch Centrum Meibergdreef 9 Kamer D.3-330 1105 AZ Amsterdam mevr. M.G.T. Beentjes mevr. A. J. Bekker L.C.A.P. van den Bergh mevr. G. Engelen P. van Halem, secretaris mevr. T. van Schendel A.H.G. Volman

NOG GEEN NVMA LID? surf naar www.nvma.nl OPLEIDING POST-MBO ZORGADMINISTRATIE Elk jaar in februari start de Post-MBO Zorgadministratie. Deze tweejarige opleiding leidt op tot personeel dat onder meer: • kennis heeft van zorgprocessen; • op de hoogte is van de gebruikte terminologie; • het belang van een goede zorgadministratie kent voor de kwaliteit van de zorgverlening; • vaardig is in het effectief werken in een zorgadministratie; • begrip heeft voor de noodzaak van een goede finaciele administratie ... etc. etc. De volgende modulen maken deel uit van de opleiding: administratieve organisatie - medische terminologie - registratiesystemen en DBC’s informatievoorziening - ICT - gezondheidsrecht - dossiervorming - ziekteleer - planning organisatie van de gezondheidszorg - datawarehouses - zorg en managementinformatie Het tweede leerjaar staat in het teken van afstuderen en het schrijven van een individuele eindscriptie aan de hand van de eigen beroepspraktijk.

VOOR MEER INFORMATIE OVER DEELNAME AAN MODULEN EN/OF DE OPLEIDINGSBROCHURE 2005:

mail/bel naar mevrouw Hennie Verstoep, manager opleidingen email: [email protected] tel: 030 230 61 10

DE NIEUWE OPLEIDINGSGROEP IS GESTART OP 3 FEBRUARI 2004; U KUNT DEELNEMEN AAN LOSSE MODULEN UI T DEZE OPLEIDING. PER 2005 START WEER EEN NIEUWE OPLEIDINGSGROEP

48 119 APRIL 2005