zicht op normen de impact van normen op uw ziekenhuis Hoorn Westfriesgasthuis Harriët Blaauwgeers Annemarie van Dongen 18 oktober 2013

zicht op normen de impact van normen op uw ziekenhuis

Hoorn Westfriesgasthuis Adviseur IKNL Hoofdinvuller Publicatiedatum

Harriët Blaauwgeers Annemarie van Dongen

18 oktober 2013

Disclaimer Deze rapportage is opgesteld voor intern gebruik door het ziekenhuis. Het belangrijkste doel is om inzicht te geven in de impact van de oncologische normen op het ziekenhuis om gericht verbeteringen door te voeren. Uit de landelijke inventarisatie is duidelijk geworden dat veel van de normen nog aanscherping behoeven. Deze rapportage is uitdrukkelijk niet bedoeld voor externe verantwoording door het ziekenhuis.

Adviseur IKNL: Harriët Blaauwgeers Hoofdinvuller ziekenhuis: Annemarie van Dongen Wijzigingsdatum: 30-9-2013 Datum database: 7-10-2013

2 / 53

Inleiding Introductie Voor u ligt de impactrapportage voor uw ziekenhuis van de SONCOS-normen (december 2012) en van de normen van de NVU (mei 2012). Deze is gebaseerd op uw inventarisatie via de online vragenlijst. De vragenlijst is getoetst door SONCOS.

Inhoudsopgave De rapportage bestaat uit een Samenvatting De Samenvatting bestaat uit een Advies, Vergelijking en een Conclusie. Analyse De Analyse bestaat uit een hoofdstuk Algemeen en hoofdstukken Tumorspecifiek. Advies Het Advies bestaat uit een deel Algemeen en delen Tumorspecifiek. Verantwoording In de Verantwoording staan de stappen vermeld die gezet zijn tussen de door het ziekenhuis ingevulde online vragenlijst en de totstandkoming van dit rapport.

4

Bijlage De Bijlage bestaat uit de ingevulde vragenlijst onderverdeeld naar vragen die voldoen en niet voldoen aan de norm gerangschikt naar een deel Algemeen en delen Tumorspecifiek.

Disclaimer Deze rapportage is opgesteld voor intern gebruik door het ziekenhuis. Het belangrijkste doel is om inzicht te geven in de impact van de oncologische normen op het ziekenhuis ten einde gericht te verbeteren. Uit de landelijke inventarisatie is duidelijk geworden dat veel van de normen nog aanscherping behoeven. Deze rapportage is expliciet niet bedoeld als middel voor externe verantwoording door het ziekenhuis.


3 / 53


4 / 53

Samenvatting

Advies

Vergelijking

Hoe kunt u effectief aan de slag met de normen?

Hoe doet uw ziekenhuis het ten opzichte van de referentiegroep? Behandeling

1

100%

Stel 'service level '-afspraken vast met het referentiecentrum.

75%

De samenwerkingsafspraken dienen in SLA's vastgelegd te worden. De afspraken zouden ten minste doorlooptijd, hoofdbehandelaarschap , consultatiemogelijkheden en het verlenen van second opinions moeten betreffen.

Volume

Faciliteiten

50%

25%

0%

2

Organiseer een wekelijks MDO voor de verschillende tumorsoorten. Het verdient de aanbeveling MDO's wekelijks te organiseren. Voor de meeste tumorsoorten vindt in Esperanzverband het MDO een keer in de twee weken plaats.

3

Feedback

MDO

Personeel

Neem besluit over sytemische therapie voor niercelcarcinoom op één locatie.

Alle normen zijn ingedeeld in categorieën (zie Bijlage). U ziet hoe uw ziekenhuis per categorie scoort (blauwe lijn) en hoe het gemiddeld ziekenhuis het doet (grijze vlak). De groene lijn geeft met 100% de normen aan.

Besluit nemen over (locatie van) systemische behandeling voor patiënten met een niercelcarcinoom. De norm (10) voor systemische therapie van het niercelcarcinoom wordt niet gehaald (8).

Norm

4

Referentiegroep (n=59)

Uw ziekenhuis

Conclusie Wat is de impact van de normen op uw ziekenhuis?

Geen actie Mamma (100%) Colorectaal (100%) Leverchirurgie (100%) Algemeen (100%) Neuroendocrien (100%)

Actie

Veel actie

Longcarcinoom (97%) Prostaatcarcinoom (96%) Endocrien (96%) Maag (95%) Blaascarcinoom (95%) Testiscarcinoom (94%) Weke delen (90%) Oesophagus (89%) Endometriumcarcinoom (87%) Ovariumcarcinoom (86%) Pancreas en galweg (85%) Niercelcarcinoom (85%) Melanoom (85%) Cervix carcinoom (83%)

Op basis van het percentage van de normen waaraan uw ziekenhuis voldoet is een driedeling gemaakt per tumorsoort. Waar is geen actie nodig (groen, 100%), waar is actie nodig (oranje, 99-80%) en waar is veel actie nodig (rood, <80%).


5 / 53


6 / 53

Analyse

Algemeen Categorie

Normen

Voldoen

Ziekenhuis


Behandeling Faciliteiten MDO Personeel Feedback

15 19 3 8 6

15 19 3 8 6

100% 100% 100% 100% 100%

96% 95% 96% 86% 92%

100%

93%

Gemiddeld

Behandeling 100% 75% 50%

Feedback

Faciliteiten

25% 0%

Tabel U ziet per categorie hoeveel normen dit betreft en aan hoeveel normen uw ziekenhuis voldoet. Bij de volumenorm is het aantal behandelingen weergegeven. Bij de percentageberekeningen voor uw ziekenhuis en voor de referentiegroep is gebruik gemaakt van de weging die door SONCOS is opgesteld.

Personeel

Norm

MDO


Ziekenhuis

Stoplicht

Donut

Spin

U ziet de conclusie van dit hoofdstuk. Waar is geen actie nodig (groen, 100%), waar is actie nodig (oranje, 80% - 100% en waar is veel actie nodig (rood, <80%).

U ziet indien van toepassing in de binnenring of u de volume norm haalt (groen), of dat u hier ver vanaf zit (grootte van de rode taartpunt). De buitenring geeft weer in hoeverre u aan de overige normen voldoet (blauw).

U ziet hoe uw ziekenhuis per categorie scoort (blauwe lijn) en hoe het gemiddelde ziekenhuis het doet (grijze vlak). De groene lijn geeft met 100% de normen aan.


7 / 53

Blaascarcinoom Categorie

Normen

Voldoen

Ziekenhuis


Behandeling Faciliteiten MDO Feedback Volume

8 3 6 2 10

8 2 6 2 10

100% 67% 100% 100% 100%

98% 81% 98% 100% 100%

95%

96%

Gemiddeld


Volume

Faciliteiten

25% 0%


Feedback

Norm

MDO


Ziekenhuis

Stoplicht

Donut

Spin




Cervix carcinoom Categorie

Normen

Voldoen

Ziekenhuis


Behandeling Faciliteiten MDO Personeel

3 2 6 1

3 2 4 1

100% 100% 67% 100%

99% 89% 92% 90%

100%

83%

93%

25%

Gemiddeld

75% 50%

Personeel

Tabel

Behandeling

0%

Faciliteiten

U ziet per categorie hoeveel normen dit betreft en aan hoeveel normen uw ziekenhuis voldoet. Bij de volumenorm is het aantal behandelingen weergegeven. Bij de percentageberekeningen voor uw ziekenhuis en voor de referentiegroep is gebruik gemaakt van de weging die door SONCOS is opgesteld.

MDO Norm


Ziekenhuis

Stoplicht

Donut

Spin





8 / 53

Colorectaal Categorie

Normen

Voldoen

Ziekenhuis


Behandeling Faciliteiten MDO Personeel Feedback Volume

3 5 8 6 1 70

3 5 8 6 1 70

100% 100% 100% 100% 100% 100%

97% 93% 97% 98% 100% 100%

100%

95%

Gemiddeld Tabel


Behandeling 100% 75%

Volume

Faciliteiten

50% 25% 0%

Feedback

MDO

Personeel Norm


Ziekenhuis

Stoplicht

Donut

Spin




Endocrien Categorie

Normen

Voldoen

Ziekenhuis


Behandeling Faciliteiten MDO Personeel Volume

2 5 1 5 20

2 4 1 5 20

100% 80% 100% 100% 100%

97% 85% 95% 84% 100%

96%

87%

Gemiddeld


Volume

Faciliteiten

25% 0%


Personeel

Norm

MDO


Ziekenhuis

Stoplicht

Donut

Spin





9 / 53

Endometriumcarcinoom Categorie

Normen

Voldoen

Ziekenhuis



6 2 6 1

6 2 4 1

100% 100% 67% 100%

96% 87% 92% 91%

100%

87%

93%

25%

Gemiddeld

75% 50%

Personeel

Tabel

Behandeling

0%

Faciliteiten


MDO Norm


Ziekenhuis

Stoplicht

Donut

Spin




Leverchirurgie Categorie

Normen

Voldoen

Ziekenhuis


Behandeling Faciliteiten Personeel Feedback Volume

1 5 6 1 20

1 5 6 1 20

100% 100% 100% 100% 100%

100% 94% 98% 95% 100%

100%

96%

Gemiddeld


Volume

25%

Faciliteiten

0%


Feedback

Norm

Personeel


Ziekenhuis

Stoplicht

Donut

Spin





10 / 53

Longcarcinoom Categorie

Normen

Voldoen

Ziekenhuis



2 12 7 6 145

2 11 7 6 145

100% 92% 100% 100% 100%

97% 95% 95% 96% 100%

97%

95%

Gemiddeld


Volume

Faciliteiten

25% 0%


Personeel

Norm

MDO


Ziekenhuis

Stoplicht

Donut

Spin




Maag Categorie

Normen

Voldoen

Ziekenhuis



2 7 8 4 1 30

2 6 8 4 1 30

100% 86% 100% 100% 100% 100%

97% 87% 97% 91% 86% 100%

95%

91%

Gemiddeld Tabel



Volume

50%

Faciliteiten

25% 0%

Feedback

MDO

Personeel Norm


Ziekenhuis

Stoplicht

Donut

Spin





11 / 53

Mamma Categorie

Normen

Voldoen

Ziekenhuis



1 7 7 6 1 50

1 7 7 6 1 50

100% 100% 100% 100% 100% 100%

95% 96% 99% 99% 100% 100%

100%

98%

Gemiddeld Tabel



Volume

50%

Faciliteiten

25% 0%

Feedback

MDO

Personeel Norm


Ziekenhuis

Stoplicht

Donut

Spin




Melanoom Categorie

Normen

Voldoen

Ziekenhuis



3 6 7 1 2 10

3 5 6 1 2 3

100% 83% 86% 100% 100% 30%

95% 88% 93% 87% 74% 61%

85%

89%

Gemiddeld Tabel



Volume

50%

Faciliteiten

25% 0%

Feedback

MDO

Personeel Norm


Ziekenhuis

Stoplicht

Donut

Spin





12 / 53

Neuroendocrien Categorie

Normen

Voldoen

Ziekenhuis


Faciliteiten

Faciliteiten MDO Personeel Volume

6 9 6 10

6 9 6 10

100% 100% 100% 100%

94% 93% 77% 100%

100%

100%

90%

Gemiddeld

75% 50% 25%

Volume

Tabel

MDO

0%


Personeel Norm


Ziekenhuis

Stoplicht

Donut

Spin




Niercelcarcinoom Categorie

Normen

Voldoen

Ziekenhuis



2 2 6 1 10

2 1 6 1 8

100% 50% 100% 100% 80%

98% 75% 89% 98% 97%

85%

85%

Gemiddeld


Volume

Faciliteiten

25% 0%


Personeel

Norm

MDO


Ziekenhuis

Stoplicht

Donut

Spin





13 / 53

Oesophagus Categorie

Normen

Voldoen

Ziekenhuis



2 7 8 1 1

2 6 7 1 1

100% 86% 88% 100% 100%

95% 87% 96% 95% 86%

89%

92%

Gemiddeld


Feedback

Faciliteiten

25% 0%


Personeel

Norm

MDO


Ziekenhuis

Stoplicht

Donut

Spin




Ovariumcarcinoom Categorie

Normen

Voldoen

Ziekenhuis



3 4 6 2

3 4 4 2

100% 100% 67% 100%

96% 93% 93% 95%

100%

86%

93%

25%

Gemiddeld

75% 50%

Personeel

Tabel

Behandeling

0%

Faciliteiten


MDO Norm


Ziekenhuis

Stoplicht

Donut

Spin





14 / 53

Pancreas en galweg Categorie

Normen

Voldoen

Ziekenhuis



3 5 10 1 1

3 4 8 1 1

100% 80% 80% 100% 100%

100% 88% 91% 93% 85%

85%

91%

Gemiddeld


Feedback

Faciliteiten

25% 0%


Personeel

Norm

MDO


Ziekenhuis

Stoplicht

Donut

Spin




Prostaatcarcinoom Categorie

Normen

Voldoen

Ziekenhuis


Behandeling Faciliteiten MDO Feedback Volume

13 2 6 2 20

13 1 6 2 20

100% 50% 100% 100% 100%

99% 81% 96% 97% 100%

96%

96%

Gemiddeld


Volume

Faciliteiten

25% 0%


Feedback

Norm

MDO


Ziekenhuis

Stoplicht

Donut

Spin





15 / 53

Testiscarcinoom Categorie

Normen

Voldoen

Ziekenhuis



2 3 8 3 5

2 2 8 3 5

100% 67% 100% 100% 100%

91% 81% 92% 77% 100%

94%

88%

Gemiddeld


Volume

Faciliteiten

25% 0%


Personeel

Norm

MDO


Ziekenhuis

Stoplicht

Donut

Spin




Weke delen Categorie

Normen

Voldoen

Ziekenhuis


Behandeling Faciliteiten MDO Volume

2 6 11 10

1 5 11 10

50% 83% 100% 100%

82% 84% 90% 100%

90%

87%

Gemiddeld

100% 75% 50% 25%

Volume

Tabel

Behandeling

0%

Faciliteiten


MDO Norm


Ziekenhuis

Stoplicht

Donut

Spin





16 / 53

Advies Algemeen Observatie

Het Westfriesgasthuis (WFG) voldoet voor de volgende tumorsoorten aan alle SONCOS-normen: colorectaal, neuro-endocrien, mamma en leverchirurgie. Voor de overige tumorsoorten, behalve het melanoom wordt aan de meeste SONCOS-normen voldaan. Voor het cervixcarcinoom is het (percentuele) verschil tussen het Westfriesgasthuis en de SONCOS-normen het grootst. Het verschil in het al dan niet volledig voldoen aan de SONCOS-normen zit voor het WFG met name in de categorie Faciliteiten, hoewel op de ze categorie gemiddeld hoger dan de overige deelnemende ziekenhuizen (51) gescoord wordt. Dit wordt geheel veroorzaakt door het ontbreken van Service Level Agreements (SLA's) met het referentiecentrum bij de verschillende tumorsoorten. Het is opvallend dat het WFG voor de niet-tumorspecifieke normen (Algemeen en Faciliteiten) alle SONCOSnormen haalt. Veel ziekenhuizen hebben aangegeven bepaalde normen (met name 'state-of-the-art' deskundigheidseisen en service level agreement) onduidelijk te vinden. IKNL heeft dit met SONCOS besproken en SONCOS heeft aangegeven hiermee aan de slag te gaan. Echter het vastleggen en monitoren van afspraken met de referentiecentra c.q. samenwerkingspartners is voor het WFG wel een aandachtspunt. Bij het MDO waar de cervixcarcinomen, de ovariumcarcinomen en de endometriumcarcinomen besproken worden (Esperanzverband) ontbreekt de radioloog en de radiotherapeut. Voor een aantal tumorsoorten voldoet het WFG niet aan de volumenormen van SONCOS. Zo voldeed het aantal maagresecties (10) voor maagkanker in 2012 nog aan de norm, maar met het optrekken van de norm in 2013 naar het aantal van 20 resecties is het aantal van 2012 niet voldoende om aan de norm te voldoen. Ook in Esperanzverband wordt dan niet aan de norm voldaan. Ditzelfde geldt voor het aantal pelviene liesklierdissecties voor de melanomen. Het aantal van 3 dat in het WFG plaatsvindt is niet voldoende om de norm van 10 te halen. Ook in gezamenlijkheid in Esperanz wordt de norm niet gehaald (9). Het volume van het aantal patiënten met niercelcarcinoom dat systemisch werd behandeld (8) voldoet in het WFG niet aan de norm (10). In Esperanzverband wordt wel aan de norm voldaan, aangezien in het Waterlandziekenhuis 5 patiënten met een niercelcarcinoom systemisch zijn behandeld. Conclusie Over het algemeen voldoet het WFG aan de SONCOS-normen. Om aan de gestelde SONCOS-normen te voldoen moet het Westfriesgasthuis een aantal investeringen doen. Dit geldt met name voor het vastleggen en monitoren van afspraken met samenwerkingspartners en het wekelijks instellen van tumorspecifieke MDO's. Gezien de samenwerkingsafspraken binnen Esperanz is het de aanbeveling dit gezamenlijk te doen. Aanbevelingen


17 / 53

1) Met de tumorsoorten waarvan de volumenorm (en een aantal andere normen) niet is behaald zal het WFG in gezamenlijkheid binnen Esperanz een standpunt in moeten nemen: wil en kan Esperanz deze (operatieve) behandeling voortzetten of ligt goede samenwerking en verwijzing naar een ander ziekenhuis / centrum meer voor de hand? 2. Met de overige tumoren is het advies om de volgende stappen te zetten: a) Prioriteer voor welke afspraken SLA’s gewenst zijn, identificeer waar nog (verbeteringen in) afspraken nodig zijn, stel daar met betrokkenen SLA’s voor op, inclusief monitoring en evaluatie van de afspraken. b) Verhoog de frequentie van de tumorspecifieke MDO's in Esperanzverband naar een wekelijkse bijeenkomst, waar relevant. Afhankelijk van de inzet van consulenten hoeft dit geen financiële consequenties te hebben. Het geeft uiteraard wel een verhoogde ureninzet voor de participanten, maar ook dit kan mogelijk door een efficiënte inzet binnen Esperanz beperkt blijven.

Blaascarcinoom SLA Conclusie Voor dit onderdeel voldoet het Westfriesgasthuis aan de SONCOS-normen met uitzondering van het vastleggen van het 'service level' met het referentiecentrum. Actie Maak of verbeter indien gewenst afspraken, leg deze vast en monitor ze (SLA's).

Cervix carcinoom Aanwezigheid radioloog, radiotherapeut en frequentie MDO Conclusie Voor dit onderdeel voldoet het Westfriesgasthuis aan de SONCOS-normen met uitzondering de aanwezigheid van een radiotherapeut en een radioloog bij het MDO. Er is een keer per twee weken een MDO. Actie De SONCOS-norm geeft aan dat de aanwezigheid van de radioloog en de radiotherapeut bij het MDO gewenst is. Verhoog de frequentie van het MDO naar een keer per week.

Colorectaal Voor dit onderdeel voldoet het Westfriesgasthuis aan de SONCOS-normen.

Endocrien SLA Conclusie Voor dit onderdeel voldoet het Westfriesgasthuis aan de SONCOS-normen met uitzondering van het vastleggen van het 'service level' met het referentiecentrum. Adviseur IKNL: Harriët Blaauwgeers Hoofdinvuller ziekenhuis: Annemarie van Dongen Wijzigingsdatum: 30-9-2013 Datum database: 7-10-2013

18 / 53

Actie Maak of verbeter indien gewenst afspraken, leg deze vast en monitor ze (SLA's).

Endometriumcarcinoom Aanwezigheid radioloog, radiotherapeut MDO, frequentie MDO Conclusie Voor dit onderdeel voldoet het Westfriesgasthuis aan de SONCOS-normen met uitzondering de aanwezigheid van een radiotherapeut en een radioloog bij het MDO. Er is een keer per twee weken een MDO. Actie De SONCOS-norm geeft aan dat de aanwezigheid van de radioloog en de radiotherapeut bij het MDO gewenst is. Verhoog de frequentie van het MDO naar een keer per week.

Leverchirurgie SLA Conclusie Voor dit onderdeel voldoet het Westfriesgasthuis aan de SONCOS-normen met uitzondering van het inzicht of het 'service level' met het referentiecentrum is vastgelegd. Actie Maak of verbeter indien gewenst afspraken, leg deze vast en monitor ze (SLA's).

Longcarcinoom SLA Conclusie Voor dit onderdeel voldoet het Westfriesgasthuis aan de SONCOS-normen met uitzondering van het vastleggen van het 'service level' met het referentiecentrum. Actie Maak of verbeter indien gewenst afspraken, leg deze vast en monitor ze (SLA's).

Maag SLA Conclusie


19 / 53

Voor dit onderdeel voldoet het Westfriesgasthuis aan de SONCOS-normen met uitzondering van het vastleggen van het 'service level' met het referentiecentrum. Het aantal maagresecties voor maagkanker voldeed in 2012 aan de norm, maar met het optrekken van de norm in 2013 naar het aantal van 20 resecties is het aantal van 2012 niet voldoende om aan de norm te voldoen. Actie - Maak of verbeter indien gewenst afspraken, leg deze vast en monitor ze (SLA's). - Besluit over de chirurgische behandeling voor patiënten met maagkanker.

Mamma Voor dit onderdeel voldoet het Westfriesgasthuis aan de SONCOS-normen.

Melanoom SLA, wekelijks MDO, volumenorm Conclusie Voor dit onderdeel voldoet het Westfriesgasthuis niet aan alle SONCOS-normen. Het 'service level' met het referentiecentrum is niet vastgelegd. Er is geen wekelijks MDO waar melanomen besproken worden. Het aantal pelviene liesklierdissecties (3) voor lymfkliermetastasen voldoet niet aan de norm (10). Actie - Maak of verbeter indien gewenst afspraken, leg deze vast en monitor ze (SLA's). - Verhoog de frequentie van het MDO naar een keer per week. - Beslis over (locatie van) pelviene liesklierdissecties.

Neuroendocrien Voor dit onderdeel voldoet het Westfriesgasthuis aan de SONCOS-normen.

Niercelcarcinoom SLA en volumenorm Conclusie Voor dit onderdeel voldoet het Westfriesgasthuis aan de SONCOS-normen met uitzondering van het vastleggen van het 'service level' met het referentiecentrum en de norm voor het aantal patiënten met een niercelcarcinoom dat systemisch wordt behandeld (8) voldoet niet aan de norm (10). In Esperanzverband wordt wel aan de norm voldaan, aangezien in het Waterlandziekenhuis 5 patiënten met een niercelcarcinoom systemisch zijn behandeld. Actie - Maak of verbeter indien gewenst afspraken, leg deze vast en monitor ze (SLA's). - Beslis over (locatie van) systemische therapie.


20 / 53

Oesophagus SLA en wekelijks MDO Conclusie Voor dit onderdeel voldoet het Westfriesgasthuis aan de SONCOS-normen met uitzondering van het vastleggen van het 'service level' met het referentiecentrum en een wekelijkse frequentie van het MDO. Actie - Maak of verbeter indien gewenst afspraken, leg deze vast en monitor ze (SLA's). - Verhoog de frequentie van het MDO naar een keer per week.

Ovariumcarcinoom Aanwezigheid radioloog radiotherapeut MDO, frequentie MDO Conclusie Voor dit onderdeel voldoet het Westfriesgasthuis aan de SONCOS-normen met uitzondering de aanwezigheid van een radiotherapeut en een radioloog bij het MDO. Er is een keer per twee weken een MDO. Actie De SONCOS-norm geeft aan dat de aanwezigheid van de radioloog en de radiotherapeut bij het MDO gewenst is. Verhoog de frequentie van het MDO naar een keer per week.

Pancreas en galweg SLA, wekelijks MDO, diëtitiek bij MDO Conclusie Voor dit onderdeel voldoet het Westfriesgasthuis niet aan de SONCOS-norm over de frequentie van het MDO en het vastleggen van het 'service level' met het referentiecentrum. De afdeling diëtitiek participeert niet in het MDO. Actie - Maak of verbeter indien gewenst afspraken, leg deze vast en monitor ze (SLA's). - Verhoog de frequentie van het MDO naar een keer per week, waarbij de afdeling diëtitiek participeert.

Prostaatcarcinoom SLA Conclusie Voor dit onderdeel voldoet het Westfriesgasthuis aan de SONCOS-normen met uitzondering van het vastleggen van het 'service level' met het referentiecentrum. Adviseur IKNL: Harriët Blaauwgeers Hoofdinvuller ziekenhuis: Annemarie van Dongen Wijzigingsdatum: 30-9-2013 Datum database: 7-10-2013

21 / 53

Actie Maak of verbeter indien gewenst afspraken, leg deze vast en monitor ze (SLA's).

Testiscarcinoom SLA Conclusie Voor dit onderdeel voldoet het Westfriesgasthuis aan de SONCOS-normen met uitzondering van het vastleggen van het 'service level' met het referentiecentrum en een wekelijkse frequentie van het MDO. Actie - Maak of verbeter indien gewenst afspraken, leg deze vast en monitor ze (SLA's). - Verhoog de frequentie van het MDO naar een keer per week.

Weke delen SLA , wekelijks MDO Conclusie Voor dit onderdeel voldoet het Westfriesgasthuis aan de SONCOS-normen met uitzondering van het vastleggen van het 'service level' met het referentiecentrum en een wekelijkse frequentie van het MDO. Actie - Maak of verbeter indien gewenst afspraken, leg deze vast en monitor ze (SLA's). - Verhoog de frequentie van het MDO naar een keer per week.


22 / 53

Verantwoording Introductie In dit hoofdstuk wordt de toepassing van de rapportage toegelicht.

Inventarisatie normen Op basis van SONCOS en NVU normen Als uitgangspunt zijn de SONCOS-normen (december 2012) en van de normen van de NVU (mei 2012) genomen. Hierbij heeft IKNL getracht geen interpretatie te maken en er heeft ook geen selectie gemaakt van de normen. De opgestelde vragenlijst is door SONCOS getoetst. Begeleid door IKNL Voor de analyse hebben de adviseurs van IKNL de inventarisatie van de normen binnen het ziekenhuis begeleid. Met een online enquête zijn de gegevens verzameld om te worden verwerkt in de rapportages. Deze gegevens zijn dus afkomstig van het ziekenhuis en niet uit de registraties van IKNL.

Analyse Weging door SONCOS bestuur Het SONCOS-bestuur heeft aan IKNL een weging aangeleverd welke aangeeft hoe belangrijk het bestuur de individuele normen vindt op een schaal van 0 (niet belangrijk) tot 5 (zeer belangrijk). In de tabellen binnen de analyse is rekening gehouden met deze weging, waardoor de percentages niet direct te herleiden zijn. Ook de spin-diagrammen in de analyse presenteren de gewogen score. De normen die als 0 (niet belangrijk) zijn bestempeld zijn niet meegenomen in de berekeningen. De normen van de NVU zijn niet gewogen en als het gemiddeld meegenomen. Interpretatie van antwoorden Bij alle berekeningen zijn normen die niet zijn ingevuld of die niet van toepassing zijn niet meegenomen in de4 berekeningen. Normen waarbij ‘onbekend’ is geantwoord, zijn meegerekend als zijnde ‘voldoet niet aan de norm’. Verder is het antwoord 0 op een volume vraag geinterpreteerd als niet van toepassing. Indeling ‘geen actie’, ‘actie’ en ‘veel actie’ Op basis van de gewogen normen is per hoofdstuk (Algemeen of Tumorspecifiek) het totale percentage van de normen waaraan voldaan wordt berekend. Op basis van dit percentage is een indeling gemaakt. Waar is geen actie nodig (groen, 100%), waar is actie nodig (oranje, 80% - 100% en waar is veel actie nodig (rood, <80%).

Bijdrage aan ontwikkeling van de normen Aangegeven welke normen onduidelijk zijn Bij het invullen van de enquête is de mogelijkheid geboden om aan te geven wanneer een norm als onduidelijk ervaren wordt. Dit stelt IKNL in staat om de eigenaren van de normen (SONCOS en NVU) gerichte terugkoppeling te geven hierover.


23 / 53


24 / 53

Bijlage

Algemeen weging

Behandeling

Voldoet 21 Is steeds duidelijk voor de patiënt en vastgelegd in het

Ja

(3)

Ja

(3)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(3)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

patiëntendossier wie de hoofdbehandelaar is? 27 Worden behandelingen verricht conform geldende landelijke en/of 28 29

30 35 43

45

46

68

69

70

71

74

regionale richtlijnen? Worden voor betreffende aandoeningen behandelprotocollen gevolgd die actueel (dwz. maximaal 3 jaar oud) zijn? Zijn voor frequent behandelde aandoeningen (dwz. 20 of meer patiënten per jaar) zorgpaden beschikbaar, waarbij vastgelegd is wat het “service level” is van de in het zorgpad betrokken afdelingen en zorgverleners? Zijn er over follow-up na initiële behandeling afspraken vastgelegd in de behandelprotocollen/zorgpaden? Wordt van alle besproken patiënten het afgesproken beleid vastgelegd in het patiëntendossier? Is de wachttijd voor een eerste polikliniekbezoek voor een patiënt met de vraagstelling maligniteit maximaal één week? In uitzonderingsgevallen kan gemotiveerd van deze termijnen worden afgeweken. Is de doorlooptijd voor diagnostiek maximaal drie weken? In uitzonderingsgevallen kan gemotiveerd van deze termijnen worden afgeweken. Is de tijd tussen eerste polikliniekbezoek en start van de therapie maximaal zes weken? In uitzonderingsgevallen kan gemotiveerd van deze termijnen worden afgeweken. Worden alle oncologische systeemtherapieën (cytostatica, endocriene therapie, immunotherapie, biologicals) gegeven door of in overleg met een internist-oncoloog? Worden alle oncologische systeemtherapieën voor longmaligniteiten gegeven door of in overleg met een longarts of internistoncoloog? Indien gewerkt wordt met een behandelprotocol, kunnen andere specialisten endocriene systeemtherapie binnen een dergelijk protocol geven, mits een internistoncoloog (of in voorkomende gevallen een longarts) het protocol heeft beoordeeld en goedgekeurd. Wordt - als in uitzonderingsgevallen de verdere oncologische systeemtherapie gegeven wordt door andere specialisten - gewerkt met een behandelprotocol en kan de desbetreffende specialist aantonen bekwaam (dwz adequate opleiding en relevante ervaring tav de te geven therapie) te zijn in de toepassing van de betreffende therapie inclusief complicaties? Wordt de indicatie tot een bestralingsbehandeling, inclusief brachytherapie gesteld en uitgevoerd door een radiotherapeutoncoloog volgens de kwaliteitseisen die door het betreffende NVRO Landelijk Platform zijn vastgelegd? Kan indien de wens bij een patiënt bestaat om palliatieve therapie of supportive care in een andere (bijv. dichterbij gelegen) zorginstelling te krijgen dan de instelling van primaire behandeling, daar in overleg voor worden gekozen?


25 / 53

75 Kan dit ook indien in de gewenste zorginstelling de betreffende

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(2)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(2)

Ja

(2)

Ja

(2)

primaire therapie niet wordt gegeven (bijv. palliatieve chemotherapie voor gemetastaseerd oesophaguscarcinoom in een zorginstelling waar geen oesophaguschirurgie plaatsvindt)? Faciliteiten

Voldoet 19 Is er een informatievoorziening (bijv. via website) voor patiënten

waarin de voorzieningen en behandelmogelijkheden van de betreffende zorginstelling voor de geboden oncologische zorg worden aangegeven? 38 Is er een afdeling Radiotherapie of een samenwerkingsovereenkomst met een afdeling Radiotherapie? 39 Is er een state-of-the-art radiologische afdeling met toegang tot

40

41

42

47

48

moderne apparatuur, met radiologen met aantoonbare deskundigheid in de behandelde aandoeningen beschikbaar? (bijlage met wat state-of-the- art inhoudt van radiologen, inclusief “service level”) Is er state-of-the art radiotherapeutische zorg met vaste contacten en afspraken voor verwijzing, waarbij vastgelegd is wat het “service level” is, bijvoorbeeld binnen hoeveel tijd een patiënt gezien kan worden? Voldoet de afdeling Radiotherapie aan de normen die zijn vastgelegd in de “Kwaliteitsnormen Radiotherapie in Nederland” (NVRO, november 2011)? Zijn er adequate (conform visitatie-eisen IKNL) poliklinische faciliteiten, ingericht voor het verlenen van multidisciplinaire oncologische zorg? Tevens kunnen er hulpverleners in opleiding, onder supervisie werkzaam zijn. Is er een adequaat (conform visitatie-eisen IKNL) ingerichte dagbehandeling, bemand door gediplomeerd personeel, voor behandeling van de betreffende aandoening, inclusief complicaties (bv dagbehandeling medische oncologie ingericht voor toediening van cytostatica)? Is er een adequaat (conform visitatie eisen IKNL) ingerichte klinische afdeling, bemand door gediplomeerd personeel, voor behandeling van de betreffende aandoening, inclusief complicaties?

49 Is er een spoedeisende hulp waar 24 uur per etmaal, 7 dagen per

week met expertise in oncologische zorg beschikbaar voor alle oncologische patiënten en behandelingen waaraan de instelling zorg verleent, onder andere middels actuele behandelprotocollen? Er kunnen hulpverleners in opleiding onder supervisie werkzaam zijn. 51 Is er een adequaat ingericht operatiekamercomplex met aantoonbare

expertise in en voorzieningen voor alle operatietypen die bij oncologische patiënten in de betreffende zorginstelling worden verricht? 55 Is er state-of-the-art pathologische diagnostiek beschikbaar? (bijlage met wat state-of-the-art inhoudt van pathologen, inclusief “service level”) 56 Is er state-of-the-art nucleaire diagnostiek beschikbaar? (bijlage met wat state-of-the-art inhoudt van nucleair geneeskundigen, inclusief “service level”). 57 Zijn er state-of-the-art klinisch-chemische en microbiologische laboratoriumfaciliteiten beschikbaar?


26 / 53

58 Is er een state-of-the-art afdeling Klinische farmacie beschikbaar?

Ja

(2)

Ja

(2)

Ja

(2)

Ja

(2)

Ja

(5)

Ja

(2)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(2)

33 Worden patiënten voorafgaand aan de primaire behandeling

Ja

(2)

besproken ten behoeve van het vervolgbeleid? 34 Worden patiënten na een primair chirurgische behandeling ook postoperatief besproken?

Ja

(2)

20 Is voor alle patiënten een casemanager beschikbaar die goed

Ja

(2)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

(bijlage met wat state-of-the-art inhoudt van apothekers, ook aantal dedicated ziekenhuisapothekers noemen, inclusief “service level”). 59 Is er klinische genetica beschikbaar met vaste contacten en afspraken

voor verwijzing, waarbij vastgelegd is wat het “service level” is? 60 Is er psychosociale zorgverlening beschikbaar, waarbij het “service

level” is vastgelegd? 61 Is er een afdeling Diëtetiek beschikbaar, waarbij het “service level” is vastgelegd? 62 Is er een pijnteam met een aan oncologie toegewijde anesthesioloog met registratie in pijngeneeskunde, waarbij het “service level” is vastgelegd? 63 Zijn er faciliteiten en expertise in palliatieve zorg beschikbaar, waarbij het “service level” is vastgelegd? Feedback

Voldoet 22 Wordt er deelgenomen aan door de beroepsgroep geaccepteerde

multidisciplinaire kwaliteitscontrole? 23 Wordt er deelgenomen aan landelijke registratieprojecten, waaronder

Dutch Surgical Colorectal Audit (DSCA), Dutch UpperGI Cancer Audit (DUCA) en Dutch Breast Cancer Audit/NABON Breast Cancer Audit? 24 Wordt er deelgenomen aan complicatieregistratie door alle betrokken

specialismen? 31 Wordt er tenminste tweemaal per jaar een complicatiebespreking gehouden, waaruit verbetertrajecten voor frequente en/of ernstige complicaties worden gestart? 72 Wordt deelgenomen aan klinisch wetenschappelijk onderzoek? 73 Wordt meegedaan aan minimaal 3 klinische studies waarbij per jaar in

het totaal minimaal 15 patiënten worden geïncludeerd? MDO

Voldoet 32 Worden er één of meerdere multidisciplinaire besprekingen

gehouden met ieder minimaal een wekelijkse frequentie, waarin tenminste 90% van de patiënten worden besproken met de mogelijkheid van consultatie van het referentiecentrum? De laagstadium huidtumoren zijn hiervan uitgezonderd.

Personeel

Voldoet bereikbaar is voor patiënten en in staat is om deze in contact te brengen met de relevante zorgverlener? 25 Is er een oncologiecommissie waarin alle medische, paramedische en verpleegkundige disciplines die betrokken zij bij de oncologische zorg vertegenwoordigd zijn? 26 Zijn de taken en verantwoordelijkheden van de oncologiecommissie conform het document “Kwaliteitskader organisatie oncologische zorg”? 44 Is er is een verpleegkundig specialist oncologie beschikbaar voor poliklinische en klinische patiënten?


27 / 53

52 Heeft minimaal de helft van het verpleegkundig personeel van de

dagbehandeling de aantekening oncologie of volgen zij de opleiding hiertoe? Er kunnen hulpverleners in opleiding onder supervisie werkzaam zijn. 53 Heeft minimaal de helft van het verpleegkundig personeel van de klinische afdeling de aantekening oncologie of volgen zij de opleiding hiertoe? Er kunnen hulpverleners in opleiding onder supervisie werkzaam zijn. Afdelingen longziekten waar patiënten met longkanker worden behandeld, zijn voor de komende drie jaar nog uitgezonderd van deze eis. 64 Aantal internisten met registratie in het aandachtsgebied oncologie (Norm=2) 65 Aantal chirurgen met certificering in oncologische of gastro-intestinale chirurgie (Norm=2)


28 / 53

Ja

(5)

Ja

(5)

4

(5)

4

(5)

Blaascarcinoom Behandeling

Voldoet 571 Wanneer wordt afgeweken van de meest recente richtlijn, wordt dit

Ja

(4,5)

Ja

(4,5)

Ja

(4,5)

Ja

(4,5)

Ja

(4,5)

Ja

(4,5)

585 Is de uroloog de zorgcoördinator in de diagnosefase en schakelt deze

Ja

(4,5)

de röntgenafdelingen en laboratoria voor pathologie en klinische chemie in? 586 Is er een gestructureerde indicatiestelling voor verwijzing naar medisch oncoloog of radiotherapeut aanwezig, dan wel overleg met een externe consulent voorhanden?

Ja

(4,5)

587 Is er voor eventuele pre- of postoperatieve problemen in de instelling

Ja

(4,5)

Ja

(4,5)

Nee

(4,5)

572 Wanneer wordt afgeweken van de meest recente richtlijn, wordt dit

Ja

(5)

afwijkende beleid en bijbehorende motivatie in het dossier van de patiënt genoteerd? 588 Worden vanaf 1 januari 2012 alle patiënten die een radicale cystectomie ondergaan ingevoerd in de landelijke registratie van spierinvasief blaascarcinoom van de NVU?

Ja

(5)

577 Vindt er voorafgaand aan de behandeling een gestructureerd

Ja

(5)

Ja Ja Ja Ja Ja

(5) (5) (5) (5) (5)

13

(5)

573 574

575 576

584

dan gemotiveerd naar de patiënt? Is de tijd die verstrijkt tussen de diagnose en het uitvoeren van een cystectomie niet langer dan twaalf weken? Krijgen patiënten goede voorlichting voorafgaand aan de behandeling, zowel mondeling als schriftelijk (bijv. KWF folder, folder patiëntenvereniging, ander materiaal)? Worden bij de voorlichting ook verschillende mogelijkheden voor urinedeviatie besproken? Wordt mondelinge informatie zowel door specialist als een gespecialiseerd verpleegkundige (bijv. oncologie verpleegkundige, stomaverpleegkundige) gegeven? Worden de afspraken binnen dit overleg gedocumenteerd?

Faciliteiten

Voldoet een intensive care aanwezig? 594 Referentiecentrum voor blaascarcinoom (indien van toepassing) - Kan

het referentiecentrum second opinions verlenen? Voldoet niet 593 Referentiecentrum voor blaascarcinoom (indien van toepassing) - Is

het vastgelegd wat het “service level” van het referentiecentrum is, bijvoorbeeld binnen hoeveel tijd een patiënt gezien kan worden? Feedback

Voldoet

MDO

Voldoet

579 580 581 582 583

multidisciplinair overleg plaats? - Uroloog - Radiotherapeut - Internist/ medisch oncoloog - Radioloog (indien gewenst) - Patholoog (indien gewenst).

Volume

Voldoet 590 Hoeveel cystectomieën werden er in dit jaar (per per

ziekenhuislocatie) verricht? (Norm=10)


29 / 53

Cervix carcinoom Behandeling

Voldoet 502 Is er de mogelijkheid tot wekelijkse consultatie van een

vertegenwoordiger van het referentiecentrum bij dit overleg? 503 Vinden alle chirurgische behandelingen van Stadia IA-2 en hoger plaats in het referentiecentrum? 504 Vinden alle behandelingen van recidief cervixcarcinoom plaats in het referentiecentrum?

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja Ja Ja Ja

(5) (5) (5) (5)

Nee Nee

(5) (5)

2

(5)

Faciliteiten

Voldoet 509 Referentiecentrum voor cervix carcinoom (indien van toepassing) - Is

het vastgelegd wat het “service level” van het referentiecentrum is, bijvoorbeeld binnen hoeveel tijd een patiënt gezien kan worden? 510 Referentiecentrum voor cervix carcinoom (indien van toepassing) -

Kan het referentiecentrum second opinions verlenen? MDO

Voldoet 496 497 500 501

-

Een gynaecoloog Internist-oncoloog Patholoog Casemanager

Voldoet niet 498 - Radioloog 499 - Radiotherapeut Personeel

Voldoet 494 Aantal gynaecologen met aandachtsgebied gynaecologische

oncologie (GOA) (of gynaecoloog-oncologen) (Norm=2) Referentiecentrum 505 AMC / CGOA 507 Amsterdam - Academisch Medisch Centrum


30 / 53

Colorectaal Behandeling


Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

136 Wordt deelgenomen aan de Dutch Surgical Colorectal Audit?

Ja

(5)

118 120 121 122 123 124 125 126

Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja

(5) (5) (5) (5) (5) (5) (5) (5)

6

(5)

4

(5)

3

(5)

3

(1)

5

(1)

3

(1)

vertegenwoordiger van het referentiecentrum bij dit overleg? 134 Bestaan er afspraken over het op indicatie toedienen van intraoperatieve radiotherapie en wordt de indicatie hiervoor wordt vooraf, multidisciplinair gesteld? 135 Worden lokaal uitgebreide of recidief rectumcarcinomen behandeld in centra met aantoonbare expertise in de behandeling hiervan (d.w.z. ervaring met excenteraties, multi- modaliteitsbehandelingen en intraoperatieve radiotherapie)? Faciliteiten

Voldoet 128 Is er een adequaat (conform eisen van de Nederlandse Vereniging

van Maag-Darm-Leverartsen) ingerichte endoscopie afdeling met beschikking over een dagcentrum voor bewaking na de procedure? 129 Is er multislice CT en MRI beschikbaar, waarbij het “service level” is

vastgelegd? 130 Is er 24 uur per etmaal, 7 dagen per week beschikking over

interventieradiologie, bekwaam in het uitvoeren van interventies bij patiënten met complicaties van grote gastro-intestinale en oncologische ingrepen? 132 Is Neo-adjuvante (chemo)radiotherapie beschikbaar, waarbij het “service level” is vastgelegd? 133 Is een stomapolikliniek met stomaverpleegkundige beschikbaar? Feedback

Voldoet MDO

Voldoet Is er een wekelijks multidisciplinair overleg? - Chirurg - MDL-arts - Internist-oncoloog - Radioloog - Radiotherapeut - Patholoog - Casemanager

Personeel

Voldoet 112 Aantal geregistreerde MDL-artsen met aantoonbaar specifieke

113 114 115 116 117

expertise in colorectale pathologie (eventueel bij één MDL-arts en één internist met deelcertificaat MDL/endoscopie 2 opgeven) (Norm=2) Aantal chirurgen met aantoonbaar specifieke expertise in colorectale pathologie (Norm=2) Aantal radiologen met aantoonbaar specifieke expertise in colorectale pathologie (Norm=2) Aantal pathologen met aantoonbaar specifieke expertise in colorectale pathologie (Norm=1) Aantal radiotherapeuten met aantoonbaar specifieke expertise in colorectale pathologie (Norm=1) Aantal internist-oncologen met aantoonbaar specifieke expertise in colorectale pathologie (Norm=1)

Volume

Voldoet Adviseur IKNL: Harriët Blaauwgeers Hoofdinvuller ziekenhuis: Annemarie van Dongen Wijzigingsdatum: 30-9-2013 Datum database: 7-10-2013

31 / 53

140 Hoeveel colorectale resecties werden er in dit jaar verricht?

121

(5)

(Norm=50) 141 Hoeveel rectumresecties werden er in dit jaar verricht? (Norm=20)

28

(5)

Opmerkingen 146 tweewekelijks Esperanz MDO colorectaal 1 wekelijks eigen overleg

MDL chirurgie getallen uit Ipresto


32 / 53

Endocrien Behandeling

Voldoet 324 Wordt bij medullair of anaplastisch schildkliercarcinoom overleg

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja Ja

(2) (2)

323 Is er nauwe en geformaliseerde samenwerking met de afdelingen

Ja

(2)

Endocrinologie en Nucleaire geneeskunde? 332 Referentiecentrum voor endocriene tumoren (indien van toepassing) Kan het referentiecentrum second opinions verlenen?

Ja

(2)

Nee

(2)

Ja

(5)

2

(5)

2

(1)

2

(5)

1

(1)

2

(5)

45

(5)

gevoerd met een expertisecentrum? 325 Vindt bij bewezen schildkliercarcinoom de behandeling plaats in een instituut met aantoonbare expertise in ‘state of the art’ halsklierdissecties voor schildkliercarcinoom? Faciliteiten

Voldoet 321 Is (Neo)-adjuvante behandeling beschikbaar? 322 Is er toegang tot peroperatieve scintigrafie/gammaprobe, echografie

en/of rapid PTH meting?

Voldoet niet 331 Referentiecentrum voor endocriene tumoren (indien van toepassing) -

Is het vastgelegd wat het “service level” van het referentiecentrum is, bijvoorbeeld binnen hoeveel tijd een patiënt gezien kan worden? MDO

Voldoet 320 Worden patiënten zowel voor als na de behandeling c.q. operatie

multidisciplinair besproken? Personeel

Voldoet 315 Chirurgen met ervaring in endocriene chirurgie en met aantoonbaar

specifieke expertise in endocriene tumorpathologie (Norm=2) 316 Radiologen met aantoonbaar specifieke expertise in endocriene

tumorpathologie (Norm=1) 317 Nucleair geneeskundigen met aantoonbaar specifieke expertise in endocriene tumorpathologie (Norm=2) 318 Pathologen met aantoonbaar specifieke expertise in endocriene tumorpathologie (Norm=1) 319 Internist-endocrinologen met aantoonbaar specifieke expertise in endocriene tumorpathologie (Norm=2) Volume

Voldoet 327 Hoeveel operaties (bij-)schildklierchirurgie werden er in dit jaar

verricht? (Norm=20) Referentiecentrum 329 Amsterdam - VU medisch centrum


33 / 53

Endometriumcarcinoom Behandeling

Voldoet 480 Is er de mogelijkheid zijn tot wekelijkse consultatie van een 481

482

483 484

vertegenwoordiger van het referentiecentrum bij dit overleg? Stadium I en het klinisch niet-manifeste Stadium II: diagnostiek, coördinatie, chirurgische behandeling, follow-up, diagnostiek recidief, chemotherapeutische en hormonale behandeling van het recidief moet plaatsvinden in overleg met het referentiecentrum, is dit het geval? Vindt in opzet curatieve behandeling Stadium IIB, III en IV en chirurgische behandeling van een recidief plaats in het referentiecentrum? Wordt het klinisch manifeste Stadium IIB behandeld in het referentiecentrum? Vindt chirurgische behandeling van het clear cell of sereus papillair endometriumcarcinoom plaats samen of in nauw overleg met de gynaecoloog-oncoloog, ter plaatse of in referentiecentrum?

486 Vindt palliatieve behandeling van Stadium III en IV en

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja Ja Ja Ja

(5) (5) (5) (5)

Nee Nee

(5) (5)

2

(5)

radiotherapeutische behandeling van recidief plaats in overleg met het referentiecentrum? Faciliteiten

Voldoet 489 Referentiecentrum voor endometriumcarcinoom (indien van

toepassing) - Is het vastgelegd wat het “service level” van het referentiecentrum is, bijvoorbeeld binnen hoeveel tijd een patiënt gezien kan worden? 490 Referentiecentrum voor endometriumcarcinoom (indien van toepassing) - Kan het referentiecentrum second opinions verlenen? MDO

Voldoet 474 475 478 479

-



Voldoet 472 Aantal gynaecologen met aandachtsgebied gynaecologische

oncologie (GOA) (of gynaecoloog-oncologen) (Norm=2) Referentiecentrum 487 Amsterdam - Academisch Medisch Centrum


34 / 53

Leverchirurgie Behandeling

Voldoet 160 Worden specifieke en weinig voorkomende aandoeningen (zoals

Ja

(5)

Ja

(5)

156 Kunnen in de zorginstelling interventie-ERCP’s worden verricht?

Ja

(5)

157 Is er toegang tot niet-chirurgische focale therapie voor de lever, zoals

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

2 3

(5) (5)

2 3 5 1

(5) (5) (5) (5)

27

(5)

proximale galwegtumoren) binnen enkele centra geconcentreerd? Faciliteiten

Voldoet 155 Is er peroperatieve mogelijkheid om echografie van de lever te

verrichten?

radiofrequente ablatie (RFA), high intensity focused ultrasound (HIFU) en stereotactic body radiation therapy (SBRT)? 158 Is er beschikking over een intensive care afdeling met personeel dat

bekwaam is in de verzorging van patiënten na grote gastro-intestinale en oncologische ingrepen? 165 Referentiecentrum voor levertumoren (indien van toepassing) - Kan het referentiecentrum second opinions verlenen? Feedback

Voldoet 159 Wordt deelgenomen aan wetenschappelijk onderzoek ondersteund

door de wetenschappelijke (sub)verenigingen of werkgroepen? Personeel

Voldoet 149 Aantal leverchirurgie bekwame chirurgen (Norm=2) 150 Aantal geregistreerde MDL-artsen met ervaring in interventiescopieën 151 152 153 154

(ERCP met stentplaatsing) (Norm=2) Aantal interventieradiologen (Norm=2) Aantal pathologen (Norm=1) Aantal radiotherapeuten (Norm=1) Aantal internistoncologen (Norm=1)

Volume

Voldoet 161 Hoeveel leverresecties werden er in de afgelopen drie jaar gemiddeld

per jaar verricht? (Norm=20) Opmerkingen 166 aantal resecties is van 2012, in afspraak met verzekeraars om

leverchirurgie binnen Esperanz te concentreren in Hoorn vanaf 2012 Referentiecentrum 162 Amsterdam - Academisch Medisch Centrum 163 tevens VUMC


35 / 53

Longcarcinoom Behandeling


Ja

(5)

vertegenwoordiger van het referentiecentrum bij dit overleg? 553 Is de doorlooptijd voor diagnostiek bij mediastinale uitbreiding maximaal vijf weken?

Ja

(5)

548 Is er een adequaat ingerichte endoscopie-afdeling waar

Ja

(5)

Ja Ja

(5) (5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja Ja Ja

(5) (5) (5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Nee

(5)

Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja

(5) (5) (5) (5) (5) (5) (5)

533 Aantal longartsen met aantoonbare expertise in longkanker?

5

(5)

(Norm=2) 534 Aantal chirurgen met aantoonbare expertise in longkanker? (Norm=2)

3

(5)

535 Aantal radiotherapeuten met aantoonbare expertise in longkanker?

6

(5)

3

(5)

7

(5)

3

(5)

Faciliteiten

Voldoet bronchoscopie en endobronchiale echografie verricht kan worden? 549 Is er toegang tot endo-oesophageale echografie? 550 Is er toegang tot spoedradiodiagnostiek met echografie, CT-scan en

angiografie? 551 Is er toegang tot nucleaire diagnostiek met tenminste ventilatie552 554 555 556

557 558

perfusiescintigrafie en PET-scan? Is er toegang tot (minimaal invasieve) diagnostiek van het mediastinum? Is er de mogelijkheid voor peroperatief vriescoupe onderzoek? Is er toegang tot moleculaire diagnostiek? Zijn neo-adjuvante chemotherapie, chemoradiotherapie en stereotactische radiotherapie beschikbaar, waarbij het “service level” is vastgelegd? Is er te allen tijde mogelijkheid tot het verrichten van spoedthoracotomie? Is er de beschikking over een intensive care afdeling met personeel dat bekwaam is in de verzorging van patiënten na longchirurgie.

567 Referentiecentrum voor longcarcinoom (indien van toepassing) - Kan

het referentiecentrum second opinions verlenen? Voldoet niet 566 Referentiecentrum voor longcarcinoom (indien van toepassing) - Is het

vastgelegd wat het “service level” van het referentiecentrum is, bijvoorbeeld binnen hoeveel tijd een patiënt gezien kan worden? MDO

Voldoet 540 541 542 543 544 545 546

-

Longarts (Thorax)-chirurg Radiotherapeut Radioloog Patholoog Nucleair geneeskundige Casemanager

Personeel

Voldoet

(Norm=1) 536 Aantal radiologen met aantoonbare expertise in longkanker? (Norm=2) 537 Aantal nucleair geneeskundigen met aantoonbare expertise in longkanker? (Norm=1) 538 Aantal pathologen met aantoonbare expertise in longkanker? (Norm=1) Adviseur IKNL: Harriët Blaauwgeers Hoofdinvuller ziekenhuis: Annemarie van Dongen Wijzigingsdatum: 30-9-2013 Datum database: 7-10-2013

36 / 53

Volume

Voldoet 560 Hoeveel patiënten met longkanker werden er in dit jaar behandeld?

(Norm=25) 562 Hoeveel longresesecties gedefinieerd als segmentresectie, lobectomie en pneumectomie werden er in dit jaar verricht? (Norm=20) 563 Hoeveel scopieën zijn er in dit jaar verricht? (Norm=100) Opmerkingen 568 Samenwerkingsveband Esperanz 3 longchirurgen. tot 2012 nog

anatomische resecties op 2 lokaties, deze getallen van lokatie Hoorn Het aantal patiënten met longkanker zijn het aantal DOT's. Referentiecentrum 564 Amsterdam - VU medisch centrum


37 / 53

710

(5)

24

(5)

656

(5)

Maag Behandeling


Ja

(5)

vertegenwoordiger van het referentiecentrum bij dit overleg? 237 Worden specifieke, weinig voorkomende verrichtingen (zoals coloninterposities) binnen enkele centra geconcentreerd?

Ja

(5)

227 Is er een adequaat (conform eisen van de Nederlandse Vereniging

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Nee

(5)

Ja

(5)


(5) (5) (5) (5) (5) (5) (5) (5)

5

(5)

Ja

(2)

Ja

(2)

Faciliteiten

Voldoet van Maag-Darm-Leverartsen) ingerichte endoscopie-afdeling met beschikking over een dagcentrum voor bewaking na de procedure? 228 Is orale endo-echografie beschikbaar, waarbij het “service level” is

vastgelegd? 229 Is 24 uur per etmaal, 7 dagen per week beschikking over interventieradiologie, bekwaam in het uitvoeren van interventies bij patiënten met complicaties van grote gastro-intestinale en oncologische ingrepen? 230 Is neo-adjuvante chemotherapie en chemoradiotherapie beschikbaar, waarbij het “service level” is vastgelegd? 235 Is er beschikking over een intensive care afdeling met personeel, inclusief artsen, dat bekwaam is in de verzorging van patiënten na grote gastro-intestinale en oncologische ingrepen? 245 Referentiecentrum voor maagcarcinoom (indien van toepassing) - Kan

het referentiecentrum second opinions verlenen? Voldoet niet 244 Referentiecentrum voor maagcarcinoom (indien van toepassing) - Is

het vastgelegd wat het “service level” van het referentiecentrum is, bijvoorbeeld binnen hoeveel tijd een patiënt gezien kan worden? Feedback


door de wetenschappelijke (sub)verenigingen of werkgroepen? MDO

Voldoet 217 219 220 221 222 223 224 225

Is er een wekelijks multidisciplinair overleg? - Chirurg - MDL-arts - Internist-oncoloog - Radioloog - Radiotherapeut - Patholoog - Casemanager

Personeel

Voldoet 216 Aantal geregistreerde MDL-artsen met ervaring in interventiescopieën

(dilataties, stentplaatsing, orale endo-echografie) (Norm=2) 231 Wordt oncologische maagchirurgie door tenminste twee hierin

bekwame chirurgen in de vakgroep uitgevoerd? 232 Zijn er ook van de andere betrokken specialismen zoals anesthesiologie en interventieradiologie tenminste twee specialisten die toegewijd zijn aan oncologische maagchirurgie?


38 / 53

233 Zijn de chirurgen die oncologische maagchirurgie uitvoeren

Ja

(2)

239 Hoeveel maagresecties voor maagcarcinoom werden er in dit jaar

10

(5)

verricht? (Norm=10) 240 Hoeveel maagresecties voor maagcarcinoom worden er verwacht te worden verricht in 2013? (Norm=20)

20

(5)

gespecialiseerd in oncologische chirurgie van de bovenste tractus digestivus? Volume

Voldoet

Referentiecentrum 242 Amsterdam - VU medisch centrum


39 / 53

Maligne bottumoren Referentiecentrum 398 Amsterdam - Academisch Medisch Centrum 399 LUMC


40 / 53

Mamma Behandeling


Ja

(5)

Ja Ja

(5) (5)

Ja

(5)

Ja Ja

(5) (5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)


(5) (5) (5) (5) (5) (5) (5)

2

(5)

4

(5)

3

(5)

3

(1)

6

(1)

4

(1)

177

(5)

vertegenwoordiger van het referentiecentrum en plastisch chirurg bij dit overleg? Faciliteiten

Voldoet 95 Is er een herkenbare mammapoli? 96 Is er een mamma-MRI beschikbaar, waarbij het “service level” is

vastgelegd? 97 Zijn er stereotactische biopsieën beschikbaar, waarbij het “service 98 99 100 101

level” is vastgelegd? Is er toegang tot nucleaire diagnostiek? Is er de mogelijkheid voor een pre-operatief consult van een plastisch chirurg? Is er de mogelijkheid voor een pre-operatief consult van een radiotherapeut? Is er een operatiekamer met adequate faciliteiten waaronder een gamma probe?

Feedback

Voldoet 102 Wordt deelgenomen aan de Dutch Breast Cancer Audit/NABON

Breast Cancer Audit? MDO

Voldoet 86 88 89 90 91 92 93

Is er een wekelijks multidisciplinair overleg? - Een chirurg - Internist-oncoloog - Radioloog - Radiotherapeut - Patholoog - Mammacare verpleegkundige

Personeel

Voldoet 79 Aantal mammacareverpleegkundigen met aantoonbaar specifieke

expertise in mammapathologie (Norm=2) 80 Aantal chirurgen met aantoonbaar specifieke expertise in 82 83 84 85

mammapathologie (Norm=2) Aantal radiologen met aantoonbaar specifieke expertise in mammapathologie (Norm=2) Aantal pathologen met aantoonbaar specifieke expertise in mammapathologie (Norm=1) Aantal radiotherapeuten met aantoonbaar specifieke expertise in mammapathologie (Norm=1) Aantal internistoncologen met aantoonbaar specifieke expertise in mammapathologie (Norm=1)

Volume

Voldoet 104 Hoeveel operaties voor mammacarcinoom werden er in dit jaar

verricht? (Norm=50) Referentiecentrum 106 Esperanz


41 / 53

Melanoom Behandeling


Ja

(5)

vertegenwoordiger van het melanoomcentrum bij dit overleg? 353 Wordt voorafgaand aan de behandeling van patiënten met stadium IIIb, IIIc en IV overleg gepleegd met het melanoomcentrum?

Ja

(5)

354 Wordt de behandeling van patiënten met een gemetastaseerd

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Nee

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja Ja Ja Ja Ja Ja

(5) (5) (5) (5) (5) (5)

Nee

(5)

Ja

(2)

melanoom alleen in een melanoomcentrum of in een centrum dat de officiële status van partner van een melanoomcentrum heeft, uitgevoerd? Faciliteiten

Voldoet 348 Is er laagdrempelige toegang tot een afdeling Dermatologie met

349

350

352 366

specifieke expertise op het gebied van melanoom, waarbij het “service level” is vastgelegd? Is er een afdeling Pathologie beschikbaar met specifieke expertise op het gebied van melanoom die beschikt over alle benodigde technieken? Is er een afdeling Nucleaire geneeskunde beschikbaar die sentinel node procedure bij melanoom kan uitvoeren, waarbij het “service level” is vastgelegd? Is er een operatiekamer met adequate faciliteiten waaronder een gamma probe? Referentiecentrum voor melanoom (indien van toepassing) - Kan het referentiecentrum second opinions verlenen?

Voldoet niet 365 Referentiecentrum voor melanoom (indien van toepassing) - Is

vastgelegd wat het “service level” van het referentiecentrum is, bijvoorbeeld binnen hoeveel tijd een patiënt gezien kan worden? Feedback

Voldoet 358 Wordt een register bijgehouden van alle patiënten met een

gemetastaseerd melanoom? (Dutch Melanoma Treatment Audit) 359 In overleg met een melanoomcentrum kan besloten worden om

behandeling van een patiënt met een gemetastaseerd melanoom met dacarbazine of supportive care bij een uitbehandelde patiënt, te laten plaatsvinden in een niet-partnerziekenhuis. Houdt het melanoomcentrum van deze patiënten ook een register bij? MDO

Voldoet 341 342 343 344 345 346

-

Chirurg Internist-oncoloog Radioloog Radiotherapeut Patholoog Casemanager

Voldoet niet 339 Is er een wekelijks multidisciplinair overleg? Personeel

Voldoet 351 Zijn er tenminste twee chirurgen met expertise in het verrichten van

schildwachtklieronderzoek op lokalisaties specifiek voor melanoom? Volume Adviseur IKNL: Harriët Blaauwgeers Hoofdinvuller ziekenhuis: Annemarie van Dongen Wijzigingsdatum: 30-9-2013 Datum database: 7-10-2013

42 / 53

Voldoet niet 361 Hoeveel pelviene liesklierdissecties (iliacale/obturator klieren) voor

lymfekliermetastasen van melanoom werden er in dit jaar verricht? (Norm=10) Referentiecentrum 363 Amsterdam - VU medisch centrum


43 / 53

3

(5)

Neuroendocrien Faciliteiten


Ja

(2)

Ja

(2)

Ja

(2)

Ja Ja Ja

(2) (2) (2)

Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja

(5) (5) (5) (5) (5) (5) (5) (5) (5)

5

(5)

4

(5)

2

(5)

2

(1)

1

(1)

1

(1)

19

(5)

van Maag-Darm-Leverartsen) ingerichte endoscopie-afdeling met beschikking over een dagcentrum voor bewaking na de procedure? 301 Is er multislice CT en MRI beschikbaar, waarbij het “service level” is

303 304 310

vastgelegd? Is chemotherapie en targeted therapiebehandeling beschikbaar, waarbij het “service level” is vastgelegd? Is er een stomapolikliniek met stomaverpleegkundige? Is er een nauwe relatie met de medisch geneticus? Referentiecentrum voor neuroendocriene tumoren (indien van toepassing) - Is het vastgelegd wat het “service level” van het referentiecentrum is, bijvoorbeeld binnen hoeveel tijd een patiënt gezien kan worden?

291 292 293 294 295 296 297 298 299

-

302

MDO

Voldoet Chirurg MDL-arts Internist-oncoloog Internist-endocrinoloog Radioloog Radiotherapeut Nucleair geneeskundige Patholoog Casemanager

Personeel

Voldoet 282 Geregistreerde MDL-artsen met endo-echografische expertise met

283

284 287 288 289

aantoonbaar specifieke expertise in neuroendocriene tumorpathologie (Norm=2) Chirurgen met ervaring in pancreas- en darmchirurgie met aantoonbaar specifieke expertise in neuroendocriene tumorpathologie (Norm=2) Radiologen met aantoonbaar specifieke expertise in neuroendocriene tumorpathologie (Norm=2) Radiotherapeuten met aantoonbaar specifieke expertise in neuroendocriene tumorpathologie (Norm=1) Internist-oncologen met aantoonbaar specifieke expertise in neuroendocriene tumorpathologie (Norm=1) Endocrinologen met aantoonbaar specifieke expertise in neuroendocriene tumorpathologie (Norm=1)

Volume

Voldoet 307 Hoeveel nieuwe patiënten zijn er in dit jaar behandeld met

systemische therapie? (Norm=10) Opmerkingen 312 Voor de NET’s is er een mooie constructie met het AvL gemaakt.

WFG participeer in het Center of Excellence for the Treatment of NETs, AvL. In het verleden hebben we hier een SLA voor gemaakt. Toen het AvL in dec. ’11 gevisiteerd werd heb ik aan de visitatie deelgenomen en werd de werkwijze geaccrediteerd. Referentiecentrum


44 / 53

309 Voor de NET’s is er een mooie constructie met het AvL gemaakt.

WFG participeer in het Center of Excellence for the Treatment of NETs, AvL. In het verleden hebben we hier een SLA voor gemaakt. Toen het AvL in dec. ’11 gevisiteerd werd heb ik aan de visitatie deelgenomen en werd de werkwijze geaccrediteerd.


45 / 53

Niercelcarcinoom Behandeling


Ja

(5)

vertegenwoordiger van het referentiecentrum bij dit overleg? 412 Wordt systemische therapie door een internist-oncoloog ingesteld?

Ja

(5)

418 Referentiecentrum voor niercelcarcinoom (indien van toepassing) -

Ja

(3)

Nee

(3)

Ja Ja Ja Ja Ja Ja

(5) (5) (5) (5) (5) (5)

Ja

(2)

8

(5)

Faciliteiten

Voldoet Kan het referentiecentrum second opinions verlenen? Voldoet niet 416 Referentiecentrum voor niercelcarcinoom (indien van toepassing) - Is

het vastgelegd wat het “service level” van het referentiecentrum is, bijvoorbeeld binnen hoeveel tijd een patiënt gezien kan worden? MDO

Voldoet 404 405 406 407 408 409

-

Een uroloog Internist-oncoloog Radioloog Radiotherapeut Patholoog Casemanager

Personeel

Voldoet 411 Is er tenminste één internist-oncoloog met bijzondere belangstelling

voor het niercelcarcinoom en ervaring met systeemtherapie hiervoor, met name immunotherapie en targeted therapy? Volume

Voldoet niet 413 Hoeveel patiënten met deze aandoening werden er de afgelopen

drie jaar gemiddeld per jaar systemisch behandeld? (Norm=10) Referentiecentrum 414 Amsterdam - VU medisch centrum


46 / 53

Oesophagus Behandeling


Ja

(5)

vertegenwoordiger van het referentiecentrum bij dit overleg? 204 Worden specifieke, weinig voorkomende verrichtingen (zoals coloninterposities) binnen enkele centra geconcentreerd?

Ja

(5)

194 Is er een adequaat (conform eisen van de Nederlandse Vereniging

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Nee

(5)

Ja

(5)


(5) (5) (5) (5) (5) (5) (5)

Nee

(5)

5

(5)

Faciliteiten

Voldoet van Maag-Darm-Leverartsen) ingerichte endoscopie-afdeling met beschikking over een dagcentrum voor bewaking na de procedure? 195 Is orale endo-echografie beschikbaar, waarbij het “service level” is

vastgelegd? 196 Is 24 uur per etmaal, 7 dagen per week beschikking over interventieradiologie, bekwaam in het uitvoeren van interventies bij patiënten met complicaties van grote gastro-intestinale en oncologische ingrepen? 197 Is neo-adjuvante chemotherapie en chemoradiotherapie beschikbaar, waarbij het “service level” is vastgelegd? 202 Is er beschikking over een intensive care afdeling met personeel, inclusief artsen, dat bekwaam is in de verzorging van patiënten na grote gastro-intestinale en oncologische ingrepen? 212 Referentiecentrum voor oesophagus (indien van toepassing) - Kan het

referentiecentrum second opinions verlenen? Voldoet niet 211 Referentiecentrum voor oesophagus (indien van toepassing) - Is het




Voldoet 186 187 188 189 190 191 192

-

Chirurg MDL-arts Internist-oncoloog Radioloog Radiotherapeut Patholoog Casemanager

Voldoet niet 184 Is er een wekelijks multidisciplinair overleg? Personeel


(dilataties, stentplaatsing, orale endo-echografie) (Norm=2) Opmerkingen 213 SLA is niet vastgelegd Referentiecentrum 209 Amsterdam - VU medisch centrum Adviseur IKNL: Harriët Blaauwgeers Hoofdinvuller ziekenhuis: Annemarie van Dongen Wijzigingsdatum: 30-9-2013 Datum database: 7-10-2013

47 / 53

Ovariumcarcinoom Behandeling


Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

461 Is er de beschikbaarheid van vriescoupe op locatie? 462 Is er beschikking over een intensive care afdeling met personeel dat

Ja Ja

(5) (5)

bekwaam is in de verzorging van patiënten na grote gynaecologisch oncologische ingrepen? 467 Referentiecentrum voor ovariumcarcinoom (indien van toepassing) - Is het vastgelegd wat het “service level” van het referentiecentrum is, bijvoorbeeld binnen hoeveel tijd een patiënt gezien kan worden?

Ja

(5)

468 Referentiecentrum voor ovariumcarcinoom (indien van toepassing) -

Ja

(5)

Ja Ja Ja Ja

(5) (5) (5) (5)

Nee Nee

(5) (5)

457 Zijn er tenminste twee gynaecologen met aandachtsgebied

Ja

(2)

gynaecologische oncologie (GOA) (of gynaecoloog-oncologen), die zorgen voor continuïteit van zorg? 459 Is er een gastro-intestinaal chirurg aanwezig/beschikbaar?

Ja

(2)

vertegenwoordiger van het referentiecentrum bij dit overleg? 456 Vormt de zorginstelling een integraal onderdeel van het regionaal samenwerkingsverband? 460 Worden stageringsoperaties uitgevoerd in de zorginstellingen die debulkingsoperaties verrichten? Faciliteiten

Voldoet

Kan het referentiecentrum second opinions verlenen? MDO

Voldoet 449 450 453 454

-



Voldoet

Referentiecentrum 465 Amsterdam - Academisch Medisch Centrum


48 / 53

Pancreas en galweg Behandeling


vertegenwoordiger van het referentiecentrum bij dit overleg? 269 Kan de medicamenteuze behandeling , in overleg met het referentiecentrum, in het verwijzend ziekenhuis plaatsvinden, mits tevens uitgerust met ervaren MDL-artsen op het gebied van galwegpathologie? 271 Worden specifieke, weinig voorkomende verrichtingen (zoals hilustumoren) binnen enkele centra geconcentreerd?

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Nee

(5)

Ja

(5)


(5) (5) (5) (5) (5) (5) (5) (5)

Nee Nee

(5) (5)

5

(5)

Faciliteiten


van Maag-Darm-Leverartsen) ingerichte endoscopie-afdeling met beschikking over een dagcentrum voor bewaking na de procedure met mogelijkheid tot het verrichten van interventie ERCP’s? 264 Is er orale endo-echografie, zowel diagnostisch als therapeutisch,

beschikbaar, waarbij het “service level” is vastgelegd? 268 Is er beschikking over een intensive care afdeling met personeel,

inclusief artsen, dat bekwaam is in de verzorging van patiënten na grote gastro-intestinale en oncologische ingrepen? 278 Referentiecentrum voor pancreas en galwegcarcinoom (indien van

toepassing) - Kan het referentiecentrum second opinions verlenen? Voldoet niet 277 Referentiecentrum voor pancreas en galwegcarcinoom (indien van

toepassing) - Is het vastgelegd wat het “service level” van het referentiecentrum is, bijvoorbeeld binnen hoeveel tijd een patiënt gezien kan worden? Feedback



Voldoet 252 253 254 255 256 257 258 260

-

Chirurg MDL-arts Internist-oncoloog Radioloog Radiotherapeut Patholoog Nucleair geneeskundige Casemanager

Voldoet niet 250 Is er een wekelijks multidisciplinair overleg? 259 - Diëtetiek Personeel


(ERCP, dilataties, stentplaatsing, orale endo-echografie) (Norm=2) Referentiecentrum 275 Amsterdam - VU medisch centrum Adviseur IKNL: Harriët Blaauwgeers Hoofdinvuller ziekenhuis: Annemarie van Dongen Wijzigingsdatum: 30-9-2013 Datum database: 7-10-2013

49 / 53

Prostaatcarcinoom Behandeling


Ja

(4,5)

Ja

(4,5)

Ja

(4,5)

Ja

(4,5)

Ja

(4,5)

Ja

(4,5)

Ja

(4,5)

Ja

(4,5)

Ja

(4,5)

Ja

(4,5)

Ja

(4,5)

Ja

(4,5)

Ja

(4,5)

Ja

(4,5)

Nee

(4,5)

Ja

(5)

Ja

(5)

611 Vindt er voorafgaand aan de behandeling een gestructureerd

Ja

(5)

multidisciplinair overleg plaats? 613 - Uroloog

Ja

(5)

600

601 602 604 605

606

dan gemotiveerd naar de patiënt? Is alvorens prostaatbiopten worden verricht in ieder geval serum PSA bepaald, rectaal toucher verricht en een inschatting van het prostaatvolume gemaakt? Hiermee kan in combinatie met persoonlijke kenmerken een risico-inschatting gemaakt worden om al dan niet te besluiten tot prostaatbiopten. Is alvorens PSA wordt bepaald de patiënt geïnformeerd over de vooren nadelen van de consequenties van deze bepaling? Wordt de risico-inschatting om al dan niet te besluiten tot prostaatbiopten gemaakt in samenspraak met de patiënt? Wordt de PA-uitslag binnen 10 werkdagen met de patiënt besproken? Krijgen patiënten goede voorlichting voorafgaand aan de behandeling, zowel mondeling als schriftelijk (bv KWF folder, folder patiëntenvereniging, prostaatkankerlogboek, prostaatwijzer, ander materiaal)? Kan aanvullende informatie door een gespecialiseerd verpleegkundige (bijv. oncologie-verpleegkundige) worden gegeven?

607 Worden aan de hand van de PA-uitslag de verschillende 608 609

610 618

mogelijkheden voor relevante behandelopties besproken? Worden bij operatieve behandelopties de klierdissectie en het al dan niet zenuwsparend opereren besproken en overwogen? Wordt bij alle behandelingen de patiënt geïnformeerd over de directe en late complicaties en de functionele resultaten zoals deze zijn waargenomen in de eigen kliniek? Worden tumoren binnen 12 weken behandeld vanaf het moment van het besluit van de behandeling? Worden de afspraken binnen dit overleg gedocumenteerd?

619 Is de uroloog de zorgcoördinator in de diagnosefase en schakelt deze

de röntgenafdelingen en laboratoria voor pathologie en klinische chemie in? Faciliteiten

Voldoet 627 Referentiecentrum voor prostaatcarcinoom (indien van toepassing) -

Kan het referentiecentrum second opinions verlenen? Voldoet niet 626 Referentiecentrum voor prostaatcarcinoom (indien van toepassing) - Is



afwijkende beleid en bijbehorende motivatie in het dossier van de patiënt genoteerd? 621 Wordt deelgenomen aan de landelijke registratie prostatectomie van de NVU? MDO

Voldoet


50 / 53

614 615 616 617

-

Radiotherapeut Internist/ medisch oncoloog Radioloog (indien gewenst) Patholoog (indien gewenst).

Ja Ja Ja Ja

(5) (5) (5) (5)

24

(5)

Volume

Voldoet 623 Hoeveel radicale prostatectomie ingrepen werden er in dit jaar (per

locatie) uitgevoerd? (Norm=20) Opmerkingen 628 ook nu zijn de aantallen niet duidelijk, zeker meer dan 20 Referentiecentrum 624 Amsterdam - VU medisch centrum


51 / 53

Testiscarcinoom Behandeling

Voldoet 434 - Vertegenwoordiger van het referentiecentrum 437 Worden alle patiënten met intermediaire of slechte prognose

Ja Ja

(5) (5)

436 Is er een vast contact met een referentiecentrum met expertise t.a.v.

Ja

(5)

testiscarcinoom? 444 Referentiecentrum voor testiscarcinoom (indien van toepassing) - Kan het referentiecentrum second opinions verlenen?

Ja

(5)

Nee

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja Ja Ja Ja Ja Ja

(5) (5) (5) (5) (5) (5)

2

(1)

2

(1)

1

(5)

12

(5)

gemetastaseerde ziekte doorverwezen naar en behandeld in een referentiecentrum? Faciliteiten

Voldoet

Voldoet niet 443 Referentiecentrum voor testiscarcinoom (indien van toepassing) - Is

het vastgelegd wat het “service level” van het referentiecentrum is, bijvoorbeeld binnen hoeveel tijd een patiënt gezien kan worden? MDO

Voldoet 426 Is er multidisciplinair overleg na orchidectomie waarin alle (100%)

patiënten worden besproken met het referentiecentrum? 427 Is het in het multidisciplinair overleg geformuleerde advies voor 429 430 431 432 433 435

therapie bindend? - Een uroloog - Internist-oncoloog - Radioloog - Radiotherapeut - Patholoog - Casemanager

Personeel

Voldoet 423 Aantal pathologen met aantoonbaar specifieke expertise in

testiscarcinoom (Norm=1) 424 Aantal radiologen met aantoonbaar specifieke expertise in testiscarcinoom (Norm=1) 425 Aantal internist-oncologen met bijzondere belangstelling voor het testiscarcinoom en ervaring met systeemtherapie hiervoor (Norm=1) Volume

Voldoet 439 Hoeveel patiënten met klinisch stadium I werden er de afgelopen drie

jaar gemiddeld per jaar behandeld? (Norm=5) Opmerkingen 445 slechts de orchidectomie wordt in het WFG verricht, Na de diagnose

wordsen patienten doorverwezen naar het AvL te Amsterdam om deze reden is een deel van de vragen niet ingevuld, slechts primaiore diagnostiek in het WFG Referentiecentrum 441 Amsterdam - Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis


52 / 53

Weke delen Behandeling

Voldoet 387 Vind systemische behandeling, inclusief de instelling waar deze wordt

Ja

(5)

Nee

(5)

383 Is er de mogelijkheid tot echogeleide histologische biopsie? 384 Is er MRI beschikbaar, waarbij het “service level” is vastgelegd?

Ja Ja

(5) (5)

385 Is er een afdeling Pathologie beschikbaar met specifieke expertise op

Ja

(5)

Ja

(5)

Ja

(5)

Nee

(5)

Ja

(5)

Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja

(5) (5) (5) (5) (5) (5) (5) (5) (5)

Ja

(5)

10

(5)

gegeven, plaats in overleg met het referentiecentrum? Voldoet niet 380 Is er tenminste één keer per week multidisciplinair overleg waarin alle

(100%) patiënten vóór invasieve diagnostiek en behandeling worden besproken met het referentiecentrum? Faciliteiten

Voldoet

het gebied van sarcomen, waaronder moleculaire diagnostiek? 386 Is er een vast contact met een referentiecentrum met expertise in

weke delen sarcomen? 393 Referentiecentrum voor weke delen tumoren (indien van toepassing) -

Kan het referentiecentrum second opinions verlenen? Voldoet niet 392 Referentiecentrum voor weke delen tumoren (indien van toepassing) -

Is het vastgelegd wat het “service level” van het referentiecentrum is, bijvoorbeeld binnen hoeveel tijd een patiënt gezien kan worden? MDO

Voldoet 370 Is er een multidisciplinair team voor het bespreken van het 372 373 374 375 376 377 378 379 381

382

diagnostisch en behandelbeleid? - Chirurg - Internist-oncoloog - Radioloog - Radiotherapeut - Patholoog - Nucleair geneeskundige - Vertegenwoordiger van het referentiecentrum - Casemanager Is het multidisciplinair overleg geformuleerde advies voor diagnostiek en therapie (inclusief de instelling waar de therapie plaatsvindt) bindend? Is er multidisciplinair overleg na de behandeling/operatie?

Volume

Voldoet 389 Hoeveel nieuwe patiënten chirurgisch werden er in dit jaar behandeld

door de afdeling Chirurgie? (Norm=10) Referentiecentrum 390 Amsterdam - Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis


53 / 53

zicht op normen de impact van normen op uw ziekenhuis Hoorn Westfriesgasthuis Harriët Blaauwgeers Annemarie van Dongen 18 oktober 2013

Recommend Documents