ZÁKLADY FYZIOLOGICKÉ AKUSTIKY, AUDIOMETRIE. Úkol: 1. Seznamte se se základními pojmy z akustiky 2. Sestrojte audiogram vlastního pravého i levého ucha pro vzdušné i kostní vedení zvuku. 3. Proveďte vyšetření sluchu pomocí slovní audiometrie 4. Proveďte nadprahový SISI test. Úvod: Audiometrie je součástí vědního oboru audiologie, který se zabývá studiem normálního a poškozeného sluchu. Audiometrie - zahrnuje vyšetřovací metody sluchu pomocí elektroakustických přístrojů audiometrů. Základní pojmy z akustiky Akustika je částí fyziky, která se zabývá studiem zvuku. Zvuk je jev fyzikální, ale vnímání zvuku je jev fyziologický a psychologický. Studium sluchových vjemů, jeho vlastností a způsobu přenosu zvuků sluchovým orgánem se nazývá fyziologická akustika. Zvuk - pohyb částic hmotného prostředí kolem jejich rovnovážných poloh. Tento pohyb se šíří v prostoru a čase. Rychlost šíření zvuku [m/s] - vzdálenost, kterou projde zvuková vlna za 1 sekundu. Závisí na pružnosti a teplotě prostředí. Délka zvukové vlny [m] - dráha v metrech, kterou projde zvuková vlna za dobu jednoho kmitu nebo jedné periody. Akustický tlak [Pa] - kmitavý pohyb zdroje zvuku způsobí, že se částice vzduchu okolo zdroje střídavě zhušťují a zřeďují. V důsledku toho se mění hodnota normálního atmosferického tlaku (105 Pa). Při zhuštění částic vzduchu se zvětší, při zředění zmenší. Intenzita zvuku [W.m-2] - akustická energie, která projde za jednotku času jednotkou plochy. Intenzita je úměrná druhé mocnině akustického tlaku. Osoby s normálním sluchem jsou schopné vnímat referenční tón 1000 Hz o intenzitě 10-12 W.m-2 (odpovídá hodnotě akustického tlaku 2.10-5 Pa) jako nejslabší, ale jako „silný“ zvuk jsou schopni vnímat 100 W.m-2 i více. Pro vyjádření velkého rozsahu vnímaných hodnot akustických intenzit i akustického tlaku je vhodnější zavedení vyjádření v logaritmické stupnici. Byl zaveden pojem hladina . Hladina intenzity [B, dB] - vyjadřuje logaritmus poměru dané intenzity k intenzitě základní - vztažné. Za vztažnou, referenční hodnotu intenzity byla určena intenzita 10-12 W.m-2. Je to hodnota intenzity, která odpovídá nejnižšímu sluchovému prahu mladých zdravých osob. Nazýváme ji prahovou, někdy i nulovou hodnotou. Z uvedeného vyplývá, že intenzita s hladinou 1 belu [B] je rovna 10x větší intenzitě jako je vztažná hodnota (log 10=1); hladina 2 bely 100x větší intenzita (log 100=2) atd. Bel je velká jednotka, proto se užívá decibel [dB]. Jednotlivé stupně decibelové stupnice vyjadřují tedy hladinu intenzity = relativní úroveň intenzity
1
daného zvuku vzhledem ke stanovené hodnotě 10-12 W.m-2. Hladina 0 dB odpovídá nejnižší hodnotě normálního sluchového prahu pro tón 1000 Hz. Práh slyšení - nejmenší hodnota intenzity zvuku, která vyvolá u dané osoby sluchový vjem. Normální práh slyšení je průměrnou hodnotou sluchových prahů zjištěných vyšetřením velkého počtu mladých (18-25 roků) zdravých osob. Hodnota intenzity, při které většina osob začne slyšet tón o fekvenci 1000Hz byla stanovena jako základní hladina decibelové stupnice 0 dB, která odpovídá intenzitě 10-12 W.m-2 nebo akustickému tlaku 2.10-5 Pa. Práh slyšení není stejný pro všechny frekvence. Lidský sluch je nejcitlivější pro oblasti kmitočtů od 1000 do 4000 Hz. Mimo tuto oblast se hodnota prahu slyšení zvyšuje. Frekvenční rozsah slyšitelného zvuku je 16 Hz 20kHz Práh bolesti - intenzita zvuku, při které už vzniká pocit bolesti. U osob s normálním sluchem je při hodnotě 130 dB. Sluchové pole - celý rozsah zvuků, které vnímá lidské ucho - intenzitně je vymezen prahem slyšení a prahem bolesti - 0 dB-130 dB a frekvenčně dolní a horní hranicí slyšitelných frekvencí 16 Hz-20 kHz. Hlasitost [Son ] - subjektivní vjem síly zvuku, tedy odraz intenzity zvuku v mozkové kůře. Hladina hlasitosti [Ph] Jednotkou je fon [Ph]. Tón s kmitočtem 1000 Hz má hladinu hlasitosti vyjádřenou ve fonech (tzv. referenční tón) stejnou s hladinou intenzity vyjádřenou v decibelech. Hlasitost roste s rostoucí hladinou intenzity pro jednotlivé kmitočty sluchového pole různě. Výška tónu - je dána jeho frekvencí Barva tónu - odraz jeho frekvenčního spektra v našem vědomí. Barvu tónu určuje frekvenční rozložení harmonických tónů a poměr jejich amplitud k amplitudě základního tónu. Aby mohl člověk vnímat určitý kmitočet jako tón, musí kmitání trvat určitou minimální dobu. U hlubokých tónů (asi do 100 Hz) nejméně dobu trvání 1 kmitu - jedné vlnové délky. U vyšších tónů je to více než 1 kmit. Např. tón 1000 Hz, aby byl vnímán, je třeba doba asi 4 ms. Činnost sluchového orgánu periferní část (vnější ucho, střední ucho, vnitřní ucho) Sluchový orgán centrální část (sluchová dráha - sluchová jádra a vlákna, která končí v mozkové kůře spánkových laloků) Zvuk jde vzdušnou cestou přes vnější ucho k bubínku, který se rozkmitá a dochází k přenosu na sluchové kůstky a k převodu zvukové energie do středního a vnitřního ucha. Ve vláskových buňkách Cortiho orgánu se mechanické kmitání mění na nervové vzruchy, které jsou sluchovou dráhou vedeny do kůry mozkové. Tento způsob, kdy zvukové vlny rozkmitají tekutiny vnitřního ucha přes vnější zvukovod a střední ucho se nazývá vzdušné vedení zvuku. Tekutiny vnitřního ucha lze rozkmitat i přímým přenosem vibrací lebečními kostmi- kostní vedení zvuku. Akustická impedance [Ω Ω] - je všeobecně vlastnost prostředí, která brání přenosu akustické energie. Čím je větší impedance v převodním systému, tím méně zvukové energie se přenese do středního ucha a tím více energie se odrazí od bubínku. Zvýšení impedance obvykle způsobí změna tuhosti ušního bubínku (otoskleróza, adhezívní procesy). Změna tuhosti se projeví nejvíce při přenosu nízkých frekvencí.
2
Příčiny poruch sluchu. 1. Patologické změny ve funkci převodního aparátu • zvýšená impedance převodního systému (tuhost, hmotnost, tření) • zmenšení účinnosti převodního aparátu • vzájemné rušení vln při interferenci • blokáda okýnek 2. Patologické změny percepčního ústrojí • postižení vláskových buněk (dlouhodobé působení hluku, toxiny, záněty středního ucha) • změna tlaku nitroušních tekutin • poškození labyrintu (úraz, zánět, krvácení, otosklerotická ložiska) • sluchový nerv (poškození spolu s Cortiho orgánem při infekčních nemocech, úrazy hlavy, nádory) Příznaky onemocnění sluchového orgánu. • kvantitativní oslabení sluchové ostrosti • kvalitativní změny sluchového vjemu Základní příznak - nedoslýchavost Vyšetření - audiometrie - vyšetření elektroakustickými přístroji - audiometry Subjektivní vyšetření sluchu- vyžadujeme spolupráci vyšeřovaného 1. Prahová audiometrie - základní vyšetření sluchových prahů pro čisté tóny vzdušným i kostním vedením. 2. Nadprahová audiometrie - audiometrické zkoušky, které se provádí nad prahem slyšení (Kingsburyho test, SISI test atd.) Objektivní vyšetření sluchu 3. Měření sředoušní impedance - tympanometrie - měří se pohyblivost bubínku na elektroakustickém principu 4. Metody využívající evokované potenciály. (Zvuk lze slyšet pouze tehdy, když se evokovaný potenciál dostane do sluchového centra mozkové kůry v spánkovém laloku. • Elektrokochleografie - vnímání potenciálu z vnitřního ucha • Kmenová audiometrie - (BSERA nebo BERA - Brain Stem Electric Response Audiometry) sledování potenciálů z mozkového kmene, které se objeví 2-12ms po zvukovém podráždění • Korová audiometrie - (CERA, ERA - Electric Response Audiometry - audiometrie na základě elektrických odpovědí) informuje o skutečném slyšení, protože zaznamenává evokované odpovědi přímo z mozkové kůry. Korové potenciály mají hodnoty řádově mikrovolty. V praxi jsou zatím nejběžnější vyšetření klasickými audiometry. Audiometr je elektroakustický přístroj pro vyšetření funkce sluchového orgánu. Hlavní části audiometru: 1. generátor čistých tónů 2. generátor šumu 3. dělič (regulátor intenzity) 4. měnič elektrických kmitů na zvuk (sluchátko, kostní vibrátor)
3
V praktickém cvičení budete mít k dispozici klinický audiometr Danplex, na kterém lze provádět kromě vyšetření prahu slyšení různé speciální zkoušky (nadprahové testy) pro klinickou diagnostiku. (např. SISI test). Umožňuje zkoušku sluchu řečí. Prahová audiometrie. Výsledkem audiometrického vyšetření prahu slyšení je audiogram. Zapisuje se do formuláře, kde na ose y jsou hladiny intenzity v dB a na ose x frekvence jednotlivých tónů v Hz. Prahy vzdušného i kostního vedení pro pravé ucho zakresluje červeně, pro levé ucho modře. Viz obr. Pravé ucho Levé ucho vzdušné vedení —O— —X— --<--->-kostní vedení V praktickém cvičení provádíme tzv. relativní audiogram, který vyjadřuje ztráty sluchu v decibelech ve srovnání s hodnotami normálních prahů slyšení. Tzn. že decibelová stupnice udává hladiny intenzity nad hladinou normálního sluchu. Nulová decibelová hladina znamená nulovou hladinu, která je nastavená na audiometru a odpovídá hladině normálního sluchu. Absolutní audiogram se nepoužívá často, udává jaký je práh slyšení ve srovnání s absolutní nulovou hladinou. Nemá vodorovný průběh, protože lidské ucho je různě citlivé pro různé frekvence. Maskovací šum se používá v audiometrii pro zamezení přeslechů z nevyšetřovaného ucha. Správné maskování je v praxi velmi obtížné a nesprávně zvolená hladina maskovacího šumu je nejčastější příčina chyb v audiogramech. Hladinu maskovacího šumu volíme pro každou frekvenci zvlášť. Obecně platí, že volíme hladinu šumu do nevyšetřeného ucha o 40 dB nižší než má tón, který pouštíme do ucha vyšetřovaného. Častěji se používá úzkopásmový šum. U širokopásmového šumu je maskovací účinek na nízkých nebo hodně vysokých frekvencích nižší z důvodů snížené citlivosti ucha v těchto frekvencích. Stanovení prahu slyšení kostním vedením. Kostní vedení informuje o fukčním stavu vnitřního ucha. Pokud je práh kostního vedení zvýšený, jde o poruchu percepčního ústrojí buď ve vnitřním uchu nebo sluchovém nervu. Ze vzájemného poměru prahů slyšení mezi vzdušným a kostním vedením se dá určit, zda jde o nedoslýchavost převodní, percepční nebo smíšenou. Interpretace výsledků testů Sluch považujeme za normální, pokud je práh slyšení pro vyšetření frekvence sluchového pole do 26dB. Pokud pro některou frekvenci přesáhne tuto hodnotu jedná se o nedoslýchavost. V praxi se používá pro audiometrické vyšetření zvukově izolované místnosti. Dle audiometrického vyšetření prahu slyšení rozlišujeme 3 základní typy nedoslýchavosti. 1. Převodová - je způsobená poruchou v převodním aparátu audiometrické vyšetření - zvýšený práh vzdušného vedení normální práh kostního vedení 2. Percepční - porucha v percepčním ústrojí audiometrické vyšetření - rovnoměrné zvýšení prahu slyšení při kostním i vzdušném vedení. 3. Smíšená - současná porucha sluchového orgánu v převodní i percepční části Audiometrické vyšetření - zvýšení prahu slyšení při vzdušném i kostním vedení, výraznější zvýšení prahu vzdušného vedení
4
Hluchota - porucha sluchu, při které je průměr prahů slyšení při frekvencích 500, 1000, a 2000 Hz vyšší než 90 dB. Nadprahová audiometrie V praxi je velmi důležité určit jaká je příčina percepční nedoslýchavosti. Podle lokalizace poruchy rozlišujeme: • vnitroušní (kochleární, intrakochleární) • nervové (retrokochleární, suprakochleární) Na rozlišení těchto skupin je v audiometrii zavedeno mnoho zkoušek. U většiny těchto zkoušek vyšetřujeme tzv. recruitment (rikrútment), který je charakteristický pro narušenou funkci vnějších vláskových buněk Cortiho orgánu a je nejčastější přičinou percepční nedoslýchavosti. Jestliže je v jednom uchu nedoslýchavost tohoto typu a v druhém uchu je sluch normální, nastává při určité nadprahové hladině intenzity (obvykle při 80 dB) vyrovnání hlasitosti i když je u obou uší rozdílný práh slyšení. Toto vyrovnání resp. znovuzískání hlasitosti se nazývá z angličtiny recruitment (zkrácený, mezinárodně uznávaný výraz pro loudness recruitment - znovuzískání hlasitosti). Podstatou recruitmentu jsou rozdílné vlastnosti vnějších a vnitřních vláskových buněk Cortiho orgánu v hlemýždi. Vnější mají nízký práh dráždění mohou být podrážděny již při hladinách intenzity okolo 0 dB. Vnitřní začínají reagovat až na zvuky o hladině okolo 50 dB. Nárust hlasitosti u normálního sluchu ( když jsou vnější buňky v pořádku) je plynulý v závislosti na zvyšující se hladině intenzity. Pokud se uplatňují pouze vnitřní buňky a nárust hlasitosti je daleko strmější. Toto rychlejší narůstání hlasitosti ve srovnání se zdravým uchem se projevuje jako recruitment. Proto se audiometrické zkoušky zakládají na tom principu, že ucho s poruchou vnějších vláskových buněk lépe rozezná malé přírůstky intenzity (malá změna intenzity způsobí velkou změnu hlasitosti). V praxi existuje mnoho různých zkoušek pro ověření recruitmentu. SISI test - vyšetření recruitmentu metodou „Short Increment Sensitivity Index“ (citlivost na krátkodobý přírůstek intenzity). Interpretace výsledků: Pokud vyšetřovaná osoba rozpozná všech 20 vyslaných impulsů (krátkodobá zvýšení hladiny intenzity o 1 dB) je výsledek zkoušky 100 % pozitivní tzn., že je přítomen recruitment a jde o kochleární nedoslýchavost. Osoby s tímto typem nedoslýchavosti rozeznají menší přírůstky intenzity než osoby s normálním sluchem, proto čím více rozezná impulsů se zvýšením o 1 dB, tím pravděpodobnější je kochleární nedoslýchavost. Kdo rozezná jen 0-20 % impulsů, má buď normální sluch, nebo jiný typ nedoslýchavosti.
5
NÁVODY K PRAKTICKÝM CVIČENÍM VYSVĚTLIVKY, ZNAČENÍ A TERMINOLOGIE Tlačítka – značení tlačítek s jejich názvem Okna – značení oken s jejich názvem AC – vzdušné vedení (Air Conduction) BC – kostní vedení (Bone Conduction) Dg. – diagnóza Frekvence - je charakteristika tónu udávající jeho výšku, je udávána v Hz, kHz, české synonymum je kmitočet. Hladina intenzity - je daná poměrem mezi intenzitou daného zvuku a prahovou intenzitou. Definiční vztah je
H = 10 ⋅ log
I I0
Intenzita - udává energii zvuku, který projede za jednotku času jednotkovou plochou jednotka je W/m2 Prahová intenzita - značeno IO je dohodou stanovená minimální intenzita zvuku kterou je lidské ucho schopno vnímat I 0 = 10 −12 [W ⋅ m -2 ] Signál - je výstupem audiometru, signál je charakterizován pouze hladinou intenzity. Signálem může být tón a „bílý“ šum. Tón - je takový signál, který je kromě hladiny intenzity charakterizován frekvencí, a v tomto případě i charakterem (stálý, přerušovaný, proměnlivý, blíže v příručce k audiometru) Prahový audiogram - je křivka kde na ose x jsou vyneseny standardně dohodnuté frekvence a na ose y je vynesena minimální hladiny intenzity, které pacient pro dané frekvence vnímá. Práh - je minimální hladina intenzity, kterou pro danou frekvenci pacient vnímá, v textu se potom používá například vyjádření práh pro 1kHz , čímž je míněna hodnota minimální hladiny intenzity v dB, kterou pacient při této frekvenci vnímal. Kontralaterální ucho - je míněno ucho na jiné než vyšetřované straně, jde tedy o ucho, jehož sluch není vyšetřován. Audiometr - je elektroakustický přístroj zkonstruovaný pro vyšetření funkce sluchového orgánu. Širokopásmový (termální, bílý šum) – maskuje všechny frekvence sluchového pole. Absolutní hladina intenzity všech frekvenčních složek tohoto šumu je stejná. Má odlišný maskovací účinek pro tóny různých frekvencí. Úzkopásmový šum – maskuje pouze úzké frekvenční pásmo kolem dané frekvence. Křivka rozumění – je křivka, která vznikne zavedením výsledků slovní audiometrie do grafu (závislost slyšení slov v procentech na hladině intenzity těchto slov). Režim audiometru – je charakteristika vztahu mezi počítačem a audiometrem. Jsou-li funkčně spojeny, je audiometr vzhledem k počítači v režimu ON-LINE a naopak. PTA (průměr prahů 500, 1000 a 2000 Hz) – je jedna z hodnot zavedená pro charakterizaci schopností (stavu) sluchového orgánu. Její hodnota se počítá jako průměr prahových hladin intenzity pro čisté tóny o frekvencích 500, 1000 a 2000 Hz.
6
PRAHOVÉ TESTY Princip vyšetření Základní audiometrické vyšetření je určování sluchových prahů pro čisté tóny pro vzdušné i kostní vedení. Cílem vyšetření je zjištění prahové hladiny intenzity pro vybrané frekvence čistých tónů. Vyšetření začíná na výchozí hladině intenzity (hladina intenzity, která byla nastavena jako výchozí - obvykle o 20 dB vyšší než předpokládaná). Slyší-li pacient tón na této hladině intenzity (právě vyšetřované frekvence), stiskne pacientské tlačítko (popř. dá signál vyšetřujícímu). Potom jsou postupně vyšetřovány hladiny intenzit vždy o 10 dB nižší až do doby, kdy pacient na tón nezareaguje. Další postup vyšetření spočívá ve zvyšování hladin intenzit vždy o 10 dB až do chvíle, kdy pacient znovu pozitivně zareaguje na tón. Pak jsou hladiny intenzity postupně snižovány o 5 dB znovu do chvíle, kdy pacient nezareaguje na tón. Pak jsou znovu vyšetřované hladiny intenzity zvyšovány vždy o 5 dB až do chvíle pozitivní reakce pacienta. Tento postup vyšetření se opakuje až do chvíle, kdy jsou zaznamenány tři kladné odpovědi pacienta (stisk pacientského tlačítka) na tón o stejné hladině intenzity. Toto je provedeno pro každou vyšetřovanou frekvenci. Takto získané hodnoty hladin intenzity jsou pak pokládány za prahové pro jednotlivé vyšetřované frekvence.
Výpočet výsledků Po vyšetření prahových hladin intenzity všech vyšetřovaných frekvencí provede aplikace jejich grafické znázornění podle standardizované symboliky a vznikne tak křivka zvaná prahový audiogram. Dále aplikace z vyšetřených prahových hladin intenzity vypočítá tyto hodnoty: Sluchová ztráta dle Fowlera: pro levé ucho, pravé ucho a pro obě uši (binaurální ztráta). Základem pro výpočet procentuální ztráty dle Fowlera jsou prahové intenzity vzdušného vedení (pro čisté tóny) pro čtyři základní frekvence: 500, 1000, 2000 a 4000 Hz. Pro výpočet používá aplikace níže uvedenou tabulku hodnot. Procentuální ztráta pro jedno a pak druhé ucho je vypočtena tak, že jsou v tabulce vyhledány procenta pro dané hodnoty prahu hladin intenzit všech čtyř frekvencí a ty jsou sečteny. Výsledkem je procentuální ztráta pro každé z uší. Binaurální ztráta je pak vypočtena tak, že je ke ztrátě lépe slyšícího ucha (s menší ztrátou dle Fowlera) přičtena jedna čtvrtina rozdílu mezi ztrátami obou uší.
7
Tabulka hodnot pro výpočet ztráty sluchu dle Fowlera Hladina intenzity nad prahem (v dB) 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz 0,2 0,3 0,4 0,1 10 0,5 0,9 1,3 0,3 15 1,1 2,1 2,9 0,9 20 1,8 3,6 4,9 1,7 25 2,6 5,4 7,2 2,7 30 3,7 7,7 9,8 3,8 35 4,9 10,2 12,9 5,0 40 6,3 13,0 17,3 6,4 45 7,9 15,7 22,4 8,0 50 9,6 19,0 25,7 9,7 55 11,3 21,5 28,0 11,2 60 12,8 23,5 30,2 12,5 65 13,8 25,5 32,2 13,5 70 14,6 27,2 34,0 14,2 75 14,8 28,8 35,8 14,6 80 14,9 29,8 37,5 14,8 85 15,0 29,9 39,2 14,9 90 15,0 30,0 40,0 15,0 95
Průměr prahů 500, 1000 a 2000 Hz (PTA) pro: Levé ucho – vzdušné vedení, Pravé ucho – vzdušné vedení Levé ucho – kostní vedení Pravé ucho – kostní vedení Je určen průměrem hladin intenzit pro zmíněné frekvence (500, 1000, 2000, 4000 Hz) Postup měření Záznam audiometrického vyšetření Tónový generátor produkuje čisté tóny určité frekvence. Rutinně mají audiometry frekvence volitelné v rozsahu 125 Hz - 8000 Hz, obvykle v oktávových skocích (125 Hz, 250 Hz, 500 Hz, 1 kHz, 2 kHz, 4 kHz, 8 kHz). Výsledkem audiometrického vyšetření je tzv. prahový audiogram Zakresluje do předtištěného formuláře, na němž jsou vodorovně zaznamenány frekvence jednotlivých tónů v Hz a svisle hladiny intenzity v decibelech (dB). Prahy vzdušného i kostního vedení jsou pro pravé ucho červeně a pro levé modře. Prahy vzdušného vedení pro pravé ucho se značí kroužkem, pro levé ucho křížkem prahy se spojují plnou čarou. Prahy kostního vedení jsou zaznamenány šipkou a jsou spojeny přerušovanou čárou. Relativní audiogram Vyjadřuje ztráty sluchu v decibelech v porovnání s hodnotami normálních sluchových prahů. To znamená že decibelová stupnice udává intenzitu nad hladinou sluchu (HL) přitom nulová
8
decibelová hladina je nastavena na audiometru. Normální sluchový práh pro jednotlivé frekvence probíhá na relativním audiogramu vodorovně. Automatizované měření 1. Zapněte Audiometr síťovým vypínačem. 2. Zapněte počítač Æ spusťte aplikaci Audiometrie 3. Vyplňte údaje o pacientovi: • V hlavním okně stiskněte tlačítko Přidat pacienta , klávesu Ins nebo kombinaci kláves ALT+P. • V okně Editace pacienta vyplňte údaje (povinné údaje jsou Příjmení a Rodné číslo). • Uložte pacienta do seznamu pacientů tlačítkem OK nebo klávesou ENTER. 4. Stisknete tlačítka Vyšetření Æ Nové vyšetření potvrďte „yes“ÆAudiogram. 5. Stisknete tlačítko v levém dolním rohu ON-LINE Æ a v horním rohu se OFF-LINE změní na ON-LINE 6. Zvolte, který způsob vyšetření budete provádět. (Ucho a vedení). Zvolte pravé ucho a vzdušné vedení. Klikněte na Nastavení audiometru a vyberte délku tónu při měření 2s a čas na odpověď pacienta 5s. Ostatní parametry neměňte. Klikněte na „mřížky“ a nechte vybranou barvu bílou a ostatní nabídky nevybírejte. Klikněte na „měření“ a výchozí práh nastavte 40 dB. Označte všechny nabízené testy, t.j. obě uši pro vzdušné i kostní vedení. Pořadí frekvencí pro vyšetření neměňte ( AC – vzdušné vedení-Air Conduction: 1 kHz, 2kHz, 4kHz, 8 kHz, 500 Hz, 250 Hz,125 Hz, BC kostní vedení- Bone Conduction: 1 kHz, 2kHz, 4kHz, 500 Hz, 250 Hz. V nastavení je rovněž zatržena možnost, že před vyšetřením kostního vedení automat počká na Váš pokyn, že pacient je připraven. Potvrďte OK. 7. Stiskněte tlačítko Testování sluchu Æ Otevře se stejnojmenné okno. Vyzvěte vyšetřovanou osobu, aby si nasadila sluchátka (orientace: červeně označené na pravé ucho) a uchopila pacientské tlačítko, kterým bude dávat signál, že slyší vysílaný tón. Funkci pacientského tlačítka můžete nahradit tlačítkem Slyšel tón, lze použít pokud není připojeno pacientské tlačítko jako reakce na pacientovo znamení, že tón slyší. 8. Posuňte si okno testování sluchu nahoru, abyste mohli sledovat červenou čáru, která signalizuje, že pacient slyšel tón (tato je umístěna na základním okně audiogramu, to je nyní vespod). 9. Tlačítkem Start spusťte test. 10. V okně je v horním řádku menu vyznačené ucho, které je testováno a frekvence, která je nastavena, je nad mřížkou zvýrazněna. 11. Program bude automaticky vysílat signál ve zvolené frekvenci (viz nastavení měření v bodu 6), pokud pacient reaguje, že slyšel tón hladina intenzity se snižuje, pokud pacient v definovaném čase (např. 5 s) nereaguje hladina intenzity se automaticky zvýší. V mřížce se postupně objevují body odpovídající tónu určité hladiny intenzity, který je vysílán do vyšetřovaného ucha. Program bude automaticky měřit do té doby než pacient třikrát uslyší tón na nejnižší hladině intenzity (budou tři černé body na jedné lince). 12. Program automaticky přejde na další frekvenci a měření začne od začátku (od hladiny intenzity 40 db pro další frekvenci, viz nastavení v bodu 6). Po ukončení vyšetření vzdušného vedení pro pravé ucho se automaticky přepne měření na levé ucho a tóny jsou vysílány ve stejném pořadí do levého ucha. 13. Po skončení testu vzdušného vedení je vyšetřující vyzván, aby nasadil vyšetřovanému sluchátko pro kostní vedení (vibrátor)- na procesus mastoideus. Po potvrzení OK se test rozběhne pro pravé ucho. Po změření všech frekvencí se opět objeví v dialogovém okně
9
výzva, aby si vyšetřovaný nasadil sluchátko pro kostní vedení na levé ucho. Potvrzením OK se spustí test pro levé kostní vedení. 14. Jakmile program prošel všechny frekvence je měření ukončeno. 15. Uložte naměřené hodnoty do audiogramu tlačítkem Nakreslit graf. Æ rozvine se nabídka, a zvolte Přepsat jen měřené hodnoty. Tato volba přepíše jenom ty hodnoty, které jste automatickou audiometrií naměřili a ostatní ponechá beze změny (ostatní volby jsou popsány v dokumentaci). 16. Nebo stiskněte tlačítko Zrušit (popř. klávesu Esc) a naměřené hodnoty se smažou. 17. Vytiskněte audiogram – tlačítko Tisk , které je přístupné v okně pacienta. 18. Pro export dat do Excelu přejděte do databáze pacientů, zapněte Filtr (F4) např. Podle příjmení vyberte požadovaného pacienta. 19. Stiskněte tlačítko Ostatní funkce a vyberte Export do MS Excel. Při automatickém testování sluchu nejsou chráněny vysoké hladiny intenzity >40dB, pokud pacient nereaguje je hladina intenzity neustále zvyšována až do maximálních hodnot (120 dB). Vyhodnocení vyšetření Na základě hodnocení nedoslýchavosti podle standardů doporučených WHO se jedná o nedoslýchavost, pokud průměrná hladina intenzity při frekvencích 500, 1000 a 2000 Hz (PTA) je vyšší než 26 dB. Rozhodněte zda se jedná o nedoslýchavost. Pokud ano, o který základní typ nedoslýchavosti se bude jednat (percepční, převodní, kombinovanou).
SPRÁVA PACIENTŮ Přidání pacienta • • • •
V hlavním okně stiskněte tlačítko Přidat pacienta , klávesu Ins nebo kombinaci kláves ALT+P. V okně Editace pacienta vyplňte údaje (povinné údaje jsou Příjmení a Rodné číslo). Uložte pacienta do seznamu pacientů tlačítkem OK nebo klávesou ENTER. Nebo zrušte vkládání tlačítkem Zrušit nebo klávesou Esc.
Editace pacienta • • • •
V hlavním okně stiskněte tlačítko Opravit pacienta nebo kombinace kláves Ctrl+ENTER nebo ALT+O. V okně Editace pacienta proveďte všechny potřebné úpravy. Uložte pacienta do seznamu pacientů tlačítkem OK nebo klávesou ENTER. Nebo zrušte opravu údajů tlačítkem Zrušit nebo klávesou Esc.
Odstranění pacienta • • •
V hlavním okně stiskněte tlačítko Smazat pacienta nebo kombinace kláves Ctrl+Del nebo ALT+S. Potvrďte dotaz na smazání aktuálně zvoleného pacienta včetně všech měření a vyšetření jemu prováděných. (tlačítko OK nebo klávesa ENTER). Ještě jednou potvrďte smazání (tlačítko OK nebo klávesa ENTER).
10
SLOVNÍ AUDIOMETRIE Princip vyšetření Podstata slovní audiometrie spočívá v tom, že vybraný záznam lidské řeči nahraný na zvukovém médiu reprodukujeme vyšetřovanému do sluchadla nebo do kostního vibrátoru (popř. reproduktorem do volného pole). Při tom určujeme rozumění řeči, tj. procento správně slyšených a rozuměných prvků řeči při určité hladině intenzity. Výběr slov musí být proveden podle daných pravidel pro každý jazyk zvlášť. Pro český jazyk byly vypracovány sestavy dle Sedláčka, pro malé děti sestava dle Nováka. Sestavy jsou slova seřazená vždy po deseti dle výše zmíněných pravidel. V každé sestavě je k dispozici několik těchto desítek. Aparaturou pro slovní audiometrii může být běžný audiometr spojený se zařízením reprodukujícím zvuky (hudbu), anebo se používá tzv. řečový audiometr. Nejprve vyšetřujeme vzdušné a teprve pak v případě potřeby i kostní vedení. Testování začínáme na lépe slyšícím uchu. Nevyšetřované ucho maskujeme termálním šumem (úzkopásmový šum se pro slovní audiometrii nepoužívá) podle pravidel pro klasickou audiometrii. První hladinu intenzity, na které začínáte vyšetřovat zvolte asi o 10 dB vyšší než je průměr prahů 500, 1000 a 2000 Hz (PTA). Zvolíte žádanou hladinu intenzity pro vyšetřovanou desítku slov. Zaznamenejte výsledky reprodukce všech 10-ti slov. Po vyšetření první desítky slov budete další desítky slov vyšetřovat s hladinou intenzity nastavenou vždy o 10 dB vyšší až do doby, kdy pacient správně reprodukuje všechna slova dané desítky (popř. až k dosažení maximální hladiny intenzity audiometru). Zpracováním výsledků do grafu (závislost rozumění v procentech na hladině intenzity) vzniká křivka rozumění. Práh rozumění řeči je nejnižší hladina intenzity potřebná k tomu, aby pacient rozuměl 50 % z deseti slov. Ztráta sluchu pro řeč s normálním sluchem.
(v dB) odpovídá rozdílu mezi prahem rozumění pacienta a osob
Ztráta rozumění (v %) je rozdíl mezi 100 % rozuměním a maximálním rozuměním, kterého pacient dosáhl.
Výpočet ztráty rozumění Pro výpočet ztráty rozumění pomocí slovní audiometrie je třeba v okně Slovní audiometrie určit vyšetřovanou hladinu intenzity v dB pro každé slovo ve všech tabulkách. Aplikace poté počet slyšených slov pro danou hladinu intenzity a ucho vynásobí deseti. Tím je získán pro každou tabulku součet (v procentech) slyšených slov pro levé a pravé ucho při zvolené hladině intenzity (zvlášť pro každé ucho). Z průměru součtů pro každou intenzitu je pak vytvořen graf závislosti počtu slyšených slov v procentech na hladině intenzity. Výsledkem je tedy tabulka, kde jsou na ose x hladiny intenzity v dB a na ose y procento slov, který pacient na dané hladině intenzity slyšel.
11
Zápis do formuláře v počítači: 1. Vyberte pacienta z databáze 2. Přejděte na vyšetření a v okně Vyšetření stiskněte tlačítko
.V okně
Slovní audiometrie stiskněte tlačítko a v okně Výběr sestavy pro slovní audiometrii si zvolte sestavu slov, kterou chcete pro testování použít. Vyberte „Standardní sestavu pro slovní audiometrii“. Pak nastavte pro jednotlivé tabulky slov hladiny vyšetřovaných intenzit. To provedete stisknutím tlačítek s velikostí intenzity (implicitně nastaveny na –10 dB) a výběrem z nabídky, která se po stisknutí objeví. Hladinu intenzity nastavte o 10 dB vyšší než průměr prahů (viz prahová audiometrie) z 500, 1000 a 2000Hz. Pak postupně do deseti tabulek vkládáte výsledky testování jednotlivých slov (zatržením políček pro levé a pravé ucho v případě pozitivní reakce na jednotlivá slova). U slovní audiometrie není komunikace mezi softwarem počítače a audiometrem, a proto je třeba nastavit následující parametry pro měření přímo na audiometru. Nastavení audiometru: 3. Test-speech, Signal- CD, Mask- OFF, dB-5, Transd-AC, L-R – tlačítko pro vyšetření levého a pravého ucha nastavíme na R, které se objeví na displeji audiometru, Presentation – inverse. Levým otočným regulátorem nastavíme hladinu intenzity o 10 dB vyšší než průměr prahů (viz prahová audiometrie) z 500, 1000 a 2000Hz. 4. Vyšetřovaná osoba si nasadí sluchátka (červeně označené na pravé ucho).Vyšetřující osoba si nasadí neoznačená sluchátka pro kontrolu správnosti vyšetření. 5. Zapněte externí CD přehrávač, stiskneme play a pacient hlásí slova, která slyší na zvolené hladině intenzity a vyšetřující zaškrtává ve formuláři na počítači kliknutím do odpovídajícího políčka k příslušnému slovu. Okno si pro zvýšení přehlednosti maximalizujte. 6. Po skončení testu potvrdíme OK. 7. Po ukončení testování všech slov můžete vyvolat grafické zobrazení výsledků stisknutím tlačítka
, čímž otevřete okno Graf s požadovaným zobrazením. Okno zavřete
tlačítkem nebo klávesou Esc. Po úspěšném zaznamenání výsledků vyšetření slovní audiometrie provedete jejich uložení do seznamu vyšetření (označeného vyšetření) tlačítkem
nebo klávesou ENTER. V případě, že tyto výsledky ukládat nechcete,
nebo klávesu Esc. Pokud budete chtít testování z jakéhokoliv důvodu zvolíte opakovat, pak můžete před opakovaným testováním všechna zatržená políčka anulovat tlačítkem . V případě časové rezervy proveďte vyšetření i pro levé ucho.
12
NADPRAHOVÉ TESTY SISI TEST 1. Vyberte test po zmáčknutí tlačítka MENU (jednou nebo více krát), dokud se nezobrazí na displeji výběr testů, včetně SISI. Daný test zvolíte stisknutím odpovídajícího tlačítka hned pod názvem SISI, a na displeji se zobrazí:
Le ft Ear
Right Ear
-20 -10 -3 -1 0 +1 +3
20 >0
dB
-20 -10 -3 -1 0 +1 +3
SISI
0%
1000 * 0.25
SISI test se skládá z krátkého náhodného zvýšení hladiny intenzity. Na horním řádku je indikována hladina intenzity, ke které se bude provádět nárůst hladiny intenzity, název testu a úspěšnost v %. Na dolním řádku je počet inkrementů již vyslaných, současná frekvence a velikost inkrementu v dB. 2. Levým dB selektorem můžete měnit hladinu intenzity, kterou nastavte 20 dB nad prahem slyšení pro příslušnou frekvenci (např. 1000 Hz ) a pravým dB selektorem nastavte velikost inkrementu na 5 dB (rozmezí ve kterém se pohybujete je 0.25 – 5dB). Zdravé ucho tyto přírůstky rozliší a vyšetřovaný si v tomto nastavení ověří jak má test probíhat. Frekvence na které probíhá měření se nastaví otočným selektorem uprostřed pod displejem. 3. Pacient musí použít pacientské tlačítko, které stiskne po uslyšení nárustu hladiny intenzity. Inkrement v dB je generován náhodně v intervalu mezi 4 – 6 sekundy, přičemž je povolená pouze reakce do 2 sekund po skončení nárůstu. 4. Test se spustí tlačítkem START/STOP a automaticky se zastaví, jakmile se provede příslušný počet inkrementů. Přístroj akusticky indikuje pípnutím konec testu. 5. Počet správě zaznamenaných inkrementů (% skóre) je aktualizován automaticky. Přítomnost inkrementu je indikována na displeji přepsáním “>” symbolu na čtverec. 6. Test lze přerušit stiskem tlačítka START/STOP. V testu lze pokračovat opětovným stiskem tlačítka START/STOP. Během přerušení bliká na displeji nápis “SISI”. Během pausy testu, můžeme zastavit test úplně zmáčknutím tlačítka RESET. Pokud zmáčknete RESET a test je v chodu, počítadlo se nastaví na nulu a začne test od začátku. Pokud je SISI test v běhu, není možné měnit frekvenci nebo počet inkrementů. Vlastní provedení a vyhodnocení SISI testu: 7. Zmáčkněte Reset a nastavte pravým selektorem přírůstek 1 dB, prostředním selektorem frekvenci 1000 Hz a levým selektorem hladinu intenzity 20 dB nad prahem slyšení, který jste zjistili v předchozím měření (viz prahová audiometrie). 8. Stiskněte tlačítko START a nechejte proběhnout SISI test. 9. Opište si do protokolu výsledek měření a proveďte interpretaci výsledků.
13
