Základní ošetřovatelské postupy v péči o novorozence

Grada Publishing, a.s., U Průhonu 22, 170 00 Praha 7 tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400 e-mail: [email protected], www.grada.cz

Jaroslava Fendrychová

Základní ošetřovatelské postupy v péči o novorozence

Publikace je určena studentům a sestrám oboru ošetřovatelství a porodní asistence. Jsou v ní zdokumentovány vybrané ošetřovatelské postupy od jejich prvního uvedení až po moderní současnost. Každá kapitola má ve svém závěru »souhrn a doporučení« – poslední doporučené postupy, které vydaly lékařské nebo sesterské odborné společnosti. Publikace poslouží k hlubšímu pochopení jednotlivých vybraných ošetřovatelských postupů. Po jejím prostudování budou studenti komplexně připraveni na splnění studijních požadavků z předmětu Ošetřovatelské postupy – péče o novorozence.


Základní ošetřovatelské postupy v péči o novorozence Vybrané kapitoly


Základní ošetřovatelské postupy v péči o novorozence Vybrané kapitoly

GRADA Publishing

Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Mgr. Jaroslava Fendrychová, Ph. D.

Základní ošetřovatelské postupy v péči o novorozence Vybrané kapitoly Recenze: Prof. MUDr. Miloš Velemínský, CSc., dr. h. c. © Grada Publishing, a.s., 2011 Cover Photo © fotobanka allphoto, 2011 Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 4613. publikaci Odpovědná redaktorka Mgr. Jitka Straková Sazba a zlom Jana Řeháková, DiS. Obrázky a fotografie dodala autorka. Obrázky 2.14, 2.15, 3.2, 6.5, 6.6, 6.9, 6.10 a 7.7 dle předloh autorky překreslila Jana Řeháková, DiS. Počet stran 192 1. vydání, Praha 2011 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s. Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-3940-3 (tištěná verze) ISBN 978-80-247-7271-4 (elektronická verze ve formátu PDF) ISBN 978-80-247-7272-1 (elektronická verze ve formátu EPUB)

Obsah Přehled použitých zkratek ............................................................. 7 Úvod ................................................................................................ 9 1 Vývoj oboru neonatologie........................................................11 1.1 Počátky neonatologie ve světě .................................................11 1.2 Vývoj neonatologie v České republice....................................14 1.3 Souhrn a doporučení ............................................................... 20 Literatura ................................................................................... 22 2 Resuscitace novorozence ......................................................... 25 2.1 Historie resuscitace novorozence .......................................... 25 2.2 Resuscitace novorozence v České republice ......................... 40 2.3 Souhrn a doporučení ............................................................... 49 Literatura ................................................................................... 52 3 Koupel novorozence ................................................................ 57 3.1 Historie a současnost koupání novorozence ........................ 57 3.2 Zvláštní techniky koupele ...................................................... 71 3.3 Souhrn a doporučení ............................................................... 72 Literatura ................................................................................... 76 4 Zajišťování teplotního prostředí ............................................ 81 4.1 První inkubátory...................................................................... 82 4.2 Otevřená vyhřívaná lůžka ...................................................... 98 4.3 Tepelné štíty ............................................................................. 101 4.4 Péče o dítě v inkubátoru ........................................................ 102 4.5 Péče o dítě na otevřeném vyhřívaném lůžku ...................... 106 4.6 Souhrn a doporučení .............................................................. 107 Literatura .................................................................................. 111 5 Ošetřování pupečního pahýlu ...............................................115 5.1 Historie a současnost péče o pupeční pahýl........................ 115 5.2 Souhrn a doporučení .............................................................. 121 Literatura .................................................................................. 124 5


6 Balení a oblékání ....................................................................127 6.1 Historie a současnost balení a oblékání novorozence.............................................................................. 127 6.2 Souhrn a doporučení .............................................................. 137 Literatura .................................................................................. 139 7 Alternativní techniky výživy novorozence ...........................141 7.1 Kojení za úplatu ...................................................................... 148 7.2 Výživa sondou.......................................................................... 152 7.3 Krmení dítěte z láhve.............................................................. 157 7.4 Krmení stříkačkou .................................................................. 163 7.5 Krmení kapátkem.................................................................... 164 7.6 Krmení lžičkou ........................................................................ 166 7.7 Souhrn a doporučení .............................................................. 167 Literatura .................................................................................. 177 Rejstřík......................................................................................... 181 Souhrn.......................................................................................... 187 Summary...................................................................................... 189

6

Přehled použitých zkratek

Přehled použitých zkratek AAP American Academy of Pediatrics (Americká akademie pediatrů) AIDS acquired immune deficiency syndrome (syndrom získaného deficitu imunity) ALT alaninaminotransferáza (vyšetření funkce jater) ARO anesteziologicko-resuscitační oddělení AST aspartátaminotransferáza (vyšetření funkce jater) AWHONN Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses (Asociace zdraví žen, porodních asistentek a neonatálních sester) BPA bisfenol A BPD bronchopulmonální dysplazie BWR Bordetova-Wassermannova reakce (vyšetření syfilis) CMV cytomegalovirus CPAP continuous positive airway pressure (nepřetržitý pozitivní tlak vzduchu) ČLS JEP Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně ČNeoS Česká neonatologická společnost ECMO extracorporeal membrane oxygenation (mimotělní membránové okysličování) ERC European Resuscitation Council (Evropská rada pro resuscitaci) HBsAg hepatitis B surface antigen (antigen hepatitidy B) HIV human immunodeficiency virus (virus lidského imunodeficitu) Institut dalšího vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví IDV PZ IgA imunoglobulin A ILCOR International Liaison Committee on Resuscitation (Mezinárodní výbor pro resuscitaci) JIP jednotka intenzivní péče NANN National Association of Neonatal Nurses (Národní asociace neonatálních sester) NAS neonatal abstinence syndrome (neonatální abstinenční syndrom) 7


NCO NZO NEP NO NRP NSCS PEEP RDS SBS SIDS SpO2 WEN WHO

8

Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů Neonatologický edukační program nitrid oxid (oxid dusnatý) Neonatal resuscitation program (Neonatální resuscitační program) neonatal skin condition score (skóre stavu novorozenecké kůže) positive end exspiration pressure (pozitivní tlak na konci výdechu) respiratory distress syndrome (syndrom respirační tísně) shaken baby syndrome (syndrom třeseného dítěte) sudden infant death syndrome (syndrom náhlého úmrtí kojenců) saturation of peripheral oxygen (sycení krve kyslíkem) Women’s Environmental World Health Organization (Světová zdravotnická organizace)

Úvod

Úvod Publikace je určena profesionálům, kteří pracují v péči o novorozence, ale také studentům nebo i laikům, kteří se zajímají o historii a současnost oboru neonatologie. Jsou zde zdokumentovány vybrané ošetřovatelské postupy od jejich prvních písemných záznamů až po nejnovější současná doporučení. Čtenáři se tak mohou dozvědět například to, že první zmínky o prognóze nedonošených novorozenců podle typu pláče pocházejí z egyptských papyrů z roku 1550–1500 před naším letopočtem, nebo to, že předlohou pro první inkubátor byla líheň pro drůbež v pařížské zoologické zahradě. V úvodu publikace je krátká zmínka o vzniku a rozvoji oboru neonatologie a poté již následují ošetřovatelské postupy, které byly vybrány podle toho, jak jsou prováděny bezprostředně po porodu dítěte. Jako první je popsána resuscitace novorozence, poté koupel a zajišťování teplotního prostředí. I když se v současné době koupel novorozence odkládá až do doby jeho plné adaptace na změněné prostředí, nebylo tomu tak vždy, a proto tato kapitola předbíhá tu následující. Nezbytnost zajištění teplotního prostředí novorozence nabyla na důležitosti na počátku 20. století a teprve na jeho konci jsme si začali plně uvědomovat následky jeho nedodržení. Dále je popsána péče o pupeční pahýl, balení a oblékání novorozence a alternativní techniky jeho výživy, neboť o kojení jako takovém pojednávají publikace jiné. Tato publikace by měla posloužit k hlubšímu pochopení jednotlivých vybraných ošetřovatelských postupů – proč se dělají tak, jak se dělají, co vedlo ke změnám a proč tak často znovu objevujeme to, co již bylo dávno objeveno. Na druhé straně by také měla pomoci vyvarovat se pochybení, kterých se dříve sestry nebo lékaři z nedostatku informací či jiných možností dopouštěli.

9

Vývoj oboru neonatologie

1

1 Vývoj oboru neonatologie Neonatologie je lékařský obor zabývající se péčí o novorozence. Jeho obsahem je zabezpečení nerušené poporodní adaptace fyziologických novorozenců, ošetřování komplikací vzniklých v souvislosti s porodem, řešení vrozených vývojových vad, péče o extrémně nezralé novorozence na hranici viability apod. Novorozenecké období je v České republice vymezeno okamžikem narození a následujícími dvaceti osmi dny života. V tomto časovém období se odehrávají děje, které se již nikdy v životě jedince nebudou opakovat.

1.1 Počátky neonatologie ve světě Obor neonatologie vznikl v padesátých letech 20. století nejprve v souvislosti s rozvojem péče o zralé, donošené děti. Možnosti péče o nezralé děti nebo o novorozence např. s infekcemi, s perinatální asfyxií či vrozenými vývojovými vadami byly v té době velmi omezené. Zlepšení péče o novorozence však vedlo v následujících desetiletích k přežití mnoha dětí, jejichž budoucnost byla dříve považována za beznadějnou (Thomasma, Kushnerová, 1996). Termín „neonatologie“ byl poprvé použit Alexandrem Schafferem v roce 1960 v prvním vydání jeho publikace Diseases of the newborn (Nemoci novorozence). V té době začali rozlišovat mezi novorozenci narozenými „před termínem“ (před 38. týdnem gestace) a „v termínu s opožděným intrauterinním růstem“. Do té doby byli všichni novorozenci pod 2500 gramů klasifikování pouze jako „předčasně narození“ nebo jednodušeji jako „slabí“ (Philip, 2005). Pokusy o záchranu lidského života hned po narození však probíhaly již dříve. Hlavním úkolem bylo udržet dítě v teple. Pokud bylo teplé, žilo. Matky udržovaly své děti v teple instinktivně. Organizovaný program pro udržení teplotního prostředí novorozence se objevil až ve čtvrtém čtvrtletí 19. století. První inkubátor byl pravděpodobně sestrojen v Rusku kolem roku 1835. První zpráva o použití inkubátoru pro nedonošeného novorozence byla publikována Denucéem v roce 1857. V roce 1884 popsal Carl Sigmund Franz Credé (1819–1892) své zkušenosti s inkubátorem v Lipsku (Robertson, 2003). 11

1


Kolem roku 1880 porodníci Étienne Stéphane Tarnier (1828–1897) a Pierre-Constant Budin (1846–1907) založili v Paříži kojenecké oddělení a vyvinuli první horkovzdušný inkubátor. Taktéž zpopularizovali výživu novorozence gastrickou sondou. V roce 1901 byl představen časný model prenatální péče v souvislosti s otevřením lůžek pro nemocné matky v Edinburgské královské nemocnici. Za základní součást péče o novorozence považovali v té době kontrolu tělesné teploty, zabezpečení výživy a rozpoznání některých nemocí. Přesto však byla novorozenecká úmrtnost velmi vysoká. Během následujících třiceti let se zjistilo, že léky podané matce v průběhu porodu mohou novorozence utlumit a že se na špatném zdravotním stavu matek a dětí podílí hlavně chudoba a s ní spojené sociální nemoci. Otázka, zda je zdokonalená péče o novorozence dobrá pro společnost, vyvolávala ještě na přelomu 19. a 20. století značnou debatu. Teorie Charlese Darwina naznačovala, že smrt plodu nebo novorozence může být v souladu s přírodním výběrem. Na základě této myšlenky vyzývali někteří lékaři k terapeutické pasivitě a prohlašovali, že „inkubátory jsou pasé“ (Wall, 1916). V roce 1919 jiný článek oznamoval, že se používání inkubátorů stává čím dál tím méně populární, a dokonce že se přestaly v nemocnicích používat (Pearce, 1919). Toto období je zahraničními autory popisováno jako „no man’s land“ (země nikoho). Přesto však kojenecká oddělení pro nedonošené a nemocné novorozence vznikala dále a v roce 1922 dal Julius Hess1 (1876–1955) podnět k průzkumu nedonošených novorozenců na kojeneckých odděleních, neboť se chtěl pokusit zodpovědět otázku, zda stálo za to tyto děti zachraňovat. Průzkum mu však zhatila hospodářská krize v třicátých letech a druhá světová válka (Thomasma, Kushnerová, 1996). Péče o novorozence v letech 1920–1950 je popisována jako období „hands-off“, což by se dalo přeložit jako „ruce pryč“ nebo jednodušeji „nesahat!“. Podle Williama A. Silvermana2 (1917–2004) bylo totiž prokázáno, že u doposud stabilních nedonošených novorozenců do Doktor Julius Hess se narodil v Ottawě ve státě Illinois a pracoval jako pediatr v Municipal Contagious Hospital v Chicagu. 2 Doktor William A. Silverman (1917–2004) je považován za zakladatele neonatální intenzivní péče. Jeho výzkum kontroly teploty nedonošených novorozenců byl v šedesátých letech 20. století přímo revoluční. Pracoval a učil ve státě Columbia v USA. 1

12


1

cházelo po stimulaci rutinními ošetřovatelskými výkony k náhlému zhoršení stavu, což se projevilo apnoickými pauzami, cyanózou a poklesem vitálních funkcí (Silverman, 1989). To vedlo ke striktnímu zákazu dotýkat se novorozenců mimo základní péči, která spočívala pouze v zajištění tepla a výživy. Jinak mělo být dítě v naprosté izolaci. Tento přístup se začal měnit až ve čtyřicátých letech minulého století s prvními úspěchy s výměnnou transfuzí u fetální erytroblastózy a se zavedením antibiotické léčby v padesátých letech (Thomasma, Kusherová, 1996). V roce 1944 představila dr. Edith Jacksonová v Yale-New Haven Hospital poprvé metodu péče „rooming-in“ a v roce 1949 začala pokládat novorozené dítě k matce „skin-to-skin“ na jednu až jednu a půl hodiny po porodu (Gluck, 1992). Další rozvoj péče přineslo uvědomění si iatrogenního poškození sítnice nedonošených novorozenců kyslíkem a vývoj přístrojů pro umělou plicní ventilaci v šedesátých letech. William A. Silverman toto období nazval jedním z „terapeutických bujení“. Jinak je také známé jako „heroic years“ (hrdinská léta) (Silverman, 1989; Baker, 1996; Robertson, 2003). V roce 1958 se objevila první série výzkumů dokazujících, že zajištění teploty v inkubátorech zřetelně snižuje úmrtnost nemocných novorozenců, čímž se potvrdilo, že základem péče o novorozence je udržení jeho optimální tělesné teploty. V průmyslově rozvinutém světě vznikaly nové jednotky intenzivní péče. Hlavním cílem bylo snížit úmrtnost zejména nezralých novorozenců. Výsledkem byla dvě desetiletí nárůstu invazivních zákroků a komplexnosti péče. Objevilo se také ale mnoho omylů a pochybení (Robertson, 2003). V osmdesátých letech začala péče čím dál tím víc záviset na technologiích a stávala se agresivnější a intenzivnější. Například mechanická plicní ventilace byla stále dostupnější i těm nejmenším předčasně narozeným novorozencům. Denní péče vyžadovala množství laboratorních testů, rentgenových snímků a rostla potřeba vysoce odborných ošetřovatelů a pomocného personálu. Novorozenecké JIP se staly „úly s nepřetržitým provozem, stále rozsvícenými světly, hlukem, aktivitou a mnoha dětmi, s nimiž se často manipulovalo a jimž se dostávalo čím dál méně kvalitního spánku“ (Thomasma, Kusherová, 1996). Výrazně se zlepšilo přežití dětí s porodní hmotností nižší než 13

1


1500 gramů a posunula se hranice životaschopnosti. Tyto výsledky však nebyly zadarmo. U nezralých tělíček, která strávila v nemocnici i několik měsíců, byly běžné sekundární infekce, následkem mechanické ventilace vznikala barotraumata. Rozvíjela se bronchopulmonální dysplazie a slepota spojená s retinopatií. Množily se patologické neurologické nálezy. Přístroje a pomůcky byly čím dál složitější a personál byl stále více zatěžován, když se musel učit s nimi pracovat. Vybavení oddělení se stalo primárním determinantem nákladů. Došlo to tak daleko, že se věnovala příliš velká pozornost lékařským přístrojům na úkor vzdělání a klinického uvažování (Thomasma, Kushnerová, 1996). Přesto je období let 1970–2000 považováno z hlediska rozvoje neonatologoie za jedno z nejlepších a je citováno jako „experienced years“ (léta zkušeností). Péče o novorozence se začala sjednocovat, zdokonalovaly se techniky a postupy zavedené v „heroické“ době, zmenšoval se počet pochybení, pravděpodobně v důsledku prohloubení vzdělávání. Začaly se provádět randomizované kontrolní studie (Robertson, 2003).

1.2 Vývoj neonatologie v České republice V České republice se neonatologie jako obor začala rozvíjet o něco později než v ostatních vyspělých zemích. Péče o patologické novorozence byla nejprve organizována při dětských odděleních, většinou v rámci kojeneckých úseků. Na poklesu novorozenecké úmrtnosti se podílely především organizační a kvalitativní změny v porodnické péči. Přelomovou koncepci péče o novorozence vypracoval doc. Vladimír Kluska v roce 1947 a otiskl ji v časopise Lékařské listy. Za základ péče považoval „úzkou souvislost matky a dítěte a spolupráci pediatra s porodníkem“ (Kluska, 1947). Iniciativa a podpora této spolupráce vyšla od porodníka prof. L. Havláska a pediatra akademika O. Teyschla. Oba zdůrazňovali samozřejmost pediatrické péče o novorozence hned po porodu: „Matka a kojenec tvoří sice biologickou jednotku, ale v péči o zajištění zdraví a života kojence musí se porodník podíleti o odpovědnost s dětským lékařem.“ (Kluska, 1947) Spolupráce porodníků s pediatry se rozvíjela v několika etapách. V té první byl objasňován význam symbiózy obou oborů a součas14


1

ně byla zakládána novorozenecká oddělení, jejichž funkce měla být „především preventivní“, dále pak léčebná, výchovná a vzdělávací. Prevence spočívala v předcházení onemocnění, která se v té době nejvíce podílela na novorozenecké a kojenecké úmrtnosti. Vzdělávat se v péči o novorozence se měli nejenom matky, ale také sestry, porodní asistentky a lékaři. Vzdělávání mělo obsahovat hlavně fyziologii a patologii novorozence (Kluska, 1947). Ve druhé etapě se propracovávalo pojetí samotné neonatologie. Ve třetí etapě spolupráce porodníka s pediatrem při samotném porodu a v poslední etapě spolupráce obou oborů ještě před porodem. Cílem bylo nejen to, aby perinatální úmrtnost byla co nejmenší, ale také to, aby ze všech započatých těhotenství přišlo na svět co nejvíce zdravých dětí (Nováková, Kalábová, 1997). V lednu roku 1949 byl v Brně ustanoven první samostatný novorozenecký primariát v čele s primářkou Miladou Voslařovou-Schnellerovou. Její přednáška „Péče o novorozence v ústavu“, která začínala slovy: „Je tomu asi čtvrt století, kdy dětští lékaři začali pronikati do porodnických ústavů, aby se již od prvních dnů života ujímali péče o novorozence“ předznamenala nový pohled na problematiku neonatálního období (Voslařová-Schnellerová, 1949). O komplexnosti péče vypovídalo také založení první poradny pro kontrolu výsledků kalmetizace v roce 1951. Významnými změnami prošla i léčba hemolytické nemoci novorozenců. První výměnná transfuze byla provedena v Brně v roce 1950 a od roku 1960 se stala standardní součástí léčby hemolytické nemoci fototerapie (Borek, 1993; Nováková, Kalábová, 1997). Strmý pokles novorozenecké úmrtnosti v letech 1950–1960 byl však vystřídán patnácti lety stagnace, kdy naše země začala v ukazatelích péče o matku a dítě zaostávat (Plavka, 1995). MUDr. Jiří Vocel toto období popsal jako období „reálného socialismu“, kdy byl na nejvyšší příčku žebříčku hodnot kladen kolektiv, níže byla rodina a nejníže individuum. Neinformovaná laická veřejnost, část lékařů a hlavně „kormidelníci“ socialistické společnosti neradi sledovali utrápené úsilí pediatrů-neonatologů udržet při životě těžce nezralé a nemocné novorozence. Měli za to, že tím pouze „produkují“ zástupy postižených jedinců, kteří byli celoživotním břemenem pro rodinu i pro celou společnost. Jiným rysem socialistické společnosti bylo to, že navzdory svým proklamovaným humanistickým zásadám ni15

1


jak výrazně neulehčovala těžký úděl ani postiženým, ani jejich rodinám (Vocel, 1991). Počátkem šedesátých let začala vznikat oddělení pro nedonošené děti (obr. 1.1) se speciálně školeným ošetřovatelským personálem. Patologičtí novorozenci se však dostávali na tato oddělení velice primitivně zabezpečeným transportem. Aplikovala se pouze jednoduchá parenterální výživa (glukóza a soli) a špatně kontrolovaná oxygenoterapie (Plavka, 1995).

Obr. 1.1 Pohled na pokoj s novorozenci v sedmdesátých letech 20. století (z archivu autorky) Od sedmdesátých let se datují první pokusy o ventilační podporu novorozenců. Šlo převážně o distenzní terapii – pulmarku (obr. 1.2) a nazální CPAP (continuous positive airway pressure – nepřetržitý pozitivní tlak vzduchu) (obr. 1.3). V některých nemocnicích byly na novorozenecká oddělení krátkodobě půjčovány ventilátory z dětských ARO. Obojího však bylo málo, a tak vyvstala otázka, komu ventilační podporu poskytnout a komu už ne. Přesto bylo dosaženo takových úspěchů, že se péče nemohla již déle soustřeďovat pouze na přežití jako takové, ale důraz začal být kladen na přežití novorozenců s velmi nízkou porodní hmotností. V roce 1978 vznikla samostatná neonatologická sekce při České pediatrické společnosti Jana Evangelisty Purkyně, která se začala zabývat koncepčními a odbornými problémy oboru neonatologie. 16


1

Vznikaly první jednotky intenzivní péče, které byly založeny na entuziazmu lékařů a sester zabývajících se touto péčí a uvědomujících si rozdíly mezi dosahovanými výsledky u nás a ve vyspělých zemích. Vedoucí lékaři organizovali, léčili, vychovávali sestry a sháněli peníze na přístrojové vybavení. Ze strany porodníků stále ještě přetrvávala nedůvěra v péči a dobrou prognózu novorozenců velmi nízké porodní hmotnosti (pod 1500 g), proto pediatři přijímali tyto novorozence ve velmi těžkém stavu, a tím se uzavíral začarovaný kruh pro zlepšování jejich prognózy (Plavka, 1995).

Obr. 1.2 Pulmarka (z archivu autorky)

Obr. 1.3 Nazální CPAP v sedmdesátých letech 20. století (z archivu autorky) 17

1

* Základní ošetřovatelské postupy v péči o novorozence

V osmdesátých letech se začaly organizovat převozy „in utero“ (v děloze matky) do nově vznikajících perinatologických center. Počátkem devadesátých let se však stávající struktura perinatologických center začala rozpadat a vznikaly nové, i když zcela nadbytečné jednotky intenzivní péče, které nebyly schopné poskytnout požadovanou kvalitu péče. Na druhé straně však díky sponzorským aktivitám došlo ke zlepšení přístrojového vybavení neonatologických pracovišť a ke zkvalitnění péče přispěla i lepší dostupnost veškerého spotřebního materiálu. Technologií bylo najednou tolik, že sestry přestaly mít čas na „něžnou péči“ o nezralé novorozence, protože je příliš zaměstnávalo sledování funkčnosti všech možných přístrojů, až si nakonec samy začaly myslet, že jsou tam kvůli těm přístrojům a ne kvůli dětem. Sestra začala být hodnocena podle toho, jak rychle a zručně připraví, zprovozní a napojí ventilátor nebo monitor na dítě, a neměla již čas toto dítě ani pohladit nebo pochovat. Bylo jí to naopak mnohdy vytýkáno. Na děti se sahat nesmělo nikoliv z důvodů nevhodné nadměrné stimulace, ale proto, aby se drahé elektrody neodlepily nebo zavedená kanyla nevytáhla. Děti byly kurtovány k podložkám nebo matracím a objevily se problémy do té doby nevídané – dekubity. Na poklesu novorozenecké úmrtnosti se v první polovině devadesátých let významně podílelo zavádění nových léčebných metod do klinické praxe. Můžeme uvést například dostupnost exogenního surfaktantu pro léčbu syndromu respirační tísně (RDS), který vzniká v důsledku nezralosti plic. Druhým faktorem bylo zavedení týmové péče na JIP. Lékaři, sestry, fyzioterapeuti specializovaní na rehabilitaci dechových funkcí a další pomocný personál začali spolupracovat s cílem zajistit dítěti souvislou péči. V laboratořích byly zavedeny mikrometody z důvodu nemožnosti odběru materiálů u novorozenců v takovém množství, jaké je běžné u větších dětí a dospělých. V roce 1990 byla založena samostatná Česká neonatologická společnost (ČNeoS) a na vládní úrovni byl přijat perinatologický program. Bylo ustaveno 12 perinatologických center. V roce 1995 byla společně s Českou gynekologicko-porodnickou a Českou neonatologickou společností doporučena hranice viability plodu ve 24. týdnu těhotenství, což mělo přispět ke včasnějšímu transferu in utero extrémně nezralých novorozenců na perinatologická centra, a tak zlepšit diagnostiku a terapii plodu. 18


1

Došlo také k rozvoji ošetřovatelské péče a k renesanci tzv. něžných ženských rukou. Řada sester měla konečně možnost vyjet za hranice a zúčastnit se odborných stáží v renomovaných anglických, holandských nebo německých nemocnicích, kde zjistily, že přístrojové vybavení novorozeneckých oddělení není to jediné, co pomáhá nezralým dětem přežít. Začal se měnit styl práce. Vznikaly výzkumy sledující hlučnost na odděleních nebo v průběhu převozu a vliv tohoto hluku na zdraví novorozenců. Vypnuly se zvukové alarmy monitorů a ponechaly se pouze světelné, hlučné přístroje se ihned po použití vypínaly. Na pokojích u dětí se přestalo psát na psacích strojích, telefony byly ztišeny na minimum. Personál byl poučen o nezbytnosti tichého chování, nic se nesmělo pokládat na inkubátory, aby nedocházelo k hlučným vibracím. V noci se na dětských pokojích nesvítilo, inkubátory se umísťovaly dále od okna a zakrývaly se tmavými přehozy (obr. 1.4).

Obr. 1.4 Pohled na pokoj s novorozenci na přelomu tisíciletí (z archi vu autorky) Objevily se nové nekonvenční způsoby umělé plicní ventilace, inhalace oxidu dusnatého, ECMO (extracorporeal membrane oxygenation – mimotělní membránové okysličování) (obr. 1.5) a do popředí odborného zájmu se dostala péče o extrémně nezralého novorozence (s hmotností pod 1000 gramů). A to nikoliv pouze z pohledu jejich mortality, ale také morbidity a dlouhodobého postižení. 19

1


Obr. 1.5 Prostředí ECMO v roce 1996 (z archivu autorky)

1.3 Souhrn a doporučení O novorozence se po staletí starali nejprve ti, kteří je přivedli na svět. Oni také zabezpečovali jejich teplo, které považovali za základ veškeré péče. Později k tomu přidali výživu dítěte sondou a rozpoznání některých nemocí (Thomasma, Kusherová, 1996). Péče se dále vyvíjela v několika etapách, které byly charakterizovány odlišnými přístupy. Měnila se terminologie a ošetřovatelské postupy. Na přelomu 19. a 20. století začali někteří porodníci zachraňovat děti, které do té doby neměly velkou šanci na přežití, a jiní jim to vytýkali (Thomasma, Kusherová, 1996). Později byla zakládána první kojenecká oddělení pro nedonošené a nemocné novorozence a do péče začali mluvit i pediatři, kteří iniciovali výzkumy pro zlepšení podmínek péče. Brzy zjistili, že po stimulaci rutinními ošetřovatelskými výkony dochází u doposud stabilních nedonošených novorozenců ke zhoršení jejich stavu, proto zakázali dotýkat se jich mimo základní péči (Silverman, 1989; Thomasma, Kusherová, 1996). Tento přístup se začal měnit až ve čtyřicátých letech 20. století, kdy Edith Jacksonová představila poprvé metodu péče „rooming-in“ a později péči „skin-to-skin“ (Gluck, 1992). To ale neznamenalo, že by se tyto 20


1

dvě metody okamžitě ujaly a začaly celosvětově používat. V České republice se teprve začínalo hovořit o tom, že matka a dítě tvoří bio logickou jednotku, a proto by i po porodu měly zůstat spolu, což však mnohde z provozních důvodů nebylo možné. Koncepce společné péče o matku a dítě ještě neexistovala. Pediatři si začínali uvědomovat, že není možné, aby se prvních 8–10 dní staral o dítě nejprve porodník a potom teprve oni. Byli to právě porodníci, kteří poznali, že „prvních 8–10 dní života dítěte je rozhodující pro jejich budoucí zdraví“ (Kluska, 1947). V šedesátých letech došlo k rozvoji kyslíkové terapie a umělé plicní ventilace, ale objevily se také komplikace těchto metod, a to iatrogenní poškození sítnice a plic – bronchopulmonální dysplazie (BPD) (Silverman, 1989; Baker, 1996; Robertson, 2003). V České republice se zakládala oddělení pro nedonošené novorozence se speciálně školeným personálem, kam se ale novorozenci dostávali velice primitivně zabezpečeným transportem (Plavka, 1995). V sedmdesátých letech začaly vznikat první jednotky intenzivní péče, což vedlo k nárůstu invazivních zákroků. S rozvojem technologií se péče o novorozence stávala stále intenzivnější a agresivnější. Zlepšilo se sice přežití novorozenců s nižší porodní hmotností, ale zvýšila se také incidence nových komplikací (Thomasma, Kusherová, 1996). V osmdesátých letech se začaly provádět první randomizované studie a péče se začala sjednocovat. Vznikaly také odborné společnosti, které sdružovaly lékaře i sestry starající se o nemocné a nezralé novorozence. Na společných konferencích si obě profese vzájemně předávaly své zkušenosti a postupně přibíraly i profese další. Vznikla tak týmová péče, na které se podíleli i další odborníci. V devadesátých letech došlo díky sponzorským darům k velkému nárůstu nových technologií a ke zlepšení dostupnosti veškerého spotřebního materiálu. Změnil se také přístup k nemocným novorozencům a jejich matkám. „Rooming-in“ se stal běžnou metodou péče i v českých nemocnicích a začalo se experimentovat s metodou „skin-to-skin“. Vznikaly první ošetřovatelské výzkumy, na jejichž základě se měnil styl práce. Novorozenecké jednotky intenzivní péče přestaly být „úly s nepřetržitým provozem, stále rozsvícenými světly, hlukem a neustálou aktivitou“, ale začaly se měnit na „baby-friendly“, i když zpočátku převážně kvůli kampani na podporu kojení (Fendrychová a kol., 2009). 21

1


Díky moderním technologiím dnes mají šanci na přežití i extrémně nezralí novorozenci a vážně hendikepované děti. I když jim nikdo nezaručí normální život, je jim prostě nabídnuta šance žít (Lipson, 1981). V České republice v posledních letech mírně stoupá procento dětí narozených předčasně, protože se v důsledku pokroku medicíny daří zachránit i děti narozené ve 23.–24. týdnu gestace. Pozornost se však přesouvá od prosté záchrany k zajištění co nejvyšší kvality života a zdraví. Do péče o novorozence tak vstupují i další odborníci, jako jsou např. psychologové, fyzioterapeuti, aromaterapeuti či muzikoterapeuti, a neonatologie se tak stává jednou součástí multidisciplinární pomoci dětem a jejich rodinám.

Literatura BAKER, J. P. The Machine in the Nursery. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1996. BOREK, I. Z rané historie Neonatologického oddělení. Nemocniční listy, 1993. [Online]. [Citováno 2010-10-11]. Dostupné na: http:// www.fnbrno.cz/Data/files/NO/Novorozeneck%C3%A9%20 odd%C4%9Blen%C3%AD%20FN%20Brno.indd.pdf. CARTER, B. S. Ethical Issues in Neonatal Care. [Online]. [Citováno 2005-02-02]. Dostupné na: www.emedicine.com. FENDRYCHOVÁ, J. Etika v neonatologii. Neonatologický zpravodaj, 1994, roč. IV., č. 1/2, s. 120–122. FENDRYCHOVÁ, J., A KOL. Vybrané kapitoly z ošetřovatelské péče v pediatrii. 2. část. Péče o novorozence. Brno: NCO NZO, 2009. 133 s. ISBN 978-80-7013-489-4. GLUCK, L. Conceptualization and Initiation of a Neonatal Intensive Care Nursery in 1960. [Online]. [Citováno 2001-03-17]. Dostupné na: http://www.nichd.nih.gov/publication/pubs/neonatal/nic.htm. KLUSKA, V. Oddělení pro novorozence a jeho preventivní úkol. Lékařské listy, 1947, roč. II., č. 8, s. 1–12. LIPSON, R. Rights and Responsibilities in Modern Medicine: The Second Volume in a series on Ethics, Humanism and Medicine. New York: Alan R. Liss, Inc., 1981, s. 43–45. LIŠKA, K. Etické problémy v neonatologii. Neonatologické listy, 1995, č. 1, s. 64–68. 22


MYDLILOVÁ, A. Současný pohled na péči o fyziologického novorozence v bodech. Pediatrie po promoci, 2005, roč. II., č. 2, s. 32–38. NOVÁKOVÁ, M., KALÁBOVÁ, H. Historie vývoje novorozeneckého oddělení ve fakultní porodnici v Brně od roku 1945 do roku 1987. Bulletin SAAD – Sdružení pro alergické a astmatické děti, 1997, č. 2, s. 19–20. PEARCE, N. O. Review of recent literature on the new-born. Am. Journal Dis. Child, 1919, no. 18, p. 56. PHILIP, A. G. S. The Evolution of Neonatology. Pediatric Research, 2005, vol. 58, no. 4, pp. 799–815. PLAVKA, R. Neonatologie v České republice. Zdrav. noviny, 1995, roč. XLIV, č. 10, Lékařské listy, s. 11. ROBERTSON, A. F. Reflection on Errors in Neonatology: I. The „Hands-Off“ Years, 1920 to 1950. Journal of Perinatology, 2003, no. 23, pp. 48–55. ROBERTSON, A. F. Reflection on Errors in Neonatology: II. The „Heroic“ Years, 1950 to 1970. Journal of Perinatology, 2003, no. 23, pp. 154–161. ROBERTSON, A. F. Reflection on Errors in Neonatology: III. The „Experienced“ Years, 1970 to 2000. Journal of Perinatology, 2003, no. 23, pp. 48–55. SILVERMAN, W. A. Neonatal pediatrics at the century mark. Respect Biol. Med., 1989, no. 32, pp. 159–169. THOMASMA, D. C., KUSHNEROVÁ, T. Od narození do smrti. Etické problémy v lékařství. Vimperk: Mladá fronta, 1996. 392 s. ISBN 80-204-0883-5. VERSLUYS, Z., DE LEEUW, R. A Dutch report on the ethics of neonatal care. Journal of Medical Ethics, Feb 1995, vol. 21, no. 1, Health Module, pp. 14–16. VOCEL, J. Etika v neonatologii dnes. Neonatologický zpravodaj, 1991, č. 1, s. 14–17. VOSLAŘOVÁ-SCHNELLEROVÁ, M. Péče o novorozence v ústavu. Praktický lékař, 1949, č. 9, s. 1–10. WALL, J. A. The status of the child in obstetric practice. JAMA, 1916, no. 66, p. 256.

23

1

Resuscitace novorozence

2 Resuscitace novorozence Kardiopulmonální resuscitace je metoda, jejíž použití zachránilo velké množství lidských životů. Nebylo by to však možné bez zásadních poznatků v oblasti anatomie, fyziologie, patofyziologie a farmakologie, ale také bez předešlých zkušeností, pozorování a praxe předcházejících generací. Řada dovedností, které dnes používáme, byla odborné veřejnosti známa již před staletími. Oživovací pokusy se časem vyvíjely, přetrvávaly nebo upadaly v zapomnění a byly znovu objevovány. Také resuscitace novorozence, která se vyznačuje některými odlišnostmi oproti resuscitaci starších dětí a dospělých, prodělala řadu změn. Pohled do historie nám může pomoci lépe pochopit současný stav poznání a poodhalit možný vývoj do budoucna.

2.1

Historie resuscitace novorozence

Smrt novorozence v důsledku respiračního selhání dokázali diagnostikovat již ve starověku. Čínský císař a filozof Hwang-Ti (2599–1698 př. n. l.) dokonce poznamenal, že se tento stav vyskytuje častěji u nedonošených novorozenců. Také na Ebersově egyptském papyru3 (asi 1550–1500 př. n. l.) je zaznamenána zvýšená úmrtnost nedonošených novorozenců a rady, jak určit prognózu právě narozeného novorozence: „Pokud pláče »níí«, bude žít, pokud sténá »báá«, pravděpodobně zemře.“ (Wiswell, Gibson, 2005; Obladen, 2008) Resuscitace umělými vdechy je zmíněna již v Bibli: „Elíša vešel do domu a hle, mrtvý chlapec byl uložen na jeho lůžku, ...položil se na dítě, vložil svá ústa na jeho ústa, své oči na jeho oči a své dlaně na jeho dlaně; byl nad ním skloněn, dokud se tělo dítěte nezahřálo, ...chlapec sedmkrát kýchl a otevřel oči.“ (Bible, Starý zákon, Druhá kniha královská 4: 24–34, ekumenický překlad) 3

Papyrus byl nalezen v Luxoru v zimě 1873/1874 německým archeologem Georgem Ebersem a je umístěn v univerzitní knihovně v Lipsku. Byl napsán hieratickým písmem v devátém roce vlády faraona Amenhotepa I. a obsahuje 110 stran textu magických formulací, složení léků a jejich použití, rad, jak poznat těhotenství i jak se bránit početí, jak poznat, zda dítě bude žít, apod. Vychází z mnohem starších textů, pravděpodobně kolem roku 3000 př. n. l. 25

2

2


Intubaci k podpoře plicní ventilace u člověka popsal již nejslavnější lékař antického starověku Hippokrates (460–380 př. n. l.). O oživení novorozeného jehněte zavedením rákosové trubičky do trachey se můžeme dočíst v Talmudu4 (70–200). Antické Řecko i Řím nebyly příznivci slabých jedinců, proto v jejich literatuře zřídka nalezneme informace o kříšení nebo jiné léčbě novorozenců. O to vzácnější je hodnocení řeckého lékaře Sorana z Efezu (98–138), který popsal, jak lze diagnostikovat novorozence, který by neměl být zachraňován, a navrhl skóre podobné Apgarové. Hodnotit se měla dechová frekvence, svalový tonus a aktivita reflexů. V té době běžné techniky kříšení ponořením do studené vody nebo poléváním vínem označil za barbarské (Raju, 1980). Židovský lékař a filozof Moses Maimonides5 (1135–1204) popsal, „jak zjistit zástavu dýchání u novorozence“, a rozvinul metodu ma nuální resuscitace (O’Donnell et al., 2006). Paulus Bagellardus (?–1492) publikoval první knihu o dětských nemocech De infantium aegritudinibus et remedies v roce 1472 a popsal také resuscitaci novorozence metodou z úst do úst nebo do anu. „V případě, že by anus byl (jak se někdy stává) krytý tenkou blánou, měla by jej křísící osoba proříznout ostrým nožem nebo horkou zlatou jehlicí nebo podobným instrumentem.“ Kladl důraz na to, aby bylo dítě okamžitě po porodu zabaleno do plátna, které mělo být jemné a měkké, a chováno v klíně, aby neprochladlo (Bagellardus, 1472; Clendening, 1942, s. 262–263). Pokyny, jak pečovat o novorozence, začaly psát i porodní báby (někdy to byli i muži), a to na začátku 17. století. Louise Bourgeoisová Boursierová6 (1564–1636) napsala v roce 1609 o resuscitaci novorozence: „Viděla jsem mnoho zkušených lékařů, jak dávají novorozenci do úst malou lžičku čistého vína se zdůvodněním, že by to mohlo pomoci dítěti Talmud je soupis rabínských diskusí týkajících se židovského zákona a etiky, které židovská tradice považuje za směrodatné. 5 Moses Maimonides (Moše ben Maimon) byl nejvýznamnějším židovským autorem středověkých medicínských textů. Narodil se ve španělské Cordóbě, ale později přesídlil do Káhiry, kde se stal dvorním lékařem egyptského sultána Saladina. 6 Louise Burgeoisová Boursierová byla porodní bábou na dvoře francouzského krále Jindřicha IV. Asistovala u šesti porodů jeho manželky Marie Medicejské. Její kniha Observationes diverses sur la stérilité, perte de fruict, foecondité, etc. (Různá pozorování o neplodnosti, ztrátě plodu, plodnosti, atd.) je první knihou o porodnictví napsanou francouzsky a ženou. 4

26


znovu nabýt vědomí. Další výhoda vína spočívala v tom, že uvolňovalo hlen, který mělo dítě obyčejně v hrdle.“ (Bourgeois, 1609; Obladen, 2008). O století později (1740) použil Francois Mauriceau (1637–1709) opět víno, ale pozměnil způsob jeho aplikace. Dítě mělo být umístěno na teplé lůžko blízko ohně a porodní bába si měla vzít do úst trochu vína, které potom foukala do úst dítěte podle potřeby (Obladen, 2008). Irský vědec a chemik Robert Boyle (1627–1691) demonstroval na myších, že ve vakuu umírají, a zjistil, že ve vzduchu je „cosi nezbytného pro život“. Karl Wilhelm Scheele (1742–1786) v roce 1772 životodárný plyn izoloval a Joseph Priestley (1733–1804) tento experiment v roce 1775 publikoval. Oba však plyn ještě nazývali „phlogiston“. Teprve francouzský chemik a právník Antoine-Laurent Lavoisier (1743–1794), popravený za francouzské revoluce, jej pojmenoval kyslíkem. Jeho krajan lékař Francois Chaussier (1746–1828) podal poprvé kyslík novorozenci v roce 1780 (O’Donnell et al., 2006). V roce 1752 navrhl skotský porodník William Smellie (1697–1763) standardní přístup k „zjevně neživému“ novorozenci, který zahrnoval potírání hlavy, spánků a hrudníku alkoholem a vkládání česneku, cibule nebo hořčice do úst a nosu. Byl také zastáncem umělé ventilace a popsal endotracheální kanylu pro resuscitaci novorozence (O’Donnell et al., 2006). Právník a lékař Francois-Emmanuel Cangiamila (1702–1763), který byl papežem Benediktem XIV. jmenován inkvizitorem, je autorem obsáhlé učebnice, ve které je resuscitace novorozence popsána takto: „Nejdříve je třeba novorozenci insuflovat teplý lidský dech přes kanylu do jeho úst. Nostrily dítěte mají být stisknuty, aby vzduch nemohl uniknout. Vzduch má být teplý a má být podáván zdravou osobou.“ (Cangiamila, 1765; Obladen, 2008) Dále Cangiamila doporučoval dítě nejprve odsát, polechtat na ploskách nohou, poté ponořit do teplé vody, popálit mu pupeční pahýl, foukat do rekta tabákový kouř a vložit je do kuřecího skeletu (Obladen, 2008). V roce 1754 popsal porodník Benjamin Pugh své vlastní zkušenosti s resuscitací kojenců metodou z úst do úst, přičemž opět kladl důraz na stisknutí nosu při umělých vdeších, aby vzduch neunikal (Klaus, Fanaroff, 1985). Royal Humane Society7 tuto metodu v letech The Royal Humane Society byla významnou resuscitační společností a na přelomu 18. a 19. století hrála vedoucí úlohu v odborném rozvoji umění resuscitace.

7

27

2

2


1774–1776 doporučila používat u zdánlivě mrtvých novorozenců8. Další skotský porodník William Hunter (1718–1783) však metodu označil za vulgární a k insuflaci plic používal raději dvoukomorový dmýchací měch (obr. 2.1). V důsledku toho také Royal Humane Society změnila v roce 1782 své doporučení (měch namísto úst). Tato metoda zůstala populární dalších 50 let, i když tu původní (z úst do úst nebo z úst do endotracheální kanyly) obhajovali jak francouzští (Francois Chaussier, 1746–1828), tak angličtí porodníci (James Blundell, 1790–1878) (O’Donnell et al, 2009).

Obr. 2.1 Dmýchací měch s endotracheální kanylou k resuscitaci (publikováno v Knapp, L. Der Scheintod der Neugeborenen. Wien, Leipzig: Wilhelm Braumüller, 1898; dostupné na http://www.neonatology.org/ pinups/knapp/knapp06.gif) V roce 1807 byla napsána další učebnice pro porodní báby, ve které autor (autorka?) G. M. Rau radil nepřestávat s resuscitací po prvních neúspěších, protože se „…život do dítěte může navrátit dokonce i po několika hodinách“ (Rau, 1807; Obladen, 2008). V postupu resuscitace se opět vracel k prodýchávání dítěte z úst do úst pomocí spe Zdánlivě mrtvý novorozenec nedýchal, nekřičel, nepohyboval se, ale srdce mu ještě bilo (definice Dr. A. Ostrčila, Úvod do porodnické praxe, 1929, s. 462).

8

28


ciálně upravené kanyly nebo brka, za současného stisknutí nostril. Prodýchávat dítě měla zdravá osoba malým objemem a opakovaně. Pokud byla resuscitace bez odezvy, mělo se k nosu dítěte přiložit něco silně vonícího, např. čpavek, alkohol, čerstvě oloupaná cibule nebo ředkvička. Když nepomohlo ani to, mohlo se dítěti do úst aplikovat malé množství teplého vína nebo brandy. Když nepomohlo vůbec nic, mělo se mu na plosky nohou přiložit horké železo nebo žhnoucí uhlí. Pokud se dítě oživilo dříve, zmíněné drastické metody měly být vynechány (Obladen, 2008). Když v roce 1828 pařížský chirurg Leroy d’Etiolles (1798–1860) diagnostikoval pneumotorax jako komplikaci ventilačních technik, pařížská Academy of Science začala od ventilace pozitivním přetlakem zrazovat. V důsledku toho vznikaly a rozvíjely se techniky nepřímé, které převládaly až do konce druhé světové války. V roce 1871 německý lékař Bernhard Sigmund Schultze (1827–1919) poprvé popsal a předvedl metodu zhoupnutí dítětem nahoru a dolů (obr. 2.2), při které docházelo k rytmickému stlačování a uvolňování hrudníku. Při pohybu směrem nahoru, který měl být podle dalších autorů pozvolný a plynulý, tlačily orgány dutiny břišní bránici nahoru a nastával výdech, při pohybu dítěte směrem dolů se bránice uvolnila a došlo k nádechu (Fisherová-Dückelmannová, asi 1920, s. 521; Speert, 2005). Tuto metodu si pochvaloval ve svém článku z roku 1897 také profesor porodnictví De Lee z univerzity v Chicagu slovy: „Věřím, že neexistuje jiná metoda, která má tak rychlý a trvalý účinek na plíce i srdce. Pomáhá totiž vyčistit alveoly, snižuje prokrvení plic, podporuje srdce a je také silným externím stimulantem.“ (De Lee, 1897) Protože se při této manipulaci dítě značně podchladilo, bylo doporučováno, aby bylo po úspěšné resuscitaci ponořeno do vody 38 °C teplé (Fisherová-Dückelmannová, asi 1920, s. 521; De Lee, 1897; Ostrčil, 1929, s. 464). Přestože již v roce 1919 finský lékař Arvo Henrik Ylppö (1887 až 1992) od této metody zrazoval a poukazoval na intraventrikulární krvácení, které dítěti mohla způsobit, zůstala v oblibě až do konce druhé světové války (Ylppö, 1919; Obladen, 2008). Dewova metoda (1904) spočívala na stejném principu jako Schultzova, ale v praktickém provedení byla bezpečnější. Resuscitující osoba držela dítě podélně na klíně a střídavě mu tiskla kolínka k hrudníku a opět je natahovala (obr. 2.3) (McAdams, 2008; Ostrčil, 1929, s. 464). 29

2

2


Obr. 2.2 Schultzeho metoda (publikováno v Fisherová-Dückelman nová, A. Žena lékařkou. Lékařská kniha věnovaná péči o zdraví a léčbě nemocí se zvláštním ohledem na ženské a dětské nemoci, pomoc ku porodu a ošetřování dítek. 2. vydání. Zpracovala MUDr. A. Bayerová. Vídeň: Jul. Müller, asi 1920, s. 521)

Obr. 2.3 Dewova metoda resuscitace (publikováno v McAdams, R. Learning to Breathe: The History of Newborn Resuscitation, 1929 to 1970. University of Glasgow, Faculty of Law, October 2008) 30


2

Prochownickova metoda (1884) spočívala v držení nedýchajícího dítěte za kotníky hlavou dolů tak, aby se temenem hlavy lehce dotýkalo stolu, čímž se mělo dosáhnout odchýlení brady. Druhou rukou se měl rytmicky stlačovat hrudník (zepředu dozadu) asi 20krát za minutu (obr. 2.4) (De Lee, 1897; Ostrčil, 1929, s. 464).

Obr. 2.4 Prochownickova metoda (publikováno v Knapp, L. Der Scheintod der Neugeborenen. Wien, Leipzig: Wilhelm Braumüller, 1898; dostupné na http://www.neonatology.org/pinups/knapp/knapp.html) Metoda dr. Henryho Roberta Silvestera (1829–1908) spočívala ve zvedání paží za hlavu dítěte a v kompresi hrudníku při jejich návratu zpět. Dítě bylo položeno na záda a pod ramínky podloženo srolovanou plenou. Ruce mu byly zvolna zvedány za hlavu a drženy v této pozici, dokud se nenapočítalo do pěti. Při tomto pohybu došlo k roztažení hrudníku a k nádechu. Poté byly paže vedeny zpět, zkříženy na hrudníku, přičemž se hrudník stlačil a došlo k výdechu (obr. 2.5) (Speert, 2005). I tato metoda byla velice populární a vyučovala se ještě po druhé světové válce. 31

2


Obr. 2.5 Silvesterova metoda (publikováno v Speert, H. Obstetric and Gynecology. A history and iconography. Revised third Edition. Parthenon Publishing, 2005) Labordeho metoda rytmické trakce jazyku je zmíněna v několika publikacích, ale není známo, zda byla prováděna i u novorozenců (Van Melle, 1899; De Lee, 1897). Rytmické povytahování se mělo provádět jemnými ozubenými kleštěmi, kterými se uchopil hrot jazyku, 10–12krát za minutu (Ostrčil, 1926, 1929, s. 465; McAdams, 2008). Ogatova metoda spočívala v položení dítěte na dlaň resuscitujícího tak, že hlava a ruce dítěte visely po stranách dolů a prsty resuscitujícího „narážely rytmicky na krajinu srdeční, čímž se vykonávala exspirace“ (Ostrčil, 1926, 1929, s. 464). K dalším metodám patřilo polechtání hrudníku, úst nebo krku, třesení končetinami nebo celým tělem, dilatace rekta, ponoření dítěte do studené vody (obr. 2.6), občas kombinováno s teplou vodou, tření, plácání, štípání, švihání přes záda plenou namočenou ve studené vodě, v teplém víně atd. V roce 1885 publikoval W. D. Bizzell v American Journal of Obstetrics článek o prolongované asfyxii novorozence, ve kterém popisoval použité metody resuscitace: „Protože dítě po porodu neprojevovalo jiné známky života kromě slabé pulsace pupečníku, bylo vybráno z roušky, do které bylo zabaleno, aby na něj mohl proudit studený 32


vzduch, opakovaně bylo poplácáváno a byl mu stlačován hrudník, do faryngu mu byl strčen prst a na tvář a hrudník mu byla stříkána studená voda.“ Protože se stav dítěte nezlepšil, pulzace pupečníku téměř vymizela, dítě zůstalo cyanotické, ale srdeční ozvy byly slyšitelné, došlo k přerušení a podvázání pupečníku a pokračovalo se v resuscitaci. „Dítě bylo ponořeno do vany s teplou vodou a opět mu byla postříkána tvář. Dále byla prováděna resuscitace dle Henryho Silvestera, poté dle Marshalla Halla9, nakonec metodou z úst do úst v kombinaci s manipulací, která ještě nikde nebyla popsána,“ pokračoval autor článku a všechny pohyby, které s dítětem v průběhu dvouapůlhodinové resuscitace prováděl, podrobně popsal (Bizzell, 1885).

Obr. 2.6 Ponoření dítěte do studené vody (publikováno v Knapp, L. Der Scheintod der Neugeborenen. Wien, Leipzig: Wilhelm Braumüller, 1898; dostupné na www.neonatology.org/pinups/knapp/knapp05.gif) V roce 1887 porovnával Champneys pomocí pletysmografu devět různých nepřímých resuscitačních technik (Marshall Hallovu, Howardovu, Silvesterovu, Schultzeho atd.) a zjistil, že pouze dvě (Schultzeho a Silvesterova) jsou skutečně spolehlivé (Champneys, 1887; Obladen, 2008). Marshall Hallova metoda (1790–1857) byla určena pro resuscitaci tonoucích. Spočívala v tom, že se postižený nejprve položil na břicho a jeho čelo se opřelo o překřížená zápěstí, aby mu z úst mohla volně vytékat voda. Poté se přetáčel na bok a zpět na břicho asi 16krát za minutu, přičemž se mu stlačovaly (pokud byl v poloze na břiše) dolní partie hrudníku (De Lee, 1897; Southworth, 2008).

9

33

2

2


Původní metoda z úst do úst však nepůsobila pouze pneumotorax, ale mohla být i příčinou přenosu infekce jak z resuscitující osoby na dítě, tak naopak. V letech 1875–1876 bylo na jihu Německa infikováno deset novorozenců tuberkulózou. Bylo to sedm let před tím, než Koch izoloval původce tohoto onemocnění. Novorozence oše třovala porodní bába, která měla ve zvyku odsávat hleny vlastními ústy a dítě prodýchávala z úst do úst i při lehkých stupních asfyxie. V roce 1875 u ní byly diagnostikovány kaverny na plicích a hnilobně zapáchající sputum. V roce 1876 onemocnění podlehla. Děti zemřely na tuberkulózní meningitidu (Reich, 1887; Obladen, 2008). Zájem o dechovou podporu novorozence se dále rozvíjel. V roce 1879 popsal francouzský porodník Gairal pomůcku pro ventilaci pozitivním přetlakem a nazval ji „aerophore pulmonaire“. Šlo o hruškovitý balonek, na kterém byla napojena kovová trubička ohnutá do písmene „J“. Trubička se zaváděla do horních cest dýchacích (obr. 2.7).

Obr. 2.7 „Aerophore pulmonaire“ od Gairala (publikováno v Moura, J. H. Endotracheální intubace novorozence. Santo Amaro: Reclife, 2004) V roce 1914 popsal August Ritter von Reuss první použití kontinuálního pozitivního tlaku (CPAP) k resuscitaci novorozence (obr. 2.8) a v roce 1928 Henderson aplikoval dítěti CPAP přes T-tubus a masku. MacFadden v publikaci Dokonalá zdravověda při resuscitaci radil: „...zdvihnout dítě za nohy, aby mohl vyjíti hlen z průdušky a z hrdla. Pak se snažit dítě vzkřísit několika prudkými ranami do ramen a zadečku. Nepomůže-li to, je třeba zavést umělé dýchání (konkrétnější způsob autor neuvádí). Potom se dítě položí do vaničky s teplou vodou a na prsa se mu pustí proud studené vody.“ (MacFadden, 1924, s. 115–116) V roce 1936 byla McGrathem a Kuderovou doporučena nová metoda resuscitace, přičemž všechny manuální techniky (Byrdova, Schultzeho, Silvesterova, Labordeho a Prochownickova) byly nazvány historickými. Autoři ve svém článku doporučili při neonatální 34


asfyxii postupovat takto: „Nejprve je třeba dítěti zprůchodnit dýchací cesty odsátím hlenů, plodové vody nebo mekonia. Poté se musí provést insuflace nebo distenze plic. A za třetí je třeba stimulovat dýchací centrum oxidem uhličitým a kyslíkem.“ (McGrath, Kuder, 1936) K odsávání se používala vodní, elektrická, parní nebo ruční odsávačka, jejíž podtlak se pohyboval v rozmezí 40–60 mm Hg. Insuflace měla být provedena co nejdříve po předchozí intubaci přes Y nebo T spojku 5–10% oxidem uhličitým a 90–95% kyslíkem. Rytmus a frekvence dýchání nebyly přesně stanoveny, měly být individuální podle požadavků každého dítěte. Tlak podávaných plynů měl být měřen metodou, kterou vyvinul Paluel J. Flagg (McGrath, Kuder, 1936). Šlo o zvláštní manometr, který byl napojen k redukčnímu ventilu bomby (obr. 2.9). Tlak se nastavoval tak, že se do skleněného válce napouštěla voda nálevkou umístěnou nahoře (která sloužila také jako odvzdušňovací ventil) a vypouštěla se otvorem dole, dokud nebylo dosaženo žádoucí hodnoty. Manometr měl rozsah až 40 mm Hg, což bylo vhodné pro dospělé, novorozencům se musel přetlak poměrně snížit10 (Flagg, 1928).

Obr. 2.8 Autentický nákres schématu pozitivního tlaku v dýchacích cestách (publikováno v Reuss, A. R. Diseases of the Newborn. London: John Bale and Sons, 1921) Vzhledem k tomu, že rtuť je 13krát těžší než voda, rovnal se 1 inch (2,5 cm) rtuti 13 inchům vody a 1 inch vody byl přibližně 2 mm Hg.

10

35

2

2


Obr. 2.9 Flaggův vodní manometr (publikováno ve Flagg, P. J. Treat ment of Asphyxia in the New-Born. J.A.M.A., Sept. 15. 1928, no. 91 (11), s. 791) V roce 1943 byl poprvé popsán Kreiselmanův resuscitátor, kterým dr. Joseph Kreiselman, americký anesteziolog, znovuobjevil k resuscitaci novorozenců dmýchací měch. Jeho „resuscitátor“ se skládal z pryžového vaku, který byl připojen k anesteziologické masce nebo endotracheální kanyle konektorem tvarovaným do pravého úhlu tak, aby se mohl použít i v pronační poloze. Vak se plnil kontinuálně přes redukční ventil a průtokoměr z kyslíkové bomby a sloužil k manuálnímu prodýchávání. Používal se ještě v šedesátých letech 20. století. V kufříku, ve kterém byl transportován, byla také odsávačka, systém hadic a náhradní součásti přístroje (obr. 2.10) (Kreiselman, 1943; www.thefreelibrary.com). Zvláštním zařízením pro resuscitaci novorozenců byl Bloxsom air-lock (Bloxsomova vzdušná komora), představený v roce 1950 (obr. 2.11). Šlo o uzavřený box, do kterého byl vháněn zvlhčovaný 36


vzduch s kyslíkem (až 60%) v rytmických pulzacích jako imitace děložních kontrakcí. Přetlak kolísal v rozmezí 1–3 lb/in2 (6,8–20,4 kPa). Dítě mělo být do komory vloženo co nejdříve po apnoické pauze nebo v případě, že dýchalo nedostatečně. Přístroj byl ve své době velmi populární, ale Apgarová s Kreiselmanem demonstrovali na psech, které do komory umístili, že při jeho použití nedojde ke zlepšení oxygenace ani k poklesu hladiny oxidu uhličitého. Bloxsom oponoval snížením novorozenecké úmrtnosti (do 48 hodin po narození) v jeho nemocnici v letech 1949–1952 právě po použití zmíněné vzdušné komory. V roce 1956 byla provedena nová studie a ta opět neprokázala žádné výhody komory (Reichelderfer, 1956). Vzhledem k tomu, že v té době již byla známa souvislost retinopatie nedonošených s podáváním kyslíku, bylo od používání komory upuštěno (Robertson, 2003).

Obr. 2.10 Kreiselmanův resuscitátor (publikováno v Kreiselman, J. A. A new resuscitation apparatus. Anesthesiology, 1943, no. 4; dostupné na www.worthpoint.com/worthopedia/kreiselman-res) 37

2

2


Obr. 2.11 Bloxsomova vzdušná komora (publikováno v Robertson, A. F. Reflection on Errors in Neonatology: II. The Heroic Years, 1950 to 1970. Journal of Perinatology, 2003, no. 23) Ve stejné době byla při resuscitaci novorozence doporučována také insuflace kyslíku do žaludku, ale asi po deseti letech od ní bylo pro neefektivnost opět upuštěno (James a kol., 1963). V roce 1952 prezentovala americká anestezioložka Virginia Apgarová (1909–1974) metodu zhodnocení novorozenců po porodu, která se používá dodnes, a v roce 1954 sestrojil Henning Ruben první samorozpínací vak. V letech 1954–1957 demonstrovali James Elam (1918–1995) s Peterem Safarem (1924–2003) na svých spolupracovnících, že u lidí v bezvědomí dochází také k zapadnutí jazyku, a tím k obstrukci dýchacích cest, čímž se dosavadní manuální techniky resuscitace ukázaly jako neúčinné. Provedli tedy otevření dýchacích cest záklonem hlavy a zvednutím brady nahoru a prokázali, že resuscitace z úst do úst je nejefektivnější. V roce 1957 napsal Peter Safar publikaci ABC resuscitace (Donahue, 2008). K dalšímu mezníku ve vývoji moderní resuscitace patří znovuobjevení a praktické uplatnění nepřímé srdeční masáže Kouwenhovenem, Judem a Knickerbockerem v roce 1960 (Safar, 1974). Od šedesátých let 20. století se resuscitace z úst do úst začala kombinovat s kompresemi hrudníku. Ne všichni však tuto metodu po užívali. V článku Thomase z roku 1962 se můžeme dočíst, jak autor využil Byrdovu metodu (1870), určenou původně pro větší děti, k re38

Toto je pouze náhled elektronické knihy. Zakoupení její plné verze je možné v elektronickém obchodě společnosti eReading.

Základní ošetřovatelské postupy v péči o novorozence

Recommend Documents